nyeri odontogenik

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

DEPARTMEN KONSERVASI GIGI

Nyeri Odontogenik dan Non Odontogenik

Disadur dari:

Hegde J. Endodontics: Prep Manual for Undergraduates, New Delhi:

Elsevier,2008: 1-13

Disadur oleh:

VIDYAVATI KRISHNAN KUMARAN

NIM: 080600130

Pembimbing:

Nevi Yanti,drg.,M.Kes

DEPARTEMEN ILMU KONSERVASI GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2013

Definisi Nyeri

Nyeri didefinisikan sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial.

Nyeri itu didefinisikan sebagai pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang

dimulai oleh adanya rangsangan berbahaya yang menjalar melalui jaringan syaraf ke

sistem syaraf pusat (CNS). Ini berkaitan dengan kerusakan jaringan potensial atau aktual

dan bersifat subjektif.

Terminologi

Noxious : rangsangan rasa sakit (mekanika, panas atau kimia) yang

merusak jaringan.

Nociceptor : neuron afferen primer yang secara preferensial lebih sensitif

terhadap stimulus noxious.

Nociception (rasa sakit/noxious): Deteksi kerusakan jaringan oleh transducer khusus

(nociceptor) yang menempel pada serat syaraf delta-A dan C.

Proprioception: Deteksi getaran dan rangsangan sentuhan melalui serat A-beta.

Hiperalgesia : peningkatan sensasi rasa sakit yang dipicu oleh rangsangan noxious

Throbbing: Rasa sakit denyutan yang kadangkala mengikuti sistol jantung

Spontan: bila rasa sakit terjadi tanpa ada pemicu.

Struktur bagian orofasial

Struktur somatik

Struktur superfisial (nyeri lokalisasi jelas) misalnya kulit, mukosa, gingiva, dan lain-

lain.

Struktur yang lebih dalam (nyeri difus) misalnya jaringan viseral dan muskuloskeletal

Struktur syaraf

Jalur afferen (ke arah otak)

Jalur efferen (menjauhi otak)

Jalur nyeri

Transmisi nyeri odontogenik

Penjalaran rasa sakit odontogenik dimediasi oleh syaraf sensorik periferal dari syaraf

trigeminal

Terminal syaraf peripheral ini akan masuk ke dalam pulpa gigi dan tisu oral lainnya,

sementara terminal sentral melepaskan neurotransmitter seperti zat P, yang terlibat di

dalam inisiasi rasa nyeri.

Terminal periferal adalah serabut syaraf yang termyelinasi atau tidak myelinasi

Serat termyelinasi disebut serat A (A-beta dan A-delta) dikelompokan menurut

diameter dan kecepatan konduksinya. Serat A- delta dapat menginervasi dentin dan

terdistribusi meluas di dalam mukosa oral, ligamen periodontal dan juga kulit

sepanjang serat A-beta (stimuli non noxious)

Serat yang tidak termyelinasi dikenal sebagai Serat C yang menginervasi badan pulpa

dan juga pembuluh darahnya. Juga terlihat pada kulit dan mukosa oral.

Serat syaraf delta-A

Sebagian besar serat syaraf myelinasi dari pulpa adalah serat delta-A.

Serat A-delta itu adalah serat yang relatif besar, dengan kecepatan konduksi yang

cepat

Pada lapisan odontoblastik, mereka kehilangan lapisan myelin dan anastomosis ke

dalam jaringan syaraf yang disebut Pleksus Raschkow yang mengirimkan ujung

syaraf bebas yang memanjang sehingga 200 mm ke dalam tubulus dentin.

Sinyal nociceptive (nyeri) ditransmisikan melalui jalur myelinasi konduksi yang

cepat, yang segera diterima sebagai nyeri yang cepat, tajam dan sesaat.

Sensasi akan menghilang dengan cepat setelah stimulus yang ditimbulkan seperti

minum cairan dingin atau juga dentin yang terkena prob dihilangkan.

Gejala-gejala klinis dari nyeri serat delta-A menandakan bahwa kompleks

pulpodentinal itu utuh dan memiliki kemampuan merespon gangguan eksternal yang

ada.

Serat syaraf beta-A

Serat syaraf beta-A adalah antara serat konduksi tercepat dari semua syaraf

intradental

Semuanya berfungsi sebagai mechanoceptor yang memicu penarikan refleks sehingga

gaya yang merusak secara potensial dapat dihindari.

Pendinginan yang terus menerus, serotonin dan perubahan hydrodynamik dapat

merangsang serat A-beta.

Serat syaraf C

Syaraf kecil yang tidak termyelinasi yang masuk ke dalam pulpa

Merupakan serat ambang batas tinggi, yang secara sentral pada stroma pulpa dan

menjalar ke daerah sekitar serat A-delta.

Tidak terlibat langsung dengan pulpa dentin kompleks

Tidak mudah terprovokasi

Dapat diaktifkan melalui pemanasan intensif atau pendinginan atau stimulasi

mekanika pada pulpa.

Serat C dapat merespon pada uji vitalitas bahkan walaupun dengan kehadiran lesi

radiografik karena ia lebih resistan terhadap aliran darah yang bermasalah dan kondisi

hipoksia, dibandingkan dengan serat A-delta

Ini merupakan alasan rasa nyeri selama instrumentasi pada gigi.

Transmisi Nyeri Pulpa dan periradikular

Nyeri dari jaringan pulpa dan periradikular ditransmisikan oleh syaraf afferen primer

(serat A dan C) melalui cabang syaraf trigeminal maksila dan mandibula ke arah

sistem syaraf pusat untuk pemprosesannya. (Gambar 2.1)

Sel badan dari syaraf trigeminal ini berada pada ganglion gasserian; synapsis neuron

primer dengan neuron order kedua ke bagian kaudalis subnukleus dari trigeminal

spinal tract subnucleus.

Setelah neuron kedua menerima input, maka akan dibawa ke thalamus

Neuron kedua melewati batang otak ke sisi otak yang berlawanan dan naik ke pusat

yang lebih tinggi.

Neuron delta-A masuk ke dalam thalamus secara langsung melalui saluran

neospinothalamik dan dikatakan membawa nyeri yang cepat (tajam dan mudah untuk

terlokalisasi).

Neuron serat C membawa impuls melalui saluran paleospinothalamic dimana

termodulasi sebelum sampai pada thalamus yang menyebabkan nyeri yang lambat.

Ketika impuls mencapai korteks sensorik, pengenalan nyeri akan terjadi, yang

kemudian dapat ditingkatkan atau dikurangi.

Pada ketika inilah pengalaman sakit gigi sebelumnya atau gangguan sakit gigi

berkaitan dengan perawatan gigi sebelumnya yang mulai memberikan makna bagi

sensasi tersebut.

Gambar 2.2 Jalur Nyeri

Mediator Inflamasi

Selama inflamasi, mediator inflamasi seperti hsitamin, bradikinin, prostaglandin,

serotonin, zat P, peoptida terkait gen calcitonin (CGRP) dan leukotriene akan dilepaskan,

yang menyebabkan nyeri secara langsung melalui aktivasi atau kepekaan nosiseptor

pulpa dan secara tidak langsung memulai serangkaian inflamasi yang menyebabkan

peningkatan permeabilitas vaskular dan oedema, dan juga peningkatan tekanan

intrapulpa.

Teori Konduksi Nyeri

Teori spesifisitas

Sistem nyeri adalah saluran langsung dari kulit ke otak. Ini dianggap sebagai sistem

nyeri yang spesifik ini membawa pesan dari reseptor ke pusat nyeri di otak.

Teori Pola

Teori ini menekankan bahwa stimulus, intensitas dan penjumlahan sentral adalah penentu

kritis nyeri. Serat syaraf kutan yang besar terdiri dari sistem sentuhan spesifik sementara

serat kecil menutupi sel tanduk dorsal, menjumlahkan inputnya dan mengirimkan pola ke

pusat nyeri yang menerimanya sebagai nyeri.

Teori pola periferalTeori ini menyatakan bahwa semua kualitas kutan dihasilkan oleh pola spatio temporal

dari impuls syaraf, selain dari modalitas jalur transmisi khusus. Semua ujung serat adalah

sama dan nyeri dihasilkan oleh rangsangan intens ke reseptor non spesifik.

Teori summasi sentral

Teori ini menjelaskan mekanisme neural spesifik, di mana dengan stimuli patologik yang

kuat dari tubuh, akan menetapkan sirkuit bergema dalam spinal yang dapat dipicu oleh

rangsangan non noxious yang mengarah pada volley yang tidak normal yang dapat

diinterpretasikan secara sentral sebagai nyeri.

Teori interaksi sensorisTeori ini menyatakan bahwa serat penghambat nyeri besar dan juga serat kontributor

nyeri yang kecil dengan dua sistem yang seimbang dengan satu sama lain. Penurunan

rasio aktivitas serat besar ke kecil menghasilkan penjumlahan pada sentral dan

meningkatkan nyeri.

Teori gate kontrol

Ini merupakan teori yang paling diterima

Ini menyatakan bahwa suatu mekanisme neural dalam sel tanduk dorsal dari syaraf

spinal (substansia gelatinosa) bertindak sebagai gate atau pintu utama yang dapat

meningkatkan atau mengurangi aliran impuls dari periferi badan ke otak sebelum

persepsi nyeri terjadi.

Input afferen adalah suatu subjek mengalami moduluasi gate sebelum dapat

mengaktifkan sel transmisi pusat dan menimbulkan persepsi nyeri sebagai respon.

Serat besar yang lebih aktif (beta-A dan delta-A) menentukan tingkat untuk gate itu

memodulasi transmisi sensorik. Aktivitas serat fiber besar cenderung untuk

menghambat transmisi (menutup gate) dan aktivitas serat kecil cenderung untuk

memfasilitasi transmisi (membuka gate).

Lebih lanjut dinaytakan bahwa kontrol terhadap transmisi dipoengaruhi tidak hanya

oleh mekanisme gate tetapi juga oleh penurunan impuls dari otak. Disini, sinyal yang

bertanggungjawab untuk memicu sistem persepsi nyeri dan respon pasien terjadi

ketika output sel T mencapai tingkat kritis tertentu.

Tabel 2.1. Klasifikasi nyeri orofasial

Serat delta-A Serat C

1. Nyeri yang cepat Dibawa oleh serat delta-A Kecepatan 6 – 30 m/detik Terlokalisasi jelas

Karakter : tajam dan menusuk

2. Epicritic PainBatas ambang rendah tetapi lokalisasi akurat

3. Nyeri yang dalamNyeri muncul dari struktur yang lebih dalam seperti periosteum, otot, tendon, dll, yang tidak terlokalisasi dengan baik

4. Nyeri somatikNyeri muncul dari struktur somatik dan dapat bersifat superfisial atau dalam (terlokalisasi)

1. Nyeri lambat Dibawa oleh serat C Kecepatan 0.5 – 2 m/detik Tidak terlokalisasi dengan

baikTerasa seperti luka bakar atau tumpul dan sakit

2. Protopathic PainBatas ambang yang tinggi tetapi tidak terlokalsiasi dengan baik

3. Nyeri superfisialNyeri terlokalisasi yang timbul dari struktur superfisial seperti kulit.

4. Nyeri viseralTimbul dari struktur viseral disebabkan oleh inflamasi, spasma, peregangan, dll

Tidak terlokalisasi dengan baik.

Memiliki karakter difusi

Dapat mengalami radiasi atau tereferensi.

Klasifikasi nyeri orofasial

Nyeri odontogenik

Nyeri pulpa

Nyeri periradikular

Nyeri non odontogenik

Sakit gigi yang berasal dari periodontal

Sakit gigi yang berasal dari myofasial

Sakit gigi yang berasal dari sinus maxilaris

Sakit gigi yang berasal dari neurovaskular

Sakit gigi yang berasal dari kardiak

Sakit gigi karena kelainan kelenjar saliva

Sakit gigi karena infeksi telinga

Sakit gigi karena kelainan sendi temporomandibular (TMJ)

Odontalgia atipikal

Neoplastik (metastasis dari rahang dan basis krani)

Diagnosa Nyeri

Uji sensitivitas

Uji thermal

Uji pulpa listrik

Uji mekanika

Uji perkusi

Uji palpasi

Uji diagnosa tambahan

Pembesaran dan transiluminasi

Tes kavitas

Anestesia selektif

Nyeri odontogenik pulpa

Pulpalgia hiperaktif

o Hipersensitivitas

o hiperemia

Pulpalgia akut

o Permulaan

o Sedang

o Lanjutan

Pulpalgia kronis

Pulpitis hiperplastik

Nekrosis pulpa

Resorpsi internal

Traumatik Oklusi

Fraktur yang tidak utuh

Nyeri odontogenik periradikular

Nyeri periradicular dapat menyiksa seperti rasa sakit pulpa umumnya berlanjutan

untuk waktu yang lama.

Ini dapat disebabkan oleh

Periodontitits apikal akut

Abses apikal akut

Abses phonix

Kista apical terinfeksi

Barodontalgia

Barodontalgia (aerodontalgia) adalah terlihat pada orang yang terbang pada

ketinggian yang tinggi. Juga terlihat pada penyelam di laut dalam.

Rauch mengklasifikasikan barodontalgia (sebelumnya disebut aerodontoalgia)

menurut keluhan utamanya

Klas I : Pada pulpitis akut, nyeri sesaat yang tajam dapat terlihat pada ascent

Klas II : pulpitis kronis, nyeri denyutan tumpul terlihat pada bagian yang naik

Klas III : pada pulpa nekrotik, rasa sakit denyutan tumpul terlihat pada bagian yang

menurun (kompresi) dan asimptomatik pada bagian yang naik (decompresi)

Klas IV : pada kasus abses periradikular atau kista, nyeri yang cukup parah dengan

bagian yang naik dan turun

Rasa sakit yang disebabkan oleh peningkatan tekanan intrapulpa, yang beruaha

mengkompensasi dekompresi ekstraoral dari tekanan ambang (pada bidang).

Bagian yang menurun (kompresid ari tekananj ambang) hilang pada gigi dengan

pulpitis akut atau kronis.

Traumatik oklusi

1. Trauma dari oklusi merujuk kepada luka jaringan, bukan gaya oklusal. Oklusi yang

menyebabkan luka seperti itu disebut sebagai traumatik oklusi

2. Ada dua bentuk trauma dari oklusi sbb :

Trauma oklusi akut

o Terjadi akibat gangguan oklusal seperti gigitan pada substansi keras dan pada

restorasi dengan titik yang tinggi

o Pasien mengeluh rasa sakit pada gigi yang lembut pada perkusi dan mobiliti

Trauma oklusi kronis

o Terlihat pada kebiasaan parafungsional seperti bruksism, clenching, dll

o Pasien mengeluhkan adanya rasa tidak nyaman yang ringan pada saat bangun

di pagi hari atau terbangun karena rasa tidak nyaman itu.

o Gigi yang terlibat biasanya tidak sensitif terhadap perkusi tetapi sensitif

terhadap mastikasi. Menggigit atau mengunyah cotton roll sempit atau Burlew

disc kadang-kadang menimbulkan rasa tidak nyaman.

3. Radiografi dapat menunjukkan ruang periodontal yang lebar dan juga resorpsi akar

apikal eksternal atau tidak memperlihatkan perubahan sama sekali.

4. Perawatannya adalah gigi harus disoklusi secara lengkap untuk pemulihan pada tisu

yang terinflamasi

Nyeri non odontogenik

Sakait gigi yang disebabkan oleh sumber non odontogenik dapat terjadi karena:

Sakit gigi berasal dari periodontal

Abses periodontal

Periodontal akut atau abses gingiva yang berkembang akibat infeksi virus pada poket

periodontal yang ada atau perluasan infeksi apikal yang berasal dari poket gingiva

Pada abses periodontal akut, gigi berasa sakit pada perkusi lateral

Apabila sinus pada abses periodontal ditemukan dengan gutta percha, ujung akarnya

mengarah ke lateral gigi.

Perawatan terdiri dari saluran akar dan kuretase

Perikoronitis

Ini adalah inflamasi pada jaringan periodontal yang mengelilingi molar tiga yang

sedang erupsi

Berkaitan dengan rasa sakit dan trismus

Nyeri yang dalam dan membias ke leher dan telinga

Perawatan meliputi operculektomi

Sakit gigi berasal dari myofasial

Otot mastikasi, terutama masseter, temporalis dan digastrik anterior, dapat

menginduksi rasa sakit seperti sakit gigi

Palpasi digital dari zona pemicu dalam otot (taut bands atau knot) akan menghasilkan

rasa sakit yang bersifat difusi dan konstan

Sakit gigi berasal dari sinus maksilaris

Sinusitis maksila (inflamasi pada lapisan mukosa sinus) dapat menghasilkan nyeri

yang konstan, tumpul dan sakit moderat pada gigi maksila yang terlibat.

Gigi memberi respon pada tes pulpa dan hipersensitif terhadap perkusi dan palpasi.

Dapat muncul sebagai odema atau eritema pada bagian yang membentuk abses dental

Pasien melaporkan bahwa rasa sakit meningkat ketika kepala dibawa lebih rendah

dari jantungnya.

Sakit gigi berasal dari neurovaskular

Migrain

Cluster headache

Paroxysmal Hemicrania

Keluhan utama pasien adalah sakit kepala yang disertai dengan sakit gigi

Migrain

Unilateral, pulsatile, sakit berdenyut yang berkaitan dengan rasa mual, photophobia

dan phonophobia

Sakit kepala diperparah dengan aktivitas rutin dan dilegakan dengan administrasi

triptans, kafein atau senyawa ergotamine

Cluster headache

Bersifat unilateral, episodik, sakit yang parah terjadi pada bagian

orbital/supraorbital/temporal yang biasa terlihat pada laki-laki muda

Berkaitan dengan kongesti nasal, rhinorrhoea dan lakrimasi

Dihilangkan dengan inhalasi 100% oksigen atau ergotamine sublingual

Paroxymal hemicrania

Gejala yang sama dengan Cluster headache tetapi terjadi lebih sering dengan waktu

yang lebih singkat.

Terlihat lebih umum pada perempuan

Dihilangkan dengan administrasi indomethacin

Sakit gigi berasal dari neuropatik

neuralgia

Neuralgia trigeminalk paroxysmal adalah disebut juga

o Tic douloureux

o Trifacial neuralgia

o Fothergill disease

Ini ditandai oleh nyeri yang hebat, tajam, menyengat (unilateral) pada stimualsi zona

pemicu (pada intraoral atau ekstraoral)

Secara umum terjadi pada individu yang berusia di atas 50 tahun, dan dikaitkan

dengan multiple sclerosis

Nyeri dihilangkan dengan administrasi carbamazepine, baclofen atau gabapentin.

Obat Non-steroidal anti-inflammatory (NSAID) dan nakrotik tidak menghilangkan

rasa sakit.

Neuroma traumatik (Neuroma Amputasi)

Sering terlihat sebagai massa proliferasi dari jaringan neural yang tidak teratur pada

lokasi syaraf yang terganggu akibat bedah/trauma

Pada stimulasi neuroma, rasa sakit seperti denyutan listrik terjadi (Tinel’s sign)

Terjadi kekurangan sensasi pada neuroma

Perawatan meliputi pembedaha coaptasi pada syaraf

Neuritis

Ini adalah inflamasi syaraf disebabkan oleh injuri (thermal, mekanik atau kimia),

virus (herpes simpleks atau zoster) atau infeksi bakteri

Bersifat persisten, tidak berdenyut, rasa seperti luka bakar dan tidak berkaitan dengan

parestasia, dysesthesia atau anestesia

Perawatan tergantung pada etiologi

o Injuri kimia yang disebabkan oleh ekstruksi senyawa toksik pada sealer, irrigasi

dan medikamen intrakanal harus ditangani secara pembedahan

o Injuri mekanik, disebabkan oleh ekstruksi gutta percha thermoplastik atau

penempatan implan, yang ditangani dengan pembedaha dekompresi syaraf

(dengan pengangkatan irritan)

o Herpetic neuritis ditangani dengan pemberian acyclovir

o Bakterial neuritis ditangani dengan pemberian antibakteri

Sakit gigi berasal dari kardiak

Nyeri kardiak (angina) meluas ke lengan kiri, bahu, leher dan wajah

Nyeri sama dengan nyeri pulpa dan bersifat spontan, difusi dan dengan intensitas

ringan ke parah.

Rasa sakit meningkat dengan aktivitas fisik, gangguan emosional dan dihilangkan

dengan istirahat atau satu dosis nitrogliserin sublingual.

Sakit gigi karena kelainan kelenjar saliva

Sialolithiasis

Duktus saliva (umumnya duktus submandibular) tertutup oleh batu saliva yang

mengakibatkan pembengkakkan pada bagian submandibular.

Ini adalah seperti limfadenitis yang berkaitan dengan sebuah infeksi endodontik pada

satu gigi mandibular posterior.

Pasien datang dengan stringent drawing pain yang diperburuk oleh salivasi

( diinduksi oleh lemon atau selama waktu makan )

Diagnosis ini dibuat dengan bantuan dari pemeriksaan klinis dan radiografi oklusal.

Sakit gigi akibat infeksi telinga

Infeksi pada telinga tengah adalah umum pada anak-anak dan disebabkan oleh

mikroorganisma pyogenik.

Rasa sakit adalah akut, berdenyut dan dapat membingungkan dengan nyeri

odontogenik karena mungkin tersebar dari telinga ke aspek posterior maxilla dan

mandibula.

Nyeri menjadi parah apabila pasien menundukkan kepalanya. Perawatan: merujuk

ke spesialis telinga-hidung-tenggorokan (THT).

Sakit gigi akibat gangguan TMJ

Nyeri dilihat hanya ketika ligamentum diregangan atau karena inflamasi pada sendi.

Nyeri kontinu mengarah ke gigi posterior.

Nyeri menjadi parah dengan pergerakan rahang dan dihubungkan dengan

pembengkakan, , maloklusi, trismus dan nyeri telinga.

Perawatan: istirahat pada rahang, diet lembut dan administrasi NSAID

Nyeri Odontogenik atipikal

Nyeri yang dirasakan dari sebuah sumber yang tidak diketahui dan jika nyeri

berlanjutan sesudah gigi itu diekstraksi, disebut ‘phantom tooth pain’.

Tanda-tanda dan gejala sugestif dari nyeri non-odontogenik

Tidak ada penyebab lokal gigi yang konsisten dengan gejala

tes vitalitas menunjukkan positif dan gigi adalah biasanya tidak sakit pada

perkusi.

kegagalan untuk menghilangkan sakit gigi setelah anestesi lokal pada gigi yang

dicurigai.

kegagalan untuk merespon pada perawatan gigi yang wajar.

Nyeri Alih Odontogenik (odontogenic referred pain)

Nyeri berasal dari pulpa gigi yang terlibat dan dialih ke gigi bersebelahan atau ke

struktur kulit dan dalam yang berdekatan

Tehnik anestesi selektif dari diagnosis dapat dilakukan untuk mengidentifikasi

asalnya nyeri.

Contoh: nyeri telinga yang disebabkan oleh pulpa gigi molar kedua dan ketiga mandibula

Nyeri Alih Non-Odontogenik (Non-odontogenic referred pain)

Nyeri berasal dari jaringan yang dalam, otot, ligamen, sendi dan visceral dan

dirasakan jauh dari asal nyeri itu.

Nyeri alih yang berasal dari kulit adalah tajam, rasa terbakar dan lokal

Nyeri alih yang berasal dari muskuloskeletal dan viseral adalah dalam dan sakit

lebih menyebar.

Contoh: - Nyeri berasal dari jantung ( angina pektoris ) terasa di lengan kiri atau rahang

- Sinusitis maxilaris dapat mengakibatkan kelembutan dari premolar maksilaris.

Dua teori yang paling populer yang menjelaskan tentang nyeri alih adalah:

1. Convergence projection

2. Convergence Facilitation

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

DEPARTMEN KONSERVASI GIGI

Nyeri Odontogenik dan Non Odontogenik

Diketahui

Pembimbing, Mahasiswa,

Nevi Yanti,drg.,M.Kes Vidyavati

NIP: 19631127 199203 2 004 NIM: 080600130