Nyaki gerinc sérültek akut és intenzív terápiás ellátása Dr. Ágoston Zsuzsanna 2014.
Nyaki gerinc sérültek akut és
intenzív terápiás ellátása
Dr. Ágoston Zsuzsanna
2014.
Felhasznált irodalom • Anaesthesia for spinal surgery in adults D.A.Raw, J.K. Beattie and J.M. Hunter,
Br J Anaesth 2003; 91: 886-904
• Considerations for Airway Management for cervical Spine Surgery in Adults
Edward T. Crosby, MD, FRCPC
Anesthesiology Clin 25 (2007) 511-533
• Methylprednisolone and neurological function 1 year after spinal cord injury. Results of the National Acute Spinal Cord Injury Study.
Bracken MB, Shepard MJ, Hellenbrand KG, et al.
J Neurosurg. Nov 1985;63(5):704-13.
• Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. Results of the Third National Acute Spinal Cord Injury Randomized Controlled Trial. National Acute Spinal Cord Injury Study.
Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al.
JAMA. May 28 1997;277(20):1597-604.
• Steroids for acute spinal cord injury
Bracken MB
Cochrane Summaries, published online october 17, 2012.
• Airway complications associated with surgery on the anterior cervical spine
Sagi HC, Beutler W, Caroll E, et al.
spine 2002;27 (9):949-53
• Advanced Trauma Life Support guidelines
• Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injuries February 20, 2013. Neurosurgery
Ajánlások – prehospitális ellátás
Level II
Immobilizáció ajánlott
Triage ajánlott
Akinél gerincsérülés nem merül fel, ott az immobilizáció nem ajánlott
Level III
Merev gallér és oldalirányú elmozdulást akadályozó támaszték használata nyaki gerinc sérültnél ajánlott
Penetráló sérülésnél a gerincstabilizáció nem ajánlott
Ajánlások - transzport
Level III.
A gyors és óvatos szállítás minden
gerincsérültnél ajánlott, lehetőleg a
legspeciálisabb ellátást nyújtani tudó
kórházba.
A gerincsérültek ellátása ha lehet speciális,
gerincsérülésre specializálódott
intézménybe történjen.
Transportation of Patients With Acute Traumatic Cervical Spine Injuries
Theodore, Nicholas MD*; Aarabi, Bizhan MD, FRCSC‡; Dhall, Sanjay S. MD ; Gelb, Daniel E. MD¶; Hurlbert, R. John MD, PhD, FRCSC‖; Rozzelle, Curtis J. MD#; Ryken,
Timothy C. MD, MS**; Walters, Beverly C. MD, MSc, FRCSC‡‡, ; Hadley, Mark N. MD
Neurosurgery: March 2013 - Volume 72 - Issue - p 35–39
Ajánlások - Vizsgálatok
Fájdalom vizsgálata
Level I.
International Spinal Cord Injury Basic Pain
Data Set ajánlott a fájdalom
súlyosságának megítélésére.
Clinical Assessment Following Acute Cervical Spinal Cord Injury
Hadley, Mark N. MD*; Walters, Beverly C. MD, MSc, FRCSC*,‡; Aarabi, Bizhan MD, FRCSC ; Dhall, Sanjay S. MD¶; Gelb, Daniel E. MD‖; Hurlbert, R. John MD, PhD, FRCSC#;
Rozzelle, Curtis J. MD**; Ryken, Timothy C. MD, MS‡‡; Theodore, Nicholas MD
Neurosurgery: March 2013 - Volume 72 - Issue - p 40–53
Ajánlások – képalkotó eljárások Level I
Ha nem merül fel gerincsérülés gyanúja, nem kell felvételt készíteni
Ha nem merül fel gerincsérülés gyanúja az immobilizáció röntgen nélkül is felfüggeszthető
Level II
Tünetes, éber betegeknél jó minőségű CT vizsgálat javasolt.
Nem javasolt a 3 irányú röntgen felvétel, ha CT rendelkezésre áll.
Ha nincs CT, akkor 3 irányú nyaki gerinc felvétel javasolt (anterior, laterális és odontoid). Mihamarabb CT-t kell végezni.
Level III
Éber tünetes betegnél, akiknél negatív a képalkotó:
Az immobilitást fenn kell tartani, amíg tünetmentes nem lesz
Dinamikus, flexiós-extenziós negatív felvételek után az immobilizálást meg lehet szüntetni.
Negatív MR után az immobilizálást meg lehet szüntetni.
Meg lehet szüntetni az immobilizálást, ha a szakember úgy ítéli meg.
Level I
Eszméletlen, vagy rossz tudatú betegnél CT vizsgálatot kell végezni.
Ha nincs CT, 3 irányú rtg-t kell végezni.
Radiographic Assessment
Ryken, Timothy C. MD, MS*; Hadley, Mark N. MD‡; Walters, Beverly C. MD, MSc, FRCSC‡, ; Aarabi, Bizhan MD, FRCSC¶; Dhall, Sanjay S. MD║; Gelb, Daniel E. MD#; Hurlbert,
R. John MD, PhD, FRCSC**; Rozzelle, Curtis J. MD‡‡; Theodore, Nicholas MD
Neurosurgery: March 2013 - Volume 72 - Issue - p 54–72
Ajánlások – akut cardiopulmonalis
ellátás
Level III.
Akut nyaki gerinc sérültek ellátása intenzív osztályon történjen.
Szív-, haemodinamikai és légzés monitorozás gerinc sérülés után ajánlott.
Ha a systoles RR <90 Hgmm, ennek mielőbbi korrekciója ajánlott.
A MAP 85-90 Hgmm között tartása a sérülést követő 7 napig ajánlott.
The Acute Cardiopulmonary Management of Patients With Cervical Spinal Cord Injuries
Ryken, Timothy C. MD, MS*; Hurlbert, R. John MD, PhD, FRCSC‡; Hadley, Mark N. MD ; Aarabi, Bizhan MD, FRCSC¶; Dhall, Sanjay S. MD‖; Gelb, Daniel E. MD#; Rozzelle,
Curtis J. MD**; Theodore, Nicholas MD‡‡; Walters, Beverly C. MD, MSc, FRCSC
Neurosurgery: March 2013 - Volume 72 - Issue - p 84–92
Ajánlás – gyógyszeres ellátás
Level I.
A methylprednisolon (MP) adása akut gerincsérülésben nem ajánlott. Nincs Class I és Class II szintű bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a MP javítaná a kimenetelt.
Class I, II és III evidencia van arra, hogy nagy dózisú MP adásának komoly mellékhatásai vannak, beleértve a halált is.
A GM-I ganglioside (Sygen) adása akut gerincsérülésben nem ajánlott.
Pharmacological Therapy for Acute Spinal Cord Injury
Hurlbert, R. John MD, PhD, FRCSC*; Hadley, Mark N. MD‡; Walters, Beverly C. MD, MSc, FRCSC‡, ; Aarabi, Bizhan MD, FRCSC¶; Dhall, Sanjay S. MD‖; Gelb, Daniel E. MD#;
Rozzelle, Curtis J. MD**; Ryken, Timothy C. MD, MS‡‡; Theodore, Nicholas MD
Neurosurgery: March 2013 - Volume 72 - Issue - p 93–105
Ajánlás – thrombózis profilaxis Level I
Súlyos motoros deficittel rendelkező gerincsérültek thromb. profilaxisa ajánlott.
LMWH, vagy forgó-ágy, vagy a kettő kombinációja megelőzésre ajánlott.
Alacsony dózisú heparin pneumatikus kompressziós eszközzel, vagy elektromos stimulációval kombinálva ajánlott.
Level II
Alacsony dózisú heparin önmagában nem ajánlott.
Orális antikoaguláns önmagában megelőzésre nem ajánlott.
Korai, 72 órán belüli VTE profilaxis ajánlott.
3 hónapon át tartó VTE profilaxis ajánlott.
Level III.
Véna cava filter rutinszerű, profilaktikus behelyezése nem ajánlott. Ha a beteg kezelése nem megfelelő, illetve nem használhat antikoagulásnt, vagy mechanikus eszköt, akkor beültethető.
Deep Venous Thrombosis and Thromboembolism in Patients With Cervical Spinal Cord Injuries
Dhall, Sanjay S. MD*; Hadley, Mark N. MD‡; Aarabi, Bizhan MD, FRCSC ; Gelb, Daniel E. MD¶; Hurlbert, R. John MD, PhD, FRCSC║; Rozzelle, Curtis J. MD#; Ryken, Timothy C. MD,
MS**; Theodore, Nicholas MD‡‡; Walters, Beverly C. MD, MSc, FRCSC‡,
Neurosurgery: March 2013 - Volume 72 - Issue - p 244–254
Ajánlás - táplálás
Level II
Indirekt kalorimetria ajánlott az energia
szükséglet felmérésére.
Level III
A korai 72 órán belüli enterális táplálás
ajánlott, bár nem volt jótékony hatással a
neurológiai kimenetelre, a kórházi
tartózkodásra.
Nutritional Support After Spinal Cord Injury
Dhall, Sanjay S. MD*; Hadley, Mark N. MD‡; Aarabi, Bizhan MD, FRCSC ; Gelb, Daniel E. MD¶; Hurlbert, R. John MD, PhD, FRCSC‖; Rozzelle, Curtis J. MD#; Ryken,
Timothy C. MD, MS**; Theodore, Nicholas MD‡‡; Walters, Beverly C. MD, MSc, FRCSC‡,
Neurosurgery: March 2013 - Volume 72 - Issue - p 255–259 doi: 10.1227/NEU.0b013e31827728d9 Chapter 22
A gerinc / gerincvelő sérülése
Átmenetileg, vagy véglegesen károsodnak a gerincvelő szenzoros, motoros, autonóm funkciói.
Meghatározó:
- A sérülés lokalizációja
- A sérülés kiterjedése
- A sérülés mértéke
- A kiesett funkciók szintje
A nyaki gerinc sérülése 4 végtag paréziséhez vezethet. (tetraplegia)
A háti, lumbális, szakrális szegmentumokra kiterjedő sérülés, beleértve a cauda equina és a conus medullaris sérülését is 2 végtagra kiterjedő parézishez vezethet. (paraplegia)
Sérülések gyakorisága
Inkomplet teraplégia gyakorisága: 29,5%
Komplet tetralegia gyakorisága: 18,5%
Inkomplet paraplegia gyakorisága: 21,3%
Komplet paraplégia gyakorisága: 27,9%
Tetraplegia esetén leggyakrabban a C5
szintjében sérül a gerinc.
Paraplégia esetén a Th12, L1 szintjében
sérül leggyakrabban a gerinc.
Gerincvelő sérülés típusai
• Komplet sérülés:
- teljes motoros, szenzoros diszfunkció a sérülés szintje alatt
• Inkomplet sérülés:
- részleges motoros, szenzoros diszfunkció a sérülés szintje alatt.
• Speciális formák:
- centrális cord szindróma
- anterior cord szindróma
- Brown-Sequard szindróma
- Conus medulláris szindróma
- Cauda equina szindróma
- Gerincvelő kontúzió
Sérülés mechanizmusa • Diszrupció
• Transzszekció
• Disztrakció
• Flexió
• Extenzió
• Disztorzió
_____________________
• Áthatóló sérülés
• Tompa sérülés
_______________
• Primer sérülés
• Szekunder sérülés
_____________________-
Motorbaleset 40,4%
Leesés magasból 27,9%
Lőtt sérülés 15%
Sport 8%
Egyéb 8,7%
• SCIWORA (spinal cord injury
without neuroimaging abnormality)
Jobb prognózisú, mintha lenne
kimutatható elváltozás
Sérülés mechanizmusa
Gerincvelő sérülés (SCI)
Incidencia: USA 40/1 000 000 lakos
12 000/év
Júliusban a leggyakoribb
Négyszer több ffi, mint nő
Átlagéletkor: 40,7 év
Időseknél a mortalitás nagyobb.
SCI + törés 29,3%
SCI + eszméletlenség 17,8%
SCI + agysérülés 11,5%
Alkohol intoxikáció: 17-49%-ban
Életkilátások
Az összes gerincsérült 90% hazamegy és
önellátásra képes.
Nyaki gerinc sérülés:
Komplet lézió - felépülés esélye: < 5%
Komplet lézió > 72 óra – felépülés szinte
esélytelen
Komlet lézió 1 éves mortalitása 100% közeli
Tünettan - ASIA standard
neurológiai vizsgálat
• ASIA (American Spinal Injury Association) Vizsgálja:
- Neurológiai válasz: érintés, szúrás dermatómánként
vizsgálata
- Izmok működésének vizsgálata: (csípő flexió, váll
mozgatás, könyök flexió, csukló extenzió, könyök
extenzió, ujjak mozgása)
motoros tünetek:
Tetraplégia – nyaki gerinc sérülés
Szintjei:
C1-C2: légzőmozgás teljes hiánya
C3: diaphragma funkció hiánya
C4:nem működik a bicepsz és a váll
C5: hiányozhat a bicepsz, váll mozgása, teljesen
hiányzik a csukló mozgás
C6: gyenge csukló mozgás, a kéz mozgása hiányzik
C7: a kar használható, de az ujjak finom mozgása
hiányzik
Nyaki gerinc instabilitás
• Ha az elülső és hátsó képletek
is károsodnak
• >3,5mm-es horizontális
elcsúszás a csigolyák között
• >11o –os rotáció
• C2 feletti sérülés
• >3 mm-es rés a C1-es
csigolyatest elülső-hátsó
felszíne és a fognyúlvány
elülső felszíne között.
• Jefferson törés
Diagnosztika – nyaki gerinc
röntgen
Diagnosztika – nyaki gerinc
röntgen
Lehetséges műtéti megoldások
• Minimál invazív: minidiscectomia
• Több szegmentumra kiterjedő műtétek
(discektómia, laminectómia, corpectomia)
• Osteotomia (lemezes, lemezes-rudas stb.)
• Decompressziós műtétek
• Stabilizáló műtétek (corpodesis, occipito-
cervicalis fixatio)
• Disztrakciós műtétek (scoliosis műtét)
Légútbiztosítás szempontjai
• Nehéz intubáció – instabilitás
miatt nem reklinálható
• Korábbi fixációs műtét
• Külső rögzítés:
- halo
- extenzió
- stiffneck
• Telt gyomor – aspiráció veszély
• Koponyasérülés kíséri
• Indikáció:
- GCS≤8
- tachypnoe
- CO2 retenció
(pCO2>50 Hgmm)
- VC 10 ml/kg
Légútbiztosítás • Preoxygenizáció
• Sürgős esetben (pl. eszméletlen beteg, aspiráció veszély nagy - RSI, direkt laryngoszkópia – 3 személy végzi
a./ nyakat rögzíti (MILI-manual inline immobilization)
stiffneck visszahelyezése után engedi el a nyakat
b./ leveszi a stiffneck-et
Sellick műfogást alkalmaz
gyógyszert adagol (analgetikum, propofol, succinylcholin)
cuff felfújása után elengedi a Sellick műfogást
korrekt tubushelyzet után visszazárja a stiffnecket
c./ irányít, intubál, intubálás után felfújja a cuffot, meggyőződik a tubus korrekt helyzetéről
Hányás esetén stiffneck vissza logroll elfordítás.
• Éber intubálás bronchofiberoszkóppal analgoszedáció mellett
- instabil sérülés
- halo fixáció, extenzió
- egyéb okból nehéz intubálás
!!! Köhögéstől óvakodni kell instabil sérülésnél: porlasztott lidocain előnyösebb a cricothyroid injekció, vagy a fiberoszkópba fecskendezett local anesztetikumnál !!!
• Intubációs laryngeális maszk használata:
- reklináció minimalizálható
- nyomást gyakorol a felső, esetleg sérült cervikális csigolyákra
Logroll pozícionálás, forgatás
Műtéti előkészítés
- vérbiztosítás, vagy felkészülés vérmentő eljárásokra (saját vér preop. levétele, EPO, autotransfusios eszközök, keresett vér biztosítása, vérzéscsillapító gyógyszerek elérhetőségének biztosítása)
- Hosszú műtét: hólyagkatéter
- Felkészülés nehéz intubációra (bugie, billenő lapocú laryngoscop, bronchofiberoscop, laryngealis maszk stb.)
- Felkészülés bronchofiberoszkópos intubálásra.
- Felkészülés RSI-re (nyaki gerinc sérültnél 3 személy)
- Felkészülés extubációs szövődmények elhárítására (tubuscserélő katéter, crycothyreoidotomiás eszköz)
- Alvadásgátlókkal kapcslatos intézkedések (thrombosisprofilaxis, alvadásgátló kezelés módosítása)
- Vénabiztosítás, invazív nyomásmérés, perfúzorok, betegmelegítő, vérmelegítő eszközök előkészítése, nyomáspontok védelméhez használatos eszközök előkészítése
- Posztoperatív fájdalomcsillapítás megtervezése (PCA)
- Preoperatív gyógytorna, esetleg bronchodilatorok alkalmazása
- Gyomorvédelem
Succinylcholin használata
• Pontosan nem ismert az idő, amikorra a fatális
hyperkalaemiát előidéző receptorszám kialakul.
• Az első 24-48 órában biztonsággal használható
a depolarizáló izomrelaxáns.
• A témával foglalkozó szerzők szerint a sérüléstől
számított 9 hónapig kell számítani
hyperkalaemiás reakcióra.
• Állatkísérletben a se K szint növekedés a 4.
napon indult és a 14. napra érte el a csúcsát.
pozícionálás
Pozícionálás
• Vénás nyomás csökkentése – has szabadon hagyása
• Epidurális vénás nyomás csökkentése
• Fordított Trendelenburg helyzet – légembólia veszély
• Védeni kell a nyomás okozta ischaemiától:
- a perifériás idegeket
- a szemet
- bőrt
• Óvni kell az izületeket a fiziológiástól eltérő helyzettől
• Figyelni kell, hogy az intraoperatívan mozgó röntgenkészülék ne okozzon kárt a betegben.
• Sugárvédelem a beteg számára is
• Légzőkör szétesésének megakadályozása
• Légzőkör szárak meghosszabbítása
• Szemvédelem: takarás, nyomásvédelem
• Kipárnázott fejtartó
• Mayfield operációs asztal
• Csavaros fejrögzítés
• Légembóliát kivédő pozícionálás
SCI - légzés • C4-C8 a rekesz és az intercostalis izomzat beidegzéséért felelős.
• C4 feletti lézió következményei:
- elégtelen köhögés
- hasi légzés
- vitál kapacitás csökkenés: C1-C2 lézió: köhögés nincs, vitál kapacitás 5-10%
C3-C6 lézió: köhögés gyenge, vitál kapacitás 20%
Th2-Th3: köhögés gyenge
Th 11 alatt respiratórikus dyszfunkció nincs, köhögés kielégítő
- aktív kilégzés ↓
Társsérülésként mellkas sérülés előfordulhat
-bordatörés
- ptx, htx
- nagyérsérülés
- tüdőkontúzió, szívkontúzió
Tartós gépi lélegeztetés
Elhúzódó leszoktatás
Rehabilitációs szakban: rekeszpacemaker beültetés
Tartós gépi lélegeztetés:
- súlyos neurológiai deficit preoperatívan
- preoperatív légzészavar
- halasztott extubálás javasolt pl. transzorális dens rezekció
- mellűri műtét
- vérveszteség >30 ml/kg
Halasztott extubálás
Műtét típusok:
- Decompresszió - egy szegmentum
- Stabilizáció - több szegmentum
- Húzó kezelések
- Anterior feltárás
- Poszterior feltárás hasonfekvésben
- Kombinált műtétek anterior-poszterior behatolásból
Halasztott extubálás
• Posztoperatív légúti obstrukció azonosított okai:
- több szegmentumra kiterjedő műtét (C2,C3,C4)
- 300 ml-nél nagyobb vérveszteség
- 5 óránál hosszabb műtét
- kombinált anterior-poszterior megközelítésű műtét
- n. recurrens paresis – hangszlagbénulás
- hasrafordított helyzetben: macroglossia, pharyngeal oedema
- csökkent vénás elfolyás
!!! Halasztott, vagy óvatos extubálás!!!
C2 fognyúlványát érintő műtét, különösen transzorális behatolásnál
Keringés – neurogén shock
• Sympatectomia: vazodilatáció
• Hypotenzió (rövid ideig hypertenziós is lehet a nagy katekolamin kiáramlástól).
• Bradycardia Th2-Th6 feletti sérüléseknél
• Folyadékterápiára nem reagáló hypotenzió
• Felső végtagon vazokonstrikció
• Hypovolémiás shock-kal kombinálva tachycard is lehet.
• 3-6 héttel a sérülés utén autonom dysreflexia: tachycardia, hypertonia pl rektális, vagy urogenitális ingerlésre.
Spinális shock
• A neurológiai funkciók teljes hiánya
• Areflexia
• Rektális tónus nincs
• Priapizmus
• Hiányoznak a fiziológiás reflexek
• Bél atónia
Keringéssel kapcsolatos tennivalók
• Focused Abdominal Sonography for Trauma vizsgálat
• Sz. sz. diagnosztikus peritoneális lavage
• Adequat folyadék és hemoterápia
• Keringés monitorozása
• IBP monitor
• Vizeletkiválasztás, óradiurézis
• Hypotermia elleni védelem
• Hypotenzív betegnél noradrenalin inf.
Steroid terápia
• NASCIS II és III
(National Acute Spinal Cord Injury Studies)
Cochrane Database of Systematic rewiew
Az összes tanulmány szignifikáns javulást mutatott ki a motoros és szenzoros funkciók tekintetében nagy dózisú szteroidot 8 órán belül
Egyes tanulmányok mellékhatásokat írtak le
NASCIS II: 30 mg/ttkg methylprednisolont vizsgált
NASCIS III: 5,4 mg/kg/h 23 órán át, vagy 48 órán át, vagy 2,5 mg/kg Tirilazad 6-48 órán át.
Thrombózis profilaxis
• Pulmonális embólia előfordulása: 0,8%-2,2%
• Thrombo-embólia: 0,39-15,5%
• Anterior-poszterior műtétek után: 6%
• Poszterior műtéteknél: 0,5%
Megelőzés:
- Lábpumpa
- Garantált kompressziójú rugalmas harisnya
- Intermittáló pneumatikus eszköz.
- LMWH
Vérveszteség- nyaki gerinc műtétek
• Vérveszteséget növelő tényezők:
- hasonfekvő helyzet, nem jó pozícionálás
- kiterjedt műtét
- nem megfelelő sebészi technika
- obesitas
Vérveszteség redukció:
- Helyes pozícionálás (50%-al csökkentheti a vérveszteséget)
- jó sebészi technika
- kontrollált hypotenzió (58%-al csökkentheti a vérveszteséget)
- antifibrinolitikumok használata (tranexánsav, aprotinin)
Effect of patient position and hypotensive anesthesia on inferior vena caval pressure
Lee TC, Yang LC, Chen HJ
Spine 1998;23:941-947
The effect of patient positioning on intaabdominal pressure and blood loss in spinal surgery
Park CK
Anesth Analg 2000;91:552-557
Results of hypotensive anesthesiain operative treatment of thoracolumbar fractures
Ulrich PF jr, Keene JS, Hogan KJ, Roecker EB, J
Spinal Disord 1990; 3:329-333
Neurológiai kimenetelt javító
lehetőségek • Neurológiai javulás várható 3-6 hónapig, de még akár 1 évig is.
• Meghatározó a kimenetelben:
- mobilitás
- önellátás
- kontinencia
- kommunikáció
- szociális kapcsolatok
- helyzetváltoztatás
• Hypotermia
• Őssejt kezelések
• Chondroitinase kezelés
Köszönöm a figyelmet!
• Gerincvelő sérülés után disztális upreguláció következtében perineuronális háló és chondroitin sulfate proteoglycane veszi körül a phrenicus motoneuront, ezek megakadályozzák a regenerációt és a plaszticitást. Ha chondroitinase ABC-vel emésztjük ezt a burkot, akkor elősegítjük a regenerációját a motoneuronoknak. Unilaterális gerincvelő contusio esetén van értelme chondroitinase ABC-vel kezelést folytatni.
• Chondroitinase ABC treatment promotes respiratory motor recovery following cervical contusion
injury *B. I. AWAD1, M. DEPAUL2, M. CLARK1, M. P. STEINMETZ1, J. SILVER2, W. J. ALILAIN1;
Őssejt terápia
• C5 - Elbow flexion (biceps)
• C6 - Wrist extension (extensor carpi radialis)
• C7 - Elbow extension (triceps)
• C8 - Finger flexion (flexor digitorum
profundus)
• T1 - Small finger abductors (abductor digiti
minimi)
• L2 - Hip flexion (iliopsoas)
• L3 - Knee extension (quadriceps)
• L4 - Ankle dorsiflexion (tibialis anterior)
• L5 - Great toe extension (extensor hallucis
longus)
• S1 - Ankle plantar flexion (gastrocsoleus
complex)
• C2 - Occipital protuberance
• C3 - Supraclavicular fossa
• C4 - Top of acromioclavicular joint
• C5 - Lateral antecubital fossa
• C6 - Thumb
• C7 - Middle finger
• C8 - Little finger
• T1 - Medial antecubital fossa
• T2 - Apex of axilla
• T3 - Third intercostal space (IS)
• T4 - Fourth IS (nipple line)
• T5 - Fifth IS (midway T4-T6)
• T6 - Sixth IS (xiphisternum)
• T7 - Seventh IS (midway T6-T8)
• T8 - Eighth IS (midway T6-T10)
• T9 - Ninth IS (midway T8-T10)
• T10 - Tenth IS (umbilicus)
• T11 - 11th IS (midway T10-T12)
• T12 - Inguinal ligament (midpoint)
• L1 - Half the distance T12-L2
• L2 - Midanterior thigh
• L3 - Medial femoral condyle
• L4 - Medial malleolus
• L5 - Dorsum of foot (third metatarsophalangeal joint)
• S1 - Lateral heel
• S2 - Popliteal fossa (midline)
• S3 - Ischial tuberosity
• S4-5 - Perianal area