Evaluation de l’état Evaluation de l’état nutritionnel au cours de nutritionnel au cours de la cirrhose la cirrhose Claire Chaignat 4e semestre DES HGE CHU Besançon 12 octobre 2012
Evaluation de l’état nutritionnel Evaluation de l’état nutritionnel au cours de la cirrhoseau cours de la cirrhose
Claire Chaignat
4e semestre DES HGE
CHU Besançon
12 octobre 2012
Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose
Prévalence
Aspects physiopathologiques
Particularités diagnostiques
Impact pronostique
Prise en charge thérapeutique
Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose
Prévalence
Aspects physiopathologiques
Particularités diagnostiques
Impact pronostique
Prise en charge thérapeutique
PrévalencePrévalence 34 à 65 % corrélée à la sévérité de la cirrhose
Figueiredo et al, J Gastroenterology 2006
PrévalencePrévalence
Italian Multicentre Cooperative Project on Nutrition in Liver Cirrhose. J Hepatol 1994
Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose
Prévalence
Aspects physiopathologiques
Particularités diagnostiques
Impact pronostique
Prise en charge thérapeutique
Dénutrition (protéique)
Alcool
HAA
↘ ingesta
(ascite, alcool, anorexie, régime désodé)
Hypercatabolisme
SIRS
Malabsorption
(comorbidités)
dépense énergétique de repos
Insulinorésistance
Déficit en Glutathion
Majoration des lésions hépatiques et de l’IHC
PhysiopathologiePhysiopathologie
Besoins nutritionnels du cirrhotique :Besoins nutritionnels du cirrhotique :Groupe de consensus de l’European Society of Parenteral and Enteral Groupe de consensus de l’European Society of Parenteral and Enteral
Nutrition 2006Nutrition 2006
augmentés par rapport aux sujets sains
Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose
Prévalence
Aspects physiopathologiques
Particularités diagnostiques
Impact pronostique
Prise en charge thérapeutique
Méthodes d’évaluationMéthodes d’évaluation
•Limites
-oedème
-ascite
-albumine
-créatinine
•Référence
–pli cutané tricipital–circonférence musculaire brachiale (CMB)
<10 % des études utilisent la CMB pour évaluer l’état nutritionnel au cours de la cirrhose
Olivier et al, Nutr Clin Metab 2003
• Méthodes
-cliniques
-biologiques
-morphologiques
impédancemétrie
dynamométrie
TDM abdominale
Circonférence musculaire brachialeCirconférence musculaire brachiale
dénutrition < 26 cm ♂,<24 cm ♀dénutrition sévère < 5e percentile
- Circonférence brachiale (CB) :
- CMB = CB – (3,14 x pli cutané tricipital)
Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose
Prévalence
Aspects physiopathologiques
Particularités diagnostiques
Impact pronostique
Prise en charge thérapeutique
Child-Turcotte : 1964Child-Turcotte : 1964
Groupe A Groupe B Groupe C
Bilirubine (µmol/L)
<40 40-50 >50
Albumine (g/L) >35 30-35 <30
Ascite absente modéréecontrôlée
majeurenon contrôlée
Encéphalopathie absente minime sévère
État nutritionnel excellent bon mauvais
Risque opératoire : faible, modéré, élevé
Child and Turcotte, The liver and portal hypertension 1964
Dénutrition et survie du cirrhotiqueDénutrition et survie du cirrhotique
Alberino et al , Nutrition 2001 Alberino et al, Nutrition 2001
212 cirrhotiques suivis pendant 2 ans, p < 0,001
Dénutrition et survenue de Dénutrition et survenue de complicationscomplications
Huisman et al, Eur J Gastro Hepatol 2011
84 cirrhotiques, dynamométrie du pouce, analyse univariée et multivariée
Facteur pronostique indépendant de la survenue de complications au cours de la cirrhose
OR 4,230, p=0,037
Sarcopénie : marqueur pronostique Sarcopénie : marqueur pronostique
indépendantindépendant 112 cirrhotiques en bilan pré-greffe
Sarcopénie au TDM : index de masse
musculaire squelettique en L3
<38,5 cm²/m² ♀, <52,4cm²/m²♂
Montano-Loza et al, CGH 2012
Dénutrition et transplantation …Dénutrition et transplantation …
Références Effectif Evaluation nutritionnelle Pronostic associé à la dénutrition
Selberg, 1997 150 Anthropométrie, calorimétrie indirecte
Survie, complications infectieuses
Figueiredo, 2000 53 SGA, anthropométrie, dynamométrie, absorptiométrie
Complications infectieuses, durée de séjour en réa
Stephenson, 2001 99 SGA Durée d’hospitalisation. Pertes sanguines
Bilbao, 2003 190 Clinique Décès à 3 mois
Buyse, 2004 84 TDM abdominale : diamètre transversal du psoas et spinal/taille
Risque de décès en attente de TH.Survie après inscription sur liste
Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose
Prévalence
Aspects physiopathologiques
Particularités diagnostiques
Impact pronostique
Prise en charge thérapeutique
Renutrition et cirrhoseRenutrition et cirrhose
Compléments nutritionnels oraux (fractionnement des repas, collations)
Nutrition entérale – Varices oesophagiennes : pas de contre-indication
Nutrition parentérale
Plauth et al, Clin Nutr 2006
RenutritionRenutrition
Bénéfice Pas de bénéfice
Fan ST et al, N England J Med 1994
- Maladies alcooliques du foie
- Périopératoire
- Transplantation
Le Cornu et al, Transplantation2000
Reilly J et al, JPEN 1990
- De Ledinghen et al, Dig Dis Sci 1997
Cabré et al, Hepatology 2000
Kearns et al, Gastroenterology 1992 Mendenhall et al, JPEN 1985
- Complications de la cirrhose ?
- Survie …? HORMIS
Cabré et al, Gastroenterology 1990
Alberino et al, Nutrition 2001
Dénutrition et survie du cirrhotiqueDénutrition et survie du cirrhotique
35 cirrhotiques child C avec dénutrition sévère, 23 jours
Cabré et al, Gastroenterology 1990
p = 0,02
Hépatite alcoolique aiguëHépatite alcoolique aiguë
• Etudes historiques : Nutrition entérale vs placebo :
• Calvey et al, J Hepatol 1985
• Nompleggi et al, Hepatology 1994
• Corticoïdes vs placebo :• Mendenhall et al, N Engl J Med 1984
• Mathurin et al, J Hepatol 2002
• Cabré et al, Hepatology 2000
• Déficit en glutathion : Nguyen-Khac et al, NEJM 2011
HAA sévère et nutrition entéraleHAA sévère et nutrition entérale
71 HAA sévères, NE vs 40 mg prednisolone, 28 jours Résultats comparables à la corticothérapie sur la survie Bénéfice plus à long terme
Cabré et al, Hepatology 2000
HAA sévère et N-acétylcystéineHAA sévère et N-acétylcystéine 174 HAA sévères, Corticoïdes + NAC vs Corticoïdes seuls, 28 jours Survie à 6 mois : 38%vs 27% p = 0,07 Survie à 1 mois :24% vs 8% p = 0,006
Nguyen-Khac et al, NEJM 2011
39 patients de Besançon
supplémentation en glutathion ?
Renutrition au cours de la cirrhoseRenutrition au cours de la cirrhose
22 cirrhotiques, hémorragie digestive récente par rupture de varices oesophagiennes.
NE précoce vs pas de NE pendant 35 jours (alimentation orale autorisée dans les 2 groupes à partir de J4)
Absence de bénéfice sur l’état nutritionnel et la fonction hépatique à court terme
De Ledinghen et al, Dig Dis Sci 1997
mais absence d’hépatite alcoolique aiguë…
ConclusionConclusion
Prévalence élevée de la dénutritionFacteur indépendant pronostiqueDépister et traiter de façon précoce
(micronutriments)Méthodes :
Circonférence musculaire brachialeTDM abdominale
ConclusionConclusion
Nutrition entérale à privilégierEfficacité de la nutrition entérale
prouvéeHépatite alcoolique aigüe sévère– Post-transplantation, péri-opératoire
Travail musculaire ++Avenir : microbiote, immunonutrition
…
Nutrition entéraleNutrition entéraleRéférences groupe Patients Durée Effets
Mendenhall1985
23/24 HAA modérée ou sévère/cirrhoseNE + AO vs AO
Plus grande amélioration des paramètres nutritionnels
Cabré 1990 16/19 Cirrhose (pas d’HAA)NET vs AO
Plus grande amélioration des paramètres nutritionnels et de la fonction hépatiqueDiminution de la mortalité hospitalière
Kearns 1992 16/15 HAA/cirrhoseNE + AO vs AO
Plus grande amélioration des paramètres nutritionnels et de la fonction hépatique
De Ledinghen1997
12/10 Cirrhose. Hémorragie digestive (pas d’HAA)NE vs pas de NE (AO autorisée dans les 2 groupes à partir de J4)
1 an Absence de bénéfice
Cabré 2000 35/36 HAA sévèresNE vs 40 mg prednisolone
Résultats comparables à la corticothérapie sur la survie
Le Cornu 2000 42/40 Cirrhose. Attente de THNE vs AO
2 ans Amélioration de l’état nutritionnel
Nutrition entérale et Nutrition entérale et encéphalopathie hépatiqueencéphalopathie hépatique
Restriction protéique 0,5g/kg/j
Objectif : diminuer l’ammoniémie
Controversé ++
Pas de différence significative entre apport protéique normal vs restreint chez les patients en EH
Cordoba et al, J Hepatol 2004
Renutrition du patient transplantéRenutrition du patient transplanté
↘ complications post-opératoires ↘ complications septiques ↘ durée d’hospitalisation
Avant et après la transplantation hépatique
Le Cornu et al, Transplantation 2000
Reilly et al, JPEN 1990
Renutrition et périopératoireRenutrition et périopératoire
Effets de NP périopératoire chez 124 malades subissant une hépatectomie pour CHC, dont la majorité avait une
cirrhose ↘ complications post-opératoires ↘ complications septiques
Recommandation de grade A (ASPEN)
Fan ST et al, N England J Med 1994