NUTRICIÓN ENTERAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO€¦ · Enteral Nutrition and Academy of Nutrition and Dietetics: Revised 2014 Standards of Practice and Standards of Professional Performance

NUTRICIÓN

ENTERAL EN EL

PACIENTE

ONCOLÓGICO

Roland Garroz

@RGNutricilinic

CV00467

CONFLICTO DE INTERESES

NUTRICIÓN ENTERAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO Roland Garroz

MIEMBRO TRABAJO

¿SOPORTE NUTRICIONAL?




Estrategia de aporte de nutrientes (nutrición) “especializados” o específicos

Pacientes que no pueden ingerir alimentos de forma voluntaria o por las vías habituales (VO)

Pacientes que aún con la capacidad de ingerir alimentos por VO (de forma autónoma o no), esta alimentación no serán suficientes para cubrir necesidades➔ suplementación de

VO


Tipos de Soporte Nutricional

Brantley SL, Russell MK, Mogensen KM, Wooley JA, Bobo E, Chen Y, et al. American Society for Parenteral andEnteral Nutrition and Academy of Nutrition and Dietetics: Revised 2014 Standards of Practice and Standards ofProfessional Performance for Registered Dietitian Nutritionists (Competent, Proficient, and Expert) inNutrition Support. Nutr Clin Pract. diciembre de 2014;29(6):792-828.

SVO NE NP



1550-25 AC

Egipcios, Hipocrates,Lykos, Celsus:

Enemas rectales de

leche, vino, huevo, trigo

1617 DC

Fabricius Aquapendente

utilizó un tubo de

plata viía nasal-nasofaringe en

sujetos con tétanos

1990

Primeras normativas y consensos para la administración de

NE

1876-78

Verneui:1ra gastrostomía en

humanos exitosa

Surmay:1ra yeyeyunostomíaen humanos exitosa

1939-78

Radving y Stengle: Alimentación buco-faríngea exitosa en

pac. quirúrgicosEinhorn:

Desarrollo de SNEpost pilóricas

Gauterer et al: describe la primera colocación de una

grastrostomíaendoscópica

Vassilyadi F, Panteliadou A-K, Panteliadis C. Hallmarks in theHistory of Enteral and Parenteral Nutrition: From Antiquity to the20th Century. Nutr Clin Pract. abril de 2013;28(2):209-17.

Un poco de historia



What supportsnutritionalsupport?

Koretz RL. 1984

¿Dar o no dar?

Endocrinol Nutr 2005;52(Supl 2):41-6



Beneficios basado en la evidencia de la NE

26% Mortalidad

27% Complicaciones

28 días menos estancia

23% Mortalidad

48% Complicaciones

46% infecciones

¿Timing?

¿Composición?

Lochs H, Pichard C, Allison SP. Evidence supportsnutritional support. Clin Nutr. abril de 2006;25(2):177-9

NUTRICIÓN ENTERAL:


Termino que engloba todas las formas de soporte nutricional que implican el “uso de

alimentos dietéticos para propósitos médicos especiales”

European legal regulation of the commission directive 1999/21/EC of 25 March 1999

A TRAVÉS DEL TRACTO GASTRO INTESTINAL

Lochs H, Allison SP, Meier R, Pirlich M, Kondrup J,

Schneider S, et al. Introductory to the ESPEN Guidelines

on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and

General Topics. Clin Nutr. abril de 2006;25(2):180-6.

NUTRICIÓN ENTERAL:

BENEFICIOS


1. FISIOLÓGICA2. INTEGRIDAD FISIOLÓGICA DE TGI3. MENOR NÚMERO DE COMPLICACIONES (VS NP)4. MENOR COSTE

INDICACIONES DE NUTRICIÓN ENTERAL:


Estabilidad hemodinámicaTGI funcional (suficiente superficie de absorción) Pacientes desnutridos o con alto riesgo a desnutrición con ayuno estimado mayor a 4-6 días.

PRIMERAALTERNATIVA DE

SNE

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutritionin Adult and Pediatric Patients. J Parenter Enter Nutr. enero de 2002;26(1_suppl):1SA-138SA.

Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P,

Krenitsky J, et al. A.S.P.E.N. Enteral Nutrition PracticeRecommendations. J Parenter Enter Nutr. marzo de 2009;33(2):122-67.

(CONTRA) INDICACIONES DE NUTRICIÓN

ENTERAL:


Inestabilidad hemodinámicaTGI no funcional (isquemia, ileoparalitico, peritonitis difusa)Obstrucción intestinal.Fístulas GI de alto débito.Ileo.Hemorragias digestivasVómitos/diarreas incoerciblesPancreatitis aguda severa onecrotizante

NNO ES UNAEMERGENCIA

“primum non nocere”American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutritionin Adult and Pediatric Patients. J Parenter Enter Nutr. enero de 2002;26(1_suppl):1SA-138SA.



TIPOS DE NUTRICIÓN ENTERAL (VÍAS DE

ACCESO):


Sondas Naso-entéricas

Pre-pilóricas:Naso-gástricas

Post-pilóricas:Naso-duodenalesNaso-yeyunales

Usos temporales o de corto plazo< 4 semanas

Vaciamiento gástrico adecuadoReflejos deglutorios y de tos

Estado neurológico

GastroparesiaTCERGE

Defectos en anatomía gástricaPacientes con alto riego de BP





ACCESO):


Sondas Naso-entéricasEfectos adversos potenciales

Necrosis de tabique nasalÚlceras orofaríngeas

RonqueraBroncoaspiración (¿?)

Migración de la punta de la sondaObstrucción de la sonda





ACCESO):


Sondas de ostomías

Usos prolongados o permanentesSNED

>30días

GastrostomíasYeyunostomíasGastroyeyunostomías

QuirúrgicasEndoscópicas (PEG)Fluoroscópicas





ACCESO):





Sondas de ostomías

Usos prolongados o permanentesSNED

>30días

Efectos adversos potenciales

Perforación y fuga de estomaHemorragia

Dehiscencia de puntos de suturaInfección de herida quirúrgica

Necrosis de paredSalida de contenido gástrico/intestinal


ACCESO):



TIPOS DE NUTRICIÓN ENTERAL (FÓRMULAS

ENTERALES):


Fórmula enteral:“es un alimento que está formulado para ser consumido o administrado por vía enteral bajo la supervisión de un médico y el cual es destinado para el manejo dietético específico de una enfermedad o condición para la cual,

mediante evaluación médica, se establecen unos requerimientos nutricionales distintivos, basados en

principios científicos”.




TIPOS DE NUTRICIÓN ENTERAL (FÓRMULAS

ENTERALES):


Clasificación de las fórmulas enterales:

Heimburger DC, Weinsier RL. Guidelines for

Evaluating and Categorizing Enteral Feeding

Formulas According to Therapeutic

Equivalence. J Parenter Enter Nutr. enero de

1985;9(1):61-7

TIPOS DE NUTRICIÓN ENTERAL (MODOS DE

ADMINISTRACIÓN):




Bolos(Gravedad, accesos

gástricos, fisiológica(¿?),

NED)

Continua(Bomba de

infusión, accesos post-pilóricos, inicio de NE)

Intermitente(Combinación de

ambas, períodos de descanso nocturno)

EdadEnfermedad baseEstado nutricional

Acceso enteralIntegridad del TGI

NUTRICIÓN ENTERAL:


Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, et al. A.S.P.E.N. Enteral

Nutrition Practice Recommendations. J Parenter Enter Nutr. marzo de 2009;33(2):122-67.

¿Cuando iniciar?

Paciente estable

24 a 48h post Qx

2h post colocación de SNE

NUTRICIÓN ENTERAL: PROGRESIÓN


Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, et al. A.S.P.E.N. Enteral

Nutrition Practice Recommendations. J Parenter Enter Nutr. marzo de 2009;33(2):122-67.

BolosFormulas completas

3 a 8 tomasIncrementos 60-

120ml/8-12hGravedad: 15min

Goteo: 30min

ContinuaInicio gradual

10-40ml/hIncrementos 10-

20ml/h/8-12hAlcanzar meta en

24-48h

NUTRICIÓN ENTERAL: COMPLICACIONES




Mecánicas: inherentes a la sonda (obstrucción, desplazamiento, necrosis de tabique nasal, etc).

Gastrointestinales: diarreas, vómitos, distensión abdominal, estreñimiento.

Infecciosas: contaminación de la fórmula, sobrecrecimiento bacteriano, neumonitis por broncoaspiración.

Metabólicas: hiperglicemia, trastornos hidroelectrolíticos, síndrome de realimentación.





Obstrucción de la sonda:

Sedimentos de formula (formulas densas)Velocidadesde infusión bajasSondas de diámetros pequeños o de siliconaAdministración inadecuada de medicamentos

Infusión de 30ml de agua c/4h en NEC, o antes y después de NEIUsar bombas cuando se requieren velocidades de infusión bajas

NUNCA USAR EL GUIADOR DE LA SONDA



Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, et al. A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. J Parenter Enter Nutr. marzo de 2009;33(2):122-67.

Broncoaspiración:

Complicación grave de la NE:• SNG• Pacientes neurológicos• Altos volúmenes de NE• Posicionamiento incorrecto de SNG

NEC➔ Inicio gradualPacientes de alto riesgo➔ accesos post pilóricos

Medición de residuos gástricos (controversial)Cabecera de la cama en ángulo no menor a 30ª



Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J,

et al. A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. J Parenter Enter Nutr. marzo de 2009;33(2):122-67.

Nauseas y vómitos:

7 a 26%:• Vómitos mayor riesgo de Broncoaspiración• Retraso en el vaciamiento gástrico• Altas velocidades de infusión• Sedación y analgesia

Cambiar modo de infusión (bolos a continua) Reducir velocidad de infusión 20-25ml/h

Cambio de fórmula (isocalórica, baja en grasas)Suspensión de medicación (opioides)

Uso de procinéticos



Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, et al. A.S.P.E.N. Enteral Nutrition PracticeRecommendations. J Parenter Enter Nutr. marzo de 2009;33(2):122-67.

Diarreas:

Complicación GI mas frecuente:• >500ml de heces en 24h o >3 deposiciones• Las principales causas son medicamentosas (jarabes o

antibióticos con sorbitol) o infecciosas (C. difficile).• Menos frecuente➔ composición de la fórmula (osmolaridad,

grasa, lactosa).

Revisar medicaciónDescartar agente infecciosoAntidiarreicos (loperamida)

Revisar fórmula de NE, disminuir velocidad de infusión o cambiar (isosmolar, sin lactosa, con fibra soluble)





Hiperglicemias:

Complicación metabólica mas frecuente:• Glicemia >180mg/dl• Las principales causas son inherentes al paciente (enfermedad

de base, inflamación, infección, respuesta a la injuria).• Medicamentos (corticoides)• Exceso de CHO en la nutrición (<5g/Kg de peso o 5mg/kg/min)

No existe consensoCorregir antes de iniciar SN

Insulinoterapia o ADODisminuir velocidad de infusión

Seleccionar fórmulas especiales (¿?)



Refeeding:

Imagen: https://www.dietdoctor.com/fasting-and-re-feeding-syndrome

Pacientes de riesgo• Malnutrición severa (IMC<16)

• %PP > 15% durante 3 a 6meses (PP no intencionada)

• Hiporexia o anorexia >10d• Hipofosfatemia, hipokalemia,

hipomagnesemia, déficit de tiamina y complejo B, etc.

• Alcoholismo o consumo de drogas

Nutri tion Support for Adults: Oral Nutrition Support,

Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition.

National Collaborating Centre for Acute Care (UK);

2006.



Refeeding:

Nutri tion Support for Adults: Oral Nutrition

Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral

Nutri tion. National Collaborating Centre for

Acute Care (UK); 2006.

Recomendaciones:• Identificar a pacientes con alto riesgo.• Detectar y corregir posibles THE.• Iniciar NE continua con poco aporte de energía y

proteínas (25% de los RCT o no mas del 50%) y progresar lentamente hasta la meta (3 a 5d).

• Suplementar tiamina y complejo B.

NUTRICIÓN ENTERAL EN EL PACIENTE

ONCOLÓGICO:


OBJETIVOS:• Mantener ingesta de

energía y nutrientes adecuada.

• Evitar la instauración de malnutrición o progresión de esta.

• Minimizar los efectos relativos a la toxicidad del tratamiento.

• Mejorar la calidad de vida.


ONCOLÓGICO: GENERALIDADES


Martínez Hernández J, Cuerda Compés MC, Calvo Gracia F.Nutrición enteral. Madrid: FFOMC IM&C; 2016.Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscaritoli M,Selga G, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr. abril de 2006;25(2):245-59.

La terapia nutricional debe iniciarse tanpronto como se detecte el déficitnutricional o el riesgo de tenerlo (C).

No hay datos sustentables quedemuestren algún efecto del SN sobre elcrecimiento del tumor (C).


ONCOLÓGICO: INICIO Y TIPO NE y RUTAS



Paciente DNAlto riesgo de DN

Pérdida de peso severa

>60% RCT Suplementos VO (C)HP HC

<60% RCT o no VO >5-7d

Nutrición Enteral (A-B)Rt o Qt➔PEG (C)Fórmulas estándar (C)Imunonutrición? (A-C)


ONCOLÓGICO: CONSIDERACIONES

ESPECIALES



AGn3:• Evidencia contradictoria y actualmente no se pude

afirmar ningún efecto positivo en el estado nutricional ofunciones físicas (c).

SN perioperatorio:• 10-14d antes de Qx➔ beneficios en pacientes con alto

riesgo a desnutrición (A).• Usar NE siempre que sea posible (A).• Cirugía mayor abdominal➔AGn3, Glut, Arg, Nucleotidos

al menos por 5 a 7d previos (A).



ESPECIALES



Rt de cabeza, cuello y abdomen:• Consejo dietético intensivo y SVO para incrementar

ingesta y prevenir la perdida de peso asociada a laterapia (A).

• Para cáncer obstructivos de vías digestivas superiores,tratamientos combinados de Rt y Qt en los cuales seespere mucositis severa, que interfieran en la deglución,NE vía SNE u ostomías (PEG) están indicados (C).

• No está indicado el SNE para Rt en otras regionescorporales (C).



ESPECIALES



Qt:• NE rutinaria durante las sesiones de Qt no ha demostrado beneficios en la

respuesta tumoral al tratamiento o en los efectos adversos deltratamiento (B).

Trasplantes de células hematopoyéticas:• NE rutinaria no ha demostrado beneficios en la respuesta tumoral al

tratamiento o en los efectos adversos del tratamiento (C).• NP preferiblemente➔ Se debe considerar el alto riesgo de hemorragias,

infecciones asociadas a la colocación de la sonda en pacientestrombocitopénicos e inmunosuprimidos (C).



ESPECIALES


Martínez Hernández J, Cuerda Compés MC, CalvoGracia F. Nutrición enteral. Madrid: FFOMC IM&C;2016.Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, MuscaritoliM, Selga G, et al. ESPEN Guidelines on EnteralNutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr. abril de2006;25(2):245-59.

Estadios avanzadosy cáncer incurable:• NE➔ se debe administrar para minimizar perdida de

peso, siempre con consentimiento del paciente y cuandola fase terminal no se haya instaurado aún (C).

• En fase terminal➔ mínimas cantidades de NE ehidratación para evitar la sensación de hambre, estadosde confusión por deshidratación y administración demedicamentos (C).

Y ahora un caso

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