Nutrição e Cicatrização de Feridas Suplementação Nutricional? _________________________________________________________________ Nutrition and Wounds Healing Nutritional Supplementation? Catarina Arnaldina Mourão Silva Vieira Dias Orientado por: Dr. Fernando Pichel Monografia Porto, 2009
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Nutrição e Cicatrização de Feridas Suplementação Nutricional?
Tabela 1 - Suplementação recomendada de vitamina C para suportar a síntese de colagénio e a função imune em doentes com feridas. * por via intravenosa; ** evidências sugerem beneficio quando fornecidas em duas doses.
Estas doses podem ser suportadas pela falta de efeitos de toxicidade, aliados
com a potencial deficiência em certos indivíduos (idosos, toxicodependentes,
malnutridos) (3). Porém, a eficácia da suplementação de vitamina C na melhoria da
cicatrização em indivíduos sem deficiência da mesma, permanece incerta (8, 17). A
sobredosagem não tem acelerado a cicatrização em feridas agudas ou crónicas,
no entanto, a deficiência de vitamina C pode ocorrer rapidamente em pacientes
críticos ou desnutridos (10).
Alguns estudos em animais sugerem efeito benéfico da suplementação de
vitamina E na cicatrização de feridas, contudo o mesmo efeito não foi
demonstrado em humanos (4). Os efeitos demonstrados têm-se revelado muito
variáveis e por isso pouco fidedignos (3). Esta variedade de resultados pode
dever-se ao facto do papel da vitamina E nas feridas ser complexo e ter efeitos
contraditórios de acordo com o tipo de ferida e a presença de outros nutrientes,
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como é o caso de vitamina A ou outras vitaminas hidrossolúveis (17). Estudos em
animais com diabetes induzida geneticamente demonstraram que a
suplementação de tocoferol possui efeito benéfico na aceleração da cicatrização
de feridas, devido à sua acção antioxidante (33).
A dose de suplementação de vitamina K necessária para a cicatrização de
feridas é desconhecida, porém são comuns suplementações de 5 a 10mg por via
oral ou intramuscular três vezes por semana (3).
Devem ser feitas correcções terapêuticas aquando da presença de
hipovitaminose D e a suplementação de vitamina D é recomendada em
pacientes com queimaduras. A vitamina D pode representar uma nova via na
cicatrização de feridas, pelo que mais estudos são necessários para definir a
aplicação clínica na cicatrização de feridas (3).
Alguns estudos demonstram que a suplementação de zinco reduz complicações
infecciosas, para além de prevenir atrasos na cicatrização (37). Em stress severo e
terapia longa com esteróides, os níveis de zinco podem ser depletados (37) e
nestes casos é recomendada a suplementação de vitamina A e zinco para
melhorar a cicatrização (4). Para corrigir a deficiência de zinco deve-se
suplementar por via oral 200mg/dia de sulfato de zinco (50g de zinco) (4, 10, 11, 17, 38)
no máximo durante 14 dias (38). Contudo alguns autores alegam que a
suplementação intravenosa, mesmo sem sinais de deficiência presentes, a não
ser baixas concentrações e reduzida actividade da peroxidase glutationa, têm
efeitos benéficos (37). A suplementação de vitamina C e zinco é muito comum, no
entanto, não existe nenhum estudo substancial que suporte o seu uso. A
administração prolongada de grandes doses de zinco tem efeitos adversos na
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cicatrização, interfere com o metabolismo do cobre e do ferro (38) e provoca
problemas gastrointestinais (7, 38).
Suplementação recomendada Grandes feridas não cicatrizantes 25 50mg/dia (18)* Úlceras de pressão 15 220mg/dia de sulfato de zinco(18)** Pré-operatório 15 30mg/dia (17, 34) Maioria dos doentes com feridas 15mg/dia de zinco (18)*** Tabela 2 Suplementação recomendada de Zinco. * durante 10 a 14 dias; ** recomenda-se reavaliação em 4 a 6 semanas (18); *** suplementação multivitamínica apropriada, para indivíduos com lesão ou stress, pois estão mais sujeitos a desenvolver deficiência em zinco (18).
Dosagens maiores podem ser necessárias em pacientes malnutridos, com
diarreia crónica, perda urinária de zinco, perda de peso, DPE, ingestão deficiente,
fístula intestinal de alto débito, má absorção, uso crónico de corticóides e grandes
feridas com drenos (7, 10, 17).
A suplementação de selénio com altas doses pode reduzir a mortalidade,
complicações infecciosas e melhorar a cicatrização, no entanto aconselha-se a
não ultrapassar o limite superior de 750 1000µg de selenite por via intravenosa
(40).
Berger et al, num estudo recente chegaram à conclusão de que a suplementação
intravenosa de cobre, zinco e selénio melhora o estado antioxidante e as
complicações infecciosas, melhorando por isso os resultados clínicos e a
cicatrização de feridas em doentes queimados, no entanto estudos maiores são
necessários para confirmar estes resultados (36).
A suplementação de ácidos gordos, em doentes queimados ou num estado
hipermetabólico, parece ter um efeito benéfico, pois os níveis de AA e n-3 baixam
após a lesão. Contudo mais estudos são necessários para comprovar o referido
efeito e a dosagem a aplicar (3).
Estudos efectuados com o intuito de apurar o efeito da suplementação oral de
fórmulas hiperproteicas e hiperenergéticas enriquecidas em arginina, vitamina C e
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zinco específicas para o tratamento e prevenção de úlceras de pressão, concluiu
que o uso destas está associado a efeitos positivos na taxa de cicatrização e que
pode reduzir potencialmente o risco em populações com alta propensão de as
desenvolver (23, 32). Porém, outros autores concluem que há pouca evidência de
que o suporte nutricional melhore a cicatrização de úlceras de pressão em
doentes que não apresentem deficiências nutricionais específicas (55), e que a
suplementação proteica em indivíduos em cuidados continuados pode ser
benéfica (50, 55). Katherine et al., ao compararem dois suplementos concluiu que o
mais denso se encontrava associado a melhorias em alguns indicadores de
cicatrização e cognição (32, 56). Heymam et al. num estudo para avaliar os
benefícios da suplementação oral em doentes com úlceras de pressão em
cuidados domiciliários, demonstrou que para além destes promoverem a
cicatrização, eram bem tolerados pelos doentes (43, 56) e os profissionais de saúde
mencionaram que iriam continuar a usar suplementos nutricionais como parte
integrante dos cuidados prestados (45).
A SN é, inequivocamente, benéfica em doentes com deficiências de nutrientes.
Não existem, contudo, estudos que comprovem claramente o benefício em
doentes com feridas e sem deficiências nutricionais (55). Estudos maiores e mais
longos são necessários, com o intuito de verificar o efeito do aumento do nível de
suplementos nutricionais na completa cicatrização de feridas e nas taxas de
custo-efeito (56).
Quando o doente não consegue suprir as suas necessidades por via oral a
nutrição entérica deve ser considerada, tendo em conta os desejos do doente e
da família (9, 10). Raffoul et al. concluíram que as refeições hospitalares não
cobrem as necessidades nutricionais do doente com ferida, pelo que os
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suplementos orais representam uma forma fácil e bem aceite de resolver o
problema (43). Fórmulas entéricas concebidas especialmente para a cicatrização
de feridas podem auxiliar o doente a recuperar de stress grave, queimadura,
infecções e ajudam a manter um balanço azotado positivo (7). No entanto,
aquando da prescrição deve ter-se em conta os seguintes aspectos: a experiência
e o parecer do paciente e dos profissionais de saúde acerca do suporte nutricional
a instituir (23), variedade de sabores a oferecer para evitar que o doente se canse
(7, 22), bem como a relação custo/eficácia do mesmo (23). Modelos matemáticos,
sugerem que o uso regular de suplementos nutricionais nos cuidados de saúde
resultam numa redução dos custos, visto reduzir a duração da terapia intensiva
(57).
Estudos em animais indicaram superioridade da nutrição entérica sobre a
parentérica quanto à força tênsil da ferida, acumulação de colagénio e expressão
de genes, contudo estes resultados ainda não foram confirmados em humanos (9).
O efeito da SN oral em comparação com cuidados de rotina, evidencia que a
suplementação tem efeitos:
1) Na diminuição das taxas de mortalidade em doentes agudos,
hospitalizados, e idosos (58), no entanto este efeito é mais predominante em
doentes malnutridos (5, 58, 59), sendo também visível em pacientes com baixo peso
ou subnutridos (5, 58).
2) No decréscimo das taxas de complicação (infecções, cicatrização
incompleta de feridas e desenvolvimento de úlceras de pressão) (5, 58). Estes
benefícios são observados em idosos (58), doentes agudos e pacientes cirúrgicos,
não diferindo quer estes tenham IMC inferior ou superior a 20Kg/m2 (5, 59).
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3) Na melhoria na capacidade funcional (força muscular, qualidade de vida,
função imune, distância nas caminhadas e actividades diárias) de idosos, doentes
hepáticos e nos pós-operatórios, sendo mais evidentes em indivíduos com IMC
inferior a 20Kg/m2 que viram o seu peso aumentar pelo menos 2 Kg (59).
4) No peso corporal (58), tanto na diminuição da perda de peso, como no
ganho de peso (5, 43), embora a composição destas alterações de peso não seja
clara, traduz-se numa melhoria das capacidades funcionais (59).
Em conclusão, os mecanismos potenciais pelos quais o suporte nutricional pode
melhorar o processo de cicatrização, incluem a reposição das deficiências de
proteínas, energia e/ou micronutrientes, causadas pelo metabolismo de stress da
ferida (devido a perdas, diminuída ingestão e redistribuição do plasma para os
tecidos) (40, 44, 60), que na ausência de alterações significativas na concentração
plasmática durante 15 dias poderá significar que a suplementação oral não está a
ser suficiente para repor as reservas rapidamente (43). Porém, alguns estudos
defendem que mesmo em indivíduos bem nutridos, o fornecimento de nutrientes,
como proteínas, arginina, vitaminas do complexo B, C, A e E, zinco selénio, entre
outros são necessários para serem utilizados como substrato da ferida, para a
reparação e regeneração tecidular, pelo que um suporte nutricional adequado e
atempado representa uma mais-valia quer para a progressão da ferida, quer para
a cicatrização da mesma, pelo que a suplementação deve ser tida sempre em
conta (44, 60).
Análise crítica
A alimentação influencia tanto a cicatrização como o desenvolvimento de feridas.
O aporte deficitário de nutrientes está relacionado com o aumento do catabolismo,
tendo um efeito nocivo para a cicatrização. Em contrapartida, o excesso de
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nutrientes pode levar à hiperglicemia, o que prejudica a cicatrização favorecendo
a infecção. Assim sendo, a avaliação do estado nutricional e consequente
correcção das necessidades nutricionais, são de importância fulcral no tratamento
destes doentes.
Se por um lado não existe dúvida sobre a necessidade de SN em doentes com
deficiências nutricionais ou malnutrição, por outro, existe controvérsia sobre os
benefícios da mesma em doentes sem deficiências à partida. No entanto, tendo
em consideração que as necessidades nutricionais do doente com feridas são
superiores às de indivíduos saudáveis, que dietas hospitalares podem não cobrir
as mesmas e que, em última análise, muitos deles têm anorexia, a
suplementação fará todo o sentido, como medida preventiva, pois défices
nutricionais podem estabelecer-se rapidamente. Em adição, a ferida leva a uma
resposta de stress em que o catabolismo é proporcional à severidade da lesão e
onde se observa diminuição dos níveis de vários micronutrientes com papel
relevante na cicatrização, pelo que é importante repor os mesmos e, assim sendo,
será que devemos falar em substituição ou suplementação?
Acima de tudo, o importante é saber avaliar tanto o estado nutricional do doente
que apresenta feridas, bem como o risco do mesmo desenvolver alguma
deficiência, de forma a actuar o mais precocemente possível, evitando que a
ferida entre em deiscência. Para além disso, o suporte nutricional não deve ser
visto única e simplesmente como uma forma de fornecer energia e proteínas, vai
muito mais além, pois trata-se de providenciar uma dieta mais equilibrada que
cubra as necessidades do doente de forma a gerir as complicações metabólicas,
induzindo o anabolismo, qualquer que seja a via de suplementação.
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O papel da nutrição na cicatrização de feridas tem sido pouco divulgado, na
medida em que apesar de ser constantemente reconhecido, por exemplo no
tratamento de úlceras de pressão e as guidelines foquem a nutrição e a SN,
segundo Schols et al. a suplementação ainda não faz parte dos cuidados de
saúde (23).
Da pesquisa bibliográfica é de realçar o facto de só um estudo randomizado
duplamente cego ter sido efectuado em humanos com úlceras de pé diabético e,
por outro lado, o facto de ter diabetes ser um motivo de exclusão em alguns
estudos, pois a cicatrização neste tipo de doentes está dificultada. Porém, visto a
prevalência da diabetes ser elevada a nível mundial e o pé diabético ser a
primeira causa de amputação no mundo, revela-se importante a realização de
mais estudos nestes tipos de doentes.
Por fim, é de salientar que cada doente é único e, assim sendo, a terapia
nutricional deve ser personalizada tendo em conta os gostos e desejos do mesmo
e que a suplementação de qualquer nutriente não substitui uma alimentação
variada, completa e equilibrada.
Conclusões
A terapia nutricional é imperativa no tratamento de feridas, pois factores como
malnutrição, perdas de peso, desidratação têm um papel muito importante no
desenvolvimento e cicatrização de feridas, para além de que deficiências
nutricionais podem desenvolver-se rapidamente. Deste modo, o nutricionista deve
ser capaz de identificar pacientes que possam vir a ter dificuldades na
cicatrização de feridas e oferecer uma intervenção precoce para evitar o
insucesso do tratamento (4). Deve rever os registos médicos, avaliar as
necessidades, prescrever medidas nutricionais preventivas e fazer
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recomendações apropriadas (18). O tratamento nutricional deve ser avaliado pelo
nutricionista, verificando a adequada aderência do doente e revendo a sua
eficácia (7).
Sabe-se que, na presença de alguma deficiência a suplementação é vantajosa
(18), contudo na sua ausência nada está provado. Evidências sugerem que a
suplementação de proteínas, vitamina C e zinco em doentes com feridas que não
apresentem deficiências poderá ser vantajosa, no entanto mais estudos são
necessários, pois existe muita controvérsia. Estudos sobre a suplementação de
arginina e vitamina A reportam efeitos benéficos na cicatrização, porém mais
investigação é necessária para determinar as modalidades de administração e as
vantagens na qualidade da cicatrização. A suplementação de vitamina K, D e
selénio podem melhorar a cicatrização, contudo a sua aplicabilidade na prática
clínica carece de elucidação ulterior. Investigações sobre a suplementação de
vitamina E apresentam resultados muito variáveis e pouco fidedignos. A eficácia
clínica da suplementação de glutamina, ainda não foi provada, talvez por não ter
sido alvo de estudos suficientes em humanos, porém parece afectar de forma
positiva a cicatrização. Por fim, a suplementação de arginina e vitamina E parece
ter um efeito benéfico na aceleração da cicatrização de feridas em doentes
diabéticos.
Concluindo, ainda há muito que aprender acerca das intervenções nutricionais
disponíveis para melhorar a cicatrização de feridas. A nutrição tem grande
influência no processo de cicatrização de feridas e a SN tem um efeito positivo
indiscutível em doentes que apresentem deficiências. Todavia, o valor da
suplementação em pacientes sem deficiências não está provado, sendo motivo de
controvérsia, de estudos inconclusivos e contraditórios. São, por isso, necessários
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estudos randomizados, cegos, e prospectivos de forma a avaliar os efeitos da
nutrição e da SN como critério de êxito na cicatrização completa, neste tipo de
doentes.
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Energia ou proteínas e biotina Cabelo: seco e quebradiço Protrteínas, biotina, Zn e excesso de Vitamina A
Cabelo: raro e fino
Proteínas e excesso de Vitamina A Sistema gastro-intestinal: Hepatomegalia
Proteína ParaTiróide: aumentada Sistema nervoso: confusão mental
Ferro e Tiamina Sistema Cardiovascular: Hipertrofia cardíaca
Ferro e crómio Unhas: coiloniquia (unhas em colher)
Ác. gordos essenciais e Vitamina A Pele: Xerose (seca); Hiperqueratose folicolar Tipo I (lixa, pele de galinha)
Vitamina A e zinco Olhos: fotofobia
Vitamina A Olhos: Xerose da conjuntiva e da córnea Querotomalácia (córnea mole e gelatinosa); Manchas de Bitôt
Vitamina D e cálcio Sistema musculo-esquelético: joelho vago ou sulcos de Harrison
Vitamina D Sistema musculo-esquelético: alargamento epifisário (ambos punhos)
Desidratação Pele: seca descamativa ou sinal da prega positivo Perda de peso Pele: flácida Deficiência de proteína ou doença renal, ou hepática
edema ou ascite
Tabela 1 2 - Sintomas e Sinais clínicos que podem sugerir a deficiência de algum nutriente
importante no processo de cicatrização.
2 Adaptado de: Majme, Lluís Serra; Bartrina, Javier Aranceta; Nutrición y salud pública métodos, bases científicas y aplicaciones. 2.ª ed ed. Barcelona: Masson; 2006. p. XXII, 826.
Sinais Fortemente sugestivos Deficiência
Palidez conjuntival Ferro / Ác. Fólico / Vit.B12 Manchas de Bitôt Vit. A Estomatite Angular Riboflavina Gengivas hemorrágicas, esponjosas Vit. C Edema dos dois membros inferiores DPE Alargamento epifisário dos punhos Vit. D
Tabela 2 - Peso corporal versus metabolismo basal (BMR). A taxa de BMR reflecte a
energia necessária para manter a homeostasia corporal em repouso após o despertar e em jejum
de 12 a 18 horas. Em casos de doentes que sofreram lesões graves, as necessidades são
geralmente 30 50% superiores. A energia dispendida em repouso é cerca de 25Kcal/KgPR para
adultos jovens, e 20Kcal/KgPR para idosos, porém no caso de doentes malnutridos requerem um
aumento de 50% em relação ao calculado.
Factor de stress Lesão menor 1,2 Cirurgia menor 1,2 Ferida limpa 1,2 Fractura de osso 1,3 Ferida infectada 1,5 Trauma maior 1,5 Queimadura severa 2,0
Tabela 3 - Cálculo do factor de stress. O factor de stress causado pela lesão ou ferida é
um valor estimado. O BMR aumenta 20% depois de uma cirurgia electiva, 100% depois de uma
queimadura grave e entre estes dois extremos em feridas, infecções e lesões traumáticas.
Factor de actividade Não acamados 1,2 Com actividade física 1,5 ou mais
Tabela 4 - O factor de actividade, dependente da actividade física do doente.
3 Adaptado de: Demling RH. Nutrition, anabolism, and the wound healing process: an overview. Eplasty. 2009; 9:e9.
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Anexo 3 4
Condição Necessidades diárias (g/kg/dia) Normal 0,8 Resposta de stress 1,5 2 Desnutrição proteico-energética 1,5 Presença de feridas 1,5 Restaurar perda de peso 1,5 Idosos 1,2 1,5 Desnutrição proteico-energética + feridas 1,5 2
Tabela 5 - Necessidades proteicas. Num adulto saudável as necessidades proteicas
rondam as 0,8g/kg de peso/dia ou cerca de 60 a 70g para manutenção da homeostasia, porém a
maioria dos pacientes com feridas não devem estar incluídos n 5, pois
em pacientes com stress, essas necessidades aumentam para cerca de 1,5g/kg/dia.
4 Adaptado de: Demling RH. Nutrition, anabolism, and the wound healing process: an overview. Eplasty. 2009; 9:e9;
Collins N. Protein and wound healing. Adv Skin Wound Care. 2001; 14(6):288-9. 5 Posthauer ME. Nutrição e tratamento de feridas. In: Barannoski S, Ayello EA, editores.O essencial sobre o tratamento de feridas - Princípios práicos. Lusodidacta; 2006. p. 181 - 213.
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Anexo 4 6
Micronutrientes Dose diária na cicatrização de feridas