NURSINGUL AFECTIUNILOR CAILOR BILIARE NURSINGUL AFECTIUNILOR
PANCREASULUICONTEXTUL GENERAL AL AFECIUNILOR COLECISTULUI I CILOR
BILIARE Suferinele colecistului i cilor biliare sunt extrem de
frecvente n practica medical curent, ocupnd locul doi printre
bolile digestive. Ansamblul morfofuncional biliar poate fi afectat
n mecanismele sale reglatorii de-o multitudine de factori: tulburri
anatomice (malformaii), tulburri psiho-afective, tulburri
neuro-endocrine, tulburri metabolice, tulburri funcionale, infecii,
parazitoze. CONTEXT GENERAL 10% din barbati si 14% din femei usa:
20 milioane de persoane cu litiaza biliara ; 500.000
colecistectomii annual prevalenta creste cu varsta factori
predispozanti:1. SEX FEMININ 2. OBEZITATEA 3. REGIM ALIMENTAR 4.
GRUPURI ETNICE 5. ANTECEDENTE FAMILIALE FIZIOPATOLOGIE 1. FORMAREA
BILEI LITOGENE Defect de solubilitate al colesterolului exogen
Colesterolul non-hidratat precipita , cristalizeaza sub actiunea
sarurilor biliare 2 mecanisme: cresterea cantitatii de colesterol
in bila si scaderea secretiei de acizi biliari si fosfolipide 2.
NUCLEEREA CU PRECIPITAREA CRISTALELOR DE COLESTEROL3. CRESTEREA IN
DIMENSIUNE A CALCULILOR - hipersecretie de mucus si staza biliara
veziculara asociate cu hiperconcentrare intraveziculara a bilei
CULEGEREA DATELOR-INTERVIUL Vrsta COPII I TINERI - malformaii
congenitale ale colecistului i cilor biliare / litiaza biliar i
anemiile hemolitice congenitale (calculi de bilirubinat de
calciu).ADULI - colecistopatii diverse litiazice sau nelitiazice /
angiocolite (inflamaii ale cilor biliare intra i
extrahepatice)VRSTNICI - litiaza biliar este foarte frecvent dup
vrsta de 40-50 ani / cancerul veziculei biliare posibil pe fondul
unei litiaze preexistente la vrste mai naintate. SEXUL -Sexul
feminin este mult mai frecvent afectat de biliopatii (raportul F/B
= 5/1).Cauze: constelaie hormonal urmnd cicluri biologice mai lungi
(pubertate - menarha - menopauza) sau mai scurte (ciclul menstrual,
colecistopatiile avnd un caracter recidivant "lunar"). graviditatea
(multiparitatea) i alptarea consumul de contraceptive orale
accelereaz litogeneza Antecedente Heredo-Colaterale exist o
ereditate litogena, cu agregare familial n special a litiazei
biliare la femei, probabil prin tulburri n metabolismul acizilor
biliari i colesterolului. -Antecedente personale patologice -
hepatita acut viral - dischinezia biliar posthepatitic / infecii
acute (febra tifoid, stri septice):colecistite acute,
angiocolite-boli litogene: obezitatea / diabetul zaharat / ciroza
hepatic / mixedemul / pancreatita / afeciunile ileonului (boala
Crohn, Wipple), sindroame de malabsorbie / anemiile hemolitice
(talasemia), etilismul, infeciile biliare, determin apariia
litiazei pigmentare.-operaii litogene: rezeciile gastrice cu
vagotomie determin colecistatonie i staza biliar / rezeciile ileale
prin perturbarea ciclului enterohepatic al acizilor biliari /
colecistectomia pentru litiaza biliar / litiaza coledocian cu
calculi restani / sindrom postcolecistectomic-diverse suferine de
vecintate: (ulcer gastro-duodenal, pancreatita), lambliaza
intestinal pot determina suferine ale cilor biliare de tip
dischinetic-procese inflamatorii : (apendicita, metroanexita)
printr-un mecanism reflex pot evolua cu dischenezii biliare.
INTERVIUL Condiii de via i de munc Modul de via i obiceiurile
alimentare au rol important n apariia colecistopatiilor. stresul,
tulburrile psiho-afective, emoii negative de lung durat, tulburri
de tip dischinetic. alimentaia - abuzul de alimente coleretice
(cresc secreia biliar) i colagoge (mresc contracia vezicului
biliare), contribuie la apariia colecistopatiilor. Alimentaia
hipercaloric cu grsimi de origine animal (untura, glbenu de ou,
smntna, frica, etc). sedentarismul care alturi de obezitate
alctuiesc aa-zisul "complex al bunei stri" favorizeaz apariia
litiazei biliare. fumatul, consumul de etanol sunt factori
colecistochinetici ce pot precipita apariia colicilor biliare
consumul unor droguri: clofibratul (hipolipemiant) i
contraceptivele orale (hormoni estrogeni) reprezint factori de risc
litogeni.
Istoricul bolii Debut - acut: colica biliar n colecistopatiile
acute litiazice, angiocolite. insidios, cu evoluie latent,
subclinic. Suferina devine clinic manifest ntr-un context
etiopatogenic favorizant (factor trigger: stress, abuz alimentar).
Se descrie i forma asimptomatic a litiazei biliare, mai ales la
persoanele vrstnice.
MANIFESTARI DE DEPENDENTA Simptome de ordin
generalColecistopatiile cronice alterarea strii general
caracterizat printr-un sindrom neuro-asteniform tulburri psihice:
irascibilitate, scderea randamentului intelectual, tulburri de somn
cefalee (migrena biliar), vertij.Colecistopatiile acute: alterarea
rapid a strii generale cu frisoane, febra, dispnee, tahicardie,
sughi apariia icterului n unele complicaii: (angiocolita,
colecistita acut, litiaza coledocian, pancreatita acut) uneori
nsoit de prurit.
MANIFESTARI DE DEPENDENTA Simptome de ordin localDurerea biliar
cu debut i evoluia insidioas, cu caracter de jen n hipocondrul
drept, sunt ritmate de alimentaie (prnz colecistochinetic), pot
iradia n epigastru omoplatul drept i insoesc de obicei
dischineziile biliare. cu debut acut, paroxistic caracteriznd
colica biliar. Colica biliar reprezint cea mai caracteristic
manifestare a suferinelor biliare de tip litiazic (litiaza
vezicular, litiaza coledocian, i mai rar n suferinele dischinetice
de tip hiperton). Caracterele durerii biliare Circumstane de
apariiefactori favorizani: modificri morfofuncionale ale arborelui
biliarvagotonia: colicile survin frecvent n timpul nopii, ntre
orele 22-04.factori declanatori: stressurile negativeabuzuri
alimentare: mese bogate n colecistochineticeeforturi fizice,
trepidaiiPremenstrualSemne prodromale Apar uneori semne prodromale,
colica fiind precedat de: greuri, balonri, sensibilitate n
hipocondrul drept.Localizarea durerii In hipocondrul drept
corespunztor punctului cistic i mai rar n epigastru sau alte
localizri atipice (hipocondru stg., regiune lombar). Iradierea
durerii biliare caracteristica: De la nivel anterior (rebordul
costal drept = localizare iniial) iradiaz posterior i ascendent,
spre regiunea interscapulovertebral, umrul drept, partea dreapt a
bazei gtului (punctele frenice). alte iradieri - n epigastru
sugereaz inclavarea calculului n cistic n bar sugereaz asocierea
unei pancreatite
Caracterul durerii - Tensiune, ruptura, sfiere. Intensitatea
dureriiNu este constant pe tot parcursul colicii: crete n
intensitate progresiv, atingnd un punct paroxistic, dup care se
menine n platou o perioad variabil de timp (ore, zile), dup care
dispare (dup antispastice sau spontan). Colica biliar are un
caracter repetitiv, la intervale variabile de timp. Colica biliar
poate acompania tabloul clinic al unor complicaii uneori severe
(icter mecanic, hidrops vezicular, angiocolita, pancreatita acut,
ileus vezicular, coleperitoneu). Circumstane de ameliorare
(dispariie) : administrarea de antispastice / aplicarea de cldur
local Manifestari de dependenta de acompaniament agitaie
psihomotorie, bolnavii negsindu-i nici o poziie antalgic frisoane,
febra (39-40C) semnific complicaii de tip infecios (colecistita
acut, angiocolita) astenie, transpiraii greuri, vrsturi cu coninut
alimentar i bilios care nu linitesc bolnavul meteorism abdominal
prin ileus paralitic n formele violente icterul manifestri
extradigestive: tulburri neuropsihice: cefalee cu caracter
migrenoid, vertij, insomnie tulburri respiratorii: dispnee, sughi,
tuse biliar (iritativ) tulburri cardio-circulatorii: angor
intricat, palpitaii, colaps vascular n formele violente cu caracter
subintrant.
Examenul fizic general-Stare general influenat n: colica biliar
sau complicaii ale litiazei biliare: angiocolita, pancreatita acut,
coleperitoneu. -Atitudine - agitaie psihomotorie, imposibilitatea
gsirii unei poziii antalgice n colica biliar. -Stare de nutriie
prevalena excesului ponderal (obezitate) ce favorizeaz apariia
litiazei biliare rar poate aprea scderea ponderal consecutiv unor
complicaii: angiocolite, hepatite cronice, neoplasm al veziculei
biliare. -Faciesul xantelasme (depuneri de grsimi la nivelul
pleoapelor sau periorbitar) n colecistopatiile ce evolueaz cu
colestaza, litiaza coledocian, oddite sclerozante, "masca
biliar-pseudocloasma : hiperpigmentaie brun-cenuie periorbitar, a
nivelul pomeilor i brbiei la femeile cu suferine biliare. Examenul
tegumentarIicterul sclerotegumentar cu nuana verzuie ("VERDIN -
ICTER") se ntlnete n obstrucia cii biliare principale (litiaza
coledocian, hipertonia sfincterului oddi, oddita sclerozant), se
caracterzeaz prin: urini hipercrome (colurice) scaune decolorate
(acolice) sindrom colalemic: prurit, bradicardie, hipotensiune
arterial, creterea enzimelor de colestaz i bilirubinemiei
predominent conjugate (directe) iar n urin: sruri biliare prezente,
urobilinogen absent (obstrucie complet) n obstruciile prelungite
(neoplasm de cap de pancreas ampulom vaterian) icterul poate lua o
tent cenuiu-pmntie ("ICTER - MELAS"). intensitatea i durata
icterului sunt n funcie de natura i gradul obstruciei (icter
variabil, progresiv sau intermitent n litiaza coledocian, oddita
sclerozant). n litiaza coledocian icterul este precedat de colic i
asociat frecvent cu frisoane i febr (angiocolita). Febra
subfebriliti n colica biliar printr-un mecanism vegetativ febra cu
valori mari (39-40) precedat de frisoane este relevatoare pentru o
complicaie de tip infecios: colecistita acut litiazic, angiocolita.
febra cu caracter septic (febra hectic) poate aprea n strile
septice cu punct de plecare biliar (febra bilio-septic).EXAMENUL
FIZIC AL VEZICULEI I CILOR BILIAREObservatia hipocondrului drept
bombare a regiunii veziculei biliare ce evoc prezena unui hidrops
vezicular (prin inclavare n canalul cistic a unui calcul) sau mai
rar a unei tumori veziculare. semne inflamatorii locale: roea,
tumefacie, infiltrarea tegumentelor (transformarea purulent a
colecistului: piocolecist sau empiem vezicular) cicatrice n
hipocondrul drept (colecistectomie) la un bolnav cu acuze de tip
biliar: sindrom postcolecistectomic, calculi restani n cile
biliare. Palparea Este metoda de elecie n examenul obiectiv al
veziculei i cilor biliare extrahepatice. Palparea se efectueaz n
decubit dorsal, decubit lateral stng n poziie eznd i uneori n
ortostatism. Dificulti n realizarea palprii colecistului, ntlnim
la: pacienii obezi, meteorizai, la cei cu hepatomegalii dureroase.
Palparea superficial Hiperestezia cutanat localizat sub rebordul
costal drept se ntinde de la linia median peste hipocondrul drept
pn n regiunea lombar dreapt. Rezistena muscular (aprare muscular) n
regiunea veziculei biliare este dat de contractura reflex a
peretelui abdominal n colecistopatiile cu reacie peritoneal.
Palparea punctelor dureroaseAnterioare- punctul cistic este
sensibil la palparea moderat n colica biliar, colecistita acut
litiazic- punctul epigastric sensibil n colica biliar- zona
pancreatico-duodenal sensibil n litiaza coledocian- punctul frenic
drept situat ntre cele 2 inserii inferioare ale
sternocleidomasteidianului drept.Posterioare- punctul scapular
situat la vrful omoplatului drept- punctele spinoase, la nivelul
epifizelor spinoase ale vertebrelor VIII, IX, X, XI dorsale.
Puncte dureroase anterioareManevre algoprovocatoare Manevra
Murphy Pacientul se afl n decubit dorsal cu genunchii flectai,
minile pe lng corp, abdomenul relaxat; Examinatorul plasat n
dreapta pacientului, vrfurile degetelor plasate la rebordul costal
n dreptul punctului cistic. Pacientul este invitat s execute un
inspir profund, timp n care degetele examinatorului se insinueaz
sub rebordul costal exercitnd o presiune n sens dorsal i proximal.
Colecistul este prins astfel ntre degetele palpatorii i presiunea
transmis ficatului de disfragm n timpul inspirului. Dac vezicula
biliar este n suferin durerea va crete n timpul acestei manevre
(durerea vie sau blocarea respiraiei) Manevra Murphy Palparea
profund permite obiectivarea a dou semne: plastronul colecistic -
senzaie palpatoric de mpstrare difuz a peretelui abdominal la
nivelul hipocondrului drept, pe o arie mai mare care se poate
extinde lateral spre epigastru i inferior spre flancul i fesa iliac
dreapt, cu delimitarea imprecis, consecutiv unei inflamaii a
esuturilor pericolectice (colecistit acut cu pericolecistit).
Palparea profund Vezicula biliar palpabil -palparea n decubit
dorsal: mono sau bimanual) lund ca punct de reper marginea
inferioar a ficatului, invitm pacientul s execute micri
respiratorii prifunde, colecistul se palpeaz n inspir profund (cnd
vezicula biliar coboar), printr-o compresiune n mod progresiv a
peretelui abdominal Palparea n decubit lateral stng (sau i n poziie
eznd cu corpul flectat anterior) = procedeul Chiray i Pavel: are ca
obiectiv creterea eficienei tehnicii de palpare a colecistului.
Palparea veziculei biliare n poziia eznd: n aceast poziie datorit
flectrii coloanei vertebrale, musculatura abdominal este complet
relaxat permind o palpare profund. Medicul aezat posterior, cu mna
dreapt cu degetele flectate deprim peretele abdominal i palpeaz n
inspir faa inferioar a ficatului cu patul colecistic. Procedeul
Chiray i Pavel Vezicula biliar palpabil litiaza vezicular cu
hidrocolecist, volvusul veziculei biliare neoplasmul veziculei
biliare obstrucia neoplazic a coledocului.Vezicula biliar palpabil
nsoit de icter din obstrucia neoplazic a coledocului poart numele
de semnul Courvoiser - Terrier.
Examene complementare 1. Tubajul duodenal la ora actual foarte
rar utilizat n clinic; are valoare istoric.-Poate oferi informaii
privind: permeabilitatea i metilitatea cilor biliare extrahepatice
funciile veziculei biliare: concentrare, umplere, evacuare prezena
unor procese inflamatorii, neoplazice, a diverselor cristale
(colesterin, bilirubinat de calciu), paraziilor n cile biliare
secreia pancreasului exocrin 2. Ecografia abdominal Ea poate fi
practicat fr restricii i la bolnavii icterici i n timpul colicii
biliare pentru elucidarea cauzei. Evideniaz litiaza vezicular,
malformaiile sau neoplasmul vezicular, d informaii privind cile
biliare intra i extrahepatice, pancreas. Calculii se evideniaz prin
prezena unor imagini hiperecogene cu con de umbr posterior, mobile
cu modificarea poziiei bolnavului. Inflamaia colecistului
(colecistita) are drept corespondent creterea grosimii peretelui
veziculei biliare (peste 4 cm), n forma acut aprnd aspectul de
dublu contur al peretelui. Inclavarea unui calcul n cistic nu n
totdeauna vizualizabil ecografic determin apariia hidropsului
vezicular (diametrul longitudinal peste 10 cm). Cile biliare
intrahepatice se vizualizeaz doar dac sunt dilatate. Coledocul
poate fi vizualizat pe aproape toat lungimea sa, putndu-se msura
diametrul (normal sub 7 mm); imagini hiperecogene, n lumen cu con
de umbr posterioar, sugereaz litiaza coledocian. Amputarea brusc a
unui coledoc dilatat este sugestiv pentru neoplasm de cap de
pancreas. Ecografia
3. Explorarea radiologicRadiografia hepatobiliar pe gol -
opaciti proiectate corespunztor colecistului sau cilor biliare =
calculi biliari radioopaci. Colecistografia oral (actualmente se
utilizeaz foarte rar). Se utilizeaz substae opace care se
concentreaz n bil (Razebil 50 mg/Kgc). Se examineaz detaliile
anatomice, prezena calculilor (opaci sau transpareni) n funcie de
evacuarea prin administrarea prnzului Boyden (prnz
colecistochinetic: ou, ciocolat, colecistokinin). La 30 minute dup
acest prnz vezica biliar funcional i reduce la jumtate volumul.
Lipsa de opacifierea veziculei biliare = colecist exclus.
Colangiografia intravenoas, se efectueaz prin injectarea unei
substane dee contrast iodate solubile, ce permite opacifierea
colecistului i cilor biliare independent de prezena sau
funcionalitatea vezicii biliare. 4. Explorarea
radiologicColangiografia retrograd endoscopic (ERCP) se efectueaz
prin cateterizarea ampulei Vater pe cale endoscopic i injectarea
substanei de contrast, avnd indicaii terapeutice (papilotenie,
drenaj, litotripsie). Colangiografia intraoperatorie. Se practic
pentru controlul permeabilitii cilor biliare dup colecistectmie.
Transparietohepatocolangiografia, metod utilizat n diagnosticul
colestazei intrahepatice, printr-o tehnic asemntoare punciei -
biopsie hepatic, injectnd substana de contrast ntr-un canalicul
biliar puncionat. Scanningul radiologic: tomografia computerizat i
rezonana magnetic nuclear, ofer informaii foarte precise privind
anatomia colecistului i cilor biliare. Scanningul radioizotopic
utilizeaz substane radioactive ce se elimin rapid n bil TC99
Colangiofrafie Sindromul dispeptic hepato-biliar Dispepsia biliar
reprezint un ansamblu de manifestari de dependenta care reunete o
mulime de tulburri digestive, caracterizat prin: localizarea
acuzelor subiective n regiunea hipocondrului drept / dependena
manifestrilor clinice de ingestia anumitor alimentePacienii
prezint:dureri sub form de jen subcostal localizat n hipocondrul
dreptgust amar, plenitudine epigastric, eructaii rebele (dispepsie
gazoas)greuri i vrsturi (alimentare, bilioase)tulburri de tranzit
(debaclu biliar = diarei postprandiale consecutive evacurii
precipitate ale bilei).Aceste simptome subiective sunt declanate n
mod electiv de ingestia alimentelor dischinetogene: grsimi, ou,
maioneze, sosuri, creme, etc.
Cauze:Sindromul dispeptic de tip biliar poate acompania
colecistopatiile acute sau cronice (dischinezii biliare, mai rar
litiaze) Este expresia unor suferine digestive de vecintate:
suferine gastro-doudenale (ulcer, dispepsie non-ulceroas), hepatite
cronice, pancreatite cronice, frecvent asociate.
Probleme de depndenta 1. Durere2. Disconfort cauzat de icter,
prurit3. Greturi,varsaturi4. Hipertermie5. Alimentatie inadecvata
prin deficit 6. Risc de deshidratare7. Alterarea eliminarii
intestinale 8. Anxietate9. Potential de complicatii
INTERVENTII Interventii autonome 1. Repos fizic, psihic si
alimentar 2. Supravegheaza varsaturile cantitativ si calitativ le
noteaza in dosarul medical3. Reechilibreaza hidro-electrolitic
pacientul 4. Alimentatia corespunzatoare:perioade dureroase sau
asimptomatice 5. Pregateste pacientul pentru examinarile
complementare 6. Recolteaza probe biologice 7. Administreaza
tratamentul antispastic, antiemetic, antibiotic8. Supravegheaza
durerea , notand caracteristicile si mijloacele nefarmacologice
folosite pentru diminuarea ei 9. Monitorizeaza functiile vitale si
temperatura 10. Educa pacientul: regim alimentar, regim de viata,
prepararea alimentelor, complicatii, semne de alarma 11. Pregateste
psihic pacientul pentru interventia chirurgicala
COLECISTECTOMIA
Contraindicatii relative: Obezitate/colecistita
acutaContraindicatii absolute : Hipertensiune portal /GrAVIDITATE/
Tulburari severe cognitive emotionale
SEMIOLOGIA PANCREASULUIParticulariti legate de: -localizarea
anatomic profund (retroperitoneal) dificulti n identificarea i
interpretarea simptomelor i semnelor obiective; -structura
morfofuncional ce reunete 2 componente: -pancreasul exocrin care
prin fermeni (amilaze, lipaze, tripsina (chemotripsina, elastaz)
are rol foarte important n procesul de digestie; -pancreasul
endocrin care prin secreia diverilor hormoni: insulina, glucagon,
gastrin, somatostatin, peptidul intestinal vasoactiv (VIP) etc.,
are implicaii complexe n homeostazia ntregului organism; Interviul
Vrsta la copii malformaii congenitale : -agenezia i hipoplazia
pancreasului prognostic infaust (diabet zaharat + steatoree cu
debut de NN; -pancreasul aberant (insule de esut pancreatic n afara
organului: stomac, epiploon, ficat, VB, pulmonar); -pancreasul
anular, pancreas divisum; -chiste congenitale, fibroz chistic;
-pancreatite edematoase secundare bolilor infecioase (parotidita
epidemic); la adult: -pancreatite acute (alcool, litiaz biliar,
HLP); -pancreatite cronice; vrstnic: neoplasmul pancreatic (limite
de vrst n bolile neoplazice n general n ultimii ani a sczut foarte
mult; cancere cu diferite localizri, putnd aprea frecvent i la
vrste tinere); Sexul -pancreatite alcoolice la -pancreatite biliare
la -pancreatite de sarcin (prin compresiunea uterului gravid
asociate i cu colestaza de sarcin); A.H.C factorii ereditari
intervin mai rar n determinismul suferinelor pancreasului exocrin;
malformaiile congenitale (agenezia pancreatic, pancreasul anular)
fibroza chistic de pancreas are determinism genetic RA =
mucoviscidoza asociat cu BPCO i anomalie sudoral; App boli
infecioase:-parotidita epidemic;-alte infecii virale (grip, hepatit
epidemic);-infecii microbiene :febr tifoid, holer;-afeciuni
hepatobiliare > 70 % pancreatite biliare (litiaza biliar,
vezicular, coledocian), suferinele coledocului (disfuncii ale
sfincterului Oddi, oddite sclerozante); -hepatitele cronice,
cirozele hepatice se pot asocia cu pancreatitele cronice frecvent,
datorit factorului etiologic comun (etilismul i suferinele biliare
secundare);-boala ulceroas (penetraia n pancreas) puseu de
pancreatit.tumorile secretante de gastrin gastrinoamele frecvent cu
sediu pancreatic sindroame Zollinger-Ellison.-hiperparatiroidismul
primar (hipercalcemia calcificri la nivelul canalelor pancreatice;
asocierea cu ulcerul gastro-duodenal);diabetul zaharat poate fi
consecina unei pancreatite cronice sau CC pancreatic, dar se poate
nsoi n evoluie de pusee de pancreatit
Debutul suferinei pancreatice poate fi: brutal n pancreatitele
acute marea dram pancreatic a lui Dieulafoy;insidios pancreatitele
cronice, tumorile pancreatice;
Conditii de viata -alimentaia:-carenele alimentare (malnutriie
cronic frecvent asociat cu alcoolismul) efect nefavorabil asupra
troficitii pancreasului;-alimentaie bogat n glucide i lipide
pancreatite acute;-etilismul acut i cronic pancreatite acute, care
prin pusee repetate pancreatit cronic;-intoxicaiile exogene : Pb,
Mg, alcool metilic pancreatite;-traumatisme abdominale hematoame
retroperitoneale;-dup intervenii chirurgicale pe stomac i ci
biliare;-dup unele investigaii: ERCP;
Manifestari de dependenta SIMPTOME DE ORDIN LOCAL
durereatulburrile dispepticetulburrile tranzitului intestinal
DUREREA n pancreatita acut :durere determinat de distensia capsulei
+ iritarea plexului solar-debut brusc, fulgertor, frecvent la un
adult obez, litiazic sau diabetic, dup o mas copioas (hipercaloric
cu exces de lipide) i abuz de buturi alcoolice;-localizare n
epigastru;-iradiere caracteristic n bar transversal, cuprinznd
ntreg etajul abdominal superior de la un hipocondru la cellalt, pn
n loja renal, baza hemitoracelui i umrului stng, sau posterioar
spre coloana vertebral, regiunea interscapulohumeral, cu caracter
transfixiant ca o lovitur de pumnal;-intensitatea durerii = violen
extrem = marea criz abdominal hiperalgic sau marea dram
pancreatic
n pancreatita cronic: -durerea este localizat n epigastru i
periombilical, ritmat de alimentaie, fr ns a imita periodicitatea
din boala ulceroas caracter postprandial net; -iradiere posterioar
sau n bar; -durat de 2-3 ore, timp de cteva zile (coinciznd cu
puseele de acutizri); -n formele hiperalgice de pancreatit cronic,
durerile sunt zilnice, chinuitoare, greu controlabile cu tratament
medicamentos; -acompaniate ntotdeauna de tulburri dispeptice:
anorexie, greuri, vrsturi, balonri, tulburri de tranzit, diaree cu
steatoree n Cancerul pancreatic: Durerile au iniial un caracter
vag, sub form de jen epigastric i supraombilical, pentru ca
ulterior s creasc n intensitate, acompaniindu-se i de alte semne
legate de localizarea formaiunii tumorale i de tipul histologic al
neoplaziei (adenocarcinom, tumori ale pancreasului endocrin); n
localizarea cefalic -durerile localizate n zona
pancreatico-duodenal -sunt nsoite de-un sindrom icteric cu caracter
mecanic, ce crete progresiv n intensitate (icter cu tent teroas
icter melas), -prurit, -vezicul biliar palpabil (s.
Courvoiser-Terrier); n localizarea corporeal -durerile epigastrice
au aspect de criz solar, evolueaz cu sindrom de iritaie frenic cu
sughi rebel i uneori se amelioreaz n poziie n poziie ortostatic
(prin diminuarea compresiunii asupra plexului solar) sindromul
pancreatic-solar (Chauffard); -pacientul prezint anumite atitudini
antalgice; mers ncovoiat, poziia eznd n flexie forat cu apsarea
abdomenului; -icterul apare tardiv sau poate lipsi, este datorat
invaziei metastatice hepatice sau compresiunii CBP de ctre
adenopatiile satelite din hilul hepatic; n localizarea caudal
-durerile sunt localizate predominant n hipocondrul stng, cu
iradiere la baza hemitoracelui i umrului stng. -Se acompaniaz de
revrsat pleural bazal stng -invazia organelor de vecintate (splina,
rinichiul tng) sindrom dureros de hipocondru stng; DISPEPSIA
PANCREATIC-nespecific, acompaniaz pancreatita cronic, CC
pancreatic; Caractere:-apetit electiv pentru grsimi;-greuri,
vrsturi, eructaii;-manifestri de tip intestinal scaune abundente,
steatoreice- scaune moi, pstoase, fetide, lucioase, aderente de
vas, cu aspect lutos;balonri; ponderal progresiv, consecutive
malabsorbiei secundare insuficienei pancreatice exocrine;
TULBURRILE TRANZITULUI INTESTINAL-diaree n pancreatita
cronic;-ileus paretic (dinamic) din pancreatita acut;-ileusul
mecanic, meconial al NN cu mucoviscidoz;
EXAMENUL FIZIC Examenul clinic general Starea general -
influenat : pancreatit acut (oc), pancreatit cronic, CC pancreatic;
Atitudinea antalgic supraghemuit n pancreatita acut; Facies
hipocratic: - f. severe, ocogene ale pancreatitei acute; Scdere
ponderal caexie = ftizia pancreatic (LANCEREAUX) apare n
pancreatitele cronice i CC pancreatic avansat; Tegumentele: -
Paloarea, cu tent teroas (uneori melanodermie generalizat)
consecutiv sindromului maldigestie/malabsorbie; Icterul melas: -
neo de cap de pancreas; -pancreatita cronic cefalic; Urticaria +
pruritul (leziuni de grataj); Tromboflebite migratorii (s.
Trousseau); Edeme : - careniale - prin compresiune tumoral pe vena
cav inferioar - ascit voluminoas prin carcinomatoz peritoneal sau
HTP; EXAMENUL FIZIC LOCALOBSERVATIA -bombri :-epigastrice :
hematoame, pseudochisturi pancreatice, tumori voluminoase,
colecistul hidropic (s. Courvoisier-Terier);-generalizate :
-meteorism (ileus pancreatic); -ascit : -carcinomatoz peritoneal;
-HTP segmentar din CC pancreatic; -escavri abdomenul scafoid (n
luntre) / CC pancreatic avansat / pancreatite cronice cu evoluie
ndelungat; -echimoze : -periombilicale (s.van Cullen) -flancuri
(s.Gray-Turner); liponecroza secundar activrii enzimelor litice din
pancreatita acut;
PALPALREA -dificil datorit poziiei anatomice: localizarea
profund retroperitoneal;1. Palparea superficial -hiperestezia
cutanat pancreatita acut, se ntinde n semicentur de la linia median
anterioar peste hipocondrul stng; se asociaz cu abdomenul destins
de volum (meteorism, ileus); 2.Palparea profund -zone i puncte
dureroase-punctul pancreatic (Desjardins) aflat la aproximativ 5
cm. de ombilic pe linia ombilico-axilar dreapt ( 1)-zona
pancreatico-coledocian-duodenal (Chauffard-Rivet) aflat n unghiul
format de linia xifo-ombilical i linia ombilico-axilar dreapt
Palparea VB dilatate in cancerul de cap pancreas
Examenul fizic local Palparea pancreasului este dificil. Metoda
GROTT (bolnavul a jeun, intestinul golit) , manevr
algoprovocatoare: pacient n decubit dorsal cu genunchii flectai, cu
un sul sau pumnii plasai n regiunea lombar;se realizeaz palparea
corpului pancreatic mono sau bimanual prin plasarea minii
examinatoare la nivelul marginii externe a marelui drept abdominal
stng, ptrunznd ct mai profund n cavitatea abdominal. MANEVRA GROTT
EXAMENEL E COMPLEMENTARE IN AFECTIUNILE PANCREASULUI -Explorri
funcionale;-Explorare imagistic; Explorrile funcionaleTeste de
explorare funcional direct -Evaluarea capacitii secretorii utiliznd
secretagogi ( secretina, CCK) : -determinri ale coninutului
duodenal;-determinri ale sucului pancreatic;-Evaluarea capacitii de
sintez;
Teste de explorare funcional indirect -Teste invazive (prnzul
Lundt).nu se mai folosesc;-Teste care exploreaz capacitatea de
digestie:-explorarea utilizrii lipidice;-teste orale cu substane
sintetice clivate de enzime pancreatice cu eliberarea unui grup
trasor urin :-testul pancreolauril (ac.lauric, fluorescein);-testul
NBT -PABA;-Testul Schilling cu dublu marcaj evideniaz deficitul
enzimelor proteolitice de clivare a leg. Vit.B12
-subst.R.-Determinarea enzimelor serice i fecale, urinare:
amilaza-Testul cu secretin urmrete secreia de HCO3- = volum,
concentraie, debitul;-Testul cu CCK : secreie enzimatic (debitul
litiazic, tripsinic, amilazic, elastazic);-Testul combinat:
determinarea debitului de HCO3- i debitului enzimatic; Normal =
concentraia HCO3- > 80 mEq/l;-Determinarea debitului elastazei
prin tehnica ELISA = cel mai sensibil parametru pentru decelarea
insuficienei pancreatice, iar raportul debit elastaz/debit amilaz =
indice fidel al capacitii de secreie enzimatic n bolile
pancreatice; EXAMENE COMPLEMENTAREExamenul coprologic -macroscopic
creatoree, amiloree, steatoree;-Ex.MO -fibre musculare, amidon
nedigerate;-grsimi neutre ( coloraia Sudan) sau testul triolein
marcat cu I131 (N se elimin 1-3%; patologic eliminare >
30-60%);
Explorarea imagistic 1. Ecografia abdominal - Ecografia
abdominal standard are o serie de limite privind explorarea
pancreatic (obezi, meteorizai).Ofer date privind: -mrimea, forma,
conturul; -ecostructura pancreasului:-hipoecogen: pancreatita
acut;-hiperecogen cu calcificri n hepatita cronic;-formaiuni
tumorale, chiste;-informaii privind canalul
Wirsung;2.Endosonografia i biopsia pancreatic cu ghidaj u.s.
3.Ex.Rx -abdomenul pe gol: -calcificri n aria pancreatic; -ansa
santinel;-bariu pasaj esogastroduodenal valoare redus: lrgirea
potcoavei duodenale : pancreatite cronice cefalice, CC;-ERCP =
metod extrem de valoroas diagnostic i terapeutic;-CT, IRM;
-arteriografie selectiv pancreatic (utilizat rar);-scintigrafie
pancreatic (valoare redus);
NURSINGUL PANCREATITEI ACUTE Pancreatita acut = proces
inflamator acut al pancreasului nsoit de un tablou clinic, instalat
brusc datorit unui proces de autodigestie pancreatic, consecutiv
activrii zimogenilor din gland.Definiia include: -criterii clinice
i biologice: -tablou dureros abdominal cu debut brusc, acompaniat
de fenomene sistemice (febr, tahicardie, TA colaps i oc);
-biologice : creterea enzimelor pancreatice n snge/urin; -criterii
morfopatologice: edem intestinal (forme uoare = pancreatita acut
edematoas) necroze i hemoragii (forma necrotico-hemoragic) = forma
sever; Etiologie : - dominat de litiaza biliar, abuzul de alcool i
forme idiopatice > 90 % din totalul pancreatitelor acute;Alte
cauze:A) procese obstructive:-procese patologice
periampulare;-malformaii;-disfuncie ale sf. Oddi;factori
traumatici, inclusiv iatrogeni (ERCP);B) cauze metabolice:-HLP tip
I i V (hipertrigliceridemie > 1 g%);-DZ;C) afeciuni vasculare
(vasculite colagenoze);D) factori toxici;E) infecii virale,
bacteriemie;
CULEGEREA DATELOR/APRECIEREA Debut brusc: factori favorizani
:prnz copios, consum de alcool,litiaz biliar preexistent;
MANIFESTARI DE DEPENDENTA DURERE = semn major, localizat n
epigastru, cu iradiere clasic n bar;-debutul este brutal, dramatic,
intensitate crescut (durere generatoare de oc ocul algic);-caracter
stabil, persistent (ore, zile);-puin influenat de poziiile
antalgice; GREURI I VRSTURI: -sunt frecvente, obinuite; -apar
precoce; -persistente, fiind influenate numai prin aspiraie
nazo-gastric; -prezena hematemezei = prognostic negativ (apariia
complicaiilor: gastrit/duodenit eroziv hemoragic; eroziuni
vasculare, fistulizri ale abceselor, chistelor); SEMNE GENERALE:
-agitaie psihomotorie, transpiraii profuze, extremiti reci,
marmorate colaps, oc;-subfebriliti, febr;-polipnee, tahicardie;
EXAMEN FIZIC Stare general :pacient cu stare general profund
alterat, anxios, deshidratat, dispneic, tahicardic, cu hipo TA;
Stare de contien modificat (obnubilare com); Tegumente i mucoase -n
funcie de etiologia pancreatitei:-icter (pancreatit
biliar);-xantoame eruptive (hiperlipemie);-keratopatie n band
(hipercalcemie); EXAMEN FIZIC Aparatul respirator: dispnee, cianoz,
atelectazie bazal, pleurezie stng edem pulmonar i I.R. (Sindrom
detres respiratorie adult);Cardio-vascular: tahicardie, hipo TA
oc;Renal: oligurie (IRA); Hematologic -tulburri de coagulare CID;
Abdomenul -destins de volum, meteorizat cu diminuarea sau absena
zgomotelor intestinale ileus dinamic; -sensibilitate marcat cu
hiperestezie cutanat n epigastru, fr aprare sau rigiditate ! n
evoluie : -se poate palpa o mas profund epigastric; -apariia
ascitei;
EXAMENE COMPLEMENTARE Biologic: -creterea amilazelor sanguine i
urinare; -creterea elastazei, lipazei pancreatice; -constantele
hematologice: leucocitoz 10-15.000, iniial prin hemoconcentraie,
ulterior prin inflamaie i infecie, Hb = pierderi de
snge;-explorarea coagulrii = obligatorie (risc de CID);-funcia
hepatic, renal;- glicemiei - frecvent, n general tranzitorie;- Ca++
apare la 2-3 zile de la debut ( a secreiei enzimatice
pancreatice);-manifestare clinic: ponderal, diaree cu steatoree, cu
malabsorbia vitaminelor hiposolubile (A, D, E, K), apare i
malabsorbie pentru bitamina B12 (complexul vitaminei B12 proteina R
prin deficitul activitii proteazice pancreatice); Diabetul zaharat
apare tardiv n evoluia bolii;are evoluie stadial: rezervelor de
insulin toleranei la glucoz DZ clinic manifest; Obiectiv : -
ponderal important, paloare, carene vitaminice, edeme hipoproteice
(rar);sensibilitate n punctul Mallet-Guy (sub rebordul costal stng,
corespunztor proieciei cozii pancreasului), sau n zona
pancreatic-duodenal (Chauffard-Rivet);
EXAMENE COMPLEMENTARE Explorri funcionale: -teste de stimulare
hormonal (CCK, secretin) = secreiei exocrine cu debitul HCO3-,
debitului enzimatic = gold standardul pentru aprecierea rezervei
funcionale;-explorri funcionale indirecte : NBT-PABA,
pancreaolauril;-explorarea utilizrii lipidice
)steatoree);-determinarea concentraiei serice enzimatice:- n pusee
de acutizare;- n pancreatita cronic stadiile -funcia endocrin:
TTGO, insulinemie, glicemie a jeun (profil glicemic), glicozurie;
Explorri imagistice Rx abdomen pe gol calcificri, lrgirea potcoavei
duodenale la pasajul baritat, amprentarea marii curburii
gastrice;US: -modificri de ecogenitate (hiperecogenitate,
neomogenitate, calcificri;-modificri dimensiuni: - = f.
hipertrofice, pseudotumoral - = atrofie pancreatic;-dilatarea
canalului Wirsung;-prezena de chiste, pseudochiste;
Echoendoscopia EUS detalii structurale, PB pancreatic; ERCP =
metoda cea mai sensibil de diagnostic, a pancreatitei cronice
(dilatri inegale ale Wirsung, calcificri intracanaliculare,
chiste); evideniaz prezena malformaiilor pancreatice (pancreas
divisum); CT, IRM;Scintigrafia pancreatic cu Se-Met. = valoare
limitat; Evoluia pancreatitei cronice Clasic 3 stadii: -stadiul
latent (subclinic); -stadiul pancreatit cronic dureroas; -stadiul
insuficienei pancreatice i al complicaiilor; Complicaii:
-pancreatice: chiste, CC pancreatic;-mecanice (compresiune coledoc,
stomac, colon, aparat urinar);-vasculare: HTP segmentar sau
global;-serozite enzimatice (ascit, pleurezie, pericardit);
CANCERULUI PANCREATICTumorile pancreasului exocrin
Adenocarcinomul pancreatic Factori de risc: -vrsta (incidena CC
crete cu vrsta = 80 % ntre 60-80 ani);-sexul / = 2,5;-pancreatita
cronic (risc de 9,5 ori de dezvoltare CC pancreatic);-displazia
ductal adenocarcinom;-DZ (risc 2-3 ori);-factori alimentari :
grsimi (colesterol);-fumatul, carcinogenii de mediu; -factori
genetici (numeroase anomalii genetice anumite Ag HLA); APRECIREA
Particulariti: -3/4 dintre adenocarcinoame au o localizare cefalic
!-restul de 25 % - cap + coad;evoluie extrem de invaziv;-simptomele
iniiale, precoce ale CC pancreatic sunt nespecifice diagnostic
tardiv
Triada: Durere - scderere ponderal icter diferite simptome
dispeptice (anorexie, greuri, vrsturi, balonri postprandiale,
tulburri de tranzit intestinal). Durerea simptomul principal care
apare de la debut, ns n general ignorat de medici i pacieni, chiar
i-n localizarea cefalic, durerea precede instalarea icterului cu
aproximativ 3 luni; Poate avea 2 componente: durere visceral,
retroperitoneal, cu caracter cvasicontinuu, localizare difuz, cu
apariie postprandial tardiv, oblig la adoptarea unei poziii
antalgice, trezete bolnavul din somn; durere somatic cu sediul bine
precizat, de intensitate crescut. localizare cefalic- epigastru,
hipocondrul drept localizare corporeocaudal- epigastru, hipocondrul
stng, spaiul interscapulo-vertebral stng Icterul simptomul de debut
in localizarea cefalic datorit compresiunii si invaziei CBP.
acompaniat de: prurit, s. Courvoisier-Terrier -n 10% din
localizrile corporeocaudale datorit metastazelor hepatice,
adenopatiilor din hilul hepatic. Scderea ponderal tumor ce evolueaz
cu slbire accentuat: - reducerea aportului caloric (anemie) -
sindromul maldigestie/ malabsorbie - caexie tumorala
Diabetul zaharat uneori preexist= factor de risc! apariia unui
D.Z. tip II la un pacient cu sindrom dureros epigastricridic
suspiciunea unui neoplasm pancreatic
Alte simptome- HDS =invaziva tumoral a stomacului, duodenului,
sindrom HTP (tromboza VP,VS)- tromboflebite migratorii= sindrom
paraneoplazic (semnul Trousseau).- tulburri psihicedepresie.
EXAMEN FIZIC denutriie in grade variabile icter cu semne de
grataj si escoriaii cutanatepalparea VBsensibilitate dureroas in
epigastru; rareori se poate palpa tumoraprezena ascitei ( stadii
avansate: HTA, carcinomatoz peritoneal)
Simptome n funcie de localizare:1. Localizare cefalic sindrom
icteric cu caracter colestaticsindrom dureros abdominals.
Courvoisier-Terrier.; hepatomegalie 2. Localizare corporeal:sindrom
dureros de tip solar sindrom de HTP segmentar (prin invazia
VS)sindrom de denutriie D.Z. 3. Localizare caudal:sindrom dureros
in hipocondrul stngconstipaietromboflebit migratorieposibilitatea
D.Z. recent depistat Explorri diagnosticeExplorare biochimic
modificri nespecifice:- VSH crescut, -anemie, -sindrom icteric ( BD
crescut; FAL crescuta),- prezenta unui D.Z. recent depistat.
Explorri imagistice- Rx. Convenional aduce puine informaii- US:
informaii utile, ns frecvent tardive-formaiune tumoral hipoecogene
cu invadarea VP, VS, dilatarea CBP, -hidrops vezicular, - metastaze
hepatice, ascita; - ecoendoscopia: una dintre cele mai valoroase
metode de investigaie noninvaziv- C.T., IRM.- ERCP= cea mai nalta
acuratee (90-100%).
Examenul morfologic citologie sau biopsie aspirativa cu ac fin
sub ghidaj / US, / CT EVOLUIE, COMPLICAII, PROGNOSTIC extensie
locoregionala si metastaze la distanicterulcompresiunea
CBP;insuficienta evacuatorie gastrica (invazia DIII , DIV ), HDS
(varice eso-gastrice prin HTP segmentar
TUMORI ALE PANCREASULUI ENDOCRIN gastrinomsindromul
Zollinger-Ellison( hipersecreie de gastrin)ulcere multiple
gastro-duodenale refractare la tratament, diareeinsulinom
(hipersecreie de insulin)hipoglicemiiglucagonom (hipersecreie de
glucagon)STG sau DZVIP-om (hipersecreie de VIP)sindrom diareic
sever (cholera pancreatica) cu scderea K+seric, scderea Cl- seric,
somatostatinom (DZ, litiaz biliar, diaree).
NURSINGUL HIPOGLICEMIILOR Definiie: Hipoglicemia este un sindrom
caracterizat -biochimic prin scderea glicemiei (< 50mg%) -
clinic printr-un tablou gradat in funcie de severitatea scderii
glicemiei. ETIOLOGIA1). Hipoglicemia postprandial- frecvent dup
chirurgia stomacului pentru boal ulceroas- idiopatic
(hiperinsulinemie reactiv).2). Hipoglicemia a jeunea). Scderea
produciei de glucoz: - insuficiene hormonale, hipopituitarism,
insuficien CSR, deficit de glucagon - deficit de substrat (
malnutriie sever / - sarcina in ultimele luni) - boli hepatice:
hepatite, ciroze hepatice - droguri alcool /- propanolol
/salicilaib). Creterea utilizrii glucozei: Hiperinsulinism
insulinom (formaiune tumoral a pancreasului endocrin) aport exogen
de - insulin (DZ insulinodependent sau insulinonecesitant) - ageni
hipoglicemiani orali ( derivai de sulfoniluree)
MANIFESTARI DE DEPENDENTASimptomele sunt explicate prin:suferina
SNC extrem de sensibil la scderea aportului de glucoz reaciile
vegetative (SNV) de contrareglare. La 20-30mg%com! Debut:-senzaie
de foame-transpiratii-cefalee, nervozitate n evoluie apar: -agitaie
psihomotorie,-tahicardie, -tulburri de vederecom hipoglicemic
(severa!, trebuie rapid tratat prin administrare de glucoz hiperton
33%, glucagon, cortizonice, pn la trezirea bolnavului. n caz
contrar apar leziuni cerebrale ireversibile).
Hipoglicemia are un prognostic mult mai sever la persoanele n
vrst.Cefaleea matinal, somnul agitat cu comaruri la pacienii tratai
cu hipoglicemiante( insulin, sulfoniluree) ridic suspiciunea unor
episoade hipoglicemice nocturne, necesitnd o monitorizare mai
atent.