1.Culegerea datelor 1.1 Surse de culegere a datelor-pacient 1.2 Date privind identitatea pacientului Date fixe NUME SI PRENUME :M.E. VARSTA: 60 ANI STARE CIVILA:CASATORITA SEX: FEMININ NATIONALITATE: ROMANA OCUPATIE:CASNICA RELIGIE: ORTODOXA Date variabile: DOMICILIUL-MUNICIPIUL PLOIESTI,JUDETUL PRAHOVA. Pacienta este casatorita,nu are copii.Locuieste cu sotul intr-un apartament cu 2 camere.Pacienta nu fumeaza ,nu bea cafea,nu consuma alcool.Alimentatia pacientei este obisnuita fara sa tina un regim anume.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1.Culegerea datelor
1.1 Surse de culegere a datelor-pacient
1.2 Date privind identitatea pacientului
Date fixe
NUME SI PRENUME :M.E.
VARSTA: 60 ANI
STARE CIVILA:CASATORITA
SEX: FEMININ
NATIONALITATE: ROMANA
OCUPATIE:CASNICA
RELIGIE: ORTODOXA
Date variabile:
DOMICILIUL-MUNICIPIUL PLOIESTI,JUDETUL PRAHOVA.
Pacienta este casatorita,nu are copii.Locuieste cu sotul intr-un apartament cu 2 camere.Pacienta nu
fumeaza ,nu bea cafea,nu consuma alcool.Alimentatia pacientei este obisnuita fara sa tina un regim anume.
1.3.a.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:
-mama:decedata la 47 de ani-colaps periferic
-tata:decedat la 57 de ani –AVC
-un frate-decedat la 48 de ani-HTA
` -alt frate cu HTA
1.3.b.ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:
-reumatism articular acut in adolescenta
-amigdalite repetate
-colecistopatie cronica
-hernie ombilicala
Pacienta te cunoscuta cu HTA esentiala cu valori ridicate pana la 250/120 mm Hg si cardiopatie
ischemica.A suferit doua accidente vasculare cerebrale in 1997 si 1998.A prezentat si obezitate gradul
II,HTA ,are un caracter ereditar,atat mama cat si fratii sai prezentand aceasta boala.
1.3.c.ANTECEDENTE PERSONALE –FIZIOLOGICE.
-menarha la 12 ani.
-ciclu regulat ,in cantitati moderate cu durata de 4-5 zile insotit de dismenoree.
-menopauza instalata la 51 de ani.
-3 avorturi spontane.
-nici o nastere.
1.4.a. MOTIVELE INTERNARII:
Valorile crescute ale HTA, palpitatii,astenie,dureri precordiale cu caracter de
stransura,sufocari,cefalee frontala,senzatie de caldura,dispnee.
1.4.b ISTORICUL BOLII:
Pacienta in varsta de 60 de ani se interneaza in sectia cardiologie pentru aparitia unui grad marit al
dispneei,pentru dureri precordiale cu caracter anginos, palpitatii,astenie,ameteli,cefalee.Urmeaza un
tratament ambulator cu Hoemitn si Furantril.De circa 2 luni afirma ca oboseala s-a accentuat la eforturi
minime, iar dispneea a devenit aproape permanenta in ultimele 2 saptamini,asociindu-se cu
ameteala,sufocari,dureri precordiale,motive care au dus pacienta la spital de urgenta.
1.5.DIAGNOSTIC LA INTERNARE:
-cord ischemic dureros
-HTA stadiul II (210/110 mmHg)
1.6.DATA INTERNARII
20.02.2007 ORA 11.30
1.7.EXAMEN CLINIC PE APARATE:
-tegumente si mucoase:normal colorate,fara adenopatie.
-sistemul muscular: normal reprezentat.
-tesut adipos: pacienta prezinta obezitate gradul I
-pacienta sa respire normal si sa nu mai prezinte senzatia de sufocare
-am asigurat igiena pacientei
-i-am efectuat toaleta pe regiuni
-toaleta a fost urmata de frictionare cu alcool usor diluat,imbunatatind tonusul muscular si circulatia locala periferica.
-am masurat functiile vitale si vegetative:TA=210/100mmHg,R=18 r/min,AV=68bat/min,T=36,4C,diureza=1400ml/24h,scaun=0
-am administrat pacientei medicatia din ziua precedenta
-pentru a combate sufocarile ,am efectuat oxigenoterapie prin sonda nazala,fixand debitul la 4 l/min pentru aceasta tehnica am facut urmatoarele:am dezobstruat caile respiratorii,am masurat distanta de la fosa nazala pana la tragus,amintrodus sonda pina in nazofaringe,dupa care am supravegheat pacienta.sonda a fost mentinuta timp de 2 h.
pacienta continua sa prezinte sufocari si acuza precordialii.
-pacienta a avut un somn agitat cu treziri repetate
-nu au aparut edeme si nu s-a modificat coloratia tegumentelor si mucoaselor.
22.o2
Dispnee si dureri precordiale
-pacienta sa prezinte o respiratie normala
-pacienta sa nu mai acuze dureri
am solicitat pacientei sa execute miscari pasive
-am efectuat masaj la nivelul membrelor inferioare pentru prevenirea edemelor si a trombozelor
-am efectuat toaleta pacientei dupa care am facut
-am administrat medicatia prescrisa
-am efectuat pacientei la indicatia medicului,oclisma evacuatoare pentru constipatie
-durerile precordiale si dispneea sunt usor ameliorate
-rezultatele de laborator arata:HLG,Hb=13,65%;leucocite=6800/mm3;VSH=5mm/h si10mm/2h;transaminaze:TGP=7,5UI;tymol=6u.ML;glicemie=1g%;colesterol=2,52g%o;lipemie=810mg%
precordiale frictiuni cu alcool
si pudrari cu talc
-am masurat functiile vitale si vegetative:TA=190/100,mmHg,R=18 resp/min,AV=70 bat/min,T=36,8 C,diureza=1250 ml,scaun=1
23.02 -pacienta sa prezinte o stare de bine
-am solicitat pacientei sa execute miscari de flexie si extensie usoara a membrelor
-am schimbat lenjeria de pat
-am pregatit pacienta pentru efectuarea EKG asigurandu-i cu 10 15 minute inainte repausul fizic si psihic absolut
-am masat membrele inferioare pentru a preveni edemele
-am efectuat toaleta de regim dupa care am frictionat cu alcool diluat
-am administrat medicatia
-stare generala ameliorata
-cefaleea a disparut
-sufocarile si dispneea s-au redus in intensitate
-examen sumar de urina:culoare=galbena;pH acid;albumina=normal;glucoza =absent;examenul sedimentului:hematii=10-14;leucocite=20-25
-functiile vitale si vegetative:TA=185/90 mmHg,R=18 resp/min,AV=70bat/min,T=36 C,diureza=1200ml,scaun=0
25.02 -pacienta sa aibe temperatura corpului in limite normale
-am insistat cu igiena in regiunea occipitala,a omoplatilor,sacrala,fesiera,a coatelor si calcaielor,regiunea trohanteriana interna si externa a genunchilor si maleolara (regiuni expuse aparitiei escarelor)