Nuova classificazione dell’obesità e casi clinici: applicazione realistica Dott.ssa Anna Laura Cremonini Medico Specializzando in Scienza dell’Alimentazione U.O. Dietetica e Nutrizione Clinica Ospedale Policlinico S.Martino - Genova
Nuovaclassificazionedell’obesitàecasiclinici:applicazionerealistica
Dott.ssa AnnaLauraCremoniniMedicoSpecializzando inScienza dell’Alimentazione
U.O.Dietetica eNutrizione ClinicaOspedale Policlinico S.Martino - Genova
Casoclinico – anamnesiAnamnesi personale efisiologica
• S.C.,femmina,46aa,liberaprofessionista(architetto)
• Diagnosi dispinabifida(meningocele)allanascita
• Paraplegiadall’età di2anni aseguito diintervento chirurgico
• Disturbo d’ansia generalizzato (sec.DSM-V),interapia conparoxetina 20mg/dieealprazolamalbisogno +psico-terapia
• Malattia dareflusso gastro-esofageo interapia conesomeprazolo20mg
Anamnesi alimentare eponderale
• Storiadell’obesità:progressivoaumentoponderale dall’etàpuberale
• Diversediete inpassato (WeightWatchers,dietadissociata..),fallimentarialungo-termine
• Anamnesi alimentare:colazione acasa,pranzo frugale sul luogo dilavoro (avoltenonpranza),rientra acasaalle 19,30affamata,primadicena spilucca
• (soprattutto salato),poicena,avoltepaneconformaggio afinecena
• Nonconsuma alcolici• Emotionaleating,recente peggioramento perproblemi lavorativi
Casoclinico – E.O.,esamiematiciestrumentali
• Altezza 153cm,Peso107,5kg,BMI45,9kg/m²• P.A.135/85mmHg;FC96bpm• Ecografia addome completo:lieveepatomegalia,ecostruttura addensatacomedasteatosi.Sludgebiliare.• EGDS:nella norma.
Esami basaliGlicemia adigiuno (mg/dl) 85Creatinina (mg/dl) 0,7Colesterolo totale (mg/dl) 178Colesterolo HDL(mg/dl) 50Colesterolo LDL(mg/dl) 111Trigliceridi (mg/dl) 85AST/GOT(U/L) 50ALT/GPT(U/L) 63Gamma-GT(U/L) 59Proteine totali (g/dl) 6,8Albumina (g/dl) 3,8TSH(mUI/ml) 2,556Insulina basale (mU/ml) 25HOMA-index 5,24
Casoclinico – trattamento (1)• Marzo 2017:
PosizionamentodiPalloneIntragastricopeso108kg,BMI46,1kg/m²VLCDnelle prime3settimane (~400Kcal/die)aseguire LCD(~1400Kcal/die)
Esami ematici Luglio 2017Glicemia adigiuno (mg/dl) 79
Creatinina (mg/dl) 0,7
Colesterolo totale (mg/dl) 190
Colesterolo HDL(mg/dl) 54
Colesterolo LDL(mg/dl) 120
Trigliceridi (mg/dl) 80
AST/GOT(U/L) 32
ALT/GPT(U/L) 38
Gamma-GT(U/L) 50
Proteine totali (g/dl) 7,1
Albumina (g/dl) 4,3
TSH(mUI/ml) 1,842
Insulina basale (mU/ml) 20
• Luglio 2017:EspulsionediPalloneIntragastricopeso95kg,BMI40,6kg/m²(- 13kg)
prosegue con:
?
1° Snododecisionale
• DietaipocaloricaVLCD• DietaipocaloricaLCD• Dietalibera• DietaLCD+farmaco
perrafforzarelascarsamotivazionedellapaziente
2° Snododecisionale
• DietaLCD+Qualefarmaco?• Liraglutide• Bupropione-Naltrexone• Olristat
• Ritardatosvuotamentogastrico(fasiiniziali,tachifilassi)
• Azioneprevalentementeipotalamicaà Sazietàà Riduzionedell’appetito
• ↑insulina,↓glucagone,proteggeβ-cellula
Casoclinico – trattamento (2)
• Settembre 2017:peso90,2kg,BMI38,5kg/m²↓4KGCONliraglutide1,8mg/die
MA….
riscontro accidentale dinodulo tiroideo isolato amarginiirregolari durante esecuzione diECD-TSAàagoaspirato (TIR3B,lesionefollicolareoindeterminata)à nodulectomia
Lapaziente interrompe trattamento conliraglutide
AgonistirecettoreGLP-1&Tiroide
PotenzialieffettinegatividellaLiraglutide medianteazionesurecettoriperGLP-1espressinellatiroide• StudisuroditoritrattaticonLiraglutide:↑formazionecelluleC(parafollicolari) tumoralieiperplasiafocale(MadsenLWetal.Endocrinology 2012)• Studisuesseriumani:espressionerecettoreperGLP-1incarcinomipapillari(Gier Betal.JClin Endocr andMetab 2012);aumentorischiocancroallatiroideconexenatide (Elashoff Metal.Gastroenterology2011)
Casoclinico – trattamento (3)
• Gennaio 2018:peso92kg,BMI39,3kg/m²inizia Naltrexone/Bupropione 8/90mg1cp/dieà1+1cp/dieà2cp+1cp/die(incubinotturni)
• Aprile 2018:pesostabile.Sospende Naltrxone/Bupropione perscarsaefficacia• Oggi:Peso95,8kg(BMI40,9kg/m2).Haassunto disua iniziativa einmodononregolare Orlistat120mg,anche sescarsamente tolleratoperfeci liquide (nonaderenza alla dieta)
Chirurgiabariatrica?
3° Snododecisionale
• Qualechirurgiabariatrica?- SleeveGastrectomy- BypassGastrico- Mini-BypassGastrico- Diversionebilio-pancreaticasec.Scopinaro- Diversionebilio-pancreaticaconSwitchDuodenale
3° Snododecisionale
• Qualechirurgiabariatrica?- SleeveGastrectomy
Obesitànongravissima(peso 95,8kg;BMI40,9kg/m2)Assente cravingperzuccheri semplice(nodumpingsyndrome)Intervento restrittivo,nonmalassorbitivo
Obesity:diseaseornotdisease?
“Alldiseaseentitiesareabstractconceptscreatedbyhumanminds”
FaberK.Nosography inModern InternalMedicine.NewYork,1923.
“Obesity is not a disease which you either do or do not have: rather it is acontinuum, like baldness, in which the diagnosis is made when somearbitrary diagnostic boundary is exceeded”
Garrow JS.Treatobesityseriously:Aclinicalmanual.NewYork,1981.
Classificazione dell’obesità
Diversi approcci :- Classificazione descrittivaàstigmatizzazione sociale (“grotesque”)
- Classificazione anatomica:(es.AndroidevsGinoide)
- Classificazione eziologica:scarse basiscientifiche,dubbia utilità pratica
SharmaAMetal.InternationalJournalofObesity(2009)1–7
Classificazione antropometrica dell’obesitàLimitazioni:- Cut-offarbitrari
- Indicazioni soloapprossimativedelle caratteristiche degli individuinelle varie categorie
- BMIedellaWCnonsonomisuredirette dell’adiposità edella sualocalizzazione
- Manca valutazione rischi ecomorbidità,funzionalità residua,laQoLoaltri parametriprognostici
COMESTAILPAZIENTE??
BMI- helporhindrance?Pro
• Calcolosempliceeconveniente• Elimina il biasdiunapopolazione diriferimento (presente nelle tabellepeso/altezza della MetropolitanLifeInsuranceCompanyfino all’85)
• Permette confronto tra popolazionidiverseà utilenegli studi dipopolazione
• Dimostra discretaassociazione conadiposità
• Correla conaumento dimorbilità emortalità (curva aJ,nonrelazione lineare)
Contro• Nonriflette accuratamente lacomposizione corporea elaalteratadistribuzione deltessuto adiposo
• Nondiscrimina FM/FFM,VAT/SAT• Èunamisura surrogatadell’adiposità,alivello individuale nonc’è unacorrelazione accurata tra BMIemassagrassa (es.obesità sarcopenica)
BMI&Mortalità(1)TheGlobalBMIMortalityCollaboration Lancet 2016;388:776-786Metanalisi di239studi prospettici sul BMIelamortalità,oltre 10milioni disoggetti.Analisi dei dati relativeanonfumatori,esclusi i casi conmalattie pre-esistenti ei primi 5anni difollow-upperevitare fattori diconfondimento
• ClassichecurveaJtraBMIemortalitànellepopolazionidituttiicontinenti
• Relazionemenoevidentenell’Asiameridionale
BMI&Mortalità(2)TheGlobalBMIMortalityCollaboration Lancet 2016;388:776-786
RelazionetraBMIemortalitàmenoevidentenelledonnerispettoagliuomini(asinistra)edopoi70anni(adestra)
BMI&Mortalità(3)TheGlobalBMIMortalityCollaboration Lancet 2016;388:776-786
TralecausespecifichedimortalitàlarelazionepiùfortesievidenziatraBMIecardiopatia
ischemicaestroke
Larelazionemenofortepermalattierespiratorieetumori
Oltre alBMI…lacomposizione corporea1. DEXA2. BodPod3. Impedenziometria
NonsoloFM!!Importante ruolo della FFMnel funzionamento fisiologicoepatologico dell’individuo
Muscolo scheletrico come“sistema tampone”perilglucosio nel corpo e“consumatore”dienergia ariposo(aumenta REE)
Fenotipizzazione delle obesità - comorbilità
• Necessario FENOTIPIZZAREl’obesità sulla basedei rischi edelle complicanzepresenti perIDENTIFICAREILTRATTAMENTOPIU’APPROPRIATO.• Lafenotipizzazionemetabolica delle persone obesedarebbe uninestimabilevalore aggiunto nell’individuazioneenel trattamento diindividui osottogruppi adaltorischio.
GijsH.Goossens Obes Facts2017;10:207–215
Metabolicallyhealthyobese?Amisleadingconcept
GijsH.GoossensObes Facts2017;10:207–215
• Soggetti obesi mametabolicamente sani
• Fenotipo transitorio,servono studi longitudinali
• Possibile già ridotta qualitàdivitaperproblemi osteo-articolari,alterazioniginecologiche,psicologiche,dermatologiche…
Theadiposetissueexpandabilityhypothesis
«Ectopic lipid accumulation innon-adipocyte cells causes lipotoxic insults including insulinresistance,apoptosis andinflammation»
VirtueSetal.Biochim Biophys Acta2010;1801:338-349
Metabolicallyhealthyobese?Amisleadingconcept
Indicationsforthedifferentlevelsofcare- AnItalianExpertConsensusDocument«Gliinterventiterapeuticielavalutazionedeicostirelativihannoriguardatofinorasoprattuttolecomplicanzedell’obesitàequindil’oneretardivodellesueconseguenze.
Attualmentedisponiamodistrumentiemetodid’intervento(farmacologici,chirurgici,riabilitativipsico-nutrizionali)chepossonoessereapplicatiinsettingdicuraambulatoriali,semiresidenziali(dayhospital,daysurgery,centridiurniriabilitativietc.),oresidenziali.
Ilproblemadeicriteridisceltadeltipod’interventoedelsettingdicurapiùadeguatoèaperto».
LorenzoM.Donini,EatingWeightDisord.,Vol.15,Suppl.alNo.1-2,2010
Fenotipizzazione dell’obesitàesceltadeltrattamento
Classificazioneobesitàesceltadeltrattamento
Scegliereiltrattamentopiùadeguatosullivellodigravitàdell’obesitàdefinitodalBMIesponeaerroriimportanti- IlBMIèunutileindicedisovrappesoeobesitàdalpuntodivistaepidemiologicomanonècorrelainmodoaccuratoconla%diFM.- MancaunarelazionelinearecostantefraBMIecomplicanzeclinichedell’Obesità
ComplicanzemedicheComorbositàpsicopatologicaDisabilitàQualità della vita(es.SF36)
Vantaggidelsistemadistadiazione proposto
• Fornisceinformazioniriguardoallapresenzaeallaseveritàdeifattoridirischio,dellecomorbilità edellelimitazionifunzionali.• Sistemabasatosuvalutazionisempliciclinicheefunzionali• Nelcontestodirisorselimitatequestosistemadistaging aiutaaidentificareipazientichehannounbisognoprioritariodiesserecuratiinmodointensivo,focalizzandolerisorsesuquestipazienti.
Limitazionidelsistemadistadiazione proposto
• Valutazionisoggettivedialcuniparametri(es.impattopsicologicooperformancefunzionale)• Seutilizzatosoloacompletamentodellaclassificazioneantropometricanonpermettedirilevarelecomplicazionicorrelatealpesochepossonoinsorgereinsoggettinonancoradefiniti«obesi»daicut-offdelBMI.• Nonèancorastatostudiatodalpuntodivistadell’applicabilitàeutilitàinpraticaclinica.
SantiniFetalEatWeightDisord 2016
SIOMANAGEMENTALGORITHM
CONSENSUSSTATEMENTOFTHEITALIANSOCIETY
FOROBESITY(SIO)