Nuevas guías en hipertensión arterial Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica Servicio de Cardiología, Hospital San Juan de Dios [email protected]
Nuevas guías en hipertensión arterial
Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC
Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica
Servicio de Cardiología, Hospital San Juan de Dios
Caso clínico
Mujer de 67 años, no fuma ni toma licor.
Camina 30 minutos cuatro veces a la semana.
Es diabética tipo 2 desde hace 7 años, en tratamiento con metformina
500 mg tid. Tiene diagnosticada hipertensión arterial desde hace 15
años, en tratamiento con atenolol 50 mg.
Examen físico. PA: 170/80. Peso: 78 kg. Talla: 1.58 m.
IMC: 31 kg/m2. Cintura: 96 cm.
Laboratorio: Glicemia en ayunas en 160 mg/dl. HbA1c 7.8%.
Albuminuria: 100 mg/24 horas.
Preguntas
1. Cuál es la meta óptima de tratamiento de la
hipertensión arterial?
a. < 150/90
b. < 140/90
c. <140/85
d. <140/80
e. <130/80
Preguntas
2. Qué modificaciones le haría al tratamiento
antihipertensivo?
a. Aumenta la dosis del atenolol
b. Cambia el atenolol por otro clase de antihipertensivo
c. Tratamiento combinado I-ECA o ARA II + CA
d. Tratamiento combinado I-ECA o ARA II + tiazida
Ranking of 10 selected risk factors of cause of death
World Health Organization. Global health risks: Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva,
WHO, 2009..
Hipertensión arterial
Factor de riesgo mayor de AVC, infarto al miocardio,
falla cardiaca, enfermedad renal crónica, deterioro
intelectual y muerte prematura
Cada 2 mmHg que aumenta la PAS se asocia a un
incremento en el riesgo de muerte de:
7% por cardiopatía
10% por AVC
Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.
PREVALENCIA DE HIPERTENSION (%) EN ADULTOS
J Hypertens 2004;22:11-19. Vigilancia de los factores de riesgo CV. CCSS, 2011
Prospective Urban Rural Epidemiology
(PURE)
• Medición de la tensión arterial en 153.000 individuos de 528
poblaciones urbanas y rurales de 17 países de cinco continentes.
• La media de edad de los participantes fue 50,4 años, 60% eran
mujeres y 46% provenían de poblaciones rurales.
• La prevalencia de la hipertensión fue más baja en los países con
más bajos ingresos (alrededor de 30%) y más alta en los países
con ingresos medios altos (alrededor de 50%), teniendo un nivel
intermedio (alrededor del 40%) en los países con altos y bajos
ingresos.
• Del 40% con hipertensión, 46% de estos individuos estaban al
tanto de su condición, 40% recibían tratamiento pero sólo 13%
tenían controlada su enfermedad.
Dr. Rafael Díaz, Instituto Cardiovascular de Rosario, Argentina, ESC 2012
Prevalencia de hipertensión arterial
Costa Rica, 2010
Fuente: Encuesta Enfermedades Crónicas y Factores de Riesgo Cardiovascular. Subárea de Análisis y Vigilancia Epidemiológica, CCSS. Costa Rica.
Pre e hipertensión arterial
Costa Rica, 2010
Costa Rica
Población 2010 4 300 000
Población > 20 años 58%
Personas hipertensas 942 732
Personas prehipertensas 668 392
Total 1 611 124
Fuente: Encuesta Enfermedades Crónicas y Factores de Riesgo Cardiovascular. Subárea de
Análisis y Vigilancia Epidemiológica. CCSS, Costa Rica.
T. Thorn, National Heart, Lung and Blood Institute, Estadísticas Vitales de los Estados Unidos, National Center for Health
Statistics. Tasas de mortalidad están ajustadas al censo de población 2000 de los Estados Unidos.
Porcentaje disminución en tasas mortalidad ajustada por edad por EAC, sexo y raza: USA,
1970-2000
Po
rcen
taje
dis
min
uc
ión
Año
Porcentaje de médicos que sigue las guías
Cánada USA Francia España Alemania Inglaterra México
JNC 7 4 41 4 8 16 0 21
ESC/ESH 3 0 36 13 9 1 12
WHO/ISH 1 0 0 1 5 0 0
Locales 75 23 16 16 53 95 14
Otras 0 4 3 11 0 0 21
Ninguna 0 1 9 8 3 0 6
No sabe 8 16 11 31 3 3 17
Close the Gap Survey 2006
Cuadro No. 40. Entrevista a Prestatarios(as): conocimiento de la definición de hipertensión arterial, según tipo de personal.
Costa Rica, 2005.
Definición de hipertensión Total
Si conocen No conocen Personal de salud No. % No. % No. %
ªATAP 22 49 23 51 45 100
Auxiliar de enfermería 42 52 38 48 80 100
Enfermera(o) 13 33 26 67 39 100
Médico (a) general 25 78 7 22 32 100
Médico (a) especialista 43 66 22 34 65 100
Total 145 56 116 44 261 100
ª ATAP: Asistente Técnico en Atención Primaria. Fuente: Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial.
Direcciones Regionales, Ministerio de Salud.
Sistólica mayor o igual de 140 y diastólica mayor o igual de 90 o está
tomando medicamentos antihipertensivos.
Detección
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
El riesgo de Mortalidad Cardiovascular se duplica por
cada incremento de 20/10 mmHg de PA * R
iesg
o M
uert
e c
ard
iovascu
lar
PAS/PAD (mm Hg)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
115/75 135/85 155/95 175/105
2x 4X
8x
*Individuos de 40-69 años, inicio de PA de 115/75 mmHg
Chobanian AV et al. JAMA 2003;289:2560-2572. Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-13
Guías europeas 2013: Estratificación de riesgo
cardiovascular total en categorías
Presión arterial (mmHg)
Factores de riesgo, DOB o
enfermedad
Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
Sin factores de riesgo Bajo riesgo Moderado
riesgo
Alto riesgo
1-2 factores de riesgo Bajo riesgo Moderado
riesgo
Moderado a
alto riesgo
Alto riesgo
3 factores de riesgo Bajo a
moderado
Moderado a
alto riesgo
Alto riesgo Alto riesgo
DOB , nefropatía estadio 3 o
diabetes
Moderado a
alto riesgo
Alto riesgo
Alto riesgo
Alto a muy
alto riesgo
ECV sintomática, nefropatía
estadio o renal establecida ≥4 o
diabetes con DOB/FR
Muy alto
riesgo
Muy alto
riesgo
Muy alto riesgo Muy alto
riesgo
J Hypertens 2013;31:1281-1357
Inicio del tratamiento (meta PA <140/90) Presión arterial (mmHg)
Factores de riesgo, DOB o
enfermedad
Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
Sin factores de riesgo No intervención CEV por varios
meses
CEV por varias
semanas
CEV y TF
1-2 factores de riesgo CEV CEV por varias
semanas
CEV por varias
semanas
CEV y TF
3 factores de riesgo, CEV
CEV por varias
semanas
CEV y TF
CEV y TF
DOB , nefropatía estadio 3 o
diabetes
CEV CEV y TF
CEV y TF
CEV y TF
ECV sintomática, nefropatía
estadio ≥4 o diabetes con
DOB/FR
CEV y TF CEV y TF CEV y TF CEV y TF
J Hypertens 2013;31:1281-1357
Tratamiento no farmacológico
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
Step 4
Summary of
antihypertensive
drug treatment
Aged over 55 years or
black person of African
or Caribbean family
origin of any age Aged under
55 years
C2
A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further diuretic3, 4 or
alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A – ACE inhibitor or low-cost
angiotensin II receptor blocker
(ARB)1
C – Calcium-channel blocker
(CCB)
D – Thiazide-like diuretic
Guías europeas 2013: Monoterapia vs tx combinado
Combinación
dos drogas a
dosis plena
Monoterapia
Cambie a droga
diferente
Droga previa a dosis
plena
Escogencia
medicamentos
Combinación dos drogas
Adicionar un tercer
antihipertensivo
Tx combinado,
dosis plena
Elevación leve PA Riesgo CV leve-
moderado
Elevación marcada PA Riesgo CV alto/muy alto
Cambiar a una
combinación de
dos drogas
diferrente
Combinación
tres drogas a
dosis plena
Monoterapia a
dosis plena
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J
Hypertens 2013;31:1281-1357
Guías europeas 2013
Tratamiento de la HTA
Diuréticos tiazídicos
IECA
-bloqueadores
Otros antihipertensivos
ARA II
Calcioantagonistas
J Hypertens 2013;31:1281-1357
Estadio 1 •CEV como ensayo •Considerar tiazida
Estadio 2 Preferir dos drogas
•CEV y •Tiazida y I-ECA, BRA o CA •O considerar I-ECA y CA
Rechequear y revisar lecturas en 3 meses
Rechequear y revisar lecturas en 2-4 sem
PA en la meta? < 140/90
Tiazida para la mayoría o I-ECA, BRA, CA o combo
Rechequear y revisar lecturas en 2-4 sem
PA en la meta?
•Automonitoreo y adherencia •Vigilar por aumento PA y efectos secundarios •Seguimiento clínico
Optimizar dosis y medicamentos Considerar referir a un especialista HTA
No
No
Si
Si
AHA/ACC/CDC Science Advisory. J Am Coll Cardiol 2013
Goals • People with diabetes and hypertension should be treated to a
systolic blood pressure goal of <140 mmHg B • Lower systolic targets, such as <130 mmHg, may be
appropriate for certain individuals, such as younger patients, if it can be achieved without undue treatment burden C
• Patients with diabetes should be treated to a diastolic blood pressure <80 mmHg B
Recommendations: Hypertension/Blood Pressure Control
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(S 1):S36
STANDARDS OF MEDICAL CARE
IN DIABETES—2014
Population SBP DBP
Diabetes <130 <80
All others < 80 y.a. (including CKD) <140 <90
Very elderly (≥ 80 years) <150* NA
Treatment consists of health behaviour ±pharmacological management
Recommended Treatment Targets
*This higher treatment target for the very elderly reflects current evidence and heightened concerns of precipitating adverse effects, particularly in frail patients. Decisions regarding initiating and intensifying pharmacotherapy in the very elderly should be based upon an individualized risk-benefit analysis.
2014
American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents, et al.
J Am Coll Cardiol 2011
Risk of Adverse Outcomes by Age and Blood Pressure
No. promedio de antihipertensivos
Trial (PAS alcanzada)
MDRD (132 mmHg)1
HOT (138 mmHg)1
RENAAL (141 mmHg)1
AASK (128 mmHg)1
ABCD (132 mmHg)1
IDNT (138 mmHg)1
UKPDS (144 mmHg)1
ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)2
ALLHAT (138 mmHg)1
ACCOMPLISH (132 mmHg)3, 4
Initial 2-drug combination therapy
1Bakris, et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8; 2Dahlöf, et al. Lancet 2005;366:895–906 3Jamerson, et al. Blood Press 2007;16:806; 4Jamerson, et al. N Engl J Med 2008;359:241728
1 2 3 4
PAS = presión arterial sistólica
Múltiples antihipertensivos son necesarios para alcanzar la meta de PA
ESTUDIOS EN PACIENTES DIABÉTICOS
Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646-61
Múltiples antihipertensivos son necesarios para
alcanzar la meta de PA
Costa Rica, 2006
48.4%
España
23
Tasas mundiales de control de la PA
PA<140/90mmHg
E.U.A.
35
Canadá
66
Australia
24
Portugal
11
Inglaterra
28
India
6 Tanzania
7
Cuba
40
Barbados
38
China 8
Ayala Díaz N et al. Control de la HTA en las personas atendidas en la Caja
Costarricense de Seguro Social. Marzo, 2010. Mohan S, Campbell NRC
Hypertension 2009;:53:450. Banegas JR et al. Hypertension 2012;60:898
Conclusiones
“Las guías son un mal necesario” y no reemplazan
el juicio clínico del médico
La HTA es un problema de salud pública y es un factor de
riesgo mayor tanto para hombres como para mujeres
El tratamiento es a largo plazo, implementando estrategias
basadas en evidencia, que reduzcan el riesgo de IC, AVC,
EAC y muerte
La detección, tratamiento y control de la hipertensión arterial
continúan siendo un reto para los sistemas de salud en el
mundo