Nuevas guías ESC de fibrilación auricular 2020

Nuevas guías ESC de fibrilación auricular 2020

Los 6 puntos más relevantes que hay que conocer

Alejandro Lakowsky, MD

Las nuevas guías para el diagnóstico y tratamiento

de la fibrilación auricular (FA) fueron presentadas

en el Congreso virtual de la Sociedad Europea de

Cardiología (ESC) 2020 y publicadas simultáneamente

en European Heart Journal.

ESC: Sociedad Europea de Cardiología.

1Primero lo primero,

confirmar el diagnóstico

2Caracterizar la FA

3Informar al paciente e incorporarlo como un integrante más en la toma

de decisiones

4FA clínica, FA subclínica y AHRE

5El esquema ABC de cuidado integral

del paciente

6Monitoreo de calidad

1

1Primero lo primero,

confirmar el diagnóstico

Se enfatiza la importancia de documentar la arritmia para confirmar el diagnóstico de FA clínica. Para ello, se requiere un ECG de 12 derivaciones o un registro de ritmo de ECG de al menos 30 segundos de duración.

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR (FA)

Por lo tanto, la presencia de síntomas de palpitaciones asociado a pulso irregular, o la información derivada de smartphones o smartwatches mostrando una presunta FA no son suficientes para el diagnóstico.

2ECG: electrocardiograma. FA: fibrilación auricular.

Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC

Recomendaciones

Se requiere la documentación del ECG para establecer el diagnóstico de FA.

• Un ECG de 12 derivaciones mostrando FA en todo el trazado, o una tira de ECG de única derivación mostrando ≥30 segundos de ritmo cardíaco sin ondas P repetidas e intervalos RR irregulares (cuando no haya trastornos de conducción AV) es diagnóstico de FA clínica.

I

NivelClase

B

La forma habitual de caracterizar a la fibrilación auricular era mediante el uso de parámetros temporales, por ejemplo, definiéndola como paroxística, persistente o permanente, pero dicha categorización presenta muchas limitaciones y no permite una descripción exhaustiva de la enfermedad.

Las guías ESC 2020 proponen un cambio de paradigma con una nueva clasificación basada en 4 dominios denominada 4S-AF, con un perfil mucho más clínico e integral, y que se refieren a:

Riesgo de stroke Severidad de los síntomas Severidad del monto arrítmico Severidad del sustrato arrítmico

¿En qué se basa cada uno?

El método recomendado para estimar el riesgo de stroke es mediante el score CHA2DS2-VASc. La guía hace énfasis en que pacientes categorizados como de bajo riesgo (CHA2DS2-VASc=0, considerados como no requirentes de medicación antitrombótica) deben ser reevaluados periódicamente para verificar dicha condición; la primera vez, a los 4-6 meses de la evaluación inicial, dado que no es infrecuente que en posteriores controles clínicos se modifique el puntaje del score y se determine la necesidad de iniciar anticoagulación.

2Caracterizar la FA

3


La severidad de los síntomas puede evaluarse con una anamnesis detallada, con el score EHRA o con cuestionarios validados de calidad de vida.

El monto arrítmico (“AF burden”) puede caracterizarse mediante los antecedentes, tiempo de duración de la arritmia, reversibilidad espontánea a ritmo sinusal, porcentaje de tiempo en FA, número de episodios, etc. Se incluyen aquí los términos clásicos de FA de reciente comienzo, paroxística, persistente, persistente de larga data, o permanente, y la evaluación del monto total de arritmia determinado en estudios complementarios y dispositivos (Holter, marcapasos, desfibriladores, dispositivos de monitoreo).

La severidad del sustrato se puede estimar con las comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular (muchos de ellos, parámetros considerados en el score CHA2DS2-VASc), y el grado de enfermedad de la aurícula (cardiomiopatía atrial): tamaño, fibrosis, disfunción auricular.

2Caracterizar la FA

4


2Caracterizar la FA

5


Riesgo de stroke (ACV)

Se destacó durante la presentación de la guía que la estrategia 4S-AF es dinámica, y permitirá integrar en el futuro nuevos recursos que vayan apareciendo con el fin de refinar aún más el modo de caracterizar a la enfermedad en cada paciente.

Severidaddel sustrato

Severidad de los

síntomas

Severidad del monto arrítmico

De

scri

pc

ión

Verdadero bajo riesgo de ACV

•Sí

•No

•Asintomático/levemente sintomático

•Moderados

•Graves o incapacitantes

•Reversibilidad espontánea

•Duración de la FA y densidad de episodios por unidad de tiempo

•Comorbilidades/factores de riesgo cardiovasculares

•Cardiomiopatía atrial (hipertrofia/disfunción/fibrosis auricular)

He

rra

mie

nta

s d

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valu

ac

ión

fre

cue

nte

me

nte

util

iza

da

s

•Puntaje CHA2DS2-VASc

•Puntaje de síntomas EHRA

•Cuestionarios de calidad de vida

•Patrón temporal de la FA (paroxística, persistente, persistente de larga duración, permanente)

•Monto arrítmico total (tiempo total en FA por período de monitoreo, episodio más largo, número de episodios, etc.)

•Evaluación clínica Puntajes de riesgo de FA incidentales, puntajes de riesgo de progresión de la FA

•Diagnóstico por imágenes (ETT, ETE, TC, RM cardíaca), biomarcadores

Ahora como recomendación Grado I, se destaca la necesidad de tomar una conducta centrada en el paciente:

Si se inician medidas de screening para FA, se deberá informar al paciente de las consecuencias que pueden derivarse de los resultados de dichas pesquisas, tal como necesidad de estudios adicionales o de tratamientos farmacológicos o intervencionistas (anticoagulantes, antiarrítmicos, ablación).

Ante el hallazgo de FA, no solo se le deberá informar al paciente, sino que se le deberá proporcionar una red de cuidado profesional adecuada, la cual podrá incluir derivaciones o interconsultas con los especialistas requeridos.

Considerar las preferencias del paciente y hacerlo partícipe de las decisiones de tratamiento.

6


3Informar al paciente e incorporarlo como un integrante más en la toma

de decisiones

7


4FA clínica, FA subclínica y AHRE

El hallazgo de una presunta FA en los nuevos dispositivos electrónicos con capacidad de sensado del ritmo cardíaco, tales como teléfonos o relojes inteligentes, podómetros, medidores de ejercicio, etc., ¿tiene valor clínico? ¿Requiere tratamiento? La aparición de estos nuevos aparatos, y la ausencia aún de evidencia científica sólida sobre la conducta que debe tomarse en relación con ellos, motivó una importante actualización de la guía para clarificar conceptos.

AHRE(Atrial high rate episode, o episodio atrial de alta respuesta): Ritmo auricular anómalo detectado en un dispositivo implantable o monitor portátil y confirmado por el médico (descartando artificios o falsos positivos).

FA subclínica Diagnóstico por el médico de que el AHRE es un episodio de FA, pero sin confirmación en el ECG. El paciente no debe tener diagnóstico previo de FA clínica ni síntomas atribuibles a FA.

FA clínica FA sintomática o asintomática confirmada por el médico en un ECG de superficie (tira de ritmo de al menos 30 segundos con FA, o un ECG de 12 derivaciones con FA en todo el trazado).

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4FA clínica, FA subclínica, y AHRE

ECG: electrocardiograma. FA: fibrilación auricular. AHRE: episodio atrial de alta respuesta.

Confirmado por el médico•Electrogramas grabados por dispositivos cardíacos

implantables con AHRE

FA grabada por un monitor cardíaco implantable

Sin síntomas atribuibles a FA y sin diagnóstico previo

de FA clínica

Marcapasos/desfibrilador

implantable subcutáneo

Monitor cardíaco

implantable

A

B

C

A= electrodos en corazónB= aurícula derecha

C= ventrículo derecho

ECG

Sin FA en el ECG

FA subclínica

Ver la siguiente figura: Tratamiento

propuesto de AHRE / FA subclínica

Evidenciapendientede estudios

aleatorizadosen curso

ECG que muestra FA en:

•ECG completo de 12 derivaciones o

•Tira de ECG con ≥30 seg de FA

(incluidos los ECG de dispositivos

portátiles)

Síntomas de FApresentes o

ausentes

FA clínica

Tratar la FA

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4FA clínica, FA subclínica, y AHRE

Aún se desconoce cuál es el manejo adecuado de pacientes con AHRE o FA subclínica, aunque ya hay estudios en marcha. En algunos pacientes, el hallazgo incidental en un dispositivo tipo smartphone o smartwatch de un episodio aislado y asintomático de taquiarritmia auricular puede ser un fenómeno sin importancia clínica, mientras que en otros debe requerir tratamiento, incluyendo anticoagulación.

RIESGO DE ACV (reevaluar regularmente)

Ca

rga

de

AH

REs

/ FA

su

bc

línic

a

AHREs/FA subclínicas breves, esporádicas, de baja carga diaria

AHREs/FA subclínicas más largas (≥1 h a <24 hs), especialmente con alta carga

AHREs/FA subclínicas largas (≥24 hs), especialmente con alta carga mensual

Único factor de riesgoCHA2DS2-VASc

1 (varón) o 2 (mujer)

Alto riesgoCHA2DS2-VASc

≥2 (varón) o ≥3 (mujer)

Bajo riesgoCHA2DS2-VASc

0 (varón) o 1 (mujer)

Un “espectador inocente”

Vigile por:•Incremento en la carga de AHREs o FA subclínica, o desarrollo de FA clínica

Vigile por:•Incremento en la carga de AHREs o FA subclínica, o desarrollo de FA clínica

•Cambio en el riesgo de ACV

Consideración para el uso de anticoagulación en pacientes seleccionados de alto o muy alto riesgo de ACV (si no hay dudas del diagnóstico de FA) cuando se anticipa beneficio clínico neto (decisión compartida con el paciente)

FA clínica

Tratamiento propuesto de la AHRE/FA subclínica

AHRE: episodio atrial de alta respuesta. ACV: accidente cerebrovascular.

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del paciente

A(Anticoagulation/Avoid stroke): Anticoagulación y prevención del accidente cerebrovascular

B(Better symptom control): Control de los síntomas

C(Comorbidity/Cardiovascular risk factor optimization): Control de las comorbilidades y los factores de riesgo CV

Acerca de la anticoagulación y prevención del ACV, la guía recomienda, además de la evaluación del riesgo isquémico mediante el score CHA2DS2-VASc, la valoración del riesgo hemorrágico mediante el score HAS-BLED, a fin de identificar factores de riesgo de sangrado modificables y mantener un monitoreo más estrecho en pacientes de alto riesgo. Estas determinaciones deben ser realizadas periódicamente, dado que tanto el riesgo isquémico como el hemorrágico son dinámicos y varían con el envejecimiento y las comorbilidades de los pacientes.

Asimismo, se pone énfasis en el descenso de peso en pacientes obesos con FA, especialmente en aquellos programados para ablación por catéter, y en mantener un adecuado control de la presión arterial en pacientes hipertensos con FA para disminuir el riesgo de ACV y de sangrado y la probabilidad de FA recurrente.

ACV: accidente cerebrovascular. FA: fibrilación auricular.

11



del paciente

Tip importante 1:Un alto riesgo hemorrágico, definido como un score HAS-BLED ≥3, no contraindica de por sí a la anticoagulación. Más bien, sirve para identificar y vigilar factores de riesgo modificables, por ejemplo: mejorar el control de las cifras de presión arterial o el INR, disminuir el consumo de AINEs o alcohol, o corregir una disfunción renal.

Tip importante 2:El patrón clínico de la FA (de reciente comienzo, paroxística, persistente o permanente) no debe condicionar la indicación de la tromboprofilaxis.

Tip importante 3:Los anticoagulantes directos (NOACs) se recomiendan de preferencia a los dicumarínicos como indicación Clase I-A.

El riesgo hemorrágico estimado, en ausencia de contraindicaciones absolutas para la anticoagulación, no debería determinar las decisiones respecto del uso de anticoagulantes orales para la prevención de ACV.

III A

El patrón clínico de la FA (es decir, de reciente comienzo, paroxística, persistente, persistente de larga duración, permanente) no debería condicionar la indicación de la trombopro�laxis.

III B

Para la prevención de ACV en pacientes con FA candidatos para recibir anticoagulación oral se recomiendan los anticoagulantes orales directos (NOACs) de preferencia a los antivitamina K (excluyendo los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas o estenosis mitral moderada a severa).

I A

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del paciente

Esto se fundamenta en que, comparado a los dicumarínicos, los NOACs se asocian a una reducción estadísticamente significativa del 19% en el riesgo de ACV isquémico o embolia sistémica, del 51% en el riesgo de ACV hemorrágico, del 10% de la mortalidad por todas las causas, y a un aumento del 25% en el sangrado gastrointestinal.

Pacientes con FA y score CHA2DS2-VASc ≥2 en hombres y ≥3 en mujeres tienen indicación de anticoagulación (Clase I-A). En pacientes con FA y un solo factor de riesgo de ACV (CHA2DS2-VASc 1 en hombres, 2 en mujeres) la anticoagulación debería ser considerada (Clase IIa-B). A pacientes con FA sin factores de riesgo (CHA2DS2-VASc 0 en hombres, 1 en mujeres) no se les debe ofrecer tratamiento anticoagulante (Clase I-A).

Acerca del control de los síntomas, la ablación por catéter ha tomado un poco más de protagonismo, y ahora se recomienda luego de un intento fallido de control de síntomas de recurrencia de FA por medio de drogas antiarrítmicas en pacientes con FA paroxística o persistente (no en FA permanente).

Para la evaluación del riesgo de ACV se recomienda un enfoque basado en los factores de riesgo, utilizando el score CHA2DS2-VASc para identi�car inicialmente a los pacientes con “bajo riesgo de ACV” (score CHA2DS2-VASc=0 en varones y 1 en mujeres) que no deberían recibir tratamiento antitrombótico.

I A

Se recomiendan los anticoagulantes orales para la prevención de ACV en pacientes con un score CHA2DS2-VASc ≥2 en varones o ≥3 en mujeres. I A

Debería considerarse el tratamiento con anticoagulantes orales para la prevención de ACV en pacientes con un score CHA2DS2-VASc de 1 en varones o 2 en mujeres. Debería individualizarse el tratamiento en base al bene�cio clínico neto y considerando las preferencias del paciente.

IIa B

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del paciente

La ablación por catéter debería ser la primera opción de tratamiento en pacientes con FA y disfunción ventricular en los cuales haya una alta probabilidad de taquicardiomiopatía, independientemente de la presencia o no de síntomas (Clase I-B). Cuando se indica una ablación por catéter, el objetivo debe ser lograr el aislamiento eléctrico completo de las venas pulmonares (Clase I-A).

Indicaciones para la ablación por catéter de la FA sintomática.

FA SINTOMÁTICA

FA paroxística FA persistente sin factores de riesgo

importantes para la recurrencia de la FA*

FA paroxística o persistente e

insuficiencia cardíaca con fracción de

eyección reducida

FA persistente con factores de riesgo

importantes para la recurrencia de la FA*

Considerar preferencia del

paciente


paciente


paciente


paciente

Fármacos antiarrítmicos

(IIa)


Ablación con catéter






(IIb) (I)

NO

Realizar ablación

con catéter

Realizar ablación

con catéter

Falla de la terapia farmacológica Falla de la terapia farmacológica

Continuar con los fármacos antiarrítmicos

Realizar ablación con catéter

Continuar con los fármacos antiarrítmicos

Realizar ablación con catéter

(I) (IIa)

Realizar ablación

con catéter

SÍ NO SÍ

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del paciente

Manejo integral de los factores de riesgo

para optimizar los resultados de la ablación

con catéter de la FA

Acerca del control de las comorbilidades y los factores de riesgo CV, se reconoce cada vez más su importancia para limitar el círculo vicioso que conduce progresivamente a mayor disfunción y agrandamiento auricular, más recurrencias de FA, y más riesgo de complicaciones y mortalidad. En particular, todos los pacientes derivados para tratamiento de ablación por catéter deberían antes del procedimiento extremar el control de sus factores de riesgo, incluyendo descenso de peso, abstinencia tabáquica, limitar el exceso de alcohol, y controlar la apnea del sueño, las cifras de TA y la glucemia.

HIPERTENSIÓNTratamiento basado

en las guías (IN)ACTIVIDAD FÍSICAOptimización en casos excesivos

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

Diagnóstico y tratamiento

ALCOHOLReducción o, en bebedores

habituales, supresiónHIPERLIPIDEMIATratamiento basado

en las guías

GLUCEMIA>10% de reducción de HbA1c

HbA1c meta <6,5%

OBESIDAD Y SOBREPESO>10% de reducción

del pesoIMC meta <27 kg/m2

TABAQUISMOAbandono del tabaco



La nueva guía ESC 2020 explícitamente incluye una sección que destaca la gran importancia que merece el monitoreo de calidad de atención en pacientes con FA para identificar oportunidades de mejora. A tal fin, se organizó un grupo de tareas con miembros de la ESC, de otras sociedades científicas y con representantes de pacientes que elaboró un listado de indicadores de calidad divididos en 6 dominios:

a) evaluación del paciente b) anticoagulación c) control del ritmo d) control de frecuenciae) modificación de los factores de riesgof) resultados clínicos, incluyendo calidad de vida.

El mismo día de la presentación de esta guía, también se expuso en el congreso ESC el estudio EAST-AFNET 4, un ensayo clínico randomizado y abierto que comparó control del ritmo precoz (incluyendo ablación por catéter en 19%, amiodarona, dronedarona, antiarrítmicos 1c y otras drogas) versus tratamiento usual en pacientes con FA reciente (<1 año) y factores de riesgo adicionales, mostrando una disminución significativa del punto final de muerte CV, ACV, u hospitalización por insuficiencia cardíaca o evento coronario (HR 0,79; IC 95% 0,66-0,94; p=0,005).

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Esto nos lleva a la reflexión de que estas guías, aunque exhaustivas y extensamente fundamentadas, a veces quedan desactualizadas muy rápido en ciertos aspectos. Quizá en el futuro estas herramientas tan útiles para el médico asistencial se configuren, más que como documentos rígidos que se actualizan cada 3-4 años, como plataformas online dinámicas con actualización continua a medida que se publica nueva evidencia científica.


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Referencia:Hindricks G et al; ESC Scienti�c Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial �brillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612.

Nuevas guías ESC de fibrilación auricular 2020

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