NTTデータ保険会社共同ゲートウェイ 利用申込書（代理店様）記入要領 2011.2.1 株式会社NTT … · NTT西日本請求書による支払申込書 兼...

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ＮＴＴデータ保険会社共同ゲートウェイ利用申込書（代理店様） 記入要領

2011.2.1株式会社ＮＴＴデータ保険・医療ビジネス事業本部

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目次

3ページ○○○○（要）A1A1A1A1票 BBBB票（必要に応じてA2票）

●新規●新規●新規●新規に共同ゲートウェイを申込む

6ページ××××（不要）H1H1H1H1 票●●●● ご連絡先ご連絡先ご連絡先ご連絡先（管理者名、電話番号、FAX番号等）を変更する

6ページ○○○○（要）H1H1H1H1 票●●●● ご契約者ご契約者ご契約者ご契約者（代理店名、住所、代理店登録番号等）を変更する

10ページ××××（不要）別個登録間異動申請書●●●● IDの「別個登録間異動（拠点間異動）」「別個登録間異動（拠点間異動）」「別個登録間異動（拠点間異動）」「別個登録間異動（拠点間異動）」をする

9ページ××××（不要）H2H2H2H2 票●●●● IDIDIDIDのコメント（氏名等）を変更のコメント（氏名等）を変更のコメント（氏名等）を変更のコメント（氏名等）を変更する●●●● IDに紐付く「募集人登録番号」を変更（追加・廃止）「募集人登録番号」を変更（追加・廃止）「募集人登録番号」を変更（追加・廃止）「募集人登録番号」を変更（追加・廃止）する

8ページ××××（不要）H2H2H2H2 票●●●● 利用先保険会社を追加・廃止利用先保険会社を追加・廃止利用先保険会社を追加・廃止利用先保険会社を追加・廃止する

5ページ××××（不要）A2A2A2A2 票●●●● 「ファイル転送トレイ」を追加・廃止「ファイル転送トレイ」を追加・廃止「ファイル転送トレイ」を追加・廃止「ファイル転送トレイ」を追加・廃止する

4ページ××××（不要）A2A2A2A2 票●●●● 「共同「共同「共同「共同GWGWGWGW利用利用利用利用IDIDIDID」、「電子証明書」を追加・廃止」、「電子証明書」を追加・廃止」、「電子証明書」を追加・廃止」、「電子証明書」を追加・廃止する

7ページ○○○○（要）H1H1H1H1 票●●●● 共同ゲートウェイを解約解約解約解約する

新規

利

用

開

始

後

の

変

更

解

約

ページ数ページ数ページ数ページ数捺印要否捺印要否捺印要否捺印要否必要書類必要書類必要書類必要書類申込内容申込内容申込内容申込内容

その他

11ページ●●●● その他その他その他その他 （特殊なお申込み方法についてのご説明）（特殊なお申込み方法についてのご説明）（特殊なお申込み方法についてのご説明）（特殊なお申込み方法についてのご説明）・ケース１ ：複数の別個店分を、本社と一括で申込みたい・ケース２ ：別個店の新設・廃止に伴い、その別個店分のIDを追加・削除したい・ケース３ ：別個店の「損保代理店登録番号」または「拠点名」を変更したい・ケース４ ：別個店の登録番号を、親代理店と一本化したい（拠点の統合）

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はじめに

～～～～ 共同ゲートウェイをお申込みいただくにあたり、以下の点をご確認ください共同ゲートウェイをお申込みいただくにあたり、以下の点をご確認ください共同ゲートウェイをお申込みいただくにあたり、以下の点をご確認ください共同ゲートウェイをお申込みいただくにあたり、以下の点をご確認ください ～～～～

《インターネット接続（電子証明書利用）の場合》

●「電子証明書」数の考え方について●「電子証明書」数の考え方について●「電子証明書」数の考え方について●「電子証明書」数の考え方について

１パソコンにつき、電子証明書が１枚必要となります。ご利用になるパソコンの台数分をご申請ください。

※１台のパソコンに複数のアカウントをしてご利用の場合は、アカウントの数分をご申請ください。

「電子証明書」は何枚必要でしょうか？

どの保険会社様のオンラインをご利用になりますでしょうか？（接続先）

電子証明書 電子証明書

A生保

B損保 C損保

幹事保険会社様ともご相談のうえ、共同ゲートウェイへ参画されている保険会社の中から、接続先の保険会社をお選びください。

※上記以外の詳細（ご利用開始時期、データ受信の方法など）につきましては、幹事会社様とご相談のうえ、お決めいただきますようお願いいたします。

パソコン２台パソコン２台パソコン２台パソコン２台（計２アカウント）でご利

用の場合は、電子証明書が２枚電子証明書が２枚電子証明書が２枚電子証明書が２枚必要となります

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(カナ)

(略称)

(カナ)

(カナ)

〒

(カナ)

(カナ)

(カナ)

〒

ＴＥＬ

ＦＡＸ

個 個 枚

共同ＧＷ幹事保険会社名：

生命保険会社名：

損害保険会社名：

ご請求先電話番号（　　　） 　 　－

電子証明書枚数接続方式 共同ＧＷ利用ＩＤ数 ファイル転送トレイ

株式会社　エヌ・ティ・ティ・データ　御中

（各社共通様式 A120110201)

NTTデータ保険会社共同ゲートウェイ利用申込書　（代理店様）

お客様ご記入日

●●●●太太太太枠枠枠枠内内内内のののの項項項項目目目目ににににつつつついいいいててててごごごご記記記記入入入入くくくくだだだだささささいいいい

。。。。

会社名

契約者（代表者名）

所在地

ご契約者

担当者名（管理者名）

担当者所属

住所

電話&FAX

ご連絡先

（電子メールアドレス）

お申込内容

ご登録内容生保代理店登録番号 損保代理店登録番号 損保別個登録の有無

ｼﾝｸﾞﾙｻｲﾝｵﾝ（オンライン）

ご利用先保険会社名

印印印印

会社使用欄

【お願い】【お願い】【お願い】【お願い】ＮＴＴ東日本、ＮＴＴ西日本の電話料金等請求書(以下、ＮＴＴ電話料金等請求書という）による支払を基本とさＮＴＴ東日本、ＮＴＴ西日本の電話料金等請求書(以下、ＮＴＴ電話料金等請求書という）による支払を基本とさＮＴＴ東日本、ＮＴＴ西日本の電話料金等請求書(以下、ＮＴＴ電話料金等請求書という）による支払を基本とさＮＴＴ東日本、ＮＴＴ西日本の電話料金等請求書(以下、ＮＴＴ電話料金等請求書という）による支払を基本とさせていただきたくご協力のほどお願い申し上げます。せていただきたくご協力のほどお願い申し上げます。せていただきたくご協力のほどお願い申し上げます。せていただきたくご協力のほどお願い申し上げます。ただし、ＮＴＴ電話料金等請求書がない場合、または特別に請求書が必要な場合は、別途個別の手続きが必要となります。※ＮＴＴ電話料金等請求書の支払の場合は、支払方法に関する契約条項をご確認の上、「ＮＴＴ東日本またはＮＴＴ西日本請求書による支払申込書　兼　ＮＴＴ東日本または西日本への個別契約申込書」にご記入、捺印をお願いいたします。

ＮＴＴ電話料金等請求書による支払ＮＴＴ電話料金等請求書による支払ＮＴＴ電話料金等請求書による支払ＮＴＴ電話料金等請求書による支払

料金の支払方法

申込管理番号

A1票

利用開始日

（利用 目的 ）

株式 会社エヌ・テ ィ・ティ・データ （以下 、「 甲」と いう。）は 、本申 込にご契約 者（以 下、「乙 」という。）が記 載する 個人 情報 を下記 の利 用目 的以 外の 目的 のために利 用しないものと しま す。

　・乙 が保 険会 社共 同ＧＷ（以 下、「本 サービ ス」という。） を利用 するための 情報 （共同 GW利用 ID等 ）の 登録

　・乙 が本 サービ スを 利用 するために必 要な資料 ・情報 の送 付

　・乙 の本 サービ ス利 用内 容（共同GW利 用ID 数・証明 書枚 数・接 続保 険会 社等 ）の調 整

　・乙 に対する 利用 料金 の請 求等 、本 サービ スの 提供 に付帯 する業務 の遂 行

（第三 者提 供の 同意 ）

乙は 本サー ビスの利用 にあたり、本申 込に記載 する個 人情 報の 情報 主体 （以下 、「本人 」という。）から、個人 情報 を利用 目的 の範 囲内 で甲 および上 記記 載の ご利 用先 保険 会社 （当該 ご利 用先 保険 会社 が本 サービ

スにおいて本人 が利 用する 「共同 GW利用 ID」を登録 する目 的で事務 委託 する場合 の委 託先 を含 む）に対 し提供 することについて、事前 に同意 を取 得するもの とし ます。

（損害 賠償 ）

乙は 、本 申込 書に記載 され た個人 情報 を甲が 上記 の利 用目 的以 外で利用 した場合 や第 三者 に開示 ・漏洩 した場 合、通常 かつ直 接の 損害 について損 害賠 償を請 求できるもの とし ます。ただし、甲に請求 できる損害

賠償 の範囲 には、天災 地変 その他 の不 可抗 力により生じた損 害、自己 の責 に帰すべ き事由 により生 じた損 害及び 逸失 利益 は含ま れ ないものと しま す。

（個人 情報 の利 用目 的の 通知 、開 示、訂正 等、利用 停止 等に関 する対応 ）

甲は 本人に対 し個 人情 報保 護法 第24条以 下に規 定され る個 人情 報の 利用 目的の 通知 、開 示、訂 正等及 び利 用停止 等（以下 、「開 示等 」と いう。）を 行う権限 を有 しないものとし 、甲 が本 人か ら個人 情報 の開示 等の

依頼 を受けた場 合、その 旨を 乙（上 記記 載の ご連 絡先 ）に通知 すると ともに、甲は 乙が行 う当該 対応 を支 援しま す。

個人情報取扱いに係る規定

下記記載の「個人情報取扱いに係る規定」に同意の上、データ通信サービス契約約款にもとづき、次のとおり申し込みます。　※本保険会社共同ゲートウェイ（以下、共同GW）利用契約は、株式会社エヌ・ティ・ティ・データの申込書受領を持って成立致します。※本保険会社共同ゲートウェイ（以下、共同GW）利用契約は、株式会社エヌ・ティ・ティ・データの申込書受領を持って成立致します。※本保険会社共同ゲートウェイ（以下、共同GW）利用契約は、株式会社エヌ・ティ・ティ・データの申込書受領を持って成立致します。※本保険会社共同ゲートウェイ（以下、共同GW）利用契約は、株式会社エヌ・ティ・ティ・データの申込書受領を持って成立致します。 ※最低利用期間は、サービスを開始した日から起算して１年間となり、最低利用期間に満たない利用契約の解除があった場合は、残余期間に対応する月額料金及び ※最低利用期間は、サービスを開始した日から起算して１年間となり、最低利用期間に満たない利用契約の解除があった場合は、残余期間に対応する月額料金及び ※最低利用期間は、サービスを開始した日から起算して１年間となり、最低利用期間に満たない利用契約の解除があった場合は、残余期間に対応する月額料金及び ※最低利用期間は、サービスを開始した日から起算して１年間となり、最低利用期間に満たない利用契約の解除があった場合は、残余期間に対応する月額料金及び　　消費税及び地方消費税相当額を加算した額を、一括してお支払い頂きます。　　消費税及び地方消費税相当額を加算した額を、一括してお支払い頂きます。　　消費税及び地方消費税相当額を加算した額を、一括してお支払い頂きます。　　消費税及び地方消費税相当額を加算した額を、一括してお支払い頂きます。

●枠内の全項目について漏れなくご記入枠内の全項目について漏れなくご記入枠内の全項目について漏れなくご記入枠内の全項目について漏れなくご記入のうえ、最後にご捺印をお願いいたします。●枠内の全項目について漏れなくご記入枠内の全項目について漏れなくご記入枠内の全項目について漏れなくご記入枠内の全項目について漏れなくご記入のうえ、最後にご捺印をお願いいたします。

【【【【お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日】】】】 本申込書を作成された日をご記入ください。【【【【利用開始日利用開始日利用開始日利用開始日】】】】 幹事保険会社様とご調整いただいた利用開始日をご記入ください。【【【【お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日】】】】 本申込書を作成された日をご記入ください。

【【【【利用開始日利用開始日利用開始日利用開始日】】】】 幹事保険会社様とご調整いただいた利用開始日をご記入ください。

●新規●新規●新規●新規に共同ゲートウェイを申込む

11111111

2222

2222

3333

● ご担当様のお名前、ご連絡先等ご担当様のお名前、ご連絡先等ご担当様のお名前、ご連絡先等ご担当様のお名前、ご連絡先等をご記入ください。※※※※こちらに記載いただきました担当者様に、「管理者用こちらに記載いただきました担当者様に、「管理者用こちらに記載いただきました担当者様に、「管理者用こちらに記載いただきました担当者様に、「管理者用IDIDIDID」を発行させていただきます。」を発行させていただきます。」を発行させていただきます。」を発行させていただきます。※共同ゲートウェイからの各種お知らせ（ID通知書等）を、郵送 または FAXさせて

いただく際は、こちらのご連絡先（のみ）に送付させていただきます。※メールアドレスをお持ちでない場合は、ご記入不要です。

● ご担当様のお名前、ご連絡先等ご担当様のお名前、ご連絡先等ご担当様のお名前、ご連絡先等ご担当様のお名前、ご連絡先等をご記入ください。※※※※こちらに記載いただきました担当者様に、「管理者用こちらに記載いただきました担当者様に、「管理者用こちらに記載いただきました担当者様に、「管理者用こちらに記載いただきました担当者様に、「管理者用IDIDIDID」を発行させていただきます。」を発行させていただきます。」を発行させていただきます。」を発行させていただきます。※共同ゲートウェイからの各種お知らせ（ID通知書等）を、郵送 または FAXさせて

いただく際は、こちらのご連絡先（のみ）に送付させていただきます。※メールアドレスをお持ちでない場合は、ご記入不要です。

3333

【【【【接続方式接続方式接続方式接続方式】】】】 ３種類の中から、該当するものを選んでください。（複数利用の場合は全て記載）

【【【【共同共同共同共同GWGWGWGW利用利用利用利用IDIDIDID数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数】】】】保険会社様とご相談のうえ、必要数をご記入ください。

※※※※電子証明書枚数は、ゲートウェイをご利用になるパソコンの台数電子証明書枚数は、ゲートウェイをご利用になるパソコンの台数電子証明書枚数は、ゲートウェイをご利用になるパソコンの台数電子証明書枚数は、ゲートウェイをご利用になるパソコンの台数（アカウントを複数設定してご利用の場合はアカウントの数）をご記入ください。（アカウントを複数設定してご利用の場合はアカウントの数）をご記入ください。（アカウントを複数設定してご利用の場合はアカウントの数）をご記入ください。（アカウントを複数設定してご利用の場合はアカウントの数）をご記入ください。※※※※ＡＳＰ事業者様のデータ提供をご利用の場合は、トレイのお申込は不要となります。ＡＳＰ事業者様のデータ提供をご利用の場合は、トレイのお申込は不要となります。ＡＳＰ事業者様のデータ提供をご利用の場合は、トレイのお申込は不要となります。ＡＳＰ事業者様のデータ提供をご利用の場合は、トレイのお申込は不要となります。

【【【【接続方式接続方式接続方式接続方式】】】】 ３種類の中から、該当するものを選んでください。（複数利用の場合は全て記載）

【【【【共同共同共同共同GWGWGWGW利用利用利用利用IDIDIDID数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数】】】】保険会社様とご相談のうえ、必要数をご記入ください。

※※※※電子証明書枚数は、ゲートウェイをご利用になるパソコンの台数電子証明書枚数は、ゲートウェイをご利用になるパソコンの台数電子証明書枚数は、ゲートウェイをご利用になるパソコンの台数電子証明書枚数は、ゲートウェイをご利用になるパソコンの台数（アカウントを複数設定してご利用の場合はアカウントの数）をご記入ください。（アカウントを複数設定してご利用の場合はアカウントの数）をご記入ください。（アカウントを複数設定してご利用の場合はアカウントの数）をご記入ください。（アカウントを複数設定してご利用の場合はアカウントの数）をご記入ください。※※※※ＡＳＰ事業者様のデータ提供をご利用の場合は、トレイのお申込は不要となります。ＡＳＰ事業者様のデータ提供をご利用の場合は、トレイのお申込は不要となります。ＡＳＰ事業者様のデータ提供をご利用の場合は、トレイのお申込は不要となります。ＡＳＰ事業者様のデータ提供をご利用の場合は、トレイのお申込は不要となります。

4444

4444

5555

7777

【【【【生保代理店登録番号生保代理店登録番号生保代理店登録番号生保代理店登録番号】】】】生命保険会社のオンラインをご利用になる場合は、必ずご記入ください。

【【【【損保代理店登録番号損保代理店登録番号損保代理店登録番号損保代理店登録番号】】】】損害保険会社のオンラインをご利用になる場合は、必ずご記入ください。・別個登録有りの場合は、親代理店の損保代理店登録番号をご記入ください。・別個登録有りの場合は、親代理店の損保代理店登録番号をご記入ください。・別個登録有りの場合は、親代理店の損保代理店登録番号をご記入ください。・別個登録有りの場合は、親代理店の損保代理店登録番号をご記入ください。・損保代理店登録番号の新旧区分（末尾１桁）が、・損保代理店登録番号の新旧区分（末尾１桁）が、・損保代理店登録番号の新旧区分（末尾１桁）が、・損保代理店登録番号の新旧区分（末尾１桁）が、””””1111””””かかかか””””2222””””であることをご確認ください。であることをご確認ください。であることをご確認ください。であることをご確認ください。

【【【【生保代理店登録番号生保代理店登録番号生保代理店登録番号生保代理店登録番号】】】】生命保険会社のオンラインをご利用になる場合は、必ずご記入ください。

【【【【損保代理店登録番号損保代理店登録番号損保代理店登録番号損保代理店登録番号】】】】損害保険会社のオンラインをご利用になる場合は、必ずご記入ください。・別個登録有りの場合は、親代理店の損保代理店登録番号をご記入ください。・別個登録有りの場合は、親代理店の損保代理店登録番号をご記入ください。・別個登録有りの場合は、親代理店の損保代理店登録番号をご記入ください。・別個登録有りの場合は、親代理店の損保代理店登録番号をご記入ください。・損保代理店登録番号の新旧区分（末尾１桁）が、・損保代理店登録番号の新旧区分（末尾１桁）が、・損保代理店登録番号の新旧区分（末尾１桁）が、・損保代理店登録番号の新旧区分（末尾１桁）が、””””1111””””かかかか””””2222””””であることをご確認ください。であることをご確認ください。であることをご確認ください。であることをご確認ください。

5555

●オンラインをご利用になる保険会社名オンラインをご利用になる保険会社名オンラインをご利用になる保険会社名オンラインをご利用になる保険会社名を、全社漏れなくご記入ください。

※共同ゲートウェイへ参画されている保険会社の中からお選びください。●オンラインをご利用になる保険会社名オンラインをご利用になる保険会社名オンラインをご利用になる保険会社名オンラインをご利用になる保険会社名を、全社漏れなくご記入ください。

※共同ゲートウェイへ参画されている保険会社の中からお選びください。7777

●共同ゲートウェイのご利用料金を、NTTの電話料金と合算請求させていただく場合は、

対象の「ご請求先電話番号」「ご請求先電話番号」「ご請求先電話番号」「ご請求先電話番号」をご記入ください。※この場合、別途「B票」のご提出が必要となります。

●共同ゲートウェイのご利用料金を、NTTの電話料金と合算請求させていただく場合は、

対象の「ご請求先電話番号」「ご請求先電話番号」「ご請求先電話番号」「ご請求先電話番号」をご記入ください。※この場合、別途「B票」のご提出が必要となります。

8888

8888

A1票

●別個登録番号（本店以外の拠点）をお持ちの代理店様が、本店と別個拠点とで契約を一本にお纏めになる場合は、「有」とご記入ください。●別個登録番号（本店以外の拠点）をお持ちの代理店様が、

本店と別個拠点とで契約を一本にお纏めになる場合は、「有」とご記入ください。

【お願い】 は、必ずご記入ください

は、必要に応じてご記入ください

6666

6666

ご記入後は、ご記入後は、ご記入後は、ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出くださいくださいくださいください

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〒

個 個 枚

共同ＧＷ幹事保険会社名：

生命保険会社名：

損害保険会社名：

※　上記共同ＧＷ利用ＩＤにて損保業務を実施する場合は、「損保利用」欄に○をご記入願います

※　上記のＩＤ数を上回る場合は附表2にご記入願います

個

下記記載の「個人情報取扱いに係る規定」に同意の上、データ通信サービス契約約款にもとづき、次のとおり申し込みます。　※以下、保険会社共同ゲートウェイを「共同GW」といいます。

接続方式 共同ＧＷ利用ＩＤ数 ファイル転送トレイ数 電子証明書枚数

株式会社　エヌ・ティ・ティ・データ　御中

（各社共通様式 A220110201)

NTTデータ保険会社共同ゲートウェイ利用申込書　附表1

お客様ご記入日

会社使用欄

申込管理番号

A2票

共同ＧＷ利用ＩＤ 募集人登録番号 コメント（氏名等）

会社名

所在地

ご契約者

お申込内容

送信先識別子 トレイ表示名

損保

利用

損保業務のみ利用ＩＤ数 ※損保業務のみでご利用の共同ＧＷ利用ＩＤがございましたら、数をご記入願います※損保業務のみでご利用の共同ＧＷ利用ＩＤがございましたら、数をご記入願います※損保業務のみでご利用の共同ＧＷ利用ＩＤがございましたら、数をご記入願います※損保業務のみでご利用の共同ＧＷ利用ＩＤがございましたら、数をご記入願います

新規・追加・廃止登録区分

生保代理店登録番号 損保代理店登録番号代理店登録番号

コメント（拠点名等）

実施希望日

ｼﾝｸﾞﾙｻｲﾝｵﾝ（オンライン）

ご利用先保険会社名

ファイル転送トレイ情報

（利用目的）

株式会社エヌ・ティ・ティ・データ（以下、「甲」という。）は、本申込にご契約者（以下、「乙」という。）が記載する個人情報を下記の利用目的以外の目的のために利用しないものとします。

　・乙が保険会社共同ＧＷ（以下、「本サービス」という。）を利用する ため の情報（共同GW利用ID等）の登録

　・乙が本サービスを利用するために必要な資料・情報の送付

　・乙の本サービス利用内容（共同GW利用ID数・証明書枚数・接続保険会社等）の調整

　・乙に対する利用料金の請求等、本サービスの提供に付帯する業務の遂行

（第三者提供の同意）乙は本サービスの利用にあたり、本申込に記載する 個人情報の情報主体（以下、「本人」という。）から、個人情報を利用目的の範囲内で甲およ び附表１に記載したご利用先保険会社（当該ご利用先保険会社が本

サービスにおいて本人が利用する「共同GW利用ID」を登録する目的で事務委託する場合の委託先を含む）に対し提供することについて、事前に同意を取得するものとします。

（個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等に関する対応）

甲は本人に対し個人情報保護法第24条以下に規定される 個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等及び利用停止等（以下、「開示等」という。）を行う権限を有しないものとし、甲が本人から個人情報の開示等の

依頼を受けた場合、その旨を乙（A１票「NTTデータ保険会社共同ゲ ートウェイ　利用申込書（代理店様）」記載のご連絡先）に通知するとともに、甲は乙が行う当該対応を 支援します。

個人情報取扱いに係る規定

※複数の拠点をお持ちの場合は、拠点（損保代理店登録番号）単位で本書を作成ください。　その場合、会社名・所在地につきましては、本社のものをご記入ください。

会社使用欄

●太枠内の項目についてご記入ください。●太枠内の項目についてご記入ください。●太枠内の項目についてご記入ください。●太枠内の項目についてご記入ください。

●●●● 「共同「共同「共同「共同GWGWGWGW利用利用利用利用IDIDIDID」、「電子証明書」」、「電子証明書」」、「電子証明書」」、「電子証明書」 を追加・廃止を追加・廃止を追加・廃止を追加・廃止する

1111

1111

2222

●新規の代理店様は、「「「「A1A1A1A1票」のご契約者と同じ内容票」のご契約者と同じ内容票」のご契約者と同じ内容票」のご契約者と同じ内容をご記入ください。

●既にご利用開始済の代理店様は、現在の代理店名、住所等現在の代理店名、住所等現在の代理店名、住所等現在の代理店名、住所等をご記入ください。※本社以外の拠点分を作成いただく場合、「会社名」・「所在地」は本社のものを、「代理店登録番号」及び「コメント（拠点名）」欄には、各々の拠点の番号等をご記入ください。

●新規の代理店様は、「「「「A1A1A1A1票」のご契約者と同じ内容票」のご契約者と同じ内容票」のご契約者と同じ内容票」のご契約者と同じ内容をご記入ください。

●既にご利用開始済の代理店様は、現在の代理店名、住所等現在の代理店名、住所等現在の代理店名、住所等現在の代理店名、住所等をご記入ください。※本社以外の拠点分を作成いただく場合、「会社名」・「所在地」は本社のものを、「代理店登録番号」及び「コメント（拠点名）」欄には、各々の拠点の番号等をご記入ください。

2222

3333

3333

5555

4444

①・②の場合は、こちらに「損保利用」有無、「共同GW利用ID」、「募集人登録番号」、「コメント」を左詰めでご記入ください

③の場合は、こちらにIDIDIDID数のみ数のみ数のみ数のみ記入ください

●「共同GW利用ID」を、以下３パターン以下３パターン以下３パターン以下３パターンからお選びいただき、必要事項をご記入ください。ID体系の決定にあたっては、幹事保険会社様ともご相談ください。

①①①①「生保募集人登録番号」と同一体系「生保募集人登録番号」と同一体系「生保募集人登録番号」と同一体系「生保募集人登録番号」と同一体系 （生保・損保業務 両方可）・必ず、ユーザ様ご自身の「生保募集人登録番号」でなければなりません。・過去に別代理店様にてご利用実績がある場合はご利用いただけませんので、

②または③の体系でお申込みください。

②②②②業種コード等を利用したＩＤ業種コード等を利用したＩＤ業種コード等を利用したＩＤ業種コード等を利用したＩＤ （生保・損保業務 両方可）ＩＤ採番のルール

・銀行 ： “B”+“金融機関コード（4桁）”+“任意の番号等“・証券 ： ”S”+“金融機関コード（4桁）”+“任意の番号等“・金融機関関係代理店 ： ”K”+“幹事会社コード等（2桁）”+“任意の番号等”・上記以外の一般代理店 ： "R"+"幹事会社コード等（2桁）+"任意の番号等“

③③③③損保代理店登録番号（損保代理店登録番号（損保代理店登録番号（損保代理店登録番号（11111111桁）桁）桁）桁）+ ****+ ****+ ****+ ****（連番（連番（連番（連番4444桁）桁）桁）桁） （損保業務のみ可）

・A2票の「損保業務のみ利用ID数」枠内に、ID数のみご記入ください。・IDの採番は、本票ご提出後に、共同GW側で行います。・本IDに、ユーザ様のお名前を紐付けることはできませんので、ご注意ください。

※その他、特殊用途のIDにつきましては、記載を省略させていただきます。

●「共同GW利用ID」を、以下３パターン以下３パターン以下３パターン以下３パターンからお選びいただき、必要事項をご記入ください。ID体系の決定にあたっては、幹事保険会社様ともご相談ください。

①①①①「生保募集人登録番号」と同一体系「生保募集人登録番号」と同一体系「生保募集人登録番号」と同一体系「生保募集人登録番号」と同一体系 （生保・損保業務 両方可）・必ず、ユーザ様ご自身の「生保募集人登録番号」でなければなりません。・過去に別代理店様にてご利用実績がある場合はご利用いただけませんので、

②または③の体系でお申込みください。

②②②②業種コード等を利用したＩＤ業種コード等を利用したＩＤ業種コード等を利用したＩＤ業種コード等を利用したＩＤ （生保・損保業務 両方可）ＩＤ採番のルール

・銀行 ： “B”+“金融機関コード（4桁）”+“任意の番号等“・証券 ： ”S”+“金融機関コード（4桁）”+“任意の番号等“・金融機関関係代理店 ： ”K”+“幹事会社コード等（2桁）”+“任意の番号等”・上記以外の一般代理店 ： "R"+"幹事会社コード等（2桁）+"任意の番号等“

③③③③損保代理店登録番号（損保代理店登録番号（損保代理店登録番号（損保代理店登録番号（11111111桁）桁）桁）桁）+ ****+ ****+ ****+ ****（連番（連番（連番（連番4444桁）桁）桁）桁） （損保業務のみ可）

・A2票の「損保業務のみ利用ID数」枠内に、ID数のみご記入ください。・IDの採番は、本票ご提出後に、共同GW側で行います。・本IDに、ユーザ様のお名前を紐付けることはできませんので、ご注意ください。

※その他、特殊用途のIDにつきましては、記載を省略させていただきます。

A2票

本票は、拠点（損保代理店登録番号）ごとに作成してください

4444

●オンラインをご利用になる保険会社名オンラインをご利用になる保険会社名オンラインをご利用になる保険会社名オンラインをご利用になる保険会社名を、全社漏れなくご記入ください。

※共同ゲートウェイへ参画されている保険会社の中からお選びください。●オンラインをご利用になる保険会社名オンラインをご利用になる保険会社名オンラインをご利用になる保険会社名オンラインをご利用になる保険会社名を、全社漏れなくご記入ください。

※共同ゲートウェイへ参画されている保険会社の中からお選びください。

【お願い】 は、必ずご記入ください

は、必要に応じてご記入ください

ご記入後は、ご記入後は、ご記入後は、ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出くださいくださいくださいください

【【【【お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日】】】】 本申込書を作成された日をご記入ください。【【【【登録区分登録区分登録区分登録区分】】】】 該当する項目を○で囲んでください。【【【【利用開始日利用開始日利用開始日利用開始日】】】】 幹事保険会社様とご調整いただいた利用開始日をご記入ください。

※電子証明書のみ追加・廃止の場合は、即日承ります。

【【【【お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日】】】】 本申込書を作成された日をご記入ください。【【【【登録区分登録区分登録区分登録区分】】】】 該当する項目を○で囲んでください。【【【【利用開始日利用開始日利用開始日利用開始日】】】】 幹事保険会社様とご調整いただいた利用開始日をご記入ください。

※電子証明書のみ追加・廃止の場合は、即日承ります。

5555

※電子証明書のみ追加・廃止の場合は、NTTデータで直接承ることができます（FAX可）

※併せて「ファイル転送トレイ」をお申込みいただく場合は、次ページの記入例をご参照ください。ID・電子証明書とファイル転送トレイを同時にお申込みいただく場合、A２票は１枚のみで結構です。

【【【【接続方式接続方式接続方式接続方式】】】】 ３種類の中から、該当するものを選んでください。（複数利用の場合は全て記載）

【【【【共同共同共同共同GWGWGWGW利用利用利用利用IDIDIDID数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数】】】】保険会社様とご相談のうえ、必要数をご記入ください。

※※※※電子証明書枚数は、ゲートウェイをご利用になるパソコンの台数電子証明書枚数は、ゲートウェイをご利用になるパソコンの台数電子証明書枚数は、ゲートウェイをご利用になるパソコンの台数電子証明書枚数は、ゲートウェイをご利用になるパソコンの台数（アカウントを複数設定してご利用の場合はアカウントの数）をご記入ください。（アカウントを複数設定してご利用の場合はアカウントの数）をご記入ください。（アカウントを複数設定してご利用の場合はアカウントの数）をご記入ください。（アカウントを複数設定してご利用の場合はアカウントの数）をご記入ください。

【【【【接続方式接続方式接続方式接続方式】】】】 ３種類の中から、該当するものを選んでください。（複数利用の場合は全て記載）

【【【【共同共同共同共同GWGWGWGW利用利用利用利用IDIDIDID数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数数、ファイル転送トレイ数、電子証明書枚数】】】】保険会社様とご相談のうえ、必要数をご記入ください。

※※※※電子証明書枚数は、ゲートウェイをご利用になるパソコンの台数電子証明書枚数は、ゲートウェイをご利用になるパソコンの台数電子証明書枚数は、ゲートウェイをご利用になるパソコンの台数電子証明書枚数は、ゲートウェイをご利用になるパソコンの台数（アカウントを複数設定してご利用の場合はアカウントの数）をご記入ください。（アカウントを複数設定してご利用の場合はアカウントの数）をご記入ください。（アカウントを複数設定してご利用の場合はアカウントの数）をご記入ください。（アカウントを複数設定してご利用の場合はアカウントの数）をご記入ください。

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〒

個 個 枚

共同ＧＷ幹事保険会社名：

生命保険会社名：

損害保険会社名：

※　上記共同ＧＷ利用ＩＤにて損保業務を実施する場合は、「損保利用」欄に○をご記入願います

※　上記のＩＤ数を上回る場合は附表2にご記入願います

個

下記記載の「個人情報取扱いに係る規定」に同意の上、データ通信サービス契約約款にもとづき、次のとおり申し込みます。　※以下、保険会社共同ゲートウェイを「共同GW」といいます。

接続方式 共同ＧＷ利用ＩＤ数 ファイル転送トレイ数 電子証明書枚数

株式会社　エヌ・ティ・ティ・データ　御中

（各社共通様式 A220110201)

NTTデータ保険会社共同ゲートウェイ利用申込書　附表1

お客様ご記入日

会社使用欄

申込管理番号

A2票

共同ＧＷ利用ＩＤ 募集人登録番号 コメント（氏名等）

会社名

所在地

ご契約者

お申込内容

送信先識別子 トレイ表示名

損保

利用

損保業務のみ利用ＩＤ数 ※損保業務のみでご利用の共同ＧＷ利用ＩＤがございましたら、数をご記入願います※損保業務のみでご利用の共同ＧＷ利用ＩＤがございましたら、数をご記入願います※損保業務のみでご利用の共同ＧＷ利用ＩＤがございましたら、数をご記入願います※損保業務のみでご利用の共同ＧＷ利用ＩＤがございましたら、数をご記入願います

新規・追加・廃止登録区分

生保代理店登録番号 損保代理店登録番号代理店登録番号

コメント（拠点名等）

実施希望日

ｼﾝｸﾞﾙｻｲﾝｵﾝ（オンライン）

ご利用先保険会社名

ファイル転送トレイ情報

（利用目的）

株式会社エヌ・ティ・ティ・データ（以下、「甲」という。）は、本申込にご契約者（以下、「乙」という。）が記載する個人情報を下記の利用目的以外の目的のために利用しないものとします。

　・乙が保険会社共同ＧＷ（以下、「本サービス」という。）を利用するための情報（共同GW利用ID等）の登録

　・乙が本サービスを利用するために必要な資料・情報の送付

　・乙の本サービス利用内容（共同GW利用ID数・証明書枚数・接続保険会社等）の調整

　・乙に対する利用料金の請求等、本サービスの提供に付帯する業務の遂行

（第三者提供の同意）

乙は本サービスの利用にあたり、本申込に記載する個人情報の情報主体（以下、「本人」という。）から、個人情報を利用目的の範囲内で甲および附表１に記載したご利用先保険会社（当該ご利用先保険会社が本

サー ビスにおいて本人が利用する「共同GW利用ID」を登録する目的で事務委託する場合の委託先を含む）に対し提供することについて、事前に同意を取得するものとします。

（個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等に関する対応）

甲は本人に対し個人情報保護法第24条以下に規定される個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等及び利用停止等（以下、「開示等」という。）を行う権限を 有しないものとし、甲が本人から個人情報の開示等の

依頼を受けた場合、その旨を乙（A１票「NTTデータ保険会社共同ゲ ートウェイ　利用申込書（代理店様）」記載のご連絡先）に通知するとともに、甲は乙が行う当該対応を支援します。

個人情報取扱いに係る規定

※複数の拠点をお持ちの場合は、拠点（損保代理店登録番号）単位で本書を作成ください。　その場合、会社名・所在地につきましては、本社のものをご記入ください。

会社使用欄

●太枠内の項目についてご記入ください。●太枠内の項目についてご記入ください。●太枠内の項目についてご記入ください。●太枠内の項目についてご記入ください。

●●●● 「ファイル転送トレイ」「ファイル転送トレイ」「ファイル転送トレイ」「ファイル転送トレイ」 を追加・廃止を追加・廃止を追加・廃止を追加・廃止する

1111

1111

2222

2222

3333 3333

4444

4444

A2票

【【【【送信先識別子送信先識別子送信先識別子送信先識別子】】】】 送信先識別子を以下の付与基準を参考にご記入ください。決定にあたっては、幹事保険会社様とご相談の上、お決めいただきますようお願い申し上げます。

①生命保険会社の送信先識別子の体系（①生命保険会社の送信先識別子の体系（①生命保険会社の送信先識別子の体系（①生命保険会社の送信先識別子の体系（21212121桁）桁）桁）桁）代理店登録番号or募集人登録番号(13桁)＋事業所コード等(4桁)+‘G’+幹事会社コード（2桁）+通番（1桁）0～9、A～Z

②②②②損害保険会社の送信先識別子の体系（損害保険会社の送信先識別子の体系（損害保険会社の送信先識別子の体系（損害保険会社の送信先識別子の体系（15151515桁）桁）桁）桁）代理店登録番号(10桁)+新旧区分(1桁)+‘G’+幹事会社コード（2桁）+通番（1桁）0～9、A～Z

【【【【トレイ表示名トレイ表示名トレイ表示名トレイ表示名】】】】 トレイ表示名はWeb経由でデータをダウンロードいただく際、画面に表示される項目となります。20文字以内で記載をお願いします。（例：生保トレイ、損保トレイ）

【【【【送信先識別子送信先識別子送信先識別子送信先識別子】】】】 送信先識別子を以下の付与基準を参考にご記入ください。決定にあたっては、幹事保険会社様とご相談の上、お決めいただきますようお願い申し上げます。

①生命保険会社の送信先識別子の体系（①生命保険会社の送信先識別子の体系（①生命保険会社の送信先識別子の体系（①生命保険会社の送信先識別子の体系（21212121桁）桁）桁）桁）代理店登録番号or募集人登録番号(13桁)＋事業所コード等(4桁)+‘G’+幹事会社コード（2桁）+通番（1桁）0～9、A～Z

②②②②損害保険会社の送信先識別子の体系（損害保険会社の送信先識別子の体系（損害保険会社の送信先識別子の体系（損害保険会社の送信先識別子の体系（15151515桁）桁）桁）桁）代理店登録番号(10桁)+新旧区分(1桁)+‘G’+幹事会社コード（2桁）+通番（1桁）0～9、A～Z

【【【【トレイ表示名トレイ表示名トレイ表示名トレイ表示名】】】】 トレイ表示名はWeb経由でデータをダウンロードいただく際、画面に表示される項目となります。20文字以内で記載をお願いします。（例：生保トレイ、損保トレイ）

本票は、拠点（損保代理店登録番号）ごとに作成してください

【お願い】 は、必ずご記入ください

は、必要に応じてご記入ください

【【【【お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日】】】】 本申込書を作成された日をご記入ください。【【【【登録区分登録区分登録区分登録区分】】】】 該当する項目を○で囲んでください。【【【【利用開始日利用開始日利用開始日利用開始日】】】】 幹事保険会社様とご調整いただいた利用開始日をご記入ください。

【【【【お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日】】】】 本申込書を作成された日をご記入ください。【【【【登録区分登録区分登録区分登録区分】】】】 該当する項目を○で囲んでください。【【【【利用開始日利用開始日利用開始日利用開始日】】】】 幹事保険会社様とご調整いただいた利用開始日をご記入ください。

ご記入後は、ご記入後は、ご記入後は、ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出くださいくださいくださいください

●新規の代理店様は、「「「「A1A1A1A1票」のご契約者と同じ内容票」のご契約者と同じ内容票」のご契約者と同じ内容票」のご契約者と同じ内容 をご記入ください。●既にご利用開始済の代理店様は、現在の代理店名、住所等現在の代理店名、住所等現在の代理店名、住所等現在の代理店名、住所等 をご記入ください。

※本社以外の拠点分を作成いただく場合、「会社名」・「所在地」は本社のものを、「代理店登録番号」及び「コメント（拠点名）」欄には、各々の拠点の番号等をご記入ください。

●新規の代理店様は、「「「「A1A1A1A1票」のご契約者と同じ内容票」のご契約者と同じ内容票」のご契約者と同じ内容票」のご契約者と同じ内容 をご記入ください。●既にご利用開始済の代理店様は、現在の代理店名、住所等現在の代理店名、住所等現在の代理店名、住所等現在の代理店名、住所等 をご記入ください。

※本社以外の拠点分を作成いただく場合、「会社名」・「所在地」は本社のものを、「代理店登録番号」及び「コメント（拠点名）」欄には、各々の拠点の番号等をご記入ください。

【【【【接続方式接続方式接続方式接続方式】】】】 ３種類の中から、該当するものを選んでください。（複数利用の場合は全て記載）

【【【【ファイル転送トレイ数ファイル転送トレイ数ファイル転送トレイ数ファイル転送トレイ数】】】】 保険会社様とご相談のうえ、必要数をご記入ください。※生命保険会社と損害保険会社（損保系子生保含む）の両社からデータ提供をご希望の場合は、原則それぞれ（合計２トレイ）のお申込みが必要となります。

※※※※ＡＳＰ事業者様のデータ提供をご利用の場合は、トレイのお申込みは不要となります。ＡＳＰ事業者様のデータ提供をご利用の場合は、トレイのお申込みは不要となります。ＡＳＰ事業者様のデータ提供をご利用の場合は、トレイのお申込みは不要となります。ＡＳＰ事業者様のデータ提供をご利用の場合は、トレイのお申込みは不要となります。

【【【【接続方式接続方式接続方式接続方式】】】】 ３種類の中から、該当するものを選んでください。（複数利用の場合は全て記載）

【【【【ファイル転送トレイ数ファイル転送トレイ数ファイル転送トレイ数ファイル転送トレイ数】】】】 保険会社様とご相談のうえ、必要数をご記入ください。※生命保険会社と損害保険会社（損保系子生保含む）の両社からデータ提供をご希望の場合は、原則それぞれ（合計２トレイ）のお申込みが必要となります。

※※※※ＡＳＰ事業者様のデータ提供をご利用の場合は、トレイのお申込みは不要となります。ＡＳＰ事業者様のデータ提供をご利用の場合は、トレイのお申込みは不要となります。ＡＳＰ事業者様のデータ提供をご利用の場合は、トレイのお申込みは不要となります。ＡＳＰ事業者様のデータ提供をご利用の場合は、トレイのお申込みは不要となります。

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※変更前（①～⑤） 及び　変更後の該当箇所についてご記入ください。①～⑤に変更があった場合は、ご捺印をお願いいたします。

※変更前（①～⑤）についてご記入のうえ、⑪にご捺印をお願いいたします。

↑該当するものに○をつけてください

(カナ) (カナ)

(カナ) (カナ)

(カナ) (カナ)

〒 〒

(カナ)

㊞

㊞

　 （　　　　　　）　 （　　　　　　）　 （　　　　　　）　 （　　　　　　）

①①①①会社名会社名会社名会社名　　　　　　　　

②②②②契約者名契約者名契約者名契約者名（（（（代表者名代表者名代表者名代表者名））））

③③③③所在地所在地所在地所在地

⑪⑪⑪⑪電子電子電子電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

⑨⑨⑨⑨電話番号電話番号電話番号電話番号

⑩⑩⑩⑩ＦＡＸＦＡＸＦＡＸＦＡＸ番号番号番号番号

⑫⑫⑫⑫利用契約利用契約利用契約利用契約のののの解除解除解除解除

④④④④生保代理店生保代理店生保代理店生保代理店登録番号登録番号登録番号登録番号

⑤⑤⑤⑤損保代理店損保代理店損保代理店損保代理店登録番号登録番号登録番号登録番号

⑥⑥⑥⑥担当者名担当者名担当者名担当者名（（（（管理者名管理者名管理者名管理者名））））

⑦⑦⑦⑦担当者所属担当者所属担当者所属担当者所属

⑧⑧⑧⑧担当者住所担当者住所担当者住所担当者住所

　 （　　　　　　）　 （　　　　　　）　 （　　　　　　）　 （　　　　　　）

届出内容届出内容届出内容届出内容会社情報会社情報会社情報会社情報のののの変更変更変更変更

利用契約利用契約利用契約利用契約のののの解除解除解除解除

株式会社　エヌ・ティ・ティ・データ　御中

NTTデータ保険会社共同ゲートウェイ　会社情報変更・解約届出書おおおお客様客様客様客様ごごごご記入日記入日記入日記入日

実施希望日実施希望日実施希望日実施希望日

※サービスを開始した日から起算して1年未満のご解約の場合は、残余期間に対応する月額料金及び月額で定める料金に対応する消費税及び地方税相当額を加算した額をお支払いただきます。

Ｈ1票

（各社共通様式 H120110201)

申込管理番号申込管理番号申込管理番号申込管理番号 （C票に記載）

下記記載の「個人情報取扱いに係る規定」に同意の上、データ通信サービス契約約款にもとづき、次のとおり申し込みます。　※※※※本保険会社共同本保険会社共同本保険会社共同本保険会社共同GWGWGWGW（（（（以下以下以下以下、「、「、「、「共同共同共同共同ＧＷ」）ＧＷ」）ＧＷ」）ＧＷ」）利用契約利用契約利用契約利用契約はははは、、、、株式会社株式会社株式会社株式会社エヌ・ティ・ティ・データのエヌ・ティ・ティ・データのエヌ・ティ・ティ・データのエヌ・ティ・ティ・データの申込書受領申込書受領申込書受領申込書受領をををを持持持持ってってってって成立致成立致成立致成立致しますしますしますします。。。。

変更項目変更項目変更項目変更項目変変変変　　　　更更更更　　　　後後後後

※※※※変更箇所変更箇所変更箇所変更箇所のみごのみごのみごのみご記入記入記入記入くださいくださいくださいください。。。。

（利用目的）株式会社エヌ・ティ・ティ・データ（以下、「甲」という。）は、本申込にご契約者（以下、「乙」という。）が記載する個人情報を下記の利用目的以外の目的のために利用しないものとします。　・乙が保険会社共同ＧＷ（以下、「本サービス」という。）を利用するための情報（共同GW利用ID等）の登録　・乙が本サービスを利用するために必要な資料・情報の送付　・乙の本サービス利用内容（共同GW利用ID数・証明書枚数・接続保険会社等）の調整　・乙に対する利用料金の請求等、本サービスの提供に付帯する業務の遂行（第三者提供の同意）乙は本サービスの利用にあたり、本申込に記載する個人情報の情報主体（以下、「本人」という。）から、個人情報を利用目的の範囲内で甲および上記記載のご利用先保険会社（当該ご利用先保険会社が本サービスにおいて本人が利用する「共同GW利用ID」を登録する目的で事務委託する場合の委託先を含む）に対し提供することについて、事前に同意を取得するものとします。（損害賠償）乙は、本申込書に記載された個人情報を甲が上記の利用目的以外で利用した場合や第三者に開示・漏洩した場合、通常かつ直接の損害について損害賠償を請求できるものとします。ただし、甲に請求できる損害賠償の範囲には、天災地変その他の不可抗力により生じた損害、自己の責に帰すべき事由により生じた損害及び逸失利益は含まれないものとします。（個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等に関する対応）甲は本人に対し個人情報保護法第24条以下に規定される個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等及び利用停止等（以下、「開示等」という。）を行う権限を有しないものとし、甲が本人から個人情報の開示等の依頼を受けた場合、その旨を乙（上記記載のご連絡先）に通知するとともに、甲は乙が行う当該対応を支援します。

個人情報取扱いに係る規定

ごごごご捺印捺印捺印捺印左記 ①～⑤のいづれかに変更があった場合　または　解約の場合は、ご捺印をお願

いいたします。

左記 ⑥～⑪のみ変更の場合、

ご捺印は不要です

（ご記入不要です）

（ご記入不要です）

（ご記入不要です）

（ご記入不要です）

上記 実施希望日上記 実施希望日上記 実施希望日上記 実施希望日をもってをもってをもってをもって、、、、保険会社共同保険会社共同保険会社共同保険会社共同ゲートウェイのゲートウェイのゲートウェイのゲートウェイの利用契約利用契約利用契約利用契約をををを解除解除解除解除しますしますしますします

■■■■備考備考備考備考（（（（変更理由等変更理由等変更理由等変更理由等））））

※「契約者の地位の継承（合併等）」、「利用契約の解除」の理由をご記入ください。

【【【【おおおお願願願願いいいい

】】】】↓↓↓↓変変変変更更更更有有有有無無無無にににに関関関関わわわわららららずずずず

、、、、必必必必ずずずずごごごご記記記記入入入入くくくくだだだだささささいいいい

ごごごご契契契契約約約約者者者者

ごごごご連連連連絡絡絡絡先先先先

解解解解約約約約

NTTNTTNTTNTTデータデータデータデータ使用欄使用欄使用欄使用欄

共同GW幹事保険会社名

※解約の場合は、⑫にご捺印ください

※①※①※①※①～～～～⑤⑤⑤⑤についてはについてはについてはについては、、、、変更有無変更有無変更有無変更有無にににに関関関関わらずわらずわらずわらず、、、、必必必必ずごずごずごずご記入記入記入記入くださいくださいくださいください。。。。

※※※※ごごごご変更変更変更変更がががが無無無無いいいい場合場合場合場合はははは、、、、既既既既におにおにおにお届届届届けけけけ済済済済みのみのみのみの内容内容内容内容をごをごをごをご記入記入記入記入くださいくださいくださいください。。。。

（④・⑤について、どちらか一方しかお持ちでない場合は、一方のみご記入ください）

　　　　変変変変　　　　更更更更　　　　前前前前

ごごごご記入後記入後記入後記入後のおのおのおのお願願願願いいいい●●●●ごごごご捺印捺印捺印捺印「「「「有有有有りりりり」」」」のののの場合 場合 場合 場合 → → → → 本書本書本書本書をををを、、、、共同共同共同共同GWGWGWGW幹事保険会社経由幹事保険会社経由幹事保険会社経由幹事保険会社経由ででででNTTNTTNTTNTTデータへごデータへごデータへごデータへご提出提出提出提出くださいくださいくださいください。。。。

●●●●ごごごご捺印捺印捺印捺印「「「「無無無無しししし」」」」のののの場合 場合 場合 場合 → NTT→ NTT→ NTT→ NTTデータにてデータにてデータにてデータにて直接承直接承直接承直接承れるれるれるれる場合場合場合場合がありますがありますがありますがあります。。。。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ヘルプデスクヘルプデスクヘルプデスクヘルプデスク（（（（050050050050----5546554655465546----2053205320532053））））へおへおへおへお問合問合問合問合せくださいせくださいせくださいせください。。。。

※生保・損保代理店登録番号は、幹事保険会社様に確認のうえ、ご記入ください。

↓↓↓↓　　　　　　　　　　　　変変変変更更更更箇箇箇箇所所所所ののののみみみみごごごご記記記記入入入入くくくくだだだだささささいいいい

（ご記入不要です）

●●●●太枠内太枠内太枠内太枠内のののの項目項目項目項目についてごについてごについてごについてご記入記入記入記入くださいくださいくださいください。。。。

※生保・損保代理店登録番号は、幹事保険会社様に確認のうえ、ご記入ください。

（ご記入不要です）

●●●● ご契約者ご契約者ご契約者ご契約者（代理店名、住所、代理店登録番号等）を変更する

【【【【お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日】】】】 本申込書を作成された日をご記入ください。【【【【実施希望日実施希望日実施希望日実施希望日】】】】 実際に変更される日（された日）をご記入ください。

【【【【お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日】】】】 本申込書を作成された日をご記入ください。【【【【実施希望日実施希望日実施希望日実施希望日】】】】 実際に変更される日（された日）をご記入ください。

11111111

4444

ご記入必須ご記入必須ご記入必須ご記入必須

●変更有無に関わらず、全項目、変更前の内容を全項目、変更前の内容を全項目、変更前の内容を全項目、変更前の内容を ご記入ください。

※生保・損保代理店登録番号の変更につきましては、幹事保険会社様へご確認のうえ、ご記入ください。

●変更有無に関わらず、全項目、変更前の内容を全項目、変更前の内容を全項目、変更前の内容を全項目、変更前の内容を ご記入ください。

※生保・損保代理店登録番号の変更につきましては、幹事保険会社様へご確認のうえ、ご記入ください。

33335555

●変更があった箇所のみ、変更後の内容を変更があった箇所のみ、変更後の内容を変更があった箇所のみ、変更後の内容を変更があった箇所のみ、変更後の内容をご記入ください。●変更があった箇所のみ、変更後の内容を変更があった箇所のみ、変更後の内容を変更があった箇所のみ、変更後の内容を変更があった箇所のみ、変更後の内容をご記入ください。

必要項目をご記入後、ご捺印をお願いいたします。

ご捺印についてご捺印についてご捺印についてご捺印について

●ご契約者ご契約者ご契約者ご契約者（①～⑤）に変更がある場合 → ご捺印をお願いいたしますご捺印をお願いいたしますご捺印をお願いいたしますご捺印をお願いいたします

●ご連絡先ご連絡先ご連絡先ご連絡先（⑥～⑪）のみ変更の場合 →ご捺印 「不要」「不要」「不要」「不要」です

必要項目をご記入後、ご捺印をお願いいたします。

ご捺印についてご捺印についてご捺印についてご捺印について

●ご契約者ご契約者ご契約者ご契約者（①～⑤）に変更がある場合 → ご捺印をお願いいたしますご捺印をお願いいたしますご捺印をお願いいたしますご捺印をお願いいたします

●ご連絡先ご連絡先ご連絡先ご連絡先（⑥～⑪）のみ変更の場合 →ご捺印 「不要」「不要」「不要」「不要」です

5555

6666

6666

ご変更箇所のみご変更箇所のみご変更箇所のみご変更箇所のみH1票

● 「会社情報の変更」「会社情報の変更」「会社情報の変更」「会社情報の変更」に○をつけてください● 「会社情報の変更」「会社情報の変更」「会社情報の変更」「会社情報の変更」に○をつけてください2222

3333

【お願い】 は、必ずご記入ください

は、必要に応じてご記入ください

ご記入後は、ご記入後は、ご記入後は、ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出くださいくださいくださいください※NTTデータで直接承れる場合があります。詳細はヘルプデスク（050-5546-2053）へお問合せください。

●●●● ご連絡先ご連絡先ご連絡先ご連絡先（管理者名、電話番号、FAX番号等）を変更する

●共同ゲートウェイの 幹事保険会社名幹事保険会社名幹事保険会社名幹事保険会社名 をご記入ください。●共同ゲートウェイの 幹事保険会社名幹事保険会社名幹事保険会社名幹事保険会社名 をご記入ください。

2222

4444

※本社以外の拠点（別個）本社以外の拠点（別個）本社以外の拠点（別個）本社以外の拠点（別個）様の「損保代理店登録番号」または「拠点名」が変更になる場合は、備考欄に変更前・後の登録番号（または拠点名）をご記入備考欄に変更前・後の登録番号（または拠点名）をご記入備考欄に変更前・後の登録番号（または拠点名）をご記入備考欄に変更前・後の登録番号（または拠点名）をご記入ください。この場合、「ご契約者」欄（①～⑤）につきましては、本社様の情報をご記入ください。

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※変更前（①～⑤） 及び　変更後の該当箇所についてご記入ください。①～⑤に変更があった場合は、ご捺印をお願いいたします。

※変更前（①～⑤）についてご記入のうえ、⑪にご捺印をお願いいたします。

↑該当するものに○をつけてください

(カナ) (カナ)

(カナ) (カナ)

(カナ) (カナ)

〒 〒

(カナ)

㊞

㊞

　 （　　　　　　）　 （　　　　　　）　 （　　　　　　）　 （　　　　　　）

①①①①会社名会社名会社名会社名　　　　　　　　

②②②②契約者名契約者名契約者名契約者名（（（（代表者名代表者名代表者名代表者名））））

③③③③所在地所在地所在地所在地

⑪⑪⑪⑪電子電子電子電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

⑨⑨⑨⑨電話番号電話番号電話番号電話番号

⑩⑩⑩⑩ＦＡＸＦＡＸＦＡＸＦＡＸ番号番号番号番号

⑫⑫⑫⑫利用契約利用契約利用契約利用契約のののの解除解除解除解除

④④④④生保代理店生保代理店生保代理店生保代理店登録番号登録番号登録番号登録番号

⑤⑤⑤⑤損保代理店損保代理店損保代理店損保代理店登録番号登録番号登録番号登録番号

⑥⑥⑥⑥担当者名担当者名担当者名担当者名（（（（管理者名管理者名管理者名管理者名））））

⑦⑦⑦⑦担当者所属担当者所属担当者所属担当者所属

⑧⑧⑧⑧担当者住所担当者住所担当者住所担当者住所

　 （　　　　　　）　 （　　　　　　）　 （　　　　　　）　 （　　　　　　）

届出内容届出内容届出内容届出内容会社情報会社情報会社情報会社情報のののの変更変更変更変更

利用契約利用契約利用契約利用契約のののの解除解除解除解除

株式会社　エヌ・ティ・ティ・データ　御中

NTTデータ保険会社共同ゲートウェイ　会社情報変更・解約届出書おおおお客様客様客様客様ごごごご記入日記入日記入日記入日

実施希望日実施希望日実施希望日実施希望日

※サービスを開始した日から起算して1年未満のご解約の場合は、残余期間に対応する月額料金及び月額で定める料金に対応する消費税及び地方税相当額を加算した額をお支払いただきます。

Ｈ1票

（各社共通様式 H120110201)

申込管理番号申込管理番号申込管理番号申込管理番号 （C票に記載）

下記記載の「個人情報取扱いに係る規定」に同意の上、データ通信サービス契約約款にもとづき、次のとおり申し込みます。　※※※※本保険会社共同本保険会社共同本保険会社共同本保険会社共同GWGWGWGW（（（（以下以下以下以下、「、「、「、「共同共同共同共同ＧＷ」）ＧＷ」）ＧＷ」）ＧＷ」）利用契約利用契約利用契約利用契約はははは、、、、株式会社株式会社株式会社株式会社エヌ・ティ・ティ・データのエヌ・ティ・ティ・データのエヌ・ティ・ティ・データのエヌ・ティ・ティ・データの申込書受領申込書受領申込書受領申込書受領をををを持持持持ってってってって成立致成立致成立致成立致しますしますしますします。。。。

変更項目変更項目変更項目変更項目変変変変　　　　更更更更　　　　後後後後

※※※※変更箇所変更箇所変更箇所変更箇所のみごのみごのみごのみご記入記入記入記入くださいくださいくださいください。。。。

（利用目的）株式会社エヌ・ティ・ティ・データ（以下、「甲」という。）は、本申込にご契約者（以下、「乙」という。）が記載する個人情報を下記の利用目的以外の目的のために利用しないものとします。　・乙が保険会社共同ＧＷ（以下、「本サービス」という。）を利用するための情報（共同GW利用ID等）の登録　・乙が本サービスを利用するために必要な資料・情報の送付　・乙の本サービス利用内容（共同GW利用ID数・証明書枚数・接続保険会社等）の調整　・乙に対する利用料金の請求等、本サービスの提供に付帯する業務の遂行（第三者提供の同意）乙は本サービスの利用にあたり、本申込に記載する個人情報の情報主体（以下、「本人」という。）から、個人情報を利用目的の範囲内で甲および上記記載のご利用先保険会社（当該ご利用先保険会社が本サービスにおいて本人が利用する「共同GW利用ID」を登録する目的で事務委託する場合の委託先を含む）に対し提供することについて、事前に同意を取得するものとします。（損害賠償）乙は、本申込書に記載された個人情報を甲が上記の利用目的以外で利用した場合や第三者に開示・漏洩した場合、通常かつ直接の損害について損害賠償を請求できるものとします。ただし、甲に請求できる損害賠償の範囲には、天災地変その他の不可抗力により生じた損害、自己の責に帰すべき事由により生じた損害及び逸失利益は含まれないものとします。（個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等に関する対応）甲は本人に対し個人情報保護法第24条以下に規定される個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等及び利用停止等（以下、「開示等」という。）を行う権限を有しないものとし、甲が本人から個人情報の開示等の依頼を受けた場合、その旨を乙（上記記載のご連絡先）に通知するとともに、甲は乙が行う当該対応を支援します。

個人情報取扱いに係る規定

ごごごご捺印捺印捺印捺印左記 ①～⑤のいづれかに変更があった場合　または　解約の場合は、ご捺印をお願

いいたします。

左記 ⑥～⑪のみ変更の場合、

ご捺印は不要です

（ご記入不要です）

（ご記入不要です）

（ご記入不要です）

（ご記入不要です）

上記 実施希望日上記 実施希望日上記 実施希望日上記 実施希望日をもってをもってをもってをもって、、、、保険会社共同保険会社共同保険会社共同保険会社共同ゲートウェイのゲートウェイのゲートウェイのゲートウェイの利用契約利用契約利用契約利用契約をををを解除解除解除解除しますしますしますします

■■■■備考備考備考備考（（（（変更理由等変更理由等変更理由等変更理由等））））

※「契約者の地位の継承（合併等）」、「利用契約の解除」の理由をご記入ください。

【【【【おおおお願願願願いいいい

】】】】↓↓↓↓変変変変更更更更有有有有無無無無にににに関関関関わわわわららららずずずず

、、、、必必必必ずずずずごごごご記記記記入入入入くくくくだだだだささささいいいい

ごごごご契契契契約約約約者者者者

ごごごご連連連連絡絡絡絡先先先先

解解解解約約約約

NTTNTTNTTNTTデータデータデータデータ使用欄使用欄使用欄使用欄

共同GW幹事保険会社名

※解約の場合は、⑫にご捺印ください

※①※①※①※①～～～～⑤⑤⑤⑤についてはについてはについてはについては、、、、変更有無変更有無変更有無変更有無にににに関関関関わらずわらずわらずわらず、、、、必必必必ずごずごずごずご記入記入記入記入くださいくださいくださいください。。。。

※※※※ごごごご変更変更変更変更がががが無無無無いいいい場合場合場合場合はははは、、、、既既既既におにおにおにお届届届届けけけけ済済済済みのみのみのみの内容内容内容内容をごをごをごをご記入記入記入記入くださいくださいくださいください。。。。

（④・⑤について、どちらか一方しかお持ちでない場合は、一方のみご記入ください）

　　　　変変変変　　　　更更更更　　　　前前前前

ごごごご記入後記入後記入後記入後のおのおのおのお願願願願いいいい●●●●ごごごご捺印捺印捺印捺印「「「「有有有有りりりり」」」」のののの場合 場合 場合 場合 → → → → 本書本書本書本書をををを、、、、共同共同共同共同GWGWGWGW幹事保険会社経由幹事保険会社経由幹事保険会社経由幹事保険会社経由ででででNTTNTTNTTNTTデータへごデータへごデータへごデータへご提出提出提出提出くださいくださいくださいください。。。。

●●●●ごごごご捺印捺印捺印捺印「「「「無無無無しししし」」」」のののの場合 場合 場合 場合 → NTT→ NTT→ NTT→ NTTデータにてデータにてデータにてデータにて直接承直接承直接承直接承れるれるれるれる場合場合場合場合がありますがありますがありますがあります。。。。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ヘルプデスクヘルプデスクヘルプデスクヘルプデスク（（（（050050050050----5546554655465546----2053205320532053））））へおへおへおへお問合問合問合問合せくださいせくださいせくださいせください。。。。

※生保・損保代理店登録番号は、幹事保険会社様に確認のうえ、ご記入ください。

↓↓↓↓　　　　　　　　　　　　変変変変更更更更箇箇箇箇所所所所ののののみみみみごごごご記記記記入入入入くくくくだだだだささささいいいい

（ご記入不要です）

●●●●太枠内太枠内太枠内太枠内のののの項目項目項目項目についてごについてごについてごについてご記入記入記入記入くださいくださいくださいください。。。。

※生保・損保代理店登録番号は、幹事保険会社様に確認のうえ、ご記入ください。

（ご記入不要です）

●●●● 共同ゲートウェイを解約解約解約解約する

【【【【お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日】】】】 本申込書を作成された日をご記入ください。【【【【実施希望日実施希望日実施希望日実施希望日】】】】 解約希望日解約希望日解約希望日解約希望日をご記入ください。

こちらに記載いただきました実施希望日（解約日）以降は、共同GWをご利用いただくことができませんので、ご注意ください。

【【【【お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日】】】】 本申込書を作成された日をご記入ください。【【【【実施希望日実施希望日実施希望日実施希望日】】】】 解約希望日解約希望日解約希望日解約希望日をご記入ください。

こちらに記載いただきました実施希望日（解約日）以降は、共同GWをご利用いただくことができませんので、ご注意ください。

1111 1111

4444

3333

5555

5555

●料金に関する事項をお読みいただき、ご捺印をお願いいたします。料金に関する事項をお読みいただき、ご捺印をお願いいたします。料金に関する事項をお読みいただき、ご捺印をお願いいたします。料金に関する事項をお読みいただき、ご捺印をお願いいたします。●料金に関する事項をお読みいただき、ご捺印をお願いいたします。料金に関する事項をお読みいただき、ご捺印をお願いいたします。料金に関する事項をお読みいただき、ご捺印をお願いいたします。料金に関する事項をお読みいただき、ご捺印をお願いいたします。

66666666

H1票

2222

3333

ご記入後は、ご記入後は、ご記入後は、ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出くださいくださいくださいください

●必ず、全項目をご記入ください。必ず、全項目をご記入ください。必ず、全項目をご記入ください。必ず、全項目をご記入ください。

※過去にお届出内容に変更があった場合は、変更前の内容もご記入ください。※生保・損保代理店登録番号につきましては、幹事保険会社様へもご確認のうえ、

ご記入をお願いいたします。

●必ず、全項目をご記入ください。必ず、全項目をご記入ください。必ず、全項目をご記入ください。必ず、全項目をご記入ください。

※過去にお届出内容に変更があった場合は、変更前の内容もご記入ください。※生保・損保代理店登録番号につきましては、幹事保険会社様へもご確認のうえ、

ご記入をお願いいたします。

●変更があった箇所のみ、変更後の内容変更があった箇所のみ、変更後の内容変更があった箇所のみ、変更後の内容変更があった箇所のみ、変更後の内容 をご記入ください。●変更があった箇所のみ、変更後の内容変更があった箇所のみ、変更後の内容変更があった箇所のみ、変更後の内容変更があった箇所のみ、変更後の内容 をご記入ください。

●共同ゲートウェイの 幹事保険会社名幹事保険会社名幹事保険会社名幹事保険会社名 をご記入ください。●共同ゲートウェイの 幹事保険会社名幹事保険会社名幹事保険会社名幹事保険会社名 をご記入ください。

● 「利用契約の解除」「利用契約の解除」「利用契約の解除」「利用契約の解除」に○をつけてください● 「利用契約の解除」「利用契約の解除」「利用契約の解除」「利用契約の解除」に○をつけてください

2222

4444

【お願い】 は、必ずご記入ください

は、必要に応じてご記入ください

Copyright(C)2011 NTT DATA CORPORATION 8

↑該当するものに○をつけてください

〒

① ① ① ① 利用先保険会社利用先保険会社利用先保険会社利用先保険会社のののの追加追加追加追加・・・・削除削除削除削除

生命保険会社名：

損害保険会社名：

② ② ② ② 発行済発行済発行済発行済IDIDIDIDにににに係係係係るるるる各種変更各種変更各種変更各種変更（（（（コメントコメントコメントコメント、、、、募集人登録番号募集人登録番号募集人登録番号募集人登録番号のののの変更変更変更変更・・・・追加追加追加追加・・・・削除削除削除削除）　　）　　）　　）　　※ただし、GW利用IDの利用者変更（A氏→B氏）はできません

届出内容届出内容届出内容届出内容

共同ＧＷ利用ＩＤ 変更後

例

① ① ① ①利用先保険会社利用先保険会社利用先保険会社利用先保険会社のののの追加追加追加追加・・・・削除削除削除削除

② ② ② ②発行済発行済発行済発行済IDIDIDIDにににに係係係係るるるる各種各種各種各種コメントコメントコメントコメント、、、、募集人登録番号募集人登録番号募集人登録番号募集人登録番号のののの変更変更変更変更・・・・追加追加追加追加・・・・削除削除削除削除

コメント（氏名等） 変更01ABCDE002345 東京　花子

変更前（現状）

大阪　花子

株式会社　エヌ・ティ・ティ・データ　御中

（各社共通様式 H220110201)

NTTNTTNTTNTTデータデータデータデータ保険会社共同保険会社共同保険会社共同保険会社共同ゲートウェイゲートウェイゲートウェイゲートウェイ利用先保険会社利用先保険会社利用先保険会社利用先保険会社　　　　及及及及びびびび　　　　IDIDIDID情報変更届出書情報変更届出書情報変更届出書情報変更届出書

お様ご記入日

●●●●太枠内太枠内太枠内太枠内のののの項目項目項目項目についてごについてごについてごについてご記入記入記入記入くださいくださいくださいください。。。。

会社使用欄

会社名

所在地

ご契約者 生保代理店登録番号代理店

登録番号

コメント（拠点名等）

（利用目的）株式会社エヌ・ティ・ティ・データ（以下、「甲」という。）は、本申込にご契約者（以下、「乙」という。）が記載する個人情報を下記の利用目的以外の目的のために利用しないものとします。　・乙が保険会社共同ＧＷ（以下、「本サービス」という。）を利用するための情報（共同GW利用ID等）の登録　・乙が本サービスを利用するために必要な資料・情報の送付　・乙の本サービス利用内容（共同GW利用ID数・証明書枚数・接続保険会社等）の調整　・乙に対する利用料金の請求等、本サービスの提供に付帯する業務の遂行（第三者提供の同意）乙は本サービスの利用にあたり、本申込に記載する個人情報の情報主体（以下、「本人」という。）から、個人情報を利用目的の範囲内で甲および附表１に記載したご利用先保険会社（当該ご利用先保険会社が本サービスにおいて本人が利用する「共同GW利用ID」を登録する目的で事務委託する場合の委託先を含む）に対し提供することについて、事前に同意を取得するものとします。（個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等に関する対応）甲は本人に対し個人情報保護法第24条以下に規定される個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等及び利用停止等（以下、「開示等」という。）を行う権限を有しないものとし、甲が本人から個人情報の開示等の依頼を受けた場合、その旨を乙（A１票「NTTデータ保険会社共同

ゲートウェイ　利用申込書（代理店様）」記載のご連絡先）に通知するとともに、甲は乙が行う当該対応を支援します。

個人情報取扱いに係る規定

Ｈ２票

申込管理番号申込管理番号申込管理番号申込管理番号 （C票に記載）

下記記載の「個人情報取扱いに係る規定」に同意の上、データ通信サービス契約約款にもとづき、次のとおり申し込みます。　※以下、保険会社共同ゲートウェイを、「共同ＧＷ」といいます。

※複数の拠点をお持ちの場合は、拠点（損保代理店登録番号）単位で本書を作成ください。　その場合、会社名・所在地につきましては、本社のものをご記入ください。

利用先追加利用先追加利用先追加利用先追加・・・・削除削除削除削除のののの選択選択選択選択※該当するものに○をつけてください

シングルサインオンシングルサインオンシングルサインオンシングルサインオン（（（（オンラインオンラインオンラインオンライン））））追加追加追加追加・・・・削除対象削除対象削除対象削除対象のののの保険会社名保険会社名保険会社名保険会社名

追追追追　　　　加加加加 削削削削　　　　除除除除

実施希望日

「コメント（氏名）」または「生保募集人登録番号」のどちらかをご記入ください。

変更・追加・削除箇所

「変更」・「追加」・「削除」のいづれかをご記入ください。

共同GW幹事保険会社名

損保代理店登録番号

●●●● 利用先保険会社を追加・廃止利用先保険会社を追加・廃止利用先保険会社を追加・廃止利用先保険会社を追加・廃止する

1111

1111

2222

● 「①利用先保険会社の追加・削除」「①利用先保険会社の追加・削除」「①利用先保険会社の追加・削除」「①利用先保険会社の追加・削除」に○をつけてください● 「①利用先保険会社の追加・削除」「①利用先保険会社の追加・削除」「①利用先保険会社の追加・削除」「①利用先保険会社の追加・削除」に○をつけてください

2222

44443333

●「追加」、「削除」「追加」、「削除」「追加」、「削除」「追加」、「削除」 の該当する方に○をの該当する方に○をの該当する方に○をの該当する方に○をつけてください。

●今回、追加・削除を希望される保険会社名（のみ）今回、追加・削除を希望される保険会社名（のみ）今回、追加・削除を希望される保険会社名（のみ）今回、追加・削除を希望される保険会社名（のみ）をご記入ください。

※追加をご希望の場合、対象の保険会社様が、共同ゲートウェイ経由でオンラインサービスを提供されていることをご確認ください。

※既にオンライン接続済の保険会社につきましては、記載されないようお願いいたします。

●「追加」、「削除」「追加」、「削除」「追加」、「削除」「追加」、「削除」 の該当する方に○をの該当する方に○をの該当する方に○をの該当する方に○をつけてください。

●今回、追加・削除を希望される保険会社名（のみ）今回、追加・削除を希望される保険会社名（のみ）今回、追加・削除を希望される保険会社名（のみ）今回、追加・削除を希望される保険会社名（のみ）をご記入ください。

※追加をご希望の場合、対象の保険会社様が、共同ゲートウェイ経由でオンラインサービスを提供されていることをご確認ください。

※既にオンライン接続済の保険会社につきましては、記載されないようお願いいたします。

4444

5555

H2票

本票は、拠点（損保代理店登録番号）ごとに作成してください

【【【【お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日】】】】 本申込書を作成された日をご記入ください。

【【【【実施希望日実施希望日実施希望日実施希望日】】】】 幹事保険会社様とご調整いただいた日をご記入ください。

【【【【お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日】】】】 本申込書を作成された日をご記入ください。

【【【【実施希望日実施希望日実施希望日実施希望日】】】】 幹事保険会社様とご調整いただいた日をご記入ください。

ご記入後は、ご記入後は、ご記入後は、ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出くださいくださいくださいください

3333●共同ゲートウェイの 幹事保険会社名幹事保険会社名幹事保険会社名幹事保険会社名 をご記入ください。

●共同ゲートウェイの 幹事保険会社名幹事保険会社名幹事保険会社名幹事保険会社名 をご記入ください。

5555

※同時に、追加・削除の両方をお申込みいただく場合は、本票を２枚に分けて作成してください。

●代理店名、住所、代理店登録番号代理店名、住所、代理店登録番号代理店名、住所、代理店登録番号代理店名、住所、代理店登録番号 をご記入ください。

※生保・損保代理店登録番号につきましては、幹事保険会社様へもご確認のうえ、ご記入をお願いいたします。

※本社以外の別個拠点様分を作成いただく場合、「会社名」・「所在地」は本社のものを、「代理店登録番号」及び「コメント（拠点名）」は個々の拠点のものをご記入ください。

●代理店名、住所、代理店登録番号代理店名、住所、代理店登録番号代理店名、住所、代理店登録番号代理店名、住所、代理店登録番号 をご記入ください。

※生保・損保代理店登録番号につきましては、幹事保険会社様へもご確認のうえ、ご記入をお願いいたします。

※本社以外の別個拠点様分を作成いただく場合、「会社名」・「所在地」は本社のものを、「代理店登録番号」及び「コメント（拠点名）」は個々の拠点のものをご記入ください。

【お願い】 は、必ずご記入ください

は、必要に応じてご記入ください

Copyright(C)2011 NTT DATA CORPORATION 9

↑該当するものに○をつけてください

〒

① ① ① ① 利用先保険会社利用先保険会社利用先保険会社利用先保険会社のののの追加追加追加追加・・・・削除削除削除削除

生命保険会社名：

損害保険会社名：

② ② ② ② 発行済発行済発行済発行済IDIDIDIDにににに係係係係るるるる各種変更各種変更各種変更各種変更（（（（コメントコメントコメントコメント、、、、募集人登録番号募集人登録番号募集人登録番号募集人登録番号のののの変更変更変更変更・・・・追加追加追加追加・・・・削除削除削除削除）　　）　　）　　）　　※ただし、GW利用IDの利用者変更（A氏→B氏）はできません

届出内容届出内容届出内容届出内容

共同ＧＷ利用ＩＤ 変更後

例

① ① ① ①利用先保険会社利用先保険会社利用先保険会社利用先保険会社のののの追加追加追加追加・・・・削除削除削除削除

② ② ② ②発行済発行済発行済発行済IDIDIDIDにににに係係係係るるるる各種各種各種各種コメントコメントコメントコメント、、、、募集人登録番号募集人登録番号募集人登録番号募集人登録番号のののの変更変更変更変更・・・・追加追加追加追加・・・・削除削除削除削除

コメント（氏名等） 変更01ABCDE002345 東京　花子

変更前（現状）

大阪　花子

株式会社　エヌ・ティ・ティ・データ　御中

（各社共通様式 H220110201)

NTTNTTNTTNTTデータデータデータデータ保険会社共同保険会社共同保険会社共同保険会社共同ゲートウェイゲートウェイゲートウェイゲートウェイ利用先保険会社利用先保険会社利用先保険会社利用先保険会社　　　　及及及及びびびび　　　　IDIDIDID情報変更届出書情報変更届出書情報変更届出書情報変更届出書

お様ご記入日

●●●●太枠内太枠内太枠内太枠内のののの項目項目項目項目についてごについてごについてごについてご記入記入記入記入くださいくださいくださいください。。。。

会社使用欄

会社名

所在地

ご契約者 生保代理店登録番号代理店

登録番号

コメント（拠点名等）

（利用目的）株式会社エヌ・ティ・ティ・データ（以下、「甲」という。）は、本申込にご契約者（以下、「乙」という。）が記載する個人情報を下記の利用目的以外の目的のために利用しないものとします。　・乙が保険会社共同ＧＷ（以下、「本サービス」という。）を利用するための情報（共同GW利用ID等）の登録　・乙が本サービスを利用するために必要な資料・情報の送付　・乙の本サービス利用内容（共同GW利用ID数・証明書枚数・接続保険会社等）の調整　・乙に対する利用料金の請求等、本サービスの提供に付帯する業務の遂行（第三者提供の同意）乙は本サービスの利用にあたり、本申込に記載する個人情報の情報主体（以下、「本人」という。）から、個人情報を利用目的の範囲内で甲および附表１に記載したご利用先保険会社（当該ご利用先保険会社が本サービスにおいて本人が利用する「共同GW利用ID」を登録する目的で事務委託する場合の委託先を含む）に対し提供することについて、事前に同意を取得するものとします。（個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等に関する対応）甲は本人に対し個人情報保護法第24条以下に規定される個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等及び利用停止等（以下、「開示等」という。）を行う権限を有しないものとし、甲が本人から個人情報の開示等の依頼を受けた場合、その旨を乙（A１票「NTTデータ保険会社共同

ゲートウェイ　利用申込書（代理店様）」記載のご連絡先）に通知するとともに、甲は乙が行う当該対応を支援します。

個人情報取扱いに係る規定

Ｈ２票

申込管理番号申込管理番号申込管理番号申込管理番号 （C票に記載）

下記記載の「個人情報取扱いに係る規定」に同意の上、データ通信サービス契約約款にもとづき、次のとおり申し込みます。　※以下、保険会社共同ゲートウェイを、「共同ＧＷ」といいます。

※複数の拠点をお持ちの場合は、拠点（損保代理店登録番号）単位で本書を作成ください。　その場合、会社名・所在地につきましては、本社のものをご記入ください。

利用先追加利用先追加利用先追加利用先追加・・・・削除削除削除削除のののの選択選択選択選択※該当するものに○をつけてください

シングルサインオンシングルサインオンシングルサインオンシングルサインオン（（（（オンラインオンラインオンラインオンライン））））追加追加追加追加・・・・削除対象削除対象削除対象削除対象のののの保険会社名保険会社名保険会社名保険会社名

追追追追　　　　加加加加 削削削削　　　　除除除除

実施希望日

「コメント（氏名）」または「生保募集人登録番号」のどちらかをご記入ください。

変更・追加・削除箇所

「変更」・「追加」・「削除」のいづれかをご記入ください。

共同GW幹事保険会社名

損保代理店登録番号

●●●● IDのコメント（氏名等）を変更コメント（氏名等）を変更コメント（氏名等）を変更コメント（氏名等）を変更する

1111

2222

4444

5555

（※以下項目は、事前に幹事会社様へも対応可否についてご確認ください）

■コメント（氏名等）変更の場合■コメント（氏名等）変更の場合■コメント（氏名等）変更の場合■コメント（氏名等）変更の場合 （例：改姓）

・対象の「共同「共同「共同「共同GWGWGWGW利用利用利用利用IDIDIDID」、変更前・後のコメント」、変更前・後のコメント」、変更前・後のコメント」、変更前・後のコメント等をご記入ください。・コメント変更の可否につきましては、以下をご確認ください。

【【【【変更可能変更可能変更可能変更可能】】】】 ・ユーザの改姓による苗字変更・もともとユーザの紐付けが無いID（損保のみ利用ＩＤを除く）に対し、新たにユーザを紐付ける

【【【【変更不可変更不可変更不可変更不可】】】】 ・ユーザを別の方へ変更（例：Aさん→Bさんへ）

■募集人登録番号の変更・追加・削除の場合■募集人登録番号の変更・追加・削除の場合■募集人登録番号の変更・追加・削除の場合■募集人登録番号の変更・追加・削除の場合

・対象の「共同「共同「共同「共同GWGWGWGW利用利用利用利用IDIDIDID」、追加（変更・削除）となる「生保募集人登録番号」」、追加（変更・削除）となる「生保募集人登録番号」」、追加（変更・削除）となる「生保募集人登録番号」」、追加（変更・削除）となる「生保募集人登録番号」等をご記入ください。

（※以下項目は、事前に幹事会社様へも対応可否についてご確認ください）

■コメント（氏名等）変更の場合■コメント（氏名等）変更の場合■コメント（氏名等）変更の場合■コメント（氏名等）変更の場合 （例：改姓）

・対象の「共同「共同「共同「共同GWGWGWGW利用利用利用利用IDIDIDID」、変更前・後のコメント」、変更前・後のコメント」、変更前・後のコメント」、変更前・後のコメント等をご記入ください。・コメント変更の可否につきましては、以下をご確認ください。

【【【【変更可能変更可能変更可能変更可能】】】】 ・ユーザの改姓による苗字変更・もともとユーザの紐付けが無いID（損保のみ利用ＩＤを除く）に対し、新たにユーザを紐付ける

【【【【変更不可変更不可変更不可変更不可】】】】 ・ユーザを別の方へ変更（例：Aさん→Bさんへ）

■募集人登録番号の変更・追加・削除の場合■募集人登録番号の変更・追加・削除の場合■募集人登録番号の変更・追加・削除の場合■募集人登録番号の変更・追加・削除の場合

・対象の「共同「共同「共同「共同GWGWGWGW利用利用利用利用IDIDIDID」、追加（変更・削除）となる「生保募集人登録番号」」、追加（変更・削除）となる「生保募集人登録番号」」、追加（変更・削除）となる「生保募集人登録番号」」、追加（変更・削除）となる「生保募集人登録番号」等をご記入ください。

H2票

1111

● 「②発行済「②発行済「②発行済「②発行済IDIDIDIDに係る各種コメント、募集人登録番号の変更・追加・削除」に係る各種コメント、募集人登録番号の変更・追加・削除」に係る各種コメント、募集人登録番号の変更・追加・削除」に係る各種コメント、募集人登録番号の変更・追加・削除」に○をつけてください

● 「②発行済「②発行済「②発行済「②発行済IDIDIDIDに係る各種コメント、募集人登録番号の変更・追加・削除」に係る各種コメント、募集人登録番号の変更・追加・削除」に係る各種コメント、募集人登録番号の変更・追加・削除」に係る各種コメント、募集人登録番号の変更・追加・削除」に○をつけてください

2222

4444

5555

【【【【お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日】】】】 本申込書を作成された日をご記入ください。【【【【実施希望日実施希望日実施希望日実施希望日】】】】 コメント変更等の希望日をご記入ください。

【【【【お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日】】】】 本申込書を作成された日をご記入ください。【【【【実施希望日実施希望日実施希望日実施希望日】】】】 コメント変更等の希望日をご記入ください。

●●●● IDに紐付く「募集人登録番号」を変更（追加・廃止）「募集人登録番号」を変更（追加・廃止）「募集人登録番号」を変更（追加・廃止）「募集人登録番号」を変更（追加・廃止）する

ご記入後は、ご記入後は、ご記入後は、ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出くださいくださいくださいください

33333333 ●共同ゲートウェイの 幹事保険会社名幹事保険会社名幹事保険会社名幹事保険会社名 をご記入ください。

●共同ゲートウェイの 幹事保険会社名幹事保険会社名幹事保険会社名幹事保険会社名 をご記入ください。

●代理店名、住所、代理店登録番号代理店名、住所、代理店登録番号代理店名、住所、代理店登録番号代理店名、住所、代理店登録番号 をご記入ください。

※生保・損保代理店登録番号につきましては、幹事保険会社様へもご確認のうえ、ご記入をお願いいたします。

※本社以外の別個拠点様分を作成いただく場合、「会社名」・「所在地」は本社のものを、「代理店登録番号」及び「コメント（拠点名）」は個々の拠点のものをご記入ください。

●代理店名、住所、代理店登録番号代理店名、住所、代理店登録番号代理店名、住所、代理店登録番号代理店名、住所、代理店登録番号 をご記入ください。

※生保・損保代理店登録番号につきましては、幹事保険会社様へもご確認のうえ、ご記入をお願いいたします。

※本社以外の別個拠点様分を作成いただく場合、「会社名」・「所在地」は本社のものを、「代理店登録番号」及び「コメント（拠点名）」は個々の拠点のものをご記入ください。

【お願い】 は、必ずご記入ください

は、必要に応じてご記入ください

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〒

■変更対象・内容

変更前・現状 変更後共同ＧＷ利用ＩＤ

コメント（氏名等）

募集人登録番号共同GW利用IDと同一の場

合は記載不要

損保代理店登録番号/拠点名

下記記載の「個人情報取扱いに係る規定」に同意の上、データ通信サービス契約約款にもとづき、次のとおり申し込みます。NTTデータ保険会社共同ゲートウェイ（以下、共同GW）を利用する下記代理店にて、別個登録代理店間の異動が発生いたします。共同GW利用IDの登録内容に変更が生じます場合は、ご対応お願いいたします。　※以下、保険会社共同ゲートウェイを、「共同GW」といいます。

株式会社　エヌ・ティ・ティ・データ　御中

（各社共通様式 A320110201)

NTTデータ保険会社共同ゲートウェイ別個登録間異動申請書

お客様ご記入日

※※※※太枠内太枠内太枠内太枠内のののの項目項目項目項目についてごについてごについてごについてご記入記入記入記入くださいくださいくださいください。。。。

会社使用欄

申込管理番号

会社名

所在地

ご契約者 生保代理店登録番号 損保代理店登録番号代理店

登録番号コメント（拠点名等）

（利用目的）株式会社エヌ・ティ・ティ・データ（以下、「甲」という。）は、本申込にご契約者（以下、「乙」という。）が記載する個人情報を下記の利用目的以外の目的のために利用しないものとします。　・乙が保険会社共同ＧＷ（以下、「本サービス」という。）を利用するための情報（共同GW利用ID等）の登録　・乙が本サービスを利用するために必要な資料・情報の送付　・乙の本サービス利用内容（共同GW利用ID数・証明書枚数・接続保険会社等）の調整　・乙に対する利用料金の請求等、本サービスの提供に付帯する業務の遂行（第三者提供の同意）乙は本サービスの利用にあたり、本申込に記載する個人情報の情報主体（以下、「本人」という。）から、個人情報を利用目的の範囲内で甲および附表１に記載したご利用先保険会社（当該ご利用先保険会社が本サービスにおいて本人が利用する「共同GW利用ID」を登録する目的で事務委託する場合の委託先を含む）に対し提供することについて、事前に同意を取得するものとします。（個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等に関する対応）甲は本人に対し個人情報保護法第24条以下に規定される個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等及び利用停止等（以下、「開示等」という。）を行う権限を有しないものとし、甲が本人から個人情報の開示等

の依頼を受けた場合、その旨を乙（A１票「NTTデータ保険会社共同ゲートウェイ　利用申込書（代理店様）」記載のご連絡先）に通知するとともに、甲は乙が行う当該対応を支援します。

個人情報取扱いに係る規定

●●●●太枠内太枠内太枠内太枠内のののの項目項目項目項目についてごについてごについてごについてご記入下記入下記入下記入下さいさいさいさい。。。。 共同ＧＷ幹事保険会社名

実施希望日

※※※※太枠内太枠内太枠内太枠内のののの項目項目項目項目についてごについてごについてごについてご記入記入記入記入くださいくださいくださいください。。。。

共同ＧＷ幹事保険会社名

●●●● IDの「別個登録間異動（拠点間異動）」「別個登録間異動（拠点間異動）」「別個登録間異動（拠点間異動）」「別個登録間異動（拠点間異動）」をする

1111 1111 【【【【お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日】】】】 本申込書を作成された日をご記入ください。

【【【【実施希望日実施希望日実施希望日実施希望日】】】】 異動予定日をご記入ください。

【【【【お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日お客様ご記入日】】】】 本申込書を作成された日をご記入ください。

【【【【実施希望日実施希望日実施希望日実施希望日】】】】 異動予定日をご記入ください。

3333

3333

●異動対象者の「共同「共同「共同「共同GWGWGWGW利用利用利用利用IDIDIDID」、コメント、募集人登録番号」、コメント、募集人登録番号」、コメント、募集人登録番号」、コメント、募集人登録番号をご記入ください。

●異動前・後の拠点情報（損保代理店登録番号・拠点名）異動前・後の拠点情報（損保代理店登録番号・拠点名）異動前・後の拠点情報（損保代理店登録番号・拠点名）異動前・後の拠点情報（損保代理店登録番号・拠点名）をご記入ください。

●異動対象者の「共同「共同「共同「共同GWGWGWGW利用利用利用利用IDIDIDID」、コメント、募集人登録番号」、コメント、募集人登録番号」、コメント、募集人登録番号」、コメント、募集人登録番号をご記入ください。

●異動前・後の拠点情報（損保代理店登録番号・拠点名）異動前・後の拠点情報（損保代理店登録番号・拠点名）異動前・後の拠点情報（損保代理店登録番号・拠点名）異動前・後の拠点情報（損保代理店登録番号・拠点名）をご記入ください。

4444

4444

別個間異動

ご記入後は、ご記入後は、ご記入後は、ご記入後は、幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出幹事保険会社様経由でご提出くださいくださいくださいください

22222222 ●共同ゲートウェイの 幹事保険会社名幹事保険会社名幹事保険会社名幹事保険会社名 をご記入ください。●共同ゲートウェイの 幹事保険会社名幹事保険会社名幹事保険会社名幹事保険会社名 をご記入ください。

●代理店名、住所、代理店登録番号代理店名、住所、代理店登録番号代理店名、住所、代理店登録番号代理店名、住所、代理店登録番号 をご記入ください。

※生保・損保代理店登録番号につきましては、幹事保険会社様へもご確認のうえ、ご記入をお願いいたします。

※別個拠点様のIDが異動になる場合も、「会社名」・「所在地」・「代理店登録番号」は、本社様のものをご記入ください。

●代理店名、住所、代理店登録番号代理店名、住所、代理店登録番号代理店名、住所、代理店登録番号代理店名、住所、代理店登録番号 をご記入ください。

※生保・損保代理店登録番号につきましては、幹事保険会社様へもご確認のうえ、ご記入をお願いいたします。

※別個拠点様のIDが異動になる場合も、「会社名」・「所在地」・「代理店登録番号」は、本社様のものをご記入ください。

【お願い】 は、必ずご記入ください

は、必要に応じてご記入ください

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●●●● その他 （特殊なお申込み方法についてのご説明）

■ケース１■ケース１■ケース１■ケース１ ：：：：複数の別個店分を、本社と一括で複数の別個店分を、本社と一括で複数の別個店分を、本社と一括で複数の別個店分を、本社と一括で申込みたい申込みたい申込みたい申込みたい

AAAA１票１票１票１票 ： 本社の情報をご記入のうえ、１枚のみご提出ください。

この場合、「損保代理店登録番号」には本社様の番号を、「損保別個登録の有無」欄には”有”とご記入ください。

A2A2A2A2票票票票 ： 本社分（１枚） 及び 各別個店分（１拠点につき１枚）をご記入ください。

この場合、「会社名」「所在地」は本社のものを、「代理店登録番号」「コメント（拠点名）」は各別個店のものをご記入ください。

■ケース２ケース２ケース２ケース２ ：別個店の新設・廃止別個店の新設・廃止別個店の新設・廃止別個店の新設・廃止に伴い、その別個店分のIDIDIDIDを追加・削除を追加・削除を追加・削除を追加・削除したい

A2A2A2A2票票票票 ： 新設（廃止）となる別個店の「損保代理店登録番号」 及び ID数等の必要事項をご記入ください。

この場合、「会社名」「所在地」は本社のものを、「代理店登録番号」「コメント（拠点名）」は各別個店のものをご記入ください。併せまして、「会社使用欄」に以下の文言を記載いただきますようお願いいたします。

●別個店 新設の場合 ： 「「「「********************************************（←本社の登録番号）に対して、本拠点（拠点名：○○○を追加」（←本社の登録番号）に対して、本拠点（拠点名：○○○を追加」（←本社の登録番号）に対して、本拠点（拠点名：○○○を追加」（←本社の登録番号）に対して、本拠点（拠点名：○○○を追加」

●別個店 廃止の場合（※注） ： 「「「「********************************************（←本社の登録番号）から、本拠点を廃止」（←本社の登録番号）から、本拠点を廃止」（←本社の登録番号）から、本拠点を廃止」（←本社の登録番号）から、本拠点を廃止」

※拠点の統合等により登録番号を変更（拠点の統合等により登録番号を変更（拠点の統合等により登録番号を変更（拠点の統合等により登録番号を変更（BBBB→→→→AAAAへ）へ）へ）へ）される場合において、Bで使用中のIDを、Aへ変更後も継続してご利用になる場合は、

本事務の対象とはなりません。この場合、「「「「H1H1H1H1票」により損保代理店登録番号の変更手続き票」により損保代理店登録番号の変更手続き票」により損保代理店登録番号の変更手続き票」により損保代理店登録番号の変更手続きを行っていただきますようお願いいたします。（※ケース３または ４に該当）

必要なお手続き必要なお手続き必要なお手続き必要なお手続き

必要なお手続き必要なお手続き必要なお手続き必要なお手続き

【変更点】 従来は、「「「「AAAA２票」２票」２票」２票」と「「「「H2H2H2H2票」票」票」票」の２種類をご提出いただいておりましたが、今後は「「「「A2A2A2A2票」票」票」票」のみでご対応いただけるようになりました。

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■ケース３ケース３ケース３ケース３ ：別個店の「損保代理店登録番号」または「拠点名」を変更別個店の「損保代理店登録番号」または「拠点名」を変更別個店の「損保代理店登録番号」または「拠点名」を変更別個店の「損保代理店登録番号」または「拠点名」を変更したい

H1H1H1H1票票票票 ： 「ご契約者」欄（①～⑤）に本社の情報をご記入いただき、「会社使用欄」に「会社使用欄」に「会社使用欄」に「会社使用欄」に以下の文言をご記載ください。（ご捺印は不要です）

●「損保代理店登録番号」が変更となる場合 ： 「○○○（←拠点名）の登録番号変更（「○○○（←拠点名）の登録番号変更（「○○○（←拠点名）の登録番号変更（「○○○（←拠点名）の登録番号変更（********************************************→→→→********************************************へ）」へ）」へ）」へ）」

●「拠点名」が変更となる場合 ： 「「「「*********** *********** *********** *********** （←対象拠点の登録番号）に係る拠点名変更（○○○→○○○へ）」（←対象拠点の登録番号）に係る拠点名変更（○○○→○○○へ）」（←対象拠点の登録番号）に係る拠点名変更（○○○→○○○へ）」（←対象拠点の登録番号）に係る拠点名変更（○○○→○○○へ）」

【変更点】 従来は、「「「「H2H2H2H2票」票」票」票」をご提出いただいておりましたが、今後は「「「「H1H1H1H1票」票」票」票」をご利用いただいてのお手続きとなります。

必要なお手続き必要なお手続き必要なお手続き必要なお手続き

●●●● その他 （特殊なお申込み方法についてのご説明）

■ケース４■ケース４■ケース４■ケース４ ：：：：別個店の登録番号を、親代理店と一本化したい別個店の登録番号を、親代理店と一本化したい別個店の登録番号を、親代理店と一本化したい別個店の登録番号を、親代理店と一本化したい（拠点の統合）（拠点の統合）（拠点の統合）（拠点の統合）

H1H1H1H1票票票票 ： 「ご契約者」欄（①～⑤）に本社様の情報をご記入いただき、「会社使用欄」に以下の文言をご記載ください。（ご捺印は不要です）

○○○○○○○○○○○○（（（（********************************************）を、本社（）を、本社（）を、本社（）を、本社（********************************************）と一本化へ）と一本化へ）と一本化へ）と一本化へ

※登録番号の変更に伴い、「ID追加」や「ID廃止」をされる場合は、別途「A2票」をご提出ください。「ID追加」の場合は変更後の新登録番号等を、「ID廃止」の場合は、変更前の旧登録番号等をご記入ください。

必要なお手続き必要なお手続き必要なお手続き必要なお手続き

↑ ↑ ↑別個店の拠点名 別個店の旧登録番号 本社（親）の登録番号

※登録番号の一本化に伴い、「ID追加」や「ID廃止」をされる場合は、別途「A2票」をご提出ください。「ID追加」の場合は変更後の新登録番号等を、「ID廃止」の場合は、変更前の旧登録番号等をご記入ください。

※登録番号の一本化に伴い、別個店側のIDに対して、「利用先保険会社の追加・廃止」をされる場合は、同時に「H2票」をご提出ください。（その際、H2票の会社使用欄に、旧別個店のIDに対する利用先追加・廃止である旨をご記入ください。）

【変更点】 従来は、「「「「H2H2H2H2票」票」票」票」をご提出いただいておりましたが、今後は「「「「H1H1H1H1票」票」票」票」をご利用いただいてのお手続きとなります。

（注）登録番号が本社（親代理店）と一本になる場合は、ケース４（次項）をご参照ください。