NSAIDs and Drugs Used in Arthritis

NSAIDs and Drugs used in arthritis

1

Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs)

Nonsteroidal antiinflammatory drugs have good analgesic efficacy (but often less than that of opioids), relatively rapid onset, and adverse effects (eg, possibly fatal gastrointestinal bleeding and disturbed salt and water balance). All NSAID effect-analgesic, anti-inflammatory, antipyretic, and antiplatelet-are thought to be due to decreased prostanoid biosynthesis via COX inhibition. Traditional NSAIDs inhibit both COX-1 and COX-2 isoforms, but newer COX-2 inhibitors are more selective. The analgesic efficacy of selective COX-2 inhibitors (coxibs) is approximately equal to that of traditional NSAIDs, but the adverse effects of COX-2 inhibition have yet to be fully characterized and are somewhat controversial. The ability to selectively inhibit COX-2 has been related to the difference in amino acids at position 523 of COX-1 and COX-2: isoleucine in COX-1, valine in COX-2. The mechanism of action of acetaminophen is uncertain but is thought to be via CNS effects.

Corticosteroids ยบยง Phospholipase A2 ซงท าหนาทเปลยนแปลง Membrane lipid (e.g., phosphatidylinositol) ไปเปน Arachidonic acid ลดการอกเสบ ลดความไวของหลอดลมตอสงกระตน ไมมฤทธในการขยายหลอดลม ยาในกลมนไดแก beclomethasone dipropionate, triamcinolone acetonide, flunisolide,

budesonide dipropionate, fluticasone propionate

NSAIDs, acetaminophen, COX-2 inhibitors, aspirin ยบยง Cyclooxygenase (COX-1, COX-2) ซงท าหนาทเปลยนแปลง Arachidonic acid ไปเปน Endoperoxides

(PGG2, PGH2)

Zileuton [5-lipoxygenase inhibitor] ยบยง Lipoxygenase ซงท าหนาทเปลยนแปลง Arachidonic acid ไปเปน Hydroperoxides (HPETEs)

Zafirlukast, montelukast ยบยงการเปลยนแปลงของ Leukotrienes (LTC4,LTD4,LTE4) ทท าใหเกด Bronchoconstriction ปองกนการหอบ Prostacyclin (PGI2) Platelet aggregation, Vasodilation, Uterine tone || Prostaglandins (PGE2) Vascular tone, Pain, Uterine tone, Temperature

Thromboxane (TxA2) Platelet aggregation, Vasoconstriction || Leukotrienes มบทบาทส าคญในการเกดการอกเสบ (lipoxygenase inhibitors(LTC4,LTD44)

และ anaphylaxis)

Traditional NSAIDs - Salicylates: Aspirin (ก), Diflunisal

- Acetic acid: Indomethacin (ก)(Indocid®), Sulindac, Etodolac

- Tolmetin, Ketorolac, Diclofenac (ก)(Voltaren®)

- Fenamates: Mefenamic acid (Ponstan®), Meclofenamate, Flufenamic acid

- Propionic acid: Ibuprofen(ก), Naproxen(ก)(Naprosyn® LE), Fenoprofen, Ketoprofen, Flurbiprofen,

Oxaprozin

- Enolic acid: Piroxicam (ข)(Feldene®), Meloxicam, Nabumetone

COX-2 Selective inhibitors - 1

st Gen: Celecoxib (Celebrex®), Nimesulide (Nidol®)

- 2nd

Gen: Parecoxib, Etoricoxib (Arcoxia®), lumiracoxib

Para-aminophenol derivative: Acetaminophen (paracetamol) บางต าราจดเปน NSAIDs


2

Acetic Acids Generic and/or (Trade Name) Maximum Recommended Daily Dose (mg)

[70kg Normal adult with normal hepatic and renal function] T1/2

Diclofenac potassium immediate release 200 1-2

Diclofenac sodium delayed release (Voltaren®) 225 1-2

Etodolac (Lodine®) 1200 7.3

Indomethacin (Indocin®) 200 4.5

Indomethacin sustained release (Indocin® SR) 150 4.5-6

Ketorolac (Toradol®) 120 I.M.

3.8-8.6 40 P.O.

Sulindac (Clinoril®) 400 7.8 (16.4)

Tolmetin (Tolectin®) 2000 1-1.5

Fenamates (Anthranillic Acids) Meclofenamate 400 2

Mefenamic acid (Ponstel®) 1000 2-4

Propionic Acids

Fenoprofen (Nalfon®) 3200 2-3

Flurbiprofen (Ansaid®) 300 5.7

Ibuprofen 3200 1.8-2.5

Ketoprofen 300 2.4

Naproxen (Naprosyn®) 1500 12-15

Naproxen sodium 1375 12-13

Oxaprozin 1800 42-50

Nonacidic agent Nabumetone (Nelafen®) 2000 24

Salicylic Acid Derivative Diflunisal (Dolobid®) 1500 8-12

Salsalate 3000 7-8

COX-2 inhibitors Celecoxib (Celebrex®) 400 11

Valdecoxib (Bextra®)[withdrawn] 40 8-11

Oxicam Meloxicam (Mobic®) 15 15-20

Piroxicam (Feldene®) 20 30-86 tNSAIDs = ยาตานการอกเสบทไมใชกลม steroids โดย tNSAIDs ยบยง cyclooxygenase (COX) ทง COX-1 และ COX-2 ทวรางกาย ยบยงการสงเคราะห eicosanoids (prostaglandin และ thromboxane) แตไมมผลกบการสงเคราะห leukotrienes ยากลม tNSAIDs มฤทธหลกๆอย 3 อยางคอ ตานการอกเสบ (anti-inflammation) ลดไข (antipyretic effect) และลดปวด (analgesia) NSAIDs มฤทธแกอกเสบ แกปวดและลดไข ทมกลไกแตกตางกนไป ทสนใจกนมากทสดคอฤทธทมผลตอการสราง prostaglandin NSAIDs ยบยงเอนไซม cyclooxygenase ทท าหนาทเปลยน arachidonic acid เปน endoperoxidase และเอนไซมตวนจะเปลยนตวเองเปน thromboxane A2 และ prostacyclin อยางไรกตาม ในกลไกการแกปวดของ NSAIDs บางตวไมเกยวกบการยบยง prostaglandin กลไกอนทเปนไปได ในการแกการอกเสบของ NSAIDs คอ ยบยงการเคลอนทของ neutrophil และการผลต superoxide ฤทธแกปวดของ NSAIDs จะมผลตอระบบประสาททง central และ peripheral โดยยบยงการสราง prostaglandin จากสวนกลางและกระตน descending serotoninergic pathway เปนผลตอระบบประสาทสวนกลาง ซงสารประกอบ opioids จะไมออกฤทธเชนน NSAIDs แตละตวแสดงความสามารถตางกนไปในการยบยง COX เชน ยบยงการท างานของ neutrophil และแสดงฤทธแกปวดจากประสาทสวนกลาง สวน aspirin ออกฤทธเปน irriversible inhibitor ของ COX แต NSAIDs บางตว เชน ibuprofen, piroxicam เปน competitive reversible inhibitor ของ COX piroxicam ยงออกฤทธยบยงการท างานของ neutrophil piroxicam 20 mg มฤทธแกปวดฟนดกวา aspirin 650 mg อยางมนยส าคญ สวนการแกปวดแบบเฉยบพลนคาดวาจะอาศยกลไกอนอกนอกเหนอจากยบยงการผลต prostaglandin


3

Note: Acetaminophen = NSAIDs without anti-inflammatory activity || Aspirin = NSAIDs with antiplatelet activity Drugs Mechanism Clinical use Toxicity

Acetaminophen Paracetamol

Reversibly inhibits COX, mostly in CNS. Inactivated peripherally. ยานมฤทธลดปวด (analgesic effect) และลดไข (antipyretic effect) โดยเชอวาเกยวของกบการยบยง COX-3 ในระบบประสาทสวนกลางแตไมมฤทธตานอกเสบเพราะไมยบยง COX-2

Antipyretic, analgesic, but lacking anti-inflammatory properties. Used instead of aspirin to prevent Reye’s syndrome in children with viral infection. ใชลดไขในเดกและผใหญ เพราะไมมผลเสยตอทางเดนอาหาร และไมพบการเกด Reye’s syndrome

Overdose produces hepatic necrosis; acetaminophen metabolite depletes glutathione and forms toxic tissue adducts in liver. N-acetylcysteine is antidote – regenerates glutathione. พษตอตบ ท าใหตบวายซงเสยชวตเมอไดรบเกนขนาด แกพษดวย N-acetylcysteine (analog ของ glutathione)

Aspirin Irreversibly inhibits COX by covalent binding, which synthesis of both thromboxane and prostaglandins. Permanent platelet COX-1 inhibition.

Low dose (<300 mg/day): platelet aggregation. Intermediate dose (300-2400 mg/day): antipyretic and analgesic. High dose (2400-4000 mg/day): anti-inflammatory.

Gastric upset. Chronic use can lead to acute renal failure, intestinal nephritis, and upper GI bleeding. Reye’s syndrome in children with viral infection. Avoid in children with acute febrile illness.

COX-2 inhibitors celecoxib

Reversibly inhibit specifically the cyclooxygenase (COX) isoform 2, which is found in inflammatory cells and vascular endothelium and mediates inflammation and pain; spares COX-1, which helps maintain the gastric mucosa. Thus, should not have the corrosive effects of other NSAIDs on the GI lining.

Rheumatoid and osteoarthritis. Risk of thrombosis. Sulfa allergy. Less toxicity to GI mucosa (lower incidence of ulcers, bleeding than NSAIDs).

NSAIDs Ibuprofen Naproxen

Indomethacin ketorolac

Reversibly inhibit COX (both COX-1 and COX-2). Block prostaglandin synthesis.

Antipyretic, analgesic, anti-inflammatory Indomethacin is used to close a PDA (patent ductus arteriosus).

Renal damage, fluid retention, aplastic anemia, GI distress, ulcers.

- ฤทธลดไข เชอวาเกดจากการยบยงการสงเคราะห PGE2 ในสมองสวน hypothalamus

- ยา tNSAIDsท าไดเพยงลดการอกเสบซงเปนกระบวนการตอบสนอง แตไมไดรกษาสาเหตของการอกเสบ

- tNSAIDs แทบทงหมดยบยง COX แบบ reversible ยกเวน aspirin

- จากขางตนทกลาวถงการยบยง COX-1 และ COX-2 ของ tNSAIDs ซงการยบยง COX-1 เปนเวลานานใหผลเสย เชน COX-1 สราง prostaglandin ทปองกนเยอบผนงกระเพาะอาหาร (cytoprotection) โดย prostaglandin เพมการไหลของเลอดและเพมการสราง mucus ในกระเพาะอาหาร ดงนนการยบยงเปนเวลานานท าใหเกดอาการปวดทอง ระคายเคอง และมแผลหรอเลอดออกในกระเพาะอาหารทเรยกวา NSAIDs-induced gastropathy สวนทไต COX-1 สงเคราะห prostaglandin ท าใหหลอดเลอดในไตขยาย ท าใหเลอดไปเลยงทไต การยบยง COX-1 เปนเวลานาน ท าใหไตม glomerular filtration rate ลดลง ไตขาดเลอด (renal ischemia) จนกระทงไตอาจวายได เปนตน

- ผลขางเคยงของ tNSAIDs

- ผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหาร ปองกนหรอลดอาการไดดวยยากลม H2 receptor antagonists หรอ proton pump inhibitors

- ปฏกรยาระหวางยา

- ไมควรใชยา NSAIDs 2 ตวรวมกน เพราะเพมความเสยงตอผลขางเคยงในระบบตางๆ ทส าคญไดแก ระบบทางเดนอาหาร


4

- ฤทธของยา NSAIDs ถกตานโดย angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors (ยาขยายหลอดเลอด) เพราะ ACEI ยบยงการท าลาย kinins ซงกระตนการสงเคราะห prostaglandins (PG)

- ยา NSAIDs ตานฤทธ ACEI เพราะ NSAIDs ยบยงการสงเคราะห PG ซงมฤทธขยายหลอดเลอดและเพมการขบเกลอ ((natriuresis) เชน PGI2 ท าใหความดนเพม และมการคงของเกลอและน าในรางกาย

- การใช NSAIDs และ ACEI ท าใหเกด hyperkalemia bradycardia syncope [a faint]

- หลกเลยงการใช NSAIDs ในผ ปวยทไดรบยา warfarin เพราะเพมความเสยงตอภาวะเลอดออกงาย NSAIDs ยบยง metabolism ของ warfarin ท าใหระดบยา warfarin ในเลอดเพมจนเกดพษได

- หลกเลยงการใช NSAIDs ในผ ปวยทไดรบยา glucocorticoids เพราะท าใหเกดแผลในทางเดนอาหารงายขน - ยากลม Salicylates

- Aspirin, Diflunisal, Salsalate

- Aspirin นยมใชรกษาอาการปวดทรนแรงนอยถงปานกลาง เชน การปวดศรษะ การปวดกลามเนอและขอ เปนตน

- ยบยง COX อยางถาวร แตกตางจากยา NSAIDs ตวอน เพราะ aspirin ท าใหเกด acetylation ท serine residue ซงเปน ต าแหนงใน active site ของเอนไซม ท าใหยบยงการสงเคราะห prostaglandins, thromboxanes และ prostacyclin (PGI2)

- Aspirin ท าใหเอนไซม COX-2 ซงถกเหนยวน าขนในขณะมการอกเสบเปลยนการท างาน คอลดการสงเคราะห PG แตสงเคราะห lipoxins เพมขนซง lipoxins มฤทธตานอกเสบ เรยก lipoxins ทถกเหนยวน าใหเพมขนโดย aspirin นวา ‚aspirin-triggered lipoxins (ATLs)‛

- Aspirin ยบยง NADPH oxidase ซงเปนเอนไซมใน neutrophils ทเกยวของกบการสรางอนมลอสระ (free radicals)

- ฤทธลดไข บรรเทาปวด และตานการอกเสบ ขนกบ dose ของ aspirin ทไดรบ

- Aspirin ขนาดต า หรอทเรยกวา baby aspirin ปองกนการเกดลมเลอดอดตน (anti-thrombogenic activity) หรอใชภายหลงกลามเนอหวใจตายเพราะขาดเลอด (myocardial infarction) หรอเนอสมองตาย เพราะหลอดเลอดสมองอดตน (ischemic stroke) เพราะ aspirin ยบยงการสงเคราะห thromboxane A2 ในเกลดเลอดอยางถาวร ดงนน aspirin จงยบยงการท างานของเกลดเลอดอยางถาวร (เกลดเลอดไมมนวเคลยสจงไมสามารถสงเคราะห COX ขนมาใหมได) ตองใชเวลา 10 วน รางกายจงจะสรางเกลดเลอดใหมมาทดแทน (แมกน aspirin ไปเพยงครงเดยว เพราะ COX ในเกลดเลอดถกยบยงอยางถาวรแลว) Aspirin ยงยบยง COX ใน endothelial cells อยางถาวรดวย แตท endothelial cells มนวเคลยสจงสงเคราะหเอนไซมใหมไดเรว ดงนนการกน aspirin ท าใหปรมาณ TxA2 ในเลอดลด แต PGI2 อาจลดเลกนอยหรอไมลด เพราะ PGI2 มาจาก endothelial cells ท าใหฤทธของ PGI2 เดน (ยบยงเกลดเลอดและ ขยายหลอดเลอด) ลดโอกาสเกดลมเลอดอดตน และหลอดเลอดขยาย เพมการไหลเวยนเลอดสบรเวณทขาดเลอด

- Diflunisal (DOLOBID): The drug has been used primarily as an analgesic in the treatment of osteoarthritis and musculoskeletal strains or sprains.

- Diflunisal does not produce auditory side effects and appears to cause fewer and less intense GI and antiplatelet effects than aspirin.

- ผลขางเคยง Gastropathy, Nephrotoxicity, Hepatic injury, Aspirin-induced airway hypersensitivity ยา aspirin ยบยงการสงเคราะห PG ท าใหม leukotrienes เพม ท าใหหลอดลมหดเกรงและเพมสารคดหลงในทางเดนหายใจ ระมดระวงในผ ปวยหอบหด, Reye’s syndrome การให aspirin เพอลดไขในผ ปวยเดกทตดเชอไวรส อาจท าใหเกดภาวะลกษณะคอ hepatic encephalopathy และ liver steatosis ใหใชparacetamol แทนจะปลอดภยกวา, Tinnitus

- ยากลมอนพนธของ propionic acid

- Ibuprofen, Naproxen, Fenoprofen, Tiaprofenic acid, Ketoprofen, Flurbiprofen, Caprofen, Suprofen

- ยบยง COX


5

- เปนยากลมทผ ปวยสามารถทนตอยาไดด มอาการไมพงประสงคนอยเมอเทยบกบ NSAIDs กลมอน

- Ibuprofen เปนยาตวแรกในกลม propionic acid derivative นอกจากน ามาใชลดการอกเสบของกลามเนอและขอ แลวยงใชเปนยาแกปวดดวย นยมใชรกษาโรคขออกเสบรมาทอยด (rheumatoid arthritis) โรคขอเสอม (osteoarthritis) ankylosing spondylitis โรคเกาต (gout) และรกษาอาการปวดประจ าเดอน (dysmenorrhea)

- Ibuprofen Use: Inflammatory diseases and rheumatoid disorders including juvenile rheumatoid arthritis, mild-to-moderate pain, fever, dysmenorrhea

- Ibuprofen ถกดดซมอยางรวดเรว ภายหลงการรบประทาน ระดบยาสงสดในเลอด ภายในเวลา 1-2 ชวโมง ยาจบกบโปรตนในเลอดไดสงถงรอยละ 99 พบวารอยละ 90 ของยาทไดรบประทานจะถกขบออกทางปสสาวะ ในรปของ hydroxylated และ carboxylated metabolites ขนาดของยาทใชลดการอกเสบคอ 2400 มลลกรมตอวน Note: Should be taken with food

- Naproxen มคาครงชวตยาวกวา ibuprofen (ใหเพยงวนละ 2 ครง) ฤทธตานการอกเสบมากกวา aspirin แตมผลขางเคยงตอทางเดนอาหารนอยกวา Absorption is accelerated by the concurrent administration of sodium bicarbonate but delayed by magnesium oxide or aluminum hydroxide.

- Fenoprofen มระยะเวลาการออกฤทธสน

- Ketoprofen สามารถยบยงการท างานของเอนไซม cyclooxygenase และ lipoxygenase จงมผลยบยงการสราง prostaglandins และ leukotrienes (dual effects) แตประสทธภาพในการรกษาไมไดแตกตางไปจาก NSAIDs ชนดอน

- Flurbiprofen มคาครงชวตยาวปานกลาง

- ผลขางเคยงเหมอน tNSAIDs ทวไป Naproxen อาจท าใหเกด pseudoporphyria

- การใชยากลมนรวมกบ aspirin จะท าใหฤทธบรรเทาการอกเสบลดลง เนองจากยาจะแยงกนจบโปรตนในเลอด - ยากลมอนพนธของ acetic acid

- Indomethacin, sulindac, etodolac

- ยบยง COX

- เพมการน า arachidonic acid เขาไปเกบในรป triglyceride ท าใหม arachidonic acid ส าหรบเอนไซม COX และ lipooxygenase ลดลง

- Ketorolac เดนทมฤทธลดปวด (analgesic effect) มาก เชน ใชลดปวดหลงผาตด

- นยมใช NSAIDs กลมนในการรกษาโรค rheumatoid arthritis, osteoarthritis, ankylosing spondylitis และโรคกลามเนอในระยะยาว

- Indomethacin ใชปด patent ductus arteriosus (PDA) ในทารกแรกเกดโดยยบยงการสงเคราะห PGE2 และ PGI2 ซงมฤทธขยายหลอดเลอด อาการไมพงประสงคทพบไดบอยกวา NSAIDs อนคอ อาการทางระบบประสาทสวนกลาง ไดแก ปวดศรษะ มนงง สบสน ตลอดจนถงอาการทางโรคจต

- Sulindac อยในรปของ prodrug เมอเขาสรางกายจะถกเปลยนแปลงทตบใหอยในรปของ active forms ซงเปนสารพวก sulfide ม enterohepatic recycling ของยาดวย ฤทธลดการอกเสบและอาการขางเคยงทพบคลายกบ indomethacin

- Sulindac มผลตอ renal blood flow และ glomerular filtration rate นอย เนองจากยบยงการสราง prostaglandins ทไตนอยกวา NSAIDs ชนดอน (renal sparing effect) จงน ามาใชในการรกษาผ ปวยทมปญหาการท างานของไต

- Etodolac (LODINE): Effective in the treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis and the drug appears to be uricosuric. - TOLMETIN, KETOROLAC, AND DICLOFENAC

- Diclofenac sodium (Dosanac®)


6

- Diclofenac is the most commonly used tNSAID in Europe. The selective inhibitor of COX-2 lumiracoxib is an analog of diclofenac. Diclofenac is approved in the U.S. for the long-term symptomatic treatment of rheumatoid arthritis, osteoarthritis, and ankylosing spondylitis.

- Diclofenac มฤทธตานการอกเสบมากกวา aspirin และ naproxen สามารถลดปวดเนองจากนวในทางเดนปสสาวะ Diclofenac ในรปของ topical dosage form ไดน ามาใชในการรกษาอาการตางๆ ไดแก 0.1% ophthalmic preparation เพอปองกนการอกเสบทอาจเกดขนภายหลงการผาตดตาและ 3% topical gel เพอใชในการรกษา solar keratosis

- Tolmetin and ketorolac are structurally related heteroaryl acetic acid derivatives with different pharmalogical features. Diclofenac is a phenylacetic acid derivative that was developed specifically as an anti-inflammatory agent.

- Tolmetin is approved in the U.S. for the treatment of osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and juvenile rheumatoid arthritis; it also has been used in the treatment of ankylosing spondylitis.

- Ketorolac (TORADOL, ULTRAM) is used widely in postoperative patients, but it should not be used for routine obstetric analgesia.

Ankylosing Spondylitis Epidemiology: Most common in young men who are HLA-B27 positive Clinical manifestations: Lower back pain and stiffness (especially in morning) owing to fusing of vertebrae; peripheral arthritis of spine and large joints; increase ESR; bamboo spine on radiograph

- ยากลมอนพนธของ enolic acid (oxicams)

- Piroxicam (FELDENE®), Tenoxicam, Sudoxicam, Isoxicam, Meloxicam (MOBIC®), Nabumetone

- ยบยง COX, ยบยงการท างานของ neutrophils

- Piroxicam is approved in the U.S. for the treatment of rheumatoid arthritis and osteoarthritis

- Piroxicam มฤทธตานอกเสบใกลเคยงกบ aspirin, naproxen และ ibuprofen ใชรกษาโรค rheumatoid arthritis และ osteoarthritis ยานมครงชวตยาวจงสามารถใหวนละ 1 ครงได

- Piroxicam (C/D 3 rd trimester) Use: Symptomatic treatment of acute and chronic rheumatoid arthritis and osteoarthritis

- Meloxicam is approved by the FDA for use in osteoarthritis.

- Meloxicam จ าเพาะตอ COX-2 มากกวา COX-1

- Nabumetone กลไก ยบยงทง COX-1 และ COX-2 แตยบยง COX-2 ไดมากกวา (COX-2 preferential inhibitors) ผลขางเคยง ผลตอทางเดนอาหารนอยกวากลมอน, ปวดศรษะ เวยนศรษะ (dizziness)

- ยากลมอนพนธของ fenamate

- Mefenamic acid, Meclofenamate, Flufenamic acid

- Mefenamic acid and Meclofenamate are N-substituted phenylanthranilic acids.

- Mefenamic acid และ Meclofenamate มคาครงชวตสน

- Mefenamic acid and meclofenamate sodium have been used mostly in the short-term treatment of pain in soft-tissue injuries, dysmenorrhea, and in rheumatoid and osteoarthritis. These drugs are not recommended for use in children or pregnant women.

- ยบยง COX

- Mefenamic acid นยมใชรกษาอาการปวดประจ าเดอน (dysmenorrhea) [นยมใชแกปวดมากกวา]


7

- Meclofenamate ใชรกษา rheumatoid arthritis และ osteoarthritis [บรรเทาอาการอกเสบ]

- อาการขางเคยงทพบบอยคอ อาการทางระบบทางเดนอาหาร ทองเสย

- Selective COX-2 inhibitors จะมผลตอการยบยง COX-1 นอยจงไมคอยมผลขางเคยงตอทางเดนอาหาร - Celecoxib (sulfonamide derivative), Etoricoxib, Lumiracoxib - ผลขางเคยง ผลตอระบบหวใจและหลอดเลอด rofecoxib และ valdecoxib ถกถอนออกจากตลาดเพราะท าใหเกดลมเลอดอด

ตนในหลอดเลอด (thrombogenicity) ท าใหเกดภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด (myocardial infarction) หรอสมองขาดเลอด (ischemic stroke) เมอใชในระยะยาว เพราะยายบยงการสงเคราะห PGI2 ท endothelium แตไมยบยงการสงเคราะห TxA2 ในเกลดเลอด นอกจากนยงพบวาผทใช Rofecoxib เปนเวลานานมความเสยงตอโรคความดนเลอดสง ไตวาย และโรคหวใจลมเหลวเพมขน Celecoxib มสวนประกอบโครงสรางทคลาย sulfonamides ดงนนจงควรระวงการแพในผทแพยา sulfonamides

- First generation COX-2 inhibitors - Celecoxib, Rofecoxib, Valdecoxib ม selectivity ตอ COX-2 มากกวา COX-1 ถง 100 เทา (2 ตวหลงถกถอนออกจาก

ตลาดไปแลว) - ยบยงเฉพาะ COX-2 โดยไมมฤทธยบยงเกลดเลอดและไมมผลรบกวนทางเดนอาหาร - Celecoxib ยบยง peroxisome proliferator activated receptor δ (PPAR-δ) ซงเปน transcription factor ทเมอถก

กระตนจะจบกบ retinoid X receptor (RXR) ควบคม gene ทเกยวกบการเจรญเตบโตของเซลลมะเรง เชน มะเรงล าไสใหญ (colon cancer)

- Celecoxib ใชในการรกษาโรคขอเสอม (osteoarthritis), rheumatoid arthritis, ปวดประจ าเดอน, รกษา familial adenomatous polyposis (ม polyps หรอตงเนองอกในล าไสใหญซงอาจจะเปลยนเปนมะเรง) รวมกบการผาตด

- Second generation COX-2 inhibitors - Parecoxib (เปน prodrug ของ valdecoxib), etorocoxib, lumiracoxib

Relifex® - Nabumetone [C;D in 3rd trimester or near delivery]

Relifex is a non-steroidal anti-inflammatory drug of the arylalkanoic acid family (which includes diclofenac). Marketed under the brand name Relafen, it has been shown to have a slightly lower risk of gastrointestinal side effects than most other non-selective NSAID's.

Indication Osteoarthritis & RA requiring anti-inflammatory & analgesic treatment.

Dosage 2 tab daily as a single dose at bedtime.

Cl Active peptic ulceration, severe hepatic impairment.

AR Diarrhoea, dyspepsia, nausea, constipation, abdominal pain, flatulence, headache, dizziness, pruritus, rash & sedation.

DI Oral anticoagulant, hydantoin anticonvulsants, sulfonylurea hypoglycaemics.

Ponstan® filmseal tablet - Mefenamic acid [C;D in 3rd trimester or near delivery]

Ponstan is a nonsteroidal, anti-inflammatory agent with analgesic and antipyretic activity in laboratory animals. It is non-narcotic. As with other similar agents, the precise mode of action is not known. However, mefenamic acid was found to inhibit prostaglandin synthesis and to compete for binding at the prostaglandin receptor site in animal studies.

Indication Relief of pain, low back pain, traumatic, post-op or postpartum pain, bursitis, muscular aches & sprains, post dental extraction pain, dysmenorrhea, menorrhagia.

Dosage 500 mg tid

Cl GI ulceration or inflammatory bowel disease. Renal or hepatic impairment.

AR Drowsiness. Hypersensitivity. Diarrhea. DI


8

Drugs used in arthritis

Gout drugs ยารกษา osteoarthritis

NSAIDs Glucocorticoids Colchicine (ก) Probenecid (ก) Allopurinol (ก)

NSAIDs Glucocorticoids

Chondroprotective drugs

ยารกษา rheumatoid arthritis ยาท าลายกรดยรก (ปองกน tumor lysis syndrome)

NSAIDs DMARDs

Rasburicase

Gout drugs

Colchicine (ก)

Acute gout.

Binds and stabilizes tubulin to inhibit polymerization, impairing leukocyte chemotaxis and degranulation.

GI side effects, especially if given orally.

Note: indomethacin is less toxic, also used in acute gout

Probenecid (ก)

Chronic gout.

Inhibits reabsorption of uric acid in PCT (also inhibits secretion of penicillin).

Allopurinol (ก)

Chronic gout.

Inhibits xanthine oxidase, conversion of xanthine to uric acid.

Also used in lymphoma and leukemia to prevent tumor lysis-associated urate nephropathy.

concentrations of azathioprine and 6-MP (both normally metabolized by xanthine oxidase). Probenecid and allopurinol should not be used to treat an acute episode of gout. Do not give salicylates. All but the highest doses depress uric acid clearance. Even high doses (5-6 g/day) have only minor uricosuric activity.

Acute gout attack - มการอกเสบของขอ ขอทพบบอยคอ first metatarsophalangeal joint เปาหมายของการรกษาระยะนคอลดการอกเสบและลดปวด - Indomethacin เปนยา NSAIDs ทมความแรงในการตานอกเสบสงและลดปวดเรว นยมใชยานในโรคเกาตระยะเฉยบพลนทก าลงมอาการปวดบวมทขอ - Colchicine กลไก จบกบ tubulin ยบยง polymerization ของ tubulin ยบยงการสราง microtubule ยบยงการแยกของโครโมโซมในขณะแบงเซลลแบบ mitosis ยบยงการเจรญและแบงตวของ neutrophils และยบยงการเคลอนและการเกาะตดของ neutrophils การใช เปนยากน รกษาโรคเกาตเฉยบพลน

เภสชจลนศาสตร ยาถกเมแทบอไลตในตบและขบออกทางน าดและอจจาระ ยาม enterohepatic circulation ผลขางเคยง คลนไส อาเจยน อจจาระรวง ปวดทองเกรง (ผลตอระบบGI มมากกวา NSAIDs) กดไขกระดก Drug interactions: colchicine + cyclosporine, tacrolimus หรอ verapamil อาจเกดพษของ colchicine ไดเนองจาก

- Cyclosporine, tacrolimus และ verapamil ยบยง multidrug-resistance (MDR) protein ในตบซงเกยวกบการขบ colchicine ออกทางน าด


9

- Cyclosporine และ tacrolimus มพษตอไต ท าให GFR ลดลง การขบ colchicine ทางปสสาวะ

- Note: Cyclosporine – Uses: Organ rejection in kidney, liver, heart, & BMT w/ steroids; RA; psoriasis

- Note: Tacrolimus – Uses: Prevent organ rejection, eczema

Treatment of Acute Gout Several tNSAIDs reportedly are effective in the treatment of acute gout. The specific COX-2 inhibitor etorocoxib has been shown to be effective in gout. When effective, NSAIDs should be given at relatively high doses for 3-4 days and then tapered for a total of 7-10 days. Indomethacin, naproxen, sulindac, and celecoxib all have been found to be effective, although the first three are the only NSAIDs that are FDA approved for the treatment of gout. Aspirin is not used because it can inhibit urate excretion at low doses and through its uricosuric actions increase the risk of renal calculi at higher doses.

Prevention of Recurrent Attacks Recurrent attacks of gout can be prevented with use of colchicine (e.g., 0.6 mg daily or on alternate days). Indomethacin (25 mg/day) also has been used. These agent are used in the course of uricosuric therapy when mobilization of urate is associated with a temporary increase in the risk of acute gouty arthritis.

Chronic gout - hyperuricemia ม tophi กระตนการอกเสบ ท าใหเกด acute gout attack ไดบอย - Uricosuric drugs : Probenecid, Sulfinpyrazone เพมการขบกรดยรกทางปสสาวะ

- Probenecid กลไก ยาเปนกรดออน ยบยงการดดกลบของกรดยรกแบบแขงขนท nephron สวน proximal convoluted tubule เพมการขบกรดยรกทางปสสาวะ ลดระดบกรดยรกในเลอด และท าใหผลก urate (tophi) ตามขอตางๆ สลาย - การใชในคลนก เปนยากน โดยตองกนพรอมกบดมน าอยางนอย 1 แกว เพอใหมปรมาณปสสาวะเพยงพอ - ใชปองกนโรคเกาตก าเรบในผ ปวยทมการขบกรดยรกทางปสสาวะนอย - ผลขางเคยง ทอาจพบได เชน นวในทางเดนปสสาวะ หนาแดง ตวแดง มนศรษะ ผนคน คลนไส อาเจยน เปนตน - Drug interactions: Aspirin ขนาดต าตานฤทธ probenecid ขณะทขนาดสง ยบยงการขบกรดยรกออกสปสสาวะ Probenecid เพมระดบยาท เปนกรดออนในเลอด เชน penicillins, cephalosporins โดยยบยงการขบออกทางทอในไตแบบแขงขน

- Sulfinpyrazone กลไก ยบยงการดดกลบของกรดยรกท proximal convoluted tubule - การใชในคลนก ปองกนเกาตก าเรบ - ผลขางเคยง มผลรายตอทางเดนอาหาร ไต และยบยงเกลดเลอดคลายคลาย NSAIDs เพราะยานสามารถยบยงการสงเคราะห PGs แตยานไม มประสทธภาพตานอกเสบและลดปวด นอกจากนยาอาจท าใหตบอกเสบ

- Allopurinol ยบยงการสงเคราะหกรดยรก - กลไก Allopurinol ถกเปลยนแปลงในรางกายไปเปน active metabolite ซงคอ oxipurinol (alloxanthine) oxipurinol ยบยง

xanthine oxidase (XO) แบบแขงขน เอนไซมนเปลยน hypoxanthine ไปเปน xanthine และเปลยน xanthine เปนกรดยรก - Allopurinol ท าใหกรดยรกในปสสาวะนอยลง แตม Hypoxanthine มากขนในปสสาวะ ลดการขบกรดยรกทางปสสาวะ ดงนนไมควรใชยาน ในโรคเกาตระยะเฉยบพลน

- Allopurinol เพมการน า hypoxanthine และ xanthine กลบไปใชในการสงเคราะห nucleic acid อกครงโดยกระตน hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase (HGPRT) Feedback inhibition ยบยง de novo purine synthesis

- การใชในคลนก ปองกนเกาตก าเรบ, ปองกน hyperuricemia ในผ ปวยมะเรงทไดรบยาเคมบ าบด เนองจากการตายของเซลลมะเรงท าใหมการ สลาย purine เปน uric acid มาก

- ผลขางเคยง ผ ปวย 1 ใน4 ทนผลขางเคยงของยาไมได ไดแก คลนไส อาเจยน ตบอกเสบ ผน ปฏกรยาการแพยา - Drug interactions: Allopurinol ยบยงการท าลาย azathioprine และ mercaptopurine; Oral anticoagulant, cyclophosphamide

- Note: Azathioprine - Action: Immunosuppressive; antagonizes purine metabolism Uses: Adjunct to prevent renal


10

transplant rejection, RA, SLE, Crohn Dz, ulcerative colitis

- Note: Mercaptopurine [6-MP] – Action: Antimetabolite, mimics hypoxanthine

Gout is a metabolic disease most often affecting middle-aged to elderly men and postmenopausal women. Hyperuricemia is the biological hallmark of gout. When present, plasma and extracellular fluids become supersaturated with uric acid, which, under the right conditions, may crystallize and result in a spectrum of clnical manifestations that may occur singly or in combination. โรคเกาตเกดจากการอกเสบเนองจากมผลก monosodium urate monohydrate สะสมในขอ รวมทงในไตและเนอเยออนๆ การสะสมของผลกเกดจากการมกรดยรกในเลอดสง (อาจเกดจาก overproduction หรอ urinary excretion) Etiology and Epidemiology: Caused by joint deposition of urate crystals owing to hyperuricemia.

- Primary: Caused by idiopathic hyperuricemia; risk factors include obesity, alcohol use, and genetic susceptibility; most common in middle-aged men

- Secondary: Owing to hyperuricemia caused by myeloproliferative disorders, decreased urate excretion (renal disease), drugs (ie, diuretics), or Lesch Nyhan syndrome (HGPRT deficiency)

Lab findings: Hyperuricemia, increased ESR, leukocytosis Notes: Pseudogout (pyrophosphate arthropathy) is caused by joint deposition of calcium pyrophosphate crystals (weakly positive, birefringent, rhomboid crystals). It is more common in elderly and usually affects large joints (eg, knee). Uric Acid-Lowering Agents 1. Allopurinol: Decreases uric acid synthesis by inhibit xanthine oxidase. Must be dose-reduced in renal insufficiency. Has significant side effects and drug interactions. 2. Uricosuric drugs (probenecid, sulfinpyrazone): Increases uric acid excretion by inhibiting its tubular reabsorption; ineffective in renal insufficiency; should not be used in these settings: age> 60, renal stones, tophi, increased urinary uric acid excretion, cytotoxic therapy prophylaxis.

ยารกษาโรคขอเสอม (Drugs used in osteoarthritis) Osteoarthritis (OA) is a disorder characterized by progressive joint failure in which all structures of the joint have undergone pathologic change. The pathologic sine qua non of OA is hyaline articular cartilage loss accompanied by increasing thickness and sclerosis of the subchondral bone plate, outgrowth of osteophytes at the joint margin, stretching of the articular capsule, and weakness of the muscles bridging the joint. There are numerous pathways that lead to OA, but the initial step is often joint injury in the setting of a failure of protective mechanisms. โรคขอเสอม หรอ degenerative joint disease เปนโรคขอทพบมากทสด โดยเฉพาะผ มอาย > 60 ป เพราะเกยวของกบการเสอมของขอตามวย นอกจากอายแลว ปจจยเสยงอนๆ ไดแก obesity, osteoporosis, smoking, การใชงานขอตางๆมากเกนไปม การไดรบบาดเจบทขอ (joint trauma) เปนตน ลกษณะของขอทเปน OA คอ ผดรปราง (deformity) มการเคลอนไหวจ ากดซงเกดขนอยางชาๆ กระดกออนในขออาจบวมหนาเนองจากการอกเสบแตตอมาจะแตกและบางลง Investigations in OA Blood test. There is no specific test; the ESR is normal although high sensitivity CRP may be slightly raised. Rheumatoid factor

and antinuclear antibodies are negative. X-rays are abnormal only when the damage is advanced. They are useful to assess severity for operative intervention for knees,

a standing X-ray(stressed) is used to assess cartilage loss and ‘skyline’ views in flexion for patella-femoral OA MRI demonstrates meniscal tears, early cartilage injury and subchondral bone changes. Arthroscopy reveals early fissuring and surface erosion of the cartilage.


11

Aspiration of synovial fluid (if there is a painful effusion) shows a viscous fluid with few leucocytes and occasionally calcium pyrophosphate crystals

การรกษาดวยยา

- ยากนลดปวด เชน acetaminophen หรอ NSAIDs

- Glucocorticoids ใชฉดเขาขอ

- ยากลม Chondroprotective drugs เชน chondroitin sulfate และ glucosamine ซงเปนยากน หรอยา sodium hyaluronate ซงใชฉดเขาขอ

- Viscoat®: Ophthalmic agent, Viscoelastic C: Sodium Hyaluronate-Chrondroitin Sulfate Use: Surgical aid in anterior segment procedures,

protects corneal endothelium and coats intraocular lens thus protecting it. - Blackmores Glucosamine I: Reduces joint inflammation & swelling, relieves pain from osteoarthritis D: 1 tab tid SP: Seafood allergies

ยารกษาโรคขออกเสบรมาทอยด (Drugs used in Rheumatoid Arthritis) Rheumatoid Arthritis Autoimmune – inflammatory disorder affecting synovial joints, with pannus formation in joint (MCP,PIP), subcutaneous rheumatoid nodules (fibrinoid necrosis surrounded by palisading histiocytes), ulnar deviation, subluxation, Baker’s cyst (behind the knee). No DIP involvement. Females> males. Type III hypersensitivity. 80% of RA patients have positive rheumatoid factor (anti-IgG antibody); anti-CCP antibody is less sensitive but more specific. Strong association with HLA-DR4. Classic presentation: morning stiffness lasting> 30 minutes and improving with use, symmetric joint involvement, systemic symptoms (fever, fatigue, pleuritis, pericarditis). อาการของ RA มการอกเสบของขอตางๆ แบบ symmetry เชน นวมอทง 2 ขาง ขอทพบบอยมการอกเสบใน RA คอขอเลกๆ ทมอและเทา รวมทงขอมอ(wrist joints) แตไมคอยพบการอกเสบในขอใหญๆ เชน ขอศอก ขอสะโพก ขอเขา และหวไหล RA เปนโรคเรอรงซงกอใหเกดการท าลายขอเสยรปราง (joint deformity) ในระยะทายของโรคจะมการอกเสบของหวใจ ปอด ระบบประสาทและตา ท าใหเสยชวตได RA เกยวของกบการเพมระบบภมคมกนทง humoral และ cellular immunity ท าใหมการท าลาย synovial tissue ในขอ เชน มการกระตน macrophages, T และ B lymphocytes มากขนในขอ มการหลงสาร cytokines ตางๆ ซงกอใหเกดการอกเสบในขอ การรกษา RA ใชยา NSAIDs เพอลดปวดและตานอกเสบ และใช disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) เพอลดการอกเสบและชะลอการด าเนนโรค

Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) DMARDs ชะลอการสกกรอนของขอใน RA ตวอยางยา เชน gold salts, glucocorticoids, hydroxychloroquine, methotrexate (MTX) และยาปรบภมคมกนอนๆ เชน leflunomide, etanercept และ infliximab DMARDs ออกฤทธโดยหลายกลไกทท าใหลดการท างานของ lymphocytes และ polymorphonuclear leukocytes ลดการอกเสบในขอและชะลอการท าลายขอ นยมให DMARDs แกผ ปวยทไดรบการวนจฉย RA ใน 2 ปแรก เพราะมการท าลายขอมากในชวงเวลาดงกลาว ยาDMARDs มผลขางเคยงมาก ควรหยดยาหลงจากไดรบยานาน 5 ป Slow acting antirheumatic drugs (SAARDs)

- Immunosuppressive agents: Methotrexate, Azathioprine, Cyclophosphamide, Chlorambucil

- Chelators: D-penicillamine

- Antimalarial drugs: Hydroxychloroquine, Chloroquine


12

- Gold

- Sulfasalazine

- Leflunomide

- Biologic response modifiers (BRM) อาจเรยกเปน biological DMARD ไดแก antitumor necrosis factor-alpha (anti-TNF-α) เชน infliximab, etanercept, abatacept

คณลกษณะของยาในกลม SAARDs หรอ DMARDs มดงน 1. Onset of action ชา กวาจะเหนผลของการรกษา ตองใชเวลานานหลายสปดาหหรอหลายเดอน 2. ปรบเปลยนการด าเนนของโรค หรอยบยงการด าเนนโรค ท าใหโรคสงบ (remission) และท าให rheumatoid factor ลดลงได 3. มผลตอ immune response โดยไปรบกวนการท างานของเซลลหรอสารทหลงจากเซลลในกระบวนการ immune และ inflammation

Drugs Mechanism of Action Clinical use Side effect, Toxicity Note Gold salts

-auranofin -gold sodium thiomalate

-aurothioglucose

- Gold salts ถกน าเขาสเซลล macrophages แลวยบยง phagocytosis และท าใหเยอหม lysosome เสถยร - ลดระดบ rheumatoid factor ในเลอด - ยบยงการกระตน complements - ยบยงการสงเคราะห prostaglandins - ยบยง lysosomal activity - Auranofin ยบยงการหลง PGE2 จาก synovial cell และการหลง leukotriene B4, Leukotriene C4 จาก polymorphonuclear leukocyte และกดการท างานของ T cell จงมผลกดภมตานทาน ทงยงท าใหขบวนการอกเสบถกยบยงและโรคไมถกลกลามตอไป

รกษา RA ผลการรกษาพบเมอบรหารยาไปแลว 3-6 เดอน

Skin rash, Stamatitis, bone marrow suppression, GI disturbance, Nephrotoxicity, Flushing, Hypotension, Tachycardia

ตองมการตรวจเลอด ปสสาวะ รวมทงผวหนงและเยอเมอกในชองปากสม าเสมอ หามใชกบ Pts ไต,ตบ, โรคทมความผดปกตของระบบเลอด สตรมครรภหรอระยะใหนมบตร ไมใชรวมกบยาทท าใหเกด dyscrasia เชน antimalarials, immunosuppressants, phenylbutazone, oxyphenbutazone

Prednisolone -เพมการสงเคราะห lipocortin ซงเปนโปรตนทยบยง phospholipase A2 ลดการปลอย arachidonic acid จากเยอหมเซลล ลดการสงเคราะห prostaglandins -ยบยงการสราง cytokines ตางๆ เชน interleukins และ tumor necrosis factor โดยควบคม gene transcription

Prednisone ออกฤทธเรวกวา DMARDs ตวอน อาจใหรวมกบ DMARDs ในตอนแรกซงออกฤทธไดชา เชน gold salts

osteoporosis, gastric irritation, atherosclerosis cataracts, glaucoma

Methotrexate (MTX) -ยบยงการสงเคราะห folate ซงจ าเปนส าหรบการสงเคราะห thymidylate และ DNA [INH. Dihydrofolate reductase]

antimetabolite -ยบยงการเจรญและแบงตวของ

ใชรกษา RA มทงกนและฉด ออกฤทธคอนขางเรว (2-3 สปดาห) ผ ปวยอาจไดรบยาน นาน 5-7 ป อาจให รวมกบ

คลนไส อาเจยน เยอบทางเดนอาหารอกเสบ ปวดทอง ทองรวง เมดเลอดขาวต า ตบอกเสบ (มกทนยาไดในขนาดทใชรกษา

-หามใชในสตรมครรภ -First choice ในการรกษา RA -แนะน าให leucovorin แก Pts ทก 24 ชม.หลงไดรบ MTX ในแตละ


13

lymphocytes -ยบยงการสราง cytokines และ rheumatoid factors -ยบยงการ chemotaxis ของ polymorphonuclear cells - immunosuppressive drugs

DMARDs อนๆดวย ใชเปนยารกษามะเรง

RA) สปดาหเพอลดอาการพษ หรอรบประทาน folic acid ทกวนกได

Note: Leucovorin [C]: Antidote; Vitamin, Water Soluble Use: Antidote for folic acid antagonist (MTX, trimethoprim, pyrimethamine); treatment of megaloblastic anemias when folate is deficient as in infancy, sprue, pregnancy, and nutritional deficiency when oral folate therapy is not possible; in combination with fluorouracil in the treatment of colon cancer Contraindications: pernicious anemia or vitamin B12 – deficient megaloblastic anemias

Leflunomide [X] เมดละ 86-87 (ป44)

ARAVA®

ยบยง dihydroorotate dehydrogenase ยบยงการสงเคราะห pyrimidine ยบยงการเจรญของเซลล mononuclear และ T lymphocyte

ตวเลอกรองจาก MTX ในการรกษา RA หรออาจใหรวมกน (เอนไซมในตบสงขน) ขนาดยา เรมตน 100 mg วนละครง เปนเวลา 3 วนแลวตอดวย 20 mg วนละครง เหนผลการรกษาใน 1 เดอน และไดผลดทสดชวง 3-6 เดอน ไมควรใชเกน 2 ป

Diarrhea, Alopecia, Flu-like symptoms, Hypokalemia, Hepatotoxicity คลนไส อาเจยน ทองเสย วงเวยน ครนเนอครนตว ปวดศรษะ อาการแพยา ผนขน คน บวม วงเวยนมาก หายใจขด

DI:Cholestyramine,charcoal,tolbutamide,rifampicin,hepatotoxic drugs; active metabolite ของ leflunomide ซงถกสรางจากล าไสและตบ ยบยง CYP2C9 ลดระดบยาอนในเลอด เชน ibuprofen เปนตน CI: หามใชในหญงมครรภ หรอสตรใหนมบตร รวมทงชายทตองการมบตรดวย ยานจะคางอยในรางกายไดเปนเวลา 2 ปและท าใหทารกพการไดจงควรคมก าเนดหลงหยดยาไมต ากวา 2 ป

Hydroxychloroquine [C] ยบยงการท างานของ lymphocytes และยบยง chemotaxis ของ polymorphonuclear cells กดการตอบสนองของ T lymphocyte ตอ mitogen ลดการสราง IL-1 Stabilize lysosomal membrane และจบกบ free radicals

รกษา RA ยานออกฤทธชา ใหผลการรกษาประมาณ 6 เดอนหลงใชยา

มพษตอตา ท าใหตาพรา มองไมเหนกลางคน และอาจรบกวนทางเดนอาหาร hyperpigmentation Irreversible retinopathy อาจท าใหตาบอดได (doseสง>250mg/d)

ยากลมนมกใหรวมกบ NSAIDs

Etanercept [B] (Enbrel®)

- recombinant fusion protein - เปนโปรตนทประกอบดวย soluble TNF P75 receptor 2 หม เชอมอยกบ Fc portion ของ human immunoglobulin G1 (IgG1) - etanercept จะจบกบ TNF-α 2 โมเลกลและ block การจบกบ

receptorของ TNF-α

ยาฉด SC 25mg สปดาหละ 2 ครง ใชรกษา RA ใชเดยวหรอรวมกบ DMARDs อน เชน MTX [ประสทธภาพเทากบMTX แต onset เรวกวา] ยานใหผลการรกษาหลงจากใชประมาณ 3 เดอน

กระตน latent tuberculosis เพมขน, การสราง antietanercept antibodies AR: Mild to moderate inj site reaction, infection, allergic reactions, fever, pruritus

I: RA, juvenile chronic arthritis, psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis CI: Pts w/sepsis or risk of sepsis. Serious active infection including chronic or localized infection

Infliximab [B] (Remicade®)

เปน chimeric monoclonal igG1 antibody ตอ TNF ไดจากหน (25%) จะจบกบ TNF-α อยางจ าเพาะเจาะจง ท าใหTNF-αไมสามารถจบกบ receptorได

ยาฉด IV ฉดทก 4-12 สปดาหรกษา RA และ Crohn’s disease ตองใหรวมกบ MTX

การสราง human antichimeric antibody (HACA) ตอตาน chimeric antibody รวมถงการสราง antinuclear antibody ถาใหรวมกบ MTX จะพบการตดเชอของระบบทางเดนหายใจสวนบนไดบอย

I: Ankylosing spondylitis, Crohn’s disease, psoriasis CI: Active TB, moderate or severe CHF, severe infection. Pregnancy and lactation.

Adalimumab เปน monoclonal antibody ตอ ฉด 40mg SC สปดาหเวนสปดาห รกษา RA โดยอาจใชรวมกบ

อาจท าใหเกดการตดเชอรนแรง


14

(Humira®) TNF ไดจากกระบวนการ recombinant DNA technology

DMARDs อน เชน Tuberculosis หรอเชอราฉวยโอกาส หรอ อาจท าใหเกด lymphoma

Anakinra เปน interleukin-1 receptor antagonist (IL-1Ra) ซงปดกนไมให IL-1 จบกบ type I Il-1 receptor ลดการสลายกระดกออน (cartilage degradation) และลดการสลาย

กระดก (bone resorption)

ยาฉด SC รกษาโรค RA คลาย TNF blockers เชนอาจเกดการตดเชอรนแรง หรอมะเรง lymphoma

Sulfasalazine [B;D if administered near

term]

- ประกอบดวย salicylic acid ตอกบ sulfapyridine ดวย azo bond - เชอวาออกฤทธยบยงการอกเสบโดยยบยงการสราง prostaglandins, leukotrienes - มคณสมบตเปน oxygen radical scavenger ยบยงการเคลอนทของ WBC และมฤทธตอระบบอมมน

อาการทางระบบทางเดนอาหาร ไดแก คลนไส อาเจยน ปวดทอง อาการเหลานจะลดลงเมอให Pts รบประทานยาในรปของ enteric coated tablet อาการทางผวหนง อาการทางระบบเลอด เชน neutropenia

ผปวยไมควรใชยา ในกรณดงตอไปน 1. มประวตแพยา sulfasalazine ,ยาซลฟา, ยาแอสไพรน หรอยาทมโครงสรางเปน salicylate 2. มการอดตนของล าไส หรอกระเพาะปสสาวะ 3. เปนโรคพอรไฟเรย (porphyria)

Penicillamine - เปน metabolite ของ Penicillin และเปน อนพนธของ amino acid cysteine

- ลดระดบ igM rheumatoid factor ในกระแส เลอด นอกจากนยงมฤทธยบยง T cell แตไมมผลตอ B cell

- immunoregulatory actions เปนทง

immunosuppressive และ immunostimulating agents ท าให rheumatoid factor ลดลงและอาจมผลรบกวนการสราง DNA, collagen, mucopolysaccharide

- Heavy metal chelators

รกษา RA ทไมสามารถควบคมดวยยาแบบเกา ปกตใชกบ Pts ทไมตอบสนองดวยการใช gold ผลการรกษาปรากฎในเวลา 4-12 สปดาห รกษา Pts ทไดรบสารพษพวกโลหะหนก ไดแก ปรอท ตะกว ทองแดง (Wilson’s disease)

Proteinuria, immune complex nephritis Leukopenia, thrombocytopenia, aplastic anemia อาการทางผวหนง การสญเสยการรบรส

ขอหามใช 1. สตรตงครรภ 2. ผทมการท างานของไตผดปกต 3. ไมใหรวมกบยาตอไปน คอ gold, cytotoxic drugs และ phenylbutazone

ยาทท าลายกรดยรก

Rasburicase (prophylaxis, treatment; very expensive) กลไก เปน recombinant urate oxidase enzyme ซงเปลยนกรดยรกไปเปน allantoin ซงเปนสารทละลายน าและไมกอใหเกดการอกเสบ

การใชในคลนก ฉด IV ลด uric acid ในเลอดผ ปวยมะเรงทไดรบยาตานมะเรงซงคาดวาจะเกดภาวะ tumor lysis syndrome (hyperuricemia ทเกดจากการตายของเซลลมะเรงอยางรวดเรวจนท าใหเกดไตวาย) ใน leukemia, lymphoma และมะเรงกอนตางๆ

ผลขางเคยง ไข ปวดศรษะ ผน คลนไส อาเจยน ปวดทอง

ขอหามใช ผ ปวยทมภาวะ glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency

Tumor Lysis Syndrome When rapidly growing tumors are treated with effective chemotherapy regimens, the dying tumor cells can release large amounts of nucleic acid breakdown products (chiefly uric acid), potassium, phosphate, and lactic acid. The phosphate elevations can lead to hypocalcemia. The increased uric acid, especially in the setting of acidosis, can precipitate in the renal tubules and lead to renal failure (hyperuricaemic nephropathy). The renal failure can exacerbate the hyperkalemia.

NSAIDs and Drugs Used in Arthritis

Documents

cox inhibition

nabumetone cox

newer cox

aspirin cyclooxygenase

reyes syndrome cox

adverse effects of cox

permanent platelet cox

flufenamic acid propionic