Nozokomiyal Salgınların İncelemesi ve Kontrolü

Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi

Nozokomiyal Salgınların İncelemesi ve Kontrolü

Sunumu hazırlayan

Prof.Dr. Sayın Yeşim Çetinkaya Şardan’a

teşekkür ederiz.

Hacettepe ÜTF İç Hastalıkları Anabilim Dalı

İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI

Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi


İçerik

• Tanımlar• Salgın incelemesinin amaçlar• Salgınlarla ilgili ipuçları• Salgın incelemesinin basamakları– Ön inceleme-tanımlayıcı çalışma– Esas inceleme-karşılaştırmalı çalışma

• Sonuçlar


Endemik Düzey• Bir hastalığın belirli bir yerde (örneğin bir

hastanede) her zaman beklenen görülme düzeyi

• Hastane enfeksiyonlarının çoğu bu gruba girer


Epidemik Düzey • Bir hastalığın belirli bir yerde beklenenin

üzerinde bir sıklıkta görülmesi ya da belirli ortak özellikler nedeniyle kümeleşme göstermesi

• Sık görülmeyen bir hastalığın tek bir episodu


Hastane Enfeksiyonu Salgınları

• Nozokomiyal enfeksiyonların yaklaşık %5’i (NNIS)

• Görülme sıklığı: 1/10.000 yatış

• Beş yıllık prospektif bir çalışma:

– Majör epidemi: %5

– İstatiksel öneme ulaşmayan ancak epidemiyolojik yönden birbiriyle ilişkili kümeler: %6

– Nozokomiyal bakteremi gelişen hastaların % 8’i majör bir epideminin parçası


Hastane Enfeksiyonu Salgınları

• Yoğun bakım, hemodiyaliz ve transplantasyon ünitelerinde daha sık

• Hayati tehlike• Salgın incelemesi son derece yoğun emek

ve masraf gerektiren bir iş


Salgın İncelemesinin Amaçları

• Nozokomiyal bulaşı ve yeni vakaların ortaya çıkmasını önlemek

• Epidemiyolojik sürveyansın kalitesini değerlendirmek

• Korunmaya yönelik önlemlerin etkinliğini değerlendirmek

• Etyolojik ajan, konakçı, virulans veya çevresel faktörlerle ilgili yeni özellikler tanımlamak


Hİ Salgınları-İpuçları• Ön koşullar

– Duyarlı bir sürveyans sistemi

– Kesintisiz sürveyans

– Aktif bir enfeksiyon kontrol ekibi

– Enfeksiyon insidansında istatiksel olarak anlamlı bir artışın gösterilmesi

• Nadiren görülmesi beklenen bir enfeksiyonun tek bir episodu

– Örnek: Grup A Streptokoklara (GAS) bağlı CAİ


Hİ Salgınları-İpuçları

• Tek bir mikroorganizmanın etken olduğu belirli bir enfeksiyonun görülme sıklığında artış– Bir YBÜ’de E. cloacae bakteremilerinde bir ay

içinde üç kat artış

• Belirli bir enfeksiyonun sıklığında artış, etkenler farklı– Üriner kateter bakımındaki hatalar nedeniyle belirli

bir ünitede nozokomiyal ÜSE sıklığında artış


Hİ Salgınları-İpuçları

• Tek bir mikroorganizmanın etken olduğu farklı enfeksiyonlar– Bir Yenidoğan Ünitesi’nde S. aureus

enfeksiyonlarında artış (konjonktivit, cilt-yumuşak-doku enfeksiyonu, bakteremi)

• İnkübasyon süresi uzun olan enfeksiyon hastalıklarında nozokomiyal salgınların fark edilmesi güç olabilir.– Nozokomiyal tüberküloz veya Hepatit B salgını gibi


Hİ Salgınları-İpuçları• Literatür bilgileri– GAS’lara bağlı CAE-GAS taşıyıcısı olan

sağlık personeli– Kandidemi-Kontamine total parenteral

nütrisyon solüsyonu– YBÜ’de bakteremi salgını-Kontamine basınç

tranduserleri– Gram-negatif pnömoni salgını-Kontamine

nebulizatörler


Salgın İncelemesinin Basamakları

• Ön inceleme ve tanımlayıcı çalışma (quick & dirty)

Vaka sayısının artması her zaman salgın olduğu anlamına gelmez!

– Sürveyans yönteminin değişmesi

– Tanı yöntemlerindeki değişmeler

– Tanı koymada yapılan hatalar

– Laboratuvar işlemlerindeki hatalar

– Yüksek riskli hasta sayısındaki artış

• Esas inceleme ve Karşılaştırmalı Çalışma


Ön İnceleme-Tanımlayıcı Çalışma

• İncelemeyi yürütecek ekibin belirlenmesi

• Mevcut bilgilerin gözden geçirilmesi

– Sürveyans kayıtları

– Klinik ve laboratuvar çalışanları ile görüşme

– Mikrobiyoloji kayıtları

– Hasta dosyaları

– Diğer (patoloji raporları, eczane kayıtları, radyoloji raporları, anestezi kayıtları, poliklinik defterleri, vb.)



• Tanının kesinleştirilmesi• Geçici bir vaka tanımının oluşturulması

(duyarlılığı yüksek olmalı)– Mikrobiyoloji, diğer klinik laboratuvar

bulguları (hematoloji, biyokimya, toksikoloji, vb.), radyoloji, patoloji, klinik belirti ve bulgular, vb.

• Vakaların bulunması• Literatür taraması



• Tanımlayıcı epidemiyoloji– Problemin yer, zaman, kişi bazında

tanımlanması– Epidemi eğrisinin oluşturulması– Vaka listesi (line-listing hazırlanması)


Vaka Listesi

Hasta Dosya Ameliyat Tarihi Oda Cerrah Hemşire Teknisyen

1

2

3

4

5

6



• Salgın tanısının kesinleştirilmesi– Salgın öncesi ve salgın dönemine ait atak

hızların karşılaştırılması (atak hızı=yeni olgu sayısı/risk altındaki popülasyon)

– Sürveyans artefaktı veya psödoepidemi ihtimalinin ekarte edilmesi


Psödoepidemi• Birbiriyle zaman ve yer bakımından ilişkisiz

vakaların şans eseri kümelenmesiveya

• Psödoenfeksiyonların biraraya gelmesi

Psödoenfeksiyon• Klinik olarak enfeksiyon bulgusu olmadığı halde

belirli bir mikroorganizmanın klinik örneklerden izole edilmesi


Ön İnceleme-Tanımlayıcı Çalışma• Mikrobiyoloji laboratuvarı ile temas kurulması– Salgınla ilgili olduğu düşünülen örneklerin

saklanması– Doğru-hızlı tiplendirme-bildirim,

antibiyotik duyarlılık testi– Kültür alma yöntemleri konusunda

bilgilendirme– Gerekli görülürse izolatlar arasındaki klonal

ilişkinin araştırılması


Ön İnceleme-Tanımlayıcı Çalışma• İlgili personelle vakit kaybetmeden görüşme

yapılmalı– Hafıza faktörünün negatif etkisi

• Yazılı standartların incelenmesi• Standartlara ne ölçüde uyulduğunu

araştırılması• Mutlaka gözlem yapılmalı– Sorulan sorulara verilen yanıtlarla

kesinlikle yetinilmemeli



• Tedirginlik ve korku ortamı yaratmaktan özellikle kaçın

• Amacı tekrar tekrar vurgula• İlgili bölümler ve hastane idaresi ile iyi iletişim• Aslı olmayan bilgilerin kulaktan kulağa

yayılımının engellenmesi


Ön İnceleme-Tanımlayıcı ÇalışmaServis Kapatmak Gerekli mi?

• Dikkatle alınması gereken çok ciddi bir karar• Mortalitesi yüksek olan, sekelle sonuçlanan

veya alınan önlemlere rağmen kontrol edilemeyen durumlarda düşünülmeli

• Kriterler başlangıçta belirlenmeli



• Kontrol önlemleri– Mevcut önlemlerin gözden geçirilmesi– Ek önlemler

• Gözlem vs esas inceleme aşamasına geçilmesi kararının verilmesi– İncelenen durumun (hastalığın) ciddiyeti

(kolonizasyon vs enfeksiyon, morbidite vs mortalite

– Kontrol önlemlerinin etkinliği


Esas İnceleme

• Kesin bir vaka tanımının yapılması (daha önceki tanımın seçiciliğinin arttırılması)

• Mevcut tüm vakaların bulunması– Hasta dosyalarının taranması– Laboratuvar kayıtlarının incelenmesi


Vakaların Bulunması-Kayıtlar

• Mikrobiyoloji raporları• HE sürveyans kayıtları• Hasta kayıt defterleri• Ameliyat notları• Personel sağlığı servisi kayıtları• Hasta dosyaları• Patoloji raporları• Hastane faturaları• Diğer


Esas İnceleme

• Tanımlayıcı epidemiyolojik çalışmanın derinleştirilmesi– Yeni bulunan vakaların listeye ve epidemi

eğrisine eklenmesi– Dosya taraması, verilerin standart formlara

kaydedilmesi


Esas İnceleme-Karşılaştırmalı Çalışma

• Hipotez oluşturulması– Literatür– Eldeki bilgiler– Etkenin rezervuarı neresidir?– Muhtemel bulaş yolları nelerdir?– Muhtemel risk faktörleri nelerdir?


Hipotezin Test Edilmesi

• Analitik epidemiyoloji (karşılaştırmalı çalışma)– Vaka-kontrol çalışması– Kohort çalışması– Gözlem çalışmaları/deneysel çalışma

• Yoğun emek gerektirir– Başlamadan önce mevcut kaynaklar gözden

geçirilmeli– Gerçekten gerekli mi?


Vaka-Kontrol Çalışması

• Uygun kontrol hastalarının seçilmesi

– Risk altındaki popülasyondan seçilmeli

– Araştırılan durumdan etkilenmemiş hastalar

– Maruz kalınan durumlar yönünden vakalara benzer hastalar

– Vaka-kontrol grupları çeşitli şekillerde eşleştirilebilir

– Vaka sayısı dikkate alınarak 2n, 3n, 4n,......kontrol hastası

– Vaka sayısı >30 ise her vaka için bir kontrol seçilebilir.



Etkenle karşılaşma Vaka Kontrol Toplam

Karşılaşan a c a+c

Karşılaşmayan b d b+d

Toplam a+b c+d a+b+c+d

OR (tahmini rölatif risk)= (axd)/bxc)=ZYorum: Etkenle karşılaşanların söz konusu hastalığa yakalanma riski Z kat daha fazladır.



• Avantajlar:– Az sayıda hasta ile gerçekleştirilebilir.– Nadir görülen hastalıkların ve inkübasyon

dönemi uzun olan hastalıkların incelenmesi için uygundur.

– Çok sayıda risk faktörü yönünden araştırma yapmak mümkündür.



• Dezavantajlar:– Retrospektif nitelikte– Sonuç (hastalık)-şüphe edilen etken (risk

faktörü veya neden) sıralaması– Morbidite, mortalite hızları veya rölatif risk

hesaplanamaz.– Taraf tutma (bias) olasılığı yüksektir.– Kayıtlardaki bilgilerin doğruluğuna

dayanır.


Kohort Çalışması

• Hasta seçimi hastalık durumuna göre değil maruziyet durumuna göre yapılır.– Belirli bir serviste yatmak– Belirli bir doktorun hastası olmak– Belirli bir invaziv girişim uygulanan hastalar,

vb.• Olgular hastalık gelişmesi yönünden takip edilir.• Hastalık gelişen=vaka; hastalık gelişmeyen=vaka

olmayan



Etkenle karşılaşma

Vaka Olan Vaka Olmayan

Toplam

Karşılaşan a b a+b

Karşılaşmayan c d c+d

Toplam a+c b+d a+b+c+d

Etkenle karşılaşanlarda insidans=[a/(a+b)]xk=R1

Etkenle karşılaşmayanlarda insidans=[a/(a+b)]xk=R2

RR(rölatif risk)= R1 /R2=a(c+d)/c(a+b)



• Avantajları:– Prospektif (retrospektif de olabilir)– Neden-sonuç ilişkisi güvenle araştırılabilir.– İnsidans hızları hesaplanabilir.

• Dezavantajları:– Pahalı– Uzun zaman gerektirir.


Salgın İncelemesi-Ortam Kültürleri

• Rutin ortam kültürü alınmasının salgın incelemesinde yeri yoktur.– Elde edilen sonuçların yorumlanması çok

güç.– Araştırmaya olumsuz etkisi olabilir.

• Sadece epidemiyolojik olarak önemli olabileceği düşünülen ya da hipotezin test edilmesi sırasında istatistiksel önem taşıdığı saptanan noktalardan kültür alınabilir.


Kontrol Çalışmaları

• Salgın şüphesi ile birlikte başlamalı• Uygulamaların ve yazılı standartların gözden

geçirilmesi– El hijyeni, standart önlemler, izolasyon önlemleri,

temizlik, dezenfeksiyon-sterilizasyon prosedürleri, parenteral sıvıların hazırlanması, cerrahi alan temizliği, üriner kateter bakımı, kayıtlar, vb.

• Literatür incelemesi


Kontrol Çalışmaları• Ek önlemler– El hijyenine uyumun arttırılması

– İzolasyon/Kohort uygulaması (hasta ve/veya personel)

– Hastalardan tarama kültürü alınması

– Temizlik/dezenfeksiyon/sterilizasyon

– Eğitim

– Servisin kapatılması

– Anitibiyotik tedavi/profilaksi protokollerinin gözden geçirilmesi

– Malzeme/Alet/Cihaz desteği

– Personel desteği


Kontrol Çalışmaları

• Enfeksiyon kontrolünün öneminin vurgulanması ve sık yapılan hataların düzeltilmesi için önemli bir fırsat

• Sürveyansa devam edilmesi• Kontrol çalışmalarının etkinliğinin

değerlendirilmesi


Sonuçlar

• Genellikle temel enfeksiyon kontrol önlemlerine uyumun artması ile birlikte yayılımın durdurulması mümkün.

• Her salgın incelemesinde enfeksiyon kontrolü ile ilgili yazılı standartlar ve bunlara uyum gözden geçirilmeli– Saptanan uygunsuzluklar düzeltilmeli

• Bulguları ve önerileri içeren bir rapor hazırlanması, ilgili bölümlere sunulması

• Sürveyansa devam edilmesi


Rapor Hazırlanması

• T.C. Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Genelge 2006/23– Konu: Bulaşıcı hastalıklarla mücadele

• Salgın çıkmadan önce alınması gereken önlemler

• Hastalık çıktıktan sonra veya salgın sırasında alınması gereken önlemler

• Raporun yazılması



• Salgının yaşandığı hastane/ünitenin tanımlanması– Yatak sayısı, yatan hasta sayısı, her shift’te

çalışan hemşire sayısı, önemli fiziksel özellikler, vb.

• Salgının tanımlanması– İlk vakalar ne zaman görüldü?– Vakalardaki belirti ve bulgular– Ortak özellikler– Yer, zaman, kişi

• Vaka listesi



• Yapılmış ise vaka-kontrol çalışması hakkında bilgi:– Vaka ve kontrol tanımları– Sonuçları

• Gönderilen laboratuvar tetkikleri ve sonuçları

• Diğer gözlem ve bulgular• Alınan kontrol önlemleri• Öneriler


Teşekkür ederim.

Nozokomiyal Salgınların İncelemesi ve Kontrolü

Documents