1 Alberto Villani UOC Pediatria Generale e Malattie Infettive Dipartimento Pediatria Universitaria e Ospedaliera Direttore: Prof. Paolo Rossi Ospedale Pediatrico Bambino Gesù – IRCCS – Roma a [email protected]Novità delle linee guida della reidratazione
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
Alberto VillaniUOC Pediatria Generale e Malattie Infettive
Dipartimento Pediatria Universitaria e OspedalieraDirettore Prof Paolo Rossi
Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)
Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)
possibile ipernatriemia
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione
Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti
scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con
tabella con bilancio parziale e totale
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi
RED FLAG
BANDIERA ROSSA
BISOGNA CONSIDERARE CHE
bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la
mortalitagrave e la morbilitagrave
bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)
bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders
Br J Anaesth 2014112(4)617-620
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per il mantenimento Soluzione
Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro
Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti
se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione
Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi
liquidi
soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione
per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
SOSTITUZIONE DELLE PERDITE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)
Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)
possibile ipernatriemia
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione
Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti
scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con
tabella con bilancio parziale e totale
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi
RED FLAG
BANDIERA ROSSA
BISOGNA CONSIDERARE CHE
bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la
mortalitagrave e la morbilitagrave
bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)
bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders
Br J Anaesth 2014112(4)617-620
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per il mantenimento Soluzione
Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro
Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti
se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione
Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi
liquidi
soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione
per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
SOSTITUZIONE DELLE PERDITE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)
Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)
possibile ipernatriemia
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione
Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti
scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con
tabella con bilancio parziale e totale
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi
RED FLAG
BANDIERA ROSSA
BISOGNA CONSIDERARE CHE
bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la
mortalitagrave e la morbilitagrave
bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)
bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders
Br J Anaesth 2014112(4)617-620
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per il mantenimento Soluzione
Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro
Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti
se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione
Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi
liquidi
soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione
per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
SOSTITUZIONE DELLE PERDITE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)
Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)
possibile ipernatriemia
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione
Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti
scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con
tabella con bilancio parziale e totale
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi
RED FLAG
BANDIERA ROSSA
BISOGNA CONSIDERARE CHE
bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la
mortalitagrave e la morbilitagrave
bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)
bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders
Br J Anaesth 2014112(4)617-620
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per il mantenimento Soluzione
Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro
Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti
se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione
Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi
liquidi
soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione
per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
SOSTITUZIONE DELLE PERDITE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)
Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)
possibile ipernatriemia
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione
Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti
scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con
tabella con bilancio parziale e totale
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi
RED FLAG
BANDIERA ROSSA
BISOGNA CONSIDERARE CHE
bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la
mortalitagrave e la morbilitagrave
bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)
bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders
Br J Anaesth 2014112(4)617-620
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per il mantenimento Soluzione
Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro
Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti
se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione
Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi
liquidi
soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione
per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
SOSTITUZIONE DELLE PERDITE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Reidratazione per via orale
Per disidratazioni lievi e moderate
Spesso causate da una diarrea
La reidratazione per via orale egrave la strategia terapeutica da preferire
Tale strategia ha la stessa efficacia della terapia ev
Con una percentuale simile di fallimenti e di necessitagrave di un successivo ricovero ospedaliero
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Soluzioni per la reidratazione per via orale
bull Disidratazioni lievi o moderate
bull Soluzioni contenenti 40-60 mEql di NaCl
bull Disidratazioni gravi
bull Soluzioni contenenti da 75 a 90 mEql (90 raccomandazione WHO)
bull Che contengano almeno 25gl di glucosio
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Schema per la reidratazione per via oraleBambini con disidratazione lieve egrave opportare
bull I bambini allattati al seno devono aumentare il numero delle poppate
bull lt 2 anni 500 mldie di liquidi
bull 2 -10 anni 1000 mldie di liquidi
bull gt 10 anni 2000 mldie di liquidi
bull Aggiungendobull 10 mlkg per ogni scarica di diarrea
bull 2 mlkg per ogni episodio di vomito
Nelle disidratazioni moderate egrave opportuno dare
bull 50 ndash 100 mlkg in 2 ndash 4 ore di una soluzione reidratante commerciale
bull In modo piugrave specifico si puogravebull Iniziare con circa
5-15 ml ogni 5 min = 1 cucchiaio
bull E continuare aumentando progressivamente la quantitagrave
bull Aggiungendo
bull 10 mlkg per scarica di diarrea
bull 2 mlkg per ogni episodio di vomito
bull 1 mlkgh per ogni grado di temperatura sopra i 37deg C
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Reidratazione per via endovenosa
Reidratazione ev
Fase di emergenza
colloidi cristalloidi
Fase post espansione
Correggere il
bilancio idro-
elettrolitico
Dare il mantenimento
piugrave le perdite
accessorie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
INTRAVENOUS FLUID THERAPY IN CHILDREN AND YOUNG PEOPLE IN HOSPITAL
Nice guideline
NICE GUIDELINECortesia Prof Riccardo Lubrano
PUNTI CHIAVE PER LrsquoIMPLEMENTAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio Stima costante del peso corporeo
stimare il peso giornalmente e valutarne il delta
Valutare costantemente entrate ed uscite
Valutazione dello stato di idratazione
Esami ematochimici minimi richiesti
Emocromo azoto creatinina Na K Cl (intervallo max 24h)
Glicemia (intervallo max 24h ATTENZIONE allrsquoipoglicemia)
Elettroliti urinari
Dettagliare con attenzione le perdite continue ed extra
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Vomito e perdite dal sondino naso-gastricoI fluidi gastrici contengono
Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)
Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)
possibile ipernatriemia
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione
Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti
scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con
tabella con bilancio parziale e totale
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi
RED FLAG
BANDIERA ROSSA
BISOGNA CONSIDERARE CHE
bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la
mortalitagrave e la morbilitagrave
bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)
bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders
Br J Anaesth 2014112(4)617-620
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per il mantenimento Soluzione
Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro
Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti
se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione
Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi
liquidi
soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione
per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
SOSTITUZIONE DELLE PERDITE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Soluzioni per la reidratazione per via orale
bull Disidratazioni lievi o moderate
bull Soluzioni contenenti 40-60 mEql di NaCl
bull Disidratazioni gravi
bull Soluzioni contenenti da 75 a 90 mEql (90 raccomandazione WHO)
bull Che contengano almeno 25gl di glucosio
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Schema per la reidratazione per via oraleBambini con disidratazione lieve egrave opportare
bull I bambini allattati al seno devono aumentare il numero delle poppate
bull lt 2 anni 500 mldie di liquidi
bull 2 -10 anni 1000 mldie di liquidi
bull gt 10 anni 2000 mldie di liquidi
bull Aggiungendobull 10 mlkg per ogni scarica di diarrea
bull 2 mlkg per ogni episodio di vomito
Nelle disidratazioni moderate egrave opportuno dare
bull 50 ndash 100 mlkg in 2 ndash 4 ore di una soluzione reidratante commerciale
bull In modo piugrave specifico si puogravebull Iniziare con circa
5-15 ml ogni 5 min = 1 cucchiaio
bull E continuare aumentando progressivamente la quantitagrave
bull Aggiungendo
bull 10 mlkg per scarica di diarrea
bull 2 mlkg per ogni episodio di vomito
bull 1 mlkgh per ogni grado di temperatura sopra i 37deg C
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Reidratazione per via endovenosa
Reidratazione ev
Fase di emergenza
colloidi cristalloidi
Fase post espansione
Correggere il
bilancio idro-
elettrolitico
Dare il mantenimento
piugrave le perdite
accessorie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
INTRAVENOUS FLUID THERAPY IN CHILDREN AND YOUNG PEOPLE IN HOSPITAL
Nice guideline
NICE GUIDELINECortesia Prof Riccardo Lubrano
PUNTI CHIAVE PER LrsquoIMPLEMENTAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio Stima costante del peso corporeo
stimare il peso giornalmente e valutarne il delta
Valutare costantemente entrate ed uscite
Valutazione dello stato di idratazione
Esami ematochimici minimi richiesti
Emocromo azoto creatinina Na K Cl (intervallo max 24h)
Glicemia (intervallo max 24h ATTENZIONE allrsquoipoglicemia)
Elettroliti urinari
Dettagliare con attenzione le perdite continue ed extra
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Vomito e perdite dal sondino naso-gastricoI fluidi gastrici contengono
Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)
Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)
possibile ipernatriemia
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione
Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti
scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con
tabella con bilancio parziale e totale
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi
RED FLAG
BANDIERA ROSSA
BISOGNA CONSIDERARE CHE
bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la
mortalitagrave e la morbilitagrave
bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)
bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders
Br J Anaesth 2014112(4)617-620
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per il mantenimento Soluzione
Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro
Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti
se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione
Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi
liquidi
soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione
per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
SOSTITUZIONE DELLE PERDITE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Schema per la reidratazione per via oraleBambini con disidratazione lieve egrave opportare
bull I bambini allattati al seno devono aumentare il numero delle poppate
bull lt 2 anni 500 mldie di liquidi
bull 2 -10 anni 1000 mldie di liquidi
bull gt 10 anni 2000 mldie di liquidi
bull Aggiungendobull 10 mlkg per ogni scarica di diarrea
bull 2 mlkg per ogni episodio di vomito
Nelle disidratazioni moderate egrave opportuno dare
bull 50 ndash 100 mlkg in 2 ndash 4 ore di una soluzione reidratante commerciale
bull In modo piugrave specifico si puogravebull Iniziare con circa
5-15 ml ogni 5 min = 1 cucchiaio
bull E continuare aumentando progressivamente la quantitagrave
bull Aggiungendo
bull 10 mlkg per scarica di diarrea
bull 2 mlkg per ogni episodio di vomito
bull 1 mlkgh per ogni grado di temperatura sopra i 37deg C
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Reidratazione per via endovenosa
Reidratazione ev
Fase di emergenza
colloidi cristalloidi
Fase post espansione
Correggere il
bilancio idro-
elettrolitico
Dare il mantenimento
piugrave le perdite
accessorie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
INTRAVENOUS FLUID THERAPY IN CHILDREN AND YOUNG PEOPLE IN HOSPITAL
Nice guideline
NICE GUIDELINECortesia Prof Riccardo Lubrano
PUNTI CHIAVE PER LrsquoIMPLEMENTAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio Stima costante del peso corporeo
stimare il peso giornalmente e valutarne il delta
Valutare costantemente entrate ed uscite
Valutazione dello stato di idratazione
Esami ematochimici minimi richiesti
Emocromo azoto creatinina Na K Cl (intervallo max 24h)
Glicemia (intervallo max 24h ATTENZIONE allrsquoipoglicemia)
Elettroliti urinari
Dettagliare con attenzione le perdite continue ed extra
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Vomito e perdite dal sondino naso-gastricoI fluidi gastrici contengono
Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)
Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)
possibile ipernatriemia
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione
Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti
scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con
tabella con bilancio parziale e totale
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi
RED FLAG
BANDIERA ROSSA
BISOGNA CONSIDERARE CHE
bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la
mortalitagrave e la morbilitagrave
bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)
bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders
Br J Anaesth 2014112(4)617-620
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per il mantenimento Soluzione
Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro
Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti
se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione
Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi
liquidi
soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione
per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
SOSTITUZIONE DELLE PERDITE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Reidratazione per via endovenosa
Reidratazione ev
Fase di emergenza
colloidi cristalloidi
Fase post espansione
Correggere il
bilancio idro-
elettrolitico
Dare il mantenimento
piugrave le perdite
accessorie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
INTRAVENOUS FLUID THERAPY IN CHILDREN AND YOUNG PEOPLE IN HOSPITAL
Nice guideline
NICE GUIDELINECortesia Prof Riccardo Lubrano
PUNTI CHIAVE PER LrsquoIMPLEMENTAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio Stima costante del peso corporeo
stimare il peso giornalmente e valutarne il delta
Valutare costantemente entrate ed uscite
Valutazione dello stato di idratazione
Esami ematochimici minimi richiesti
Emocromo azoto creatinina Na K Cl (intervallo max 24h)
Glicemia (intervallo max 24h ATTENZIONE allrsquoipoglicemia)
Elettroliti urinari
Dettagliare con attenzione le perdite continue ed extra
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Vomito e perdite dal sondino naso-gastricoI fluidi gastrici contengono
Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)
Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)
possibile ipernatriemia
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione
Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti
scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con
tabella con bilancio parziale e totale
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi
RED FLAG
BANDIERA ROSSA
BISOGNA CONSIDERARE CHE
bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la
mortalitagrave e la morbilitagrave
bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)
bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders
Br J Anaesth 2014112(4)617-620
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per il mantenimento Soluzione
Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro
Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti
se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione
Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi
liquidi
soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione
per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
SOSTITUZIONE DELLE PERDITE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
INTRAVENOUS FLUID THERAPY IN CHILDREN AND YOUNG PEOPLE IN HOSPITAL
Nice guideline
NICE GUIDELINECortesia Prof Riccardo Lubrano
PUNTI CHIAVE PER LrsquoIMPLEMENTAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio Stima costante del peso corporeo
stimare il peso giornalmente e valutarne il delta
Valutare costantemente entrate ed uscite
Valutazione dello stato di idratazione
Esami ematochimici minimi richiesti
Emocromo azoto creatinina Na K Cl (intervallo max 24h)
Glicemia (intervallo max 24h ATTENZIONE allrsquoipoglicemia)
Elettroliti urinari
Dettagliare con attenzione le perdite continue ed extra
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Vomito e perdite dal sondino naso-gastricoI fluidi gastrici contengono
Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)
Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)
possibile ipernatriemia
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione
Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti
scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con
tabella con bilancio parziale e totale
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi
RED FLAG
BANDIERA ROSSA
BISOGNA CONSIDERARE CHE
bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la
mortalitagrave e la morbilitagrave
bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)
bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders
Br J Anaesth 2014112(4)617-620
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per il mantenimento Soluzione
Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro
Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti
se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione
Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi
liquidi
soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione
per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
SOSTITUZIONE DELLE PERDITE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
PUNTI CHIAVE PER LrsquoIMPLEMENTAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio Stima costante del peso corporeo
stimare il peso giornalmente e valutarne il delta
Valutare costantemente entrate ed uscite
Valutazione dello stato di idratazione
Esami ematochimici minimi richiesti
Emocromo azoto creatinina Na K Cl (intervallo max 24h)
Glicemia (intervallo max 24h ATTENZIONE allrsquoipoglicemia)
Elettroliti urinari
Dettagliare con attenzione le perdite continue ed extra
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Vomito e perdite dal sondino naso-gastricoI fluidi gastrici contengono
Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)
Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)
possibile ipernatriemia
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione
Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti
scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con
tabella con bilancio parziale e totale
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi
RED FLAG
BANDIERA ROSSA
BISOGNA CONSIDERARE CHE
bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la
mortalitagrave e la morbilitagrave
bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)
bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders
Br J Anaesth 2014112(4)617-620
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per il mantenimento Soluzione
Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro
Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti
se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione
Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi
liquidi
soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione
per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
SOSTITUZIONE DELLE PERDITE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio Stima costante del peso corporeo
stimare il peso giornalmente e valutarne il delta
Valutare costantemente entrate ed uscite
Valutazione dello stato di idratazione
Esami ematochimici minimi richiesti
Emocromo azoto creatinina Na K Cl (intervallo max 24h)
Glicemia (intervallo max 24h ATTENZIONE allrsquoipoglicemia)
Elettroliti urinari
Dettagliare con attenzione le perdite continue ed extra
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Vomito e perdite dal sondino naso-gastricoI fluidi gastrici contengono
Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)
Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)
possibile ipernatriemia
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione
Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti
scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con
tabella con bilancio parziale e totale
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi
RED FLAG
BANDIERA ROSSA
BISOGNA CONSIDERARE CHE
bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la
mortalitagrave e la morbilitagrave
bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)
bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders
Br J Anaesth 2014112(4)617-620
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per il mantenimento Soluzione
Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro
Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti
se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione
Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi
liquidi
soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione
per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
SOSTITUZIONE DELLE PERDITE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
Vomito e perdite dal sondino naso-gastricoI fluidi gastrici contengono
Perdite pure di acqua (a esempio febbre disidratazione iperventilazione)
Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi)
possibile ipernatriemia
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione
Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti
scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con
tabella con bilancio parziale e totale
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi
RED FLAG
BANDIERA ROSSA
BISOGNA CONSIDERARE CHE
bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la
mortalitagrave e la morbilitagrave
bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)
bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders
Br J Anaesth 2014112(4)617-620
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per il mantenimento Soluzione
Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro
Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti
se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione
Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi
liquidi
soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione
per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
SOSTITUZIONE DELLE PERDITE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Calcolare il fabbisogno di liquidi per rianimazione mantenimento e correzione
Prescrizione chiara in mlh dei liquidi e degli elettroliti
scritta con data ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con
tabella con bilancio parziale e totale
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi
RED FLAG
BANDIERA ROSSA
BISOGNA CONSIDERARE CHE
bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la
mortalitagrave e la morbilitagrave
bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)
bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders
Br J Anaesth 2014112(4)617-620
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per il mantenimento Soluzione
Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro
Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti
se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione
Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi
liquidi
soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione
per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
SOSTITUZIONE DELLE PERDITE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
NICE GUIDELINE
Valutazione e monitoraggio
Rivalutare al massimo ogni 12 ore la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilitagrave di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi
RED FLAG
BANDIERA ROSSA
BISOGNA CONSIDERARE CHE
bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la
mortalitagrave e la morbilitagrave
bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)
bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders
Br J Anaesth 2014112(4)617-620
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per il mantenimento Soluzione
Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro
Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti
se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione
Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi
liquidi
soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione
per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
SOSTITUZIONE DELLE PERDITE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessitagrave di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi
RED FLAG
BANDIERA ROSSA
BISOGNA CONSIDERARE CHE
bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la
mortalitagrave e la morbilitagrave
bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)
bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders
Br J Anaesth 2014112(4)617-620
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per il mantenimento Soluzione
Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro
Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti
se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione
Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi
liquidi
soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione
per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
SOSTITUZIONE DELLE PERDITE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
BISOGNA CONSIDERARE CHE
bullNel bambino in condizioni critichebull ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la
mortalitagrave e la morbilitagrave
bullSolo il 50 dei bambini che ricevono un bolodi fluidi sono volume responders ( SV gt 10 -15)
bull ovvero i clinici hanno difficoltagrave nella selezione deibambini responders
Br J Anaesth 2014112(4)617-620
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per il mantenimento Soluzione
Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro
Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti
se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione
Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi
liquidi
soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione
per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
SOSTITUZIONE DELLE PERDITE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
NICE GUIDELINE
Liquidi per il mantenimento Soluzione
Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmollitro
Valutare sempre prima di iniziare lrsquoinfusione peso ed elettroliti
se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione
Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi
liquidi
soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione
per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
SOSTITUZIONE DELLE PERDITE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
LIQUIDI PER IL MANTENIMENTO
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione
Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi
liquidi
soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione
per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
SOSTITUZIONE DELLE PERDITE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
NICE GUIDELINE
Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione
Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi
liquidi
soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmoll per la redistribuzione
per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
SOSTITUZIONE DELLE PERDITE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
SOSTITUZIONE DELLE PERDITE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
TRATTAMENTO DELLrsquoIPERSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoipersodiemia Valutare lo stato di idratazione
Se non si eacute sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolaritagrave urinaria
Neonatobambino non disidratato
passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 045 con glucosio
Neonatobambino disidratato
usare soluzione fisiologica
Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 045 con glucosio
Durante la correzione il Na al massimo puograve calare di 05 mmollh
Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
TRATTAMENTO DELLrsquoIPOSODIEMIA
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Asintomatica
Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche
Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH)
restringere il mantenimento al 50-80
ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 mlmq)) + le perdite urinarie
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
NICE GUIDELINE
Trattamento dellrsquoiposodiemia
Sintomatica
bolo di 2mlkg max 100 ml di NaCl al 27 in 10-15rsquo
il bolo puograve essere ripetuto se la sintomatologia non scompare
se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo
misurare la sodiemia ogni ora
se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli
Non trattare lrsquoencefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi
la sodiemia piograve aumentare al massimo di 05 mmollh
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE
Nice guideline
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
RIANIMAZIONE
Fisiopatologia dello shockCortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione soluzione
Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmollitro
quantitagrave
Bambino 20 mlkg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS)
Neonato a termine 10-20 mlkg
somministrazione
bolo in 10 minuti
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
NICE GUIDELINE
Liquidi per la rianimazione
attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica
bolo di soluzione fisiologica di 10mlkg
rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
Ovviamente lrsquoespansione volemica non deve essere demonizzata
COME CONSIDERARE I BOLI
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
IL BOLO DrsquoESPANSIONE POSITIVITAgrave E CRITICITAgrave
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL BMC MEDICINE 2013 1168
Mortalitarsquo dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazioneCortesia Prof Riccardo Lubrano
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO Eacute APPROPRIATO LA MORTALITAgrave Eacutehelliphellip
0
20
40
60
80
gt40 mlkg 20-40 mlkg lt20 mlkg
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico Mortalitagrave in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPOhelliphellip
0
20
40
60
80
lt30 min 30-60 min gt60 min
40
58
73
Mo
rta
lity
Pazienti con shock settico - Mortalitagrave in relazione al tempo impiegato per lrsquoesecuzione del bolo
Pediatric Emergency Care 1113088 Volume 24 Number 12 December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK
Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
Recognize Shock
Maintain Airway
Establish Vasc
Access
Liver UP Liver DOWN
Push up to 20 mlkg NS
Considered hemorrhagic
shock
20 mlkg pRBC
Push 5-10 mlkg NS in 10-20 min
Neonate Begin prostaglandin andor
dobutamine until echo no ductal-
dependent lesion
Epinephrine 005 -3 mcgkgmin
Catecolamine-resistant shock
Consider adrenal insufficienxy Hydrocortisone 2 mgkg bolus IV maximum 100
mg
0 min
5 min
15 min
60 min
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche
riduce il rischio di iponatriemia rispetto
allrsquouso di soluzioni ipotoniche
Na Cl 09 con destrosio 5 egrave al momento il
mantenimento con fluidi raccomandato
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
UpToDatebull Isotonic versus hypotonic solution mdash Historically most hospitalized children
who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1] However there has been increasing awareness that this approach may be dangerous especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2) Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12]
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA
ED ALLORAhelliphelliphelliphellip
BILANCIO IDROELETTROLITICO
Cortesia Prof Riccardo Lubrano
MI
VACCINOCONTRO
LrsquoINFLUENZAPER PROTEGGERE I
BAMBINI E TU
PONTE
MILVIO
SEMPREhellip E SOLOhelliphelliphellip SOLUZIONE FISIOLOGICA