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Transcript
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NOVEDADES EN MANEJO DE FLUIDOS LILIANA PAOLA CORREA FELLOW I
MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO
Cmo podemos calcular la osmolaridad plasmtica? Osmolalidad
plasmtica normal es 280-300 mOsm/l y es igual a la suma de las
osmolalidades de los solutos individuales del plasma: Osm plasmtica
= 2 x Na + gluc/18 + Urea/6 Urea y glucosa slo contribuyen un 2%
cada una a las osm plasmtica total: Osm plasmtica = 2 x [Na+
]plasma
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COMPOSICION DE CRISTALOIDES SOLUCIONNaKCaMgNH4ClHCO3HPO4Osm
PLASMA1424530.3103273280- 310 L. RINGER13042.710928273 SSN154 308
DAD5%+ SS 0.45% 77 407 SS 0.45%77 154 DAD 5%253 SS 3%513 1026
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ESTADO VOLEMIA DIURESIS TA FC PCAP HEMODINAMICAS GRADO
HIDRATACION PVC
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OPTIMIZAR EL GASTO CARDIACO
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El objetivo del manejo de fluidos es la optimizacin de la
precarga El incremento de la precarga lleva a un incremento en el
gasto cardaco, dentro de unos lmites (Ley de Frank-Starling) La
medida del gasto cardaco no ofrece informacin sobre el punto en el
que se encuentra el paciente dentro de la curva de Frank-Starling
Para la optimizacin del gasto cardaco es INDISPENSABLE una medida
vlida de la precarga
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LEY FRANK STARLING HABILIDAD INTRINSECA DEL CORAZON DE
ADAPTARSE A VOLUMENES CRECIENTES MAS SE ESTIRA MUSC EN EL LLENADO
MAS FUERTE CONTRACCION Y MAYOR BOMBEO SANGRE BOLO VE EF LEV NO RTA
PERO HAY TANTOS FACTORES QUE INTERVIENEN QUE SOLO MEDIR PRECARGA NO
DICE QUIEN RESPONDE AL FLUIDO
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Las presiones de llenado de las cavidades cardacas (CVP, PCWP)
no ofrecen una adecuada valoracin de la precarga La PCWP, en este
sentido, no es superior a la CVP (ARDS Network, N Engl J Med
2006;354:2564-75). Presin no es volumen! Factores que influyen:
-Distensibilidad de la cmara cardaca -Posicin del catter
(Swan-Ganz) -Ventilacin Mecnica -Hipertensin intraabdominal
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PVC SE CREIA PVC INFORMACION ESTADO CIRCULATORIO Y VOLUMEN PVC:
BOLO : CAMBIO PVC: GUIA MANEJO LEV
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RSL RELACION PVC Y VOLEMIA PVC COMO PREDICTOR RESPUESTA A
FLUIDOS CAPACIDAD DE USO PVC ECC RELACION PVC Y VOLEMIA ASOCIACION
PVC/ PVC CAMBIOS VOY EYECCION Y IC
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213: 24 : 803 CI : ADULTOS, CONTROLES SANOS ; QX O UCI
COEFICIENTE CORRELACION PVC/VOLEMIA COEF. CORRELACION (ROC) PVC /
PVC CAMBIO POST VOLUMEN : IS /Q
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RESULTADOS NO HAY ASOCIACION ENTRE PVC Y VOLEMIA PVC NO PREDICE
RESPUESTA A FLUIDOS ANALISIS ROC : CAMBIOS PVC = # FP Y FN NO USAR
PUNTO CORTE VER SI PTE SECO O HUMEDO SOLO 50% DE LOS PACIENTES A
QUIENES SE LES ADMINISTRA FLUIDOS SON RESPONDEDORES RTA
HEMODINAMICA A LA INTERVENCION
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GUIARSE POR PVC BALANCES + AUMENTA MORTALIDAD REANIMACON
INSUFICIENTE USO DIURETICOS GUIADO X PVC AUMENTA LA MORTALIDAD
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UTILIDAD BOLOS LEV AUMENTAN VOL EYECCION PONE PACIENTE EN LA
PORCION ASCENDENTE DEL CURVA FRANK STARLING Q CARDIACO RECLUTABLE
PARA QUE SIRVE PVC? CAMBIO PVC DURANTE RESPIRACION ESPONTANEA
PREDICTIVO RESPUESTA FLUIDOS
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ARDS.NET FLUID MANAGEMENT TRIAL ESTRATEGIA CONSERVADORA PVC
FLUIDOS + DIAS LIBRES VENTILADOR - ESTANCIA HOSPITALARIA NO HUBO
BRAZO SIN PVC
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UTILIDAD ACTUAL DE PVC TRASPLANTE CARDIACO IAM VD EDEMA AGUDO
PULMON USARLO COMO UN MARCADOR DE FUNCION DEL VD MAS QUE UN
INDICADOR DE ESTADO DE VOLUMEN
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LONGITUD MEDIA DE LOS SARCOMEROS AL FINAL DE LA DISTOLE
PRESIONES INTRACAVITARIAS PRESIONES TELEDIASTOLICOS VOL
TELEDIASTOLICO VENTRICULAR ES SINONIMO DE PRECARGA RELACION
POSITIVA ENTRE PRECARGA Y VOLUMEN SISTOLICO + PRECARGA +
ESTIRAMIENTO +VOL SISTOLICO PRECARGA DEPENDENCIA
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NO UTIL UTIL
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PACIENTE PUEDE CAMBIAR CURVAS, PUEDE MEJORARSE LA RTA A VOLUMEN
CON UN INOTROPICO
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PVC PCAP VOLUMEN TELEDIASTOLICO GLOBAL INDEXADO SI 800 ML/M2
30%SON RESPONDEDORES PARAMETROS ESTATICOS
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VOLUMEN TELEDIASTOLICO VD 140 AUSENCIA DE RESPUESTA PARAMETROS
ESTATICOS
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MAYOR OSCILACION DE CAMBIO HEMODINAMICO CON LA RESPIRACION MAS
RESPONDE PTE AL VOLUMEN PARAMETROS DINAMICOS
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1980 concepto : Respondedores a fluidos MEDIDAS DINAMICAS :
DERIVADAS DE UNA ONDA DE PRESION ARTERIAL SISTOLICA Y DE LA
VARIACION DE LA PRESION DE PULSO SIMULTANEA A LA EXPANSION DE
FLUIDOS VARIABILIDAD PRESION SISTOLICA VARIABILIDAD DE LA PRESION
DE PULSO VARIABILIDAD DE LA PP NO INVASIVA POR MEDICION DE AMPLITUD
ONDA PLETISMOGRAFICA OXIMETRIA DE PULSO POP
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KUSSMAUL : PULSO PARADOJICO 1873 ENTIDADES QUE GENERAN
DISFUNCION VD EMPEORAN CAMBIO FISIOLOGICO DEL PULSO CON LA
RESPIRACION N/: INSPIRACION AUMENTO EN LA PIT INDUCE UN AUMENTO RV
AL CORAZON DERECHO INTERACCION CORAZON - PULMON PATOLOGIAS QUE
EMPEORAN EXAGERAN LA INTERDEPENDENCIA VENTRICULAR : DESPLAZAN
SEPTUM A LA IZQ Y DISMINUYE EL VOL VI PTES EN VM CAMBIOS
RESPIRATORIOS EN VOL EYECCION Y PA : PREDICTORES DE RTA
FLUIDOS
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ONDAS DE PRESION DE PULSO VARIACION DEL VOLUMEN SISTOLICO DEBE
SER MINUTO A MINUTO LATIDO A LATIDO PICCO LIDCO VIGILEO MOSTCARE
VVS > 10% PREDICE UNA RTA POSITIVA A LA ADMINISTRACION FLUIDOS
ONDAS DE PRESION DE PULSO DIFERENCIA PAS Y PAD RELACION VOL SIST
IZQ
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MIDE POR LEY LAPLACE (TENSION; PRESION; VOL) VD : PVC VI : PCAP
AMBOS ECOCARDIOGRAFIA PRESION: PRESIONES LLENADO VI,VD VOLUMEN VOL
TELEDIASTOLICO VI PRECARGA GRADO DE TENSION DE FB MUSCULAR CARDIACA
AL INICIO DE LA CONTRACCION INDICES PRECARGA GUIAR RTA A
FLUIDOS
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2 preguntas ES MI PACIENTE DEPENDIENTE DE PRECARGA ? EL GASTO
CARDIACO DE MI PACIENTE AUMENTARA DESPUES DE LA EXPANSION DE
VOLUMEN? CORAZON HABIL PARA AUMENTAR EL VOL DE EYECCION EN RTA A
AUMENTO DE PRECARGA LEV MEJORARAN EL GASTO CARDIACO
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1979 RICK VARIACIONES EN LA PRESIONN ARTERIAL SISTOLICA
RELACIONABA CON EL STATUS FLUIDO PACIENTE HIPOVOLEMICO VARIABILIDAD
PRESION SISTOLICA>10 MM HG 1983 : DELTA UP DELTA DOWN 1990: BUEN
PREDICTOR RTA FLUIDOS 2000: MEJOR VARIABILIDAD PRESION DE PULSO QUE
LA VARIABILIDAD DE LA PRESION SISTOLICA (SS)
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2007 AMPLITUD DE LA ONDA PLETISMOGRAFICA HABIL PARA PREDECIR
RESPUESTA A FLUIDOS EN PTES BAJO VM ALGORITMOS PICCO HABILIDAD
AUTOMATICA DE PPV PARA DISCRIMINAR ENTRE RESPONDEDORES Y NO
RESPONDEDORES AL VOLUMEN
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DESVENTAJA : RIESGO DE ERROR ANTE CAIDAS ABRUPTAS DE TA
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NUEVOS ALGORITMOS EVITEN ERROR MAM-PF OTROS CALCULEN AL TIEMPO
PPV Y POP
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LIMITACIONES SOLO EN VM SON UTILES (CON VT > 8 ML/KG) PEEP
0-5 CM H20 EN RESP ESPONTANEA FALLAN EN DEMOSTRA LA RESPUESTA
DINAMICA AL FLUIDO OBLIGATORIO SINUSAL TORAX Y PERICARDIO CERRADO
PLETISMOGRAFIA : DEBE ESTAR RELAJADO
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OPTIMIZACION FLUIDOS MAXIMIZAR GASTO CARDIACO MINIMIZAR LA
VARIACION DE LA PRESION DE PULSO COLOIDES : MEJORES EN OPTIMIZAR Q
OBJ: LLEVAR PACIENTE A LA ZONA MESETA DE LA CURVA FRANK- STARLING
DOPPLER ESOFAGICO SWAN: PCAP, TERMODILUCION
VOLEMIA COLAPSIBILIDAD DE VENA CAVA INFERIOR POR
ECOCARDIOGRAFIA > 50% HIPOVOLEMIA ECO CAVIDADES VENTRICULARES
PRE Y POST FLUIDOS La variacin del dimetro de la vena cava inferior
con la respiracin ha demostrado recientemente ser una gua fiable
para la fluidoterapia
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Mnimamente invasiva. El monitor Vigileo : usa con : El sensor
FloTrac Catteres de oximetra PreSep PediaSat FloTrac: el monitor
Vigileo mide y muestra los parmetros de flujo claves como GCC,
VVS/VS y RVS. PreSep y PediaSat mide y muestra el valor de ScvO2
continuo Una solucin de monitorizacin nica para la optimizacin de
los fluidos y la oxigenacin de los tejidos
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AGUA PULMONAR TOTAL PULSIOCATH
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- Es til para la diferenciar y cuantificacin del edema - Con
este objetivo, es el nico parmetro disponible a pie de cama - Se
puede considerar como un parmetro de alarma ante la sobrecarga de
fluidos
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EVLW : Reduccin de das de VM y estancia en UCI comparada con
terapia guiada por PCAP Prediccin de mortalidad en el paciente
crtico RX TORAX NO SIEMPRE CUANTIFICA EL EDEMA PULMONAR
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Los parmetros volumtricos GEDV / ITBV son superiores a las
presiones de llenado (CVP / PCAP) para la medida de la
volemia/precarga. Los parmetros dinmicos de respuestas al volumen
(SVV y PPV) son buenos predictores de la respuesta del gasto
cardaco a la carga de volumen GEDV y ITBV muestran la volemia en
ese momento, mientras que SVV y PPV reflejan la respuesta del
corazn a la carga de volumen. Para el ptimo control de la volemia
sera recomendable la combinacin de VARIOS parmetros
CONCLUSIONES