NOVEDADES EN I.R.A.B e INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dr. Manuel D. Bilkis Jefe de Sección Clínica Consultor Principal Departamento de Urgencias Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Comité Pediátrico S.A.E. [email protected]• “No es sabio el que sabe muchas cosas, sino el que sabe cosas útiles” • Esquilo
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NOVEDADES EN I.R.A.B e INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
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NOVEDADES EN I.R.A.B e INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
• “No es sabio el que sabe muchas cosas, sino el que sabe cosas útiles”
• Esquilo
DEFINICIÓN CLÍNICA DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
• -ES UNA INFECCIÓN AGUDA (< DE 14 DÍAS DE EVOLUCIÓN),
• -ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD,
• -DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR,
• -CARACTERIZADA POR TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA: TAQUIPNEA O TIRAJE INTERCOSTAL.
• J. H. Zar et al. S. Afr.Med.J. 2005; 95: 977-989.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD-La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda (< de 14 días de evolución), adquirida fuera del hospital, que involucra el pulmón y caracterizada por tos o dificultad respiratoria: taquipnea o tiraje intercostal .
• -Las neumonías se pueden clasificar clínicamente (O.M.S.) en:
• a) neumonía leve: tos o dificultad respiratoria, y taquipnea (≥ 50 respiraciones por minuto en lactantes, ≥ 40 por minuto en niños de 1-5 años y ≥ 30 de 5 años en adelante).
• b) neumonía severa: tos o dificultad respiratoria, taquipnea más tiraje intercostal .
• c) neumonía muy severa: tos o dificultad respiratoria más la presencia de algún signo de peligro: cianosis central, incapacidad de beber o SDR severo.
• -570 niños entre 1-16 años estudiados prospectivamente en la urgencia con sospecha
clínica de neumonía:-FIEBRE + DISM. ENTRADA DE AIRE o RALES o
TAQUIPNEA: sensibilidad 93- 96.% y especificidad 11-19%,
• -FIEBRE + DISM. ENTRADA DE AIRE + RALES + TAQUIPNEA: sensibilidad 98% y
especificidad 7.6%.
EPIDEMIOLOGÍA N.A.C.
MORTALIDAD GLOBAL EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS.
INCIDENCIA DE NEUMONÍA EN MENORES DE 5AÑOS BULL.WHO 2008
Diagnóstico clínico en la urgencia pediátrica (n: 1431)Patología
Número de casos (porcentaje)
c.v.a.s. 237 (16.5%)
s.b.o.a*. 222 (15.5%)
Traumatismos varios+ 161 (11.2%)
Gastroenteritis 123 (8.6%)
Faringitis 113 (7.9%)
Otitis media aguda 107 (7.4%)
Rash 97 (6.7%)
Neumonía 65 (4.5%)
Fiebre sin foco 39 (2.7%)
Impétigo 37 (2.5%)
Otrasª 230 ( 16%)
* El s.b.o.a. estuvo integrado por: 146 casos (10.2%) de crisis asmáticas ( pacientes mayores de 2 años) y 76 casos (5..3%) de síndromes bronquioliticos ( pacientes menores de 2 años).
+ Los traumatismos varios incluyen: 79 (5.5%) traumas simples (heridas cortantes y contusas); 52 (3.6%) traumas encéfalo craneanos; 17 (1.1%) fracturas y 13 (0.9%) politraumas.
diabetes, 3 escrotos agudos y 2 síndromes meníngeos.
ETIOLOGÍA N.A.C.
J. H. Zar et al. S. Afr.Med.J. 2005; 95: 977-989.
CLÍNICA DE N.A.C.
O.M.S.(P.ID.J. 1992; 11 (77-81):
• -Las neumonías se pueden clasificar clínicamente (O.M.S.) en:
• a) neumonía leve: tos o dificultad respiratoria, y taquipnea (≥ 50 respiraciones por minuto en lactantes, ≥ 40 por minuto en niños de 1-5 años y ≥ 30 de 5 años en adelante).
• b) neumonía severa: tos o dificultad respiratoria, taquipnea más tiraje intercostal .
• c) neumonía muy severa: tos o dificultad respiratoria más la presencia de algún signo de peligro: cianosis central, incapacidad de beber o SDR severo.
Bachur R., Perry H., Harper M.. Occult pneumonias: empiric chest radiographs
in febrile children with leukocytosis. Ann. Emerg Med. 1999; 33(2): 166-173.
• Bachur et al. en un grupo de 278 niños menores de 5 años con fiebre alta, leucocitosis mayor a 20.000 / mm3 y sin signos de dificultad respiratoria hallaron 26% de neumonías ocultas.
• Estas dificultades diagnosticas pueden llevar en la práctica a errores diagnósticos severos
CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO
• -OBJETIVOS: -Desarrollar un modelo matemático de alto valor probabilistico para predecir lNAC. -Evaluar en forma prospectiva y multicéntrica la guía predictiva descripta por Lynch et al. , aún no validada en un escenario clínico.
• -MUESTRA: Durante un período de un año, junio de 2006 a mayo de 2007, evaluamos pacientes pediátricos de entre 1 y 16 años con fiebre y diagnóstico clínico presuntivo de neumonía que consultaron a la emergencia de los hospitales Pereira Rossell de Montevideo, Uruguay, Tornú de Buenos Aires, Paroissien de La Matanza y el Policlínico del Docente de Buenos Aires, estos tres últimos de la Argentina.
• -CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: pacientes menores a 1 año (interferencia diagnóstica de bronquiolitis con NAC), mayores de 16 años (clínica compatible con adultos con NAC), pacientes sin fiebre en las últimas 48 horas, enfermedad crónica respiratoria (ejemplo: fibrosis quística, displasia bronquio pulmonar), cardiopatía congénita, reflujo gastroesofágico, enfermedad tumoral, parálisis cerebral, inmunodeficiencia congénita, crisis asmática que requiera corticoterapia o más de un tratamiento broncodilatador en la emergencia, antecedente de neumonía en los últimos dos meses o uso de antibióticos en los últimos 15 días. También fueron excluidos aquellos pacientes cuya radiografía de tórax fuera ya obtenida y vista por el evaluador (posibilidad de cambiar la percepción de la sintomatología de acuerdo al resultado de la radiografía).
RESULTADOS• -Un total de 257 niños fueron considerados en este análisis (algunos de ellos con
datos faltantes en algunas de las variables explicativas).
• -179 (69%) con diagnostico clínico con confirmación radiológica de NAC (casos confirmados o positivos) y 78 (30%) con diagnostico clínico presuntivo de NAC sin confirmación radiológica (casos no confirmados o negativos).
• -Fueron registradas 96 fotos digitales de radiografías de tórax y analizadas en conjunto por dos radiólogos pediatras que desconocían las 96 fichas clínicas de dichos pacientes. 12 fotos no pudieron ser evaluadas por la calidad técnica de las mismas.
• -De las restantes 84 radiografías, en 64 casos (76.19%) hubo coincidencia diagnostica entre el pediatra evaluador y los radiólogos (índice kappa de Inter.observer agreement : 0.68).
RESULTADOS
Variable Condición N Media ± Desv.
Estándar
Diferencia (Intervalo de
Confianza 95%)
p-valor
(Test t)
Edad (años) Diagnóstico
Neumonía
Si
No
179
78
4.38 ± 2.92
4.20 ± 2.64
(-1.00, 0.64) 0.662
Días de Fiebre Diagnóstico
Neumonía
Si
No
177
77
3.12 ± 1.57
2.72 ± 1.71
(-0.83, 0.036) 0.072
Frecuencia respiratoria Diagnóstico
Neumonía
Si
No
177
76
41.13 ± 11.45
37.13 ± 11.13
( -7.05, -0.92) 0.011
Temperatura máxima Diagnóstico
Neumonía
Si
No
178
73
39.27 ± 0.68
39.11 ± 0.67
( -0.34, 0.02) 0.076
Variable Condición Diagnóstico de neumonía p-valor (Test χ2)
Sexo Masculino
Femenino
94/141 (66.7%)
85/116 (73.3%)
0.227
Temperatura máxima ≤ 39 Si
No
95/141 (67.3%)
78/110 (70.9%)
0.584
Decaimiento Si
No
143/202 (70.79%)
36/55 (65.45%)
0.508
Come menos Si
No
143/196 (72.96 %)
36/61 (59.02%)
0.055
Duerme menos Si
No
64/85 (75.29 %)
115/172 (%)
0.195
Quejido Si
No
45/53 ( 84.91%)
134/204 (65.69%)
0.007
Tiraje Si
No
68/83 (81.93%)
111/174 (63.79%)
0.004
Aleteo Si
No
15/16 (93.75%)
164/ 241 (68.05%)
0.045
Sibilancias Si
No
29/44 (65.91%)
150/212 (70.75%)
0.589
Dolor de Tórax Si
No
25/27 (92.59%)
154/230 (66.96%)
0.007
Tos Si
No
156/206 (75.73%)
23/51 (45.1%)
0.000
Dolor abdominal Si
No
56/68 (82.35%)
123/189 (65.08%)
0.009
Vómitos Si
No
88/110 (80%)
91/147 (61.9%)
0.002
Taquipnea Si
No
128/168 (76.19%)
51/89 (57.3%)
0.003
Rales Si
No
110/149 (73.83%)
69/108 (63.89%)
0.099
Disminución de entrada Si
No
95/116 (81.9%)
84/141 (59.57%)
0.000
Estación Verano-Otoño
Primavera-Invierno
53/88 (60.23%)
126/169 (74.56%)
0.022
MODELO PREDICTIVO MÁS SIMPLE: FIEBRE, DISMINUCIÓN ENTRADA DE AIRE , RALES Y/O TAQUIPNEA
obstructivo agudo del lactante, asma del lactante, bronquitis obstructiva recidivante(BOR),
I.R.A.B., etc.
“LA BRONQUIOLITIS ES UNA BOLSA DE GATOS”
Bronquiolitis
-Clínica: catarro de vías aéreas superiores y luego de pocos días SDR, tos, quejido,
aleteo nasal, retracciones intercostales y sibilancias en niños menores de 2 años.
-La frecuencia respiratoria, vital para descartar SDR baja, hay que tomarla durante un
minuto y de preferencia sin estetoscopio. Los valores patológicos varían con la edad: ≥
60 respiraciones por minuto en menores de 2 meses, ≥ 50 por minuto de 2 -12 meses y
≥ a 40 por minuto en mayores de un año.
-Los pacientes con mayor riesgo son aquellos menores de tres meses, antecedentes de
prematurez, desnutrición, inmunodeficiencia o enfermedad cardiorrespiratoria previa.
-
Diagnóstico clínico en la urgencia pediátrica (n: 1431)Patología
Número de casos (porcentaje)
c.v.a.s. 237 (16.5%)
s.b.o.a*. 222 (15.5%)
Traumatismos varios+ 161 (11.2%)
Gastroenteritis 123 (8.6%)
Faringitis 113 (7.9%)
Otitis media aguda 107 (7.4%)
Rash 97 (6.7%)
Neumonía 65 (4.5%)
Fiebre sin foco 39 (2.7%)
Impétigo 37 (2.5%)
Otrasª 230 ( 16%)
* El s.b.o.a. estuvo integrado por: 146 casos (10.2%) de crisis asmáticas ( pacientes mayores de 2 años) y 76 casos (5..3%) de síndromes bronquioliticos ( pacientes menores de 2 años).
+ Los traumatismos varios incluyen: 79 (5.5%) traumas simples (heridas cortantes y contusas); 52 (3.6%) traumas encéfalo craneanos; 17 (1.1%) fracturas y 13 (0.9%) politraumas.
Efectividad y seguridad de salbutamol genérico respecto de salbutamol original en inhalador presurizado de dosis medida, en el tratamiento de la obstrucción bronquial aguda del lactante.
Estudio doble ciego MDI salbutamol in wheezy infants. An eficcacy and safety comparison study
Pedro Astudillo O.1, Ricardo Mercado L.2, Ricardo Vidal C.3, Gloria Vásquez C.3, Pedro Mancilla F.4
1. Programa de Salud Respiratoria, Ministerio de Salud. 2. Unidad de Emergencia Infantil, Hospital Padre Hurtado.
3. Kinesiologo. Unidad de Emergencia Infantil, Hospital Padre Hurtado. 4. Kinesiologo. Programa de Salud Respiratoria, Ministerio de Salud.
mínimas o nulas sibilancias y buena entrada de aire).
-Saturometría > 92-94% con aire ambiental en los últimos 30
minutos.
-Si el SBOA fue moderado o severo observar al paciente sin
nebulizar por 45-60 minutos y si no empeora, externar.
-Capacidad familiar de entender y ejecutar el tratamiento
domiciliario, cercanía con el hospital, disponibilidad de
aerocámara o nebulizador, etc..
- Reevaluar al paciente luego de cada nebulización o disparos. Si
cumple los criterios precedentes, externar.
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) y CANÚLA NASAL DE ALTO FLUJO
• -lúcido.
• -respiración espontánea.
• -paso intermedio.
• -relativa baja complejidad.
• -kinesiología.
• -monitoreo clínico-gasométrico.
• -con o sin oxígeno adicional.
• -con aparato de CPAP o ventilador
• -con aparato de alto flujo
N.E.J.M. , 14 DE ABRIL DEL 2005.
CONCEPTOS CLAVES DE LA CRISIS ASMÁTICA (CA):
-LA CRISIS AGUDA PUEDE SER UN EPISODIO FATAL.
-EL TRATAMIENTO ES PRIORITARIO SOBRE LA EVALUACIÓN INICIAL.
-LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO DEBEN SER HECHOS EN UN ÁREA CON REEVALUACIÓN Y MONITOREO CONTINUO.
-DEBEN SER CONTROLADAS LAS DOSIS DE B2 PARA EVITAR EFECTOS ADVERSOS.
-LOS CORTICOIDES SON PARTE INTEGRAL DE LA TERAPIA DE LOS PACIENTES EN EMERGENCIA.
-TODOS LOS PACIENTES DEBEN SER REEVALUADOS ANTES DEL ALTA.
-TODOS LOS PACIENTES DEBEN LLEVAR UN PLAN DE TRATAMIENTO POSTERIOR Y SEGUIMIENTO.
-Los pacientes que presenten CA frecuentes y no usen tratamiento preventivo se debe indicar dicha terapia antes de irse del DU mejorados de su actual CA *.
*Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2005, 5:241–246
Procesos más frecuentes distintos del asma que pueden presentarse con
sibilancias en el niño*
Recién nacidos y lactantes muy pequeños (0-3 meses)
– Displasia broncopulmonar
– Anomalías congénitas de la región laríngea (laringomalacia, parálisis de cuerdas
vocales, angiomatosis laríngea, quistes, tumores)
– Anomalías congénitas de la tráquea y vías aéreas de mayor calibre (traqueomalacia,
broncomalacia, estenosis traqueal o bronquial, fístula traqueoesofágica)
– Anillos vasculares o membranas laríngeas
Lactantes mayores (3-12 meses)
– Croup
– Reflujo gastroesofágico/aspiración
– Fibrosis quística
– Anomalías cardíacas
Niños mayores de 1 año
– Aspiración de cuerpo extraño
– Discinesia ciliar primaria
– Bronquiolitis obliterante
– Anomalías congénitas del pulmón y de las vías aéreas
– Disfunción de cuerdas vocales (adolescentes)
Todas las patologías se pueden presentar a cualquier edad.
*An Pediatr (Barc). 2007;67(3):253-
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INTERROGATORIO:
-¿EPISODIO TÍPICO?, DURACIÓN Y EVOLUCIÓN.
-DIAGNÓSTICO DE LOS PADRES.
-TRATAMIENTO EN LA CASA ( TIEMPO Y TIPO ).
-ALERGIAS Y ANAFILAXIAS ( PERSONALES Y FLIARES.).
-ANTECEDENTE DE: HOSPITALIZACION, UTI, INTUBACIÓN.
-ANTECEDENTE DE : VISITAS A EMERGENCIA, USO DE
CORTICOIDES ORALES Y/O INHALATORIOS.
-FACTORES DESENCADENANTES: ESTACIÓN DEL AÑO,
FACTORES USUALES O NUEVOS.
- ENFERMEDAD PULMONAR PREVIA.
EXAMEN FISICO:
-ESTADO MENTAL, DIFICULTAD PARA HABLAR, DORMIR O COMER.
-SATUROMETRÍA: Realizar saturometría frente a toda CA (no hay una adecuada correlación clínica entre la
hipoxemia y los signos usuales de la misma, si bien el signo más sensible es la retracción intercostal y el más
específico la dificultad para beber o comer)*. > 94% leve, 91-94% moderada y < 91% grave.
-EVENTUAL ESPIROMETRIA O PICO FLUJO.
SCORE CLÍNICO: 0-3 leve, 4-6 moderada y 7-9 grave.
*IJCCM 2003; 7 (2): 118-123.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
A) RADIOGRAFIA DE TORAX:
-SBOA +: a) fiebre alta y compromiso del estado general;
b) fiebre de > 4 días; c)síndrome de condensación
semiológico; d) persistencia de asimetría luego de
broncodilatado y e) pacientes con criterio de internación.
SE SOLICITARA RX. DE TORAX FRENTE Y SI HAY
IMAGEN DUDOSA O SEMIOLOGIA CLARA SE
PEDIRAN OTRAS INCIDENCIAS.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
b) ESTADO ÀCIDO BASE:
-EN INTERNADOS QUE SE PLANTEE PASAR
A TERAPIA INTENSIVA.
c) VIROLOGICO NASOFARINGEO:
-MENORES DE 2 AÑOS INTERNADOS
CON SBOA DESENCADENADO POR CUADRO
VIRAL , CON FINES EPIDEMIOLÒGICOS Y EN
AQUELLOS CASOS EN LOS CUALES EL
RESULTADO MODIFICA LA TERAPEUTICA
(ej. SUSPENDER ANTIBIOTICOTERAPIA).
TERAPÉUTICA DE LA CRISIS ASMÁTICA
A) CA leve: indicar tratamiento domiciliario con salbutamol. Evaluar uso de
corticoides en la crisis aguda y profilaxis frente a episodios repetidos.
B) CA moderada sin hipoxemia: salbutamol en aerosol con aerocámara
espaciadora cada 15-20 minutos por una hora y reevaluar. Si el paciente
no mejora luego de los primeros disparos con salbutamol, agregar
corticoides vía oral en dosis de carga.
C) CA moderada o severa con hipoxemia: salbutamol nebulizado con bromuro
de ipatropio agregado en las primeras 2 o 3 nebulizaciones cada 15-20´
más corticoides orales en casos moderados y con tolerancia oral o
endovenosos en casos severos o con intolerancia oral (vómitos o SDR
severa). En casos severos se puede nebulizar con salbutamol en forma
continua a 0.5 mg/ kg. / hora.
DOSIS DE MEDICACIÓN ANTIASMÁTICA AGUDA
a) Salbutamol inhalado: no hay consenso sobre las dosis más adecuadas. Se describen
respuestas adecuadas con series de disparos o puff de 100 microgramos cada uno equivalentes a
un tercio del peso del niño y con límites entre 5-15 disparos cada 20´ . En nuestro medio se han
descripto respuestas adecuadas empleando 2 disparos cada 10´ por una hora.
b) Salbutamol nebulizado: dosis de 0.15 mg. /kg. con un máximo de 2.5 mg.( 10 gotas de la
solución al 5%) en menores de 30 kg. o 5 mg. ( 20 gotas) en mayores de 30 kg.. Estas dosis
diluidas en 2-3 ml. de solución fisiológica. Estas dosis se pueden repetir cada 15 o 20´ evaluando
en forma horaria la respuesta.
c) Corticoides: dosis de carga en el DU: 1) si tiene tolerancia oral: betametasona 0.09 mg./kg./dosis
(3 gotas/kg.) o metil-prednisona 1-2 mg./kg./dosis (5-10 gotas/kg.) como dosis única o de carga. Si
hay respuesta favorable continuar con igual dosis pero diaria por 3-7 días. 2) intolerancia oral
(vómitos, SDR severa o hipoxemia): dexametasona IM o EV: 0.3 -0.5 mg./kg./dosis o
hidrocortisona EV. 7-10 mg./kg./dosis. Si hay respuesta favorable continuar por 3-7 días con igual
dosis pero diaria. Si los corticoides se usan por menos de 10 días no es necesario bajar la dosis de
a poco.
d) Bromuro de ipatropio: 1 gota/ kg. / dosis agregada al salbutamol en la misma nebulización en las
primeras 2 o 3 nebulizaciones. Esta droga es efectiva en las CA severas pudiendo abortar 1 de
cada once posibles internaciones, no así en los cuadros asmáticos leves.