Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 1 Sempre, el pacient primer Dra. Carmela Iglesias i Felip Barcelona, 30 de novembre de 2018 TAULA SOBRE TIROIDES: NOVA CLASSIFICACIÓ BETHESDA
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 1 Sempre, el pacient primer
Dra. Carmela Iglesias i Felip
Barcelona, 30 de novembre de 2018
TAULA SOBRE TIROIDES:
NOVA CLASSIFICACIÓ BETHESDA
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 2 Sempre, el pacient primer
GUIÓ
I. La “filosofia Bethesda”, origen i perquès
II. Bethesda 2009
III. Perquè una nova classificació Bethesda?
IV. El maleït NIFPT
V. La irrupció dels tests moleculars
VI. Bethesda 2018: què hem canviat i què no
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 3 Sempre, el pacient primer
INTRODUCCIÓ
La PAAF de tiroides és, conjuntament amb l'ecografia, la primera prova diagnòstica en l’estudi del nòdul tiroïdal
Els informes de PAAF dels nòduls tiroïdals han estat clàssicament font de confusions, ambigüitats i malinterpretacions, essent poc reproduïbles (especialment en lesions fol·liculars)
ESTANDARDITZACIÓ DEL DIAGNÒSTIC CITOLÒGIC
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 4 Sempre, el pacient primer
L’ESTANDARDITZACIÓ DEL DIAGNÒSTIC CITOLÒGIC: BETHESDA 2009
(classificació de consens fruit de la “National Cancer Institute Thyroid FNA State of the Science Conference”, 2007)
Classificació diagnòstica més
extesa
Traduïda a 4 llengües
Ha revolucionat l’estudi citològic
del nòdul tiroïdal
Apunta a la introducció de
tècniques mol·leculars
complementàries a la citologia com
un àmbit a desenvolupar
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 5 Sempre, el pacient primer
CLASSIFICACIÓ BETHESDA 2009: CATEGORIES DIAGNÒSTIQUES
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 6 Sempre, el pacient primer
RISC DE CÀNCER I RECOMANACIONS D’ACTITUD CLÍNICA
0 1,8
29,4
20 50
100
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 7 Sempre, el pacient primer
2009-2018…………
Experiència publicada en l’ús de la classificació Bethesda
Avenços en el coneixement de la biologia de molts tumors
Canvis en les guies de maneig clínic (ATA 2015)
Definició de noves entitats histològiques (WHO 2017:NIFTP)
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 8 Sempre, el pacient primer
PROPOSTA MODIFICACIONS
2016
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 9 Sempre, el pacient primer
2017
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 10 Sempre, el pacient primer
1. Manté les categories diagnòstiques de Bethesda 2009
2. Matisa alguns criteris diagnòstics, especialment en categories indeterminades (NIFTP)
3. Revisa els riscs de malignitat a l’alça
4. Potencia els estudis mol·leculars
5. Defensa un maneig conservador
2018
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 11 Sempre, el pacient primer
2017
(NIFTP)
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 12 Sempre, el pacient primer
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 13 Sempre, el pacient primer
GRADACIÓ DE LES ALTERACIONS NUCLEARS
DE “TIPUS PAPIL·LAR” (forma i mida +/- membrana +/- cromatina):
SCORE NUCLEAR (0 a 3)
CRITERIS DIAGNÒSTICS DE NIFTP
NIFTP 1 2 3
WHO, 2017
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 14 Sempre, el pacient primer
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 16 Sempre, el pacient primer
- Revisió de 15 articles retrospectius (915 NIFPT verificats histològicament) - Diagnòstic citològic segons Bethesda:
- Bethesda I (no diagnòstic) 3% - Bethesda II (benigne) 10% - Bethesda III (AUS/FLUS) 30% - Bethesda IV (NF/SNF) 21% - Bethesda V (sospitós) 24% - Bethesda VI (maligne) 8%
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 17 Sempre, el pacient primer
Cibas and Ali, 2017
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 18 Sempre, el pacient primer
No aconsella cap test específic
No defineix cap algoritme de selecció dels nòduls candidats a tests
moleculars, excepte en Beht 5 (si sospitós de CPT) Braf
Zhang & Lin, 2016
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 19 Sempre, el pacient primer
•S 90%; E 50%; VPN 95%; VPP 37%
•Microarray d’expressió gènica
•“rule out”
• Benigne (5% ROM) vs sospitós (38% ROM)
•Screening inicial per descartar CMT vs
paratiroides vs M1
•Possible testar només BRAF
•S 90%; E 93%; VPN 96%; VPP 81%
•NGS
•“rule in” i “rule out”
•Apte per a bloc cel.lular
•Detecta CMT, paratiroides i nòduls
funcionants no tumorals
•ROM segons perfil concret (TT vs HemiT)
•S 89%; E 85%; VPN 94%; VPP 74%
•NGS + miRNA
•ROM segons perfil concret
•ThyGen negatiu + ThyraMIR LR: ROM 6%
•S 74%; E 74%; VPN 92%; VPP 43%
•miRNA
•No requereix mostra addicional
(PAP, DQ, ThinPrep)
•També testat en Beth5
Nishino & Nikiforova, 2017
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 20 Sempre, el pacient primer
Soca d’olivera
Robert Escoda (Tortosa, 1927)
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 21 Sempre, el pacient primer
BETHESDA 2018:
CATEGORIES DIAGNÒSTIQUES I CRITERIS MODIFICATS
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 22 Sempre, el pacient primer
Bethesda 2018
Cibas and Ali, 2017
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 23 Sempre, el pacient primer
CATEGORIA I: mostra no diagnòstica
1. Excés de component hemàtic que emmascara la cel·lularitat i en limita l’avaluació
2. Mostra massa gruixuda, per processament
deficient
1. Mostra mal fixada (en Papanicolaou)
2. Mostra mal tenyida
3. Component quístic exclusiu (discutible)
4. Insuficient representació de cel·lularitat fol·licular
(≤ 6 grups de ≥ 10 cèl·lules), amb excepcions: • Col·loide molt abundant (nòdul macrofol·licular/nòdul col·loide)
• Tiroïditis limfocitària
• Atípia inequívoca en una mostra amb teòricament insuficient representació de cel·lularitat fol·licular
QUALITAT
QUANTITAT
BETHESDA 2017: Reconeix l’exigència probablement injustificada
del criteri de mínima representació cel·lular (definit per consens i no basat en l’evidència), però el manté
Accepta que es realitzi la nova PAAF en un temps inferior als 3 mesos abans exigits
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 24 Sempre, el pacient primer
BETHESDA I
MATERIAL HEMÀTIC I ARTEFACTE D’ASSECAMENT
FONS HEMÀTIC I ABUNDANT PRECIPITAT DE COLORANT
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 25 Sempre, el pacient primer
BETHESDA II
• Nòdul fol·licular benigne
(AP: nòdul hiperplàstic, adenoma fol·licular...)
• Tiroïditis limfocitària
• Tiroïditis granulomatosa
• Nòdul amiloide
• Altres...
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 26 Sempre, el pacient primer
BETHESDA II: nòdul benigne
NÒDUL HIPERPLÀSTIC NÒDUL BENIGNE NOS
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 27 Sempre, el pacient primer
BETHESDA II: tiroïditis limfocitària crònica
CITOLOGIA HISTOLOGIA
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 28 Sempre, el pacient primer
BETHESDA II: altres...
TIROIDITIS GRANULOMATOSA
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 29 Sempre, el pacient primer
BETHESDA III: ATÍPIA INDETERMINADA
LESIÓ FOL·LICULAR INDETERMINADA (AUS/FLUS)
• Categoria heterogènia que inclou situacions que no s’ajusten ni a benigne, ni a sospitós ni a maligne
1. Component microfol·licular discretament elevat, amb col·loide present però escàs, que no assoleix els criteris de “neoplàsia fol·licular, Beth IV”
2. Component oncocític evident però no exclusiu i sense tiroïditis
3. Atípia dubtosa, d’interpretació limitada per artefacte
4. Criteris mínims de CPT en un context general de benignitat
5. Canvis probablement regressius però d’interpretació no clara en la cel·lularitat de revestiment d’una lesió quística
• S’ EXCLOU L’ATÍPIA NO TUMORAL DE CAUSA JUSTIFICADA
(RADIOIODE, CANVIS DEGENERATIUS/REGRESSIUS...)
FLUS
AUS
BETHESDA 2017: Desaconsella l’ús d’AUS vs. FLUS per a definir situacions distintes, donat que
els hem d'entendre com a sinònims (aconsella AUS por la seva major versatilitat), però proposa discriminar entre:
- atípia citològica (“AUS”): si IQ, risc de CPT del 47% - atípia arquitectural (“FLUS”) - atípia citològica i arquitectural - atípia en cèl·lules de Hürtle: si IQ, risc de CPT del 5% - atípia NOS (cossos psammoma aïllats: VPP per CPT del 50%) Accepta l’estudi molecular com a alternativa a una segona PAAF benigna amb
l’objectiu d’evitar la cirurgia
No ha de suposar més del 7-10% dels dx
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 30 Sempre, el pacient primer
BETHESDA III
AMOTLLAMENT I PSEUDOESTRATIFICACIÓ EN UN CONTEXT DE TIROÏDITIS
CÈL·LULES DE REVESTIMENT D’UN QUIST AMB ATÍPIA
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 31 Sempre, el pacient primer
• 2009: “Lesió proliferativa de patró fol·licular, que no permet excloure carcinoma fol·licular (CF) y sense evidencia de criteris nuclears de tipus papil·lar”
• Dues possibilitats:
1. Extensions hipercel·lulars amb col·loide mínim o absent i patró microfol·licular o trabecular
2. Proliferació pura de cèl·lules oncocítiques
La majoria seran nòduls hiperplàstics o adenomes fol·liculars
La PAAF no permet diferenciar entre adenoma i carcinoma fol·licular (el dxd requereix estudi histològic)
BETHESDA IV: neoplàsia fol·licular (o “sospita de...”)
BETHESDA 2017: Els patrons fol·liculars que presenten alteracions nuclears
“discretes” de tipus papil·lar s’han d’incloure en aquesta categoria (pot correspondre a NIFPT o CPVF)
És aconsellable afegir una nota explicativa al diagnòstic
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 32 Sempre, el pacient primer
BETHESDA IV
PATRÓ MICROFOL·LICULAR AMB MÍNIM COL·LOIDE I ABUNDANTS
CAPIL·LARS
POBLACIÓ ONCOCÍTICA PURA
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 33 Sempre, el pacient primer
• La majoria corresponen a sospita de CP (criteris incomplets, escassa cel·lularitat...)
• La sospita de CF no existeix per definició
• La sospita de carcinoma medul·lar o limfoma sol resoldre’s amb estudis complementaris (IHQ o immunofenotipat)
BETHESDA V: sospita de malignitat
BETHESDA 2017: Un % important de casos pot corresponde a NIFTPs És aconsellable afegir una nota explicativa al diagnòstic
reconeixent la possibilitat de CPVF o NIFTP
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 34 Sempre, el pacient primer
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 35 Sempre, el pacient primer
BETHESDA VI: lesió maligna
• Acompleix criteris definitoris de lesió maligna
• Habitualment realitzem un dx específic
• La majoria corresponen a CP
BETHESDA 2017: El NIFTP hauria de correspondre a un % baix dels dx de malignitat
(3-4%) Limitar els diagnòstics de CPT als casos amb criteris de variant
clàssica Nota explicativa opcional al diagnòstic
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 36 Sempre, el pacient primer
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 37 Sempre, el pacient primer
BETHESDA VI: carcinoma papil·lar
Cèl·lules gegants multinucleades
Inclusions intranuclears
Plaques monostratificades amb fenedures nuclears
Arquitectura papil·lar/arborescent
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 38 Sempre, el pacient primer
Per Sant Andreu, a l’olivera llaura el peu
GRÀCIES [email protected]
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus 39 Sempre, el pacient primer