Nouvelles techniques de monitorage hémodynamique: NICO, Doppler Œsophagien, & PiCCO Bernard CHOLLEY Département d’Anesthésie- réanimation Hôpital Lariboisière Paris
Nouvelles techniques de
monitorage hémodynamique: NICO, Doppler Œsophagien, & PiCCO
Bernard CHOLLEY
Département d’Anesthésie-réanimationHôpital Lariboisière
Paris
Pourquoi monitorer le débit ?• Perfusion des organes = Pression & Débit
• Le plus souvent, le seul aspect de la perfusion que nous
monitorons est la pression artérielle systémique
• La PAS étant étroitement régulée, ses variations sont
relativement indépendantes de celles du débit, même
sous anesthésie
• La connaissance du débit est très utile pour évaluer
l’autre aspect de la perfusion (i.e.: « transport »)
Venous Reservoir
RightHeart
Lungs LeftHeart
Arteries
Arterioles+
Capillaries
StressedVolume
UnstressedVolume
Augmentation du % de volume contraint
Remplissage Veinoconstriction
Utilisation pratique du débit:Quel objectif ?
• Quel débit cardiaque est bon pour le patient ?
• Réponse: celui qui satisfait la demande en O2 de chaque cellule
• Comment le savoir ?
• Réponse: impossible
CardiacOutput
PreloadA B
C D
« Optimal » cardiac output
Mesurer le débit cardiaque
représente le seul moyen
effectif de déterminer la
limite supérieure du
remplissage tolérable pour
le patient
Monitorage du débit cardiaque
• Indispensable chez le patients les plus « à risque »
• La thermodilution associée au cathétérisme de l’AP
reste une technique incontournable
• De nouvelles techniques facilitent l’obtention du débit
et peuvent trouver leur place chez les patients chez qui
les pressions droites et la SvO2 ne sont pas
nécessaires
• Principe de Fick appliqué au CO2
• Réinhalation partielle des gaz expirés
NICO(non invasive cardiac output)
NICO(non invasive cardiac output)
Rebreathing valve
OFF.VC O2, PaCO2 &
ETCO2 at baseline levels.
Rebreathing valve ON.VCO2 reduced, PaCO2 & ETCO2 elevated. Mixed
venous CO2 unchanged.
Rebreathing valve OFF.VCO2, PaCO2 & ETCO2 return to baseline levels.
NICO: limites
• Mesure du DC moyen
• Mesure discontinue (toutes les 3 min.)
• Stabilité hémodynamique pour que le
Principe de Fick soit valide
• Approximations +++ en cas de shunt
• Nécessite une AG avec curarisation
Doppler Œsophagien
• Débit cardiaque battement par battement (volume d’éjection systolique)
• Peu invasif
• Très simple
Comment ça marche ?
Réglage gainidentique
Profondeur identique
Rotation sondedifférente
Excess gain
Correct gain
ECG
VAo (cm/sec)100
0
Time(sec)
ITVVTI
DAo = aortic diameter
VTI
SV A
= VTI = Velocity x Time integral = (cm/sec) x sec = cm
= stroke distance
Doppler œsophagien:avantages
• Technique simple et peu invasive
• Apprentissage rapide
• bonne reproductibilité
• contrôle visuel de la qualité du signal
• mesure du DC battement / battement
Doppler œsophagien: limites
• Opérateur-dépendant• Sonde non fixée: repositionnement nécessaire• Approximations pour le calcul :
– surface aortique estimée ou mesurée
– 70% du DC dans l’aorte descendante
• Faisabilité – AG avec ventilation mécanique indispensable
– accès à la tête
• Contre-indication en cas de : – Pathologie œsophagienne
• Inutilisable si:– Dissection aortique– Clampage aortique
Limites du Doppler œsophagien
Outil de monitorage
Inadapté pour faire le diagnostic
étiologique de situations
hémodynamiques complexes
Str
oke
Vo
lum
e (
ml)
0
20
40
60
80
100
120
Ba
selin
e
25
0 cc
50
0 cc
KT Artériel spécial
KT centralveineux
Tb
injection
tStewart-Hamilton method
2 techniques différentes:
1. thermodilution transpulmonaire: DC moyen
2. l’analyse de l’onde de pouls : DC batt/batt (=VES)
PiCCO : principe
Measured Q(t)
0
160
ml/
sec
Measured P(t)
mm
Hg
130
80
SystemicArterial
Circulation
RQ(t) P(t)
mm
Hg
130
80
Predicted P(t)
mm
Hg
130
80
Predicted P(t)
mm
Hg
Predicted P(t)
0
500
RQ(t) P(t) C
RQ(t) P(t) CZ
PiCCO : limites
• Technique plus invasive :
• Inapplicable en cas de trouble du
rythme
• Nécessite des calibrations
régulières par thermodilution
PiCCO : avantages
• La technique peut s’appliquer au
patient éveillé
• Elle mesure le DC « battement par
battement »
Bioimpédance thoracique
• Principe : à chaque battement cardiaque, le volume sanguin thoracique change et modifie l’impédance du thorax
• Avantage : caractère strictement non-invasif, simplicité de mise en oeuvre (huit électrodes à la base du cou et du thorax)
• Inconvénient : insuffisamment validée
Au total:
• Le VES est un paramètre clé pour optimiser le remplissage des patients
• Sa mesure est désormais facile et peu invasive grâce au Doppler œsophagien
• Une stratégie basée sur l ’optimisation du VES peut avoir un impact bénéfique en terme de pronostic pour les patients chirurgicaux à haut risque
• A-t-on le droit de s’en passer ?