EDITION 2011 Donnez du son à la vie™ Les monographies amplifon numéro 51 NOUVELLES EXPLORATIONS ET NOUVEAUX TRAITEMENTS EN AUDIOLOGIE : DE LA MÉCANIQUE COCHLÉAIRE AUX PROCESSUS AUDITIFS CENTRAUX. Lionel COLLET Paul AVAN, Ludovic BELLIER, Béla BÜKI, Anne CACLIN, Jean CHAZAL, Laurent GILAIN, Fabrice GIRAUDET, Rafael LABOISSIERE, Michel MAZZUCA, Thierry MOM, Xavier PERROT, Hung THAI-VAN, Evelyne VEUILLET.
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Donnez du son à la vie™
Les monographies ampli fon
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NOUVELLES EXPLORATIONS ETNOUVEAUX TRAITEMENTS EN AUDIOLOGIE : DE LA MÉCANIQUE COCHLÉAIREAUX PROCESSUS AUDITIFS CENTRAUX.
NOUVELLES EXPLORATIONS ETNOUVEAUX TRAITEMENTS EN AUDIOLOGIE : DE LA MÉCANIQUE COCHLÉAIREAUX PROCESSUS AUDITIFS CENTRAUX.
Lionel COLLET
Paul AVAN, Ludovic BELLIER, Béla BÜKI,Anne CACLIN, Jean CHAZAL, Laurent GILAIN, Fabrice GIRAUDET, Rafael LABOISSIERE, Michel MAZZUCA, Thierry MOM, Xavier PERROT, Hung THAI-VAN, Evelyne VEUILLET.
Lionel COLLET
Paul AVAN, Ludovic BELLIER, Béla BÜKI,Anne CACLIN, Jean CHAZAL, Laurent GILAIN, Fabrice GIRAUDET, Rafael LABOISSIERE, Michel MAZZUCA, Thierry MOM, Xavier PERROT, Hung THAI-VAN, Evelyne VEUILLET.
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E D I T I O N 2 0 1 1 Donnez du son à la vie™
NOUVELLES EXPLORATIONS ETNOUVEAUX TRAITEMENTS EN AUDIOLOGIE : DE LA MÉCANIQUE COCHLÉAIREAUX PROCESSUS AUDITIFS CENTRAUX.
Lionel COLLET
Paul AVAN, Ludovic BELLIER, Béla BÜKI,Anne CACLIN, Jean CHAZAL, Laurent GILAIN, Fabrice GIRAUDET, Rafael LABOISSIERE, Michel MAZZUCA, Thierry MOM, Xavier PERROT, Hung THAI-VAN, Evelyne VEUILLET.
Pr. Hung THAI-VANHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations OrofacialesUniversité Claude Bernard Lyon 1 Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon Inserm U1028 CNRS 5292
Dr. Xavier PERROTHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations OrofacialesUniversité Claude Bernard Lyon 1 Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon Inserm U1028 CNRS 5292
Dr. Michel MAZZUCAHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations OrofacialesUniversité Claude Bernard Lyon 1 Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon Inserm U1028 CNRS 5292
Evelyne VEUILLETHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations OrofacialesUniversité Claude Bernard Lyon 1 Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon Inserm U1028 CNRS 5292
Nouvelles approches objectives de l'évaluation de la maladie de Menière : otoémissions et poten-tiel microphonique cochléaires
Pr. Paul AVANLaboratoire de Biophysique des handicaps sensoriels (EA 2667), Faculté de Médecine (Université d’Auvergne)
Pr. Béla BÜKILaboratoire de Biophysique des handicaps sensoriels (EA 2667), Faculté de Médecine (Université d’Auvergne)
Fabrice GIRAUDETLaboratoire de Biophysique des handicaps sensoriels (EA 2667), Faculté de Médecine (Université d’Auvergne)
Pr. Laurent GILAINLaboratoire de Biophysique des handicaps sensoriels (EA 2667), Faculté de Médecine (Université d’Auvergne) Services d’ORL
Pr. Jean CHAZALServices de Neurochirurgie A (CHU de Clermont-Ferrand)
Pr. Thierry MOMLaboratoire de Biophysique des handicaps sensoriels (EA 2667), Faculté de Médecine (Université d’Auvergne) Services d’ORL
Explorations des Voies Auditives Descendantes : Applications dans les Troubles des Apprentissages
Evelyne VEUILLETUniversité Claude Bernard Lyon 1 Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon (Inserm U1028 - CNRS 5292)
Dr. Michel MAZZUCAHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations Orofaciales Université Claude Bernard Lyon 1 Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon (Inserm U1028 - CNRS 5292)
Pr. Lionel COLLETHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations Orofaciales Université Claude Bernard Lyon 1 Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon (Inserm U1028 - CNRS 5292)
Pr. Hung THAI-VANHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations Orofaciales Université Claude Bernard Lyon 1 Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon (Inserm U1028 - CNRS 5292)
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Professeur Lionel COLLETHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations Orofaciales
Université Claude Bernard Lyon 1 Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon Inserm U1028 CNRS 5292
Les potentiels évoqués auditifs en réponse à des signaux de parome (SPEECH ABRs)
Ludovic BELLIERCentre de Recherche en Neurosciences de Lyon (Inserm U1028 - CNRS UMR 5292 - Université Claude Bernard Lyon 1)
Dr. Michel MAZZUCAHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations OrofacialesCentre de Recherche en Neurosciences de Lyon (Inserm U1028 - CNRS UMR 5292 - Université Claude Bernard Lyon 1)
Anne CACLINCentre de Recherche en Neurosciences de Lyon (Inserm U1028 - CNRS UMR 5292 - Université Claude Bernard Lyon 1)
Rafael LABOISSIERECentre de Recherche en Neurosciences de Lyon (Inserm U1028 - CNRS UMR 5292 - Université Claude Bernard Lyon 1)
Evelyne VEUILLETCentre de Recherche en Neurosciences de Lyon (Inserm U1028 - CNRS UMR 5292 - Université Claude Bernard Lyon 1)
Pr. Lionel COLLETHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations OrofacialesCentre de Recherche en Neurosciences de Lyon (Inserm U1028 - CNRS UMR 5292 - Université Claude Bernard Lyon 1)
Pr. Hung THAI-VANHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations OrofacialesCentre de Recherche en Neurosciences de Lyon (Inserm U1028 - CNRS UMR 5292 - Université Claude Bernard Lyon 1)
Stimulation magnétique transcrânienne répéti-tive (SMTr) : une nouvelle arme thérapeutique contre les acouphènes
Dr. Xavier PERROTHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations OrofacialesUniversité Claude Bernard Lyon 1Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon - Inserm U1028 - CNRS 5292
Centre Hospitalier Lyon-SudService d’Audiologie et Explorations OrofacialesBâtiment Chirurgical – Pavillon 3A165, chemin du Grand Revoyet69495 PIERRE-BENITE Cedex
nouveaux traitements en audiologieNouvelles explorations et
Introduction
INTRODUCTION
Lionel COLLET, Hung THAI-VAN, Xavier PERROT, Michel MAZZUCA, Evelyne VEUILLET
Les années 1960-1970 ont été riches d’avancées en explorations objectives audiologiques : électrocochléographie (Aran et coll, 1967), potentiels évoqués auditifs précoces (Jewett et coll, 1970), otoémissions acoustiques (Kemp, 1978). Certaines sont soit encore utilisées en l’état soit
déclinées selon de nouvelles modalités de stimulation, ou d’analyse des données recueillies à travers des applications cliniques étendues. Pourtant, depuis cette période, force est de constater l’absence de nouvelles avancées aussi significatives alors que l’imagerie progressant rapidement, remettait en question les indications de certaines explorations électrophysiologiques auditives. La présente monographie a pour objet non pas une revue exhaustive des nouveaux outils en audiologie mais de centrer l’intérêt du lecteur sur quatre outils « revisités » :
Les otoémissions acoustiques provoquées, reflet des réponses des mécanismes actifs cochléaires, ont démontré leur intérêt dans l’étude de la fonctionnalité de l’appareil cochléaire. Elles permettent par leur présence dans les surdités endocochléaires d’affirmer l’existence d’une perte auditive inférieure à 40 dB HL sur la meilleure fréquence de l’audiogramme tonal (Collet et col, 1993), en assurant, en complément des potentiels évoqués auditifs précoces, le diagnostic des neuropathies auditives ou encore en étant un outil du dépistage systématique de la surdité chez le nouveau-né. L’équipe dirigée par le Pr P Avan a décrit une nouvelle application aux otoémissions. Il ne s’agit plus d’inférer une information sur le niveau de perception auditive à partir d’informations sur le fonctionnement cochléaire mais sur la pression intracochléaire en ouvrant de nouvelles indications pour l’exploration des vertiges. Ce chapitre montre également qu’il est possible d’utiliser comme méthode alternative le potentiel microphonique cochléaire.
La suppression controlatérale des otoémissions acoustiques informe chez l’humain du fonctionnement du système efférent olivo-cochléaire médian chez l’humain (Collet et coll, 1990). Ce circuit neuronal interaural lie les deux cochlées, constitue le maillon terminal des voies auditives descendantes et fonctionne sous influence corticale (Perrot et coll., 2006). Outre les interrogations concernant son rôle dans la perception auditive, il n’est pas établi si, par cette position intermédiaire entre la cochlée et le cortex auditif, il ne fait que refléter certains mécanismes centraux ou s’il exerce une action sur l’information entrante dans les voies auditives. En déclinant cette exploration chez les enfants présentant un trouble de l’apprentissage et cela en complément d’explorations comportementales de l’audition centrale, E Veuillet et le Pr H Thai-Van cherchent de manière objective la présence de particularités fonctionnelles de ce processus auditif doué de flexibilité.
La stimulation magnétique transcrânienne est largement connue pour ses indications thérapeutiques neurologiques (maladie de Parkinson, douleur neuropathique,…) et psychiatriques (dépression, hallucinations auditives chez le schizophrène). L’application aux acouphènes est plus récente et est décrite dans cette monographie par le Dr X Perrot.
Plus généralement, l’existence de contre-indications à l’IRM, son prix et le fait qu’elle ne renseigne
pas sur l’audition ne permet pas d’affirmer la disparition définitive et totale des PEAP dans le diagnostic
des atteintes rétrocochléaires. L’électrophysiologie auditive conserve toute sa place pour les explorations
auditives et la recherche des seuils auditifs.
Les Auditory Steady-State Responses (ASSR) ou potentiels évoqués auditifs stationnaires et multiples
ont été développés notamment par Lins et Picton (1995) pour offrir un examen rapide, objectif et
multifréquentiel de l’audition. En effet, une audiométrie objective est nécessaire chez les personnes ne
pouvant pas répondre de manière fiable dans le cadre des techniques audiométriques conventionnelles :
nouveau-nés, jeunes enfants, patients anesthésiés ou dans le coma, sujets présentant des désordres
neurologiques ou psychiatriques et ayant des difficultés à communiquer, simulateurs. Les seuils de l’onde
V des PEAP classiques en réponse à des clics corrèlent le mieux avec les pertes auditives entre 2000 et
4000 Hz (Stapells et coll. 1997). Comparée aux résultats obtenus grâce à une stimulation par clics, si la
stimulation par des tones donne des résultats faisant preuve d’une spécificité fréquentielle plus importante,
elle ne permet pas d’ estimation raisonnablement précise des seuils audiométriques pour les fréquences
comprises entre 500 et 4000 Hz.
Les ASSR sont des réponses électrophysiologiques évoquées par un ou plusieurs sons purs présentés
simultanément et modulés chacun à une fréquence spécifique. Cette fréquence de modulation, comprise
entre 70 et 110Hz (figure 5, John et coll. 1998) peut en fait varier entre 10 et 150Hz et certains équipements
proposent des fréquences de modulation comprises entre 40 et 90 Hz. Comme avec les potentiels évoqués
auditifs plus traditionnels, il s’agit de recueillir les réponses évoquées au moyen d’électrodes placées
sur le scalp, les électrodes de recueil étant en position médiane, mais deux différences résident avec les
potentiels évoqués auditifs traditionnels.
> Figure 5 : Spectre de recueil EGG moyenné, pour 4 fréquences de stimulation avec des fréquences de modulation propres de 74, 77, 80, 83 Hz à une intensité de 60 dB chez une personne normo-entendante.
- La première différence porte sur la stimulation auditive, puisqu’il s’agit de sons purs modulés
en amplitude ou en fréquence, la fréquence du son pur étant appelée porteuse et l’information
recherchée étant la réponse évoquée par la modulation selon l’hypothèse qu’une réponse obtenue
par la modulation renseigne sur le fait que le sujet perçoive la fréquence porteuse.
nouveaux traitements en audiologieNouvelles explorations et
Introduction
Références
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typiques en crise, mais ce de manière très variable. La limite choisie entre rapport normal et excessif varie
d’un article à l’autre, la dispersion des données normales et pathologiques est grande et sans doute pour
ces raisons, la sensibilité du test est faible, ne dépassant pas 60% même lorsque diverses fréquences de
stimulation sont testées.
D’autres tentatives de mise en évidence de l’hydrops ont été effectuées. Celle de Marchbanks (1982)
utilise l’appareil MMS10 qui détecte les changements de position de l'étrier lorsque le réflexe acoustique
des muscles de l’oreille moyenne est déclenché (par un son fort controlatéral à l’oreille vertigineuse). Ce
changement devrait être inversé par rapport à la normale quand l’étrier est repoussé vers l’extérieur par
une pression intralabyrinthique anormale. En fait les tests effectués ont eu des résultats variables, peu
sensibles (Mateijsen et coll., 2001 ; Bouccara et coll., 1998). L’impédancemétrie multifréquences appliquée
à la maladie de Menière a visé un but similaire, celui de détecter un changement de rigidité associé à un
hydrops. Sa sensibilité ne s’est pas avérée supérieure à celles des autres tests (de l’ordre de 60% également
(Franco-Vidal et coll., 2005). Les progrès de l’imagerie font penser que l’IRM sera bientôt capable de mettre
en évidence l’hydrops, mais la lourdeur du procédé fait aussi redouter que le patient ne puisse avoir un
rendez-vous au moment opportun et soit testé à un moment où l’hydrops a régressé.
De toute façon, dans une maladie caractérisée par les fluctuations de ses symptômes, les
investigations objectives trop compliquées (longues, coûteuses ou invasives) ne sont pas raisonnablement
répétables de sorte qu’elles ne permettent ni de suivre les fluctuations de la maladie, ni de quantifier
l’intensité de ses signes, ni même de mettre en évidence l’effet d’un traitement (quel qu’il soit).
Liens de base entre otoémissions acoustiques (OEA) et pression hydrostatique intralabyrinthique
et intracrânienne
Notre idée d’utiliser les OEA pour détecter les changements de pression intracrânienne (PIC) ou
intralabyrinthique (PIL) est venue de la constatation initiale, chez des patients hydrocéphales dont la
PIC était mesurée en temps réel par ponction lombaire, d’une influence répétitive nette de la PIC sur les
OEA (Büki et coll., 1996). Cette influence prenait la forme d’un décalage horizontal par rapport au tracé
de référence lorsque la PIC était augmentée, par exemple par injection de sérum physiologique à visée
diagnostique (test de perfusion, en neurochirurgie). Ce décalage (ou déphasage) dominait aux basses
fréquences (1 kHz environ) pour disparaître à 2 kHz et au-dessus, et le déphasage était environ proportionnel
à la variation de PIC.
> Figure 1 : LES ESPACES CÉRÉBRO-SPINAL ET INTRALABYRINTHIQUE communiquent par l’aqueduc vestibulaire et l’aqueduc cochléaire. Les deux compartiments, périlymphatique et endolymphatique, sont représentés en bleus de nuances différentes.
Nouvelles approches objectives de l'évaluation de la maladie de Menière : otoémissions et potentiel microphonique cochléaires
nouveaux traitements en audiologieNouvelles explorations et
L’interprétation de ce déphasage repose sur plusieurs constatations. Tout d’abord, le fait que la
PIC interagisse avec le fonctionnement cochléaire résulte de l’existence de communications fonctionnelles
entre espaces cérébro-spinal et intralabyrinthique (figure 1), notamment l’aqueduc cochléaire et l’aqueduc
vestibulaire, ainsi que le système veineux. Bien que la perméabilité de l’aqueduc cochléaire ait pu être
contestée et semble diminuer avec l’âge, il n’est pas nécessaire que l’aqueduc permette un écoulement de
fluide pour que les ondes de pression puissent être transmises : même si l’aqueduc est obstrué par du tissu
conjonctif peu compact mais qui rend sa résistance hydraulique très élevée, en l’absence d’écoulement, les
pressions sont transmises d’une extrémité à l’autre sans perte de charge de sorte que PIL = PIC, l’égalisation
de ces deux pressions pouvant tout au plus prendre quelques secondes après que l’une des deux ait varié.
La dépendance en fréquences du changement d’OEA observé évoque l’hypothèse d’un changement
d’impédance mécanique (figure 2). Le fait que le déphasage soit une avance de phase lorsque la pression
augmente, et que ce déphasage diminue lorsque la fréquence augmente en présentant un maximum
autour de la fréquence de résonance du système étrier-oreille interne est typique d’un effet lié à la rigidité
du système concerné : la partie de l’impédance mécanique liée à la rigidité du système domine en effet
aux basses fréquences, une rigidité plus grande se traduisant par une plus grande réactivité du système
vibrant et donc, par une avance de phase. Aux fréquences supérieures à la fréquence de résonance,
le comportement du système est dominé au contraire par le terme d’inertie (lié à la masse), et son
augmentation entraîne un déphasage négatif : un retard qui traduit justement une inertie croissante.
Rappelons qu’à la résonance, les effets de masse et de rigidité s’annulent juste de sorte que l’impédance
du système est minimum, déterminée par le seul frottement visqueux.
> Figure 2 : OEA PROVOQUÉES PAR CLIC À PIC NORMALE (TRAITS PLEINS) ET PIC AUGMENTÉE (POINTILLÉS), EN HAUT). Le changement observé des OEA n’est pas tant une variation d’amplitude qu’un décalage temporel ou de phase. La dépendance en fréquences de cette variation (OEA filtrée à 1 kHz au milieu, à 2 kHz en bas) évoque l’hypothèse d’un changement d’impédance mécanique dominant autour de 1 et non 2 kHz, ce qui suggère que le terme modifié par la PIC est un terme de rigidité.
> Figure 3 : LE MODÈLE DE ZWISLOCKI représente l’oreille comme un circuit analogue électromécanique, découpé en plusieurs branches (à gauche). En modifiant certains éléments de chaque branche (en haut, l’étrier et la cochlée, en bas, la membrane tympanique ; cercles rouges) on simule l’effet soit de la PIC (en haut), soit de la pression de l’air dans la caisse du tympan (en bas). En ce qui concerne les déphasages des OAE en fonction de la fréquence, les prédictions du modèle (traits gras) et les résultats expérimentaux sur un groupe de sujets sains (points, traits fins représentant les moyennes et moyennes +/- un écart-type) sont en bon accord dans les deux cas. Les profils b et d sont nettement différents.
Une modélisation quantitative assez précise peut être effectuée, basée sur les modèles analogues
électromécaniques de l’oreille du type de celui proposé par Zwislocki (1962), et amélioré ensuite. Ces
modèles découpent l’oreille en sous parties, chacune étant décrite par une branche de circuit électrique
dans un modèle d’analogie électromécanique (figure 3, à gauche). Les éléments massifs sont représentés
par des inductances, les rigidités par des condensateurs et les éléments dissipatifs par des résistances.
Le côté artificiel de ces modèles réside dans la nécessité de découper l’oreille en éléments séparés, ce
qui pour la membrane tympanique est assez peu réaliste, et ne tient pas compte des phénomènes de
propagation qui se produisent aux fréquences supérieures à 4 kHz : par exemple, à ces fréquences, la
membrane tympanique ne vibre pas en bloc simultanément et ne se comporte plus comme un piston
mais comme une ligne à transmission, le long de laquelle le son se propage par vagues. En dessous de 4
kHz, la description de Zwislocki est cependant considérée comme correcte et bien validée sur le plan des
amplitudes de vibrations prédites pour les différentes parties du système. Notre modèle (Avan et coll., 2000),
informatisé et dérivé de celui de Zwislocki, calcule non seulement l’amplitude vibratoire des différentes
parties de l’oreille, mais aussi leurs phases par rapport à la stimulation de référence (figure 3, à droite).
Enfin nous utilisons le modèle pour calculer la différence entre les vibrations parvenant à la cochlée
dans la condition de référence par rapport à une condition presque identique, à l’exception d’un paramètre
modifié. Par exemple, pour modéliser l’effet de la PIC, il faut augmenter d’une quantité variable la rigidité
de la branche étrier-cochlée. Pour modéliser l’effet de la pression de l’air dans la caisse du tympan,
il faut jouer plutôt sur les condensateurs associés à la membrane tympanique. Les valeurs des autres
paramètres, décrivant tout le reste de l’oreille, influent sur la fonction de transfert du son vers la cochlée,
mais heureusement, pratiquement pas sur les différences de transfert liées à la modification d’un paramètre
Nouvelles approches objectives de l'évaluation de la maladie de Menière : otoémissions et potentiel microphonique cochléaires
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> Figure 4 : Dans un protocole d’OEA, le stimulus subit un 1er déphasage dû à une augmentation de pression à la traversée de l’étrier ou le long de la membrane basilaire. Les réponses des cellules ciliées externes répercutent ce déphasage du stimulus, puis lorsque les OEA traversent l’étrier sur le chemin du conduit auditif externe où elles seront mesurées, un deuxième déphasage similaire au premier s’ajoute à celui survenu lors du voyage aller du stimulus.
précis. Autrement dit, l’effet d’un changement de PIC sur l’étrier ne dépend que des valeurs utilisées pour
décrire l’étrier à la PIC de référence et à la PIC modifiée. Cet effet est très spécifique : on observe un très
faible changement d’amplitude du son transmis, restreint aux fréquences inférieures ou égales à 1 kHz et
ne dépassant pas quelques dB, donc à peine détectable en situation clinique. En parallèle, le changement
de phase est très net, pour des valeurs raisonnables de rigidification de l’étrier, on peut déphaser le son
atteignant la cochlée de près de 40°. Il n’y a pas de conséquence perceptive (sauf si le changement de phase
était différent selon le côté, droit ou gauche auquel cas la localisation des sons pourrait être affectée). Le
déphasage est maximum autour de 1 kHz et diminue nettement aux fréquences > 1,5 kHz : il est environ
3 fois plus petit à 2 qu’à 1 kHz.
Pour les OEA, le déphasage subi est environ le double de celui qui affecte le stimulus à son arrivée
dans la cochlée : à l’aller, le stimulus produisant les OEA est déphasé lors de la traversée de l’étrier dans
le sens antérograde. Les réponses de cellules ciliées externes produites répercutent ce déphasage du
stimulus puis lorsque les OEA parviennent au conduit auditif externe après la traversée de l’étrier et de
l’oreille moyenne, un deuxième déphasage similaire au premier s’est ajouté à celui survenu lors du voyage
aller du stimulus (figure 4).
Au cas où ce n’est pas la PIL ou la PIC, mais la pression de l’air dans la caisse du tympan qui est
modifiée, le profil de changements prédit par le modèle et effectivement observé inclut aussi un déphasage
mais ce dernier est nettement différent de celui de la PIC, avec un double maximum, l’un des deux pics
se trouvant autour de 2 kHz (figure 3, à droite, en bas). L’effet sur l’amplitude est un peu similaire, bien
que quantitativement plus important. Le modèle permet aussi de démontrer que les effets portant sur
les paramètres d’inertie se manifestent par des déphasages dominant aux fréquences > 2 kHz, absents en
basses fréquences. Donc, par l’étude spécifique du déphasage des OEA à 1 kHz, il est facile d’éliminer tout
effet confondant et de s’assurer que seule la PIC ou la PIL est à l’origine du phénomène détecté.
Le modèle de Zwislocki ne permet pas de distinguer les effets d’un changement de PIC ou de PIL
sur la rigidité du système de l’étrier de ceux sur la rigidité de la membrane basilaire, voire même d’une
contribution des CCE à la rigidité de l’organe de Corti soutenu par la membrane basilaire. En effet toutes
les rigidités associées s’additionnent et c’est le résultat de l’addition qui détermine le déphasage observé.
Dans le scénario d’une pression augmentée dans la périlymphe, comme dans celui d’un hydrops capable
d’entraîner une déformation de la membrane basilaire pouvant s’accompagner d’une déflexion anormale
des stéréocils des CCE, on peut imaginer plusieurs structures enclines à répondre par un changement de
2 / Premiers tests cliniques : changements contrôlés de PIC en neurochirurgie
La preuve de concept de la relation privilégiée entre phase des OEA et PIC a été apportée par une
série d’expériences notamment chez des patients vus en neurochirurgie pour hydrocéphalie chronique de
l’adulte. Chez ces patients, la procédure de diagnostic inclut un test de perfusion qui consiste à injecter à
taux connu du sérum physiologique dans l’espace cérébrospinal, par ponction lombaire, en mesurant la
relation entre volume injecté et augmentation de PIC, mesurée directement à travers la ponction : la PIC
augmente de manière excessive chez le patient hydrocéphale. Dans cette expérience, la cochlée est simple
spectatrice, la PIL n’augmentant que de manière passive sous l’effet de l’augmentation de PIC. Chez chacun
des 20 patients inclus, plusieurs mesures de phase des OEA (provoquées par clics) ont pu être acquises
pendant la phase d’accroissement de la PIC (figure 5). Le déphasage à 1 kHz des OEA par rapport à la
référence d’OEA acquise juste avant le début de la perfusion, s’est révélé proportionnel à l’augmentation de
PIC induite par la perfusion, de manière quelque peu variable d’un sujet à l’autre, mais avec une tendance
à ce qu’un déphasage de 10° soit associé à un changement de PIC de l’ordre de 50 mm d’eau.
Un premier brevet avait été déposé à la suite de cette série d’expériences, l’effet observé chez
l’homme ayant été confirmé chez l’animal, avec juste un décalage de fréquences selon l’espèce utilisée.
Cependant à la fin des années 90, le matériel requis pour ces mesures restait encombrant et non portatif,
et pour l’essentiel, les traitements du signal spécifiques devaient être effectués en temps différé ce qui
ne simplifiait pas l’utilisation clinique concrète. Ce brevet est donc resté inexploité faute de technologie
adaptée.
3 / Application à la maladie de Menière et à la détection de l’hydropsDans une autre application clinique qui vient immédiatement à l’esprit, la PIC reste normale mais
la PIL est anormalement régulée. La cochlée n’est donc plus simple spectatrice mais actrice des anomalies
que l’on cherche à mettre en évidence. Bien que l’idée prolonge directement celle des expériences de
modification de la PIC, un rationnel propre à l’hydrops endolymphatique doit être mis au point. Deux
possibilités simples existent : soit enregistrer les OEA et attendre que se produise dans la cochlée un
> Figure 5 : Lors d’un test de perfusion en neurochirurgie, la PIC est délibérément augmentée sur une échelle de temps de l’ordre de 20 à 30 min, et mesurée directement de manière invasive. Ici, plusieurs mesures de phase des OEA (provoquées par clics) ont été acquises pendant la phase d’accroissement de la PIC, puis celle de redescente. Les deux tracés montrent des tendances en bonne correspondance. Celui des OEA ne permet cependant de ne révéler que des changements par rapport à une situation servant de référence, la phase absolue des OEA dépendant de nombreux paramètres et pas seulement de la PIC.
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nouveaux traitements en audiologieNouvelles explorations et
changement de PIL spontané en relation avec une attaque de la maladie, ce qui suppose de suivre les
patients de jour en jour, en comparant la phase de leurs OEA au jour le jour à celle d’un tracé de référence
par exemple réalisé lors d’une période asymptomatique, soit provoquer un changement de PIL de courte
durée en espérant que celui-ci aura des conséquences révélatrices sur la phase des OEA autour de 1 kHz,
en présence d’un hydrops endolymphatique. Le principe nous a été suggéré par celui des tests de perfusion
réalisés par les neurochirurgiens chez les patients adultes hydrocéphales chroniques dits « à pression
normale » : la PIC est habituellement maintenue dans les limites de la normale grâce à la distension des
ventricules cérébraux, mais cette distension qui définit l’hydrocéphalie n’a plus qu’une marge limitée de
sorte que la moindre augmentation supplémentaire de volume dans les espaces cérébrospinaux entraîne une
décompensation, qui se manifeste par une hausse brutale de PIC. On pense que les adultes hydrocéphales
chroniques ont une PIC souvent normale qui rend les mesures isolées de PIC trompeuses, et les tests de
perfusion sont une manière simple de révéler que la PIC peut s’élever brutalement, comme elle le fait sans
doute spontanément dans la vie courante, au point de compromettre la perfusion cérébrale. Le test de
perfusion permet de provoquer sur commande une telle situation (Büki et coll., 1996).
La méthode la plus simple et la plus acceptable pour effectuer un changement de PIL chez un
patient non hospitalisé en neurochirurgie consiste à provoquer un changement de PIC et à compter sur
un équilibrage rapide PIL / PIC à travers l’aqueduc cochléaire, ce qui prend quelques dizaines de secondes
au maximum (Traboulsi et Avan, 2007). Un changement modéré de posture (assis / couché) produit une
variation de PIC certes peu précise, variable d’un sujet à l’autre, mais qui est de l’ordre de 50 à 100 mm
d’eau et est en principe bien tolérée à distance d’une crise de Menière. L’oreille à tester sert de son propre
témoin à quelques dizaines de s d’intervalle, entre la posture de départ, assise, et la posture couchée à plat.
Le premier signal dont nous avons effectué le monitorage au cours d’un changement contrôlé de
posture a été les OEA provoquées par clic, qui contiennent des réponses de large spectre fréquentiel compris
entre 0,5 et 6 kHz. Les clics doivent être répétés à une cadence de 20 clics par s en général, jusqu’à ce
que 260 réponses non bruitées aient pu être acquises (principe du système ILO 88). La durée d’acquisition
d’un point de données prend donc de 30 à 60 s, elle est relativement lente mais présente l’avantage en
contrepartie de fournir en une seule fois tout le spectre des changements d’OEA, fréquence par fréquence,
induits par le changement de pression. L’effet spécifique de la PIL est attendu sous forme d’un déphasage
maximum à 1 kHz et diminuant ensuite lorsque la fréquence augmente (figure 6).
> Figure 6 : le spectre fréquentiel des changements d’OEA provoquées par clic lors d’un changement de posture chez un malade de Menière proche d’une crise révèle l’effet spécifique de la PIL sous forme d’un déphasage maximum à 1 kHz et diminuant ensuite lorsque la fréquence augmente. Par rapport à un sujet normal, il est de taille très exagérée : son maximum autour de 1 kHz ne devrait pas dépasser 45° alors qu’il atteint 120°.
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> Figure 7 : DEUX TRACÉS SUPERPOSÉS MONTRANT L’EFFET DE L’INCLINAISON DU CORPS SUR LA PHASE DES DPOAE AUTOUR DE 1 KHZ. Les sujets sont debout au début et à la fin, et inclinés à l’horizontale entre 30 et 90 s après le début de l’enregistrement (zone grisée). Le résultat normal (tracé en bleu) est un décalage inférieur à 45°. Le résultat obtenu dans la grande majorité des oreilles Menière au voisinage d’une attaque (tracé en rouge) montre un décalage très excessif (atteignant ici progressivement plus de 240°), parfois prolongé après le retour à la verticale.
révèlent un effet net de la pesanteur sur la phase des DPOAE, et de survenue rapide : environ 10 s pour voir
apparaître un déphasage à la suite d’un changement de gravité.
Nous sommes ensuite passés à l’étude d’une série de patients (41 consécutifs) porteurs d’une
maladie de Menière unilatérale patente selon les critères de l’AAO-HNS : présence de la triade surdité
fluctuante – vertige – acouphène et/ou plénitude de l’oreille, lors de plusieurs crises (Avan et coll.,
2011). Ces 41 patients ont pu être testés plusieurs fois, l’inclusion leur étant proposée à l’occasion d’une
consultation provoquée par la survenue récente d’une crise. Lors du premier test effectué aussitôt que
possible, certains patients avaient été porteurs de symptômes nets moins de 4 jours auparavant, tandis
que d’autres avaient récupéré. Pour avoir le plus possible de chances de voir les patients dans différents
états symptomatologiques, un deuxième rendez-vous leur était proposé au bout d’un mois, et un troisième
au bout de 3 mois. Tous n’ont pu se plier aux trois visites ce qui fait que 77 tests au total ont été effectués.
L’un des critères d’inclusion était la présence de DPOAE en réponse à des stimuli de 70 dB SPL autour de 1
kHz, et de manière étonnante si on se fie uniquement à la perte auditive en conduction aérienne mesurée
à 1 kHz, une très grande majorité de patients remplissaient ce critère malgré une perte auditive moyenne
d’environ 38 dB HL à proximité d’une crise (dans certaines oreilles, 70 dB HL !). Pour une atteinte cochléaire
habituelle, ce degré de perte est peu ou pas compatible avec la présence de DPOAE, mais la maladie de
Menière n’atteint pas de manière prioritaire les cellules ciliées externes à l’origine des DPOAE et n’obéit
donc pas à la règle habituelle.
Si le profil audiométrique des patients inclus le plus représenté était celui d’un audiogramme tonal
en plateau ou ascendant, certains audiogrammes pouvaient être de forme différente.
Comme nous l’avons dit plus haut, l’effet normal de l’inclinaison du corps sur la phase des DPOAE
autour de 1 kHz est un décalage, le plus souvent positif ((figure 7, tracé en bleu) mais parfois négatif, qui
atteint un plateau au bout de 10 à 20 s après le changement de posture. Ce délai de 10 à 20 s correspond
au temps nécessaire pour qu’un créneau de PIC se transmette au labyrinthe à travers l’aqueduc cochléaire
compte tenu de la résistance hydraulique de ce dernier. Le décalage maximum observé doit être compris
dans l’intervalle normatif –18, +37°. Le décalage négatif, qui indique une partition cochléaire plus souple
en position allongée que verticale, pourrait être attribué à une légère diminution de PIC lorsque le patient
est allongé : cette possibilité a en effet été décrite chez des sujets porteurs d’une dérivation ventriculo-
péritonéale (pour hydrocéphalie chronique) avec système télémétrique de mesure de PIC (Chapman et al,
1990). Il faut assez souvent que la posture passe d’horizontal à quelques degrés tête en bas pour que la
PIC se mette à augmenter en proportion de l’inclinaison du rachis, alors qu’entre les postures debout et
horizontale la PIC varie souvent de manière non monotone.
Chez les patients proches d’une crise, le déphasage maximum observé (figure 7, tracé en rouge ;
(figure 8) était dans l’immense majorité des cas hors de l’intervalle normatif : 32 cas sur 35 pour lesquels la
phase des DPOAE atteignait un plateau après le changement de posture. Il se rajoutait à ces cas, 10 autres
pendant lesquels la phase des DPOAE avait un comportement fluctuant permanent, même en l’absence
de changement de posture, et ce malgré la présence d’un rapport signal sur bruit semblant indiquer la
présence d’un DPOAE authentique assez ample et malgré une bonne stabilité et une bonne étanchéité de
la sonde d’otoémissions.
Lorsque les mêmes patients étaient revus hors crise, et avec une symptomatologie vertigineuse
absente, pas d’acouphène et un audiogramme amélioré, le déphasage postural des DPOAE était revenu
à l’intérieur de l’intervalle normatif dans 23 cas sur 32, et était augmenté mais modérément dans les 9
autres cas. Il a aussi été possible de vérifier la normalité du comportement de l’oreille controlatérale chez
de nombreux patients.
Les décours temporels possibles chez les patients proches d’une crise étaient de 4 types différents.
Le plus fréquent était similaire à celui des sujets témoins, avec l’apparition d’un plateau stable, si ce n’est
que le retour à la valeur de phase de départ, lors du retour du corps à la position verticale, était parfois
très ralenti et/ou incomplet. Un autre profil de décours a été mentionné plus haut, correspondant à une
instabilité permanente indépendante de la posture. Un 3ème profil temporel était celui d’un plateau de
déphasage normal sur lequel se greffait une poussée excessive mais de durée brève. Enfin le 4ème profil
était celui d’une longue montée pendant plusieurs dizaines de secondes sans stabilisation, au-delà de la
valeur maximum normale, les patients se plaignant alors souvent de l’apparition de signes végétatifs au
bout d’un certain temps, ce qui conduisait à l’arrêt du test.
> Figure 8 : Histogrammes superposés des distributions de déphasages posturaux chez un groupe témoin (barres bleues) et dans 32 cas sur 35 testés à proximité d’une attaque (barres rouges). A distance de l’attaque, ces oreilles retrouvaient des déphasages presque toujours dans l’intervalle normatif défini par les barres verticales en traits pleins.
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Même si l’effet de déphasage observé chez les patients atteints de la maladie de Menière obéit aux
critères physiques d’un effet induit par la PIL, agissant sur le sous-système étrier-cochlée dans l’oreille, il se
peut qu’il ne corresponde pas exactement à l’effet de PIC observé chez les sujets normaux. Dans le modèle
utilisé pour l’interprétation, les deux éléments étrier et cochlée sont indissociables. On peut aisément
imaginer que chez le témoin, la PIL influence les DPOAE en augmentant la rigidité de l’étrier lorsque celui-ci
est repoussé vers l’extérieur par la pression agissant sur sa platine. Mais dans le cas d’un hydrops, comment
imaginer que cet hydrops endolymphatique puisse agir sur l’étrier (à moins que par l’intermédiaire d’un
saccule hydropique) ? Une possibilité alternative serait que l’hydrops déforme la membrane basilaire, et
que cette déformation affecte la position de repos des CCE ou de leur touffe stéréociliaire. Ceci aboutirait
à une modification de l’homéostasie des CCE, dont une des fonctions physiologiques est probablement
de rétablir cette homéostasie soit en faisant varier le point d’opération de leur touffe stéréociliaire, soit
en modifiant la hauteur de leurs corps cellulaire (par le biais, par exemple, de leur aptitude à la mobilité
lente). On comprend aisément que cette déformation de la membrane basilaire serait proportionnelle
à l’augmentation de pression dans le compartiment hydropique, et qu’elle serait prédominante là où la
membrane basilaire est assez compliante, donc dans l’intervalle de fréquences < 1 kHz.
4 / Une méthode alternative, celle du déphasage postural du potentiel microphonique cochléaire (PMC)
Bien que souvent enregistré avec une amplitude confortable chez les malades de Menière pas trop
anciens, et peu sensibles à la perte auditive associée à l’existence d’une presbyacousie, chez les patients
les plus âgés qui tendent plutôt à perdre leurs DPOAE aux fréquences > 2 kHz, le DPOAE à 1 kHz reste un
signal fragile notamment lorsque la transmission des sons à travers l’oreille moyenne n’est pas normale.
On ne peut pas tenter de compenser une éventuelle perte transmissionnelle en augmentant le niveau de
stimulation pour produire un stimulus de niveau intracochléaire suffisant, car des niveaux de sons primaires
> 75 dB SPL dans le conduit auditif externe risquent d’être accompagnés de distorsions instrumentales.
De toute façon, la compensation devrait également tenir compte de ce que le DPOAE subit lui aussi une
atténuation lors de sa transmission rétrograde, ce qui la rendrait encore plus difficile.
Une idée pour surmonter cette difficulté consiste à remplacer le monitorage des DPOAE par celui
du potentiel microphonique cochléaire, le PMC. Ce dernier signal est comme les DPOAE produit par les
cellules ciliées externes de la cochlée, mais il est rayonné à travers le rocher et la peau, au lieu d’être
transmis sous forme de son (figure 9). En cas de perte auditive transmissionnelle, le stimulus qui produit
le PMC, une bouffée totale, peut être émis plus fort, cette fois sans risquer de produire d’artefact. Il faut
> Figure 9 : LE POTENTIEL MICROPHONIQUE COCHLÉAIRE (PMC) EST UN SIGNAL ÉLECTRIQUE QUI RÉSULTE DU PASSAGE DES COURANTS DE TRANSDUCTION À TRAVERS LES CELLULES CILIÉES EXTERNES DE LA COCHLÉE. Au contraire des DPOAE, il est rayonné directement de la base de la cochlée où il est principalement produit, même en réponse aux sons de basse fréquence, pour être recueilli par l’électrode extratympanique, au lieu d’être transmis sous forme de son : son déphasage ne reflète donc que l’action de la PIL sur le stimulus lors de son entrée dans la cochlée, il est donc environ la moitié de celui subi par les DPOAE.
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5 / Conclusion Nous proposons donc deux méthodes basées sur des tests audiologiques anciens, éprouvés mais
détournés de leur utilisation habituelle pour être exploités de manière originale. Des appareils ont été
conçus et construits spécialement pour permettre aux deux méthodes d’être mises en œuvre en routine
par tout clinicien intéressé par le domaine encore mystérieux des affections ‘meniériformes’, et répétées à
volonté sans provoquer de gêne ou d’inconfort chez les patients. Les premiers résultats sur des patients triés
afin d’avoir un profil clinique simple se sont révélés encourageants cliniquement, et surtout, conformes aux
prédictions de la physiologie. Leur extension à des cas plus difficiles est désormais en cours. Nous espérons
que ces tests totalement non invasifs et de réalisation simple et rapide permettront de mieux comprendre
les relations entre les différents symptômes de la maladie de Menière et les relations de chacun de ces
symptômes avec l’hydrops, en vue d’un diagnostic plus rapide et d’une prise en charge plus adaptée et plus
facile à suivre objectivement, avec peut-être à la clé une meilleure compréhension physiopathologique.
6 / Références
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• Traboulsi, R., Avan, P., 2007. Transmission of infrasonic pressure waves from cerebrospinal to intralabyrinthine fluids through the human cochlear aqueduct: non-invasive measurements with otoacoustic emissions. Hear. Res. 233, 30-39.
• Zwislocki, J.J., 1962. Analysis of the middle ear function. Part I: input impedance. J. Acoust. Soc. Am. 34, 1514-1523.
Ce contrôle efférent peut s’exercer bien au-delà du tronc cérébral car certaines fibres efférentes qui
trouvent leur origine dans le complexe olivaire supérieur (COS) se projettent sur des structures situées dans
l’oreille interne (Encart Figure 1 et Figure 2). Deux faisceaux différents de fibres efférentes ont été décrits.
L’un, constitué de fibres non myélinisées se projetant sur les dendrites des neurones afférents de type I qui
contactent les CCI, correspond au système olivocochléaire latéral (SOCL). Les travaux concernant le SOCL
n’en sont qu’à leur commencement (Ruel et Coll. 2007). L’autre, dont il sera exclusivement question dans
cet article est fait de fibres myélinisées se projetant directement sur les CC externes (CCE) de l’organe de
Corti situé ipsilatéralement ou controlatéralement. Il s’agit des fibres non croisées (ou directes) et croisées
du SOC médian (SOCM) qui ont fait l’objet de très nombreuses études tant chez l’animal que chez l’homme
(voir par exemple (Guinan, 2010 et Wersinger et Fuchs, 2011 pour les revues les plus récentes).
2 / Outil non invasif d’exploration du SOCM chez l’hommeIl est possible de mesurer le fonctionnement des fibres du SOCM au moyen d’une technique objective
et non invasive, mise au point par notre équipe dans les années 1990 (Collet et Coll., 1990 ; Veuillet et Coll.,
1991). Elle repose sur l’enregistrement des Otoémissions Acoustiques Provoquées (OEAP), sons supposés
refléter la contraction des CCE (Kemp, 2002), sans et avec stimulation sonore présentée dans l’oreille
opposée, qualifiée d’oreille controlatérale (Figure 3). Divers travaux conduits chez l’animal vertébré ont
montré que les décharges des fibres efférentes sont inhibitrices qu’elles soient induites par des stimulations
électriques ou acoustiques. Ainsi, chez les mammifères vertébrés elles réduisent l’électromotilité des CCE.
Chez l’Homme, l’administration d’une stimulation sonore dans l’oreille controlatérale provoque bien une
diminution (ou atténuation) de l’amplitude des OEAP via les fibres olivocochléaires médianes non croisées
(ou directes). Nous disposons à ce jour de nombreux arguments en faveur d’un rôle majeur des fibres non
croisées du SOCM dans cet effet qualifié de « suppression controlatérale des OEAP ».
> Figure 2 : SYSTÈME EFFÉRENT OLIVOCOCHLÉAIRE MÉDIAN (SOCM) AVEC SES VOIES CROISÉE ET DIRECTE : EN TRAIT PLEIN ET GRAS EST FIGURÉE LA BOUCLE CROISÉE ET EN POINTILLÉS LA BOUCLE DIRECTE, TOUTES DEUX ACTIVABLES ACOUSTIQUEMENT. NC : noyau cochléaire ; COSM : complexe olivocochléaire supérieur médian.
Explorations des Voies Auditives Descendantes : Applications dans les Troubles des Apprentissages
nouveaux traitements en audiologieNouvelles explorations et
3 / Quel est le rôle de cette boucle olivocochléaire médiane dans l’audition ?
L’effet inhibiteur décrit précédemment comme étant consécutif à l’activation des fibres du SOCM
peut se concevoir comme une réduction du gain de l’amplificateur cochléaire i.e des CCE, qui facilitent,
en les amplifiant, les mouvements de la membrane basilaire en réponse au son (Dallos, 2008). Rappelons
que cette « amplification cochléaire » est le processus responsable de la haute sensibilité et de la fine
spécificité fréquentielle de l’oreille des mammifères. Or il a bien été observé que la stimulation des fibres
du SOCM modifie les réponses de la membrane basilaire (voir pour revue Cooper et Guinan, 2006) et c’est
probablement par ce biais que le SOCM joue un rôle essentiel dans la perception auditive. Certains résultats
laissent également supposer qu’en réduisant la variabilité dans les réponses de la périphérie auditive aux
signaux entrants (Maison et Coll., 1997), l’activation du SOCM puisse résulter en une amélioration de
l’encodage des signaux présentés à des niveaux proches du seuil perceptif ou dans un bruit de fond (Micheyl
et Collet, 1996). Ainsi, il est à présent largement démontré que ces neurones efférents permettent au
système nerveux central de contrôler la façon dont les informations auditives sont traitées à la périphérie
auditive. Ce contrôle central s’opère notamment grâce aux fonctions suivantes :
• protection de la périphérie auditive des dommages potentiellement provoqués par des bruits
trop intenses,
• amélioration de la détection des signaux dans le bruit de fond,
• attention sélective à des signaux particuliers.
> Figure 3 : PRINCIPE D’EXPLORATION DU FONCTIONNEMENT DES FIBRES DU SOCM : basé sur la différence d’amplitude des Otoémissions Acoustiques Provoquées (OEAP) obtenues en l’absence (recueil A : sans) et en présence (recueil B : avec) d’une stimulation acoustique présentée dans l’oreille controlatérale à l’oreille où les OEAP sont enregistrées.
Explorations des Voies Auditives Descendantes : Applications dans les Troubles des Apprentissages
nouveaux traitements en audiologieNouvelles explorations et
controlatérale), l’effet suppresseur est significativement moins intense lorsque les sujets ciblent leur
attention sur l’oreille ipsilatérale sur laquelle il leur est demandé de détecter des sons purs. Cette diminution
d’activité des fibres olivocochléaires médianes lorsque le sujet fait attention aux stimuli présentés vient
d’être confirmée par Harkrider et Bowers (2009) qui observent cet amoindrissement, que l’attention soit
portée sur l’oreille ipsi ou controlatérale. Il est à noter que dans ces deux études, la condition passive
d’écoute génère les suppressions controlatérales les plus fortes. Il sera nécessaire de mieux comprendre
cette flexibilité de l’inhibition, mais elle semble d’ores et déjà inhérente aux facteurs attentionnels. A ce
jour, l’hypothèse selon laquelle les fibres du SOCM pourraient servir de relais pour véhiculer les informations
traitées à de plus hauts niveaux et donc d’intermédiaire aux effets consécutifs de traitements de plus haut
niveau semble de plus en plus probable. Concernant les preuves directes en faveur d’un rôle joué par ces
fibres dans l’apprentissage et la plasticité, certaines sont apportées par d’anciennes études, comme, par
exemple celles montrant des effets de suppression controlatérale significativement plus forts chez les
musiciens professionnels comparés à des sujets non musiciens (Micheyl et Coll., 1997; Perrot et Coll.,
1999 ; Brashears et Coll., 2003). Plusieurs études plus récentes viennent confirmer cette hypothèse. Dans
celle que nous avons conduite (Veuillet et Coll., 2007), nous avons observé qu’un entraînement audiovisuel
intensif réalisé chez des enfants âgés entre 8 et 13 ans, droitiers et en difficultés pour apprendre à lire,
pouvait s’accompagner d’une modification significative du fonctionnement de ces fibres olivocochléaires
médianes. En moyenne plus fonctionnelles sur l’oreille gauche avant l’entraînement, l’effet suppresseur
moyen domine sur l’oreille droite à l’issue de l’entraînement (Figure 4). L’index d’asymétrie (IA) de la boucle
olivocochléaire médiane peut donc potentiellement s’inverser sous l’effet d’un entraînement basé ici sur
le renforcement de l’association graphèmes-phonèmes souvent très faible chez l’enfant dyslexique. Cet
entraînement a également eu d’autres effets. D’une part, il a amélioré l’identification phonémique d’un
> Figure 4 : EFFET DE L’ENTRAÎNEMENT SUR L’INDEX D’ASYMÉTRIE (IA) DU FONCTIONNEMENT DU SOCM. L’IA (moyenne ± erreur standard) correspond à la différence entre la suppression controlatérale mesurée sur l’oreille droite et celle mesurée sur l’oreille gauche. Cette figure compare l’IA mesuré à 6 semaines d’intervalle entre deux groupes d’enfants normo-entendants et droitiers manuellement, présentant un retard d’acquisition de la lecture (dyslexiques) : en rouge, des enfants entraînés audiovisuellement (30 min/jour et 4 jours par semaine durant 5 semaines) à l’association graphèmes-phonèmes et en bleu des enfants non entraînés. Alors que cette valeur ne varie pas pour le groupe « non entraînés », la valeur moyenne de l’IA diffère significativement (** :p<0,01) entre avant et après entraînement. L’IA devient plus négatif, ce qui est en faveur d’un plus fort effet de suppression controlatérale sur l’oreille droite, conforme à celui trouvé en moyenne chez les enfants normo-lecteurs droitiers. (Figure adaptée de Veuillet et Coll., Brain, 2007).
continuum de signaux de parole /ba/-/pa/ reposant exclusivement sur le traitement du voisement, indice
acoustique temporel (Figure 5) et d’autre part les scores moyens en lecture ont progressé (Magnan et Coll.,
2004). Une autre étude a concerné des sujets adultes droitiers normo-entendants entraînés à discriminer
dans l’oreille droite un continuum de signaux de syllabes (/bee/-/dee/) présentées dans un bruit large
bande à différents rapport signal/bruit (de Boer et Thornton, 2008). Les résultats de cette étude indiquent
que selon le degré de fonctionnalité des fibres olivocochléaires médianes se projetant sur l’oreille droite (les
seules à être explorées dans cette étude), les sujets apprennent plus ou moins bien. Le groupe constitué
des sujets dont les performances s’améliorent avec l’entraînement présente en moyenne une suppression
controlatérale des OEAP plus faible au début de cet entraînement.
Enfin des résultats très récents obtenus chez des sujets adultes suggèrent que les fibres du SOCM
puissent jouer un rôle dans les changements induits dans la perception de contrastes non natifs de parole
chez des sujets adultes soumis à un apprentissage perceptif (Kumar et Coll., 2010). En effet, une corrélation
positive a été trouvée entre la fonctionnalité des fibres olivocochléaires médianes et la pente des courbes
d’apprentissage de ces sons de parole non natifs.
Ainsi les travaux que nous venons de décrire montrent bien qu’en plus de son rôle dans la perception
auditive cette boucle olivocochléaire médiane rend possible, ou au moins reflète, le développement
de certaines stratégies d’écoute permettant d’améliorer la discrimination des signaux auditifs et plus
particulièrement ceux constituant la parole. Il est fort possible que les connexions « top-down » via les
fibres du SOCM influencent les capacités individuelles pour apprendre à différentier dans les sons de parole
un contraste phonémique temporel (Veuillet et Coll., 2007), un contraste phonémique dans le bruit (De
Boer et Thornton, 2008) ou des consonnes non natives (Kumar et Coll., 2010). Il semblerait ainsi que le
bénéfice apporté par l’activation des fibres efférentes s’opère bien sûr au niveau de l’intelligibilité dans
> Figure 5 : EFFET DE L’ENTRAÎNEMENT SUR LES COMPÉTENCES D’IDENTIFICATION D’UN CONTINUUM DE SIGNAUX DE PAROLE (/BA/-/PA/) SE DIFFÉRENCIANT SUR LA BASE DU DÉLAI D’ÉTABLISSEMENT DU VOISEMENT (VOT OU VOICE ONSET TIME) CHEZ DES ENFANTS DYSLEXIQUES. Les pourcentages moyens (± erreur-standard) de réponses « BA » sont représentées : à gauche (en rouge) les courbes ont été obtenues chez un groupe d’enfants avant () et après () un entraînement audiovisuel (10 heures réparties sur 5 semaines) visant à renforcer les associations graphèmes-phonèmes sur des contrastes consonantiques voisés/non voisés ; à droite (en bleu), les courbes sont celles d’enfants non entraînés testés à 2 reprises (1ère : ; 2ème : ) espacées de 6 semaines. L’entraînement a eu pour effet de modifier la sensibilité des enfants au voisement : des signaux à long VOT catégorisés en /BA/ avant l’entraînement sont à l’issue de ce dernier identifiés en /PA/. (Figure adaptée de Veuillet et Coll., Brain, 2007).
Explorations des Voies Auditives Descendantes : Applications dans les Troubles des Apprentissages
nouveaux traitements en audiologieNouvelles explorations et
le bruit mais aussi dans le silence comme le confirme une étude récente (Grataloup et Coll., 2009). Cette
dernière a consisté à comparer l’activité de la boucle olivocochléaire entre deux groupes de sujets adultes
normo-entendants sélectionnés sur la base de leur score mesuré lors d’une tâche d’identification de parole
partiellement inversée dans le temps (« reversed speech »). Le groupe comprenant les sujets les plus
performants présente, sur l’oreille droite uniquement, une suppression controlatérale des OEAP qui est en
moyenne significativement plus forte que celle observée pour le groupe à faible performance (Figure 6). En
plus de cette plus forte fonctionnalité sur l’oreille droite, le groupe incluant les sujets qui reconstruisent
le mieux la parole dégradée par inversion présente en moyenne un avantage de fonctionnement efférent
qui est significativement en faveur de l’oreille droite, tandis que pour l’autre groupe, le fonctionnement
est symétrique.
4 / Exploration des VAD chez l’enfant présentant un trouble des apprentissages
Il s’est avéré important de connaître le fonctionnement des fibres olivocochléaires médianes chez
des personnes présentant un trouble des apprentissages en raison du rôle potentiel de cette voie dans
l’amélioration de l’intelligibilité de la parole dans le bruit. En effet, dans les nombreuses comorbidités
observées entre les troubles du traitement auditif, appelés « auditory processing disorders (APD) » par
les anglo-saxons et les troubles des apprentissages comme ceux liés au retard de langage écrit pouvant
aller jusqu’à la dyslexie sans ou avec retard de langage oral comme la dysphasie (voir Veuillet et Thai-Van,
2011 pour revue), l’un des principaux dénominateurs communs est la gêne d’écoute en situations que l’on
> Figure 6 : COMPARAISON DU FONCTIONNEMENT DU SOCM (EXPRIMÉ EN ATTÉNUATION ÉQUIVALENTE (AE)) ET DE SA LATÉRALISATION (ENCART INDEX D’ASYMÉTRIE (IA)) ENTRE DES SUJETS ADULTES NORMO-ENTENDANTS DROITIERS RÉPARTIS DANS DEUX GROUPES : CEUX TRÈS PERFORMANTS POUR RECONSTRUIRE DE LA PAROLE INVERSÉE (EN VERT) ET CEUX PEU PERFORMANTS (EN VIOLET). Les moyennes (± erreur standard) montrent de plus forts effets de suppression controlatérale des OEAP sur l’oreille droite pour le groupe composé des sujets performants par rapport au groupe de sujets peu performants et un avantage en faveur de l’oreille droite qui n’est significatif que pour le groupe des sujets performants (*** : p<0.001). Le graphique dans l’encart montre une différence significative de latéralité des voies auditives descendantes entre les 2 groupes : seul le groupe des sujets performants présente un effet moyen de suppression controlatérale qui avantage de manière significative l’oreille droite (IA négatif). (Figure adaptée de Grataloup et Coll. Speech Lang Hear Res, 2009).
Explorations des Voies Auditives Descendantes : Applications dans les Troubles des Apprentissages
nouveaux traitements en audiologieNouvelles explorations et
particulier sont très souvent altérés chez l’enfant présentant un trouble des apprentissages. La mise en
parallèle de ces processus auditifs descendants avec les processus cognitifs devrait permettre d’appréhender
l’importance des interactions entre processus « top-down » et « bottom-up » et ainsi de mieux comprendre
leur importance dans la perception auditive mais aussi au cours du développement psychomoteur en phase
d’apprentissage de la lecture.
Enfin, et comme nous l’avons expliqué précédemment, la fonctionnalité de ces fibres, qui paraît
d’ailleurs être particulièrement modulable sous l’effet de l’apprentissage, pourrait être déterminante dans
l’acquisition de nouvelles compétences auditives.
Ainsi, cette exploration objective et non invasive des fibres venant se projeter à la périphérie auditive
sur les CCE est de réalisation facile chez l’enfant et présente un atout majeur : explorer un mécanisme
de filtrage probablement adaptatif et très certainement doué d’une grande flexibilité. Elle constitue
indéniablement une fenêtre d’observation sur des processus « top-down » et peut-être dans le futur un
processus à cibler pour affiner la perception auditive. En tous les cas, la connaissance de leur fonctionnalité,
et si elle est défaillante la mise en place de techniques thérapeutiques visant à en augmenter la force,
pourrait s’avérer comme une stratégie de prise en charge des enfants dyslexiques.
> Figure 7 : COMPARAISON DU FONCTIONNEMENT DU SOCM (EXPRIMÉ EN ATTÉNUATION ÉQUIVALENTE (AE)) ET DE SA LATÉRALISATION (ENCART INDEX D’ASYMÉTRIE (IA)) ENTRE DES ENFANTS NORMO-ENTENDANTS DROITIERS RÉPARTIS DANS DEUX GROUPES : DES DYSLEXIQUES (EN ROUGE) ET DES NORMO-LECTEURS (EN BLEU). Les moyennes (± erreur standard) montrent en moyenne, des effets significativement plus forts de suppression controlatérale des OEAP sur l’oreille droite chez les enfants normo-lecteurs comparés aux enfants dyslexiques (*** : p<0,001). Alors qu’un avantage significatif en faveur de l’oreille droite est observé chez les enfants normo-lecteurs (p<0,001), il est en faveur de l’oreille gauche chez les dyslexiques (** : p<0,01). Le graphique dans l’encart montre une différence significative de latéralité de fonctionnement des voies auditives descendantes entre les 2 groupes (p<0,001) : latéralisées en faveur de l’oreille droite chez l’enfant normo-lecteur (IA négatif), elles tendent à l’être en faveur de l’oreille gauche chez le dyslexique (IA>0).
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Corrélation entre l’enveloppe d’un /ba/ et la FFR de la Speech ABR évoquée
En utilisant, pour la stimulation, une syllabe /ba/ synthétique de 60 ms, présentée 3000 fois en
polarité alternée (1500 stimuli de chaque polarité) à l’oreille droite avec une intensité de 60 dB SL et une
fréquence de présentation des stimuli de 11,1 Hz ; et, pour l’acquisition, un système de recueil d’ABRs
filtrant entre 80 et 3200 Hz et rejetant les essais comportant une variation d’amplitude supérieur à 75 µV,
les Speech ABR miment très précisément l’enveloppe du stimulus (Akhoun et al., 2008b).
L’onset response apparait avec une latence de 6,4 ms, et la FFR avec une latence de 14,6 ms (grande
moyenne de 23 sujets).
Influence de l’intensité de stimulation sur la Speech ABR évoquée par un /ba/
Dans cette même étude (Akhoun et al., 2008b), la Speech ABR évoquée par la même syllabe /ba/
a été enregistrée, avec une intensité de stimulation décroissante, par pas de 10 dB, entre 60 et 0 dB SL.
d’après Akhoun et al., 2008b
(a) Décours temporel du stimulus /ba/ ; (b) Enveloppe du stimulus /ba/ ; (c) Enveloppe du stimulus /ba/ décalée de 14,6 ms vers la droite ; (d) Speech ABR évoquée par la syllabe /ba/.
Les potentiels évoqués auditifs en réponseà des sons de parole (Speech ABRs)
nouveaux traitements en audiologieNouvelles explorations et
Une augmentation de la latence s’observe, aussi bien pour l’onset response (de 7 à 10 ms) que
pour la FFR (de 15,6 à 23 ms), lorsque l’intensité de stimulation baisse. La différence entre la durée des
retards affectant ces deux composantes de la Speech ABR suggère l’existence de plusieurs générateurs
neuronaux.
5 / Applications cliniques Au cours de ce chapitre, nous avons pu voir l’intérêt des Speech ABRs dans l’investigation de
l’intégrité fonctionnelle du tronc cérébral, pour l’encodage spectral et temporel fin. Grâce à une meilleure
connaissance des générateurs des différentes composantes (transitoire et soutenue), les Speech ABRs sont
à même de servir de marqueurs électrophysiologiques pour l’objectivation de troubles dans l’encodage
des sons de parole.
Quelques retombées cliniques préliminaires ont déjà été caractérisées :
• troubles d’apprentissage chez l’enfant : l’onde V et les informations spectrales fines de la FFR
sont dégradées ; les défauts d’encodage de ces éléments essentiels à la compréhension de la
parole conduisent à des difficultés dans le traitement cortical du langage, et par extension aux
problèmes d’apprentissage constatés (Wible et al., 2004) ; ainsi, l’utilisation des Speech ABRs dans
le cas de troubles tels que la dyslexie pourrait permettre un diagnostic précoce, et donc une prise
en charge de l’enfant affecté considérablement avancée, empêchant tout retard irrattrapable (le
diagnostic actuel consistant en un constat de 18 mois de retard de l’âge de lecture, et pouvant
donc n’être établi qu’à partir de 8 ou 9 ans) ;
d’après Wible et al., 2004
Grandes moyennes (noir : 9 sujets contrôlés ; gris : 11 sujets avec des troubles de l’apprentissage) des Speech ABRs à une syllabe /da/ de 40 ms. Les stimuli ont été présentés en condition monaurale (oreille droite) à une intensité de 80 dB SPL, une fréquence de présentation de 9,6 Hz et en polarité alternée. 6000 essais par sujet ont été recueillis grâce à un système d’acquisition échantillonnant à 20000 Hz.
Grandes moyennes du suivi de F0 (21 sujets par groupe) des Speech ABRs à 2 syllabes /ya/ de 230 ms (en haut : F0 descendante entre 220 et 130 Hz sur 200 ms; en bas : F0 ascendante entre 130 et 220 Hz sur 200 ms). La variation de F0, connue pour chacun des 2 stimuli, est tracée en noire ; le suivi de F0 des Speech ABRs, mesuré pour chacun des 2 stimuli, est tracé en rouge. Les stimuli ont été présentés en condition monaurale (oreille droite) à une intensité de 60 dB SPL, une fréquence de présentation de 13 Hz et en polarité alternée. 4800 essais par sujet et par stimulus ont été recueillis grâce à un système d’acquisition échantillonnant à 20000 Hz.
• autisme : malgré des Click ABRs normaux, les Speech ABRs sont altérés : le suivi des variations
de la fréquence fondamentale est spectaculairement mauvais, et l’amplitude de certains pics
a tendance à être réduite (Russo et al., 2008 ; Russo et al., 2009) ; en plus de se poser en outil
diagnostique potentiel, l’étude des Speech ABRs des individus atteints de troubles du spectre
autistique pourrait apporter des éléments de réponse aux modèles actuels de développement
Les potentiels évoqués auditifs en réponseà des sons de parole (Speech ABRs)
nouveaux traitements en audiologieNouvelles explorations et
d’après Russo et al., 2008
Grandes moyennes (adultes jeunes : 19 sujets ; adultes âgés : 18 sujets) des Speech ABRs à une syllabe /da/ de 40 ms. Les stimuli ont été présentés en condition monaurale (oreille gauche puis oreille droite) à une intensité de 82 dB SPL, une fréquence de présentation de 11,1 Hz et en polarité alternée. 3000 essais par sujet et par oreille ont été recueillis grâce à un système d’acquisition échantillonnant à 20000 Hz.
• presbyacousie : l’onset response est réduite en amplitude, l’offset response est retardée (Vander
Werff & Burns, 2011), et la FFR est dégradée (Clinard et al., 2010) ; de telles informations sont
très utiles, car elles pourraient contribuer au réglage objectif des systèmes d’appareillage, ainsi
qu’au suivi de la remédiation après appareillage ;
• expertise auditive musicale : il ne s’agit pas d’une application clinique, mais d’un exemple de
plasticité cérébrale auditive objectivable avec les Speech ABRs ; la FFR est plus précise et plus
robuste chez les musiciens, ce qui traduit un meilleur suivi des informations spectrales fines (Wong
et al., 2007 ; Musacchia et al., 2007 ; Musacchia et al., 2008 ; Lee et al., 2009), essentielles à la
perception de toute la richesse d’un morceau de musique.
d’après Wong et al., 2007
En haut : grandes moyennes (10 sujets par groupe) des Speech ABRs à une syllabe /mi/ de 278 ms. Au milieu : en noir, variation de F0 du stimulus ; en orange, suivi de F0 des Speech ABRs. En bas : auto-corrélations donnant un indice de la fidélité des FFRs. Les stimuli ont été présentés en condition monaurale (oreille droite) à une intensité de 70 dB SPL, une fréquence de présentation de 2,68 Hz et en polarité alternée. 2400 essais par sujet ont été recueillis grâce à un système d’acquisition échantillonnant à 20000 Hz.
Les potentiels évoqués auditifs en réponseà des sons de parole (Speech ABRs)
nouveaux traitements en audiologieNouvelles explorations et
6 / PerspectivesLe domaine des réponses auditives du tronc cérébral aux sons de parole étant encore très jeune,
de nombreuses questions restent posées, tels que les générateurs exacts des différentes composantes,
l’influence du système efférent, ou encore les caractéristiques des Speech ABRs chez des populations
d’intérêt.
Dans un futur proche, cet outil pourra servir au diagnostic de troubles de l’audition, au suivi de la
remédiation de patients appareillés, ou encore à l’objectivation des bénéfices d’un entraînement auditif.
7 / LexiqueABR : Auditory Brainstem Response
FFR : Frequency-Following Response
PEA : Potentiel Evoqué Auditif
PEAP : Potentiel Evoqué Auditif Précoce
PEALM : Potentiel Evoqué Auditif de Latence Moyenne
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2 / Quelques mots d’historique : L’utilisation d’un champ magnétique pour moduler l’activité cérébrale a été décrite pour la première
fois à la fin du XIXème siècle, par Jacques-Arsène d’Arsonval (d’Arsonval, 1896). Dans ses expériences princeps,
d’Arsonval avait réussi à produire des phosphènes et un vertige (parfois une syncope) en plaçant la tête
de sujets volontaires à l’intérieur d’une grande bobine solénoïdale d’induction, dans laquelle passait un
courant électrique alternatif (cf. Figure 1).
Tableau A-2.Essais cliniques utilisant la SMT répétitive
Toutes pathologies confondues Acouphènes
Essais cliniques portant sur l’évaluation de la SMT répétitive et indexés par le NIH (ClinicalTrials.gov)[base de données créée en février 2000 ; recueil effectué au 1er juin 2011]
Nombre total = 325, avec :* Europe = 52 (dont 20 en France et 14 en
Allemagne)* Amérique = 221 (dont 197 aux USA et 18
au Canada)* Moyen-Orient = 30 (dont 28 en Israël)* Asie-Pacifique = 26 (dont 15 en Australie)
Nombre total = 11, avec :* USA = 5* Singapour = 1* Allemagne = 3* Belgique = 1* Pays-Bas = 1
> Figure 1 : PREMIÈRES EXPÉRIENCES DE STIMULATION ÉLECTROMAGNÉTIQUE CHEZ L’HUMAIN : D’ARSONVAL (PARIS, 1896). D’Arsonval (à droite) et ses collaborateurs utilisant une bobine solénoïdale d’induction pour induire des phosphènes. (Extrait de Pascual-Leone & Wagner, 2007)
Stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) : une nouvelle arme thérapeutique contre les acouphènes
nouveaux traitements en audiologieNouvelles explorations et
Par la suite, Silvanus Phillips Thompson (Thompson, 1910) répliqua l’expérience et confirma ces
premiers résultats, en produisant des magnétophosphènes scintillants avec deux bobines solénoïdes
placées de chaque côté de la tête (cf. Figure 2). Près d’un demi-siècle plus tard, il s’est avéré que les bobines
utilisées à l’époque ne permettaient pas de produire un courant alternatif suffisamment intense et bref
pour générer un champ magnétique susceptible de stimuler le cortex. Les symptômes constatés relevaient
en fait de stimulations périphériques, au niveau de la rétine (Barlow et al, 1947).
> Figure 2 : PREMIÈRES EXPÉRIENCES DE STIMULATION ÉLECTROMAGNÉTIQUE CHEZ L’HUMAIN : THOMPSON (LONDRES, 1910). Thompson testant sur lui-même les effets d’un champ magnétique produit par deux bobines solénoïdales et appliqué au niveau céphalique (archive de l’Imperial College of London). (Extrait de Noakes, 2007)
Après des expériences chez l’animal, puis chez l’humain, pour stimuler les nerfs périphériques (voir
pour revue : Pascual-Leone & Wagner, 2007), ce n’est qu’au milieu des années 1980 qu’Anthony Barker et
son équipe de l’Université de Sheffield réussirent à concevoir un prototype de stimulateur magnétique
suffisamment puissant pour activer le cortex cérébral (cf. Figure 3). C’est ainsi qu’il réalisa la première
véritable stimulation magnétique transcrânienne (SMT) chez l’humain, en stimulant –de manière non-
invasive et indolore– le cortex moteur primaire, afin de produire des secousses musculaires involontaires
de la main et des doigts1 (Barker et al., 1985a, 1985b).
Dans les années qui suivirent, deux avancées technologiques importantes eurent lieu. D’une
part, Ueno Shôgo –de l’Université de Tokyo– conçut une bobine de stimulation en figure de huit (bobine
circulaire double ou bobine papillon), permettant de stimuler le cortex de manière beaucoup plus focale
que les bobines circulaires simples (Ueno et al., 1988). D’autre part, une entreprise américaine –Cadwell
Laboratories Inc– développa un système de SMT dite répétitive –« High Speed Magnetic Stimulator »–,
couplé à une bobine à refroidissement liquide atténuant l’échauffement généré par les stimulations
itératives (Cadwell, 1990). En produisant des trains de stimulations répétées, ce nouveau système permettait
une modulation plus efficace et plus prolongée de l’activité corticale, avec un effet différentiel possible selon
la fréquence de stimulation (cf. Infra). Corollairement, le risque d’induire des crises comitiales s’étant accru,
> Figure 3 : BARKER AVEC LE PREMIER APPAREIL DE STIMULATION MAGNÉTIQUE TRANSCRÂNIENNE (SHEFFIELD, 1985). Le groupe de Sheffield, avec le stimulateur utilisé pour la première SMT, en février 1985. De gauche à droite : Reza Jalinous, Ian Freeston et Anthony Barker. (Extrait de Barker & Freeston, 2007)
1 L’intensité minimale de stimulation nécessaire pour produire ces réponses motrices au niveau des doigts correspond au seuil moteur, utilisé comme intensité de référence dans la plupart des études.
> Figure 4 : PRINCIPES BIOPHYSIQUES DE LA STIMULATION MAGNÉTIQUE TRANSCRÂNIENNE. Un courant électrique alternatif (courant électrique primaire, e) –d’environ 8 kA– passe dans la bobine de stimulation, générant un champ magnétique perpendiculaire B –d’environ 2,5 Tesla–, qui traverse le scalp et la boîte crânienne sans atténuation (4.1). Au niveau du cortex cérébral, les variations rapides du champ magnétique, sous forme d’impulsions magnétiques très courtes –d’environ 1 ms–, produisent un champ électrique E –d’environ 500 V/m–, de direction opposée à celle du courant primaire (4.2). Au niveau microscopique, ce champ électrique modifie le potentiel transmembranaire et induit une dépolarisation membranaire susceptible d’activer les neurones corticaux, en produisant un courant secondaire –d’environ 15 mA/cm2, avec une densité de charge d’environ 1 µC/cm3– (4.3). Sur le plan biophysique, les champs magnétique et électrique induits sont proportionnels à l’intensité du courant électrique primaire alternatif et inversement proportionnels à la durée des impulsions. (D’après Hallett, 2000 ; Ruohonen & Ilmoniemi, 2005 ; Wassermann, 1999).
La SMT se distingue des stimulations électriques transcrâniennes, décrites au début des années
1980 par Merton & Morton (Merton & Morton, 1980), sur trois points :
• d’une part, elle ne nécessite pas de contact strict entre la bobine et le crâne, contrairement aux
stimulations électriques pratiquées avec des électrodes de scalp ;
• d’autre part, elle est habituellement indolore, dans la mesure où il n’y a pas de passage de
courant électrique à travers le scalp (Barker et al., 1987) ;
• enfin, d’un point de vue neurophysiologique, son effet “moteur” passe plutôt par une activation
des interneurones corticaux –générant des ondes indirectes I, de longue latence–, alors que l’effet
des stimulations électriques passe principalement par une action sur les neurones pyramidaux
cortico-spinaux –générant des ondes directes D, de latence courte– (Hallett, 2000).
Comme nous l’avons indiqué précédemment, l’utilisation d’une bobine en huit permet de générer un
champ électrique secondaire plus focal, de l’ordre de 1 à 2 cm2 (cf. Figure 5). Cependant, le flux magnétique
s’atténuant progressivement avec la distance et lors de son passage dans les tissus cérébraux, l’intensité du
champ électrique induit au niveau des structures cérébrales profondes reste très limitée (cf. Figure 5). Enfin,
l’efficacité de la stimulation sera fonction de l’orientation des neurones par rapport au champ électrique
induit, en étant maximale pour les neurones “traversant” le champ (Ruohonen & Ilmoniemi, 2005).
> Figure 5 : CARACTÉRISTIQUES DES CHAMPS MAGNÉTIQUE ET ÉLECTRIQUE INDUITS.
Le profil du champ magnétique induit est différent selon la forme de la bobine : pour une bobine simple (5.1, à gauche), le champ est maximal à la circonférence (pic à 2 T) ; pour une bobine double (5.1, à droite), les champs des deux ailes se combinent (pic à 2,2 T). Pour le champ électrique, la bobine simple génère un champ maximal à sa circonférence –le champ étant nul en son centre– (5.2, à gauche), alors que la bobine double génère un champ maximal à l’intersection des deux ailes –avec deux pics secondaires en bordure– (5.2, à droite). Le champ électrique induit diminue progressivement dans le cerveau –parallèlement à l’atténuation du champ magnétique–, passant à 30% pour une profondeur d’environ 4 cm et s’annulant vers 6 cm (5.3, quadrant inférieur droit). (D’après Jalinous, 1998 ; Epstein, 1998)
Stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) : une nouvelle arme thérapeutique contre les acouphènes
nouveaux traitements en audiologieNouvelles explorations et
3/b. Nomenclature :
On distingue différents modes de stimulation magnétique transcrânienne (Hoogendam et al.,
2010) (cf. Figure 6) :
* la SMT à choc unique (ou simple-choc) –« single pulse TMS »–, pour laquelle les impulsions sont
produites sans rythme particulier et en faible nombre, à des intervalles de 5 à 10 secondes ;
* la SMT à choc double –« dual-pulse » ou « paired pulse TMS »–, pour laquelle deux impulsions
sont produites successivement, de manière très rapprochée, à un intervalle de 1 à 20 ms ;
* la SMT répétitive (SMTr) conventionnelle –« repetitive TMS » ou « rTMS »–, pour laquelle les
impulsions magnétiques sont produites de manière répétée et régulière, soit à une fréquence basse
(inférieure ou égale à 1 Hz) pour la SMTr lente –« slow » ou « low-frequency rTMS »–, soit à une fréquence
élevée (supérieure à 1 Hz et inférieure à 25 Hz) pour la SMTr rapide –« fast », « rapid-rate » ou « high-
frequency rTMS »– (cf. Figure 6-1).
Depuis quelques années, ont été développés des modes de SMTr plus élaborés, appelés SMTr en
bouffées (ou à patrons) –« asynchronous », « patterned » ou « burst-rTMS »–, basés sur des trains de
stimulations à très haute fréquence (en général, supérieure à 30 Hz), mais à faible intensité (cf. Figure
6-2) (Cárdenas-Morales et al., 2010).
> Figure 6 : DIFFÉRENTES MODALITÉS DE SMT RÉPÉTITIVE.Les différents protocoles de SMTr conventionnelle sont représentés sur le panneau de gauche (6.1). À basse fréquence (BF), la stimulation est continue, avec un intervalle inter-stimulus (ISI) fixe de l’ordre de la seconde ; à haute fréquence (HF), elle est appliquée par trains de quelques secondes, entrecoupés d’un intervalle inter-train (ITI) fixe pouvant aller jusqu’à une minute, pour respecter les normes de sécurité. Les différents protocoles de SMTr en bouffées sont représentés sur le panneau de droite (6.2). Il peut s’agir d’une SMTr en bouffées, avec des trains de quelques impulsions à 50 Hz, présentés selon un “rythme thêta” (5 Hz) ; dans ce cas, la SMTr est soit continue (cTBS, « continuous theta burst stimulation »), soit intermittente (iTBS, « intermittent theta burst stimulation »), soit intermédiaire (imTBS, « intermediate theta burst »). La stimulation par quadruple impulsion (QPS, « quadripulse stimulation ») correspond à des trains de quatre impulsions, répétés à intervalle régulier. Sur le plan de la neuromodulation, la SMTr continue à BF et la SMTr en bouffées de type cTBS ont un effet inhibiteur, alors que la SMTr continue à HF et la SMTr en bouffées de type iTBS ont un effet facilitateur. (D’après Rossi et al., 2009)
Plasticité synaptique glutamatergique NMDA-dépendante, de type dépression à long terme (« LTD »)
Activation* À intensité “supraliminaire” :
hypersynchronisation neuronale
Plasticité synaptique glutamatergique NMDA-dépendante, de type potentiation à long terme (« LTP »)
> Tableau B : MÉCANISMES D’ACTION DE LA STIMULATION MAGNÉTIQUE TRANSCRÂNIENNE. La plasticité synaptique décrite pour les effets différés peut être médiée par d’autres neurotransmetteurs (acétylcholine, adrénaline, dopamine, sérotonine).
• Au niveau macroscopique :
Les modifications fonctionnelles liées à la SMT décroissent rapidement avec l’augmentation de
la distance par rapport à la bobine –la profondeur maximale de pénétration intracérébrale du champ
magnétique étant d’environ 4 cm– (Bohning et al., 1997). Concernant la résolution spatiale, la précision
maximale est inférieure au centimètre au niveau du cortex, avec des réponses fonctionnelles relativement
circonscrites (Ruohonen & Karhu, 2010). Pour ces deux variables, il est évident que l’intensité de stimulation
entrera en jeu, avec un effet inverse : l’augmentation de l’intensité améliore la pénétrance de la SMT, mais
elle diminue conjointement la précision de la stimulation (Ruohonen & Ilmoniemi, 2005). Il a ainsi été
montré, dans une étude couplant SMT répétitive à 1 Hz et IRM fonctionnelle, que l’effet des stimulations
préfrontales pouvait aller d’une quasi-absence d’activation cérébrale –pour une intensité à 80% du seuil
Stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) : une nouvelle arme thérapeutique contre les acouphènes
nouveaux traitements en audiologieNouvelles explorations et
4/b. Effets adverses potentiels :
Comme pour toute thérapeutique active, plusieurs effets secondaires ont été rapportés lors de
l’utilisation de la SMT répétitive à visée thérapeutique (Wassermann, 1998). Cependant, deux points
importants sont à souligner :
* aucun effet adverse durable n’a été décrit dans la littérature, depuis le début de l’utilisation de
la SMTr, au début des années 1990 ;
* la SMTr a montré une parfaite innocuité dans le cadre d’une utilisation respectant les
recommandations internationales en matière de normes de sécurité, notamment pour la durée
et le nombre des stimulations (cf. Figure 7) (Rossi et al., 2009 ; Wassermann, 1998).
4/b.1. Effets adverses cliniques :
On peut distinguer les effets indésirables bénins –mais “relativement fréquents”– et les effets
indésirables graves –mais exceptionnels–.
• Effets indésirables bénins :
Il peut s’agir :
* de céphalées de tension transitoires d’origine musculaire – rapportées dans 5 à 10% des cas3–,
qui cèdent spontanément ou sous traitement antalgique mineur ;
* de dysesthésies facio-cervicales –parfois légèrement douloureuses–, survenant de manière
inconstante du côté stimulé et cédant spontanément après la stimulation ;
> Figure 7 : SMT RÉPÉTITIVE : PARAMÈTRES DE SÉCURITÉ. L’axe des ordonnées représente la durée maximale de stimulation (en secondes) [échelle logarithmique], en fonction de la fréquence (en Hz) et de l’intensité (en % du seuil moteur) de la SMTr. Cette durée correspond à la durée maximale de stimulation n’ayant pas induit d’effets indésirables graves. Pour la SMTr à 1 Hz, cela correspond également au nombre maximal de stimulation. (D’après Wassermann, 1998)
3 Ces céphalées sont plus fréquentes chez les patients ayant des antécédents personnels ou familiaux de migraine.
La survenue d’une crise comitiale au cours des séances de stimulation, même si elle reste
exceptionnelle4, représente le risque le plus grave de la SMT répétitive. Il faut cependant insister sur
trois points : (i) toutes les crises sont survenues lors de la stimulation du cortex moteur –zone considérée
comme la plus “épileptogène” du néocortex– ; (ii) elles ont toutes été observées avec des paramètres de
stimulation dépassant les normes de sécurité actuelles5 ; (iii) jamais aucune séquelle n’a été décrite au
décours de ces rares crises induites.
• Hypoacousie transitoire :
Aux intensités de stimulation utilisées pour les protocoles thérapeutiques, le pic de SMT peut
générer un clic dépassant 100 dB SPL. En l’absence du port de bouchons d’oreille protecteurs, il existe
donc un risque de traumatisme auditif et d’hypoacousie. Même si plusieurs études n’ont pas constaté de
pertes auditives permanentes induites chez des sujets sains exposés de manière répétée (Loo et al., 2001 ;
Pascual-Leone et al., 1992), il est indispensable d’utiliser des protections auditives, aussi bien pour les
patients –surtout s’ils sont acouphéniques–, que pour les investigateurs.
4/b.2. Effets adverses d’ordre biophysique :
L’effet délétère lié à une exposition répétée à des champs magnétiques demeure hypothétique.
Même si la puissance de crête d’une stimulation est d’environ 2 Tesla, elle reste extrêmement brève –de
l’ordre de la ms– et décroît très rapidement en pénétrant dans les tissus (Bohning et al., 1997). Toute
proportion gardée, l’exposition cumulée découlant d’un protocole de SMTr, même sur plusieurs semaines,
reste négligeable par rapport à celle liée aux rayonnements électromagnétiques environnementaux –
sources naturelles, téléphone portable, ordinateurs, lignes à haute tension, relais de téléphonie mobile–
(Clause & Jean-Baptiste, 2001).
4/c. Contre-indications :
On peut distinguer les contre-indications à l’utilisation d’un champ magnétique et celles qui
découlent du risque potentiel d’effet adverse grave.
4/c.1. Contre-indications à l’utilisation d’un champ magnétique :
Elles recouvrent les contre-indications habituelles de l’IRM encéphalique, à savoir :
* le port d’une prothèse ou d’un stimulateur implantés (pacemaker, implant cochléaire) ;
* la présence de matériel ferromagnétique intracérébral (par exemple, d’anciens clips utilisés dans
la chirurgie des anévrysmes cérébraux) ;
4 Moins de dix cas ont été rapportés dans la littérature.5 Les deux seules crises comitiales rapportées lors d’une séance de SMT répétitive avec des paramètres respectant les normes de sécurité actuelles sont survenues chez une femme traitée pour dépression par une association d’antidépresseur et de neuroleptique –médicaments susceptibles d’abaisser le seuil épileptogène– et chez un homme acouphénique ayant reçu plusieurs trains de SMTr à haute fréquence, deux jours avant la séance thérapeutique ayant induit la crise.
* pour les femmes, la possibilité de grossesse (absence de contraception efficace ou de ménopause
certaine) ;
* prise concomitante d’un traitement simultané par antidépresseur et neuroleptique.
5 / SMT répétitive dans la prise en charge des acouphènes :Les premiers résultats portant sur l’utilisation de la SMT répétitive dans le traitement des acouphènes
subjectifs chroniques remontent à moins d’une dizaine d’années (Plewnia et al., 2003). Depuis, ce domaine
s’est largement développé (cf. Tableau A).
5/a. Justifications et mécanismes :
5/a.1. Justifications physiopathologiques :
L’approche par SMT répétitive se justifie par les analogies physiopathologiques existant entre les
acouphènes et d’autres pathologies neurologiques ou neuropsychiatriques, pour lesquelles cette technique
s’est montrée relativement efficace (cf. Supra).
Cette “parenté” se base sur les hypothèses neurophysiologiques concernant la génération et la
pérennisation des acouphènes (pour une revue récente, voir : Frachet et al., 2004 et Noreña, 2011).
• Plasticité de désafférentation auditive :
Au niveau cérébral, l’acouphène serait lié à une réorganisation tonotopique corticale “aberrante”
du cortex auditif, en relation avec une désafférentation auditive périphérique. Les mécanismes de cette
plasticité maladaptative pourraient se rapprocher des phénomènes observés en modalité somesthésique,
dans le cadre des douleurs neurogènes chroniques –par exemple, douleur de membre fantôme amputé–,
justifiant la dénomination de “perceptions auditives fantômes” pour les acouphènes (Møller, 2007).
• Hyperactivité neuronale :
Les travaux de la littérature indiquent que la zone réorganisée pourrait être associée à une
hyperactivité neuronale et/ou à une augmentation de la synchronie entre les neurones. Ce type de
modification du profil d’activité spontanée pourrait donc représenter le corrélat neuronal de la sensation
acouphénique. Par ailleurs, plusieurs études d’imagerie fonctionnelle ont montré que cette hyperactivité
prédominait au niveau temporo-pariétal, incluant le cortex auditif secondaire –mais non le cortex
auditif primaire– (Lanting et al., 2009). Cette zone correspond également à la cible de la SMTr pour les
hallucinations auditives des sujets schizophrènes. Enfin, un dysfonctionnement au niveau des colliculi
Stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) : une nouvelle arme thérapeutique contre les acouphènes
nouveaux traitements en audiologieNouvelles explorations et
a été constaté une diminution de l’intensité de l’acouphène (sur une échelle numérique) chez 10 patients,
uniquement pour les stimulations temporales et temporo-pariétales gauches. Par contre, la stimulation
placebo n’a amélioré l’acouphène que chez 3 patients (cf. Figure 8).
• La deuxième étude (Eichhammer et al., 2003) :
Cette étude a été réalisée à Regensburg. Elle portait sur 3 patients acouphéniques chroniques,
avec une procédure en double aveugle versus placebo –le placebo utilisant une bobine factice, produisant
un champ magnétique atténué à plus de 80%–. La fréquence de stimulation était de 1 Hz en continu, à
une intensité de 110 % du seuil moteur. Chaque traitement, actif ou placebo, comportait 5 séances de
stimulation (2000 stimulations par jour, pendant 5 jours), avec une semaine de battement entre les deux
traitements. À l’issue du protocole, deux patients ont été significativement améliorés, avec une rémanence
de l’effet d’environ 1 semaine.
> Figure 8 : ÉTUDE PRINCEPS DE PLEWNIA ET COLLABORATEURS (2003) : RÉPARTITION TOPOGRAPHIQUE DES SITES DE SMT RÉPÉTITIVE, AVEC LEUR EFFICACITÉ RESPECTIVE. Les différents sites de SMTr sont représentés par des cercles, dont le diamètre est proportionnel à la réduction de l’acouphène. Seules les stimulations temporales et temporo-pariétales gauches (cercles verts) ont été efficaces. Les conditions placebo étaient représentées par des stimulations uniquement “somesthésiques” –au niveau des mastoïdes (Av-R et Av-L)– ou “auditives” –au niveau des oreilles, en inclinant la sonde perpendiculairement au scalp (Tilt-R et Tilt-L)–. (D’après Plewnia et al., 2003)
Elle n’était en fait qu’une extension de l’étude précédente, prolongeant le traitement actif en ouvert
(pendant 4 semaines), chez le patient ayant le mieux répondu au protocole. Les paramètres de stimulation
étaient identiques. Il a été constaté une quasi-disparition de l’acouphène, environ 3 semaines après la fin
du protocole. Cette “guérison” n’a malheureusement été que transitoire, suivie un mois plus tard par un
effet rebond a minima, puis un retour à l’état basal de l’acouphène.
• La quatrième étude (Kleinjung et al., 2005) :
Il s’agissait là encore d’une extension de la deuxième étude, réalisée chez 14 patients avec
acouphènes bilatéraux. Le même protocole a été appliqué [1 Hz, 110 % SM, 2000 stimulations/jour pendant
5 jours, 2 sessions avec croisement actif / placebo]. La cible stimulée correspondait à la zone cérébrale
identifiée comme hyperactive à la tomographie par émission de positons (cf. Figure 9). Le bénéfice modéré
du traitement actif sur la perception des acouphènes a été rapporté chez 11 patients, avec une rémanence
de six mois pour 8 d’entre eux. Les résultats ont également suggéré un lien entre la sévérité initiale de
l’acouphène et l’efficacité thérapeutique de la SMTr, les trois patients ayant eu le plus grand bénéfice étant
porteurs des acouphènes les plus sévères.
> Figure 9 : TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITONS AU FLUORO-DÉSOXYGLUCOSE (TEP-FDG) CHEZ UN PATIENT ACOUPHÉNIQUE. La zone d’hyperactivité métabolique (flèche noire) a été choisie comme cible de la SMT répétitive. Pour ce patient, elle prédominait au niveau du cortex auditif gauche (D’après Kleinjung et al., 2005).
Une étude réalisée à Assiut et portant chez 66 patients acouphéniques, a comparé les SMTr à basse
et haute fréquences –1 Hz, (100% SM), 10 Hz (100% SM) et 25 Hz (90% SM)– en utilisant comme condition
contrôle une SMTr occipitale (Khedr et al., 2008). Pour 10 séances quotidiennes de 1500 stimulations –utilisant
comme cible unique le cortex temporo-pariétal gauche, quelle que soit la latéralité de l’acouphène–, une
amélioration supérieure à 80% a été rapportée chez 24% des patients traités en actif, lors de l’évaluation
à quatre mois. Alors que ces résultats ne montraient pas de différence significative d’efficacité entre les
trois fréquences de SMTr, une nouvelle évaluation réalisée à un an a montré une amélioration persistante
chez 22% des patients traités en actif, mais avec une plus grande efficacité des SMTr à hautes fréquences
(10 et 25 Hz) que de la SMTr à 1 Hz (Khedr et al., 2009).
• Latéralisation de la SMTr :
L’équipe d’Assiut a également comparé des SMTr à 1 et 25 Hz appliquées ipsilatéralement ou
controlatéralement à la perception acouphénique, chez 62 patients avec acouphène unilatéral (Khedr et al.,
2010). Pour 10 séances quotidiennes de 2000 stimulations, la SMTr à 1 ou 25 Hz appliquée en controlatéral
s’est avérée plus efficace que la SMTr ipsilatérale ou systématiquement appliquée à gauche6
• Rémanence de l’effet thérapeutique :
Comme l’a montré l’équipe égyptienne d’Assiut, l’amélioration peut être durable et persister un
an après la fin de la SMTr (Khedr et al., 2009). Ces résultats ont été renforcés par une étude rétrospective
récente –menée par l’équipe de Regensburg–, portant sur 265 patients acouphéniques traités par SMTr, soit
6 L’analyse des résultats a par ailleurs montré une corrélation significative entre l’amélioration au score de handicap lié à l’acouphène et celle au score de dépression-anxiété d’Hamilton.
dans le cadre d’essais thérapeutiques, soit à titre compassionnel (Burger et al., 2011-in press). L’analyse des
résultats a montré une réponse thérapeutique à trois mois chez cinquante patients (soit 21 % de l’ensemble
des patients), avec une amélioration persistant jusqu’à 4 ans après le traitement, pour les deux-tiers des
patients initialement répondeurs (cf. Figure 10).
> Figure 10 : SUIVI DU SCORE DE SÉVÉRITÉ DE L’ACOUPHÈNE AU COURS D’UN TRAITEMENT PAR SMT RÉPÉTITIVE. Le score au Tinnitus Questionnaire (TQ) a été mesuré avant le traitement (État basal), à l’issue des séances de SMTr (12 jours) et au cours du suivi (à 3 mois, 2 ans et 4 ans). Deux groupes sont représentés : les patients répondeurs (amélioration du TQ à 3 mois ≥ 10 points, en noir) et les patients non-répondeurs (amélioration du TQ à 3 mois < 10 points, en gris). Les lignes horizontales pointillées représentent la ligne de base pour le score au TQ de chaque groupe. (D’après Burger et al., 2011)
• Intérêt de la neuronavigation :
Du fait de la variabilité interindividuelle de la conformation cérébrale et face à la nécessité de répéter
les séances de SMTr sur une même cible, il apparaît indispensable de disposer d’un système de repérage
individualisé, dont la précision soit supérieure à celle de la SMT (Ruohonen & Karhu, 2010). Pour ce faire,
il existe des systèmes de neuronavigation à infrarouges spécifiquement dédiés à la SMT, permettant un
repérage stéréotaxique dit “sans cadre” des structures cérébrales à stimuler, avec une précision et une
reproductibilité adéquates (cf. Figures 11 et 12).
Paradoxalement, si l’utilisation de tels systèmes dans le cadre des pathologies neurologiques et
neuropsychiatriques semble procurer un avantage thérapeutique certain (Ruohonen & Karhu, 2010), il ne
semble pas en être de même dans le cadre des acouphènes, probablement du fait de la difficulté à définir
une cible univoque et précise pour la SMTr (Langguth et al., 2010).
Stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) : une nouvelle arme thérapeutique contre les acouphènes
nouveaux traitements en audiologieNouvelles explorations et
> Figure 11 : PATIENT ACOUPHÉNIQUE AU COURS D’UNE SÉANCE DE SMT RÉPÉTITIVE SOUS NEURONAVIGATION. Les sphères réfléchissantes –installées sur la sonde de stimulation et sur des lunettes portées par le patient– permettent à une caméra à lumière infrarouge de déterminer les positions respectives de la sonde et de la tête, dans les trois plans de l’espace (système « eXimia NBS » de NEXSTIM®). Ce système permet de cibler la zone corticale à stimuler. L’encart inférieur droit montre une reconstitution tridimensionnelle de la sonde de stimulation et de la tête du patient –la cible à stimuler étant centrée sur le cortex auditif primaire gauche– (Crédit photographique : Dr Xavier PERROT, avec l’autorisation du patient)
> Figure 12 : ÉCRAN DE VISUALISATION DU SYSTÈME DE NEURONAVIGATION DE NEXSTIM®. Le logiciel eXimia NBS (« Navigated Brain Stimulation ») permet de modéliser le champ électrique induit au niveau du cerveau et d’ajuster en temps réel la position de la sonde de stimulation par rapport à la cible sélectionnée –ici, le cortex auditif primaire droit–. (Crédit photographique : Dr Xavier PERROT, avec l’autorisation du patient)
pas montré une efficacité supérieure au protocole standard à 1 Hz, pour l’évaluation post-traitement
(Burger et al., 2011-in press). Par contre, à 3 mois, le bénéfice du protocole combiné était plus important
(Kleinjung et al., 2008).
• SMTr à double-fréquence :
Dans ce cas, le protocole était basé sur l’utilisation de deux fréquences différentes de stimulation,
appliquées au niveau du lobe temporal. Il associait une série de SMTr à haute fréquence (6 Hz) –dite
stimulation d’amorçage (« priming rTMS »)–, suivie d’une série de SMTr à basse fréquence (1 Hz). Bien
que supposée sensibiliser le cortex cible, la stimulation d’amorçage à haute fréquence n’a pas montré de
supériorité en termes d’efficacité, par rapport au protocole standard de SMTr à 1 Hz (Langguth et al., 2008).
5/c.3. Traitement complémentaire :
Un concept couramment utilisé pour les prises en charge médicamenteuses –mais d’application
récente dans le cadre de la SMT répétitive à visée thérapeutique– est celui du traitement complémentaire
(ou adjonctif), dit en « add-on ». Son principe consiste à associer la SMTr à une thérapeutique reconnue
(ou non) pour la pathologie considérée, en visant un effet additif ou synergique.
• SMTr en complément d’un traitement médicamenteux :
Les deux essais réalisés dans ce cadre ont utilisé des psychotropes –Lévodopa (précurseur de la
dopamine) ou Bupropion (substance dopaminergique et adrénergique)– supposés potentialiser l’effet de la
SMTr à basse fréquence (Kleinjung et al., 2009, 2011). Les résultats obtenus n’ont pas montré d’amélioration
de l’efficacité, ni pour la Lévodopa, ni pour le Bupropion.
• SMTr en complément d’une prise en charge audioprothétique :
L’utilisation de la SMT répétitive pourrait également se concevoir en complément de la prise en
charge audioprothétique du patient acouphénique, le seul impératif étant de ne pas oublier d’enlever les
appareils auditifs (ou générateurs de bruit) avant la séance de SMTr –et de penser à les remettre ensuite !–.
Cette association reste cependant à évaluer, pour déterminer si l’adjonction de la SMTr pourrait avoir un
effet synergique sur l’amélioration des acouphènes, chez les patients appareillés.
Il est évident que cette approche pourrait également intéresser les autres traitements proposés
dans le cadre de la prise en charge des acouphènes (thérapie sonore, psychothérapie, etc…) (Roberts, 2007).
7 L’hypothèse évoquée serait que la SMTr en bouffées agirait de manière plus efficace sur le système auditif extra-lemniscal non-tonotopique – car fonctionnant principalement sur un mode en bouffées– que sur le système auditif lemniscal tonotopique –fonctionnant plutôt sur un mode tonique– (De Ridder et al., 2007).
Stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) : une nouvelle arme thérapeutique contre les acouphènes
nouveaux traitements en audiologieNouvelles explorations et
• Questions soulevées :
Cependant, la validité des résultats obtenus reste incomplète, dans la mesure où plusieurs des
études présentées ont été réalisées :
* en simple aveugle, alors que l’effet placebo est majeur dans cette pathologie (Duckert & Rees,
1984) ;
* avec des plans d’expérience peu appropriés, notamment pour les procédures croisées, qui ne
prennent pas en compte la rémanence de l’effet ;
* selon un protocole “standardisé” –séance de SMTr quotidienne, au niveau du lobe temporo-
pariétal–, ne faisant varier que deux paramètres de stimulation –fréquence de la SMTr et/ou
nombre de séances total– sur les huit possibles ;
* avec une durée du traitement actif relativement courte ;
* chez un nombre limité de patients, pour chaque étude.
La conséquence directe de ces “réserves méthodologiques” est que le “protocole idéal” –avec une
combinaison optimale des paramètres de stimulation, une cible précise et des patients identifiés comme
potentiellement répondeurs–, reste à déterminer.
6 / Conclusion :La stimulation magnétique transcrânienne répétitive, de par ses capacités de neuromodulation
corticale, peut se classer dans les approches centrales pour le traitement des acouphènes subjectifs
chroniques. C’est une thérapeutique prometteuse, qui a montré une efficacité potentielle lors de plusieurs
essais thérapeutiques.
Cependant, les indications d’une prise en charge de ce type peuvent être limitées, de par la nature
même de la technique utilisée et l’état auditif des patients candidats.
Comme pour les autres traitements, la SMTr ne représente donc pas LA solution unique et infaillible
pour vaincre les acouphènes, mais doit plutôt être considérée comme une nouvelle possibilité dans l’arsenal
thérapeutique proposé aux patients acouphéniques.
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Chirurgie de la thyroïde et de la parathyroïde B. Guerrier, M. Zanaret, G. Le Clech, J. Santini
Handicap de communication Bruno Frachet, Philippe Thoumie, Emilie Vormès
Actualités audioprothétiques Paul Avan, Frédéric Chabolle, Jean-Claude Chobaud, Christian Dubreuil, Bruno Frachet, Bernard Fraysse, Erea-Noël Garabedian, Olivier Sterkers, Alain Uziel
Exploration radiologique en otologie Françoise Denoyelle, Hubert Ducou Le Pointe, Olivier Deguine, Bernard Escude, Michel Mondain, Alain Bonafé, Vincent Darrouzet, Xavier Barreau, Christophe Vincent, Marion Devambez, Alexis Delattre, Christian Dubreuil, Sandra Zaouche, Stéphane Tringali, Eric Truy, Aïcha Eltaïef, Maxime Tardieu, Benoît Godey, Denis Ayache, Marc Williams.
Naissance, vie et mort de l’oreille André Chays, Paul Avan, Eric Bailly-Masson, Marie-Madeleine Eliot, Lionel Collet, Gérald Kalfoun, Eric Kariger,Sandrine Marlin, Xavier Perrot, Pascal Schmidt, Hung Thaï Van
AMPLIFON NEMOURS28 rue de Paris - 77140 NEMOURSTél. : 01 64 28 00 66AMPLIFON PROVINS12 rue Victor Garnier - 77160 PROVINSTél. : 01 64 01 45 63AMPLIFON TOURNAN3 rue des Fossés - 77220 TOURNAN-EN-BRIETél. : 01 64 06 48 49AMPLIFON FONTAINEBLEAU24 rue de la Paroisse - 77300 FONTAINEBLEAU
Tél. : 01 60 70 98 96AMPLIFON PONTAULT-COMBAULT ROUXEL16-18 av. Charles Rouxel
Tél. : 01 49 31 02 40AMPLIFON LE RAINCYOptique Jacques Melot20 avenue de la Résistance - 93340 LE RAINCY
Tél. : 01 41 53 30 48AMPLIFON LES LILAS126 rue de Paris - 93260 LES LILAS
Tél. : 01 43 60 23 40AMPLIFON TREMBLAY6 bis av. Pasteur - 93290 TREMBLAY-EN-FRANCE
Tél. : 01 48 60 67 28AMPLIFON DRANCY
86 av. Henri Barbusse - 93700 DRANCY
Tél. : 01 48 31 16 7094 - VAL-DE-MARNEAMPLIFON NOGENT66 Grande Rue Charles de Gaulle
94130 NOGENT-SUR-MARNE
Tél. : 01 48 76 89 22AMPLIFON SAINT-MAUR139 bd de Champigny94210 LA VARENNE-ST-HILAIRETél. : 01 42 83 11 11AMPLIFON LA VARENNE76 bis av. du Bac- 94210 LA VARENNE-ST-HILAIRETél. : 01 55 12 13 33AMPLIFON CHARENTON109 rue de Paris - 94220 CHARENTONTél. : 01 43 96 96 87AMPLIFON KREMLIN-BICETRE 46 av. de Fontainebleau94270 LE KREMLIN-BICETRETél. : 01 43 90 11 07AMPLIFON CHENNEVIERES Centre Commercial Carrefour de Pince-Vent94430 CHENNEVIERES-SUR- MARNETél. : 01 45 76 72 3795 - VAL-D’OISEAMPLIFON PONTOISE 30 rue Thiers - 95300 PONTOISETél. : 01 30 73 64 23 AMPLIFON EAUBONNE 7 rue Christino Garcia - 95600 EAUBONNETél. : 01 39 59 06 63AMPLIFON ENGHIEN-LES-BAINS 4 rue Robert Schuman - 95880 ENGHIEN-LES-BAINSTél. : 01 34 12 01 54
Pour répondre à vos besoins jour après jour, Amplifon s’engage.
• 60 ans d’expérience dans le domaine de l’audition
• Formation continue des équipes pour répondre toujours mieux à vos besoins
• Service technique interne agréé par les marques
• Tests & évaluation de toutes les aides auditives par la Commission Technique Amplifon.
Engagement n°1 : une expertise connue et reconnue
• Département Recherche & Développement pour vous garantir le meilleur de la technologie et améliorer jour après jour votre confort d’audition
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• Large gamme d’accessoires (piles, produits d’entretien, protections anti-eau et anti-bruit, et accessoires d’aides à la communication) pour vous accompagner au quotidien
Engagement n°2 : un éventail de solutions à la pointe de la technologie
Depuis 2002, en partenariat avec deux associations humanitaires, Amplifon collecte et reconditionne les aides auditives inutilisées, en vue d’équiper les enfants malentendants de pays d’Asie ou d’Afrique.
Engagement n°4 : des actions humanitaires
• Contrôles & réglages gratuits illimités. Remise de votre Passeport de l’Audition (Carnet de suivi des aides auditives) pour planifier tous vos rendez-vous et n’oublier aucune rencontre.
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Engagement n°3 : un accompagnement jour après jour
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Compatible avec vos optiques ou nasofibroscopes
Logiciel d'acquisition compatible windows XP et 7
Camera USBLégère et sans boîtier.Très pratique pour l'aide au diagnostic ORL.
Câble de lumière froide
Source de lumière à LED :silencieuse, puissante et sans entretien
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VNG USB Veonys portable
Système conçu pour le diagnostic et l’investigation des fonctions vestibulaires
Optez pour une VNG créée pour votre cabinet :compacte, facile d’utilisation et large gamme d’examens
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Conseil, installation et SAV
VNG USB Veonys portable
Les accessoires de l'exploration vestibulaireVario DryStimulateur calorique à airSystème : Système indépendant contrôlé par microprocesseurTempératures : 27°C, 44°C, 38°C, froid, Vario réglableindividuellementIntervalle de temps : 1 à 99 secondesPrécision de température : < ± 0,3°C (car sonde intégrée dans la pièce à main)Débit d’air : 5 l/min
Vario WaterStimulateur calorique à eauTempératures : 30, 38 et 44 °CIntervalle de temps : 1 à 99 secondes. Signal acoustiquePrécision de température : < 0.3 °C, variation de température linéaire <0,1°C/100°CDébit : 10-650 ml/min. Circulation d’eau 800 ml/min
iSV1 Stimulateur vibratoire¬ Fréquence de stimulation réglable et asservie de 40 à 115Hz par pas
de 1Hz (±3%)¬ Réglage du temps de vibration de 1 à 30 secondes ou sans limitation
de durée de stimulation¬ Affichage des paramètres sur écran LCD ¬ Liaison pour ordinateur PC (RS232) pour synchronisation avec le
logiciel de VNG VEONYS
Boule optocinétiquepilotée en bluetooth ¬ Elle est articulée en rotation sur 2 axes et la sphère tourne à 360°¬ La vitesse de rotation est réglable selon chaque axe¬ La boule est commandée à distance via une télécommande HF¬ Les actions combinées peuvent être mémorisées dans trois
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Trouvez l’Otoportqui vous convient
Des solutions d’otoémissionsCes appareils de 250 g, issus de la dernière génération technologique, vous permettent de réaliser un examen rapide et fiable.
Dépistage rapide et facile chez les nourrissonsOption TEOAE ou DPOAE
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NOUVEAU Otoport tout usagePour la clinique d’otologie, pour le dépistage chez les nourrissons et la pédiatrie
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Avec écran couleur, aide intuitive…
Profitez de l’appareil faisant référence dans le monde des PEA automatisés. Très convivial avec ses menus en français et en couleur, cet appareil vous fait gagner du temps en testant les deux oreilles à la fois !
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Conseil, installation et SAV
la technologie AABR®
(PEA automatique) teste complètement le canal auditif depuis l’oreille jusqu’au tronc cérébral inclus.
la technologie AOAE®
(otoémissions automatique) teste une partie du canal auditif depuis l’oreille externe jusqu’à la cochlée dans l’oreille interne.
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COCHLEE
Il combine le dépistage des otoémissions avec celui des PEA automatique et vous donne un résultat automatique et standardisé
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Ouvrage exclusivement réservé à l’enseignement des médecins spécialistes.
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Tous droits de traduction et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays.Loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part, que les « copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective », et d’autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration, « toute représentation ou reproduction intégrale, ou partielle faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayant droit ou ayant cause, est illicite » [alinéa 1er de l’article 40]. Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.
ISBN 978-2-917390-09-2 Imprimé en France
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E D I T I O N 2 0 1 1 E D I T I O N 2 0 1 1 Donnez du son à la vie™
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Les monographies ampli fon
numéro
51
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NOUVELLES EXPLORATIONS ETNOUVEAUX TRAITEMENTS EN AUDIOLOGIE : DE LA MÉCANIQUE COCHLÉAIREAUX PROCESSUS AUDITIFS CENTRAUX.
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Lionel COLLET
Paul AVAN, Ludovic BELLIER, Béla BÜKI,Anne CACLIN, Jean CHAZAL, Laurent GILAIN, Fabrice GIRAUDET, Rafael LABOISSIERE, Michel MAZZUCA, Thierry MOM, Xavier PERROT, Hung THAI-VAN, Evelyne VEUILLET.
Lionel COLLET
Paul AVAN, Ludovic BELLIER, Béla BÜKI,Anne CACLIN, Jean CHAZAL, Laurent GILAIN, Fabrice GIRAUDET, Rafael LABOISSIERE, Michel MAZZUCA, Thierry MOM, Xavier PERROT, Hung THAI-VAN, Evelyne VEUILLET.