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Nouveautés thérapeutiques dans le diabète de type 2
Cas clinique
Pr Nicolas PAQUOT Département de Médecine
Service de Diabétologie, Nutrition et Maladies métaboliques
CHU Sart-Tilman
4ème JOURNÉE LIÉGEOISE DE DIABÉTOLOGIE : Rencontres généralistes --- spécialistes Samedi 19 mars 2016
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Histoire clinique
• Homme de 58 ans, magasinier • DT2 connu depuis 5 ans • Contrôle biologique: HbA1c = 7,6 % (N: 4 – 6 %) • BMI = 30 kg/m2, tour de taille =110 cm • Dyslipémie et HTA traitées
– Simvastatine 40 mg/j et perindopril 10 mg/j • Insuffisance rénale modérée (IIIa)
– GFR: 55 ml/min • Traitement:
– Metformine 850 mg 2x/j
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Traitement initial = metformine
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Question 1
• Que pensez-vous de son équilibration métabolique ? – Le niveau actuel d’HbA1c est acceptable – Une valeur d’HBA1c inférieure à 8 % est suffisante
(danger de l’hypoglycémie) – Une valeur d’HBA1c entre 6,5 et 7 % est
suffisante – Une valeur d’HBA1c inférieure < 6,5 % est
nécessaire compte tenu de l’insuffisance rénale
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Une approche centrée sur le patient
< 7 (6,5) % < 8 (8,5) %
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Justificatifs à la question 1
• Fixer l’objectif thérapeutique: < 7 % d’HbA1c
– Patient jeune – Sans complication majeure – Insuffisance rénale modérée
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Question 2
• En supplément à la metformine, que proposeriez-vous ? – D’abord renforcer l’aspect hygiéno-diététique,
rien ne presse pour ajouter un deuxième ADO – Sulfamidé hypoglycémiant (par exemple Uni-
diamicron 60 1 comp/j) – Gliptine (par exemple Januvia 100 1 comp/j) – Gliptine mais à dose réduite compte tenu de IRC
(par exemple Januvia 50 1 comp/j) – Glifozine (inhibiteur SGLT-2)
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Justificatifs question 2
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Justificatifs question 2
Recommandations HAS (France)
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Justificatifs question 2
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Sulfamidés Quelques questions non (ou imparfaitement) résolues
• Epuisement de la cellule B (UKPDS, ADOPT)
• Sécurité cardio-vasculaire (UGDP, méta-analyses mais UKPDS, ADVANCE, ADOPT rassurants)
• Risque hypoglycémique (sujets à risque) • …
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Pharmacocinétique des DPP4i
Scheen AJ. Diabetes, Obesity and Metab 2010;12:648-58
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Pharmacocinétique des DPP4i
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Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117-2128.
Cardiovascular Outcomes and Death from Any Cause
Et les Glifozines (SGLT2i) ?
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Evolution
• 14 ans plus tard (72 ans) • Infarctus myocarde à 66 ans
–Insuffisance cardiaque (NYHA stade II-III) • Traitement pour le diabète:
–Metformine 850 2c + Unidiamicron 60 1c +Januvia 100 1c
• BMI = 27 kg/m2
–Perte récente de quelques kg • GFR: 42 ml/min • HbA1c = 8,8 %
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Question 3
• Que objectif thérapeutique fixer à présent ? – Le niveau actuel d’HbA1c est acceptable
(cardiopathie, âge, insuffisance rénale IIIb) – Une valeur d’HBA1c entre 7,5 et 8,0 % est
suffisante (danger de l’hypoglycémie) – Une valeur d’HBA1c entre 6,5 et 7,5 % est
suffisante – Une valeur d’HBA1c inférieure < 6,5 % est
nécessaire compte tenu des comorbidités présentes
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Une approche centrée sur le patient
< 7 (6,5) % < 8 (8,5) %
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Justificatifs à la question 3
Discontinuation of the ACCORD glycemic trial
The intensive treatment arm was terminated early due to higherall-cause mortality compared with the standard treatment strategy
8ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545-59.
Hazard ratio: 1.22 (1.01 - 1.46); p = 0.04
AC8
Mortalité cumulée: 5 % (I) vs 3,9 % (C) Risque accru de 22 % ds groupe Intensif
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Justificatifs à la question 3
• Fixer l’objectif thérapeutique: < 8 % d’HbA1c
– Complication macrovasculaire – Insuffisance rénale modérée (IIIb)
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Justificatifs à la question 3
• Fixer l’objectif thérapeutique: < 8 % d’HbA1c
– Complication macrovasculaire – Insuffisance rénale modérée (IIIb)
• Choix thérapeutique
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Question 4
• Quelles adaptations thérapeutiques proposer ? – Maintenir Metformine et Unidiamicron et remplacer
Januvia par glifozine (Jardiance 10 mg) – Réduire Metformine et Unidiamicron et ajouter
analogue GLP1 (Victoza 1,2 mg/j) – Réduire Metformine, stopper Unidiamicron et
Januvia, introduite Lantus au coucher + analogue GLP1 (Lyxumia)
– Stopper ADO et introduire insuline en 2 injections (NovoMix 30 matin et soir)
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Justificatifs à la question 4
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Injection (bi)quotidienne
• Exanatide (Byetta) • Liraglutide (Victoza) • Lixisénatide (Lyxumia)
Injection hebdomadaire
• Exénatide (Bydureon) • Albiglutide (Eperzan) • Dulaglutide (Trulicity)
GLP1-RA en Belgique
Remboursement: -HBA1c > 7,5 % après 3 mois Metformine + SU
- Lixisénatide: ou insuline basale (± ADO) Prolongation: - HBA1c < 7 % ou – 1 % par rapport au niveau de départ