1 F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 17 décembre 2013 1 Sémiologie médicale aux urgences pédiatriques Cours du 17 Décembre 2013 Dr François Angoulvant PH Service des urgences pédiatriques Hôpital Robert Debré F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 17 décembre 2013 2 Objectifs du cours • Identifier et analyser une Insuffisance respiratoire aiguë/détresse respiratoire • Investigation d’une toux et savoir reconnaître une coqueluche • Identifier et connaître les signes de sévérité d’une déshydratation aiguë chez un nourrisson F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 17 décembre 2013 3 Terminologie • Insuffisance Respiratoire Aiguë = Incapacité à maintenir une hématose correcte, c’est-à-dire une PaO 2 > 60 mmHg (# SpO 2 90%) et un PaCO 2 < 60mmHg • Détresse Respiratoire Aiguë = Syndrome clinique qui reflète une augmentation du travail respiratoire. 4 non non non oui oui Algorithme d’évaluation Conscient ? Evaluer les VA Ouvrir les VA Libres et Sûres ? À Risque ? Obstruées ? Evaluer la Respiration Fréquence respiratoire Volume courant Signes de luttes, travail Oxygénation Respire ? ventiler Evaluer la circulation Oxygéner Assister la ventilation F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 17 décembre 2013 5 Sémiologie respiratoire de l ’enfant normal Nouveau né Nourrisson Enfant > 2 ans Fréquence (c/mn) 40-50 30-40 24-30 Type de la respiration Nasale Abdominale irrégulière Bucconasale Thoracoabdominale régulière F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 17 décembre 2013 6 Fréquence respiratoire • (60 cycles / minute) => Polypnée • Exceptionnellement (< 15 cycles / minute) => bradypnée = épuisement • Apnées
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F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 17 décembre 2013
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Sémiologie médicale aux urgences
pédiatriques
Cours du 17 Décembre 2013
Dr François Angoulvant PH
Service des urgences pédiatriques
Hôpital Robert Debré
F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 17 décembre 2013
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Objectifs du cours
• Identifier et analyser une Insuffisance
respiratoire aiguë/détresse respiratoire
• Investigation d’une toux et savoir
reconnaître une coqueluche
• Identifier et connaître les signes de
sévérité d’une déshydratation aiguë chez
un nourrisson
F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 17 décembre 2013
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Terminologie
• Insuffisance Respiratoire Aiguë
= Incapacité à maintenir une hématose
correcte,
c’est-à-dire une PaO2 > 60 mmHg (# SpO2
90%) et un PaCO2 < 60mmHg
• Détresse Respiratoire Aiguë
= Syndrome clinique qui reflète une
augmentation du travail respiratoire.
F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 17 décembre 2013
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non
non
non oui
oui
Algorithme d’évaluation Conscient ?
Evaluer les VA Ouvrir les VA
Libres et Sûres ?
À Risque ? Obstruées ?
Evaluer la Respiration
Fréquence respiratoire
Volume courant
Signes de luttes, travail
Oxygénation
Respire ?
ventiler
Evaluer la circulation
Oxygéner
Assister la ventilation
F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 17 décembre 2013
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Sémiologie respiratoire de l ’enfant normal
Nouveau né Nourrisson Enfant > 2 ans
Fréquence
(c/mn) 40-50 30-40 24-30
Type de la
respiration
Nasale
Abdominale
irrégulière
Bucconasale
Thoracoabdominale
régulière
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Fréquence respiratoire
• (60 cycles / minute) => Polypnée
• Exceptionnellement (< 15 cycles / minute)
=> bradypnée = épuisement
• Apnées
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– Troubles de ventilation / CE / anomalie de la silhouette cardiaque/…
• Gaz du sang : acidose / hypercapnie. – On réalise exclusivement des gaz du sang veineux, c’est la
SaO2 qui est utilisé aux urgences pour estimer l’hypoxie.
• NFS, CRP, Iono sanguin, hémoc,… selon contexte
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Dylan
• Le petit Dylan, âgé de 6 semaines, est
amené aux urgences vers 18 heures par
ses parents pour une gêne respiratoire
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Dylan
• Quelles Questions ? Antécédents
– Etude du carnet de santé
– Déroulement de la grossesse, de la
naissance
– Vaccinations
– Antécédents familiaux : mère asthmatique
– Alimentation : allaitement maternel exclusif
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Dylan
• Quelles Questions ?
Histoire De la Maladie
– Depuis 48 heures, Dylan présente une gêne
respiratoire
– Un épisode de vomissement hier soir (Toux
émétisante ?)
– Il refuse de s’alimenter depuis ce matin.
– Pas de fièvre
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Vidéos
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Dylan
• Examen clinique 1er temps _ inspection
– FR=75/mn, sans pauses
– Pas de cyanose
– Signes de lutte: balancement thoraco-
abdominal, tirage intercostale, pas d’entonnoir
xyphoïdien, pas de geignement expiratoire,
pas de battement des ailes du nez
– Rhinorhée permanente, toux
– Pas de wheezing
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Dylan
• Examen clinique 2ème temps _ Auscultation et palpation
– Les constantes sont: FC=145/mn, SaO2=93% sous air ambiant, température=37,5°C, Poids= 4,600 kg
– A l’auscultation sibilants expiratoire diffus, ronchus bilatéraux, pas de crépitants.
– Examen cardio-vasculaire ???
– BDC réguliers, pas de souffle, pouls périph +/+, pas d’œdèmes des membres infs, pas d’hépatomégalie
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Dylan
• Diagnostic ?
Bronchiolite
• Etiologie: Virus Respiratoire Syncytial
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Dylan
• Critères d’hospitalisation
– Terrain : Age < 6 semaines notamment car
possibilités de pauses respiratoires. Ancien
prématurés, pathologie respiratoire chronique
(bronchodysplasie)
– Détresse respiratoire avec FR > 60 /min,
signes de lutte importants
– Alimentation < 50 % de la ration normale
– Difficulté de surveillance par la famille
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Sémiologie Bronchiolite
• Obstruction des voies aériennes inférieures
• La gène respiratoire prédomine à l’expiration
• Temps expiratoire supérieur au temps
inspiratoire (frein expiratoire)
• Tirage prédomine en inter ou sous-costal
• La toux est sèche
• Sibilants surtout expiratoire à l’auscultation,
parfois audible à distance (wheezing). On peut
également entendre des crépitants.
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Guillaume
• Guillaume, nourrisson de 45 jours est
amené aux urgences par ses parents pour
une gène respiratoire.
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Guillaume
• La grossesse et l’accouchement se sont déroulés sans anomalies. Un rendez-vous avec un dermatologue est prévu dans une semaine pour un angiome du visage prenant l’orbite droite.
• PN : 3230 g T : 50 cm PC : 34 cm
• L’enfant est allaité 8 fois par jour. Les parents rapportent des difficultés à respirer depuis quelques jours et un refus de l’alimentation aujourd’hui.
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Sur le plan physiologique, que traduit une cyanose ?
La cyanose apparaît lorsqu’il existe au moins 5 g/dL d’hémoglobine réduite.
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Guillaume
• Ce tableau est évocateur d’une dyspnée sur un angiome sous-glottique.
• C’est l’exploration des voies aériennes supérieure réalisée en général par une fibroscopie.
• Les autres causes à évoquer sont : une laryngomalacie, un abcès rétropharyngien, une sténose laryngée, une paralysie laryngée, des kystes laryngées, une laryngite aiguë virale, un corps étranger laryngé.
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Sémiologie Laryngite
• Obstruction des voies aériennes supérieures
• La gène respiratoire prédomine à l’inspiration
• Temps inspiratoire supérieur au temps expiratoire
• Tirage prédomine en sus-sternale
• La toux est rauque
• bruit surajouté inspiratoire : le cornage
• la voix est rauque
• L’auscultation est claire en dehors du cornage
• Majoration de la gène lorsque l’enfant pleure.
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Renaud
• 23 mois, 5ème d’une fratrie de 5, gardé en
crèche
• Pas d’ATCD médicaux notables, vaccins à
jour
• Consulte le 15 octobre 2009 aux urgences
pédiatriques pour une toux fébrile depuis
48h. Il a vomit à 2 reprises depuis le matin
après des repas d’abondance normale.
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Renaud
• Examen clinique
• FR 28/min FC 127/min t°: 39.3
TA 105/67 Sat 97%
• TRC immédiat, pas de marbrures
• Rhinorhée permanente, toux
• Auscultation: quelques râles bronchiques
bilatéraux.
• Neuro: Tonus axial et périphérique normal,
nuque souple. F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 17 décembre 2013
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Renaud
• Critères d’hospitalisation
– Terrain : Age < 6 semaines notamment car
possibilités de pauses respiratoires. Ancien
prématurés, pathologie respiratoire chronique
(bronchodysplasie)
– Détresse respiratoire avec FR > 60 /min,
signes de lutte importants
– Alimentation < 50 % de la ration normale
– Difficulté de surveillance par la famille
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Renaud
• Diagnostic ?
•Syndrome Grippal
•Pas de signes de détresse
respiratoire
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Renaud
• 3 jours plus tard, Renaud est de nouveau
amené aux urgences.
• Il reste fébrile à 39.5.
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Renaud
• Polypnée (70/min), tachycardie (190/min)
• Diminution de l’ampliation thoracique de l’hémichamp droit
• Signes de luttes: tirage inter-costal, battements des ailes du nez.
• Dyspnée bruyante ? => NON
• Mécanisme ?
• Diminution du murmure vésiculaire à droite + crépitants et souffle tubaire
• => pleuro-pneumopathie droite
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Renaud
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Rayan
• 2 mois, né à terme, eutrophe
• Consulte le 25 novembre aux urgences
pédiatriques pour une gène respiratoire
depuis 24h.
• Il refuse le biberon, (prend au plus 10 mL)
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Diagnostic ?
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Rayan
• Détresse respiratoire aiguë
• SaO2 95%, FC 190/min, t° 37.2, PA: 55/35
• Crépitants bilatéraux à l’auscultation
• Hépatomégalie de 4 TD (FID)
• Turgescence jugulaire, OMI
• BDC régulier, pas de souffle
• Pouls periph perçus faiblement, extrémités
fraiches, marbrures diffuses, TRC allongé
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Détresse
respiratoire aiguë
sur insuffisance
cardiaque
Myocardite ?
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• Quelques exemples de vidéos
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Toux
• Effort musculaire qui associe une contraction glottique et une action spasmodique des muscles thoraciques et abdominaux
• Motif fréquent de consultation aux urgences pédiatriques
• Toux aiguë (< 3 semaines), diagnostic souvent évident car relié à une infection des voies aériennes
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Toux
• L’interrogatoire est essentiel – ATCD: personnels(infections respiratoires, asthme,
RGO) et familiaux (atopie) – vaccins, environnement
– Caractéristiques: • Mode de début (brutal => corps étranger ?), aggravation
progressive, fébrile
• Circonstances de déclenchement (post-prandial, nocturne, effort, décubitus)