Skenario 1 A woman, 36 years old, came to a family physician with a main complaint of headache. Since three months ago, patient often felt headache and got better after took drug from store but it was just for a while. Other complaints were difficulties in sleep, frequent heart palpitation and cold sweat. Patient did not complaint about nausea, vomit, nor fever. Complaints felt almost every day that it interferes with the patient’s daily activities. For several time patient did not come to work. Lately, patient is often worried about her first daughter experiencing mental retardation. Nowadays her daughter is teenager, has already menstruating and continued worries about many things. Physical Examination Vital sign: TD = 110/ 80 mmHg, N = 88 bpm, R = 20 X/ minute, T = 36, 5 ℃ Physical examination and neurological examination is within normal limits. 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Skenario 1
A woman, 36 years old, came to a family physician with a main complaint of headache. Since three months ago, patient often felt headache and got better after took drug from store but it was just for a while. Other complaints were difficulties in sleep, frequent heart palpitation and cold sweat. Patient did not complaint about nausea, vomit, nor fever. Complaints felt almost every day that it interferes with the patient’s daily activities. For several time patient did not come to work.
Lately, patient is often worried about her first daughter experiencing mental retardation. Nowadays her daughter is teenager, has already menstruating and continued worries about many things.
Physical Examination
Vital sign: TD = 110/ 80 mmHg, N = 88 bpm, R = 20 X/ minute, T = 36, 5 ℃
Physical examination and neurological examination is within normal limits.
1
A. Klarifikasi Istilah
1. Headache
Headache atau nyeri kepala adalah suatu sensai subjektif dimana gejala
yang dapat disebabkan oleh berbagai kelainan baik struktural maupun
fungsional, sehingga dibutuhkan sebuah klasifikasi untuk menentukan
jenis dari nyeri kepala tersebut (Akbar, 2010).
2. Palpitasi
Sering disebut juga dengan berdebar-debar, yaitu sensasi detak jantung
cepat, tidak teratur, atau detak jantung lebih cepat atau lebih lamban
(Komalasari,2014).
3. Retardasi mental
Retardasi mental atau keterbelakangan mental adalah penurunan fungsi
intelektual yang menyeluruh secara bermakna dan secara langsung
menyebabkan gangguan adaptasi sosial dan bermanifestasi selama masa
perkembangan (Salmiah, 2010).
4. Sulit tidur
Tidur sendiri merupakan proses keistirahatan pada fisik yang mana diatur
oleh RAS dan BSR. Bila sulit tidur maka ada gangguan di RAS dan BSR
(Fausiah, 2007.).
5. Menstruasi
Menstruasi merupakan proses pelepasan dinding rahim (endometrium)
yang disertai dengan perdarahan dan terjadi secara berulang setiap bulan
kecuali pada saat kehamilan. Menstruasi yang berulang setiap bulan
tersebut pada akhirnya akan membentuk siklus menstruasi (Warianto,
2011).
6. Cemas
Cemas adalah sekolompok kondisi yang memberi gambaran penting
tentang ansietas yang berlebihan yang disertai respon perilaku, emosional
dan fisiologis individu yang mengalami gangguan ansietas. Salah satunya
2
adanya respon system saraf otonom yang bekerja saat timbul kejadian ini
(Videbeck Sheila L, 2008).
7. Keringat dingin
Cairan yang keluar dari permukaan tubuh yang memiliki suhu dibawah
suhu optimal tubuh. Dimana adanya peningkatan fungsi tubuh karena
aktivitas fisik meningkat (Hapsari, 2012).
B. Identifikasi Masalah
1. Mengapa pasien mengeluh nyeri kepala sejak tiga bulan yang lalu dan
berkurang dengan minum obat di warung tapi bersifat hanya sementara?
2. Mengapa pasien mengeluh sulit tidur, palpitasi, dan berkeringat dingin?
3. Mengapa pasien tidak mengeluhkan nausea, vomit, dan demam?
4. Mengapa keluhan terjadi setiap hari dan mengganggu aktivitas sehari-hari
dan tidak dapat bekerja serta apa hubungannya dengan anaknya yang
menderita retardasi mental yang mana sekarang sudah menginjak usia
remaja dan sudah mengalami menstruasi?
5. Bagaimana interpretasi hasil pmeriksaan yang telah dilakukan?
6. Bagaimana penegakan diagnosis pada kasus pasien ini?
7. Apa diagnosis banding dari kasus pasien ini?
8. Apa diagnosis utama pada kasus pasien ini?
9. Bagaimana penatalkasanaan awal dari kasus pasien ini?
C. Analisa Masalah
1. Mengapa pasien mengeluh nyeri kepala sejak tiga bulan yang lalu
dan berkurang dengan minum obat di warung tapi bersifat hanya
sementara?
Ketika seorang dokter mendapat keluhan dari pasien tentang nyeri
kepala, secara otomatis dokter akan berpikir apa yang faktor penyebab
yang dapat menyebabkan hal tersebut. Nyeri kepala buka suatu diagnosis
melainkan hanya manfestasi klinis dari suatu penyakit, missal tersering
keluhan utama suatu penyakit dengan nyeri kepala yaitu cluster headache,
3
tension, migren, tumor, atau dapat terjadi karena faktor strees yang
menimbulkan sakit kepala. Dalam skenario pasien mengeluhkan adanya
kekhawatiran terhadap seorang anaknya yang mengalami keterbelakangan
mental, hal tersebut sangat mempengaruhi dalam suatu mekanisme
terjadinya sakit kepala akibat stress. Ketika seseorang stress memikirkan
suatu hal secara otomatis rasa stress atau cemas tersebut dapat di kendali
di hipotalamus dan nuclei amigdaloid, selain itu rangsangan sensorik yang
masuk membawa impuls cemas memicu respon takut dan menyebabkan
vasokontriksi pembuluh darah bilateral ke berbagai bagian ujung anterior
lobus temporalis. Selain itu SSO juga berperan dalam mengendalikan
berbagai otot dan kelenjar sehingga ketika stimulus takut atau cemas
datang SSO bekerja secara mendalam yang menyebabkan keja detak
jantung meningkat, nafas meningkat, serta terlepasnya kelenjar adrenal
yang menyebabkan adrenalin masuk ke dalam darah sehingga
menyebabkan gangguan tidur (Benjamin J. Sadock, 2010). Ada empat
tingkatan cemas :
a. Cemas ringan
Cemas yang normal menjadi bagian sehari-hari dan menyebabkan
seseorang menjadi waspada dan meningkatkan lahan persepsinya.
Ansietas ini dapat memotivasi belajar dan menghasilkan pertumbuhan
dan kreatifitas.
b. Cemas sedang
Cemas yang memungkinkan seseorang untuk memusatkan pada
hal yang penting dan mengesampigkan yang tidak penting.
c. Cemas berat
Cemas ini sangat mengurangi lahan persepsi, cenderung
memusatkan pada sesuatu yang terinci dan spesifik dan tidak dapat
berpikir pada hal yang lain.
4
d. Panik
Tingkat panic dari suatu ansietas berhubungan dengan ketakutan
dan terror karena mengalami kehilangan kendali. Orang yang
mengalami panik tidak mampu melakukan sesuatu walaupun dengan
pengarahan. Panik dapat berakibat pada disorganisasi kepribadian,
terjadi peningkatan aktivitas motoric, penurunan kemampuan untuk
berhubungan dengan orang lain, persepsi menyimpang dan kehilangan
pemikiran yang rasional (Stuart & Sundeen, 2000).
Pasien yang mengalami sakit dan nyeri di tubuh tanpa adanya
penyebab fisik yang dapat diidentifikasi dan adekuat mungkin secara
simbolis mengekspresikan suatu konflik intrapsikis melalui tubuhnya.
Nyeri berfungsi sebagai suatu metode untuk memperoleh hukuman untuk
kesalahan, cinta, cara untuk memperbaiki rasa bersalah dan keburukan
alami (Benjamin J. Sadock, 2010).
Nyeri kepala sendiri dapat dibedakan ,enjadi dua, diantaranya :
a. Nyeri kepala primer adalah suatu nyeri yang tidak jelas kelainan
anatominya.
b. Nyeri kepala sekunder merupakan nyeri yang jelas kelainan
anatominya.
Berdasarkan kasus di skenario, kemungkinan pasien mengalami
nyeri kepala primer karena nyeri yang dirasakan tidak jelas kelainan
anatominya. Sehingga dimungkinkan etiologinya adalah karena pengaruh
dari faktor psikis. Hal ini diperkuat dengan adanya keterangan bawha
pemberian obat hanya akan menyembuhkan pasien secara semenatara
(simptomatik) akan tetapi nyeri kepala tetap muncul hingga sekarang
pasien dibawa ke dokter yang artinya penyebab utamanya belum bisa
disembuhkan.
5
Stress fisik atau emosional mengaktifkan amygdala(amygdala bagian dari
sistem limbik yang merupakan pusat pengolahan ketakutan dan kecemasan.
Informasi sensori memasuki amygdala melalui inti dan kompleks basolateral)
↓
Respon neurologis dari amygdala di transmisikan dan menstimulasi respon
hormonal dari hipotalamus
↓
Hipotalamus bekerja secara stimultan dan langsung pada sistem otonom
↓
Sistem otonom memacu saraf simpatis
↓
Hormon adrenalin (epinefrin) dilepaskan
↓
Vasokonstriksi pembuluh darah arteri
↓
Memicu denyut dan kontraksi jantung, tekanan darah naik, laju metabolisme
naik, bronkus membesar, tekanan otot meningkat
↓
Menyebabkan nyeri kepala karena vasokonstriksi pembuluh darah
ekstrakranial
(Asiyah, 2010)
Nyeri kepala dapat timbul karena gangguan psikis. Berikut faktor
predisposisi dan presipitasi nyeri kepala akibat gangguan nonororganik
a. Faktor predisposisi
- Kerentanan seseorang terhadap gangguan jiwa
- Contoh: Tipe kepribadian, Pola asuh
b. Faktor presipitasi
- Faktor pencetus
- Dapat ditinjau dari:
Sifat: bio/psiko/sosial
6
Sumber: eksternal/internal
Waktu: kapan, berapa lama, frekuensi
Jumlah: berapa kali
Mekanisme nyeri kepala karena gangguan psikologi
Stimulus (faktor presipitasi)
↓
Dengan bantuan neurotransmitter masuk ke sistem limbic (amygdala)
↓
Respon neurologis (transmisi dan stimulasi neurohormonal di
hipotalamus)
↓
Hormon CRF (Corticotropin Releasing Factor) keluar
↓
Stimulasi hipofisis
↓
ACTH lepas
↓
Kelenjar adrenal mengeluarkan kortisol
↓
Sistem saraf otonom di thoracolumbal yang berhubungan dengan nyeri
↓
Mengaktifkan saraf simpatis
↓
Vasokonstriksi pembuluh darah
↓
Perfusi jaringan di otak menurun
↓
Nyeri kepala
7
Keterangan:
Bilamana ada perubahan transmitter, maka akan ada stimulasi pada
amygdala.
Berikut sedikit penjelasan mengenai serotonin dan GABA :
a. Serotonin
Impuls akan disalurkan di: korteks serebri, hypothalamus dan sistem
limbik
Jika menurun menimbulkan: depresi, psikosis, migran, ansietas,
gangguan seks, gangguan tidur dan makan
Jika meningkat menimbulkan: sedasi, agresi, halusinasi
b. GABA
Jika meningkat menimbulkan: sedasi, gangguan mental
Jika menurun menimbulkan: ansietas, seizure, tension dan khawatir,
irritabilitas (Hapsari, 2012).
Sebelumnya stress yang berkepanjangan dapat menurunkan cadangan
endofrin (peptide kecil yang dilepaskan oleh hipotalamus atau hipofisis
anterior serta jaringan lain sebagai respon stress fisik dan mental) yang
mana endofrin sendiri adalah opiate endogen untuk mengurangi persepsi
nyeri, mmemperbaiki suasana hati, dan meningkatkan perasaan sejahtera.
Hal ini dapat meningkatkan persepsi nyeri yang membuat orang mengeluh
nyeri dan rasa putus asa. Selain itu stress juga dapat meningkatkan
pembentukan katekolamin di medulla adrenal. Pelepasan katekolamin
mengakibatkan :
a. Peningkatan aliran darah ke otak, jantun, dan otot rangka yang
meningkatkan resiko stroke dan gangguan jantung.
b. Relaksasi otot polos usus yang menyebabkan konstipasi.
c. Glukoneogenesis yang meningkatkan pemecahan cadangan energi
sehingga membuat lebih kurus.
d. Peningkatan denyut dan kontraktilitas jantung yang memberikan
keluhan dada berdebar-debar (Hapsari, 2012).
8
Berdasarkan skenario gender pasien adalah wanita dimana lebih
beresiko dibandingkan pria terkait adanya faktor hormonal yang berperan.
Usia disini juga berpengaruh karena pasien seorang ibu rumah tangga
yang memikirkan pertumbuhan dan perkembangan anak-anaknya yang
merupakan termasuk faktor eksternal. Sakit kepala yang berkaitan dengan
cemas yaitu sakit kepala tipe primer bisa berupa migraine ataupun Tension
Type Headache. Tergantung onset, waktu kejadian, riwayat disabilitas
( menggagu aktifitas atau tidak). Selain itu karena pasien ini mengeluh
sakit kepalanya sudah tigga bulan sehingga nyeri kepala yang dirasakan
termasuk kedalam nyeri kepala kronis. Nyeri kepala kronis diantaranya
mgiren kronik dengan khas nyeri berdenyut yang unilateral serta disertai
nausea atau vomiting dan fotofobia atau fonofobia, sedangkan nyeri
berdenyut dengan unilateral tanpa berpindah-pindah dengan lakrimasi,
nasal, kongesti, rinore dan ptosis dimana keluhan ini disebut hemicranias
continus. Bila nyeri kepala tidak berdenyut serta dirasakan bilateral dapat
dibedakan atas chronic tension headache, pada nyeri kepala tipe ini
timbulnya tidak mendadak dan tidak ada satupun dari fonofobia,
fotofobia,, dan nausea yang menertai. Selain itu bila timbulnya mendadak,
dirasakan setiap hari, dan tidak berkurang lebih dari tiga bulan yaitu new
daily persistent headache. Sakit kepala tipe new daily persistent headache
ini menjadi konstan dalam beberapa hari dari pertama kali mengalami
sakit kepala. Paling tidak memiliki dua dari karakteristikk berikut :
a. Sakit kepala pada kedua sisi kepala.
b. Menyebabkan sakit yang terasa seperti ditekan atau mengetat, tapi
tidak berdenyut.
c. Tidak membuat pasien merasa jengkel/ tidak terganggu pada aktifitas
rutin fisik (Halker RB, 2011).
Pasien kemungkinan membeli obat analgesik di warung. Obat tersebut
hanya mengurangi gejala nyeri kepala pada pasien sedangkan penyebab
9
(stressor) dari nyeri kepala tidak diobati. Hal tersebut mengakibatkan
keluhan akan terus muncul walaupun sudah mengkonsumsi obat.
Penyebab atau stressor pada kasus ini kemungkinan adalah kecemasan
pasien terhadap anaknya yang mengalami retardasi mental dan beranjak
remaja (Maramis, 2009).
2. Mengapa pasien mengeluh sulit tidur, palpitasi, dan berkeringat
dingin?
Fisiologi tidur
a. Irama sirkadian diatur oleh: Ventral Hypothalamus
b. Pusat tidur diatur oleh: Substansi ventrikularis medulla oblongata
c. Tipe tidur: REM (Rapid Eye Movement) NREM (Non- Rapid Eye
Movement)
d. Siklus tidur:
Stadium NREM diantaranya:
Stadium I NREM:
- Terjaga
- Mata menutup, tonus otot berkurang gerakan mata ke kanan dan ke
kiri
- EEG: gelombang alfa beta teta, tidak ada sleep spindle dan
kompleks K
Stadium II NREM
- Mata berhenti bergerak, tonus otot berkurang
- EEG: teta simetris, ada gelombang sleep spindle dan kompleks K
Stadium III NREM
- EEG: delta, ada gelombang sleep spindle dan kompleks K
Stadium IV NREM
- EEG: 50 % berisi gelombang sleep spindle dan kompleks K
10
Stadium REM
- Mata bergerak ke berbagai arah walaupun kelopak mata tertutup,
nafas cepat teratur dan dangkal
Gangguan tidur
Gambar 1. Mekanisme Tidur
Neuron glutamatergic piramidal turun dari korteks prefrontal ke
striatum, berakhir pada neuron GABA yg menuju talamus. Saat adanya
GABA di thalamus menciptakan filter sensorik, ketika menyaring efektif
menyaring input sensorik yang menuju thalamus, sehingga hanya input
sensorik tertentu saja yang diteruskan ke korteks. Insomnia,
neurotransmisi GABA-ergic mungkin kekurangan pada malam hari,
sehingga mengurangi efektivitas filter sehingga input terlalu banyak
memasuki korteks dan orang tersebut adalah hyperaroused (Elvira,
2014).
3. Mengapa pasien tidak mengeluhkan nausea, vomit, dan demam?
Nausea, vomit dan demam dapat menjadi gejala yang dapat
memperkuat diagnosis. Apabila pasien mengalami keluhan tersebut perlu
11
dicurigai adanya kelainan fisik dan kelainan neurologis. Berdasarkan
skenario ini pasien menyangkal keluhan ini yang memperkuat penyebab
dari keluhan pasien adalah faktor psikis. Bila ada gejala nausea atau
vomit sebagai seorang dokter mencurigai adanya gangguan pada
gastrointestinal, misalnya gastritis. Selain itu juga dapat akibat gangguan
neurologis, missal pada migren yang mana gejala nausea atau vomit
sering menyertai. Sedangkan pada demam biasanya mengindikasikan
adanya suatu infeksi (Dodick DW, 2006).
4. Mengapa keluhan terjadi setiap hari dan mengganggu aktivitas
sehari-hari dan tidak dapat bekerja serta apa hubungannya dengan
anaknya yang menderita retardasi mental yang mana sekarang sudah
menginjak usia remaja dan sudah mengalami menstruasi?
Pasien disini mengeluh sakit kepala yang terus berlangsung setiap hari
selama tiga bulan, namun sedikit membaik dengan minum obat yang
dibelinya di warung tapi hanya sementara. Pada kasus diskenario,
kemungkinan pasien mengalami nyeri kepala primer karena nyeri yang
dirasakan tidak jelas kelainan anatominya. Sehingga dimungkinkan
etiologinya adalah karena pengaruh dari faktor psikis. Hal ini diperkuat
dengan adanya keterangan bahwa pemberian obat hanya akan
menyembuhkan pasien secara semenatara (simptomatik) akan tetapi nyeri
kepala tetap muncul hingga sekarang pasien dibawa ke dokter yang artinya
penyebab utamanya belum bisa disembuhkan. Bila stressor (anaknya yang
menderita retardasi mental) ini masih menyerang pasien maka keluhan tidak
akan berkurang bahkan hilang, hal ini yang dapat mengganggu aktivitas
pasien sehari-hari. Mungkin dia memikirkan masa depan anaknya dan
omongan dari orang lain yang membuat pasien mengalami tekanan dan
akhirnya pasien mengalami cemas yang mana salah satunya timbul keluhan
nyeri kepala yang tidak sembuh meskipun sudah diberikan obat yang
dibelinya dari warung (Elvira, 2014).
12
5. Bagaimana interpretasi hasil pmeriksaan yang telah dilakukan?
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang telah dilakukan pasien hasilnya
yaitu:
Tekanan darah 110/ 80 mmHg, disini tekanan darah pasien menunjukkan
normal.
Tabel I. Klasifikasi Tekanan Darah (JNC-VIII, 2015)
Nadi 88 bpm, hasil dari denyut nadi pasien normal karena normal denyut
nadi orang dewasa 60-100 bpm.
Respirasi rate 20 kali/ menit, hasilnya juga normal dimana nilai normalnya
antara 16-20 kali/ menit.
Suhu badan pasien 36, 5℃ yang berarti suhu normal pasien tidah
hipotermi maupun hipertemi atau demam. Suhu normal orang dewasa
36,5-37,5℃.
Jadi kesimpulan dari hasil pemeriksaan fisik yang telah dilakukan hasilnya
normal, serta pada skenario dijelaskan pemeriksaan neurologi
menunjukkan hasil normal (Morton, 2013).
13
6. Bagaimana penegakan diagnosis pada kasus pasien ini?
Skenario
Wanita usia 36 tahun, keluhan utama nyeri kepala sejak 3 bulan yang
lalu, nyeri berkurang apabila minum obat tetapi hanya sementara, nyeri di
sertai sulit tidur, palpitasi, takikardi. Riwayat penyakit keluarga anak
retradasi mental.
Anamnesis
a. Keluhan utama : Nyeri kepala
b. Riwayat penyakit sekarang : sejak 3 bulan yang lalu
c. Rpenyakit dahulu : tidak ada
d. Faktor resiko : usia, dan jenis kelamin
e. Faktor pencetus : anak retradasi mental
Pemeriksaan Psikomotor
a. Kesan umum : sesuai usia dan tidak dandan berlebihan
b. Kesadaran : composmentis
c. Sikap dan tingkah laku : hiperaktivitas motorik halus.
d. Perasaan : sedih karena menggangu aktivitas
sehari-hari
e. Proses pikir : bentuk pikir pasien realistis
f. Hubungan jiwa : -
g. In shigth : nilai 4 (pasien merasa sakit tapi tidak
tahu penyebabnya).
Diagnosis Multiaksis
a. Axis I : Gangguan cemas menyeluruh
b. Axis II : -
c. Axis III : -
d. Axis IV : Anaknya retardasi mental
e. Axis V : GAF 70-61 (Beberapa gejala ringan dan menetap,
14
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).
(Maslim, 2013)
7. Apa diagnosis banding dari kasus pasien ini?
a. Gangguan Cemas Menyeluruh; disini pasien mengeluhkan sakit kepala
sudah tiga bulan, sedikit membaik dengan membeli obat di warung,
namun pasien menyangkal adanya nausea, vomiting, dan demam.
Keluhan yang disangkal ini menyingkirkan kriteria diagnosis untuk
penyakit yang berkaitan dengan gangguan neurologis dan
menyingkirkan adanya infeksi yang menyerang pasien karena bila ada
suatu infeksi maka demam akan menyertai keluhan. Namun pasien
mempunyai anak perempuan yang menderita retardasi mental yang
mana sekarang ini anaknya beranjak remaja dan sudah mengalami
menstruasi, mungkin hal ini yang menyebabkan pasien selalu khawatir
atau cemas dan hal inilah kemungkinan pasien mengeluh sakit kepala
yang tidak membaik meskipun sudah meminum obat yang dibeli di
warung.
b. Gangguan Panik; ditandai oleh kecemasan spontan, episodik, dan
hebat, berlangsung selama 30 menit. Biasanya timbul 2 kali seminggu.
Selain itu penderita juga ditandai dengan palpitasi, keringat dingin,
pusing, sesak napas, dan merasa ingin mati. Disini adanya gangguan
cemas yang menyertai serta adanya palpitasi seperti yang dikeluhkan
oleh pasien.
c. Gangguan Fobia; suatu ketakutan yang tidak rasional yang
menyebabkan penghindaran yang disadari terhadap obyek, aktivitas,
atau situasi yang ditakuti. Fobia spesifik: takut terhadap binatang,
badai, ketinggian, penyakit, cedera, dsb. Fobia sosial: takut terhadap
rasa memalukan di dalam berbagai lingkungan sosial seperti berbicara
di depan umum, dsb.
15
d. Gangguan Stres Akut dan Gangguan Stres Pasca Trauma; pasien dapat
diklasifikasikan mendenta gangguan stres pasca-trauma, bila mereka
mengalami suatu stres yang akan bersifat traumatik bagi hampir semua
orang. Trauma bisa berupa trauma peperangan, bencana alam,