NOSOLOGIA CABEZA domingo, 4 de septiembre de 2011VALORES
NORMALES SIGNOS VITALES Valores normales de la temperatura:Rn: 36.6
c_ 37.8Lactantes : 36.5 c _ 37 cPreescolar y escolar : 36 _ 37
cAdolescentes : 36 - 37 cEdad adulta : 36.5 cVejez : 36 c
Valores normales de la respiracinRecin nacido: 40 a 60 x
minutoPreescolar: 30 a 35 x minutoEscolar: 25 x minutoAdulto: 16 a
20 x minutoVejez: 14 a 16 x minuto.
El pulso normal vara de acuerdo a diferentes factores; siendo el
ms importante la edad:
Nios de meses: 130 a 140 pulsaciones por minutoNios: 80 a 100
pulsaciones por minutoAdultos: 72 a 80 pulsaciones por
minutoAncianos: 60 o menos pulsaciones por minuto.Sitios donde se
puede tomar el pulso:
PRESIONES SANGUNEAS NORMALESEdad Presin sistlica (mmHg) Presin
diastlica (mmHg)Lactante 60 90 30 622 aos 78 112 48 788 aos 85 114
52 8512 aos 95 135 58 88Adulto 100 140 60 90
QUMICA SANGUNEA
QUMICA SANGUNEA PACIENTESRANGOSUNIDADES
Glucosa70 -105 mg/dL
Urea6 - 20mg/dL
Creatinina0,7 - 1,5mg/dL
Clearance de creatinina Hombres97 - 137mL/min/1,73m2
Mujeres 88 - 128mL/min/1,73m2
cido rico Hombres3,4 - 7,0mg/dL
Orina 250 - 750mg/24 h
Protenas totales LCR6,6 - 8,7mg/dL
Orina 28 - 141 mg/24H15 - 45mg/dL
1,0 - 15,0mg/dL
Albmina3,5 - 5,5mg/dL
BilirrubinaTotal0,32 - 1,08mg/100 mL
Conjugada0,10 - 0,50mg/100 mL
No conjugada0,08 - 0,72mg/100 mL
Globulina1,46 - 2,54mg/dL
Mucoprotenas1,9 - 4,9mg/dL
MicroalbuminuriaNegativo
Fibringeno180 - 350mg%
Saturacin de trasferrina20 - 50 %
Fijacin del hierro250 - 410g/dL
Colesterol140 - 200mg/dL
HDLHombres55mg/dL
Mujeres 65mg/dL
LDL130mg/dL
Triglicridos80 - 150mg/dL
Lpidos totales 400 - 800mg/dL
Fosfolpidos150 - 200mg/dL
FructosaminaHasta 285 mol/L
Hb Glicosilada TotalTotal5,3 - 9,0%
Hb Glicosilada A1CA1C4 - 5%
ELECTROLITOSPACIENTESRANGOSUNIDADES
Calcio inico4,0 - 5,4mg/dL
CalcioOrina8,8 - 11,0mg/dL
60 - 180mg/24 h
Hierro srico250 -460 g/dL
SodioOrina40 - 220mg/24 h
Sangre136 -145mEq/L
PotasioSangre3,6 - 5,5mmol/L
CloroOrina98 - 107mmol/L
110 - 250mg/24 h
FsforoNios3,0 - 7,0mg/dL
Adultos2,5 - 4,8mg/dL
Orina340 - 1000mg/24 h
ENZIMASPACIENTESRANGOSUNIDADES
AmilasaHasta 95U/L
Lipasa10 -150 U/L
Fosfatasa cida totalHombresHasta 6,50U/L
MujeresHasta 5,50U/L
Fosfatasa cida prostticaHasta 2,6U/L
Fosfatasa alcalinaAdultos98 - 279U/L
Nios 151 - 471U/L
TGO, transaminasa glutmico-oxalactica (Sinn.: AST, aspartato
aminotransferasa)10 - 34U/L
TGP, transaminasa glutmico-pirvica (Sinn.: ALT, alanino
aminotransferasa)5 - 59U/L
Colinesterasa1000 - 4000U/L
Deshidrogenasa lctica DHL210 - 420U/L
CPKHombres24 - 195U/L
Mujeres 24 - 170U/L
Gamma GT0 - 51Ul/L
AldolasaHasta 5,7 U/L
HEMATOLOGA
HEMOGLOBINARANGOSUNIDADES
neonatos de trmino13 - 16g/dL
nios de 1 ao 11 - 12,5g/dL
nios de 10 aos 12 - 14g/dL
hombres 13,5 - 18g/dL
mujeres11,5 - 16,4g/dL
GLOBULOS ROJOS
neonatos de trmino4,8 - 7,1 millones por mm3
sangre de cordon4,0 - 5,6 millones por mm3
nios de 1 ao 4,5millones por mm3
nios de 10 aos 4,7millones por mm3
hombres 4,5 - 6,5 millones por mm3
mujeres 3,9 - 5,6 millones por mm3
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM)
Adultos 76 - 96fL
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (HCM)
Adultos 27 - 32pg
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINACORPUSCULAR MEDIA (CHCM)
Adultos32 - 36g/dL
RETICULOCITOS
neonatos de trmino2,5 - 3,2%
sangre de cordon2,0 - 6,0%
Adultos0,5 - 1,5%
LEUCOCITOS
neonatos de trmino9 - 30 x 10e3por mm3
al nacer10 - 25 x 10e3por mm3
1 ao 6-18 x 10e3por mm3
4 a 7 aos 6 - 15 x 10e3por mm3
8 a 12 aos4,5 - 13 x 10e3por mm3
Adultos4 - 10 x 10e3por mm3
QUMICA SANGUNEA QUMICA SANGUNEA
PACIENTESRANGOSUNIDADESGlucosa
70 -105 mg/dLUrea
6 - 20mg/dLCreatinina
0,7 - 1,5mg/dLClearance de creatinina Hombres97 -
137mL/min/1,73m2Mujeres 88 - 128mL/min/1,73m2cido rico Hombres3,4 -
7,0mg/dLOrina 250 - 750mg/24 hProtenas totales LCR6,6 -
8,7mg/dLOrina 28 - 141 mg/24H15 - 45mg/dL
1,0 - 15,0mg/dL Albmina
3,5 - 5,5mg/dL BilirrubinaTotal0,32 - 1,08mg/100 mLConjugada0,10
- 0,50mg/100 mLNo conjugada0,08 - 0,72mg/100 mLGlobulina
1,46 - 2,54mg/dL Mucoprotenas
1,9 - 4,9mg/dL Microalbuminuria
Negativo
Fibringeno
180 - 350mg%Saturacin de trasferrina
20 - 50 %Fijacin del hierro
250 - 410g/dLColesterol
140 - 200mg/dLHDLHombres55mg/dLMujeres 65mg/dL LDL
130mg/dLTriglicridos
80 - 150mg/dLLpidos totales
400 - 800mg/dLFosfolpidos
150 - 200mg/dLFructosamina
Hasta 285 mol/LHb Glicosilada TotalTotal5,3 - 9,0%Hb Glicosilada
A1CA1C4 - 5%ELECTROLITOSPACIENTESRANGOSUNIDADESCalcio inico
4,0 - 5,4mg/dLCalcioOrina8,8 - 11,0mg/dL60 - 180mg/24 hHierro
srico
250 -460 g/dLSodioOrina40 - 220mg/24 hSangre136
-145mEq/LPotasioSangre3,6 - 5,5mmol/LCloroOrina98 - 107mmol/L110 -
250mg/24 hFsforoNios3,0 - 7,0mg/dLAdultos2,5 - 4,8mg/dLOrina340 -
1000mg/24 hENZIMASPACIENTESRANGOSUNIDADESAmilasa
Hasta 95U/LLipasa
10 -150 U/LFosfatasa cida totalHombresHasta 6,50U/LMujeresHasta
5,50U/L Fosfatasa cida prosttica
Hasta 2,6U/LFosfatasa alcalinaAdultos98 - 279U/LNios 151 -
471U/L TGO, transaminasa glutmico-oxalactica (Sinn.: AST, aspartato
aminotransferasa)
10 - 34U/LTGP, transaminasa glutmico-pirvica (Sinn.: ALT,
alanino aminotransferasa)
5 - 59U/LColinesterasa
1000 - 4000U/LDeshidrogenasa lctica DHL
210 - 420U/LCPKHombres24 - 195U/LMujeres 24 - 170U/L Gamma
GT
0 - 51Ul/LAldolasa
Hasta 5,7 U/LHEMATOLOGA
HEMOGLOBINARANGOSUNIDADES
neonatos de trmino13 - 16g/dL
nios de 1 ao 11 - 12,5g/dL
nios de 10 aos 12 - 14g/dL
hombres 13,5 - 18g/dL
mujeres11,5 - 16,4g/dL
GLOBULOS ROJOS
neonatos de trmino4,8 - 7,1 millones por mm3
sangre de cordon4,0 - 5,6 millones por mm3
Solucin Salina al 0.9% Miguel Becerra Alexandra Morn Marlene
Andrade Glenda Bucaram Josel Aguiar Slide 2Solucin Salina al 0.9%
9g ClNa 154mEq de Cloro + 154mEq de Sodio En 1 litro de H2O
osmolaridad de 308 mOsm/L http://emc.medicines.org.uk/ Slide 3Dosis
Depende de: Edad Peso Condicin clnica Estado de hidratacin Adulto:
2-3L x 2-3hrs Nios: Dficit de sodio (mEq): ACT (Na deseado Na real
plasmtico) Slide 4Indicaciones: Prdidas de agua o sodio en
condiciones clnicas como: quemaduras, trauma, ciruga, diarrea,
cetoacidosis diabtica Alcalosis metablica con disminucin de volumen
Procedimientos diagnsticos, profilcticos y teraputicos
(irrigaciones) Dilucin de medicamentos para IV, IM, o SC.
http://www.scribd.com/word/full/2583
697?access_key=key-quejqs19ssxg8dcg9 b2 Slide 5Utilidades Esta
solucin isotnica se utiliza para reponer el volumen del lquido sin
alterar la osmolalidad del medio. osmolaridad de 308 mOsm/L
Osmolaridad plasmatica es de 290mOsm/kg
http://books.google.com/books?id=nx2
3LDCrzXkC&pg=PA22&lpg=PA 22&dq=osmolalidad+del+plasma
&source=web&ots=mJJBbrjT JQ&sig=vTGGo0FtTneSIsQ5IMqrpYs
WnbQ&hl=en&sa=X&oi =book_result&resnum=1&ct
=result#PPR8,M1 Slide 6Requerimientos
Slide 7Efectos Adversos Mala administracin Hipernatremia
relacionada con edema acidosis metablica hiperclormica
hipernatremia donde el paciente puede presentar: Somnolencia
Confusin Convulsiones Coma Insuficiencia pulmonar Muerte Otros
sntomas que se pueden dar en tal cuadro son sed, lagrimeo y
salivacin reducida, fiebre, taquicardia, hipertensin, cefalea,
vrtigo, inquietud, irritabilidad y debilidad muscular. Slide
8Contraindicaciones Dependen de factor Riesgo-Beneficio en
pacientes que puedan presentar : Hipertensin Insuficiencia cardiaca
Edema pulmonar y perifrico Pre-eclampsia Insuficiencia circulatoria
Hipervolemia, Edema y retencion de Na Slide 9Caso clnico Restitucin
de lquidos y electrolitos en pacientes con quemaduras de 2 y 3
grado. Alteracin de la membrana celular Aumento de presin osmtica
en el tejido quemado Slide 11Formula de Evans Coloide 1 ml./ X %
quemadura/ X kg. de peso 2) Solucin salina al 9% 1 ml./ X S.C.Q./ X
kilogramo 3) Dextrosa al 5% en H2O, 2000 ml. para adultos
nios de 1 ao 4,5millones por mm3 Basfilos< 1%0 - 70
Eosinfilos1 - 6 %70 - 420 Monocitos 2 - 10%140 - 700
nios de 10 aos 4,7millones por mm3 Linfocitos20 - 45 %1400 -
3150
RelativoAbsoluto por 7000 leucocitos
hombres 4,5 - 6,5 millones por mm3Adultos : Neutrfilos40 - 75
%2800 - 5250
mujeres 3,9 - 5,6 millones por mm3Adultos4 - 10 x 10e3por
mm3
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM)8 a 12 aos4,5 - 13 x 10e3por
mm3
Adultos 76 - 96fL
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (HCM)
Adultos 27 - 32pg
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINACORPUSCULAR MEDIA (CHCM)
Adultos32 - 36g/dL
RETICULOCITOS
neonatos de trmino2,5 - 3,2%
sangre de cordon2,0 - 6,0%
Adultos0,5 - 1,5%
LEUCOCITOS
neonatos de trmino9 - 30 x 10e3por mm3
al nacer10 - 25 x 10e3por mm3
1 ao 6-18 x 10e3por mm3
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17:11Gracias por la informacin, Saludos desde Venezuela.
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Captulo 6. 2. Fluidoterapia 6. COMPOSICION Y PROPIEDADES DE LAS
DISTINTAS SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA
INTRAVENOSA
En el comercio existen muchas soluciones ya preparadas para la
reposicin de dficit de lquidos. Cuando el volumen plasmtico se
encuentra contrado como resultado de la simple prdida de lquido y
electrolitos, el defecto puede ser corregido en muchos pacientes
por la simple reposicin de soluciones cristaloides. Cuando las
prdidas iniciales son de naturaleza ms compleja, por ejemplo en el
shock hemorrgico, estas mismas soluciones tambin tienen la
capacidad de mejorar transitoriamente la funcin cardiovascular. En
estas condiciones, el volumen de solucin cristaloidea requerida es
mucho mayor que la cantidad del fludo perdido. Sin embargo, puede
emplearse solucin fisiolgica como medida de emrgencia inicial.
Cuando el volumen plasmtico es amenazado en forma crtica, el uso de
soluciones coloidales es otra medida intermedia que resulta ms
eficaz que las soluciones cristaloides. As pues, en funcin de su
distribucin corporal, las soluciones intravenosas utilizadas en
fluidoterapia pueden ser clasificadas en: 1) Soluciones
cristaloides y 2) Soluciones coloidales. 6. 1. SOLUCIONES
CRISTALOIDES (TABLA 6 ) Las soluciones cristaloides son aquellas
soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azcares en
diferentes proporciones y que pueden ser hipotnicas, hipertnicas o
isotnicas respecto al plasma 1 . Su capacidad de expander volumen
va a estar relacionada con la concentracin de sodio de cada
solucin, y es este sodio el que provoca un gradiente osmtico entre
los compartimentos extravascular e intravascular. As las soluciones
cristaloides isotnicas respecto al plasma, se van a distribuir por
el fludo extracelular, presentan un alto ndice de eliminacin y se
puede estimar que a los 60 minutos de la administracin permanece
slo el 20 % del volumen infundido en el espacio intravascular. Por
otro lado, la perfusin de grandes volmenes de estas soluciones
puede derivar en la aparicin de edemas perifricos y edema pulmonar
16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23. Por su parte, las soluciones
hipotnicas se distribuyen a travs del agua corporal total. No estan
includas entre los fludos indicados para la resucitacin del
paciente crtico.Estas soluciones consisten fundamentalmente en agua
isotonizada con glucosa para evitar fenmenos de lisis hemtica. Slo
el 8 % del volumen perfundido permanece en la circulacin, ya que la
glucosa entra a formar parte del metabolismo general generndose CO2
y H2O y su actividad osmtica en el espacio extracelular dura escaso
tiempo. Debido a la mnima o incluso nula presencia de sodio en
estas soluciones, su administracin queda prcticamnete limitada a
tratamientos de alteraciones electrolticas ( hipernatremia ), otros
estados de deshidratacin hipertnica y cuando sospechemos la
presencia de hipoglucemia. 6. 1. 1. Soluciones cristaloides
isoosmticas Dentro de este grupo las que se emplean habitualmente
son las soluciones salina fisiolgica ( ClNa 0.9 % ) y de Ringer
Lactato que contienen electrolitos en concentracin similar al suero
sanguneo y lactato como buffer. 6. 1. 1. 1. Salino 0.9 % ( Suero
Fisiolgico ) La solucin salina al 0.9 % tambin denominada Suero
Fisiolgico, es la sustancia cristaloide estndar, es levemente
hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido. La
relacin de concentracin de sodio (Na+) y de cloro (Cl ) que es 1/1
en el suero fisiolgico, es favorable para el sodio respecto al
cloro ( 3/2 ) en el lquido extracelular ( Na+ > Cl ). Contiene 9
gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O,
con ina osmolaridad de 308 mOsm/L. La normalizacin del dficit de la
volemia es posible con la solucin salina normal , aceptando la
necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusin entre el
espacio vascular e intersticial de esta solucin.despus de la
infusin de 1 litro de suero salino slo un 20-30 % del lquido
infundido permanecer en el espacio vascular despus de 2 horas. Como
norma general es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4
veces el volumen perdido para lograr la reposicin de los parmetros
hemodinmicos deseados. Estas soluciones cristaloides no producen
una dilucin excesiva de factores de coagulacin, plaquetas y
protenas, pero en dficits severos se puede producir
hipoalbuminemia, con el consecuente descenso de la presin
coloidosmtica capilar (pc) y la posibilidad de inducir edema. Este
descenso de la pc, con su repercusin en gradiente transcapilar,
atribudo a la administracin excesiva de soluciones cristaloides, ha
sido considerada como favorecedor de la formacin de edemas. Si son
perfundidas cantidades no controladas de solucin de ClNa , el
excedente de Cl del lquido extracelular desplaza los bicarbonatos
dando una acidosis hiperclormica. Es, por ello, una solucin
indicada en la alcalosis hipoclormica e hipocloremias en general
como las causadas por shock y quemaduras extensas.Tambin se
administra para corregir los volmenes extracelulares y provoca la
retencin de sal y agua en el lquido extracelular. 6. 1. 1. 2.
Ringer Lactato La mayora de las soluciones cristaloides son
acidticas y por tanto pueden empeorar la acidosis tisular que se
presenta durante la hipoperfusin de los tejidos ante cualquier
agresin. Sin embargo, la solucin de Ringer Lactato contiene 45
mEq/L de cloro menos que el suero fisiolgico, causando slo
hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis 1
.Y por ello, es de preferencia cuando debemos administrar
cantidades masivas de soluciones cristaloides. Diramos que es una
solucin electroltica balanceada, en la que parte del sodio de la
solucin salina isotnica es reemplazada por calcio y potasio 24 . La
solucin de Ringer Lactato contiene por litro la siguiente proporcin
inica: Na+= 130 mEq, Cl = 109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y
K+ = 4 mEq.Estas proporciones le supone una osmolaridad de 273
mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L.
El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la
solucin fisiolgica normal . El Ringer Lactato contiene una mezcla
de D-lactato y L-lactato. La forma L-lactato es la ms fisiolgica,
siendo metabolizada por la lctico deshidrogenasa, mientras que la
forma D-lactato se metaboliza por medio de la D-a-deshidrogenasa.
En los seres humanos , el aclaramiento de la D-lactato es un 30 %
ms lento que el aclaramiento de la forma L-lactato. La forma
D-lactato se encuentra en el plasma a una concentracin usualmente
menor de 0.02 mmO/L, ya que a concentraciones superiores a 3 mmO/L
producira encefalopata. Un dao hepatocelular o una menor perfusin
heptica, en combinacin con un componente hipxico disminuira el
aclaramiento de lactato y por consiguiente riesgo de dao cerebral
25 . La infusin de Ringer Lactato, contiene 28 mEq de buffer por
litro de solucin, que es primeramente transformado en piruvato y
posteriormente en bicarbonato durante su metabolismo como parte del
ciclo de Cori 26, 27 . La vida media del lactato plasmtico es de ms
o menos 20 minutos, pudindose ver incrementado este tiempo a 4 6
horas en pacientes con shock y a 8 horas si el paciente es poseedor
de un by-pass cardiopulmonar. 6. 1. 1. 3. Solucin Salina Hipertnica
Las soluciones hipertnicas e hiperosmolares han comenzado a ser ms
utilizados como agentes expansores de volumen en la reanimacin de
pacientes en shock hemorrgico 28. Ciertos trabajos demuestran que
el cloruro sdico es superior al acetato o al bicarbonato de sodio
en determinadas situaciones. Por otro lado, el volumen requerido
para conseguir similares efectos, es menor con salino hipertnico
que si se utiliza el fisiolgico normal isotnico 23 . En lo
referente a la duracin del efecto hemodinmico, existen distintas
experiencias, desde aquellos que consideraban que mantenan el
efecto durante aproximadamente 24 horas, hasta estudios ms
recientes que han ido limitando su duracin a perodos comprendidos
entre 15 minutos y 1 hora. Entre sus efectos beneficiosos, adems
del aumento de la tensin arterial, se produce una disminucin de las
resistencias vasculares sistmicas, aumento del ndice cardaco y del
flujo esplnico 29, 30, 31 . El mecanismo de actuacin se debe
principal y fundamentalmente, al incremento de la concentracin de
sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el
suero hipertnico en el espacio extracelular ( compartimento
vascular ). As pues, el primer efecto de las soluciones hipertnicas
sera el relleno vascular. Habra un movimiento de agua del espacio
intersticial y/o intracelular hacia el compartimento intravascular.
Recientemente se ha demostrado que el paso de agua sera
fundamentalmente desde los glbulos rojos y clulas endoteliales (
edematizadas en el shock ) hacia el plasma, lo que mejorara la
perfusin tisular por disminucin de las resistencias capilares.Una
vez infundida la solucin hipertnica, el equilibrio hidrosalino
entre los distintos compartimentos se produce de una forma
progresiva y el efecto osmtico tambin va desapareciendo de manera
gradual 32 . Experimentalmente, se ha demostrado que ocurre una
vasodilatacin precapilar en los territorios renal, coronario y
esplcnico, que parece estar relacionada con la hipertonicidad de la
solucin. Junto a este efecto vasodilatador sobre los territorios
antes sealados, se produce una vasoconstriccin refleja en los
territorios msculo-cutneos en un intento de compensar la
redistribucin de los lquidos. Para que esto se produzca, es
necesaria la integridad del arco reflejo vagal; cuyo punto de
partida est en el pulmn, y cuyo agente estimulador encargado de
poner en marcha este reflejo sera el cloruro sdico, que actuara
sobre los osmorreceptores pulmonares. El inotropismo cardaco tambin
parece estar relacionado con la hipertonicidad del suero 29 , pero
si sta llegase a ser muy elevada podra tener efectos depresores.
Como se ha comentado anteriormente, los efectos cardiovasculares de
las soluciones hiperosmticas son usualmente transitorios. Otros
efectos de la solucin hipertnica son la produccin de hipernatremia
(entre 155-160 mmol/L ) y de hiperosmolaridad ( 310-325 mOsm/L).
Esto puede ser de suma importancia en ancianos y en pacientes con
capacidades cardacas y/o pulmonares limitadas 1, 33 . Por ello es
importante el determinar el volumen mximo de cloruro sdico que se
puede administrar, ya que parece deberse a la carga sdica el efecto
sobre dichos rganos. Tambin se ha demostrado que la perfusin de
suero hipertnico eleva menos la PIC ( Presin Intracraneal ).
Experimentalmente, comparando el Ringer Lactato con el ClNa
Hipertnico, no se ha encontrado ninguna diferencia en la admisin
venosa pulmonar y agua intrapulmonar. Los efectos de la solucin
salina hipertnica no se limitan al simple relleno vascular, de
duracin limitada, o a un paso de agua hacia el espacio
intravascular sino que tiene efectos ms duraderos y beneficiosos
sobre la perfusin esplcnica que lo hacen prometedor para la
reanimacin del shock. De forma general, la infusin de NaCl al 5 %
es adecuada para estimular el sistema simptico en individuos sanos
34. Los niveles de renina, aldosterona, cortisol, ACTH,
norepinefrina, epinefrina y vasopresina, los cuales se elevan
durante el shock hemorrgico, estan reducidos despus de la
administracin de suero hipertnico, mientras que con una infusin de
cantidad similar de suero isotnico no tiene efecto sobre los
niveles de estas hormonas 35. Una cuestin que ha de tenerse en
cuenta, es que la rpida infusin de solucin hipertnica puede
precipitar una mielinolisis pontina 25, 36, 37 . Al igual, que debe
ser usado con precaucin en pacientes con insuficiencia renal, donde
la excrecin de sodio y cloro suelen estar afectados. La solucin
recomendada es al 7.5 % con una osmolaridad de 2.400 mOsm/L. Es
aconsejable monitorizar los niveles de sodio para que no sobrepasen
de 160 mEq/L y que la osmolaridad srica sea menor de 350 mOsm/L.
Destacar que la frecuencia y el volumen total a administrar no
estan actualmente bien establecidos 13, 1 . Para finalizar,
experimentalmente se ha asociado la solucin de ClNa con
macromolculas con la pretensin de aumentar la presin onctica de la
solucin y as retener ms tiempo el volumen administrado en el sector
plasmtico. En clnica humana, se asocia a hidroxietialmidn con
buenos resultados 38, 39 . 6. 1. 1. 4. Soluciones de comportamiento
similar al agua Se clasifican en glucdicas isotnicas o glucosalinas
isotnicas. 6. 1. 1. 4. 1. Suero glucosado al 5 % Es una solucin
isotnica ( entre 275-300 mOsmol/L ) de glucosa, cuya dos
indicaciones principales son la rehidratacin en las
deshidrataciones hipertnicas ( por sudacin o por falta de ingestin
de lquidos ) y como agente aportador de energa. La glucosa se
metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a
travs de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los
electrolitos y disminuyendo la presin osmtica del compartimento
extracelular. El desequilibrio entre las presiones osmticas de los
compartimentos extracelular e intracelular, se compensa por el paso
de agua a la clula. En condiciones normales, los osmorrecptores
sensibles al descenso de la presin osmtica, inhiben la secrecin de
hormona antidiurtica y la sobrecarga de lquido se compensa por un
aumento de la diuresis. El suero glucosado al 5 % proporciona,
adems, un aporte calrico nada despreciable. Cada litro de solucin
glucosada al 5 % aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200
kcal. Este aporte calrico reduce el catabolismo protico, y acta por
otra parte como protector heptico y como material de combustible de
los tejidos del organismo ms necesitados ( sistema nervioso central
y miocardio ). Las indicaciones principales de las soluciones
isotnicas de glucosa al 5 % son la nutricin parenteral en enfermos
con imposibilidad de aporte oral. Aquellos estados de deshidratacin
intracelular y extracelular como los que se producen en casos de
vmitos, diarreas, fstulas intestinales, biliares y pancreticas,
estenosis pilrica, hemorragias, shock, sudacin profusa,
hiperventilacin, poliurias, diabetes inspida, etc..., alteraciones
del metabolismo hidrocarbonado que requieren de la administracin de
agua y glucosa. Entre las contraindicaciones principales tenemos
aquellas situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de
intoxicacin acuosa por una sobrecarga desmesurada de solucin
glucosada, y enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar
una crisis addisoniana por edema celular e intoxicacin acuosa. 6.
1. 1. 4. 2. Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40 % Las soluciones de
glucosa al 10 %, 20 % y 40 % son consideradas soluciones glucosadas
hipertnicas, que al igual que la solucin de glucosa isotnica, una
vez metabolizadas desprenden energa y se transforma en agua. A su
vez, y debido a que moviliza sodio desde la clula al espacio
extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la
glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la clula. La
indicacin ms importante de las soluciones de glucosa hipertnica es
el tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y
pulmonar, porque la glucosa producira una deshidratacin celular y
atraera agua hacia el espacio vascular, disminuyendo as la presin
del lquido cefalorraqudeo y a nivel pulmonar. Otro efecto sera una
accin protectora de la clula heptica, ya que ofrece una reserva de
glucgeno al hgado y una accin tnico-cardaca, por su efecto sobre la
nutricin de la fibra miocrdica. Como aporte energtico sera una de
las indicaciones principales, ya que aporta suficientes caloras
para reducir la cetosis y el catabolismo proteico en aquellos
pacientes con imposibilidad de tomar alimentacin oral. Las
contraindicaciones principales seran el coma addisoniano y la
diabetes. 6. 1. 1. 4. 3. Soluciones glucosalinas isotnicas Las
soluciones glucosalinas ( 314 mOsm/L ) son eficaces como
hidratantes y para cubrir la demanda de agua y electrolitos. Cada
litro de infusin de suero glucosalino aporta 35 gramos de glucosa (
140 kcal ), 60 mEq de sodio y 60 mEq de cloro. 6. 1. 1. 5.
Soluciones de uso en situaciones especificas40 Dentro de dichas
soluciones de utilizacin en situaciones especficas, citaremos
nicamente las de uso ms habitual. 6. 1. 1. 5. 1. Soluciones
alcalinizantes Estas soluciones se utilizan en aquellas situaciones
que exista o se produzca una acidosis metablica. El bicarbonato
sdico fue el primer medicamento que se utiliz como tampn. El
tamponamiento de un mmol de H+ conduce a la formacin de un mmol de
CO2, que debe ser eliminado por la va respiratoria. Para el uso
clnico disponemos de varias presentaciones segn las concentraciones
a que se encuentren. Las de utilizacin ms habitual son la solucin
de bicarbonato 1 Molar ( 1 M = 8.4 % ), que sera la forma preferida
para la correccin de la acidosis metablica aguda, y la solucin de
bicarbonato 1/6 Molar ( 1.4 % ) con osmolaridad semejante a la del
plasma. La solucin 1/6 Molar es la ms empleada y su posologa se
realiza en funcin del dficit de bases y del peso del paciente. Otra
solucin isotnica correctora de la acidosis es el Lactato sdico. El
lactato de sodio es transformado en bicarbonato sdico y as actuara
como tamponador, pero como esta transformacin previa implica un
metabolismo heptico, se contraindica su infusin en pacientes con
insuficiencia heptica as como en la situacin de hiperlactasemia. Su
dosificacin tambin se realiza en funcin del dficit de bicarbonato y
del peso del paciente. 6. 1. 1. 5. 2. Soluciones acidificantes El
cloruro amnico 1/6 Molar es una solucin isotnica (osmolaridad =
334), acidificante, de utilidad en el tratamiento de la alcalosis
hipoclormica. El in amonio es un dador de protones que se disocia
en H+ y NH3+ , y su constante de disociacin es tal que en la gama
de pH de la sangre el NH4+ constituye el 99 % del amonaco total. La
accin acidificante depende de la conversin de los iones amonio en
urea por el hgado, con generacin de protones. Por ello, las
soluciones de sales de amonio estn contraindicadas en la
insuficiencia heptica. Adems, el cloruro de amonio posee toxicidad
cuando es administrado de forma rpida, y puede desencadenar
bradicardia, alteraciones respiratorias y contracciones musculares.
6. 1. 1. 5. 3. Soluciones de reemplazamiento especfico A) Solucin
de reemplazamiento gstrico de Cooke y Crowlie, rica en cloro y
potasio, que tambin contiene sodio y NH4+. Por su composicin
semejante a la secrecin gstrica est indicada en prdidas por vmitos,
fstulas o aspiraciones gstricas. B) Solucin reemplazante intestinal
de lactato de potasio de Darrow (Na+, Cl-, lactato y K+ ), que est
indicada en las diarreas infantiles o expoliaciones intestinales (
fistulas, enterostomas y colostomas ). En principio ambos tipos de
soluciones se dosifican restituyendo mL a mL la prdida gstrica o
intestinal, segn proceda. 6. 2. SOLUCIONES COLOIDALES Las
soluciones coloidales contienen partculas en suspensin de alto peso
molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que
son capaces de aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua
en el espacio intravascular. As pues, las soluciones coloidales
incrementan la presin onctica y la efectividad del movimiento de
fludos desde el compartimento intersticial al compartimento
plasmtico deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor
plasmtico. Producen efectos hemodinmicos ms rpidos y sostenidos que
las soluciones cristaloides, precisndose menos volumen que las
soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor. Las
caractersticas que debera poseer una solucin coloidal son: 1. Tener
la capacidad de mantener la presin osmtica coloidal durante algunas
horas. 2.-Ausencia de otras acciones farmacolgicas. 3. Ausencia de
efectos antignicos, alergnicos o pirognicos. 4. Ausencia de
interferencias con la tipificacin o compatibilizacin de la sangre.
5. Estabilidad durante perodos prolongados de almacenamiento y bajo
amplias variaciones de temperatura ambiente. 6. Facilidad de
esterilizacion y 7. Caracteristicas de viscosidad adecuadas para la
infusin 25, 2 . (Tabla 7) Podemos hacer una clasificacin de los
coloides como: 1) Soluciones coloidales naturales y 2) Soluciones
coloidales artificiales 6. 2. 1. Soluciones Coloidales Naturales 6.
2. 1. 1. Albumina La albmina se produce en el hgado y es
responsable de aproximadamente un 70-80 % de la presin onctica del
plasma 42, 43 , constituyendo un coloide efectivo. Su peso
molecular oscila entre 66.300 y 66.900. La albmina se distribuye
entre los compartimentos intravascular ( 40 % ) e intersticial ( 60
%). Su sntesis es estimulada por el cortisol y hormonas tiroideas,
mientras que su produccin disminuye cuando aumenta la presin
onctica del plasma. La concentracin srica normal en suero es de 3.5
a 5.0 g/dL y est correlacionado con el estado nutricional del
sujeto 44 . Si disminuyese la concentracin de albmina en el espacio
intravascular, la albmina del intersticio pasara al espacio
vascular a travs de los canales linfticos o bien por reflujo
transcapilar. La capacidad de retener agua que tiene la albmina
viene determinada tanto por su cantidad como como por la prdida de
volumen plasmtico que se haya producido. Un gramo de albmina
incrementa el volumen plasmtico aproximadamente en 18 mL, y 100 mL
de albmina al 25 % incrementan el volumen plasmtico una media de ms
o menos 465 47 mL, comparado con los 194 18 mL que aumenta tras la
administracin de 1 L. de Ringer Lactato 16, 25 . La albmina
administrada se distribuye completamente dentro del espacio
intravascular en dos minutos y tiene aproximadamente una vida media
entre 4 y 16 horas. El 90 % de la albmina administrada permanece en
el plasma unas dos horas tras la administracin, para posteriormente
equilibrarse entre los espacios intra y extravascular durante un
perodo de tiempo entre 7 a 10 das.Un 75 % de la albmina comienza a
desaparecer del plasma en 2 das. Su catabolismo tiene lugar en el
tracto digestivo, riones y sistema fagoctico mononuclear. La
albmina humana disponible comercialmente se encuentra al 5 % y 25 %
en soluciones de suero salino con acetiltrifosfanato de sodio y
caprilato de sodio como estabilizadores, con un pH de 6.9 y con
unas presiones oncticas coloidales de 20 mm Hg y de 70 mm Hg
respectivamente. Los contenidos y propiedades fisiolgicas de la
albmina y otras soluciones coloidales las vemos en la tabla
siguiente: (Tabla 8) La albmina es obtenida ms comnmente de plasma
humano anticoagulado mediante el proceso de Cohn. En otros pases,
la placenta humana es utilizada como fuente para la obtencin de
albmina. Las soluciones de albmina son esterilizadas mediante
pasteurizacin a 60 C durante 10 horas, lo cual es efectivo para
destruir los virus de la inmunodeficiencia humana, de las hepatitis
B y no-A no-B ( entre ellos el virus de la hepatitis C ) 1. Sin
embargo, pueden ser portadoras de pirgenos e infecciones
bacterianas por contaminacin de las soluciones. Incluso la
pasteurizacin de la solucin, puede provocar una polimerizacin de la
albmina creando una macromolcula con capacidad antignica y de
producir, por lo tanto, una reaccin alrgica. En laTabla 9 exponemos
la frecuencia con que pueden aparecer reacciones anafilcticas por
albmina u otros coloides. Las soluciones de albmina contienen
citrato, por lo que pueden ligarse al calcio srico y derivar con
ello una disminucin de la funcin ventricular izquierda e
incrementar el riesgo de insuficiencia renal 45, 46 . Por otra
parte tambin pueden causar sangrado secundario a la disminucin de
la agregacin plaquetaria y a una mayor dilucin tanto de plaquetas
como de los factores de la coagulacin. Sin embargo, la albmina
causa menos cambios en los tiempo de protrombina, tiempo parcial de
protrombina, y tiempo de coagulacin . Condiciones clnicas que
pueden asociarse con disminucin de la produccin de albmina en
sangre incluyen malnutricin, cirrosis, ciruga, trauma,
hipotiroidismo, y estados inflamatorios sistmicos como en la
sepsis. Entre los posibles beneficios que puede aportar la albmina,
est su capacidad para hacer disminuir los edemas, mejorando la
presin onctica vascular y evitando asi, tanto en los pulmones como
en otros rganos, la produccin de edema. Estudios recientes han
demostrado, que la albmina tambin es capaz de barrer los radicales
libres que circulan por el plasma. En la actualidad, la nica
indicacin que privilegia esta sustancia frente a los coloides
artificiales, es la hipovolemia en la mujer embarazada, por la
posible reaccin anafilctica fetal a los coloides artificiales. 6.
2. 1. 2. Fracciones Proteicas de Plasma Humano Las fracciones
proteicas del plasma, al igual que la albmina, se obtiene por
fraccionamientos seriados del plasma humano. La fraccin proteica
debe contener al menos 83 % de albmina y no ms de un 1 % de
g-globulina, el resto estar formado por a y b-globulinas. Esta
solucin de fracciones proteicas est disponible como solucin al 5 %
en suero fisiolgico y estabilizado con caprilato y
acetiltrifosfanato sdico. Y al igual que la albmina, estas
soluciones son pasteurizadas a 60 C durante 10 horas. Esta solucin
de fracciones proteicas tiene propiedades similares a la albmina.
La principal ventaja de esta solucin consiste en su fcil
manufacturacin y la gran cantidad de protenas aportadas. Sin
embargo es ms antignica que la albmina, ya que algunos preparados
comerciales contienen concentraciones bajas de activadores de la
precalicrena (fragmentos del factor de Hageman), que pueden ejercer
una accin hipotensora capaz de agravar la condicin por la cual se
administran estas protenas plasmticas. 6. 2. 2. Soluciones
Coloidales Artificiales 6. 2. 2. 1. Dextranos Los dextranos son
polisacridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc
mesenteroides. Tiene propiedades oncticas adecuadas pero no es
capaz de transportar oxgeno 2 . Mediante hidrlisis parcial y
fraccionamiento de las largas molculas nativas, el dextrn puede ser
convertido en polisacridos de cualquier peso molecular deseado. En
la actualidad disponemos de 2 formas de dextrn, dependiendo de su
peso molecular medio: Uno con un peso molecular medio de 40.000
daltons (dextrano 40 o Rheomacrodex) y el otro con peso molecular
medio de 70.000 daltons( dextrano 70 o Macrodex) .(Tabla 10) La
eliminacin de los dextranos se realiza fundamentalmente por va
renal. La filtracin glomerular de dextrano es dependiente del tamao
molecular. De este modo, podemos estimar que a las 6 horas de la
administracin del dextrano-40, alrededor del 60 % se ha eliminado
por va renal, frente a un 30 % de excrecin del dextrano-70. A las
24 horas se habr eliminado el 70 % del dextrano-40 y el 40 % del
dextrano-70. Otra va de eliminacin es la digestiva por medio de las
secreciones intestinales y pancreticas ( 10 20 % de los dextranos
). Por ltimo, una mnima parte es almacenada a nivel del hgado, bazo
y riones para ser degradada completamente a CO2 y H2O bajo la accin
de una enzima especfica, la dextrano 1-6 glucosidasa. Las
soluciones de dextrano utilizadas en clnica son hiperoncticas y
promueven tras su infusin una expansin de volumen del espacio
intravascular por medio de la afluencia del lquido intersticial al
vascular.Puesto que el volumen intravascular aumenta con mayor
proporcin que lo que corresponde a la cantidad de lquido infundido,
los dextranos pueden considerarse como expansores plasmticos. Los
dextranos tambin poseen una actividad antitrombtica por su accin
sobre la hemostasia primaria ( disminuyen la agregacin plaquetaria
) y sobre los factores de la coagulacin ( facilitan la lisis del
trombo ). Estas acciones aparecen a las 4-6 horas de su
administracin y perduran durante unas 24 horas. Las infusiones
concentradas de dextrano de bajo peso molecular, por atravesar
rpidamente el filtrado glomerular, pueden incrementar la viscosidad
de la orina y conducir a una insuficiencia renal por obstruccin del
tbulo. La tubulopata inducida por el dextrano es reversible si se
rehidrata al sujeto. Otro de los posibles efectos indeseables de
los dextranos sera la aparicin de reacciones anafilcticas debidas a
las IgG e IgM que pueden tener los dextranos. Algunos autores
recomiendan la prevencin de estas reacciones con una inyeccin
previa, unos 15 mL, de dextrano de muy bajo peso molecular, que
saturara los sitios de fijacin de las inmunoglobulinas, sin
desencadenar una reaccin inmunolgica. No obstante, la incidencia de
reacciones por hipersensibilidad ha disminudo en parte, porque las
tcnicas de preparacin de las soluciones han sido mejoradas. Los
dextranos tambin pueden alterar la funcin del del sistema del
retculo endotelial y disminuir su respuesta inmune. Cuando un
paciente sea tratado con dextranos se debe tener en cuenta que
estos alteran el resultado de la glucemia medida.Y pueden alterar
el grupaje de sangre, ya que su unin a los hemates modifica sus
propiedades dando falsas agregaciones en la determinacin del grupo
sanguneo. 6. 2. 2. 2. Hidroxietil-almidn ( HEA ) El hetaalmidn es
un almidn sinttico, que se prepara a partir de amilopectina
mediante la introduccin de grupos hidroxietil ter en sus residuos
de glucosa. El propsito de esta modificacin es retardar la
degradacin del polmero por medio de las alfa-amilasas plasmticas 2
. Dependiendo del grado de hidroxietilacin y del peso molecular de
las cadenas ramificadas de amilopectina ser la duracin de su efecto
volmico, su metabolismo plasmtico y la velocidad de eliminacin
renal 47 . El hetaalmidn tiene un peso molecular promedio de
450.000, con lmites entre 10.000 y 1.000.000. Las molculas con peso
molecular ms bajo se excretan fcilmente por orina y, con el
preparado habitual, alrededor del 40 % de la dosis es excretada en
24 horas 48 . Las molculas de peso molecular mayor son
metabolizadas ms lentamente; slo alrededor del 1 % de la dosis
persiste al cabo de dos semanas 2 . Otra va de eliminacin del HEA
es el tracto gastrointestinal y el sistema fagoctico mononuclear.
Est disponible para su uso clnico en soluciones al 6 % ( 60 gr/L )
en solucin salina isotnica al 0.9 %. Esta preparacin es muy
semejante a la del dextrn, y como l se emplea por sus propiedades
oncticas, pero se considera que el hetaalmidn es menos antignico.
La solucin al 6 % tiene una presin onctica de 30 mm Hg. La expansin
aguda de volumen producida por el HEA es equivalente a la producida
por la albmina al 5 %, pero con una vida media srica ms prolongada,
manteniendo un 50 % del efecto osmtico a las 24 horas 49. Los
efectos adversos del HEA son similares a los de otros coloides e
incluyen las reaccines alrgicas ( aunque son menos frecuentes como
indicamos anteriormente), precipitacin de fallo cardaco congestivo
y fallo renal. Los niveles de amilasa srica se duplican o
trilplican con respecto a los valores normales durante la infusin
de hetaalmidn, efecto que puede persistir durante 5 das. La
hiperamilasemia es una respuesta normal para degradar el hetaalmidn
y no indica pancreatitis. Por ello, cuando se desea seguir la
evolucin de una pancreatitis y en la que estamos utilizando
hetaalmidn como expansor, se aconseja la determinacin de la lipasa
srica. La administracin de grandes volmenes de HEA puede producir
un incremento en los tiempos de protrombina, tromboplastina
activada y tiempo de hemorragia.El hetaalmidn ejerce un pronunciado
efecto sobre el factor VIII de la coagulacin, especficamente sobre
el VIII-C y VIII-Ag. Por lo que en pacientes con Enfermedad de Von
Willebrand se debe tener precaucin con la administracin de estos
coloides pues pueden verse incrementados los riesgos de hemorragia
50, 51 . Por ltimo, sealar que debido a que el hetaalmidn no es una
protena, se puede producir una disminucin dilucional en las
concentraciones de protenas sricas. Debido a que para calcular la
presin onctica coloide utilizamos la concentracin de protenas, la
presin onctica debe medirse y no calcularse cuando se usa
hetaalmidn como expansor del plasma.Y que la hidrlisis de la
amilopectina produce liberacin de glucosa incrementando los niveles
de glucemia. Presentacin: La solucn de hetaalmidn (HESPAN) se
prepara al 6 % en solucin de cloruro de sodio al 0.9,en unidades de
500 mL. 6. 2. 2. 3. Pentaalmidn El pentaalmidn es un preparado con
formulacin semejante al hetaalmidn, pero con un peso molecular de
280.000 daltons y un nmero molecular medio de 120.000 daltons, por
lo que tambin puede ser llamado hetaalmidn de bajo peso molecular.
Se comercializa en solucin al 10 %. El 90 % del producto es
aclarado en unas 24 horas y prcticamente se hace indetectable a los
3 das. Su efecto expansor de volumen viene a durar unas 12 horas.
Debido a su elevada presin onctica, alrededor de 40 mm Hg, produce
una de expansin de volumen superior a la que pudieran producir la
albmina al 5 % o el hetaalmidn al 6 % 52 . Provoca un aumento de
volumen de hasta 1.5 veces el volumen infundido. El pentaalmidn es
ms rpidamente degradado por la amilasa debido a la menor cantidad
de hidroxietil sustituciones que posee. Las vas de degradacin y
metabolizacin son semejantes a las implicadas en la metabolizacin
del hetaalmidn. Este producto actualmente no es aconsejado para
utilizarlo como fludo de resucitacin, nicamente es aprovechable en
la leucoferesis 53 . Entre sus posibles efectos adversos, se
incluyen defectos de la coagulacin secundarios a la hemodilucin
similares a los visto con el hetaalmidn, pero generalmente menos
importantes. 6. 2. 2. 4. Derivados de la gelatina Las soluciones de
gelatina se emplearon por primera vez durante la 1 Guerra Mundial,
debido a su elevada viscosidad y bajo punto de congelacin, y se han
ido transformando hasta llegar a las gelatinas actuales 1 . Las
gelatinas son polipptidos obtenidos por desintegracin del colgeno,
y podemos distinguir 3 grupos: 1) Oxipoligelatinas, 2) Gelatinas
fludas modificadas y 3) Gelatinas modificadas con puentes de urea (
estas dos ltimas, las gelatinas fludas y las modificadas conpuentes
de urea, se obtienen de colgeno bovino ). La de utilizacin ms
frecuente es la modificada con puentes de urea, comnmente conocida
como Hemoc, que consiste en una solucin de polipptidos al 3.5 %
obtenida despus de de un proceso de disociacin trmica y posterior
polimerizacin reticular mediantes puentes de urea. Posee un peso
molecular aproximado de 35.000 y una distribucin entre 10.000 y
100.000. Estos polipptidos estn formados por 18 aminocidos que
suponen un aporte de nitrgeno de 6.3 gr/l de la solucin al 3.5
%.Estas soluciones poseen un alto contenido en calcio ( 6 mmol/L) y
en potasio ( 5 mmol/L), igualmente resulta ligeramente hiperonctica
48. Su eliminacin es esencialmente renal. A las 4 horas de la
administracin los niveles sricos de gelatina modificada son
ligeramente superiores al 40 % de la cantidad
infundida.Transcurridas 12 horas, la cantidad que permanece an en
el espacio vascular es del 27 % y a las 48 horas se ha eliminada
prcticamente toda. Esta capacidad de poder eliminarse tan fcilmente
es lo que permite la utilizacin de elevadas cantidades de este
coloide. El efecto volumtrico se encuentra entre el 65 y el 70 %
del volumen total administrado, disminuyendo progresivamente
durante las 4 horas siguientes 54 . Tiene una capacidad de retener
agua en torno a 14 y 39 mL/g. A fin de obtener una reposicin
adecuada del volumen intravascular deben administrarse cantidades
superiores a l dficit plasmtico en un 30 %. As pues, las
caractersticas principales de este tipo de coloide son eliminacin
rpida , pero de efecto leve y corto. El efecto txico ms
significante de las gelatinas modificadas es su capacidad de
producir reaccin anafilctica ( superior a la de los dextranos ).
Los preparados de gelatina estimulan la liberacin de mediadores de
reacciones alrgicas como son la histamina, la SRL-A y las
prostaglandinas. El grado de hipotensin que puede acompaar a este
tipo de reacciones se deben a la histamina principalmente. La
incidencia de reacciones alrgicas con las gelatinas fludas
modificadas son menores que con las que poseen los puentes de urea.
Las gelatinas tambin pueden producir disminucin de los niveles de
fibronectina srica, aunque su significado clnico no es muy claro.
Los productos de gelatina nunca se han asociado con fallos renales,
no interfieren con las determinaciones del grupo sanguneo y no
producen alteraciones de la hemostasia 1 . 6. 3. SOLUCIONES
TRANSPORTADORAS DE OXIGENO El tratamiento ptimo de los estados de
shock es motivo de controversia, y las transfusiones deben ser
idealmente guiadas por el clculo de extraccin de oxgeno, consumo y
dficit 55 . Aunque la prdida de hemates conduce a una respuesta
hematopoytica, sta es habitualmente lenta e inadecuada a la
situacin. Numerosas tcnicas se han desarrollado para disminuir la
necesidad de transfusin de derivados sanguneos. El desarrollo de un
sustituto efectivo de los glbulos rojos es un logro teraputico
atractivo. Sus funciones ms importantes son: Transportar O2 y CO2
eficazmente y mantener la dinmica circulatoria. Desde el punto de
vista logstico, debe ser fcilmente utilizable, estable a los
cambios de temperatura y universalmente compatible. Adems debe
tolerar un tiempo aceptable de almacenamiento, una persistencia
intravascular satisfactoria y ser eficaz a aire ambiente. En cuanto
a la seguridad tisular, debe estar libre de efectos secundarios que
puedan producir disfuncin orgnica. Finalmente, no debe tener riesgo
de transmitir enfermedades como la hepatitis o el SIDA. Los
sustitutos de los hemates, estn tan slo diseados para efectuar el
transporte de gases, por lo tanto, es incorrecto denominarlos
"sangre artificial" ; el trmino apropiado sera "transportadores de
oxgeno" . Hay dos tipos de fludos artificiales capaces de
transportar O2: molculas orgnicas sintticas y molculas derivadas de
la hemoglobina. El primer tipo lo constituyen las emulsiones
perfluoroqumicas y el segundo las soluciones de hemoglobina. Son
los productos que han sido evaluados ms ampliamente 56, 57 . Aunque
los perfluorocarbonos tienen aspectos intrigantes, es improbable
que sean tiles como sustitutos de los glbulos rojos. La principal
limitacin es la inadecuada cantidad de oxgeno que pueden
transportar. 6. 3. 1. Soluciones de Hemoglobina La posibilidad de
empleo de las soluciones de hemoglobina como sustitutos de los
hemates, se basa en varias caractersticas destacables de la
hemoglobina: 1. La capacidad de unin con O2, 1 gr de hemoglobina
puede unirse qumicamente a 1,3 ml de O2. 2. La molcula de
hemoglobina tiene capacidad de saturarse completamente de O2 a
presin de oxgeno ambiental. 3. El O2 es descargado de la
hemoglobina en el capilar a presin de O2 de 40 mmHg. Esta descarga
permite a la molcula de O2 pasar de la hemoglobina a la mitocondria
intracelular sin producir hipoxia intersticial. Los primeros usos
de la hemoglobina como transportador de oxgeno se remontan al ao
1868 en que un hemolizado de eritrocitos se inyect por primera vez,
lo que fue seguido de CID y un SDRA. Amberson et al , en 1949
realiz el primer ensayo con xito de empleo de la hemoglobina en
humanos. Aproximadamente 20 aos despus Rabiner et al , trataron 20
pacientes de shock hemorrgico con hemoglobina libre de estroma
obteniendo una notoria mejora. Savitsky et al , estudiaron los
efectos de inyecciones de solucin de hemoglobina conteniendo un 1,2
% de estroma lipdico residual, en 8 voluntarios sanos, con pocos
efectos secundarios. Segn Savitsky, la administracin de soluciones
de hemoglobina en el shock hemorrgico, podra incrementar la
vasoconstriccin asociada al shock aumentando la afectacin renal ;
riesgo que podra ser aceptado en extremas circunstacncias 58 . Las
caractersticas de un sustituto de los hemates basado en la
hemoglobina seran: 1. Capacidad de transporte de O2 equivalente a
la hemoglobina natural. 2. Atxico y no antignico. 3. Buenas
propiedades reolgicas. 4. Larga vida media intravascular. 5. Larga
capacidad de almacenamiento. 6. Bajo o moderado coste. 7.
termoestable y listo para usar. 8. Sin riesgo de enfermedades
transmisibles. Cinco grupos de hemoglobina estan disponibles
actualmente: 1. Hemoglobina "cross-linked" . 2. Hemoglobina
"cross-linked" y polimerizada. 3. Hemoglobinas conjugadas con
macromolculas. 4. Hemoglobina liposomal. 5. Hemoglobina
recombinante 59 Junto a estos 5 grupos, se han intentado sintetizar
hemes modificados capaces de transportar O2, sin el riesgo de las
hemoglobinas naturales libres, pero an no estn disponibles para
estudios clnicos 60. Hasta la fecha ningn producto til est
disponible. Los problemas de seguridad, no de eficacia, documentada
en muchos estudios en animales ( ratones, ratas, conejos, perros,
ovejas, babuinos ...) 61, 62, 63, 64 , han retrasado sus
aplicaciones clnicas. Las limitaciones estriban en consideraciones
oncticas que limitan la concentracin de hemoglobina libre de
estroma ( SHF ) a 6-8 gr/dl, la mitad de lo normal. A causa de las
prdidas de fosfatos orgnicos moduladores de la P50, tales como 2, 3
DPG, la P50 del SFH est normalmente entre 12 y 14 mmHg 65 .
Finalmente la vida media del SHF es demasiado corta , pues oscila
entre 2 y 6 horas. La polimerizacin es un medio de corregir estas
limitaciones e incluso incrementar algo ms la afinidad por el O2,
aunque la P50 de la poly.SHF-P es comparable a la de la sangre de
banco, 18-20 mmHg. La SHF polimerizada y piridoxilada, superados
los estudios de seguridad y eficacia, esta aprobada para los
ensayos con humanos. Los primeros estudios clnicos se realizaron a
partir de 1993 por Gould, Hughes, Shoemaker y Przybelski, entre
otros, en voluntarios sanos. actualmente se estan realizando
estudios clnicos con diaspirin cross-linked hemoglobin ( DCLHB TM,
Baxter Healthcare Corporation ) en departamentos de emergencias,
quirfanos y UCIs. an no se pueden extraer conclusiones de sus
efectos a grandes dosis, en lo que se refiere a la potencial
formacin de productos txicos de oxidacin, la nefrotoxicidad y el
catabolismo de estas hemoglobinas modificadas lo que podra conducir
a una posible saturacin del SRE y disminucin de las defensas 59 .
Diaspirin "cross-linked" hemoglobina en un modelo de shock
hemorrgico en ratas, funciona tan bien como la sangre restaurando
la perfusin perifrica, pero tiene un sostenido efecto presor 66 .
En ratas normovolmicas incrementa el flujo sanguneo a la vscera, un
efecto parcialmente mediado, aparentemente, por los receptores
alfa-adrenrgicos 67. Quedan cuestiones todava sin responder de los
efectos de las hemoglobinas libres de estroma en los tejidos
traumatizados ( especialmente el cerebro ), sobre la coagulacin y
el sistema inmune. En el aspecto positivo, la hemoglobina libre de
estroma podra mejorar la transferencia de O2 del plasma a la
mitocondria 68. 6. 3. 2. Perfluorocarbonos Los perfuoroqumicos son
derivados de los hidrocarbonos, con fluor sustitudo por hidrgeno.
Tienen una alta solubilidad para el oxgeno comparada con la sangre
y el agua. El O2 est disuelto no unido, como en el caso de la
hemoglobina. Ms significativamente, la alta solubilidad existe slo
para los perfuoroqumicos puros que no se mezclan con el plasma.
Despus del experimento clsico de Clark y Gollan 69 que fueron los
primeros en documentar la aplicacin biolgica de la alta solubilidad
del O2 en los perfluorocarbonos ( PFC ), numerosos investigadores
comenzaron a producir emulsiones de PFC inyectables i.v.
biocompatibles a escala de laboratorio. The Green Cross Corporation
desarroll una emulsin clnica, Fluosol, que fue ampliamente
estudiada por ms de una dcada. Fluosol-DA ( Alphatherapeutic Corp.,
Los Angeles. CA ) es la preparacin ms comn. es un perfuoroqumico
emulsionado con un detergente no inico para mantener la
estabilidad. Este proceso baja la concentracin de perfluoroqumico.
An as, altas concentraciones no son bien toleradas. Este agente es
capaz de liberar cantidades de O2 a los tejidos cuando los
pacientes respiran O2 al 100 %, lo que incrementa la capacidad
transportadora de O2 de la emulsin. Hay que reconocer el hecho de
que, debido a la estrecha relacin entre contenido de O2 y presin
parcial de O2 ( pO2 ), el fluosol no transporta grandes cantidades
de oxgeno, y que su contenido de O2 es relativamente bajo. Sin
embargo, a pesar de esta relacin de pO2/ contenido de O2, las
emulsiones de PFC pueden liberar una gran proporcin del O2
transportado al pasar la sangre por los tejidos y sto puede
contribuir con un significativo porcentaje al consumo total de O2 (
VO2 ) 70. El fluosol se introdujo por primera vez en la clnica en
Japn como transportador de O2 sustitutivo de la sangre y ms tarde
en US. Los estudios se realizaron en sangrantes testigos de Jehov
que rehusan las transfusiones sanguneas por motivos religiosos 71,
72 . A pesar del optimismo de los estudios iniciales 73 , la US
Food and Drug Administration rechaz eventualmente el uso del
fluosol por falta de eficacia en los resultados clnicos, pero la
seguridad y capacidad de los PFC para liberar O2 no se cuestion 74.
Estudios posteriores no documentaron una significativa mejora de la
oxigenacin tisular usando Fluosol-DA comparado con la simple
expansin de volumen 75. Otros problemas se relacionaron con su
corta vida media ( 24 horas ) y la limitacin de volumen. La mayora
de las tempranas reacciones hemodinmicas se relacionaban con los
agentes emulsionantes. Modificaciones posteriores de la frmula han
resuelto la mayora de las toxicidades. La FDA, en cambio, s lo
aprob en 1989 como transportador de O2 asociado durante la
angioplastia coronaria percutnea ( PTCA ) en pacientes de alto
riesgo 76, 77 . Numerosos investigadores han encontrado que el
fluosol puede reducir la extensin del miocardio daado a
consecuencia de la isquemia miocrdica inducida 78, 79 , que
explican por el incremento de la pO2 del miocardio isqumico 80, y
algunos lo atribuyen a sus efectos sobre los neutrfilos 81. En
1990, comenzaron a realizarse ensayos en US usando fluosol asociado
a la terapia tromboltica, pero sus resultados no han sido
concluyentes 82. Otras emulsiones basadas en 14 % weight / volumen
(w/v) normal perfluorodecalin ( PFD ) se han producido
comercialmente con aplicaciones clnicas. Emulsin No. II en China,
de composicin similar al fluosol 83 . En Rusia, el Ftorosan 84 ,
una emulsin consistente en 15,2 % w/v de PFD y 7,6 % w/v de
perfluoromethylcyclohexylpiperidine ( PFMCP ), que ha sido
modificado posteriormente combinando fracciones purificadas de
Proxanol, 14 % PFD y 6 % PFMCP y denominado Perftoran que no activa
al complemento, un problema comn de la primera generacin de PFC
basada en Proxanol de Pluronics como emulsionante 85. La segunda
generacin de emulsiones est representada por el Perflubrn (
perfluoroctylbromide. PFOB ) elaborado por Alliance Pharmaceutical
Corp. of San Diego, California, USA. Esta emulsin es aplicable para
imagen y transporte de O2, ya que es radiopaca y puede detectarse
con la TAC. Estos productos que contienen el 60 % de w/v perflubrn
( Imagent ) o el 90 % ( Oxygent ) para transporte de O2, que se est
usando en quirfanos asociados con tcnicas de transfusiones
sanguneas autlogas para evitar las reacciones posttransfusionales.
La cuestin que permanece sin respuesta es cunta prdida de sangre se
puede tolerar usando PFC ?. En 1994 Faithfull, utilizando un modelo
computorizado, diseado para valorar el efecto de varias situaciones
de prdidas sanguneas y de disminucin de la hemoglobina; dedujo que
se pueden tolerar, antes de necesitar transfusin de sangre, con una
dosis de 1,5 ml/kg de Oxygent, sorpredentes grandes pdidas
sanguneas, con una concomitante disminucin de la hemoglobina de ms
de 4 gr/dl, antes de que la PvO2 disminuya por debajo del nivel
previo a la administracin, con una FiO2 de 1. Estudios con perros
sugieren que la administracin prehospitalaria de pequeas cantidades
de emulsin perfluoroqumica pueden ser beneficiosas para restaurar
las funciones metablicas de los tejidos y pueden lograr una mayor
estabilidad del paciente a su llegada a Urgencias 86 . Estudios
clnicos de los efectos de una emulsin de perflubrn, AF 0104, sobre
la tensin de O2 venoso mixto en pacientes quirrgicos anestesiados,
registra cambios valorables en la tensin de oxgeno venoso mixto
durante la hemodilucin normovolmica aguda intraoperatoria 87 .
Otras aplicaciones incluyen la combinacin de Oxygent con agentes
trombolticos en el IAM por sus efectos de incremento de la pO2 en
el miocardio isqumico y asociado a la PTCA 88 , como se comprob con
el fluosol.
Ecuador cumpli 8 objetivos del milenio planteados por las
Naciones Unidas (PRESENTACIN)
marzo 0120:14 2014 Imprimir Compartir Por Diego Gallegos
comentarios Quito (Santay).- En la declaracin de los objetivos del
Milenio de las Naciones Unidas Ecuador ha cumplido 8 metas de las
12 que se le propusieron. Tres metas estn en proceso y 1 es un
desafo.
El Presidente Rafael Correa inform que las 8 metas cumplidas son
reduccin de la pobreza, erradicacin del hambre, tasa neta de
matrculas en educacin bsica, eliminar las desigualdades entre los
sexos en todos los niveles de enseanza, reduccin de la mortalidad
en nios menores de 5 aos, detener la propagacin de VIH Sida,
reduccin de la incidencia de paludismo y tuberculosis y acceso
sostenible a servicios de agua y saneamiento.Las tres metas en
progreso son acceso universal a la salud reproductiva, acceso
universal a medicamentos antirretrovirales y trabajo decente para
todos. El desafo para Ecuador en este informe de Naciones Unidas es
la reduccin de la mortalidad materna.Esta meta es un desafo afirma
el Presidente por una razn principal que en el ao 90 la cifra
registrada es incorrecta porque exista subregistro. Es decir la ONU
plantea como meta del milenio reducir la tasa de mortalidad materna
en tres cuartas partes de las 84 muertes de mujeres registradas por
cada cien mil nacidos vivos, en 1990, sin embargo existan muchas
muertes de madres en condiciones extremas que moran en el campo y
eso no se registraba.Con la revolucin ciudadana estas mujeres
acuden a los subcentros de salud, dan a luz con la asistencia de
parteras calificadas por el Ministerio de Salud, en los hospitales
y esto hace parecer que las muertes han aumentado lo que no es
cierto afirma el Mandatario, sin embargo cuando se estabiliza, en
el 2011 la cifra de madres en condiciones extremas que acceden a
los servicios de salud la tasa disminuye y se ha bajado mucho pero
la cifra est lejos de lo exigido por la ONU que es 21 muertes por
cada cien mil nacidos vivos.A pesar de este error la Revolucin
Ciudadana har todo el esfuerzo para alcanzar esa meta pero tambin
ha conversado con la ONU (que sabe de este error de subregistro)
para reestimar la lnea de base.En la erradicacin de la pobreza
extrema la meta de Ecuador era reducir a la mitad, entre 1990 y
2015, el porcentaje de personas cuyos ingresos sean inferiores a 1
dlar por da. Esta meta se cumpli en el 2006. En el 2011, Ecuador se
ubic dentro de los 5 pases latinoamericanos con menor mortalidad de
la niez superado solo por Cuba, Costa Rica, Chile y
Uruguay.Finalmente el Mandatario aadi que en el 2015 Ecuador
alcanzar todas las metas del milenio (SAU/El Ciudadano)
Los Objetivos de desarrollo del Milenio 8 objetivos para 20151.
1 Erradicar la pobreza extrema y el hambre 2. 2 Lograr la enseanza
primaria universal 3. 3 Promover la igualdad de gnero y la autonoma
de la mujer 4. 4 Reducir la mortalidad infantil 1. 5 Mejorar la
salud materna 2. 6 Combatir VIH/SIDA, paludismo y otras
enfermedades 3. 7 Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente
4. 8 Fomentar una asociacin mundial para el desarrollo Acerca de
los ODMLa Cumbre del Milenio se celebr en septiembre de 2000 en
Nueva York, con la participacin de 191 pases, incluyendo a 147
jefes de Estado y de gobierno. La Cumbre se centr en el anlisis de
las labores de cooperacin en materias como el mantenimiento de la
paz y la reforma de Naciones Unidas y se fijaron objetivos
generales sobre el tema de la pobreza, el SIDA, la educacin y el
medio ambiente. Como resultado, todos los pases participantes
aprobaron la Declaracin del Milenio, que establece metas que
derivaron en los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM).Los
ODM se componen de 8 Objetivos con metas cuantificables que se
supervisan mediante indicadores y consolidan muchos de los
compromisos ms importantes asumidos por separado en las cumbres y
conferencias de las Naciones Unidas en la dcada de los 90,
reconociendo, explcitamente la dependencia recproca entre el
crecimiento, la reduccin de la pobreza y el desarrollo sostenible.1
Ya se ha alcanzado el Objetivo de Desarrollo del Milenio, sin
embargo, 1.200 millones de personas an viven en la extrema
pobreza.Proporcin de personas que viven con menos de 1,25 dlares al
da, 1990, 2005 y 2010 (porcentaje)(Fuente: Informe ODM 2014)2 A
pesar de los grandes avances a comienzos de esta dcada, el progreso
en la reduccin de la cantidad de nios que no asisten a la escuela
ha disminuido considerablemente.La alta tasa de desercin escolar
sigue siendo un gran obstculo para lograr la enseanza primaria
universal. Los nios de reas afectadas por conflictos, las nias de
los hogares rurales pobres y los nios con discapacidad tienen mayor
probabilidad de no asistir a la escuela.Tasa neta ajustada de
escolarizacin en enseanza primaria 2000 y 2012 (porcentaje)(Fuente:
Informe ODM 2014)
3La participacin poltica de las mujeres contina aumentando,
impulsada por sistemas de cuotas.La proporcin de mujeres que
ocupaban un escao parlamentario aument en 42 de las 64 cmaras
renovadas de todo el mundo en 2013. En 39 de las cmaras para las
que hubo elecciones se utilizaron cupos electorales, ya fuera por
decisin voluntaria de los partidos o por va legislativa. Este tipo
de medidas influye positivamente en el acceso de las mujeres al
parlamento4 A pesar de los sustanciales avances logrados, an no se
ha conseguido alcanzar la meta en cuanto a la reduccin de la
mortalidad infantil.Las enfermedades prevenibles son la causa
principal de las muertes de nios menores de 5 aos y casi la mitad
de los fallecimientos se produce durante el perodo neonatal
5Todava queda mucho por hacer para reducir la mortalidad
materna.
La pobreza y la falta de educacin son factores que influyen en
las altas tasas de embarazos adolescentes. Asimismo, la falta de
recursos para planificacin familiar es una de las fallas para
alcanzar los compromisos que apuntan a mejorar la salud
reproductiva de la mujer.
6Todava hay demasiados nuevos casos de infecciones por VIH.
Desde 1995, la terapia antirretroviral ha salvado 6,6 millones
de vidas y la expansin de la cobertura puede salvar muchas vidas
ms. Adems, la juventud debe intensificar su conocimiento acerca del
VIH para evitar que la enfermedad siga diseminndose.
7Todos los aos se pierden millones de hectreas de bosques, lo
cual pone en peligro este valioso activo.Las emisiones globales de
dixido de carbono (CO2) continan la tendencia alcista; en 2011
fueron casi un 50% ms altas que las registradas en 1990. Todos los
aos se pierden millones de hectreas de bosques, muchas especies son
empujadas an ms hacia su extincin y las fuentes renovables de agua
se vuelven cada vez ms escasas.
8La asistencia oficial para el desarrollo est ahora en su nivel
ms alto, despus de haberse revertido el descenso experimentado
durante los dos ltimos aos.Sin embargo, hay menos ayuda para los
pases ms pobres. El 80% de las importaciones provenientes de pases
en desarrollo ingres a los pases desarrollados libre de aranceles,
y los impuestos aduaneros continuaron en un nivel histricamente
bajo. La carga de la deuda de los pases en desarrollo sigue
estabilizada en aproximadamente el 3% de las ganancias por
exportaciones.