NORTE DE SALUD MENTAL 11 - aen.es · Ioseba Iraurgi, Mig uel Angel Landabaso. Expectativas en pr i meras cons ultas d e u n centro de salu d mental (I). Imp o rtancia y descr i p

Volumen II

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Volumen III

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Volumen IV

Nº11

NORTE de Salud Mental:

Revista de la Asociación de Salud Mental

Osasun Mentalaren Elkartea

Consejo Editorial: Francis co ChicharroRodrigo Gonzalez-PintoOscar Martinez-AzumendiMónica PóoJ. Jose Uriarte

Director

Revista NORTE: Iñaki Markez

Consejo Asesor

y de Redación: Aparicio, D. Alvarez,C

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EUSKO JAULARITZA GOBIERNO VASCO

OSASUN SAILA DEPARTAMENTO DE SANIDAD

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de Salud Mental

Revista de la Asociación de Salud Mental

Osasun Mentalaren Elkartea

Vol IV nº11, 2001.ko Martxoa/Marzo 2001www.om e.tsx.org

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E st a publi c ac ión ha c onta do pa ra su e dic ión c on la subve nción y cola bora c ión d e:

- D e pa rt a me nto d e Sa nida d. Eus ko Ja ula rit z a

- L a bo r a t o rios fa rm a c e ú t i c o s :

E s t eve , Fe r re r Int e rna c iona l, Jans se n-Ci la g,

L i l l y, Pfi z e r, Gla xo Smi tKline, Synthé la bo Pha rma , Wy e t h - Or fi .

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PRESENTACIONN or te en la Sa lud Me nta l. 7Iña ki M a rke z .

ORIGINALES Y REVISIONESS i n t omatolog ía posit iva y nega tiva e n t r a s t ornos Psic óticos Indu cidos por Su sta ncias . 1 1Iose ba Ira urgi, Mig ue l Ange l La nda ba s o.

Expe ctativa s en pr i me r as cons ulta s d e u n ce ntrode sa lu d menta l (I). Imp o rtancia y de sc r i p c i ó n . 2 3O sc a r Ma rtine z-Az ume n d i .

PARA LA REFLEXIONS ob re la psiquia tría, la salud me nta l, el CSMy a su ntos de este tipo. 2 9Jose Igna c io Z u a zo.

Alg unas cu estiones sobr e la p rác tic a psicológicacon ga ys y le sb i a n a s . 3 9I nma c ula da M ug ika .

Ca rd iotoxicida d de la tior i d a z i n a . 4 5Jua n M e dra no, Pa blo Ma lo, J . Jos e Uria rte .

HISTORIADr. Nic ola s Ac huca rr o . 5 1O sc a r Ma rt ine z Azu me n d i .

ACTUALIZACIONESActualiza c ión e n el t ra ta mie nto far mac ológic o del Ta b a q u i smo. 57J e r ó n imo M. Ga rc ía , Iña ki M a be .

Actu aliza ción bibliográ fi c a . 6 3J ose ba Z a la ka in, Mónica Póo, Rodrig uo Gonz a lez -P i n t o .

INFORMECa rta a la Minis tra d e Sa nida d. 7 1

PÁGINAS DE LA ASOCIACIOND e spe dida d el Pr eside nte de la Aca de mia Va sc a de la s Ciencia s de la Sa lud Mental. 7 5An doni Ca nd ina

I nfor me d e OME-Asocia c ión de Salud Me nta l. 77

A G E N D A 81

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NORMAS PAR A LA PR ESENTACIÓN Y ADMI SIÓN

D E O RIGINALES EN LA REVI STA NORTE.N O RTE acepta para su publicación aquellos trabajos o temas de Psiquiatría y Psicología quese ajusten a las normas que a continuación se exponen y que sean aceptados por el Consejo deRedacción. Fundamentalmente, los trabajos serán clasificados en Originales, Notas para lareflexión y Revisiones. No obstante, otros trabajos serán publicados en otras secciones de laRevista, tales como Cartas, Docencia, Historia, Casos Clínicos, Debates, Informes, Congre s o s ,Crítica de Libros, etc.

*El soporte informático será de discos de 3.5” de PC . Los archivos serán de tipo texto (TXT.) o Word.

Los trabajos deberán ser inéditos y no se presentaránsimultáneamente en otra publicación.

Deberán ser remitidos a la Redacción de NORTEmecanografiados, a doble espacio en hojas de tamañoA-4, escritos por una sola cara, numerados en el ángu-lo superior derecho y en soporte informático.*

En la primera página figurarán exclusivamente y poreste orden los siguientes datos: título, del trabajo,nombre y dos apellidos de los autores, centro desdedonde se realizó aquél y dirección completa del pri-mer autor para la correspondencia.

En la segunda página figurarán por este orden: títulodel trabajo, resumen del mismo en castellano e inglés.El resumen que no será superior a 150 palabras,incluirá la intencionalidad del trabajo, resultados obte-nidos más destacados, y principales conclusiones. Alpie del resumen se especificarán de tres a seis palabrasclaves para la elaboración del índice de la revista.

La extensión máxima de los trabajos será de 20 foliosy 6 figuras o tablas para los originales: Las Notas Clínicas deberán contener un máximo de 6folios y 4 figuras o tablas. Las Revisiones podrán con-tener un máximo de 25 folios o tablas.

Estructura del texto: variará según la sección a que sedestine, si bién los originales deberán constar de unaIntroducción, Material y Métodos, Resultados yDiscusión.

Es imprescindible también, que los artículos origina-les vengan acompañados de Bibliografía. Las citasirán ordenadas alfabéticamente y segirán la siguiente

normativa. Para las revistas: a) Apellidos e iniciales delos nombres del autor o autores. b) Título del trabajoen la lengua original. c) Abreviatura de la revista,según el método internacional. d) Número del volu-men, primera y última página de la referida y año depublicación. Para los libros: a)Apellidos e iniciales delautor o autores. b)Título del trabajo en su lengua ori-ginal.c) Página de la cita, editorial,ciudad y año.

La iconografía de los trabajo será de dos tipos: tablasy figuras. Las tablas se enviarán en hoja aparte, nume-radas, con el título en la parte superior. Las notas acla-ratorias irán al pie. Las gráficas irán dibujadas a tintachina, cuidando que su observación permita compren-der su significado sin necesidad de recurrir al texto.Sus dimensione nunca serán inferiores a 9 x 12 cm.

El primer autor podrá recibir tres ejemplares de larevista una vez publicada. Cuando desee recibirmayor número de ellas lo comunicará con sufucienteantelación.

La Redacción de NORTE , oídas las sugerencias delComité de Selección, podrá rechazar los trabajos queno estime oportunos, o bién indicar al autor aquellasmodificaciones de los mismos que se juzgen necesa-rias para su aceptación.

La Dirección y Redacción de NORTE no se respon-sabilizará de los conceptos, opiniones o afirmacionessostenidas por los autore en sus trabajos. Caso de seraceptados, quedarán en propiedad de la Revista y sureimpresión posterior precisará la autorización de lamisma.

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Nuevo siglo en el año 2001?

Mucho hemos oído y leído sobre elinicio del siglo XXI y el tercer milenio. Todoello, aceptando que en los años venideros semantenga este calendario nuestro, asumidoescasamente por un tercio de la poblaciónmundial, pues cerca de 40 calendarios com-pletan un panorama donde, por ejemplo, el2001 de occidente se corresponde con el 4637del calendario chino, con el 7509 del bizanti-no, el 1922 del hindú (saka), el 1421 del islá-mico, el 5120 de los mayas o el 5761 deljudío. Dudamos del año en que nos encontra-mos y tras curiosear se agudiza la incertidum-bre. Nuestro actual calendario fue establecidoen el año 532 d. C. por Dionisio el Exiguo,monje y astrónomo del papa Juan I. El calcu-ló que el nacimiento de Jesús de Nazaretaconteció el año 753 de la fundación deRoma, pero investigadores han clarificadoque hubo notables errores que llevaron a laelección de una fecha equivocada tras un arbi-trario procedimiento de elección en el paso delos años.

Pues bien, posiblemente para el mundanal seapoco importante determinar con exactitud elaño en el que nos encontramos o llegar a unconsenso mundial sobre el particular. Másbien parece que las preocupaciones socialesse orientan en estos meses ya transcurridoshacia problemas locales importantes entorno ala emigración, la polarización social y parti-dista, el maltrato en el ámbito doméstico, elrecelo sobre lo que comemos o sobre lo queno nos informan, la violencia, las intoxicacio-nes medioambientales, las polémicas institu-

cionales, la desconsideración de derechos ele-mentales, las dificultades para el diálogo y laconvivencia en suma, que han empobrecido lapercepción que la sociedad tiene de la situa-ción actual, añadiendo nuevos elementos dedesesperanza y angustia que no es probablecedan en los meses venideros. Si todo es pro-ducto de decisiones humanas evitables (1) quepodrían hacerse de otro modo, evitando laconfrontación y fomentando la reconciliación.Si hasta ahora, lo dominante ha sido hablardel dolor o victimación, desde hoy quisiéra-mos oir hablar de respeto y cooperación en labúsqueda de soluciones.

¿Salud Mental en el 2.001?

Tras la celebración el año pasado del día mun-dial de la salud mental dedicado al trabajo,entre los profesionales de la atención a lasalud y a las enfermedades mentales aumentapeligrosamente el burnout, casi paralelamentea la descoordinación cotidiana, el corporati-vismo, laisez faire, la desconsideración delespacio sociosanitario, la no incentivación oel abandono en el sistema público de personasde probada cualificación, empujando hacia laprivatización de la sanidad o la vinculacióncon la industria farmacéutica, resulta satisfac-torio que haya núcleos que caminan hacía lasectorialización para una mejor atención psi-quiátrica; nuevos desarrollos y experienciasen rehabilitación aunque aun se dependa engran medida de la iniciativa privada y de loscolectivos de familiares, que al fin y al caboson recursos privados a bajo coste; iniciativasinteresantes en la escasa investigación clínicay en la evaluación de programas asistenciales.

Presentación

NORTE EN LA S ALU D MENTAL

Iñaki Markez. Médico psiquiatra.

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Además de lamentaciones y críticas de pasi-llo, hemos de reconocer que se ha llegadohasta aquí porque entre todos lo hemos hecho,actuando o tolerándolo. Porque es posiblehacer diferente, en este débil presente se nosantoja un panorama en el que habrá que inver-tir muchas energías institucionales y persona-les para una mejor sanidad pública. Tambiénen la salud mental es posible.

¿Norte en el 2.001?

Esta publicación cambia su cabecera con elnuevo año. Desaparecida la Academia Vascade Ciencias de la Salud Mental impulsoracuatro años atrás de la revista GOZE, inicialesde su nombre euskérico, que ha supuesto uninteresante lugar de encuentro de profesiona-les de la salud mental, es la Asociación deSalud Mental -OME- quien ha recogido el tes-tigo. Y lo hace con esta iniciativa de cambiode cabecera: NORTE de salud mental y deotros profesionales dispuestos a dinamizar lospróximos ejemplares.

Norte como "fin a que se tiende o que se pre-tende conseguir", diccionario dixit o "puntocardinal del horizonte situado frente al obser-vador...". Norte como punto guía, sin ampulo-sidad ni pretenciosidades, hacia donde quisié-ramos avanzar en este campo tan controverti-do, el de la salud mental. Incluso entre quie-nes siendo agentes o huéspedes de la gestión,

la investigación o la intervención clínicadirecta sobre las personas afectadas por enfer-medades mentales.

Norte que en la esfera geopolítica nos sitúaentre los ricos y desarrollados, en contraposi-ción con el Sur, el de los países pobres y/o envías de un desarrollo que difícilmente alcan-zaran, los de impagables deudas externas, losno casualmente afectados por múltiples des-gracias "naturales", los expoliados en susrecursos. Sería adecuado que nos acordemosde que fuimos sur cuando hoy acuden a nues-tro norte gentes que huyen de la miseria.

Norte, porque pretendemos ser recurso decomunicación entre profesionales de estaamplia franja geográfica denominada "zonanorte", en la acepción referente a los territo-rios vascos con la ampliación de "mercado"entre quienes desean conocer esta publicaciónde otras provincias, y también en alusión atoda la franja cantábrica.

Norte de salud mental retoma las aspiracionesfundacionales de GOZE y pretende consoli-darse con aspiraciones crecientes, crecer ensus páginas y en quienes accedan a su lectura,facilitar diversidad y calidad de sus conteni-dos, mejorar en la financiación y en la distri-bución, ser un buen recurso. Ser una buenareferencia. Ser norte.

(1) M.Ferrer. Contracorriente. El Mundo, 11-3-01.

NO RTE Vo. I V N º 11 M a r zo 2 0 0 1

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na de las principales razones por lasque se hace uso de las drogas es porla capacidad psicoactiva (depresora,

estimulante o modificadora) de estas sustan-cias sobre el SNC. Propician alteraciones/cam-bios que se experimentan en nuestra esferaperceptiva, sensorial y/o emocional; efectosque son buscados en sí mismos y son produc-to del uso (estado de intoxicación) de estassustancias. Por otro lado, cuando el uso sehace de una forma continuada y aparece el

fenómeno de la dependencia, un estado dedeprivación de la sustancia de consumo con-lleva también la aparición de alteraciones enlas esferas sensorial, perceptiva y emocional,pero en este caso son vividas de forma negati-va y con experiencias opuestas a las inducidaspor efecto de la sustancia. Sea por un estado deintoxicación o bien por una deprivación, cuan-do existe dependencia de la sustancia, el suje-to que hace uso de ellas experimenta sensacio-nes (síntomas) de muy diversa índole.

Originales y revisiones

SINTOMATOLOGÍA POSITIVA Y NEGATIVA EN TRASTORNOSPSICÓTICOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS

Resumen.En este artículo se revisa la conceptualización de la sintomatología positiva y negativa propia de los trastornospsicóticos y su expresión en los cuadros alucinatorio delirantes inducidos por consumo de MDMA. En una pri-mera parte, se realiza una revisión de la evolución del concepto desde sus orígenes hasta nuestros días, haciendoincidencia en la tipología de Crow, y se examina la definición y clasificación de los síntomas positivos y negativos.Finalmente se presenta un estudio de investigación en el cual se comparan la sintomatología de tres grupos depersonas con manifestaciones psicóticas: consumidores de MDMA con un cuadro alucinatorio delirante (n=50),personas con un primer brote psicótico no inducido por sustancias (n=28), y personas con diagnóstico de esqui-zofrenia (n=37). Los resultados muestran con significatividad estadística, una mayor y más intensa expresión desíntomas, tanto positivos como negativos, en el grupo de consumidores de MDMA respecto a los grupos de com-paración. Posteriormente, un análisis factorial de componentes principales ofrece seis dimensiones sintomáticasen el grupo de consumidores de MDMA, por lo que se cuestiona la bidimensionalidad entre síntomas positivos ynegativos en este tipo de trastorno.Palabras clave.- Síntomas positivos y negativos, MDMA, Extasis, Psicosis, Trastorno inducido.

Summary.In this article is revised the conceptualization of the positive and negative symptomatology own denial of the psy-chotic disorders and their expression in hallucinogen-delirious episodes induced by MDMA consumption. In afirst part, is carried out a review of the evolution of the concept from origins until our days, making incidence inthe Crow typology, and the positive and negative symptoms definition and classification is examined. Finally, it ispresented a study in the one which are compared the symptomatology of three groups of persons with psychoticmanifestations: consumers of MDMA with a hallucinogen-delirious episode (n=50), persons with a first psycho-tic outbreak not induced by substances (n=28), and persons with schizophrenia diagnosis (n=37). The results showwith significant statistics, a great and more intensive expression of symptoms, positive as well as negative, in thegroup of consumers of MDMA regarding comparison groups. Thereinafter, a factorial analysis of principal com-ponents offers six symptomatic dimensions in the consumers of MDMA group, therefore the bidimensionally bet-ween positive and negative symptoms in this type of disorders is questioned.Key words.- Positive and Negative Symptoms, MDMA (Ecstasy), Psychotic Disorders, Induced Disorder.

Ioseba Iraurgi1. PsicólogoMiguel Landabaso2. Médico

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Una de estas manifestaciones, las experien-cias alucinatorias, han sido objeto de interéstanto para los usuarios (búsqueda de experien-cias nuevas, uso dentro de rituales culturales,etc.) como para clínicos e investigadores(investigación experimental con alucinógenospara analizar los estados alucinatorios – Isbellet al, 1967; Janowsky et al, 1973; Negrete,1986). No obstante, este tipo de experienciaspueden aparecer solas o acompañadas de otrasintomatología (ideas delirantes, agitaciónpsicomotriz, estados de confusión, etc.), y enocasiones a través de sustancias que no tienenesa capacidad psicoticomimética /alucinógena(Tabla 1). Son reacciones o efectos no espera-dos por el sujeto, que las vive de una formaextraña y pueden causarle gran perturbación.Estas manifestaciones sintomáticas se presen-tan como estados psicóticos, con característi-cas sintomáticas muy similares a las de otroscuadros clínicos (Trastorno psicótico breve,esquizofreniforme, esquizofrenia, etc.; APA,1994). Como afirman San y Arranz (1999),"cualquier síntoma psiquiátrico puede ser cau-sado por el consumo de una sustancia, por loque el olvido de este tipo de etiología es pro-bablemente el error diagnóstico aislado másfrecuente en la práctica clínica y conllevaimplicaciones terapéuticas inmediatas". Porello, se hace necesario comprender y conocerlas características de estos episodios psicóti-cos, denominados por los manuales diagnósti-cos "Trastorno Psicótico Inducido porSustancias". Tabla 1

Características del Trastorno PsicóticoInducido por Sustancias

Segun el DSM-IV (APA, 1994, p. 317) "lacaracterística esencial del trastorno psicóticoinducido por sustancias es la presencia de alu-cinaciones o ideas delirantes (criterio a) quese consideran efectos fisiológicos directos dealguna sustancia (p. ej., una droga, medica-mento o exposición a un tóxico) (criterio b).no se incluyen las alucinaciones cuando elsujeto es consciente de que son provocadas

por una sustancia, ya que éstas deben diag-nosticarse como intoxicación por sustancias oabstinencia de sustancias, con la especifica-ción de si hay o no alteraciones perceptivas. laalteración no se explica mejor por la presenciade un trastorno psicótico no inducido por sus-tancias (criterio c). no se establece el diagnós-tico si los síntomas psicóticos sólo aparecenen el transcurso de un delirium (criterio d).este diagnóstico debe realizarse en lugar delde intoxicación por sustancias o abstinenciasólo si los síntomas son excesivos en relacióncon los habitualmente asociados con el sín-drome de intoxicación o de abstinencia, ycuando los síntomas son de suficiente grave-dad como para merecer atención clínica inde-pendiente".

Por otra parte, "la CIE-10 divide este trastor-no en dos categorías: el trastorno psicóticodebido al consumo de sustancias psicoactivas,si los síntomas psicóticos aparecen durante lasprimeras 2 semanas de consumo, y trastornopsicótico residual de inicio tardío debido alconsumo de sustancias psicoactivas, si éstosaparecen entre las 2 y las 6 semanas de haber-se iniciado el consumo. Además, los criterios


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• Alcohol I / A• Hipnosedantes I / A• Opiáceos I• Cocaína I• Anfetaminas I• Cannabis I• Alucinógenos I• Inhalantes I• PCP I• Nicotina --• Cafeína --

Tabla 1.- Sustancias que pueden inducir unEstado Psicótico

‘I’indica que se produce durante la intoxi-cación; ‘A’ indica que se produce durantela abstinencia; ‘I/A’ indica que se puedeproducir durante la intoxicación o la absti-nencia.

diagnósticos de investigación de la CIE-10para el diagnóstico de trastorno psicótico exi-gen una duración máxima de 6 meses"(Ibídem;, p. 320).En general, para considerar que una psicosisha estado realmente inducida por sustanciasdeben cumplirse dos criterios (San y Arranz,1999): que a pesar de que los primeros sínto-mas aparecen durante la intoxicación, éstosdeben mantenerse más allá de la eliminaciónde la sustancia, y la sintomatología deberíamanifestarse y evolucionar de forma sustan-cialmente distinta de las psicosis funcionales.Es decir, si el trastorno psicótico inducido esun cuadro clínico con entidad propia, debetener un inicio, una evolución y un final dis-tinto de las psicosis funcionales.

Diversos estudios han descrito la existenciade este síndrome para las anfetaminas (Gold yBowers, 1978), la cocaína, el éxtasis(McGuire y Fahy, 1991; Bango et al., 1998) uotras sustancias estimulantes (Hassiotis yTaylor, 1992); sin embargo, existen seriosproblemas metodológicos en la mayoría deestos estudios. Como afirman San y Arranz(1999), "el error clínico y metodológico másfrecuente es asumir que el consumo de la sus-tancia, como un factor orgánico, es más cau-sal que sintomático. Esta percepción tiene suorigen en el abordaje jerárquico del diagnósti-co psiquiátrico, de forma que incluso algunosautores afirman que el diagnóstico de psicosisno debería realizarse si existe consumo dealguna sustancia. En el DSM-IV el plantea-miento es a la inversa y se considera que laalteración no se explica mejor por la presenciade un trastorno psicótico no inducido por sus-tancias." Para un comentario más extensosobre los trastornos relacionados con sustan-cias, véase el trabajo de San y Arranz (1999).Si bien existen criterios que permiten el diag-nóstico diferencial del Trastorno PsicóticoInducido por Sustancias respecto a otros tras-tornos psicóticos, las manifestaciones del cua-dro son muy similares, diferenciándose entresintomatología positiva y negativa.

Síntomas Positivos y Negativos. Origen delConcepto

La distinción entre los síntomas positivos ynegativos en los trastornos psicóticos no esnada nueva (Zubin, 1985). El origen de estaterminología se debe a Hughlings Jackson(citado en Berrios, 1985), quien comenzó autilizar la distinción «positivo-negativo» en1875, en el contexto de un modelo jerárquicode la función cerebral basado en cuatro condi-ciones: (1) los síntomas negativos procedende la lesión que afecta a un hipotético niveldel sistema nervioso; (2) la parálisis de uncentro más alto (superior) causa la liberaciónfuncional de un centro más bajo, (3) el fun-cionamiento de ese centro más bajo, originanuevas formas de comportamiento que sonpercibidas como síntomas (positivos), y (4)estos síntomas positivos no pueden ocurrir enausencia de síntomas negativos. La acepción‘negativa’define un síntoma consecuencia deun déficit, mientras que la acepción ‘positivo’serviría para referirse a aquellos síntomasliberados, es decir, que no son causa de undéficit o lesión. Jackson creyó que las aluci-naciones y los delirios eran fenómenos libera-dos y constituían los síntomas positivos,mientras que los síntomas negativos, porejemplo la abulia o el afecto embotado, refle-jaban una difusa pérdida de función. Sin embargo, el auge por el interés en la dis-tinción de sintomatología positiva y negativase debe a los trabajos de Carpenter y colabo-radores (Carpenter, Strauss y Bartko, 1973;Andreasen, 1985; Crow, 1985; Zubin, 1985),quienes incluyeron como síntomas positivos:trastornos del contenido del pensamiento y dela percepción, ciertos aspectos formales delpensamiento (p.ej.: distraibilidad) y ciertoscomportamientos (p.ej.: trastornos catatónicosmotores); y como síntomas negativos: el apla-namiento del afecto, la apatía y ciertos aspec-tos formales del pensamiento como el blo-queo. En conexión con este planteamientoestán los trabajos de Wing (1978), quien con-trasta la existencia de unos síntomas «flori-

S I N TO M ATO L O G Í A P O S I T I VAYN E G AT I VAEN TRASTO R N O S . . .

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dos», «positivos» o «productivos» que apare-cen particularmente en los episodios agudos,con los componentes negativos que Wingidentifica como ‘apatía emocional’, ‘enlente-cimiento del pensamiento y de los movimien-tos’, ‘falta de impulso’, ‘baja actividad’,‘pobreza del lenguaje’ y ‘retraimiento social’.Este autor plantea tres grupos básicos de sín-tomas: el síndrome positivo de la esquizofre-nia aguda, el síndrome negativo de la esqui-zofrenia crónica y un tercer síndrome forma-do por síntomas de los dos anteriores (Wing,1978). Pero fue Crow (1980) quien dio luz verde a laterminología y a la distinción de los síntomas«positivos» y «negativos», y lo que fue másdefinitivo: formuló la primera tipología en laesquizofrenia, basada no sólo en la fenomeno-logía, sino en la relación de los síntomas pre-dominantes con otras variables clínicas eincluso con hipotéticos mecanismos patofisio-lógicos.

Tipología de Crow

El constructo del «doble síndrome» en laesquizofrenia propuesto por Crow (1985) pro-cede de los resultados de una serie de investi-gaciones llevadas a cabo en la División dePsiquiatría en Northwick Park (Inglaterra)entre 1974 y 1978. Algunos de estos trabajos(Johnstone, Crow, Frith, Husband y Kreel,1976), utilizando las técnicas de TomografíaComputerizada, demostraron que el área cere-bral ventricular era significativamente másgrande en un grupo de pacientes esquizofréni-cos que el mismo área en un grupo de contro-les. Esta dilatación ventricular no podía serexplicada por tratamientos farmacológicosprevios y además en los sujetos esquizofréni-cos la dilatación ventricular correlacionabasignificativamente con la presencia de déficitscognitivos y de síntomas negativos. Otro estu-dio de este grupo (Johnstone et al, 1978), en elque se ponía a prueba el efecto antipsicóticode dos isómeros del tioxanteno flupentixol,probó no sólo que el alfa-isómero era signifi-

cativamente más activo que el beta-isómeroen episodios agudos de esquizofrenia, dondelos síntomas negativos eran relativamenteinfrecuentes y rara vez severos; sino tambiénque cuando estaban presentes estos síntomasno se observaba respuesta diferencial al blo-queo del receptor dopaminérgico, ya se utili-zase un isómero u otro. Asimismo, en un estu-dio post morten realizado por el equipo deOwen (citado por Crow, 1985) se observó queel volumen dopaminérgico (evaluado por laconcentración del ácido homovalínico o delácido dihidroxyfenilacético) no estabaaumentado, sino que lo que realmente estabaaumentado era el número de receptores dopa-minérgicos.Estas observaciones juntas presentaron unacrisis de interpretación. Si la esquizofrenia eraun proceso unitario, se presentaban dos posi-bles explicaciones: 1) podía ser visto como untrastorno neuroquímico, como sugería la hipó-tesis de la dopamina y la respuesta de almenos algunos esquizofrénicos a los trata-mientos neurolépticos, o 2) como un procesodestructivo que originase cambios estructura-les cerebrales y deterioro intelectual, comoindicaban los resultados de los trabajos delequipo de Johnstone (1976, 1978). SegúnCrow (1985), la «hipótesis de la dopamina», apesar de sus atractivos y viabilidad, no podíaexplicar el daño intelectual presente en algu-nos casos, ni por qué algunos pacientes nomejoran a pesar de la medicación neurolépti-ca. Ni tampoco, si la esquizofrenia se concibecomo una forma temprana de demencia,podría explicarse la existencia de episodiosúnicos o la efectividad de los fármacos neuro-lépticos. Por estas razones, Crow (1980) sugi-rió que el componente del trastorno esquizo-frénico relacionado con la remisión de algu-nos síntomas al tratamiento neurolépticopodría estar relacionado también con los sín-tomas «positivos»; mientras que los síntomas«negativos» estarían más relacionados con laexistencia de daño intelectual y presencia decambios estructurales en el cerebro. En el modelo de Crow (1980), así como sus


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aportaciones posteriores (Crow, 1985, 1987),su planteamiento ha sido el siguiente: losesquizofrénicos tipo I tienen una sintomatolo-gía «positiva» que correlaciona con un ajustepremórbido mejor, mejor respuesta al trata-miento con neurolépticos, funcionamientointelectual sin daño y un proceso patológicosubyacente que es fundamentalmente neuro-químico; y los esquizofrénicos tipo II secaracterizan por manifestar una sintomatolo-gía predominantemente negativa, tienen tam-bién peor ajuste premórbido y peor pronósti-co, alteraciones cognitivas y pueden teneralteraciones cerebrales como proceso patoló-gico subyacente. El aporte de nuevos datos,producto de la investigación, proporcionóalgunas modificaciones a1 modelo original.Estas incluyen la localización en el lóbulotemporal de los cambios estructurales que secree subyacen en el síndrome tipo II, la consi-deración de que los movimientos involunta-rios anormales, más que ser un efecto colate-ral de los fármacos neurolépticos son un com-ponente del síndrome tipo II (Crow, 1985) y laincorporación de correlatos neuroendocrinosde los dos síndromes (Crow, 1987).

Definición de los Síntomas Positivos yNegativos

En la Tabla 2 se recogen distintas aportacio-nes a la clasificación y definición de los sínto-mas positivos y negativos. El interés en sudistinción hizo necesaria la creación de siste-mas e instrumentos de evaluación y cuantifi-cación de los síntomas por sí mismos. Lasescalas que han sido utilizadas con mayor fre-cuencia son: la escala de Manchester(Krawiecka, Goldberg y Vaughan, 1977;Hyde, 1989) y una modificación de esta esca-la realizada por Crow (1985); la escala brevede evaluación psiquiátrica (BPRS) de Overally Gorham (1962); las escalas de Andreasen(Scale for the Assessment of NegativeSymptoms -SANS-, (Andreasen, 1982); yScale for Assessment of Positive Symptoms -SAPS- (Andreasen y Olsen, 1982); la escala

de Carpenter, Heinrichs y Wagman (1988)para la categorización de los síndromes de«déficit» vs «no-déficit» y las escalas para laevaluación de síntomas «positivos» y «negati-vos» de Lewine, et al (1983); Pogue-Geile yHarrow (1984) y Kay, Fiszbein y Opler(1987). Todos estos instrumentos no están exentos dedificultades intrínsecas: 1) qué síntomas sonconsiderados «positivos» y cuáles son negati-vos, y 2) si en muchos pacientes esquizofréni-cos están presentes los dos tipos de síntomas,la separación de los pacientes en base a ladicotomía positivos/ negativos es cuestiona-ble. Respecto a la primera dificultad, todos lossistemas incluyen el afecto plano y la pobrezadel lenguaje entre los síntomas negativos, ylas alucinaciones y los delirios entre los sínto-mas positivos. Algunos sistemas considerantambién como síntomas negativos la anhedo-nia, la apatía y la abulia, la asociabilidad y eltrastorno de la atención (Somers, 1985,Andreasen, 1985), pero otros autores más res-trictivos en la definición de los síntomasnegativos, como Crow (1985), piensan que deestos síntomas, algunos, como la apatía y aso-ciabilidad, pudiera pensarse que aparecencomo una consecuencia secundaria de los sín-tomas positivos; que la anhedonia (en caso deque pueda ser diferenciado como síntoma delafecto embotado) pudiera estar relacionadacon la depresión y que el trastorno atencionalpudiera estar más relacionado con los sínto-mas positivos que con los negativos(Cornblatt et al, 1985) Tabla 2.En segundo lugar, respecto a la posibilidad deutilizar la evaluación de los síntomas positi-vos y negativos para generar tipologías con-lleva algunos problemas. Algunas escalas(SANS y SAPS) permiten medidas continuasde una variedad de síntomas, mientras que loscriterios para la clasificación requieren dico-tomizar estos síntomas especificando unumbral por el que un síntoma se considera queestá presente o ausente (Andreasen et al,1990), o el problema aún no resuelto de lospacientes que presentan una sintomatología mixta.


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Si la distinción positivo/negativo puede repre-sentar diferentes manifestaciones de un únicoproceso común subyacente o la existencia dediferentes procesos patofisiológicos quedaaún por determinar. Indicaciones sobre la rela-ción o no de estos procesos han sido extraídasde las intercorrelaciones entre los síntomascomo su expresión común final. Utilizandoesta estrategia varios estudios han mostradoque los síntomas de los grupos positivos ynegativos correlacionan dentro de cada grupoy tienen correlaciones negativas entre los gru-pos, lo que sugirió un constructo bipolar conlos síntomas positivos y negativos en los

extremos opuestos de un continuo (Andreaseny Olsen, 1982; Kulhara, Kota y Joseph, 1986).Sin embargo, las dificultades intrínsecas delas escalas, su grado de consistencia interna yanálisis factoriales sobre el total de los sínto-mas considerados en las escalas al uso (prin-cipalmente la SANS y la SAPS) cuestionan ladicotomía estricta positivo/negativo, y algu-nos trabajos sugieren que los síntomas de laesquizofrenia pueden hacer referencia almenos a tres síndromes: positivo, negativo ydesorganizado (Liddle, et al, 1989; Peralta,León y Cuesta, 1992). Sintomatología positiva y negativa en trastor-


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Carpenter, S trauss , Bartko(1973)

Wing (1978)

Wetz le r (1989)

SAPS (Andreasen y O lsen,1982)

SANS (Andreasen, 1982)

BPRS (Overall y Gorham,1962)

Trastornos de l contenido delpensamiento y de l a percepci ónAspectos formales del pensamiento(distraibilidad, e tc .)Ciertos comportamientos (TrastornoCatatónico motor, etc .)

Floridos y/ o Producti vos

Rasgos psicóticos agudos

AlucinacionesIdeas del irantes (persecución, culpa ,s omát ico, de re ferenc ia, etc.)Trastornos de l pensamiento (lectura,difusi ón, inserc ión, robo, etc. )

Trastornos formales del pensamiento(descarri lamient o, tangencial idad,i ncoherenc ia, distraibilidad, etc .)Compor tamientos extravagantes(vestido, agresividad, estereotipia s ,etc .)

AlucinacionesTrastornos de l pensamientoAgitación psicomotoraGrandiosidadManierismos y pos turasDesorientaciónSuspicaciaHostilidadDesorganizac ión conceptual (¿?)Ansiedad psíquica (¿?)Ansiedad somática (¿?)

Aplanamiento del afectoApatíaAspec tos formales del pensamiento(Bloqueo, etc .)

Apatía emocionalEnlentec imiento del pensamiento ymotorFalta de impulsoBaja acti vidadPobreza del lenguajeRet ra imiento social

Défici ts de l func ionamientocognit ivo, emoci onal y psicos oc ial

Alogia (pobreza de lengua je y desu contenido, bloqueo, latenc ia derespuestas, etc.)Pobreza afecti va (inmutabi lidad,escaso contac to visual, ausenciarespuesta afectiva, etc.)Abulia – Apa tía (aseo e higiene,falta de persistencia en actividades,anergia, etc .)Anhedonia – Insoc iabilidad (ba j ointerés social, sexual, etc., bajo nivelde relaciones socia les, etc. )Atenc ión (dist racc ión social, fal tade atenci ón, etc. )

Embotamiento afectivoHumor depres ivoRet ra imiento emociona lAut odesprecio, Cul paEnlentecimiento motorFalta de colaboración (¿?)Preocupac iones somáticas (¿?)

SÍNTOMAS POSITIVOS SÍNTOMAS NEGATIVOS

no psicótico inducido por MDMA vs otrostrastornos psicóticosEn este apartado expondremos un estudio deinvestigación llevado a cabo por nuestro equi-po (Landabaso et al, 1999a y b; 2000; Iraurgiet al, 1999). Partimos de dos preguntas deinvestigación: 1) ¿son comparables las mani-festaciones sintomáticas en estados psicóticosinducidos por MDMArespecto a otros trastor-nos psicóticos?, y 2) ¿es factible la diferencia-ción de sintomatología positiva/negativa en lapresentación basal de los estados psicóticosinducidos por MDMA?.A la primera pregunta se plantea la siguientehipótesis nula: ‘la sintomatología psicóticapresentada por consumidores de MDMA esequivalente tanto a la presentada por personassin antecedentes psicóticos (primer brote psi-cótico) como a la observada en pacientesdiagnosticados con evolución media del tras-torno (esquizofrenia)’. De igual forma, a lasegunda cuestión le corresponde la siguientehipótesis nula: ‘las manifestaciones sintomáti-cas presentadas por consumidores de MDMAserá factible de clasificación en sintomatolo-gía positiva vs negativa.’Para contestar estas cuestiones y poner a prue-ba las hipótesis de nulidad se han requeridotres muestras. La primera está compuesta por50 usuarios de MDMA que acudieron alServicio de Drogodependencias de Barakaldopresentando un cuadro delirante. Tras la eva-luación inicial se instauró un tratamiento conneurolépticos atípicos (Olanzapina) siendoevaluada su evolución al mes, a los tres mesesy a los seis meses. Una segunda muestra fueobtenida a partir de los casos que ingresaronen el Hospital de Santiago de Vitoria-Gasteizpor un brote psicótico, a quienes se practicóuna evaluación basal al ingreso. Del total decasos asistidos, se excluyeron aquellos quepresentaban consumo de sustancias (salvotabaco y café), y/o tenían una edad superior alos 40 años, quedando la muestra de estudioconstituida por 28 sujetos. La tercera muestraestaba formada por 37 sujetos con diagnósticode esquizofrenia que participaron en un pro-grama de rehabilitación laboral y entrena-miento en habilidades sociales en el MóduloPsicosocial de Rekalde, con una evoluciónmedia del cuadro psiquiátrico de 4,8 años.

La severidad del cuadro psiquiátrico fue eva-luada en los tres grupos mediante el BPRS(Overall y Gorham, 1962), con independenciade la aplicación de otros criterios diagnósticoso evaluativos en función de los intereses decada servicio. El BPRS es un cuestionarioheteroaplicado donde se evalúa la severidadde 18 síntomas psiquiátricos, pudiéndoseobtener un índice global mediante la suma delos valores de severidad otorgados a cada sín-toma. Los puntos de corte se fijan en >10 paradeterminar un caso probable o trastorno leve,y >21 para detectar un caso cierto o trastornograve. Dado el interés de nuestra exposiciónse ofrecerán tanto las diferencias por síntomasindependientes como respecto al índice glo-bal.Los grupos presentaban discrepancias respec-to a las variables sexo y edad. El grupo deconsumidores de MDMA era el más joven(edad media 22.4 años), no existiendo dife-rencias en los otros dos grupos (Brote psicóti-co: 25.5 años; Esquizofrenia: 25.9 años).Respecto al sexo, los grupos estaban consti-tuidos en número por hombres, si bien varia-ba la proporción de estos en cada grupo(Esquizofrenia: 97.2%; Consumidores deMDMA: 88%; Brote psicótico: 60.7%). Tantoen el grupo de MDMA como en el de Brotepsicótico se trataba del primer episodio, mien-tras que todos los componentes del grupo deesquizofrenia habían cursado con varios epi-sodios agudos y se presentaban estables en elmomento de la evaluación.Para contrastar la primera hipótesis planteada,la equivalencia sintomática en los tres grupos,se efectuaron análisis de varianza mediante elcálculo de la prueba F de Snedecor; en caso dediferencias estadísticamente significativas, serealizaron pruebas post-hoc de contraste inter-grupos a través de la prueba de Scheffe. Losresultados encontrados aparecen reflejados enla TABLA 3. Se encontraron diferencias intergrupos entodos y cada uno de los síntomas exploradospor el BPRS, así como respecto al índice glo-bal; razón que nos lleva a rechazar la hipóte-sis nula planteada. Pero veamos por partesestas diferencias. Respecto al índice global,los tres grupos diferían mutuamente entre sí.La máxima puntuación (37.7) la ofrecía el


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grupo de consumidores de MDMA, lo que anivel cualitativo expresaba la presencia de untrastorno grave, seguida del grupo de brotepsicótico (15.6) cuya puntuación tambiéndifería significativamente del grupo de esqui-zofrénicos (11.2); ambos grupos podían serclasificados como presencia de trastorno leve.Respecto a los síntomas, el grupo de MDMApresentaba mayor severidad respecto a los dos

grupos de comparación en 14 de los 18 sínto-mas (preocupación somática, ansiedad psíqui-ca, incoherencia, alteraciones motoras, gran-diosidad, humor depresivo, suspicacia, aluci-naciones, enlentecimiento motor, falta de coo-peración, trastornos del pensamiento, embota-miento afectivo, agitación psicomotriz y deso-rientación); y si bien en los cuatro síntomasrestantes (retraimiento emocional, culpa,ansiedad somática y hostilidad) había equiva-lencia con el grupo de brote psicótico, se man-tenían las diferencias respecto a los esquizo-frénicos. Los síntomas más sobresalientes enel grupo de consumidores de MDMA (consi-derando el recorrido medio de evaluación, esdecir, una puntuación por encima de 2) son los

siguientes: Alucinaciones (1º), Incoherencia yHumor depresivo (2º), Trastornos del pensa-miento (3º), Desorientación-Confusión (4º),Falta de cooperación (5º), Agitación psicomo-triz (6º) y Embotamiento afectivo (7º).Podemos observar que entre las manifestacio-nes que se presentan de una forma más severao con mayor intensidad aparecen síntomasque pueden ser clasificados tanto de ‘positi-

vos’ como de ‘negativos’.Como se ha visto previamente, la literaturasobre el tema refiere que los síntomas positi-vos son más característicos de episodios agu-dos, mientras los negativos serían propios deestados defectuales y por tanto de cuadros demás larga duración. La presencia en el grupode consumidores de MDMA de alta intensi-dad en síntomas tanto positivos como negati-vos, nos llevó a plantearnos la segunda hipó-tesis: verificar si los síntomas manifestadospor este grupo son reducibles a estas dos gran-des clasificaciones. Para ello se analizaron lasintercorrelaciones entre los síntomas paraexplorar cuáles se asociaban entre sí y podíanformar grupos sintomáticos. A tal efecto, se


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Tabla 3.- Diferencias sintomáticas entre grupos (contraste de medias).Síntomas independientes y puntuación total del BPRS.

M D M An = 5 0 B rote Psicótico n=28 E s q u i z o f renia n=37 F S n e d e c o r p

Preocupación somática 1.48 (0.5)ab 0.80 (1.0)a 0.48 (0.5)b 19.90 0.000

Ansiedad psíquica 1.96 (0.6)ab 0.70 (1.2)ac 1.37 (0.5)bc 19.87 0.000

Retraimiento emocional 1.98 (0.5)a 2.02 (1.5)b 1.27 (0.7)ab 6.74 0.002

Incoherencia 2.48 (0.6)ab 1.24 (1.4)a 1.05 (0.8)b 27.99 0.000

Autodesprecio, culpa 1.84 (0.5)a 1.82 (1.5)b 0.16 (0.4)ab 37.56 0.000

Ansiedad somática 1.60 (0.5)a 1.46 (1.5)b 0.32 (0.5)ab 19.50 0.000

Alteraciones motoras 1.10 (0.6)ab 0.40 (0.8)a 0.54 (0.6)b 15.08 0.000

Grandiosidad .14 (0.6)ab 0.40 (0.7)a 0.43 (0.7)b 17.80 0.000

Humor depresivo 2.48 (0.7)ab 0.32 (0.6)ac 0.70 (0.7)bc 129.59 0.000

Hostilidad 1.64 (0.6)a 1.56 (1.3)b 0.19 (0.5)ab 32.98 0.000

Suspicacia 1.94 (0.6)ab 0.26 (0.6)a 0.57 (0.6)b 105.82 0.000

Alucinaciones 2.52 (0.6)ab 0.68 (1.0)a 0.27 (0.6)b 102.36 0.000

Enlentecimiento motor 1.76 (0.6)ab 0.38 (0.7)a 0.59 (0.7)b 60.16 0.000

Falta cooperación 2.12 (0.6)ab 0.58 (1.1)a 0.48 (0.5)b 59.99 0.000

Trast. Pensamiento 2.30 (0.5)ab 0.16 (0.5)ac 0.89 (0.7)bc 161.47 0.000

Embotamiento afectivo 2.04 (0.6)ab 1.22 (1.5)a 1.32 (0.6)b 91.08 0.002

Agitación psicomotriz 2.06 (0.4)ab 1.48 (1.5)ac 0.13 (0.4)bc 39.81 0.000

Desorientación, confusión 2.26 (0.6)ab 0.12 (0.4)ac 0.43 (0.6)bc 207.46 0.000

Total BPRS 37.7 (6.0)ab 15.6 (8.9)ac 11.2 (5.3)bc 143.06 0.000

Nota.- Las letras iguales expresan diferencias significativas entre los grupos que las comparten (Prueba de Scheffe)


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aplicó la técnica de análisis factorial de com-ponentes principales, utilizando la rotaciónvarimax, al conjunto de 18 síntomas delBPRS obtenidos en la evaluación basal delgrupo de consumidores de MDMA. (Ver laTABLA 4).Los datos ofrecían condiciones muy adecua-das para ser factorizados: la prueba de Kaiser-Meyer-Olkin presentaba un coeficiente alto(KMO = 0.74), la prueba de esfericidad deBartlet (c 2= 466.4; p< 0.000) nos permitíarechazar la hipótesis nula de falta de interco-rrelación entre los elementos analizados, y lafiabilidad alcanzada por el BPRS fue tambiénalta (alpha de Cronbach= 0.88). El análisis decomponentes principales extrajo 6 factoresque en conjunto explicaban el 76.2% de lavarianza. El primer factor, que explicaba el36.1% de la varianza, quedaba saturado porocho síntomas: desorganización conceptual,alucinaciones, trastornos del pensamiento,preocupaciones somáticas, ansiedad psíquica,desorientación, suspicacia y retraimientoemocional; salvo este último síntoma, el restopodrían ser clasificados como de ‘tipo positi-vo’. En el segundo factor saturaban cuatrosíntomas (embotamiento afectivo, humordepresivo, retraimiento emocional y autodes-precio), todos ellos de componente ‘negati-vo’, y en conjunto explicaban el 11.4% de lavarianza.La aparición de estos dos factores, claramentedefinidos, podría permitirnos considerar quela diferenciación de sintomatología positivavs negativa se reproduce en este grupo. Noobstante, el análisis nos ofrece otros cuatrofactores, que aunque con porcentajes devarianza menores, en conjunto explicarían el28.7% de la varianza restante, y por tanto noson nada desdeñables. Entre estos cuatro fac-tores restantes, el factor 4 podría identificarsetambién con una s ignificación negativa(enlentecimiento motor, manierismos y faltade cooperación), aunque con un componentemás motor que afectivo, como era el caso delfactor 2. Los otros tres factores pueden pre-sentar dificultades de clasificación, y a nues-tro modo de ver, podrían identificarse conotros componentes propios de la intoxicaciónpor MDMA.

CONCLUSIONES

En ningún caso los datos que hemos ofrecidoconsideramos sean concluyentes, tan soloesperamos que permitan la aparición de nue-vas cuestiones de estudio. Indudablementeexisten limitaciones metodológicas que pue-den cuestionar los hallazgos obtenidos; desdela falta de equivalencia de los grupos, hasta elposible sesgo de los evaluadores. Ello, sinembargo, nos ha de involucrar en la necesidadde llevar a cabo estudios más controlados,buscando el acuerdo interjueces respecto a laevaluación de los casos, buscando grupos decomparación no sesgados, un mayor controlde variables extrañas, etc. No obstante, nues-tra intención, más que tratar de explicar unfenómeno nos ha servido para encontrar máspreguntas que respuestas:Con independencia de los criterios diagnósti-cos recogidos en los sistemas de clasificaciónal uso, ¿podrían plantearse patrones de expre-sión sintomática en los estados psicóticosinducidos por sustancias diferentes a losmanifestados en otros cuadros psicóticos yque, por otra parte, nos permitieran afrontarcon mayor efectividad el tratamiento y pro-nóstico del cuadro?.Si como muestra la evidencia de ciertos estu-dios (Johnstone et al, 1976, 1978; Crow, 1980,1985, 1987) los síntomas positivos se asociana ciertas disfunciones neuroquímicas y lossíntomas negativos a déficits estructurales enáreas ventriculares del cerebro para cuyodesarrollo se ha precisado de cierto tiempo,¿cuáles o de qué tipo serían los efectos delconsumo continuado de MDMA en el cere-bro?, ¿Dónde o en qué estructuras se encon-trarían sus efectos?.¿Se puede hablar de sintomatología positiva ynegativa como grandes categorías de expre-sión sintomática en los trastornos inducidospor sustancias, o podrían encontrarse configu-raciones idiosincrásicas de tales estados?.Indudablemente, necesitamos de más investi-gación para responder a estas u otras cuestio-nes al respecto.


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nte cualquier demanda asistencialhemos de considerar que las ideas ysentimientos del demandante van ainfluenciar su participación en la

transacción y afectarán el resultado final. Enese momento, debemos tener en cuenta almenos tres niveles de lectura, probablementemuy solapados entre sí: a) El deseo, posible-mente con una gran carga de mediatizacióninconsciente. b) La esperanza, matizada por elmomento afectivo en que se encuentre el indi-viduo. c) La expectativa, que sin verse total-mente libre de los anteriores condicionantes,podríamos suponerla más cercana a la reali-dad y estando muy influida tanto por la cultu-ra compartida y el nivel de divulgación derecursos existentes (expectativas sociales),como por factores individuales tales como lamotivación o actitudes personales (11). Laposible utilidad del estudio de las expectativasse resume en la Tabla 1. Por otra parte, en el transcurso de una consul-ta se podrían considerar tres aspectos diferen-ciados: a) La queja, que siempre se elicita. b)El objetivo a conseguir o sentir, que no siem-pre se explicita. c) La demanda concreta de loque se espera para conseguir estos objetivos yque a menudo no llega a ser verbalizada. La

no verbalización de esta demanda dejaría en elpaciente cierto sentimiento de frustración,presuponiendo que la mayor satisfacción deri-vada de una primera entrevista tendría másque ver con la propia verbalización de lademanda que con el hecho de sentirse enten-dido (10).

Descripción del estudio.

En el contexto de un proyecto de investiga-ción-evaluación más amplio en un Centro deSalud Mental, pareció oportuno incluir elestudio de las expectativas que traían lospacientes a la hora de solicitar una consulta.Para ello se construyó y validó un extensocuestionario autoaplicado. Esta herramientapretende ayudar a conocer las expectativasconcretas de los pacientes ante un amplio aba-nico de aspectos relativos a la demanda.Consta de 100 preguntas, agrupadas en 16apartados, más una pregunta final abierta. Deestos apartados, 9 son de pregunta única y 7compuestos de varias preguntas (subescalas)con diferentes factores (12). El trabajo se realizó en el C.S.M. Uribe Costa- Adultos (Vizcaya), dependiente deOsakidetza-Servicio Vasco de Salud, queatendía aproximadamente a unos 127.000

Originales y revisiones

EXPECTATIVAS EN PRIMERAS CONSULTAS DE UNCENTRO DE SALUD MENTAL (I). IMPORTANCIA Y DESCRIPCIÓN

ResumenEl estudio de las expectativas que los pacientes traen a las consultas de Salud Mental nos ayudan al mejor cono-cimiento de las aspiraciones y puntos de vista del usuario. Esto favorecerá el proceso de "negociación" con el téc-nico, ayuda al reconocimiento de necesidades autopercibidas y permite entender mejor el paso desde la necesidada la utilización de servicios. Además, las expectativas pueden jugar un importante papel pronóstico de los resul-tados obtenidos, por su relación con la adhesión al tratamiento y los efectos de determinadas psicoterapias, asícomo con la satisfacción expresada o aspectos tales cmo el efecto placebo y credibilidad de los tratamientos.Mediante un cuestionario de expectativas propio, estudiamos estas junto a otras variables clínicas, sociales y asis-tenciales, en 749 primeras visitas consecutivas a un C.S.M. con seguimiento a los 6 y 12 meses de la primera con-sulta. En esta primera parte del trabajo, se da una visión general del tipo de expectativas referidas por los pacien-tes, predominando los aspectos interrelacionales de calidez con el profesional y de abordajes individuales deorientación psicologizante. En la segunda parte, se ampliarán sus características en relación con diversas varia-bles sociodemográficas y clínicas, así como se apuntarán posibles disonancias con la realidad asistencia, para ter-minar con algunas conclusiones derivadas de todo ello.

Oscar Martínez Azumendi. Médico psiquiatra

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habitantes distribuidos en 9 municipios concaracterísticas diferenciadas, abarcando desdenúcleos residenciales y de servicios con unapoblación de nivel económico y cultural rela-tivamente elevado, hasta focos de asentamien-to reciente de parejas jóvenes en busca de suprimera vivienda alejada de la densa periferiade Bilbao, junto a una cierta proporción rural.En general puede considerarse como un entor-no menos degradado, mejor calidad de vida ymenor tasa de paro (17 %) en el momento delestudio que la media de Bizkaia (20.6 %) o laComunidad Autónoma (19.2 %).Durante 18 meses, se incluyeron todas aque-llas personas que consultaron por primera vezen el C.S.M. con un problema primario desalud mental general, excluyendo de estaforma aquellos pacientes que pasaron a seratendidos por el Servicio de Toxicomanías(150 en el período a estudio) y aquellos otrosque por motivos "administrativos" tales comodemandas de un familiar, desplazamientos,interconsultas, etc. no irían a ser seguidos porel C.S.M. (34 en ese período). Se mantuvieron4 casos que a pesar de tener el domicilio fueradel área de Uribe Costa se consideró que pordiversas razones iban a ser atendidos en elC.S.M. Igualmente se excluyeron todas lasdemandas que ya hubieran consultado conanterioridad (redemandas), aunque fuera porprocesos diferentes, como forma de evitar quesus expectativas vinieran mediatizadas por suexperiencia previa con el Servicio. La pobla-ción global objeto de estudio la constituyen749 casos, cuyas características fueron descri-tas en otro lugar (13-14).Se diseñó un estudio de tipo prospectivo parasu evaluación y seguimiento, estudiando a

cada primera consulta en el momento de rea-lizarla y al cabo de 6 y 12 meses de ella,siguiera o no en contacto con el C.S.M.. Encada uno de estos momentos se pidió a cadapaciente que rellenara una batería de cuestio-narios autoaplicados, con la ayuda ocasionalde una psicóloga para solventar cualquier tipode dudas que pudieran generarse. Esta perso-na se ocupó además de recoger la informaciónsociodemográfica básica, así como algunosdatos en relación la composición del domici-lio y papel que ocupaba el paciente en él. En el caso de los abandonos o negativa a res-ponder al seguimiento, se diseñó una estrate-gia de envío por correo de los cuestionarios.Si tampoco se respondía a este envío, se inten-taba contactar telefónicamente con la personapidiéndole que contestara a unas preguntasbásicas en torno a su estado actual, satisfac-ción con el servicio y posibles motivos deabandono.Los cuestionarios utilizados en cada una delas tres evaluaciones efectuadas a cadapaciente fueron el SCL-90-R para la mediciónde dimensiones psicopatológicas y la valora-ción de sus cambios tras el tratamiento (3-4).El S.A.S.-S.R. (19-20) para la valoración delajuste social. Las subescalas de Autoestima yApoyo Social Percibido del Cuestionario deCalidad de Vida (16). El Listado deExperiencias Amenazantes (L.E.A.) (1-2). Porúltimo, se interrogó por las expectativas quetraían en el momento de pedir consulta con elcuestionario antes descrito y a los 6 y 12meses por el grado de satisfacción con el ser-vicio mediante el CSQ-8 (9, 15), así como lavaloración subjetiva del grado de ayuda de lasvarias intervenciones posibles recibidas y el

Tabla 1. UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS DE EXPECTATIVAS

1) Conocimiento de aspiraciones y puntos de vista del usuario en el momento de la demanda.

1.1) Favorecerá el proceso de negociación entre técnico y usuario y la mejor adecuación de la respuesta a la demanda.

1.2) Ayudará al reconocimiento, por parte del servicio, de necesidades autopercibidas por el paciente.

1.3) Permitirá entender mejor el paso desde la necesidad percibida a la utilización de los servicios, así como posibles diferencias entre diversas áreas de captación.

2) Estudio de las expectativas como factor que puede influir en los resultados obtenidos.

2.1) En relación con la adhesión al tratamiento y cumplimiento de indicaciones clínicas.

2.2) Como predictoras de los efectos de determinada psicoterapia.

2.3) En relación con los niveles de satisfacción expresada por los usuarios.

2.4) En relación con el alivio de síntomas (efecto placebo) y credibilidad de los tratamientos.

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grado de cumplimiento de las expectativasprevias mediante un cuestionario diseñadoespecíficamente con este fin.Coincidiendo con cada una de las evaluacio-nes, se pidió a cada médico responsable delcaso que rellenara una breve hoja con algunosdatos clínicos tales como diagnóstico CIE-9,evaluación global con la escala GAS (5) y laimpresión clínica global con la escala ICG(6). Previamente al inicio del estudio, se reali-zaron varias sesiones de estandarización diag-nóstica y valoración entre los médicos sobre25 casos clínicos diferentes (18), contandoasimismo con un manual orientativo diseñadoal efecto para facilitar sus valoraciones. Todoello buscando la mayor uniformidad de crite-rios y poder de comparación entre las valora-ciones individuales.En el análisis de la información recogida, parapresentar las posibles diferencias existentesentre los casos según diversas agrupaciones,utilizaremos estadísticos descriptivos básicos,mostrando igualmente el grado de significa-ción estadística de las posibles diferencias.Para ello hemos utilizado la prueba del Chi2con corrección de Yates donde resultara perti-nente y el t-test para muestras independientes.No será necesario recordar el riesgo de extra-polar directamente los resultados encontradoscon la realidad de la totalidad de los pacientesque consultan con el C.S.M. y aún más conotros servicios de salud mental diferentes alestudiado. Si bien una tasa de respuestas deentre el 80 al 85 % según los cuestionarios esrelativamente alta, encontramos diferenciassignificativas entre los que responden y losque no lo hacen. Estos últimos parecen corres-ponderse con personas de más edad, menorred social inmediata, menor nivel educativo ytasa de actividad. Muchos de ellos son perso-nas que no pasan al tratamiento por diferentesmotivos. Además podrían ser pacientes valo-rados como pacientes más graves y mayorproporción de diagnósticos orgánicos y psicó-ticos. Por este motivo, tal y como sucede enmuchos estudios de corte comunitario, algu-nos de los resultados descritos a continuaciónpudieran no ser representativas de algúngrupo particular.

Expectativas en el momento de la primeraconsulta.

Para evitar abrumar con datos numéricos, losresultados generales encontrados en relacióncon las expectativas, tal y como respondieron640 pacientes al cuestionario en el momento

de la demanda, se presentan de forma resumi-da y como retrato robot caricaturizado en laTabla 2. En general, parece existir una postura bastan-te optimista y confiada en cuanto a la resolu-ción de los problemas y el tiempo necesariopara ello, así como hacia el grado de ayuda arecibir del servicio. Todo ello situando deentrada al paciente en una buena disposiciónhacia la mejoría, al menos desde algunos delos aspectos que entendemos forman parte delefecto placebo. Sin embargo, esta aparentepredisposición positiva bien pronto puedeverse frustrada al comprobar en muchas oca-siones que la frecuencia de contacto distamucho de la presupuestada al inicio. Aún así,y sobre todo en los hombres, hay un mayornúmero de personas que no consideran nece-saria un gran número de consultas. Las altasexpectativas de abordajes psicologizantes ymuy bajas en relación con servicios de tiposocial, laboral o económico, pudieran serreflejo de la relativamente instruida y acomo-dada población atendida. Sin embargo, estetipo de expectativas de "escucha" ya fueronencontradas hace años en poblaciones menosfavorecidas, llegando incluso a asombrar aalgunos de sus autores que muestran su sor-presa al constatar mediante un cuestionarioque la gente quiera resolver sus problemashablando, aceptando de forma limitada lamedicación. Para ellos, la explicación sería lacreciente difusión de las técnicas psicotera-péuticas a través de los florecientes medios decomunicación (a principios de los años 60),sin dar la posibilidad de que el pacientesufriente pueda intuir qué es lo que más le vaa ayudar (10, 17, 19).Casi la mitad de los casos consideran al psi-quiatra como el profesional más indicado paraque les atienda, mientras que para una terceraparte lo es el psicólogo. En cualquier casocabe preguntarse el grado de discriminación(7) que hace la población entre estos profesio-nales. Por este motivo, al preguntar por la res-ponsabilidad del tratamiento preferimoshacerlo en referencia genérica al médico,encontrando que casi dos tercios dividen apartes iguales esta responsabilidad entremédico y paciente, seguidos de aquellos quela sitúan en mayor medida en el paciente.Todo ello sugerente de una postura no pasivade búsqueda de soluciones totales o mágicas,sino de cierta disposición a la colaboraciónactiva con el tratamiento.Si tenemos en cuenta lo que hemos llamado"expectativas determinantes", es decir aque-

E X P E C TAT I VAS E N P RI M E RAS CON SULTA S


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llas en que más del 50% de los pacientes pare-cen mostrarse de acuerdo, no deja de resultarinteresante que la gran mayoría coincide enesperar un buen profesional, cálido, confiabley que sepa explicar sus puntos de vista deforma inteligible, incluso en cierto ambienteinformal de tuteo. Es decir, una expectativa detipo relacional y no específicamente técnica ointervencionista. Le siguen en porcentaje de"acuerdos" las expectativas de exploracióndel problema bien sea a través de preguntas ode test, así como la devolución de informa-ción oral y escrita. La resolución de los sínto-

mas y el autocontrol son las que siguen des-pués en orden de "acuerdo", para lo que seconfía recibir consejos y tratamientos de tipoindividual que podrían ayudar sin necesidadde medicación. En relación con esta última,existe un 47% que no parece confiar en ella.Este dato resulta del máximo interés al consi-derar que una gran parte de la práctica asis-tencial se fundamenta en la psicofarmacolo-gía, pudiendo justificar altas tasas de abando-nos o mala adhesión al tratamiento si lospacientes no son informados suficientementey convencidos de su utilidad en los casos que

TABLA 2. RETRATO ROBOT DE LA DEMANDA

ENCUADRE DE PRESENTACION

¿Quién soy?. Acertarán si piensan en una persona de edad media, casada, con estudios primarios o medios, sin traba-jo retribuido y probablemente mujer.

Vengo a consultar muy influido por otros, sobre todo por el médico de cabecera. Mi problema, que será etiquetadocomo neurótico o trastorno adaptativo, con gran número de sucesos vitales graves, considero que tendrá solución,

total o casi, en 1 a 6 meses.

Para ello, me ayudará mucho el tratamiento que es responsabilidad mutua del médico y del paciente o del propio paciente.

Espero preferentemente un psiquiatra, un psicólogo o el trabajo en equipo. Me recibirán semanal o quincenalmente,con cita previa, aunque no creo que lo hagan en mi domicilio.

EXPECTATIVAS DETERMINANTES

Espero un buen profesional, cálido, confiable y que me explique las cosas de manera que pueda entenderlas.

Conocerá la mejor forma de enfrentar el problema y para ello me hará preguntas en torno a diferentes áreas de mivida, pudiendo utilizar diversos test. También espero que me devuelva información oral y escrita.

Conseguiré autocontrol y solución a mis síntomas a través de consejos y tratamientos individuales, que podrán ayu-darme sin tomar medicación, en la que confío algo menos que en los tratamientos alternativos como las plantas y el

yoga, pero algo más que en los tratamientos individuales.

Viniendo presionado desde fuera, espero que se respete la intimidad en la búsqueda de mi crecimiento personal,aceptando la interconsulta con el médico de cabecera y otros profesionales de salud mental.

EXPECTATIVAS LIMITADAS

No piensen que espero que me den todo lo que quiero.

Tampoco supongan que espero análisis de sangre u orina, ni exploraciones como radiografías oelectroencefalogramas.

No tengo ninguna confianza en cosas como la hipnosis, los medicamentos en experimentación, la cirugía, ni, sobretodo, el ingreso psiquiátrico.

Y aunque no lo crean, tampoco pido ayuda social, laboral o económica.

No espero que me traten de Vd. y es muy posible que no fumen.

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así esté indicado. A pesar de valorarse la inti-midad personal, cierta mayoría tiene la expec-tativa de posibles interconsultas con AtenciónPrimaria y otros profesionales de salud men-tal. En relación con el tabaco, la mayoría tienela expectativa de que no se fume en su pre-sencia.Por otra parte, existen otra serie de "expecta-tivas limitadas" que no alcanzan un grado deacuerdo para al menos la mitad de los pacien-tes. Por ejemplo, los pacientes no tienen laexpectativa de recibir todo lo que ellos quisie-ran ni muestran su confianza en tratamientosalternativos como las plantas o el yoga.Existen otros tratamientos tales como hipno-sis, los medicamentos en experimentación o lacirugía que como era de esperar no despiertangrandes expectativas en los pacientes. En estesentido parece oportuno señalar que inclusotratamientos tan específicos en salud mentalcomo son los grupales, familiares o de parejadespiertan menos expectativas incluso que lamedicación. No tener esto en cuenta, bienpuede ser motivo de malas indicaciones oabandonos y cuando menos dificultades quepodrían haberse disminuido con cierta prepa-ración previa al paciente (8).

D i f e rencias en las expectativas de lospacientes, según confíen o no en un tipo detratamiento determinado.

Interesados en el mejor conocimiento de posi-bles aspectos asociados con la preferenciasobre un determinado tipo de tratamiento,dividimos y comparamos la población estu-diada según confiara o no en la medicación,haciendo el mismo ejercicio posteriormentecon los que confiaban con los tratamientosgrupales y los abordajes familiares y los queno lo hacían. Se eligieron estos tres tipos detratamiento, tanto por sus particulares caracte-rís ticas presumiblemente diferenciadoras,como por el poco poder discriminante quetendrían otros tipos de tratamiento estudiados(por ejemplo, el tratamiento individual generaaltas expectativas en más del 90 %, la hipno-sis en un 15 % y el ingreso psiquiátrico enmenos del 4 %).Parecería que la preferencia sobre alguno delos tres tipos de tratamiento seleccionadosestá en relación con la edad, y en concreto unamayor edad con la medicación. Los que másesperan de la medicación refieren un menorgrado de sintomatología y mejor ajuste socialque los que esperan menos, a pesar de servalorados como más graves, con una mayor

proporción de diagnósticos de psicosis ymenor de trastornos de personalidad. Ademásrepresentan una menor proporción de casosque quedan como orientación o información,abandonos y altas voluntarias. Los que espe-ran más de los tratamientos grupales y fami-liares no parecen presentar grandes diferen-cias clínicas con los que esperan menos, exis-tiendo una mayor proporción de casos que nopasan a tratamiento entre los que confían enlos grupos.Los que confían en el grupo acuden más alservicio por iniciativa propia y con mayorexpectativa de ayuda, que suponen será mejorrecibida desde enfermero y ps icólogo ymenos del psiquiatra. Los que confían en lamedicación vienen más por iniciativa de otrapersona (hospital o médico), con mayorexpectativa de ayuda de la que no se sientenparte muy responsable y que fundamental-mente vendría desde el psiquiatra y menos delpsicólogo y enfermero. Los que confían enabordajes familiares son influidos por sufamilia a la hora de consultar.Tanto los que confían en grupos como enabordajes familiares tienen mayores expecta-tivas sobre posibles recursos, servicios a reci-bir o utilidad atribuida a la mayoría de las téc-nicas de ayuda propuestas en el cuestionario,no siendo así para los que confían en la medi-cación. En general, este tipo de expectativasson más altas (¿incluso irreales o extravagan-tes?) entre aquellos que confían en grupos oabordajes familiares. Por otra parte, pareceque las personas que confían en la medicacióntienden a esperar más del profesional que losque no lo hacen. Los primeros tenderían ade-más a una relación más formal, relación queen el caso de los que confían en los tratamien-tos grupales y familiares esperarían fuera másinformal.

La relación de estas expectativas con algunosaspectos asistenciales y evolutivos de lademanda, así como las conclusiones genera-les, serán presentadas en una segunda partedel artículo.

Trabajo realizado en el Centro de Salud Mental de Uribe Costa,Getxo, con la colaboración de toda su plantilla, gracias a las ayu-das de DGICT y Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco.

CSM Uribe Costa . C/ San Nic olá s 2. 48990 [email protected]

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mailto:[email protected]


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areciera que la psiquiatría (comuni-taria) ve diversificar funciones, equi-pos y recursos que se presentan muy

pronto como escasos y mal articulados.Miramos a los pacientes, y nos miran ellos, ynos miramos profesionales y equipos unos aotros... a veces sin palabras. Y nos mira laadministración. ¿Enfermedades del creci-miento?. Pasaremos revista –así sea dubitati-va y poco exhaustiva- a algunas de las (¿can-dentes?) cuestiones.

Confusiones

1.- ¿Podríamos hablar de cardiología comuni-taria o gastroenterología comunitaria?, ¿ y decirugía cardiovascular comunitaria?.Seguramente no (salvo que hagamos –porejemplo- de la cardiología comunitaria unsinónimo de prevención primaria de las enfer-medades cardíacas o algo parecido). Y, ¿porqué no, cuando así lo hacemos con la psiquia-tría comunitaria?.2.- ¿Habría varias atenciones primarias ensanidad?, ¿no?, ¿y por qué de tiempo en tiem-po –según necesidades presupuestarias uotras- se habla de atención primaria en saludmental?.3.- La psiquiatría, como nivel especializado,

presenta algunas particularidades curiosas conrespecto al resto de especialidades médicas (oa muchas de ellas al menos):- Se trata de una especialidad cuyo nivelmáximo de complejidad –mientras no sedemuestre lo contrario (y no estamos próxi-mos de ello)- no se encuentra en el hospital: nipor aparataje, ni por requerimientos de prepa-ración profesional. De hecho la indicaciónclaramente más frecuente de hospitalización atiempo completo –también mientras no sedemuestre lo contrario- sigue siendo, grossomodo, la retención y contención. ¿O no?.- Se trata de una especialidad que exige(incluso para la calidad de la atención hospi-talaria) medios no hospitalarios (a tiempocompleto) altamente desarrollados: el sistemade atención a la salud mental no es –o nohabría de ser- un renacuajo (cabeza-hospital,cola-extrahospitalario) sino una merluza(¿qué se muerde la cola?).- Se trata de una especialidad en la que el per-sonal no-médico cobra una importante signifi-cación, de un modo tal que en muchas ocasio-nes se transforma en hegemónico para elseguimiento de los pacientes. Incluimos enello al médico que de hecho –en esas ocasio-nes- realiza tareas otras que las directamenteasignadas a su rol/ estatus.

Para la reflexión

SOBRE LA PSIQUIATRIA, LA SALUD MENTAL,EL C.S.M. Y ASUNTOS DE ESE TIPO...

Resumen

Ante la diversidad de dispositivos de la sanidad y más concretamente, de la asistencia psiquiátrica, la continui-dad de cuidados fácilmente puede verse resentida con las complicaciones añadidas de la sobrecarga y de la dife-rencias ideológicas asistenciales (aún peores cuando son arbitrariamente atribuidas al campo de lo científico).Entre divagaciones y preguntas, presentamos en estas líneas algunas dificultades y confusiones en nuestras tare-as asistenciales diarias que hunden –también- sus raíces en problemas organizativos y de definición.

Jose Ignacio Zuazo(*). Médico psiquiatra

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P

4.- ¿Quién es el mayor experto en las tareasque realiza Juan?, ¿Antonio?, ¿Ramón?... ¿noserá Juan?. ¿Quién habría de capitanear la for-mación en salud mental de los médicos deatención primaria?, ¿quién habría de "monito-rizar" y supervisar el trabajo (en esos aspec-tos) de los equipos de atención primaria?, ¿elpsiquiatra?, ¿el equipo del c.s.m.?...¿Médicos, y profesionales en general, "prima-ristas"?.5.- Una asistencia sanitaria con niveles dife-renciados exige definir especificidades y sola-pamientos sin pretender que los niveles pre-vios sean en su práctica y teoría diletantes oauxiliares de los niveles posteriores: un médi-co de familia no puede ser –en su faceta de"salud mental"- un minipsiquiatra. Dicho deotro modo: no hay psiquiatra que sepa más –nisiquiera tanto- como un médico de atenciónprimaria en lo que respecta a la asistencia pri-maria a los problemas de salud mental.6.- Si mi identidad profesional me la da elmedicamento administrado, ¿cómo voy arecetar en la interconsulta lo que podría admi-nistrar cualquier otro especialista?, ¿cómomarcar mi diferencia y mostrar mi saber?.¿Qué sucede cuando el manual taxonómico es"EL" libro de texto?.7.- "Buenos días, quisiera una consulta con unpsicólogo, entiéndase: yo no soy una casograve"... "Oiga, por favor, ¿cuál es la diferen-cia entre un psiquiatra y un psicólogo?... Elpsiquiatra, por médico, habría de saber lo que"no es", habría de decir: "este no y éste sí hade acudir donde tal o cual especialista..." y,además, -ya en positivo- administra medica-mentos. ¿Y en el resto de su práctica?, ¿cuáles la diferencia entre un psiquiatra y un psicó-logo?... ¿la "carga" de su agenda?, ¿haymás?... habrá que aclararse...9 . - Psiquiatra consolando a una nueva yangustiada enfermera preocupada por su con-versación con un paciente: "No te preocupes,cálmate, tu trabajo consiste en lograr que elpaciente, esté lo más tranquilo y cómodomientras llega la acción beneficiosa de losmedicamentos". Efecto de tal comentario: la

enfermera doblemente preocupada. ¿Estará lapsiquiatría en libertad provisional a la esperade la "ciencia" y de la llegada de la "gran neu-rología"?.9.- ¿Se encuentra siempre presente la "psico-terapia" cualquiera sea la relación que se esta-blezca entre el paciente y el miembro delequipo?. Si la "decisión farmacológica" durade algunas decenas de segundos a muy pocosminutos: ¿qué hace el médico el resto deltiempo en la consulta?. ¿Responder a travésde la "empatía" o del "arte" cierra una refle-xión que tal vez impide asumir que –cualquie-ra sea la "técnica"- una formación en psicote-rapia es indispensable?. Por otra parte en lapsicoterapia nos encontramos las dificultadesde la ortodoxia teórica y de la heterodoxiapráctica, que es otra forma de decir que del"dicho al hecho va un gran trecho"; cuya ver-sión positiva sería del "hecho al dicho hay ungran trecho" (o de las dificultades de teorizarla práctica). ¿Será simplemente la dialécticadel oro y del plomo?. ¿Y la psicoterapia insti-tucional?... pero ¿de qué me habla Ud.?,¿serán ociosidades precientíficas?.10.- Y Osakidetza dixit: "servicios de psiquia-tría y salud mental". ¿Por qué tal –híbrida-denominación?. ¿Por gusto de la complica-ción o por la complejidad inherente?.¿Podemos imaginar un cartel que dice: "servi-cio de cardiología y salud cardíaca"?.11.- Y algunos siempre a vueltas con la "con-tinuidad de cuidados". Otros pensando que elmundo empieza con ellos y también con ellostermina. Y otros tocando todos los instrumen-tos: psiquiatras de cabecera.

Muñecas rusas

12.- Cualquier profesional de la salud mentales desde cierta perspectiva la última muñecarusa: englobada en el equipo correspondiente,en el subsistema de salud mental, en el siste-ma sanitario, en el conjunto socio-sanitario,en la comunidad...13.- Y lo que no haga yo, esté donde esté en laserie de muñecas rusas, habrá de hacerlo otro


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(según los casos, con medios y conocimientosmás o menos adecuados).14.- Lo que deba de hacer yo (en el c.s.m.) yno lo haga –o lo realice mal- habrá de serhecho o corregido por otro miembro de lacadena (en principio nunca se dejará de hacer:el problema es que se pondrá en marchaalguien con medios o propósitos absoluta-mente inadecuados).15.- A veces olvidamos que pueden darse acu-mulaciones –ideológicas- de beneficios enuno de los pasos o circuitos del sistema: cuan-do un determinado dispositivo ignora quepuede hacer lo que hace (de "excelente") por-que oscuros –y a veces ocultos- dispositivoscomplementarios lo permiten.(Evidentemente, más clara suele presentarsela conciencia del disfuncionamiento de unapersona o dispositivo cuando ello impidenuestra excelencia).16.- En el interior de cada equipo cada quiensegún su rol/estatus y –secundariamente-según sus características y formación particu-lar habría de definir su zona de intervenciónasentada en pautas de actuación explícitas,evitando solapamientos: ¿explícitas?, ¿sola-pamientos?... ¿y a qué bibliografía recurro?,¿dónde se habla de ello?...17.- De igual modo, cada dispositivo habrá deser complementario en la continuidad de cui-dados: ¿continuidad de cuidados?... ¿Aalguien le interesa?, ¿se trata de que la mismapersona o el mismo equipo haga de todo?,¿hospitales que funcionan en circuito cerradocon sus consultas externas y sus áreas inter-medias?... ¿Hablamos de mejorar y dinamizar"MI" contrato-programa?. ¿Acaso la continui-dad de cuidados no será peligrosa para eldesarrollo de una anhelada y dinámica com-petencia?. En cualquier caso, cuando la com-petencia entre individuos o dispositivosrompe la continuidad de cuidados, ¿tiene ellaalgún interés?...18.- Empujamos con los codos y nos abrimossitio... y si fracasamos ponemos lista de espe-ra... y si no ponemos lista de espera nos"neuro-psiquiatrizamos"... y al que cumple

sus funciones se le mete en la misma caja queal que no las cumple, batimos el todo conenergía, establecemos una media y premia-mos la ineficacia o el desinterés. Al fin y alcabo es salud mental y psiquiatría, y ya sesabe: "esta gente no tiene las ideas claras,unos dicen unas cosas y otros lo contrario...no miden, no curan, son originales, al menoslo que rodea a la cama está más claro..."19.- Dejado a su propia inercia, cada disposi-tivo parece tener tendencia a completarse demanera solipsista: el hospital de día, hegemó-nicamente dedicado a pacientes pernoctandoen sus casas, sueña con poseer algunas camas;el hospital psiquiátrico reclama internistas yneurólogos; el c.s.m. en su vertiente rehabili-tadora quiere dotarse de su centro ocupacionaly, después, de un taller protegido; y la unidadde hospitalización en el hospital general loquiere todo. Ansiamos la coordinación cuandono hay dispositivos para coordinarse, cuandoson creados la tememos porque ya se sabe: lahierba del vecino siempre crece más, su agen-da está menos llena, envidiamos sus –supues-tas- ventajas. Vencer reflejos supone la orga-nización explícita de los embotamientos ydibujar estructuras jerárquicas claras. Peroaquí también ya se sabe: estos trabajadores dela salud mental/psiquiatría ni son especialistasni son primaristas, o son las dos cosas, o unau otra según las alternativas y conveniencias.

Prestidigitación

20.- Hablamos de prestidigitación cuando lasmanos van más deprisa que la vista: tres car-tas, una es un rey, aquí, allá, ¿dónde está?... yel conejo sale del sombrero. Pero parece habertambién una prestidigitación intelectual: lunaen acuario, marte en casa XII... y como martees un planeta y la luna un satélite, de pronto laastronomía da cobertura a la astrología.Números que se siguen, raíces cuadradas ygráficos extienden –a veces- en prestidigita-ción sus causalidades matemáticas a fenóme-nos que poco tienen que ver ("pavonearse conabrigo prestado" que se dice). Utilizar medi-

SOBRE LA P S I Q U I ATRIA, LA SALUD MENTAL, EL C . S . M .

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camentos de manera aleatoria, voluntarista,pragmática sin duda identifica una bata blan-ca (encima de la que un cerebro puede tam-bién prestidigitar a pesar de que la diacroníanos indica que a menudo "donde dije `digo´,digo `Diego´"). Pero es lo que hay: ¿alguienda más?.21.- ¿Cómo saber si mi detergente lava másblanco?: mirando la ropa lavada. Sin embargocuando se trata de detergentes cuya función esla de mejorar y embellecer, ¿cuáles son losparámetros de evaluación?; complicado, muycomplicado. Asunto serio y de reflexión nece-saria sin duda. En cualquier caso tema aúnpoco claro que nos presiona a piruetas y alter-nancias (¿eufemísticas?) sobre la salud men-tal.22.- ¿Todo vale? Evidentemente no. El gritoparece ser: ¡Calidad, dadnos calidad!, y lacalidad se hace axioma que construye elmundo, si no estás de acuerdo es por malaintención... o en el mejor de los casos porqueno has estudiado el concepto de calidad. Y sital concepto lo engloba todo, no dice nada.Complicado, ciertamente complicado.23.- Una forma perversa de evaluar la calidadpodría ser centrarse tan solo en la cantidad.Una forma perversa de hacer clínica podríaser exclamar: "no sabemos qué dicen (lospacientes), ¡contémoslos!". Que la incapaci-dad del psiquiatra (y del equipo) se mida enmiligramos de medicamento dado es una"boutade", pero que la policausalidad seanegocio de un solo modo técnico de aproxi-mación, eso sino perverso es abusivo. Sinembargo, a la vez, "contar" supone separar unelemento de un conjunto y puede implicar dis-cernir (en episodios/patrones de cuidados,etc.) el suceso dentro de la constelación con-fusa producto de la vorágine del trabajo dia-rio. Una vez enumerados los elementos–como limaduras de hierro en el campo mag-nético- se ordenan casi indefectiblementesegún prioridades sean o no conocidas.24.- Sin señalar los problemas no hay priori-dades de problemas, sin prioridades de pro-blemas las intervenciones obedecen a ocultas

prioridades, las ocultas prioridades no sonevaluables, y en toda esta constelación nave-gamos sin brújula en un mar donde los mediospueden convertirse en fines. Y al fin y al caboeso es la perversión...25.- En un marco de responsabilidades deniveles diferentes, sobre una masa total dehoras, el tiempo que dediquemos a una tareahabrá de descontarse a otra. Nuestra responsa-bilidad –y solo nuestra- es manejarnos lomejor posible con lo que tenemos, otros ten-drán responsabilidades seguramente mayo-res... El nódulo de una parte de la reflexión(¿ideológicamente caduco?) podría ser: decada miembro del equipo (o del dispositivo)según lo que pueda y sepa hacer hacia cadapaciente según la elaboración de la demanda.Dicho de otro modo la propuesta pretenderíala oportuna utilización de nuestros recursoscomo profesionales y como equipo.

Simplicidades

26.- El c.s.m. es un dispositivo comunitario deatención para los pacientes con dificultadespsicopatológicas, luego: aquellas personasque no tienen dificultades psicopatológicas noson susceptibles de atención en el c.s.m.27.- La psicopatología es una disfunción orga-nizativa y/o estructural del psiquismo coninmediata proyección (sino asentada) en elámbito relacional, luego: la atención delpaciente conlleva la consideración de suámbito relacional/múltiple.28.- Salvo consideraciones espirituales, esoté-ricas o francamente mágicas, mente y cerebrose interpenetran y responden a un mismo pai-saje visto desde diferentes aproximaciones,luego: la atención del paciente conlleva laconsideración del plano "mente" y del plano"cerebro".

Complicaciones

29.- ¿Cómo diferencio en una demanda si setrata o no de un caso psicopatológico?, ysobre todo cuando el "paciente" se hace


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"usuario", ¿cómo es y dónde está la línea quesepara la psicología y la psicopatología?.30.- ¿Qué requerimientos exige la atenciónmúltiple individual, familiar y socio-adaptati-va?. ¿Puede propugnarse la hegemonía de unode los modos de acercamiento?, si es así, ¿porqué?.31.- ¿Qué requerimientos exige la atencióndesde la perspectiva de la mente y del cere-bro?. ¿Puede propugnarse la hegemonía deuno de los modos de tratamiento?, si es así,una vez más, ¿por qué?.32.- En cualquier caso estamos en un planoinclinado, y lo farmacológico dominante estáahí abajo: todo nos lleva a él, la "ciencia", laeconomía en su sentido amplio y también laeconomía de recursos y tiempo... parecieraque la "carga de la prueba" está en las otrasaproximaciones.

Más complicaciones

33.- ¿Puedo decir "no"?, ¿puedo decirle aldemandante: "Ud. no es un caso psicopatoló-gico y no le atiendo"?.34.- En tal caso, ¿tan sólo se trata de que elprofesional de atención primaria no lo envíe ylo asuma él?.35.- ¿O más bien no habríamos nosotros (losc.s.m.) y el resto de dispositivos sanitarios–sin tomar la hegemonía-, en colaboracióncon los diversos organismos y "fuerzas vivas"de la comunidad, detectar o generar espaciosy tiempos en los que se apoyase y respondie-se a tales demandas "no-psicopatológicas"?.36.- Parejas en desarreglos, empleos inexis-tentes o insatisfactorios (problemas con com-pañeros y jefes), hijos adolescentes o adultosjóvenes en complicadas relaciones, pérdidas yduelos (personales, "somáticos", de tareas sig-nificativas, sentimentales...), personas quebuscan la puerta de la felicidad, todos indivi-duos o colectivos que están más aquí de lasupuesta ( o no supuesta) enfermedad, de lapsicopatología en suma. ¿Pero si yo he sidopaciente en el "diván", cómo voy a pensar queéste no es susceptible de serlo?... La línea de

separación, ¿cuál es?, ¿estará en "la deman-da"?, ¿se trata de una mera "queja" sin "pro-pósito de enmienda"?...37.- "No son clínicos"... "Ya se sabe, no nosentienden"... ¿Se trata de una queja, esta veznuestra?. ¿Nos entendemos nosotros mis-mos?, ¿los icebergs estadísticos de los trastor-nos mentales son tales?. "No es un caso psi-quiátrico", "nos envían cualquier cosa", y a lavez: "¡cuidado!, éste y éste, y éste, y el otroson trastornos mentales... ¡que no se te esca-pen médico de atención primaria!... ¡ muchocuidado `señor de la calle´!..."38.- ¿Enfermo crónico y usuario crónico seconfunden necesariamente?, ¿son conceptosque responden a categorías valorativas pesa-damente diferentes?.

Quejas y problemas en el c.s.m.

39.- Eludiremos voluntariamente casi todoaquello que se defina como problema más alláo más acá de lo directa o indirectamente gene-rado por la presencia de los pacientes y nues-tra relación con ellos. Así pues partamos de loelemental, de las actividades habituales de losdiferentes miembros del equipo del c.s.m., delas ocupaciones y preocupaciones de aquellosque tendrían capacidad de ser interpelados yde responder: "esto, para mí, es un problema":Consulta tras consulta (en tiempos en generalhomogéneamente previstos y por tanto ina-propiados), sin ser exhaustivos, he aquí algu-nos pensamientos que cruzan al consultante:- "Con éste habría que hacer esto o lo otro... ono sé qué... y no es posible".- "Me parece que éste y yo envejeceremosjuntos".- "Este es un problema hegemónicamente`social´... éste no lo es, pero sin una ocupaciónsignificativa hay poco que hacer".- "Este no va a tomar la medicación".- "Este y su familia no pueden vivir juntos deese modo".- "A este habría que verlo con mucha más fre-cuencia de lo que yo lo hago".- "A este le estamos siguiendo varios, ¿estare-


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mos haciendo o pretendiendo lo mismo?".- "Este no está curado, `pero hasta aquí lle-gué´... ¿le puedo dar el alta?, ¿debería darle elalta?".40.- El c.s.m. divide su corazón: por un ladopuerta de entrada al subsistema de salud men-tal y espacio desde donde habría de dirigirseal paciente, cuando así se justifica, a un lugarmás adecuado de atención, por el otro espaciode tratamiento. En tanto puerta de entrada dosgraves dificultades: "anegamiento", demandasinapropiadas, "mal vivires", constatación defracasos sociales, sanitarización abusiva deproblemas vivenciales..., además, voluntaris-mo en la coordinación con el resto de disposi-tivos de salud mental cuando no inexistenciao disfunción en los otros recursos. En tantolugar de tratamiento: indefinición de modosde actuación, falta de organización a menudoy de recursos siempre...además, "cada maes-trillo tiene su librillo"... ¿Y cómo reflexionar,discutir los casos clínicos e incluso autocriti-carse suficientemente con la agenda llena?,¿serán excusas?.41.- Seguramente situar los problemas de lospacientes en el c.s.m. desde la perspectiva delpropio c.s.m. no se corresponde –al menosexactamente- con el punto de vista de otrosdispositivos sanitarios (atención primaria,hospitalización psiquiátrica, estructuras inter-medias...). Pero vayamos al consultante delc.s.m., ¿qué nos dice?:- "Este no tendría que haber sido enviado alc.s.m. este otro tendría que venir con unamedicación ya instaurada".- "A este deberían haberlo tenido ingresadomás tiempo".- "Este necesitaría unos meses de comunidadterapéutica/media estancia y no hay forma delograrlo".- "Con las consultas ambulatorias no es sufi-ciente para este paciente, necesitaría unaestructura intermedia".- "Este ha estado ingresado y no me he ente-rado... o me he enterado poco y mal".- "Con este de lo que se trataría es simple-mente de `tenerle al ojo´... con éste otro el tra-

bajo sería de rehabilitación... aquél sería obje-to de ocupación...".- "Este es ante todo un deficiente mental".- "Este es ante todo un enfermo orgánico".42.- Centrándonos muy particularmente en eltrabajo de consultas del psiquiatra nos encon-tramos, además, con algunas dificultades pro-ducto –sino del desorden- sí de las estereoti-pias (que frecuentemente son compañeras dela cronificación), veamos un listado no ya dequejas sino de dificultades:- Consultas distribuidas al azar; a un pacientepsicótico, le siguen tres neuróticos, un casosocial, etc, etc...- Reparto de tiempo por consulta según distri-bución homogénea exclusivamente cuantitati-va.- Falta de objetivos explícitos con los pacien-tes.- Irrupción de urgencias entre consultas quedesarticulan la jornada...- Frecuente asunción "en solitario" del casocualesquiera sean sus características.- Impresión subjetiva (no siempre objetiva) desobrecargas y de repeticiones en las consultas.- Falta de espacios de discusión clínica eincluso de intercambios prácticos sobre far-macología (más allá de la "formación conti-nuada" proporcionada por los visitadoresmédicos).- Trabajo del ps iquiatra como "hombreorquesta" que lo mismo da una pastilla, queproporciona una "escucha", que da consejo,que riñe, que calla, que busca una pensión...- Esclavitud y sobrecarga de la "agenda".

43.- Pasemos al equipo, porque en el c.s.m. lohay, aquí las preguntas, las quejas y los recla-mos se cruzan:- "Yo me lo cargo todo, como soy el que dapastillas... ese otro selecciona los casos"."Qué suerte tiene ése, gracias a las pastillasresuelve las situaciones... ¡a ver qué haría sóloescuchando y hablando!".- "A mí no me dejan que haga lo que podríahacer"... "Pues a mí, no me orientan sobre loque tengo que hacer"... "Pues a mí me dicen


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que haga lo que no quiero/no me correspondehacer".44.- ¿Y los pacientes?, ¿sus familias?, ¿quédicen de sus problemas?: tendrán que respon-der ellos, habrá que escucharles...

Problemas y prioridades

45.- Como hipótesis de trabajo podemosenunciar que buen número de pacientes anhe-lan mejorar del síntoma "egodistónico", elimi-nar el sufrimiento psicológico, o al menos sercuidados y acompañados en su malestar. Otrogrupo, cuantitativamente menor –algunos deellos "egosintónicos" con el síntoma-, ignoraal c.s.m. de forma activa o pasiva, o no creeque pueda ser ayudado. Evidentemente lospacientes nos hablarán según su posición enlos grupos señalados. No obtener la respuestaoportuna a sus problemas, eso sí es un proble-ma (para los pacientes).46.- También como hipótesis de trabajo pode-mos sugerir que los terapeutas pretenden, ade-más de la mejoría –o en su caso curación- delos trastornos y dificultades del paciente, lapropia "gratificación cognitiva" mediante laatribución de esa mejoría a un corpus de cono-cimientos (articulados en un ejercicio técnico)adquiridos en su formación. No obtener esagratificación cognitiva –pensamos- es tam-bién un problema (para el equipo). No poderponer en marcha los conocimientos técnicos,por una u otra razón, es también un problema.47.- Un síndrome pasa a ser un problema,siempre cuantitativo y a veces cualitativo,cuando destaca del fondo general: hablamosde la incidencia o prevalencia de un trastorno.Sea en cuanto a casos nuevos o en cuanto al"sedimento" del c.s.m., ciertas patologíasparecen abrumar. El problema termina pordibujarse en toda su intensidad si la gravedaddel cuadro, la insatisfacción y la falta de adap-tación socio-laboral insisten... las medicacio-nes excesivas o inapropiadas y creadoras dedependencia, el "estrés" del equipo, las quejasde la familia, los lamentos repetitivos, lasdemandas urgentes; todo esto sí son nuestros

problemas, y los de ellos...48.- Como conclusión provisional (al menosen el nivel contextual del c.s.m.) podría pro-ponerse que las prioridades de prioridades, -(meta)prioridades- tendrían que ver con lainsatisfacción de los miembros del equipo conrespecto al trabajo realizado (tanto en cuanto"proceso" como "resultado") y con la ausenciade respuesta a la demanda de los pacientes y/ofamiliares (o con la impresión de una respues-ta no adecuada).49.- Los problemas se redefinen en el encuen-tro de los pacientes y el equipo. Dar prioridada unos problemas sobre otros tiene que vercon los encajonamientos sucesivos de textos yde contextos según la presión ejercida sucesi-vamente por los diferentes niveles:- La insatisfacción individual, en cuanto a lasrepercusiones y modo de realización del tra-bajo de cada miembro, se articula en el equi-po como contexto de cada uno de los trabaja-dores que en su deficiente diversificación y/oarticulación es también generador de insatis-facción.- El conjunto de pacientes que rodea y contri-buye a formar el contexto del equipo presiona,detecta, genera y mide mediante su insatisfac-ción y la persistencia de sus síntomas las defi-ciencias de las labores realizadas.- El conjunto del equipo y los pacientes for-man el texto del más amplio contexto de lasalud mental y, aún más allá, del sistema sani-tario que con el sistema de asistencia socialejerce una innegable influencia en la totalidaddel c.s.m.- Finalmente la prevalencia en la población deun determinado problema terminará por cerrarla bóveda.50.- ¿Quién gana en este asunto?: aquel aquien su trabajo le incita y, sobre todo, le per-mite pararse, pensar, investigar. Y ese trabajo,¿dónde y cuando se puede realizar?.Complicado, muy complicado.Y el paciente –e incluso el que no llega aserlo- nos necesita a todos, a todos y cadauno; cada cual –en nuestro sitio- somos losque más sabemos de ese lugar, aunque no


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sepamos que lo sabemos...aunque estemossometidos a la desbordante demanda que noparece tener techo... y, a veces, ni siquierasuelo (firme).52.- Terminaremos –provisionalmente- conaquello que nos decía padeciente y paciente-mente un "cliente": "Me quejo, a veces inclu-so me quejo de que me quejo, pero con lo quehay y con lo que tengo, ¿cómo hacer para noquejarme?".


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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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is iguales

Viene siendo normal el que a lafinalización de la terapia se mande al clientebien directamente al "ambiente" (lugares dealterne y encuentro específicos para gays ylesbianas) o a alguna asociación o centrocomo Aldarte en busca de sus iguales.Por una parte entiendo la intención que puedetener la frase o aquello que puede estar implí-cito en la misma. Me refiero al tema de lanecesaria socialización con otras personas dela propia sexualidad. Es evidente que a no serque haya un auténtico deseo de experimentarel sexo sól@, no suele resultar muy divertidovivir por tu cuenta la sexualidad, así que nor-malmente esta implica la búsqueda de compa-ñer@s y el empleo de símbolos sociales conest@s. Una tarea que no resulta fácil paraaquell@s que viven un deseo poco visible yde difícil acceso en una sociedad estructurada,no sólo en sus creencias sino también espa-cialmente, en clave heterosexual. ¿Cómo unamujer puede encontrar a otra mujer? ó ¿unhombre a otro hombre? Y que además...

¿comparta su deseo sexual?. La superación departe de los obstáculos se resuelven yendo alos sitios neurálgicos de reunión homosexualy lésbica. Pero por otra parte, la frase no deja de tenersus inconvenientes. Muchos gays y lesbianasfracasan en su búsqueda de iguales en lossitios aconsejados por sus psicólog@s. ¿Quéo quienes son los iguales? la respuesta no esfácil ya que nos enfrentamos a un colectivotremendamente heterogéneo en cuanto a susvivencias y actuaciones respecto a su expe-riencia sexual. Por ejemplo: "el ambiente"permite a gays y lesbianas encontrarse conotros gays y lesbianas sin la tensión de tenerque preguntarse "¿este entiende?", pero aquíacaba en numerosas ocasiones la igualdad.Una vez abiertas las puertas del bar empiezana funcionar no sólo las subjetividades propias,sino también las diferencias, a menudo insal-vables, que yo establezco con esta o con aque-lla persona a pesar de compartir conmigo lahomosexualidad. La conexión automáticaentre gays o entre lesbianas por el mero hechode serlo no deja de ser un mito.

Para la reflexión

ALGUNAS CUESTIONES SOBRE LA PRÁCTICA PSICOLÓGICA CON GAYSY LESBIANAS (UNA MIRADA EN DIFERIDO)

Estas reflexiones que se vierten a continuación son fruto de las horas de consulta de apoyo y orientación que enAldarte, "Centro de apoyo, orientación e información a gays y lesbianas y el entorno", he tenido oportunidad derealizar con los numerosos gays y lesbianas que durante siete años han pasado por el servicio.A través de las conversaciones tenidas en estas consultas he podido conocer las experiencias que muchas de estaspersonas han tenido como clientes o pacientes de l@s profesionales psicó[email protected] reflexiones no pretenden ser más que eso, reflexiones compartidas, para nada persigo la crítica, así comotampoco establecer afirmaciones rotundas o modos de operar magníficos.Uno de cada dos soci@s de Aldarte han pasado por el apoyo psicológico y/o psiquiátrico. No deja de ser un datorevelador de la importancia y necesidad de esta figura en la vida de estas personas. Ir al psicológ@ constituye unacto "normal". Lo ha sido así fundamentalmente en el pasado y lo sigue siendo en la actualidad, aunque conmenor incidencia.En esta mirada en diferido sobre la práctica psicológica con gays y lesbianas me centraré en dos aspectos que par-ticularmente me han llamado la atención: el asunto de los iguales y el de las homofobias interiorizadas.

Inmaculada Mugika. Socióloga y sexóloga

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En un centro como Aldarte, donde en princi-pio se ofrecen posibilidades más amplias quelas que se dan en el ambiente, para realizaresta tarea de compartir tu experiencia sexual,las diferencias acerca de cómo una persona seentiende a si misma como gay o como lesbia-na o entiende su propia práctica sexual nodejan de ser pocas. Muchas veces he podidocomprobar que las explicaciones que a sí mis-mos se dan tanto hombres como mujeres sona menudo ajenas a las explicaciones más ofi-cialistas venidas tanto del mundo psicológicoy/o sexológico como del político-militante.De manera general cuando una persona seenfrenta a su sexualidad se produce en ciertaforma una organización de su identidad res-pecto de esta, esto ocurre sea cual sea tu prác-tica u orientación. Pero lo importante es com-prender que una experiencia no implica nece-sariamente una identidad o una codificaciónclara en cualquiera de las categorías vigentesen lo sexual. En el campo de la homosexuali-dad (como en cualquier otro), las respuestasque se dan son variadas, resultando que cadapersona elabora su experiencia con diferentessentidos: para un@s darse el apelativo de gayo lesbiana les proporciona seguridad y con-fianza y se conectan, aunque sea en el ámbitosimbólico, con otros gays y lesbianas a quie-nes considerarán sin trabas sus iguales. Otraspersonas aceptarán la denominación de gay olesbiana pero con recortes, "soy homosexualpero también soy otras cosas" y en la medidaen que converjas con estos otros aspectos demi vida serás mi igual. Y finalmente existenquienes no aceptan las etiquetas de gay o les-biana porque estas no acaban de definir lo quese experimenta ante la propia sexualidad, eneste caso l@s iguales se encuentran o no den-tro de los circuitos homosexuales, dependien-do, sobre todo, "de que mis sentimientosconecten con los tuyos".

"Las homofobias internas"

La palabra homofobia está de moda. Se citapara denominar cualquier tipo de actitud, pos-

tura, idea, sensaciones o sentimientos adver-sos a lo homosexual. No se distingue entreestereotipos prejuiciados y homofobias, oentre tener un prejuicio o tener una homofo-bia. La tendencia actual es a pensar que serprejuicios@ es igual a ser homofóbic@. Enno pocos escritos podemos encontrar estaequivalencia.Tanto el prejuicio como la homofobia son pro-ductos culturales, ambos además condicionannuestros actos y pensamientos pero la intensi-dad y el grado en que ambos se expresan no esigual. Si en el caso de los prejuicios se puedehablar de ideas erróneas, inconscientes o no,que tienden a distorsionarnos la realidad de loque son gays y lesbianas presentándolos comoseres deshumanizados e inferiores, en lo querespecta a la homofobia hablamos de odios,miedos y rechazos irracionales; de auténticostrastornos psicológicos que dominan total-mente la relación con el hecho homosexual.No todas las personas desarrollan una homo-fobia a partir de los prejuicios hacia la homo-sexualidad que pueda tener. La sociedad estáconstantemente demostrando que no es así aldetectarse una mayor aceptación del hechohomosexual a través, sobre todo, de un mayorconocimiento de esta realidad y una paulatinasuperación de ideas prejuiciadas. Sólo secto-res y/o personas muy determinadas podríandenomirnarse homofóbicas, sus actuacionesademás suelen ser tanto físicamente comodialécticamente violentas contra todo lo quepueda significar entender la homosexualidadcomo una sexualidad más. Es por estas razo-nes que me parece un problema no distinguirentre prejuicio hacia el homosexual conhomofobia ya que tanto una y otra cosa exigenactuaciones diferentes.Quiero trasladar esta reflexión a la consultapsicológica, donde detecto que cada vez esmás frecuente ver por parte de l@s psico-lóg@s una homofobia interna en cualquierconflicto asociado a su homosexualidad o les-bianismo que a una persona le puede surgir.Sentimientos de vergüenza, inferioridad einseguridad; preocupaciones, dudas o miedos

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son entendidos como resultado de una homo-fobia interiorizada, la cual se entiende es pro-ducto a su vez de un rechazo o negatividad dela persona en cuestión hacia si misma. Me hasorprendido a menudo la preocupación conque algunas personas expresan el concepto"homofobia interna" que han oído en lassesiones con su psicológ@. Una preocupaciónque yo expresaría como "si yo sólo le heexpresado que tengo una duda o miedo anteuna situación que estoy viviendo ¿cómo esposible que me hable de homofobia interna?"Identificar cualquier conflicto que se vive porel hecho de ser gay o lesbiana con una u otrasformas de homofobias internas me parece queaparte de significar una clara falta de recursosa la hora de esclarecer el origen de un proble-ma, conlleva ciertos peligros, algunos de loscuales quiero precisar a continuación:En la medida en la que no hay gay o lesbianaque no deje de expresar a lo largo de su vidaconflicto/s derivados de su experiencia sexualy su confrontación con la vivencia social quede la sexualidad se hace, es muy fácil conver-tir a este colectivo y a cada uno/a de sus inte-grantes en eternos enfermos incapaces desuperar su homofobia internalizada presenteen toda su existencia. Volveríamos a una valo-rización enfermiza de la homosexualidad nocentrada precisamente en la búsqueda de lascausas que la explican para conseguir el espe-rado cambio de orientación, sino en una pato-logización de muchas de las expresiones coti-dianas de la vida de gays y lesbianas. Los conflictos se entienden como un fruto delas disposiciones mentales y actitudes delcliente gay o lesbiana que llega a la consultapor lo que se obvian las circunstanciasambientales haciendo depender todo de lasituación interna de estos. Es fácil olvidar queestas circunstancias ambientales todavía pro-vocan muchas respuestas de carácter personal,y que la superación de ciertos obstáculos quese pueden presentar no dependen al cien porcien de un@ mism@. Por ejemplo: acabar conla tediosa e incómoda tarea de tener que recor-dar continuamente que no eres heterosexual

es algo que no de pende de un@ mism@, escompresible que a la larga esta labor acabepor irritar.Todo es expresión de un mismo problema conuna única raíz de fondo: la negatividad, elrechazo y el juzgarse severamente por ser gayo lesbiana. Todo conflicto se mide con estavara cuando no todos son el resultado deodiarse o no gustarse por ser lo que se es. Nose entiende que hay todo un cúmulo de senti-mientos no deseados y emociones problemáti-cas que se activan como respuesta a un entor-no que puede presentarse y vivirse con ciertasdosis de agresividad y no como respuesta a unestado interno conflictivo con un@ [email protected] hecho de plantearse, por ejemplo, tener unhijo en común y a continuación preocuparse yagobiarse por las reacciones sociales que ellova a provocar no significa que exista un pro-blema de no aceptación de la homosexualidadpropia.Si los miedos, dudas o preocupaciones sexua-les por los que una persona pasa a lo largo desu vida se entienden como procesos normalesen la construcción de su sexualidad, no se aca-ban de ver como tales las contradicciones porlas que gays y lesbianas pasan. Se valora quegays y lesbianas no tienen que tener ni dudas,ni miedos ni preocupaciones respecto de susexualidad, por lo que cada vez que estos sepresentan son el reflejo de un problema defondo, no de un conflicto normal.

Reflexiones finales

Según la experiencia tenida en Aldarte, el psi-cólog@ sigue constituyendo una respuesta degays y lesbianas para afrontar la ansiedadbásica que les provoca el hecho de pensarse ysentirse como tales. Los tintes negativos conlos que todavía se ve socialmente la homose-xualidad se traduce en unos conflictos perso-nales difíciles de superar sino no es con unprofesional que te vaya indicando los pasos aseguir. El trabajo que se hace por parte deest@s es necesario e importante, ya que enmuchos casos esta tarea se convierte en el pri-

P R Á C T I C A P S I C O L Ó G I C A CON GAYS Y L E S B I A N A S

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mer paso del proceso de aceptación de la pro-pia experiencia sexual.Además hay que añadir que este apoyo psico-lógico se desarrolla con unos criterios que sealejan de las consideraciones de enfermedadmental. En lo que respecta a la homosexuali-dad y el lesbianismo la clase psicológica(exceptuando casos) ha dejado de tener esepapel moralista, dogmático y convencional deantaño.Es difícil determinar porqué ciertas personasse atormentan por su sexualidad en tanto queotras en sus mismas condiciones son capacesde hacer su vida y vivir felices. Este temasigue constituyendo todo un misterio ya queel problema reside no sólo en la opresiónexterna sino en las diversas maneras en comoun@ se valora a sí mism@ por ser homose-xual o las formas en como se afrontan losdiversos obstáculos que se presentan. La formación académica, no sólo relativa a lacuestión homosexual, sino también en torno ala sexualidad humana, no abunda en esasáreas de preparación en las que se supone seva a tener un contacto directo con los proble-mas de la gente. Normalmente los recursoscon los que se cuenta en la labor terapéuticason escasos y las dificultades numerosas a lahora de apreciar con mayor o menor aciertolos problemas que el cliente gay y lesbianapresenta y aplicar en consonancia los criteriosdiagnósticos.En los últimos años ha llegado procedente delos EEUU abundante documentación sobre lapráctica psicológica dirigida a gays y lesbia-nas y numerosos libros de autoayuda queofrecen valiosa información y consejos a l@sprofesionales que dan asesoramiento psicoló-gico. Reconociendo que estos documentoscubren en parte la preocupante ausencia de

información, teniendo en este sentido un granvalor, si veo oportuno realizar el siguientecomentario sobre los mismos.Son documentos que en su mayoría adoptanun modelo étnico de la homosexualidad y ellesbianismo, es decir, aceptan como principioque gays y lesbianas constituyen una comuni-dad que mantiene una identidad cultural pro-pia y comparte un estilo de vida específico ydiferenciador del resto de colectivos sociales.Así la homosexualidad no es sólo una orienta-ción sexual ni una característica de la vidaíntima, representará también una posiciónfrente a la vida y a la sociedad. El individuohomosexual no es como el heterosexual y pre-senta dinámicas, fases, problemas y recursosespecíficos y diferenciadores. Es un enfoqueque funciona bien en una sociedad como la deEEUU donde su población gay y lesbiana seconforma en su mayoría como una grancomunidad frente a la heterosexual.El problema está en las lecturas que en estepaís podemos realizar de estos textos, ya quesi bien los mismos nos ayudan a tener unmejor y mayor conocimiento de la homose-xualidad también pueden tener un efecto con-trario si los aplicamos al pie de la letra a nues-tra realidad social. Todavía gays y lesbianasen nuestro país no se sienten partícipes de unacomunidad que los abarque y defina al com-pleto por lo que se hace necesario profundizaren lo que significa este contexto propio en elque nos desenvolvemos, en sus personas, ensus expresiones, necesidades y exigencias,diferentes al contexto anglosajón.Se trata, en definitiva, de no hacer de la expe-riencia gay y lesbiana algo único e igual paratodas las personas que puedan acudir a la con-sulta psicológica.

Coordinadora de Aldarte "Centro de Atención a Gays y lesbianas"

Bibliografía:

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A mediados del pasado año, tras unaserie de reuniones con la FDA,Novartis introdujo cambios impor-

tantes en la ficha técnica del Mellaril(Meleril), relacionados con la creciente evi-dencia de que el producto podía aumentar laduración del intervalo QTc (Apéndice 1) (1).A las pocas semanas se introdujeron cambiossimilares en el prospecto de la mesoridiazina(metabolito de la tioridazina no comercializa-do en España) y hace escasas semanas se haretirado del mercado británico el droperidol,butiroferona que igualmente prolonga el inter-valo QTc.

En el EKG el intervalo QT abarca desde elcomienzo de la despolarización hasta el finalde la repolarización ventricular. Este procesode repolarización / despolarización debe reali-zarse con mayor rapidez cuando aumenta lafrecuencia cardiaca, introduciéndose para suvaloración un factor de corrección que es elQTc o QT ajustado a frecuencia cardiaca. Encondiciones normales, el QT no supera los420 milisegundos, pero si por el motivo quesea aumenta su duración hay un elevado ries-go de arritmias ventriculares (taquicardia ven-tricular, fibrilación ventricular) lo que se tra-duce clínicamente en síncope o muerte súbita.La prolongación del QTc puede ser de origengenético, pero con mucha frecuencia se asociaa medicamentos. El valor del parámetro en síes relativamente dudoso, por cuanto se desco-noce a partir de qué duración del QTc existeriesgo de arritmia ventricular, pero en la prác-tica se considera alarmante si rebasa los 450

milisegundos, y se sabe que por encima de los500 milisegundos existe un alto riesgo dearritmia ventricular y muerte súbita. El meca-nismo por el que la tioridazina ejerce estaacción se ha relacionado con su interaccióncon el bloqueo de canales del potasio como elHERG (2).

La tioridazina no es, desde luego, el único fár-maco que prolonga el intervalo QTc. Dehecho, en los últimos años son varios loscompuestos retirados del mercado, bien en losUSA o en Europa, por este motivo (astemizol,terfenadina, sertindol, cisapride, grepafloxaci-na). Todos ellos son fármacos de introducciónrelativamente reciente (el astemizol se remon-ta a mediados de los 80 en Europa), por lo quellama especialmente la atención que a estasalturas de su vida farmacológica y comercialse haya detectado el riesgo de la tioridazina.

Como es sabido, la tioridazina es una fenotia-zina piperidínica, con dos metabolitos activos(mesoridiazina y sulforidazina) e isómerosdextro y levo que son antagonistas parcialesD2 y D1, respectivamente. También es anta-gonista de los receptores 5HT2, lo que porcierto reproduce el esquema farmacodinámicosupuestamente responsable del efecto tera-péutico de alguno de los nuevos antipsicóticosatípicos. Introducida en el mercado hace másde 40 años, ha sido ampliamente utilizada entodo el mundo (de hecho, en el periodo 1976-1985 fue el neuroléptico más prescrito endeterminados ámbitos clínicos de los EEUU)También se ha empleado con profusión, bien

Para la reflexión

CARDIOTOXICIDAD POR TIORIDAZINA

Juan Medrano. Médico psiquiatraPablo Malo. Médico psiquiatraJosé J Uriarte. Médico psiquiatra

A


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como tal o en asociación (VisergilÒ ) en elmanejo de las complicaciones psiquiátricas yconductuales de las demencias, a pesar de quecomo remarca una reciente revisión de laCochrane, si hay que atenerse a los resultadosde los escasos ensayos publicados al respectohabría que desaconsejar su uso porque suefectividad es escasa, y a costa de importantesefectos secundarios (3).

En realidad, el potencial efecto cardiotóxicodel fármaco es conocido desde hace cerca de40 años, con referencias bibliográficas a sucapacidad arritmogénica que datan nadamenos que de 1963 y comunicaciones decasos de muerte súbita desde 1965 (4). Unestudio publicado en 1995 demostraba que erael neuroléptico con más efectos cardiotóxicos(arritmias, taquicardias, prolongación delQTc) en sobredosis (5), mientras que otro tra-bajo, publicado en 1991 mostraba una asocia-ción desproporcionada del fármaco con unaserie de casos de muerte súbita (6). Su acciónespecífica sobre el intervalo QTc, incluso adosis bajas, es conocida desde hace años (7),y no se relaciona aparentemente con la con-centración sérica del producto.

Sin embargo, un trabajo publicado el pasadoaño en Lancet vino a ser la confirmación invivo, en clínica y a gran escala de la accióndel fármaco sobre el intervalo QTc. Segúneste trabajo, que se centraba en personas querecibían tratamientos psicofarmacológicosdiversos, el QTc era más largo en los mayoresde 65 años, independientemente del productoque tomaran, en los que recibían tricíclicos,en los que tomaban antipsicóticos a altas dosisy en quienes recibían tioridazina o droperidol.El efecto, dosis-dependiente, era especial-mente acusado con los dos últimos fármacos(8). Sin embargo, la experiencia clínica previamuestra que más allá de las meras anomalíaselectrocardiográficas, los casos de arritmias omuerte súbita no se han podido correlacionarcon dosis elevadas del producto, lo que pare-ce traducir algún tipo de susceptibilidad indi-

vidual. En este sentido se ha propuesto que laclave podría radicar en que la tioridazina semetaboliza a través del P450 2D6 (debriso-quina hidroxilasa). En hasta un 10% de lapoblación europea hay una deficiente actua-ción de esta enzima, lo que implica que en laspersonas con este fenotipo se produciría unaacumulación de cualquiera de los fármacosque metaboliza (como por ejemplo la tiorida-zina). De esta manera, la cardiotoxicidad portioridazina sería una mera cuestión de farma-cogenética (9).

Sea como fuere, resulta inquietante el retrasoen descubrir la severa capacidad arritmogéni-ca del producto. Muchos casos de muertesúbita en pacientes que tomaban neurolépti-cos se han ventilado con explicaciones pato-genéticas alternativas o incluso con diagnósti-co de presunción de muerte cardiogénica concorazón indemne (lo cual, obviamente, orien-taría hacia una arritmia como causa del falle-cimiento) (4, 10) En otras palabras, podría-mos pensar en que ha debido haber muchoscasos de muerte súbita en enfermos tratadoscon tioridazina, que han pasado totalmenteinadvertidos, exponiendo a muchos otrospacientes a un riesgo excesivo, y conduciendoa algunos, en el peor de los casos, a la muerte.

Pero también puede contemplarse el hechocomo que de pronto hay un exceso de celopara con productos con una sólida implanta-ción en el mercado y vistos tradicionalmente(en este caso parece que de forma equivocada)como seguros. Sobre este cambio de actitudsólo se puede especular, pero no deja de sersugestivo que varios de los nuevos antipsicó-ticos prolongan igualmente el intervalo QT(11), lo que como sabemos ha dado lugar enalgún caso a que se retire cautelarmente elproducto. En una época de feroz competitivi-dad y de publicidad negativa incipiente y enalgunos casos claramente manifiesta, no seríade extrañar que a corto plazo aparecieran enlas literaturas de los laboratorios cuadroscomparativos de las variaciones electrocar-

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diográficas inducidas por los diferentes antip-sicóticos atípicos.

Por cierto, que aparentemente los nuevosantipsicóticos no son más cardiotóxicos queotros que se han venido usando desde haceaños, como la propia tioridazina, el haloperi-dol o el pimozide, sin ningún cuidado especial(12). Asimismo, los antipsicóticos viejos oconvencionales parecen asociarse a otrascomplicaciones severas como el tromboem-bolismo venoso (nuevamente, la tioridazinaparece especialmente peligrosa a este nivel)(13). No deja de llamar la atención que a estasalturas se estén descubriendo o denunciandoefectos de tamaña severidad que a la luz de lasactuales exigencias de garantías preclínicas deseguridad hacen pensar que si se hubierandescubierto en nuestros días, la tioridazina, ymuchos otros productos, serían mucho másdifíciles de comercializar que cuando se intro-dujeron, hace ya varias décadas.

Para concluir, cabe extraer dos tipos de con-clusiones de toda esta cuestión. Una es mera-mente clínica. La gravedad de la cardiotoxici-dad de la tioridazina y el hecho de que en losEEUU ya se hayan emprendido accionesorientadas en último término a que su pres-cripción sea cada vez más restringida y refle-xiva hacen recomendable tener en cuenta lasprecauciones reflejadas en el Apéndice 1, asícomo una serie de factores de especial riesgocon tioridazina (4) que reproducimos en elApéndice 2. La otra conclusión o considera-ción tiene que ver con la esencia científica ymoral de la Psiquiatría y de laPsicofarmacología, y es que lamentablemen-te, no deja de ser preocupante que la moralejade la cuestión de la cardiotoxicidad de la tio-ridazina es que o bien hemos utilizado duran-te muchos años fármacos peligrosos con cier-ta ligereza y sin prestar ninguna atención a susefectos sobre los pacientes, o bien se avientaahora su peligrosidad para allanar las dificul-tades planteadas a nuevos productos.

Apéndice 1: Cambios en el prospecto esta-dounidense de la tioridazina

1. Se advierte que se ha demostrado que elMeleril® prolonga el intervalo QTc. Se hademostrado que esta alteración del EKG, asícomo otras arritmias, como la fibrilación ven-tricular, se producen de forma dosis – depen-diente, y se ha asociado a los fármacos coneste potencial, incluido el Meleril® , con eldesencadenamiento de muerte súbita.2. Hoy en día el Meleril® está indicado sóloen pacientes con esquizofrenia que no respon-den a tratamientos adecuados (en dosis yduración) con otros antipsicóticos. No hayensayos clínicos que evalúen la efectividad elMeleril® en la esquizofrenia resistente.3. Se contraindica el uso simultáneo deMeleril® con ciertos ISRS o con otros fárma-cos que inhiben al isoenzima 2D6 del citocro-mo P450, como la fluoxetina y la paroxetina,el propanolol, el pindolol y la fluvoxamina.También se contraindica su uso en pacientesque tomen fármacos que prolonguen el inter-valo QTc. No se debe dar tampoco a pacientescon niveles reducidos del isoenzima 2D6, ocon un síndrome de intervalo QT largo congé-nito, o con antecedentes de arritmias cardia-cas.Las recomendaciones que se siguen de estoscambios son: 1. El Meleril® no se recomienda como trata-miento de primera elección en la esquizofre-nia2. Si se va a prescribir Meleril® habría quepedir niveles de potasio y realizar un EKGprevio. No se deberá administrar Meleril® sila duración del QTc es superior a 450 msg.3. Una vez establecido el tratamiento conMeleril® , habría que hacer EKGs periódicosy solicitar niveles de potasio también periódi-camente. Si el QTc sobrepasa los 500 msghabrá que suspender el fármaco. No se debedar tampoco si el potasio no se encuentra enrango normal.4. En caso de sobredosis, se deberá realizarmonitorización continua del EKG para detec-

C A R D I O T O X I C I DA D P O R T I O R I DA Z I N A


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tar la aparición de arritmias. Igualmente, nodeberán administrarse fármacos que puedanaumentar el riesgo de prolongación del QT(disopiramida, procainamida, quinidina).

Apéndice 2: Factores que incrementan elriesgo de toxicidad de la tiroidazina

• Sexo femenino

• Enfermedad cardiaca preexistente

• Edad avanzada (acúmulo del producto y desus metabolitos)

• Hipokaliemia (sinergia con el efecto arrit-mogénico del producto)• Sobrecarga de glucosa• Ingesta de alcohol

• Ejercicio físico

• Metabolización deficiente (2D6)

• Uso concomitante de tricíclicos (sinergia,interacción enzimática)

• Uso concomitante de aeritromicina, cotri-moxazol (interacción enzimática)

• Uso concomitante de cisapride (interacción,sinergia)

• Uso concomitante de risperidona (interac-ción, sinergia)

• Inhibidores del 2C6: fluoxetina, paroxetina,flufenazina, perfenazina, levomepromazina

Tomado de Timell (4).

Txori-He rri Medical A ssociation. Correspondencia : T H M A ,

Apartado 3188. 01080 Vitoria – Gasteiz. [email protected]

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http://psychiatry

http://www

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icolás Achúcarro, en cuya memoriase inauguró en 1969 el "InstitutoNeuropsiquiátrico" que posterior-

mente pasó a denominarse HospitalPsiquiátrico de Zamudio, de igual forma queda nombre a una de las salas del Museo Vascode Historia de la Medicina y la Ciencia, nacióen la calle Bidebarrieta del Casco Viejo bilba-íno el 14 de Junio de 1880, en el seno de unafamilia burguesa e instruida de la época. Suspadres fueron Aniceto Achúcarro Mocoroa,médico oftalmólogo del Hospital de Achuri, yJuana Lund Ugarte. El abuelo paterno llegó aBilbao como constructor-albañil, mientrasque el materno, de origen noruego, se dedica-ba al flete marítimo sobre todo de bacalao.Fue el mayor de 4 hermanos: Juan Luis(1883), fallecido en su juventud de tuberculo-sis, lo que parece ser marcó a Nicolás; MaríaFederica (1886) y Severino (1893).A los 10 años ingresó en el Instituto deBilbao, donde enseñaba latín Miguel deUnamuno y con quien habría de reencontrarseen años posteriores de su vida. A punto decumplir 15 años, terminó con sobresalientes elbachiller, habiendo complementado su forma-ción con intereses tales como música, literatu-ra, arte e idiomas. Formación humanista en laque sin dudad participó de manera importantesu tío Severino, arquitecto con obras como elCasino de Bermeo, edificio de la Sociedad elSitio y como mayor curiosidad en la materiaque nos atañe, el Hospital Psiquiátrico deBermeo. Decidido a estudiar medicina, completó suformación preuniversitaria en un Gimnasiumalemán en Wiesbaden. Con este objetivo, dejó

Bilbao en Octubre de 1885 en compañía de supadre, en pleno apogeo de la última epidemiade cólera del siglo en Vizcaya. Tras una breveestancia en París, queda alojado en la casa deldirector de la Orquesta de Wiesbaden, dondepasa los siguientes 16 meses, llegando a nues-tro conocimiento todos los aspectos de suestancia por las frecuentes y regulares cartas asu madre.Son meses de cierta soledad y dureza deriva-da de los estudios, solo interrumpidos poralgunas distracciones como las visitas a la pis-cina de la casa de baños, patinaje sobre hieloen invierno y asistencia a conciertos y ópera.Según pasan los meses y mejora su dominiodel alemán (llegó a hablar además inglés yfrancés), se va encontrando más cómodo yvalora como más adecuada el tipo de forma-ción que percibe está recibiendo frente a loque le ofrecería su eventual vuelta a Españapara estudiar medicina.Dejó Alemania en Marzo de 1897 y tras exa-minarse por libre del curso "selectivo" de eseaño en la Universidad de Zaragoza, inicia elcurso 97-98 en Madrid donde tiene ademásvínculos familiares. Ese primer curso le fueconcedido el premio Martínez Molina por susconocimientos anatómicos, igualmente y tam-bién por votación entre los alumnos, elsiguiente año fue merecedor del premioFourquet. Ese segundo curso asiste a las cla-ses prácticas de Fisiología de José GómezOcaña, así como inicia el contacto con la his-tología de Santiago Ramón y Cajal. Inicia fre-cuentes visitas a casa de sus parientes Artajo,con cuya hija Lolita acabará casándose.Su madre, le pone en contacto con Francisco

Historia

DR. NICOLAS ACHUCARRO (1880-1918)

Oscar Martinez-Azumendi. Médico psiquiatra

N


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Giner de los Rios, fundador de la InstituciónLibre de Enseñanza, alternativa progresista,republicana y liberal frente al mediocre con-servadurismo monárquico imperante. FueGiner quien le presentó al socialista Simarroal conocer su interés por la histología.Descubridor de las placas seniles, simultanea-mente al alemán Fischer, fue quien introdujoen España la nueva psicología experimental,así como la abrió a las corrientes psiquiátricasalemanas, principalmente la nosología deKraepelin. En el laboratorio de Simarro empe-zó su carrera de investigador, completando deesta forma la pobre formación práctica oficial.La relación profesor alumno fue estrechándo-se de tal forma, que tras el fallecimiento de laesposa de Simarro, este invitó a Achúcarro,junto a otro insigne joven vinculado a laInstitución Libre, Juan Ramón Jiménez, avivir con él. Es en esta época cuando cristali-za su vocación histopatológica, montando unpequeño laboratorio en la buhardilla de sucasa de Neguri, donde seguía investigando ensus períodos vacacionales.Insatisfecho con el nivel de enseñanza recibi-do en España, el verano de 1899, decide pro-seguir sus estudios de medicina en Alemania,desplazándose a Marburgo junto a su herma-no Juan Luis que acababa en esas fechas elbachiller, no sin antes disfrutar de una estan-cia en París con su tío Severino. Tras una tem-porada monótona y apacible, dedicado al estu-dio y disfrute musical junto a su hermano, esteenferma para fallecer un año más tarde ya devuelta en Bilbao, dejando en Nicolás el pesode la pérdida junto al temor al contagio tuber-culoso. Ya de vuelta de Alemania, se examinópor libre en Madrid del tercer curso deMedicina, de igual forma que superó los res-tantes 3 cursos siguientes hasta su licenciatu-ra en 1904. Su formación médica práctica y elcontacto con el enfermo es buscado en el ser-vicio de Medicina General del eminente pro-fesor Madinaveitia, no dejando nunca de ladosu interés por la histología del S.N.C. Laforanos dice de aquella época: "En el laboratorioque entre Madinaveitia y Simarro fundaron...

Empezó a investigar la estructura fina del sis-tema nervioso de animales inferiores parapasar luego a estudiar las más complicadasdel hombre... comprendimos enseguida losque allí asistimos que Achúcarro era un hom-bre de grandes esperanzas".Terminada la carrera, marchó a París a com-pletar su formación junto al brillante PierreMarie, en la Salpetriere. Es aquí donde cono-ció al alemán Lewandowsky y al italianoCatola, quienes influirán decisivamente en sutrayectoria posterior. Durante este tiempocomienza a prepara una colección anatomopa-tológica de las enfermedades mentales, asícomo puede asistir a magistrales enseñanzascomo las de Babinsky. Tras una breve vuelta aBilbao, el verano de 1905, se desplaza estavez a la Clínica de San Salvi, para trabajar conlos famosos neuropsiquiatras florentinosLúgaro y Tanzi. Desde aquí realiza diversaspublicaciones en revistas alemanas, ademásde disfrutar del culto ambiente de la ciudad.Posteriormente se desplaza a Munich dondetrabaja junto a Kraepelin y aprende de susnuevas concepciones, además de seguir inves-tigando en el laboratorio de Alzheimer sobrelas lesiones nerviosas de la rabia, que igual-mente son publicadas por revistas científicasgermanas. En diciembre de 1906 presenta enMadrid la tesis doctoral "Contribución al estu-dio de la anatomía patológica de la rabia",mereciendo la calificación de sobresaliente.Recomendado por Alzheimer con la siguientepresentación: "yo no puedo ir, pero les envíoa un joven que, a pesar de su juventud, valetanto como yo", fue aceptado para las tareasde dirección del laboratorio de A n a t o m í aPatológica del macrohospital psiquiátrico deWashington. Embarcó en El Havre el 9 deSeptiembre de 1908, asombrándose a su lle-gada del lujo imperante en el hospital y de laatención con que es recibido, siendo inclusoinvitado al año siguiente por el PresidenteRoosevelt a una recepción en la Casa Blanca.Durante este tiempo se suceden algunas desus publicaciones científicas sobre la histopa-tología del S.N.C., así como imparte diversas

53

conferencias. Tampoco aquí descuida sus afi-ciones artísticas, conociendo al pintor Sorollacon ocasión de una de sus exposiciones.Relativamente pronto, parece anhelar la vuel-ta a casa, máxime al haber quedado Lola enMadrid, de quien se siente enamorado a pesarde ser primos carnales, aventajarle esta enedad y estar enferma con un reumatismodeformante que progresivamente le invalida,no contando tampoco con la aprobación de sufamilia. Dejó Estados Unidos en Agosto de1909, pasando unos días en Bilbao antes dedirigirse a Madrid donde opositó a una plazade Medicina del Hospital General que no con-sigue. Durante ese tiempo realizó frecuentesvisitas a Lola, entrevistándose igualmente conSantiago Ramón y Cajal. Así como sigue decerca la obra de Giner de los Ríos en laInstitución Libre de Enseñanza. Durante elotoño, se desplaza junto a Teófilo Hernando aParís, donde visitan diversos hospitales psi-quiátricos, prosiguiendo viaje a Londres juntoa otros dos médicos bilbaínos. En ese tiempo,tampoco puede presentar uno de sus trabajosen París, partiendo de nuevo hacia EstadosUnidos a principios de Noviembre. Embarcóen Liverpool, donde había aprovechado parapresentarse y conocer al padre de la modernaFisiología, Sir Charles Scott Sherrington.Aquí le conceden una pensión para trabajar ensu laboratorio, a la que renuncia desdeAmérica tras decidir concluir sus trabajos deinvestigación iniciados, preparar un nuevodirector para el Instituto y regresar definitiva-mente a España.Para su sucesión propuso a su amigo GonzaloLafora, asistente a la sala de Madinaveitia y alque conocía desde el laboratorio de la calleOráa. Este se desplazó allí en Mayo de 1910,permitiendo que vuelva Achúcarro para insta-larse en Madrid. Los meses posteriores dedicasus esfuerzos a consolidar su situación econó-mica, lo que parece amenazar su carrerainvestigadora y docente: "el poco éxito en lascosas oficiales del laboratorio y del hospital,me tiene algo disgustado, y casi estoy pensan-do en dejar lo del laboratorio de Cajal (lo que

hizo finalmente), que me quita tiempo y de loque no voy a sacar nada. Me parece que mevoy a dedicar por entero a las cosas de la clí-nica y si alguna vez gano lo suficiente, enton-ces volveré a las cosas de experimentación;una ilusión que naturalmente me cuesta aban-donar para siempre... Ahora, aunque pocos,tengo algunos enfermos y no se pueden per-der, pues seguramente es lo único que yopuedo esperar. De las cosas oficiales no podrésacar nada...".Progresivamente, en 1911, sus problemas eco-nómicos se van solucionando, habiendo deci-dido contraer matrimonio con Lola Artajo el25 de Enero, sin la asistencia de sus padres.Le disgustan los trámites previos, especial-mente los religiosos, contra los que, al pare-cer, abiertamente se pronuncia. Educado enun ambiente liberal, nunca desarrolló un espí-ritu religioso marcado, llegando a criticar ensu adolescencia algunas de las imposicionesque percibe como derivadas de esta forma deentender el mundo, apareciendo luego en suedad adulta, al menos como agnóstico tole-rante.En el Hospital Provincial de Madrid se hacecargo de una sala, de donde Sacristán recuer-da: "Sus enseñanzas fueron modelo de senci-llez y de perspicacia clínica. No sólo nosenseño neurología y psiquiatría, sino cómohay que ser cordial y comprensivo con elenfermo". "Las autorizadísimas personas quehan escrito sobre Achúcarro no se han deteni-do lo bastante, a juicio nuestro, sobre una desus más sobresalientes actividades: el ejerci-cio de la psiquiatría". Desde esta sala,Achúcarro inició el camino de la psiquiatríamoderna, habiendo deseado sin resultadoscrear una escuela que sirviera de base a lospsiquiatras españoles. Incluso Kraepelin sesorprende al conocer que Achúcarro no eraprofesor de esta especialidad. En este sentido,podemos señalar que en 1912 fue invitado conJung y otros psiquiatras americanos a dar unaserie de cursos sobre enfermedades mentalesen la Universidad de Forham (Nueva York),siendo nombrado Doctor Honoris Causa por

DR . N I C O L AS A CH UC A RR O (1 8 8 0 - 1 9 1 8 )


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la Universidad de Yale. A su vuelta, con elapoyo de Cajal y el patrocinio de la Junta deAmpliación de Estudios, queda al cargo de unlaboratorio donde se forman figuras comoRodríguez Lafora, Del Río Ortega, Sacristán,Gayarre, Fortún y otros. También la prácticade la Paidopsiquiatría fue parte de su activi-dad, siendo nombrado en 1914 DirectorTécnico del Patronato de A n o r m a l e s .Anteriormente había propuesto, sin éxito, laenseñanza de esta disciplina en la Escuela deMagisterio.En 1910, promovida por Francisco Giner, ini-ció su andadura la llamada Residencia deEstudiantes, que tan meritorios frutos dio enel panorama científico-cultural de la época.Achúcarro colaboró en la creación de suslaboratorios, participando activamente en lavida académica y literaria de la institución,junto a figuras como Unamuno, Pío Baroja oJuan Ramón Jiménez. Con todos estableció unfuerte vínculo de amistad, a la vez que tratóocasionalmente al último de ellos de sus reci-divantes temores hipocondríacos.Los primeros síntomas de su fatal enfermedadaparecen en 1915, debiendo al año siguiente

abandonar algunas de sus actividades pararetirarse durante un año al Asilo del Pardojunto a su mujer. En Julio de 1917, ya grave-mente afectado, marcha a Neguri, junto a labuhardilla donde instaló el rudimentario labo-ratorio donde descubrió el procedimiento deltanino y del óxido de plata amoniacal en 1911.Si bien en un principio se pensó en la tuber-culosis como posible origen de sus males, conel tiempo los síntomas se van diferenciando.Progresivamente queda parapléjico, sufre irre-sistibles picores y aparecen úlceras por decú-bito. Será él mismo, quien leyendo un texto depatología médica, se autodiagnosticó la enfer-medad de Hodgkin, al reconocer la descrip-ción de sus propios síntomas.Falleció el 23 de Abril de 1918, a los 37 años.El Dr. Areilza, con quien solía encontrarse ensus desplazamientos a Bilbao, dijo en sumemoria: "Tuvo la muerte clemencia connuestro querido amigo Achúcarro, al concluircon las miserias y penas de su cruel enferme-dad".

Extra ctado fundamentalmente de "Vida y obra de l doc torAchúcarro" de Manuel Vitoria. Ed. La Gran Enciclopedia Vasca.

Bilbao, 1977.

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n los últimos cuarenta años se hademostrado de forma concluyenteque el tabaquismo es la causa preve-

nible y evitable de una elevadisima morbi-mortalidad: el 87% de muertes por cáncer depulmón y el 21% de muertes por cardiopatíasson causadas por el hecho de fumar tabaco.1En 1992 en España se atribuyeron más de46.000 muertes al tabaquismo, que equivalíaAl 14’7% de la mortalidad total.2

Se explican estas cifras por la gran extensiónde esta drogodependencia, el 32% de la pobla-ción mayor de 16 años se define como fuma-dora;3 dependencia intensa que se demuestrapor la rapidez de su instauración y por la apa-rición de un Síndrome de Abstinencia, cuandose intenta dejar de fumar.La droga causante de esta dependencia es lanicotina que actúa estimulando el sistema deneurotransmisión dopaminérgico, preferente-mente en el núcleo accumbens4 provocandoun refuerzo gratificante positivo durante suconsumo y un refuerzo negativo cuando seintenta dejar de fumar, por la aparición delSíndrome de Abstinencia Tabáquico (SAT):Querencia o deseo intenso de fumar, ansiedad,irritabilidad, dificultad en la atencion y con-centración, trastornos del sueño como insom-nio y somnolencia, trastornos gastrointestina-les, dispepsia, estreñimiento, irritación de gar-ganta, aumento del apetito, disforia, triste-za,...5

Tratamiento farmacológico del tabaquis-mo:

Aproximadamente el 80% de los fumadoresson capaces de dejar de fumar por sísolos,basta con proponerselo y decidirlo acti-vamente; pero un 20% restante va a necesitaruna ayuda especializada para abandonar ladependencia nicotínica.Se han propuesto y utilizado múltiples trata-mientos farmacológicos para ayudar a dejarde fumar6, buscando siempre mitigar la sinto-matología de deprivación, con fármacos ago-nistas de los receptores nicotínicos gangliona-res como la lobelina, bloqueadores de losmismos como la mecamilamina, reductoresde la actividad noradrenérgica que aparecedurante el SAT como la clonidina; psicofár-macos reductores de la ansiedad como benzo-d i a c e p i n a s y b u s p i ro n a y antidepresivospaliativos de la disforia durante la cesación,como la doxepina , nortriptilina y moclobe-mida. También se han utilizado aversivos delsabor y gusto por el tabaco como compuestosargénticos y Anestésicos bucodentales Laidea de que los opiáceos endógenos pudieranestar presentes en mecanismos de recompensay refuerzo positivo de la nicotina, han llevadoa la utilización en el tratamiento del tabaquis-mo de antagonistas opiáceos como naloxo-nayy naltrexona. Como tratamientos paliati-vos de los efectos negativos del fumar tabaco,

Actualizaciones

ACTUALIZACION EN EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TABAQUISMO

Se presentan los tratamientos farmacológicos más frecuentes, que han demostrado su utilidad en el abandono deltabaquismo, acompañando recomendaciones terapéuticas, efectos adversos, riesgos, etc.

Jerónimo Melchor Garcia San Cornelio(*). Médico-psiquiatraIñaki Mabe Angulo(**). Médico de Familia y Medicina Comunitaria

E


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se ha propugnado la utilización de antioxidan-tes como vitamina C, vitamina A y E y miti-gadores de los efectos de lo radicales librescomo la N-acetilcisteina. 7-14

La mayoría de estos tratamientos farmacoló-gicos no son superiores al efecto placebo y notienen una gran aplicación clínica en el trata-miento de la deshabituación tabáquica, for-mando parte de aquellos recursos terapéuticosque se deben conocer, para aplicarlos en fun-ción de caracteríticas muy concretas de deter-minados fumadores.

Los tratamientos farmacológicos que sí handemostrado su utilidad en la cesación tabáqui-ca son los sustitutivos de nicotina y elbupropión-anfebutamona.15

a).- Terapia sustitutiva con nicotina (TSN):

Los diversos TSN tienen como finalidad eldisminuir la sintomatología del SAT: deseo defumar o querencia (Craving), ansiedad, irrita-bilidad, disforia,...y no producir un refuerzopositivo o gratificación en su aplicación, al noalcanzar una inmediatez o rápida concentra-ción plásmatica de nicotina liberada y evitarasí la instauración de una nueva dependencia,bajo esta modalidad de dosificación de nicoti-na.16

La idea de su utilización en terapéutica sebasa en el modelo de la metadona, en la desin-toxicación de dependientes a opiáceos, "unclavo saca a otro clavo", con una reducciónprogresiva de dosis a lo largo de un periodo detiempo variable, ajustado a cada fumador.Siempre es aconsejable hacer el tratamientofarmacológico conjuntamente con un trata-miento psicológico: modificación de conduc-ta, psicoterapia de apoyo, grupal....Entre las modalidades de TSN se encuentrandisponibles para la terapéutica:- Chicles de nicotina- Parches transdérmicos de nicotina- Spray nasal de nicotina- Inhalador nasal de nicotina- Pastillas sublinguales de nicotina

Chicle de nicotina:Es un compuesto de goma base o resina guar,en el que va vehiculizado la nicotina en dosisde 2 mgr. y 4 mgr. por chicle.Se ioniza en pH básico, para facilitar su absor-ción por mucosa oral, que también lo presen-ta, a diferencia del pH ácido de los alveolospulmonares. Es por esto que hay que evitar elconsumo de bebidas carbonatadas (refrescos),té y café, al menos 10 minutos antes y duran-te el mascado de las piezas de chicle, porqueestas bebidas acidifican la mucosa oral y difi-cultan e impiden la absorción correcta de lanicotina.Cada chicle tiene una duración útil de 30-40minutos si se mastica correctamente: 3 mordi-das en cada hemimandíbula y dejar descansar,hasta un nuevo masticado al cabo de 2-3minutos.Se aconseja utilizar las piezas de 2 mgrs. enfumadores de menos de 20 cigarrillos/día,No sobrepasando los 25-30 chicles/día; y porun periódo mínimo de un mes y máximo detres meses.17Para aquellos fumadores de más de 20 cigarri-llos/día se prescriben los chicles de 4 mgrs.,no debiendo sobrepasar las 20 unidades dia-rias.Nuestra experiencia nos indica que no sueleser necesario más de 12 piezas diarias de lasdos presentaciones.Con la utilización del chicle de nicotina sepueden producir efectos adversos: irritaciónorofaríngea, aftas, dolor mandibular, dispep-sia, flatulencia, náusea, activación de ulcus,cefalea, insomnio, palpitaciones. Síntomasque se superponen a algunos que aparecendurante el SAT. Son síntomas transitorios ysoportables.18Se ha descrito que casi un 10% de los usuariosde chicle de nicotina pueden desarrollar unadependencia al mismo, es por ello que no seaconseja la prescripción de chicles con sabo-res.

Parches de NicotinaEs la presentación de elección en la TSN, por-

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que facilita una concentración plasmática denicotina adecuada, siendo muy sostenida yconstante a lo largo de 24 horas, con lo que sereduce el SAT. Y se mitiga la querencia defumar en las primeras horas de la mañana.19Se comercializan en presentaciones de utiliza-ción durante 24 horas o 16 horas. Nuestraexperiencia nos indica que el parche de 24horas es más útil entre aquellos fumadores depredominio matinal y que utilizan el tabacocomo estimulante o "arrancador" matutino. Elparche de 16 horas es útil en aquellos fuma-dores que trabajan a turnos o relevos, porquefacilitan su cumplimiento al ajustarse a suhorario de actividad o vigilia y descanso.La duración del tratamiento con parches osci-la entre un mínimo de 6 semanas y un máxi-mo de 12.20

Ambas modalidades requieren un recambiodiario y su colocación rotatoria en áreas cutá-neas sin vello; procurando que sean las extre-midades y evitando en general la localizaciónen el tronco, para evitar secundarismos comoedemas.Los parches de nicotina de liberación sosteni-da durante 24 horas, se presentan en dósis de21 mgrs., 14 mgrs. y 7 mgrs. que equivalen a30, 20 y 10 cm2 de superficie. Los parches de16 horas se comercializan en dósis de 15mgrs., 10 y 5 mgrs., con idénticas superficies.Los parches transdérmicos de nicotina puedenproducir efectos secundarios adversos: irrita-ción local, eritema, prurito, flictenas, edemalocoregional. Estas complicaciones puedenobligar a un 5% de los usuarios a suspender eltratamiento. También se suele presentar:insomnio, cefaleas...21

Está desaconsejado el fumar mientras se utili-zan parches de nicotina, porque se multiplicael riesgo de presentar efectos secundariosindeseables.

Spray nasal de nicotina:Es una presentación de TSN, que busca paliarel ansia o querencia (Craving), por la necesi-dad de nicotina; buscando con esta vía deabsorción el alcanzar una rápida elevación de

la concentración plasmática de nicotina: 15microgramos/l. a los cinco minutos, nivelesparecidos al fumar.22

Se aplica en instilación- pulverización nasal,en dósis de 0,5 mgrs. de nicotina por fosanasal, en total 1 mgr. por toma. Se autoadmi-nistra a demanda, no debiendo sobrepasar los5 mgrs. en una hora y nunca más de 40 mgrs./día, que equivale a decir 5 tomas y 40 tomasrespectivamente.Esta modalidad puede producir desagradablesefectos indeseados: congestión, obstrucciónnasal, rinitis, picor, irritación de mucosasnasal y orofaríngea, estornudos, tos, conjunti-vitis, lagrimeo,...23

Cerca de un 30% de los pacientes puedengenerar una dependencia al spray, dadas sucaracterísticas farmacocinéticas tras su dosifi-cación.

b).- Bupropión/Anfebutamona:

Es un fármaco desarrollado inicialmentecomo antidepresivo, pero orientado básica-mente en la actualidad como tratamiento nonicotínico para dejar de fumar, debido a sucapacidad de disminuir la querencia (Craving)por fumar, al estimular el núcleo accumbens yfacilitar la liberación de dopamina, que actuacomo gratificante y reducir a su vez el SATpor la inhibición de la actividad noradrenérgi-ca.24

Su acción antidepresiva resulta útil en pacien-tes con trastorno del ánimo de tipo depresivoy su acción mitigadora del apetito y de lasganas de comer, con una menor elevación delpeso, lo hacen muy atractivo como fármacoútil para dejar de fumar.Se utiliza en una dosis inicial de 150 mgrs., enuna única toma matutina, para pasar a los 4días a tomar 300 mgrs. repartidos en 2 dosis:desayuno y comida. Es aconsejable no retra-sar la toma de la comida para evitar la apari-ción de insomnio.25

Se debe dejar de fumar totalmente, a los sietedías de iniciado el tratamiento, y se mantieneel tratamiento otras siete semanas más; es

T R ATA M I E N TO FARMACOLOGICO DEL TA B A Q U I S M O


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decir la duración total del mismo es de dosmeses. Este periodo de tiempo puede prolon-garse si se cree necesario.Se han descrito la aparición de efectos adver-sos frecuentes durante su utilización como:insomnio, sequedad de boca, cefalea, temblor,rash cutáneo, sudoración, rinitis mareo, ten-sión o ansiedad, náuseas y vómitos, artralgiasy mialgias, dolor torácico, convulsiones,...26

Está especialmente contraindicado en fuma-dores con antecedentes convulsivos, y en tras-tornos alimentarios como anorexia y bulimia,así como en pacientes con trastorno bipolar(ciclotimia, maníaco-depresivos), en aquellosque están tomando IMAO, en embarazo y lac-tancia. En pacientes que tomen levodopa sepueden potenciar los efectos adversos de ésta:inquietud, excitación, temblores, náuseas.27

La efectividad del bupropión aumenta cuandoel fumador recibe una ayuda psicológica com-plementaria, al igual que sucede con la TSN.El bupropión se puede asociar a otros trata-mientos de TSN, elevándose así su eficacia yefectividad.28

Son muchos los tratamientos farmacológicosposibles, de eficacia probada. Con limitacio-nes pero también un accesible recurso paraquienes opten por el abandono del consumohabitual de tabaco.

(*)Unidad de Drogodependencias Bilbao- Abando. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. C/ Novia Salcedo 9 Ent., 48012- Bilbao.Tfno.:94.427 33 66(**)Centro de Salud. Algorta. Getxo. Osakidetza- Servicio Vascode Salud. Tfno.: 94.600 71 01

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“Los programas de mantenimiento con metadona en la comunidad autónoma del PaísVasco”. Autores: I.Markez; I.Iraurgi; M.Póo y otros (2000). Edita: Consejo de ColegiosFarmacéuticos de Euskadi. Bilbao, pp 142.

Los programas de mantenimiento con metadona (PMM) se han desarrollado y difundido rápi-damente en el País Vasco desde su implantación en 1992. La epidemia de SIDA y la problemá-tica social asociada a la ilegalidad de la heroína, junto al fracaso de las políticas anteriores, conlas consiguientes limitaciones en las posibilidades de tratamiento, han sido causa de la rápidaaceptación de estos programas entre los ciudadanos y las autoridades sanitarias dentro de unapolítica general de reducción de riesgos. Entre las ventajas de esta rápida difusión de los PMMcabe destacar su accesibilidad: hasta el momento presente han iniciado tratamiento con metado-na más de 4.000 adictos en el País Vasco. Entre las desventajas, destaca que la rápida puesta enmarcha de estos programas no se ha visto acompañada de un modelo asistencial integral, queatienda no sólo la drogodependencia, sino también la salud física y mental, así como la situaciónsocioeconómica de las personas que participan en los tratamientos.Para los promotores de este estudio, Los programas de mantenimiento con metadona en laComunidad Autónoma del País Vasco. Consejo de Colegios Farmacéuticos de Euskadi, Bilbao,pp. 141, 2000], evaluar y reflexionar sobre los Programas de Mantenimiento con Metadona enel País Vasco, tras casi una década de funcionamiento, resulta obligado si se pretende ratificarsu eficacia y seguridad. Efectivamente, el importante desarrollo del programa tanto en el ámbi-to ambulatorio como, a partir de 1996, desde las oficinas de farmacia obliga al análisis de losdiferentes modos de dispensación y del programa de tratamiento en su conjunto. La evaluación realizada se basa en un estudio descriptivo, observacional y transversal que,mediante diversos cuestionarios, pretende valorar los programas de metadona en el País Vasco.Más concretamente, el trabajo de Markez, Iraurgi, Póo y colaboradores persigue conocer la evo-lución de las personas admitidas en el programa de mantenimiento con metadona en farmaciasy en el medio ambulatorio, así como determinar qué características de los pacientes y de los pro-gramas están asociados a la continuidad en el tratamiento. Por otro lado, y de cara a alcanzar unmayor conocimiento del modelo asistencial aplicado en este campo en el País Vasco, se ha pre-tendido conocer determinados aspectos sobre la calidad de vida de los pacientes y el grado desatisfacción, tanto de los usuarios como de los farmacéuticos, hacia el dispositivo. Para ello se seleccionó una muestra de 519 pacientes, el 45% de las cuales recibe sus dosis demetadona en las 172 farmacias que participan en el programa en la CAPV y el 55% restante através de la red de Osakidetza o en centros concertados. Se interrogó a los pacientes sobre aspec-tos sociodemográficos y clínicos, historial de consumo de sustancias, aspectos sociales, legalesy judiciales, hábitos y estilos de vida, y satisfacción con el PMM, al tiempo que respondían avarios cuestionarios sobre su estado de salud y la severidad de su adicción. Paralelamente, seenvió un cuestionario a las farmacias que participan en el programa, cuestionario al que respon-dieron 136 establecimientos. Las conclusiones del estudio indican que el perfil de usuario de los PMM es muy similar al refe-renciado en otros informes similares. Así, el perfil básico del usuario de un PMM de la CAPV

Actualizaciónes

Joseba Zalakain Coordinador del CDD/ DDZ, Centro Documentación Drogodependencias.C/Reina Regente. Donostia-San Sebastian. [email protected]



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sería, prioritariamente, el de un hombre, soltero, con edad próxima a los 30-35 años, en convi-vencia con la familia de origen y con escasa actividad laboral. Se trata de una persona que se ini-ció hacia los 18 años en el mundo de las drogas, con una larga trayectoria de consumo durantela cual se ha visto inmerso en tratamientos múltiples, uso de la vía intravenosa y utilizaciónsimultánea de diversas sustancias. El tiempo medio de permanencia en el PMM es considerable,en tomo a los dos años y nueve meses, y la dosis media de dispensación de metadona es de 64mg/día (Rango: de 5 a 170 mg/día). Los datos indican también que su situación orgánica y penalestá seriamente comprometida.

Mayor autonomía económica

Este perfil se mantiene básicamente invariable respecto al informes previos realizados por losmismos autores. Existen sin embargo diferencias que indicarían un mayor grado de autonomíafamiliar y económica entre los usuarios actuales. Se percibe, en ese sentido, una mayor propor-ción de sujetos con familia propia, es decir, con independencia de su familia de origen, y unamayor proporción de sujetos activos o con recursos económicos. Se ha observado también, enrelación al informe previo, elaborado en 1997, una menor prevalencia de casos con infección porVIH. La explicación a esta reducción, con toda probabilidad, se debe a la priorización en laentrada a los PMMs de los sujetos con mayor situación de deterioro en los primeros años de exis-tencia del Programa. La reducción de listas de espera ha permitido, posteriormente, el acceso deun gran contingente de usuarios, reduciéndose así la prevalencia del 'perfil de cronicidad' inicial.Como en informes similares, el análisis del estado de salud a través del Cuestionario de Salud,ha mostrado una situación física y emocional de los usuarios de los PMMs más precaria que lareflejada por la población general. En este ámbito, las dimensiones más alteradas son las referi-das a la salud mental, a la vitalidad y a la percepción de salud. Efectivamente, los resultadosparecen apuntar una situación somática menos alterada que la emocional: una posible explica-ción de esta diferencia es quizá, apuntan los redactores del estudio, que los PMMs están emi-nentemente orientados a obtener la estabilidad física de sus usuarios, distrayendo en mayormedida el componente emocional del trastorno. En ese sentido, es una observación compartidaentre los profesionales en toxicomanías que los PMMs se dedican más a dispensar que a tratar.En líneas generales, la opinión de los usuarios respecto a los resultados del programa es positi-va. La valoración referida por los sujetos entrevistados respecto a los logros obtenidos tras suingreso en el PMM refleja importantes cambios en distintas áreas:

• Reducción del consumo de opiáceos: en tomo a seis de cada diez sujetos ha abandonado elconsumo de heroína.

• Reducción del consumo de otras sustancias.• Reducción de la delictividad y del número de detenciones.• Reducción de las conductas de riesgo: aproximadamente cuatro de cada diez sujetos que

mantienen el consumo de heroína han cambiado la vía de administración dejando de inyectarse, sin embargo entre los que mantienen el consumo la prevalencia de conductas de riesgo (compartir jeringuillas o prestarlas) es aun notoria (21%).

• Mejoría de las relaciones sociofamiliares y laborales.• Incremento de la asistencia a recursos sociosanitarios.• Mejoría de la calidad de vida percibida.

Asimismo, los usuarios entrevistados se muestran muy satisfechos con los PMMs y con los pro-fesionales que les atienden. No obstante, se evidencia también la aparición de fenómenos que

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AC T UA L I Z A CI O NE S B I B L I O G R ÁF I CA S

merman la efectividad de los PMMs, referidos al incremento de otras sustancias de uso/abuso,sobre todo el alcohol, la cocaína y las benzodiacepinas.El análisis de los factores asociados al uso de sustancias durante el PMM ha permitido ademásdetectar un conjunto de variables que, según sus redactores, habría que tener en especial consi-deración para adecuar mejor el tratamiento. En ese sentido, cabe señalar que los predictores deconsumo de heroína que se expresan de forma más relevante durante el PMM son el consumode cocaína y el nivel de severidad de la adicción. A este respecto, los investigadores señalan quela utilización de la escala SDS permitiría detectar a sujetos con mayor probabilidad de no ade-cuarse bien al programa y ofrecerles, mediante medidas más personalizadas o programas másespecíficos, recursos para evitar el fracaso terapéutico.Entre los factores asociados a un adecuado cumplimiento con el PMMs se hallan el tiempo depermanencia en el tratamiento, y el grado de satisfacción con el programa y con los profesiona-les responsables de la atención. No obstante, las características del estudio no permiten diferen-ciar si el grado de satisfacción con el programa es causa de una mejor adecuación, es decir, man-tenimiento de la abstinencia a heroína, o es esta situación de abstinencia la que comporta unmayor grado de satisfacción. El análisis de las variables asociadas a las conductas de riesgo pre-senta la situación de seropositividad a VIH como el principal factor protector. Este hallazgo,advierten los redactores del estudio, no ha de ser mal interpretado: no quiere decir que ser VIHpositivo prevenga las conductas de riesgo, sino que los sujetos infectados por VIH han tomadoconciencia de su situación y toman medidas preventivas para no infectar a otros. Esto, induda-blemente, es un logro de las políticas de prevención y salud pública que han calado e implicadoa los colectivos afectados. Sin embargo, aunque haya disminuido, sigue siendo alta la prevalen-cia de prácticas de riesgo entre los usuarios del programa, por lo que son necesarias estrategiasadicionales, tanto para reducir el hábito de compartir jeringuillas como para la práctica de unsexo más seguro.

Desarrollo de la dispensación de metadona en farmacias

Según los redactores del estudio, al cabo de tres años de ejecución del programa de dispensaciónde metadona en farmacias, puede afirmarse que se ha producido una integración de las activi-dades propias del mismo en la práctica diaria de la farmacia. En la mayoría de los casos la dis-pensación de la sustancia se lleva a cabo en zonas con un nivel de confidencialidad adecuado,como la rebotica, el laboratorio o el despacho. En el resto, aunque la dispensación se realice enel mostrador, por situaciones particulares de las farmacias o de los usuarios, se pueden mante-ner las condiciones adecuadas de privacidad debido al horario pactado, en momentos de escasaasistencia de público. Por ello, el resto de los clientes que acuden a la farmacia desconoce en sumayoría el desarrollo del programa. Aquellos que lo conocen se manifiestan favorables almismo, si bien en algunos casos se produjo una reacción inicial desfavorable, debida sin duda alrechazo que producen en muchas personas los temas relacionados con las toxicomanías. En cual-quier caso, señala el estudio, una vez que el farmacéutico informa sobre el programa y los obje-tivos que con él se pretenden alcanzar, la reacción es siempre favorable. El tiempo medio empleado en la dispensación por usuario ha disminuido prácticamente a lamitad. En ello influye el tiempo que el paciente lleva incluido en el programa en la misma ofi-cina de farmacia. Como era previsible, en los primeros meses se van estableciendo las relacio-nes profesional sanitario-usuario y se van comentando las expectativas del paciente, sus proble-mas de salud e incluso sus inquietudes personales, por lo que se dedica bastante tiempo alpaciente. Paulatinamente se van agotando los temas no tratados y sólo esporádicamente surgen


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otros nuevos, lo que supone una disminución del tiempo dedicado a la dispensación. Por otrolado, y con relación a la evaluación realizada en 1997, ha disminuido el porcentaje de farma-céuticos que refieren haber apreciado mejoría en los usuarios. Puede ello deberse a que en el pri-mer año del programa los cambios en los usuarios son más evidentes y posteriormente, aunqueno se produzca un retroceso, es más difícil apreciar su evolución. El estudio añade que han aumentado de forma considerable los usuarios que reciben dosis "parallevar" y que, por tanto, van a la farmacia con menor frecuencia: una, dos o tres veces por sema-na. Eso se debe fundamentalmente a dos causas: la estabilización de la mayoría de los pacien-tes, que puede responsabilizarse de tener en casa varias dosis o que, al haber encontrado un tra-bajo, tienen más dificultades para acudir diariamente a la farmacia. En otros casos, se encuen-tran enfermos y debe ser un familiar el que acuda a la farmacia y se responsabilice de la admi-nistración del tratamiento.La mayoría de los farmacéuticos, concluye el informe, tiene una opinión positiva del programay refiere un alto grado de comunicación y un buen nivel de confidencialidad con sus usuarios.Tiene especial relevancia el hecho de que se produzca esta circunstancia precisamente en uno delos colectivos de pacientes con mayores dificultades de comunicación y al que se veía en gene-ral como problemático y difícilmente accesible. Cabe señalar, finalmente, que a lo largo de estostres años se han producido situaciones negativas en menos de un tercio de las farmacias, dadoque no pueden considerarse como tales las faltas de asistencia. En aquellas farmacias donde hanocurrido, no son habituales sino esporádicas; las más graves –conductas agresivas y robos–, sólohan afectado a cinco farmacias.

Mónica Póo

"El País Vasco ante las drogas". Amando Vega. Gakoa Liburuak, 2000. Pág: 300

No poca ha sido la polémica suscitada por la publicación de este libro, en el que Amando Vega,catedrático de educación especial de la UPV, pretende ofrecer una perspectiva general de la edu-cación sobre drogas en el ámbito escolar vasco.El autor nos ofrece una visión del pasado y la situación actual. La educación para la salud apa-rece como el marco de actuación más adecuado en todo lo referente a las drogas y, en líneasgenerales se asume la "transversalidad" como línea de actuación en la escuela a la hora de con-siderar la educación sobre las drogas en los centros escolares este trabajo pretende analizar lapráctica escolar.Se han utilizado diferentes recursos metodológicos con dos enfoques complementarios: el cua-litativo y el cuantitativo. Para el estudio cualitativo se utilizó la entrevista y para el estudio cuan-titativo, los cuestionarios. Se utilizó una muestra de profesores como de técnicos relacionadoscon la educación sobre drogas en los centros escolares pertenece a Guipúzcoa. En esta muestrase procuró representación tanto de población urbana como semiurbana, con un equilibrio entrecentros públicos y privados y la pertenecía a diferentes estratos socioeconómicos. Para las entrevistas se llevó a cabo la siguiente muestra con tres estratos: - Profesores : Primaria(5), Secundaria obligatoria (5)

- Responsables en apoyos externos (3), Responsables en instituciones y asociaciones no escola-res: Unidades municipales (3), Asociaciones (3)

AC T UA L I Z A CI O NE S B I B L I O G R ÁF I CA S

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Tras una primera descripción de los resultados y sobre la base del Análisis de ComponentesPrincipales, se procedió a agruparlos con el fin de generar constructos.

Los resultados no parecen muy optimistas por lo que a la práctica educativa se refiere. Hay quereconocer que mucho se ha progresado en la educación sobre las drogas, en presupuestos, enmateriales, en equipos de trabajo, etc. Pero también es posible que los planes y proyectos dejenmucho que desear en la práctica escolar, sobre todo, si partimos de la "normalización" asumidapor ley, que, en el caso de las escuela, pide la integración de la cuestión de las drogas en el pro-yecto educativo de los centros:

1.- Urge una profunda reflexión en los centros educativos, por una parte, para comprender en sujusto alcance la problemática de las drogas en su relación con la escuela y, por otra, para deli-mitar tanto su compromiso como las posibilidades de acción educativa.

2.- Los planteamientos actuales de la escuela, tanto didácticos como organizativos, permitendiferentes posibilidades o líneas de acción educativa ante la cuestión de las drogas, que vandesde la educación la educación especial hasta las transversales, con el protagonismo de la edu-cación para la salud. La educación sobre drogas no es otra cosa que la educación para la vida,por lo que la cuestión de las drogas se convierte en un elemento más de innovación educativa.

3.- Para una respuesta coherente en los centros escolares, el proyecto educativo del centro se hade convertir en eje de la reflexión y de la acción en todo lo relacionado con las drogas, de formaque sirva tanto para unificar criterios de actuación como coordinar recursos humanos y materia-les propios de la comunidad educativa y de la comunidad más amplia (barrio, municipio, etc.)

4.- Conviene prestar una especial atención a los materiales didácticos, dado el protagonismo quesuelen tener en el tinglado de las drogas. Sin despreciar la búsqueda de materiales bien diseña-dos, etc., los materiales son recursos que los profesores han de saber utilizar de acuerdo, no sólocon las necesidades de los alumnos, sino también con sus intereses, sin olvidar el estilo didácti-co de cada profesor ni la "cultura" existente en la escuela. Nunca se puede considerar un mate-rial didáctico como la solución mágica a la problemática de las drogas.

5.- La prevención escolar conviene que se desarrolle de acuerdo con las estructuras del sistemaeducativo, de forma que se integra tanto al proyecto educativo como al proyecto curricular deetapa y se desarrolle en todas las etapas educativas.

6.- En relación con los valores habrá que llegar a una reflexión más profunda para ver las impli-caciones de cada uno de ellos a la hora de plantear cualquier acción didáctica. Valores comolibertad, independencia, solidaridad, participación constituyen hoy un reto para la práctica edu-cativa, si de verdad se pretende hacer educación, es decir, apoyar el pleno desarrollo de la per-sonas.

7.- Habrá que superar el modelo de la improvisación. Se trata de una tarea colaborativa en la quese han de tener en cuenta los criterios de todos los miembros de la comunidad educativa y de lacomunidad más amplia. La estructura organizativa ha de considerase no como algo estable, pre-decible e ideal para convertirse en una situación de proceso que se asiente en la existencia delconflicto.


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8.- La organización escolar tiene en el caso de las drogas un sentido mediador en los centros yservicios comprometidos con la prevención, para lo que se necesita el "diseño de estrategia". Eneste sentido, los centros educativos pueden proporcionar una mejor coordinación de los progra-mas y servicios destinados a los alumnos y a sus familias para dar una respuesta más completaa sus necesidades.

9.- Se trata no sólo de que cada centro educativo implemente un programa coordinado sobre losservicios escolares y comunitarios disponibles para su alumnado sino que también cada sistemaescolar local debe proporcionar un mecanismo por el cual los alumnos puedan obtener informa-ción sobre los servicios proporcionados por las distintas instituciones.

10. - Servicios municipales, asociaciones y escuelas no son precisamente mundos parejos a lahora de poner a trabajar conjuntamente. Razón por la que conviene un análisis profundo de laexperiencia realizada hasta ahora para orientar las acciones educativas futuras.

Se trata de una primera aproximación a un proceso complejo, rico en compromiso y experien-cias, con la pretensión de que sirva de apoyo a la respuesta educativa ante las necesidades plan-teadas por el fenómeno de las drogas.

Dr. R. González-Pinto Arrillaga

“¿Rivalidad edípica o cooperación intergeneracional?. Del Edipo de Freud al Ulises de Kohut.”.Luis J. Juri y Luis Ferrari. Revista de Psicoanálisis. Julio 2000. nº5 www.aperturas.es

Luis J. Juri y Luis Ferrari, psicoanalistas, Miembros Titulares de la Asociación Psicoanalítica deBuenos Aires publican en Revista de Psicoanálisis una reflexión sobre el complejo de Edipobasándose en el pensamiento de Kohut. Kohut cree que la esencia de la experiencia humana nose encuentra en el conflicto biológicamente inevitable entre generaciones sino en la continuidadintergeneracional a través de un proceso de colaboración recíprocamente construida.

Lois autores dividen el artículo en cinco partes:1.- acerca de: “Introspection, emphaty and the semicircle of menthal health”. De Heinz Kohut.2.- Ubicación del trabajo dentro de la obra de Kohut.3.- El mito de Edipo (Freud) y el mito de Ulises (Kohut).4.- La empatía.5.- Articulaciónb con otras teorizaciones: Heinz Kohut y John Bowlby.

Tras repasar el artículo a Kohut al que se hace alusión: Introspection, emphaty and the semicir-cle of menthal health” y ubicar éste dentro de su obra, los autores revisan el mito de Edipo(Freud) y el mito de Ulises (Kohut) y dicen:”¿Nos ha hechizado Freud con la metáfora deEdipo?. Algo parecido supone Kohut en “Introspection, emphaty and the semicircle of menthalhealth”, refiriendose a la “magia” de Freud, quien habría utilizado genialmente el relato deSofocles para ilustrar sus ideas sobre la sexualidad humana y los vínculos intergeneracionales:Kohut alude a la gran habilidad de Freud de mitologizar los conceptos claves de su sistema cien-tífico e implantarlo firmemente en la mente de sus seguidores.

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1) La atención a la salud mental:

La reforma psiquiátrica en España se inicióformalmente a raíz de la promulgación en1986 de la Ley General de Sanidad, que reco-noció la asistencia psiquiátrica como unaprestación más del Sistema Sanitario y quemarcaba las líneas generales para su adecuadainclusión en el mismo. Se proporcionó así unmarco legislativo que permitiría el desarrollode las recomendaciones formuladas pocotiempo antes (en 1985), en el informe de laComisión Minis terial para la ReformaPsiquiátrica. A día de hoy, transcurridos 15años, reconocemos que se han producidoavances importantes, pero también importan-tes insuficiencias en la extensión y calidad delos servicios de salud mental, aún en francainferioridad con el desarrollo y calidad delresto de servicios de salud, y con el nivel glo-bal que nuestra sociedad demanda.

En consonancia con el informe emitido conocasión de la entrevista que mantuvimos en sudía (marzo 1998) con su predecesor en elcargo, Exmo. Sr. D. J M Romay Becaría, lepresentamos una síntesis de la perspectiva conla que vemos desde la AEN-Profesionales deSalud Mental la situación actual de la aten-ción a la salud mental en España:

Mantenemos, como entonces, que uno de loslogros más importantes es la integración de laatención psiquiátrica y de la salud mental en

el Sistema Nacional de Salud. Su efecto prin-cipal es el reconocimiento del derecho de lospacientes, por su condición de ciudadanos, aacceder a los servicios de salud mental decarácter público, universal y gratuito.Y man-tenemos también, como entonces, la opiniónde que otro de los aspectos más significativosde los cambios producidos es la emergenciade una nueva cultura asistencial, caracterizadapor el desplazamiento del centro de la aten-ción desde el hospital psiquiátrico/manicomioa la comunidad.

La experiencia de estos años demuestra queallí donde se han desarrollado redes asisten-ciales – que incluyen desde los programasambulatorios en los centros de salud mental,hasta programas de hospitalización, total oparcial, programas de rehabilitación o deapoyo comunitario, por citar algunos de losmás significativos – la evolución clínica delos pacientes, y la calidad de vida propia y delos familiares, es muchísimo mejor que cuan-do eran atendidos en las antiguas institucio-nes.

Ante esta evidencia, la lentitud de los cam-bios, o el estancamiento en que se encuentrael desarrollo de servicios de salud mental enmuchas áreas sanitarias, resulta absolutamen-te inadmisible.También en el mencionado informe de 1998señalábamos como los más significativos,entre los problemas, insuficiencias y cuestio-

Informe

IN FOR ME S O BR E S ALU D M ENTA L

Entregado a la Sra. Ministra de Sanidad con ocasión de la entrevista con una representa-ción de la Junta Directiva de la A.E.N..


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nes pendientes, los siguientes aspectos, quesiguen hoy en día teniendo la misma actuali-dad:

a) La gran desigualdad en el desarrollo y cali-dad de servicios de salud mental entre comu-nidades autónomas, e incluso entre áreas sani-tarias de una misma comunidad o de unamisma provincia.

b) La gran precariedad en el desarrollo deredes de cuidados intermedios, especialmenteen cuanto se refiere a las alternativas residen-ciales y laborales para pacientes mentales cró-nicos con cierto grado de discapacidad o deminusvalía.

c) La dotación, también muy precaria, de pro-gramas de salud mental para niños y adoles-centes – tanto en cuanto a dispositivos ambu-latorios como a hospitales de día o a posibili-dades de tratamiento hospitalario de los casosque lo requieren. La puesta en marcha de laLey de Responsabilidad Penal del Menor quecuenta con recursos insuficientes, pensamosque vendrá a mostrar aun más estas insufi-ciencias.

d) Respuesta asistencial inadecuada, salvoexcepciones, a los pacientes que padecensimultáneamente trastornos mentales y depen-dencia a sustancias. E inadecuada respuestaasistencial también para los problemas psico-geriátricos, cada vez más prevalentes.

e) Otro grupo poblacional que padece losefectos de la insuficiencia de la red asistenciales el de los pacientes psiquiátricos en las pri-siones, cuya recuperación e inserción socialestá enormemente dificultada por diversosfactores; entre otros, también por factoresderivados de mala organización asistencial.La escisión entre la red sanitaria penitenciariay la de la población general hace muy difícilmantener la continuidad de cuidados.

Hoy persisten, si cabe con más intensidad que

hace dos años, los riesgos de exclusión socialpara muchos pacientes graves, para quienesno se hace efectivo el derecho a la vivienda nial trabajo. También persiste la sobrecarga(emocional y material) que significa paramuchas familias el cuidado de su familiarenfermo, sin apenas opciones de atencióndomiciliaria. Y, también hoy con más intensi-dad que hace dos años, los servicios de saludmental se muestran insuficientes para respon-der adecuadamente a las necesidades quedemanda la población (las necesidades deatención a problemas de salud mental ennuestra sociedad mercantilizada, competitivay poco solidaria, están creciendo más deprisaque la capacidad de los servicios públicospara responder adecuadamente a las mismas).El resultado es que los pacientes con menosrecursos (económicos

y psicosociales) corren el riesgo de no seratendidos, de cronificación, o de pasar aengrosar las bolsas de marginación o de fran-ca exclusión, de las que les resultará práctica-mente imposible salir.

2) La formación especializada

En cuanto a los programas de formación deespecialistas, reconocemos el importante pasodado al poner en marcha los programas de for-mación de "Enfermería de Salud Mental", sibien las plazas actualmente disponibles sonmuy escasas.

En cuanto a los programas MIR de psiquia-tría, y PIR de Psicología Clínica, los proble-mas principales tienen que ver, por una partecon las dificultades de muchas unidadesdocentes acreditadas para cumplir adecuada-mente las responsabilidades formativas (esca-sa disponibilidad de tiempo para la supervi-sión de los residentes, y escasa formación enel área de las intervenciones psicosociales yen el trabajo comunitario, quedando buenaparte de la formación teórica a expensas de lasiniciativas de la industria farmacéutica). A

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esto se suma la precariedad de la estructuradocente en cuanto al funcionamiento de lasComisiones de Docencia y ComisionesAsesoras, estas ultimas prácticamente inexis-tentes. Por otra parte, la figura y la función delos tutores apenas está reconocida, de modoque se mantiene a expensas del voluntarismode éstos. Es éste un problema generalizado,que afecta a todas las especialidades. Es nece-sario reforzar esa figura e incentivar sus fun-ciones.

3) El reconocimiento de experiencia y espe-cialidad.

Queremos señalar las dificultades que afectanactualmente a los psicólogos en cuanto alreconocimiento de la especialidad dePsicología Clínica: A pesar de la publicacióndel Decreto de la Especialidad en PsicologíaClínica en 1998, la tramitación de la OrdenMinisterial que establece los procedimientosde aplicación de las disposiciones transitoriasy que comenzó en marzo de 1999 sigue sinestar concluido y su marcha es muy lenta.Esto supone en la practica la imposibilidad de

regular la situación de todos los psicólogostanto de los Servicios de Salud de lasComunidades como de los que están enInsalud, con el consiguiente perjuicio tantoeconómico como profesional (imposibilidadde presentarse a oposiciones y no reconoci-miento de su estatus como facultativos espe-cialistas). Aesto se suma la no clarificación, almenos de momento, por parte del Ministeriode la incorporación de la Comisión Nacionalde la Especialidad en Psicología Clínica alConsejo Nacional de Especialidades como elresto de las Comisiones Nacionales.

Del mismo modo los profesionales de enfer-mería de salud mental tampoco tienen acceso(excepto la reducida vía EIR) al reconoci-miento de su experiencia en la especialidad.

Ante los problemas señalados, y sabiendoque una buena parte de la responsabilidad delos asuntos de la salud está transferida, o entrance de ser transferida a las comunidadesa u t ó n o m a s, desde la AEN instamos alMinisterio de Sanidad y Consumo a queasuma de forma decidida la responsabili-dad que le corresponde en materia de saludmental, de modo que a través del ConsejoInterterritorial o de las instituciones com-petentes se comprometa a definir objetivosy prioridades, y garantizar que todos losciudadanos tengan acceso a las prestacio-nes reconocidas por la Ley, con el nivel ade-cuado de calidad. Y ya que para respondera las necesidades de los pacientes es necesa-rio coordinar actividades de varios depar-tamentos ministeriales, le instamos a queestablezca los acuerdo oportunos con aque-llos departamentos que deban estar impli-cados (del Ministerio de Trabajo y AsuntosSociales, y de Justicia, y de cuantos otrospudieran corresponder).

Ya en el documento de 1998 antes aludidohacíamos referencia a la necesidad de estecompromiso, y proponíamos "la constituciónde una comisión o consejo asesor, contandocon la participación de las asociaciones cien-tíficas y ciudadanas, que evalúe la situaciónactual y proponga las líneas directrices de unPlan Nacional de Salud Mental". Propuestaque no fue respondida por el Ministerio.

Hoy reiteramos la necesidad de que se consi-dere de nuevo esa propuesta y que se convo-que sin dilación a la Comisión deSeguimiento de la Reforma Psiquiátrica,actualmente inactiva desde hace años, pararesponder a la necesidad imperiosa de evitarel estancamiento, cuando no el deterioro delos servicios de salud mental, y de la saludmental de los ciudadanos.

Madrid, 29 de enero de 2001

I N F O R M E S O B R E S A L U D M E N T A L


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Como sin duda conoceréis, la actividad de laAcademia se ha visto mermada en el últimoaño y medio, tras un período de dos años deintensa actividad. Los miembros de la JuntaDirectiva que hace 4 años adquirimos el com-promiso de estrechar lazos entre profesionalesy también con sectores e iniciativas comunita-rias, hemos realizado durante un tiempo unaintensa dedicación a la organización de activi-dades orientadas a la formación, el debate, lapromoción de iniciativas y el mejor conoci-miento de lo que acontecía en torno a la saludmental y la psiquiatría. Conferencias, mesasredondas y el desarrollo y estabilización deuna revista especializada –GOZE- han ocupa-do nuestro tiempo.

Pero en los últimos tiempos nos hemos encon-trado con algunas dificultades ya expuestas enla asamblea de marzo del presente año y esbo-zadas nuevas dificultades en la carta de con-vocatoria y en la asamblea del día 20 deOctubre en Bilbao. Me explicaré.

A las limitaciones para una adecuada dedica-ción a las tareas administrativas y organizati-vas de la actual Junta Directiva, con dificulta-des para la renovación de miembros que dina-mizarán dichas tareas, o el cobro de cuotaspor ejemplo, se ha sumado la aparición de laSección de Psiquiatría de la Academia deCiencias Médicas de Bilbao, ocupando un

espacio profesional común. Espacio tambiéncompartido, al menos parcialmente, por laAsociación Vasca de Salud Mental (OME) yla Sociedad VascoNavarra de Psiquiatría.

Ante esta situación y tras varios intentos derenovación por parte de la Junta Directiva yno encontrando un grupo de personas dispues-to a responsabilizarse de la Academia en lasactuales circunstancias, los miembros presen-tes en la asamblea hemos decidido la disolu-ción de la Academia, cumpliendo adecuada-mente con las normativas expresada según losestatutos vigentes.No obstante, no es un final dominado por eldesánimo. Más bien al contrario, ya que sehan mantenido algunas personas con ánimode aunar voluntades con otros compañeros ycompañeras de la OME – Asociación de SaludMental (integrada en la Asociación Españolade Neuropsiquiatría) con quienes ya habíamoscoincidido el último año tanto en la edición dela revista como en la organización de lasJornadas de Rehabilitación. Desde dicha aso-ciación se nos ha ofrecido la posibilidad de sercauce para algunas iniciativas en curso comoes el caso de una mesa redonda a celebrarse enenero con la participación de filósofos y psi-coanalistas y con el abordaje de la cuestiónsociopolítica en nuestro país como telón defondo. Así mismo, existe la pretensión delograr una revista periódica que de continui-

Páginas de laAsociación

DESPEDIDA DEL PRESIDENTE DE LA ACADEMIA VASCA DECIENCIAS DE LA SALUD MENTAL

Estimados miembros de la Academia Vasca de Ciencias de la Salud Mental / Gogo OsasunarenZientzietarako Erakundea:


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dad a los logros alcanzados por GOZE, quedurante casi cuatro años nos ha acercado a losdebates, preocupaciones e investigacionesque por estas latitudes se desarrollan, sin olvi-dar la permanente sensibilidad comunitaria.

Quien desee su pertenencia organizada leinvitamos a asociarse en OME (OsasunMentalaren Elkartea) o en las demás asocia-ciones que apoyan a profesionales de la saludmental. Porque, insistiendo, esto no es unacarta de despedida sino de invitación a conti-

nuar con mayor brío y mejores posibilidadesorganizativas, en otro marco que por su cerca-nía en estos últimos meses, no nos resultaextraño.

En este hasta luego, también es el momentode expresar mi agradecimiento en nombre detoda la Junta Directiva para quienes habéisparticipado de las actividades desarrolladasdesde la Academia Vasca de Ciencias de laSalud Mental, durante estos cuatro años.

Un cordial saludo,Andoni Candina.

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El 5 de Octubre de 2000, y en el marco de lasIII Jornadas de Rehabilitación en Psiquiatría,organizadas por el Hospital Psiquiátrico deZamudio, la OME (Osasun MentalarenElkartea/Asociación de Salud Mental) queincluye socios de la AEN de las provincias deAlava, Navarra, Gipuzkoa y Bizkaia, celebrósu asamblea anual con el siguiente orden deldía:

1.-Resumen de actividades desde la últimaAsamblea. Planes de futuro. Proyecto deSección de Rehabilitación.2.- Propuesta de revisión de estatutos deOME-Euskadi a fin de incluir a los socios deNavarra en una misma asociación.Aprobación si procede de los mismos.3.- Renovación y elección de la Junta.Propuesta de candidatura.4.- Informe de tesorería. Situación económicade la Asociación.5- Ruegos y preguntas.

Como resoluciones más importantes de estaasamblea se pueden citar las siguientes:

-Aprobar el nuevo nombre de la Asociación(OME/Osasun Mentalaren Elkartea /Asociación de Salud Mental), incluyendo enél a los territorios de Araba, Gipuzkoa,Nafarroa y Bizkaia.

-Aprobación de los correspondientes estatu-tos, que recogen esta variación y otros matices

menores.

-Mantener los estatutos y la denominaciónOME-Euskadi para su uso en el territorio de laComunidad Autónoma Vasca.-Mantener nuestra colaboración con la revistaGOZE, que pasaría a ser órgano de la OME encaso de disolución de la Academia deCiencias de la Salud Mental, su actual promo-tora.-Aprobación para constituir en el marco denuestra asociación un grupo de trabajo sobreRehabilitación Psicosocial.Asimismo, con fecha 5 de Octubre de 2000,quedó proclamada y hecha pública la siguien-te Candidatura para renovar nuestra Junta:

Presidente:Francisco Chicharro Lezkano (Bizkaia)Vicepresidente:Ander Retolaza Balsategui (Bizkaia)Secretario:Oscar Martínez Azumendi (Bizkaia)Tesorería:Nekane Pardo Gaskue (Navarra)Vocales por Navarra:Jose Mª Salazar Fernández de ErenchunIdoia Gaminde IndaVocales por Alava:Fernando Santander CartagenaJ. Ignacio Zuazo ArsuagaVocal por Bizkaia:Iñaki Márkez Alonso (Secretario dePublicaciones)

INFORME OME (OSASUN MENTALAREN ELKARTEA/ ASOCIACIÓN DE SALUD MENTAL).

1999-2000

Ander Retolaza

Páginas de laAsociación


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Vocal por Gipuzkoa:Mª Dolores Aparicio Tellería

Se abre ahora un período electoral, que con-cluirá con la elección de nueva Junta en losprimeros meses del próximo año. La Juntadefinitiva podrá ser la arriba indicada u otraalternativa, que estatutariamente tiene unplazo de tres meses, para presentarse a lossocios.

ACTIVIDAD 1999-2000

En el último año y medio transcurrido aproxi-madamente desde las Jornadas de Getxo, elnivel de actividad de OME ha mejorado encuanto a años precedentes, con diversas acti-vidades realizadas.

1. Organización de Reuniones Científicas

Encuentro científico sobre pánico y agorafo-bia. Bilbao, Junio 1999.

Presentación del Informe del Ararteko alParlamento Vasco sobre Atención comunitariade la enfermedad mental. Bilbao, 23Noviembre 2000.

2. Otras Actividades

Redacción de nuevos estatutos (2000).

Desarrollo de la pagina web (2000). Siendo laprimera página autonómica dentro de la AEN,en su dirección http://ome.tsx.org se recogendiferentes informaciones, documentos y enla-ces de interés, así como están accesiblesvariados recursos para facilitar la vida asocia-tiva. Se recomienda la inscripción en la listade distribución, lo que permitirá estar en con-tacto directo con el resto de socios, así comoel acceso a otros servicios.

3. Apoyo a actividades de socios o grupos desocios en diversos proyectos, así como parti-cipaciones individuales en otras actividades

de la AEN

Grupo de trabajo y ponencia sobre Bioética,con edición de un libro. Dirigido porFernando Santander, para el Congreso deSantiago de Compostela, Junio 2000.

Grupo de trabajo de Rehabilitación psicoso-cial. De ámbito nacional, con una importantepresencia de OME. Dentro de sus proyectosestá la constitución de una Asociación Vascade Rehabilitación (o Sección deRehabilitación dentro de OME).

Grupo de trabajo sobre Calidad Asistencial(1999-2000).

Grupo de trabajo sobre EvaluaciónMulticéntrica de Servicios (1999-2000).

Encuentro de Editores de Revistas de SaludMental y líneas éticas de actuación (1999).

I Encuentro nacional de Tutores de Formaciónespecializada en Psiquiatría y PsicologíaClínica (Palma de Mallorca, noviembre de2000).

4. Publicaciones

Colaboración en la edición de la revistaGOZE, que pasa a ser también órgano deexpresión de OME (1999).

Patrocinio editorial de:

- Crisis de Pánico y Trastorno de Angustia.Manual para el paciente. (Oscar MartínezAzumendi, 1999).

- Guías de seguimiento biológico en trata-mientos con estabilizadores del ánimo. (OscarMartínez Azumendi, 1999).

5. Patrocinio de diversos Encuentros

Ciclo de conferencias. "Salud Mental en la

http://ome.tsx.or

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Sociedad Urbana". Organizadas por HikaAteneo, Sociedad de Libre Pensadores del S.XXI. Bilbao, 1998.

Jornadas de Psiquiatría Dinámica. "Su inte-gración en el sistema público de salud".Organizadas por la Cátedra de PsicologíaMédica y Psiquiatría de la Universidad delPaís Vasco. Bilbao, 11-12 Junio de 1999.

II Jornadas de Rehabilitación en Psiquiatría."Rehabilitación psiquiátrica e integraciónsocial. Organizadas por Hospital Psiquiátricode Zamudio. Bilbao, 24-25 Noviembre de1999.

Presentación del libro "La Invención de lasenfermedades mentales" de D.José MaríaAlvarez. Bilbao, Febrero de 2000.

Conferencia Europea sobre el Impacto delDesempleo en la Salud Mental. Organizadapor Gobierno Vasco, Osalan, Universidad deDeusto y Comisión Europea. Bilbao, 19-20Mayo de 2000.

III Jornadas de Rehabilitación en Psiquiatría."Atención Integral a la Enfermedad MentalSevera de Curso Crónico". Organizadas porHospital Psiquiátrico de Zamudio. Bilbao, 5 y6 de octubre de 2000.

Ander Retolaza.Presidente de OME.

INFORME OME A S A M B L E A Y ACTIVIDADES, 1999-2000

NORTE DE SALUD MENTAL 11 - aen.es · Ioseba Iraurgi, Mig uel Angel Landabaso. Expectativas en pr i meras cons ultas d e u n centro de salu d mental (I). Imp o rtancia y descr i p

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