NormativaSEPAREspirometría2013

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Arch Bronconeumol. 2013;49(9):388401

www.archbronconeumol .org

Normativa SEPAR

Espirometra

Francisco Garca-Ro a,,1, Myriam Calle b,1, Felip Burgos c, Pere Casan d, Flix del Campo e,Juan B. Galdiz f, Jordi Ginerg, Nicols Gonzlez-Mangadoh, Francisco Ortega i y Luis Puente Maestuj

a Servicio de Neumologa, Hospital Universitario La Paz-IdiPaz, Universidad Autnoma deMadrid, CIBERES,Madrid, Espanab Servicio de Neumologa,Hospital Clnico San Carlos, UniversidadComplutense, Madrid, Espanac Servei de Pneumologia, Hospital Clnic, IDIBAPS, CIBERES, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espanad Servicio de Neumologa, Hospital Universitario Central de Asturias,Universidad de Oviedo, Oviedo, Espanae Servicio de Neumologa, Hospital RoHortega, Universidad de Valladolid, Valladolid, EspanafServicio de Neumologa,Hospital Universitario Cruces, CIBERES, Bilbao, Espanag Servicio de Neumologa, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espanah Servicio de Neumologa, Fundacin Jimnez Daz-CAPIO, CIBERES, Madrid, Espanai

UnidadMdico-Quirrgica de EnfermedadesRespiratorias, Hospital Universitario Virgendel Roco, Sevilla, Espanaj Servicio de Neumologa, Hospital Universitario Gregorio Marann, UniversidadComplutense, Madrid, Espana

informacin del artculo

Historia del artculo:

Recibido el 12 de febrero de 2013Aceptado el 1 de abril de 2013On-line el28 demayo de2013

Palabras clave:

EspirometraPruebas de funcin respiratoriaProcedimientos y tcnicas diagnsticasEnfermedades respiratorias

r e s u m e n

La espirometra esla principal prueba de funcin pulmonar, y resulta imprescindible para la evaluaciny el seguimiento de las enfermedades respiratorias. Su utilidad trasciende el mbito de la neumologa,adquiere una creciente importancia en atencin primaria e incluso se han descrito aplicaciones fuera delcampo de las enfermedades respiratorias. Por ello, este documento pretende servir de apoyo a todos losprofesionales de la salud que utilicen la espirometra, proporcionando recomendaciones basadas en lasmejores evidencias cientficas disponibles.

Se propone una actualizacin de las indicaciones y contraindicaciones de la prueba. El documentoestablece recomendaciones sobre los requerimientos necesarios para los espirmetros convencionalesy los equipos porttiles de oficina, as como sobre las medidas de higiene y de control de calidad delos espirmetros. Se definen los parmetros espiromtricos que deben ser considerados, la realizacinde las maniobras, los criterios de aceptabilidad y repetibilidad de las medidas y su control de calidad.Tambin se establece una propuesta para lapresentacinde losresultadosy se recomienda una evaluacine interpretacin acorde a la informacin generada en los ltimos anos. Por ltimo, se consideran las lneasde adaptacin e integracin de la espirometra en el campo de las nuevas tecnologas.

2013 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Spirometry

Keywords:

SpirometryRespiratory function testsDiagnostic procedures and techniquesRespiratory diseases

a b s t r a c t

Spirometry is the main pulmonary function test and is essential for the evaluation and monitoring ofrespiratory diseases. Its utility transcends the field of Respiratory Medicine, is becoming increasinglyimportant in primary care and applications have even been described outside the field ofrespiratorydiseases. This document is therefore intended to serve as support for all health professionals who use

spirometry, providing recommendations based on the best scientific evidence available.An update ofthe indications and contraindications ofthe test is proposed. The document sets out recom-mendations on the requirements necessary for conventional spirometers and portable office equipment,as well as on spirometer hygiene and quality control measures. Spirometric parameters that must beconsidered, performance of manoeuvres, criteria for acceptability and repeatability of measurementsand their quality control are defined. A proposal is also established for presentation ofthe results andan evaluation and interpretation is proposed according to information generated in recent years. Finally,lines ofadaptation and integration ofspirometry in the field ofnew technologies are considered.

2013 SEPAR. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Autor para correspondencia.Correoelectrnico: [email protected] (F. Garca-Ro).

1 Coordinador.

0300-2896/$ see front matter 2013 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2013.04.001

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Introduccin

La espirometra es una prueba bsica para el estudio de la fun-cin pulmonar, y su realizacin es necesaria para la evaluacin yel seguimiento de las enfermedades respiratorias. Su utilidad tras-ciende el mbito de la neumologa, y en los ltimos anos se estincorporando progresivamente en atencin primaria y otras disci-plinas mdicas.

Consciente de su importancia, la primera normativa de la Socie-dad Espanola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) se dedica la espirometra1. La necesidad de incorporar los avances tecno-lgicos y los cambios en la realizacin, en la evaluacin y en lainterpretacin del procedimiento en el tiempo transcurrido desdeentonces ha planteado la necesidad de esta nueva versin. En estedocumento se incluyen anlisis y propuestas de toma de posicinsobre las caractersticas y los requerimientos de los espirmetrosconvencionales y de los equipos porttiles de oficina actuales, ascomo sobre los criterios de calidad exigibles y los parmetros quedeben ser analizados. Tambin se propone una evaluacin y unainterpretacin acordes con la informacin generada en los ltimosanos, considerando las lneas de adaptacin y de integracin de laespirometra en el campo de las nuevas tecnologas.

La presente normativa va dirigida a la totalidad de los profe-sionales de la salud que utilicen esta prueba y tiene por objetivoservirles de referencia para la toma de decisiones basadas en lasmejores evidencias cientficas disponibles.

Aplicaciones. Indicaciones y contraindicaciones

Al margen de su utilidad para el diagnstico y la monitorizacinde muchas enfermedades respiratorias, la espirometra tiene otraspotenciales aplicaciones. Existe evidencia que la determinacin dela edad funcional pulmonar puede potenciar el xito del abandonodel tabaquismo2 y que la espirometra resulta de utilidad para esti-mar el riesgo de cncer de pulmn, de deterioro cognitivo o demortalidad de cualquier causa o de origen cardiovascular35.

Las principales indicaciones de la espirometra se resumen en latabla 11,69. Resulta imprescindible para el diagnstico y el segui-miento de la mayora de las enfermedades respiratorias. Adems,permite valorar el impacto sobre la funcin pulmonar de enferme-dades de otros rganos o sistemas (cardiacas, renales, hepticas,neuromusculares, etc.). Por todo ello, debera formar parte de cual-quier examen rutinario de salud, especialmente en los sujetos conriesgo de desarrollar enfermedades pulmonares. Se recomiendala realizacin sistemtica de espirometra a personas mayores de35 anoscon historia de tabaquismo (>10 paquetes-ano)yconalgnsntoma respiratorio (calidad de la evidencia: moderada; fuerza dela recomendacin: fuerte a favor)10.

En general, la espirometra se tolera bien, por lo queen la prctica cotidiana existen pocas limitaciones para su

realizacin1,69,11,12. A partir de un anlisis ms detallado de la fre-cuencia de desarrollar complicacionesen determinadassituacionesde riesgo y de su gravedad13,14, se han establecido ciertas contrain-dicaciones de la espirometra (tabla 2), diferenciando las absolutas,en las que se desaconseja realizar la prueba, y las relativas, querequieren una evaluacin individualizada de la relacin entre losriesgos potenciales y los beneficios esperables.

En pacientes con embolismo pulmonar se recomienda norealizarla prueba hastaque se encuentren adecuadamenteanticoa-gulados (generalmente tras recibir 2 dosis de heparina de bajo pesomolecular) y en enfermos con neumotrax hasta 2semanas des-pus de alcanzar la re-expansin13. La evidencia actual sugiere quela espirometra resulta segura 7 das despus de un infarto de mio-cardio no complicado, siempre y cuando el paciente permanezca

estable13

. Mientras que la angina inestable es una contraindicacin

Tabla 1

Indicaciones de la espirometra

Diagnsticas

Evaluacin de sntomas o signos respiratorios

Medicin del efecto de la enfermedad sobre la funcin pulmonar

Cribado de sujetos en riesgo de enfermedad pulmonar, principalmente:

Fumadores dems d e 35anos y al menos 10 paquetes-ano Persistencia de sntomas respiratorios, incluyendo disnea, tos,expectoracin, sibilancias o dolor torcico Exposicin laboral u ocupacional a sustancias txicas que causan

afectacin respiratoriaEvaluacin del riesgode procedimientos quirrgicos, especialmente

torcicos o abdominales altos

Estimacinde gravedad y pronstico en enfermedades respiratorias

o de otros rganos queafecten a la funcin respiratoria

Valoracin del estadode salud antes del inicio de programas de actividad

fsica intensa

Examen fsico rutinario

Monitorizacin

Evaluacin del efectode intervenciones teraputicas

Monitorizar el curso de enfermedades que afecten a la funcin pulmonar

Monitorizar a personas expuestas a sustancias potencialmente txicas

para los pulmones, incluyendo frmacos

Evaluacin del deterioro/discapacidad

Programas de rehabilitacin

Evaluacin de disfuncin por seguromdico y valoraciones legales

(seguridad social, peritajes, etc.)

Saludpblica

Estudios epidemiolgicos

Generacin de ecuaciones de referencia

Investigacin clnica

absoluta, en ocasiones se requiere realizar una espirometra en lavaloracinpreoperatoriade un paciente con angina estable crnica.En dicho caso se recomienda considerar la administracin previadenitroglicerina sublingual13.

En diversos estudios se han realizado espirometras a partirde las 2 h de la toracotoma, sin complicaciones destacadas14. Sinembargo, la limitacin establecida por el dolor puede condicio-

nar la utilidad de los datos obtenidos. Se recomienda posponerla realizacin de la prueba al menos una semana despus de laciruga abdominal y 3-6 semanas despus de la ciruga cerebral13.En el caso de ciruga ocular, se debe demorar la exploracin2 semanas despus de ciruga oculoplstica, 2meses despus deciruga vitreorretinal (vitrectomao ciruga de glaucoma)y 3 mesespara ciruga del segmento anterior (cataratas o queratoma)15. Enel caso de crisis hipertensiva, tambin es aconsejable aplazar la

Tabla 2

Contraindicaciones de la espirometra

Absolutas

Inestabilidad hemodinmicaEmbolismo pulmonar (hasta estar adecuadamente anticoagulado)

Neumotrax reciente (2 semanas tras la reexpansin)Hemoptisis agudaInfecciones respiratorias activas (tuberculosis, norovirus, influenza)Infarto de miocardio reciente (7 das)Angina inestableAneurisma de la aorta torcica que ha crecido o de gran tamano (>6 cm)Hipertensin intracranealDesprendimiento agudo de retina

Relativas

Ninos menores de 5-6 anosPacientes confusos o demenciadosCiruga abdominal o torcica recienteCiruga cerebral, ocular u otorrinolaringolgica recienteDiarrea o vmitos agudos, estados nauseososCrisis hipertensivaProblemas bucodentales o faciales queimpidan o dificulten la colocaciny la sujecin de la boquilla

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exploracin hasta quese haya alcanzadouna presin arterial mediainferior a 130mmHg13.

En cualquier caso, las complicaciones de la espirometra for-zada son infrecuentes. Las ms habituales son accesos tusgenos,broncoespasmo, dolor torcico, mareo, incontinencia urinaria oaumento de la presin intracraneal. Muy raramente, el pacientepuede sufrir un cuadro sincopal. La competencia del personalsanitario que realiza la espirometra (tcnico a partir de ahora)es fundamental para detectar problemas y detener la prueba. Lainsistencia para obtener datos valorables una vez que el pacientepresenta alguna de estas complicaciones est contraindicada,debindose retrasar la espirometra para otro da.

Variables

Las principales variables de la espirometra forzada son la capa-cidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado en elprimer segundo (FEV1). La FVC representa el volumen mximo deaire exhalado en una maniobra espiratoria de esfuerzo mximo,iniciada tras una maniobra de inspiracin mxima, expresado enlitros. El FEV1 corresponde al volumen mximo de aire exha-lado en el primer segundo de la maniobra de FVC, tambinexpresado en litros. A su vez, el cociente FEV1/FVC muestra la rela-

cin entre ambos parmetros. No debe confundirse con el ndice deTiffeneau, que se define como cociente entre el FEV1y la capacidadvital (VC) lenta.

El FEV6, o volumen mximo de aire exhalado en los 6 primerossegundos de la maniobra de FVC, y la relacin FEV1/FEV6puedenconstituir parmetros alternativos a los anteriores en la inter-pretacin de la espirometra, sobre todo cuando se usan equiposporttiles simplificados16. ElFEVtcorresponde al volumen mximode aire exhalado en un tiempo t. Se ha sugerido que en ninosque no sean capaces de realizar una maniobra forzada durante unsegundo podran utilizarse el FEV0,5o elFEV0,75como equivalentesdel FEV117, aunque no se dispone de suficientes datos al respecto.

Adems de volmenes, tambin se deben considerar diversosflujos.El flujo espiratorio medio (FEF25-75%o MMEF) se define como

el flujo medido entre el 25% y el 75% de la maniobra de espira-cin forzada (expresado en l s1). El flujo espiratorio mximo (PEF)se obtiene del valor pico en la rama espiratoria de la curva flujo-volumen y tambin se expresa en litross1. Los flujos espiratoriosinstantneos(FEFx%)serefierenalflujocuandoelporcentajecorres-pondiente de la FVC (x%) ha sido exhalado. Los ms utilizados sonel FEF25%, el FEF50%y el FEF75%(l s1). Entre los parmetros inspi-ratorios, debe considerarse la capacidad vital forzada inspiratoria(IFVC), o volumen mximo de aire inspirado, en una maniobrainspiratoria de esfuerzo mximo iniciada tras una maniobra deespiracin mxima; el volumen inspiratorio forzado en el primersegundo (FIV1), o volumen mximo de aire inspirado en el pri-mer segundo de la maniobra de IFVC; el flujo inspiratorio medio(FIF25-75% o MMIF), o flujo entre el 25% y el 75% de la maniobra

de inspiracin forzada; el flujo inspiratorio mximo (PIF), o pico deflujoenlamaniobradeinspiracinforzada;ylosflujosinspiratoriosinstantneos (FIF25%, FIF50%y FIF75%), o flujos inspiratorios cuandoha sido inhalado el25%, el 50% o el 75% dela IFVC, respectivamente.

En la espirometra no forzada o lenta (no existen criterios deestandarizacin para definir una maniobra no forzada, pero debeser ms lenta que una maniobra forzada) debe evaluarse la capaci-dadvital(VC),o volumen mximode aire exhaladoen unamaniobraespiratoria no forzada iniciada tras una maniobra de inspiracinmxima, y la capacidad inspiratoria (IC), que es la mxima inspira-cin realizada al final de la espiracin corriente y se correspondecon la suma del volumen circulante o corriente (VT) y del volumende reserva inspiratorio (IRV)18. En algunas circunstancias tambines de utilidad la determinacin de volumen de reserva espiratorio(ERV).

Equipamiento

Espacio fsico

Es necesario un espacio suficiente para poder colocar cmoda-mente al paciente, teniendo en cuenta la necesidad de maniobraren silla de ruedas. Por ello, el espacio mnimo recomendable es de2,53 m, con puertas de 120 cm de ancho. En laboratorios dondese contemple la posibilidad de hacer espirometras en decbito, eltamano debera permitir la colocacin de una camilla19. El espir-metro debe estar colocado en una mesa o mostrador que permitatrabajar al tcnico en diversas posiciones con respecto al paciente.Elespaciodebecontarconelmobiliarionecesarioparaguardartodoel material.

Es preciso disponer de un tallmetro y una bscula certificados.Cuando los equipos no los lleven incorporados, se precisa un ter-mmetro, un barmetro y un higrmetro que pasen verificacionesperidicas de exactitud o calibracin.

Equipos

Se diferencian 2 grandes clases de espirmetros: los cerrados ylos abiertos. Dentro de los cerrados estn los hmedos y los secos,que constan de un sistema de recogida de aire que puede ser depistn(cajaquecontieneensuinteriorunmbolomvil)odefuelle(ms manejable) y de un sistema de inscripcin montado sobre unsoporte que se desplaza a la velocidad deseada. La mayora de losespirmetrosmodernostambin soncapaces de derivar el valor delflujo a partir del volumen medido.

En la actualidad, los espirmetros ms utilizados correspon-den a los denominados sistemas abiertos, por carecer de campanao recipiente similar para recoger el aire9,20. Estos equipos midendirectamente el flujo areo e, integrando la senal, calculan el volu-men. Existen distintos sistemas, pero los ms conocidos son losneumotacgrafos, quemidenla diferencia de presin quese generaal pasar un flujo laminar a travs de una resistencia conocida. En laactualidad la mayora de los equipos usan una resistencia de tamiz,

ya sea metlica y calentada para evitar la condensacin o de teji-dos sintticos. Puesto que el cabezal transforma el flujo turbulentoque pasa a su travs en laminar, la diferencia de presin existenteentre los extremos del neumotacgrafo es directamente propor-cional al flujo. Un transductor de presin transforma la senal depresin diferencial en senal elctrica, que luego es ampliada y pro-cesada. La integracin electrnica del valor del flujo proporciona elvolumen movilizado6.

Existen otrossistemas abiertos, que utilizan otros principios2,20.El ms empleado actualmente es el medidor de turbina, que sebasa en que la velocidad de giro de las aspas, registrada mediantesensores pticos, es proporcional al flujo que pasa a travs deldispositivo20. Los espirmetros de hilo caliente, o termistores, pre-sentan en su cabezal un hilo metlico (generalmente de platino)

calentado a temperatura constante por medio de corriente elc-trica. Al pasar el flujo de aire enfra el hilo y se calcula el flujo. Losespirmetros de ultrasonidos se basan en una propiedad de estos,de modo que cuando forman un determinado ngulo con la direc-cin del flujo los ultrasonidos que van en el mismo sentido que elflujo tardan menos tiempo en llegar al receptor que los que van ensentido contrario. Esta diferencia de tiempo es tanto mayor cuantomayorseaelflujo20. La eleccin delequipo depende deltipo de uso,perotambin puedevariar en funcin de otras circunstancias,comoel desarrollo tecnolgico o el coste. En general, los sistemas cerra-dos pueden considerarse msfiables, ya que son precisos y exactosen toda la gama de volmenes, pero tienen el inconveniente deser ms voluminosos, tener ms inercia y resultar ms caros. Unode sus mayores problemas son las dificultades de limpieza y de

esterilizacin21

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Tabla 3

Especificaciones mnimas quedebe cumplir un espirmetro y para la representacin grfica de la espirometra

Parmetro Rango Precisin (BTPS) Rango flujo(ls1)

Tiempo (s) Resistencia Senal de calibracin

VC 0,5-8 l 3% de la medicin o 0,05 l, elquesea mayor

0-14 30 Jeringa 3 l

FVC 0,5-8l 3% de la medicin o 0,05 l, elquesea mayor

0-14 15 < 1,5 cmH2O l1 s1(0,15kPal1 s1) Jeringa 3 l, 24 curvas

FEV1 0,5-8 l 0-14 1 < 1,5 cmH2O l1 s1(0,15kPal1 s1) Jeringa 3 l, 24 curvas

PEF 10% de la medicin o 0,30 l,el quesea mayor 0-14

Flujos instantneos 5% de la medicin o 0,20 l, elquesea mayor

0-14 < 2,5 cmH2O l1 s1 , a600lm1(0,25kPal1 s1)

Representacin grfica

Parmetro Pantalla Papel

Resolucin Escala Resolucin Escala

Volumen 0,050 l 5 mm l1 0,025 l 10 mm l1

Flujo 0,200 l s1 2,5mml1 s1 0,100ls1 5mml1 s1

Tiempo 0,2 s 10 mm s1 0,2 s 20 mm s1

BTPS:temperaturacorporaly presin saturada convapor de agua;FEV1: volumen espiratorio forzado enel primer segundo; FVC:capacidadvital forzada;PEF: flujoespiratoriomximo; VC: capacidad vital lenta.

Lossistemasabiertos, sinembargo,son de fcil limpiezay tienen

muy bajo riesgo de contaminacin21. Son precisos y exactos, unavez efectuados los ajustes necesarios, pero necesitan la comproba-cin de una adecuada calibracin y de las condiciones de medida.Aunque inicialmente a los espirmetros de turbina se les achacabanproblemas de falta de linealidad en la respuesta y cierto grado deinercia, hoy en da se dispone de espirmetros de turbina de muyalta fiabilidad20. A estas caractersticas unen su estabilidad, pocao nula necesidad de calibracin aunque esta debe comprobarseperidicamente, fcil limpieza y bajo precio. Adems, reciente-mente se han comercializado turbinas desechables.

Especificaciones mnimas

Se establecen unas recomendaciones mnimas para todos losequipos (tabla 3). Las principales especificaciones que debe cum-

plir cualquier espirmetro son que la resistencia total (incluyendotoda la tubuladura, la boquilla y los filtros) para un flujo areo de14ls1 sea inferior a 1,5 cmH2O l1 s1 (0,15kPal1 s1), que midaunvolumen superior a 8 l con una exactitud de3% o50ml yquealcance un rango de medicin de flujo de14ls1, con una sensi-bilidad de 200 ml/s7,9,20 . Tambin es recomendable que registre untiempo de espiracin para la maniobra forzada de al menos 15s.

Presentacin de los resultados

Para controlar la calidad de la prueba es necesario que puedaverse en tiempo real para as evaluar la calidad de las maniobras ydetectar artefactos. Porello, la pantalla debe tener un tamanoyunaresolucin suficientes (tabla 3). Se recomienda que los fabricantesincluyanun periodo de almenos 0,25s antes del iniciode lamanio-

bra (tiempo cero) para poder valorar la extrapolacin retrgrada;asimismoes conveniente visualizar bien el final dela maniobraparaestar seguro de que el tiempo de vaciado ha sido suficiente.

Es necesario que el informe cuente con grficos flujo-volumeny volumen-tiempo, ya que aportan informacin complementaria.Parala representacin grfica del informe se recomiendauna escalade volumen 10mm/l y de tiempo20mm/s (tabla 3).

Higiene y control de infeccin

Los equipos cerrados son ms complejos en cuanto a limpiezay desinfeccin que los espirmetros abiertos. Se recomienda uti-lizar boquillas individuales, ya sean desechables o esterilizadas,con filtro antimicrobiano desechable, en situaciones de riesgo decontaminacin del equipo, lo que adems ayuda a mantener la

limpieza de la membrana del neumotacgrafo y de este modo

su estabilidad21. Son recomendables la limpieza y la desinfeccin

entre pacientes de las membranas y piezas del medidor de flujo sino es desechable y el paciente inhala del equipo. Si se usan filtrosantibacterianos esta desinfeccin puede ser diaria o cuando se sos-peche contaminacin. En casos de alto riesgo de transmisin puedeser necesaria la limpieza y la desinfeccin de alto nivel o la esterili-zacin completa del medidor de flujo21. Peridicamente y cuandohaya material biolgico (manchas de sangre o secreciones), debelimpiarse la superficie de cada equipo segn sus caractersticas ylas indicaciones delfabricante. En caso de usar filtros antimicrobia-nos, la calibracin o verificacin del equipo debe realizarse con elfiltro incorporado en la jeringa de calibracin.Es recomendablequese usen pinzas nasales limpias para cada paciente. Estas pueden serdesechables o disponer de un juego de pinzas suficientes para lalabor diaria que se limpian con agua y jabn al final del da.

Control de calidad: calibraciones de volumen y flujo

Adems de los procedimientos de auto-calibracin que puedallevar incorporados el espirmetro, se debe poder comprobar lacalibracin del aparato mediante la aplicacin de senales exter-nas que deben parecerse, tanto en la magnitud de flujos como devolmenes y tiempos, a la propia senal biolgica de la espiracinforzada. En este sentido, las jeringas certificadas de varios litrosde capacidad proporcionan una senal de volumen adecuada y losgeneradores de flujo sirvenpara valorar la precisiny loserrores enla medicin del flujo. La jeringa debe guardarse en la misma habi-tacin donde se realiza la calibracin y no debe estar expuesta afuentes de calor o de fro.

Se debe verificar, con una jeringa de 3l certificada, que la pre-

cisin en la medicin de volumen se mantenga dentro del rangorecomendado (3%). Las jeringas de calibracin deben tener unaprecisin de15ml o 0,5% de la escala completa, y es necesariocontrolarlas peridicamente para descartar fugas y comprobar suestabilidad. En condiciones normales de trabajo la calibracin devolumen con una jeringa de 3 l certificada se realizar diariamenteenlosneumotacgrafosysemanalmenteenlosespirmetroscerra-dos secos. En caso de sensores desechables, la calibracin debehacerse en cada usosi no sonpre-calibrados(calibradosen fbrica),en cuyo caso se efectuar diariamente.

La calibracin del flujo es ms compleja, ya que para realizarlaconprecisinrequiereunequipamientoespecializado(descompre-sor explosivo). La mejor alternativa es aplicar la jeringa manuala diferentes flujos, desde los muy bajos a los muy altos, tratando

de simular el rango habitual en pacientes. Se recomienda realizar

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diariamente la calibracin a diferentes flujos y siempre que existandudas de que el equipo est midiendo correctamente. Se reco-mienda la inclusin de este procedimiento de control de calidaden los sistemas de calibracin por ordenador.

En los equipos modernos controlados por ordenador, en princi-pio, no es necesario controlar el medidor del tiempo, pero en elcaso de espirmetros con temporizador o cronmetro para laobtencin de la curva flujo-tiempo debe verificarse mensualmentesu funcionamiento mediante un cronmetro manual. En general, elerror en la medicin del tiempo deber ser inferior al 2%.

Un procedimiento complementariode control de calidad es usarcontroles biolgicos, es decir, personas sanas y no fumadoras cuyacooperacin sea asequible y que realicen una espirometra correc-tamente,con facilidady escasavariabilidad22. Serecomiendaelusode controles biolgicos mensualmenteo cuandoexistan dudas,y seespera que la medicin no vare ms de un 5% o 100ml23.

Mantenimiento

El mantenimiento se llevar a cabo de acuerdo con lasinstrucciones proporcionadas por el fabricante del equipo. Es reco-mendable llevar un libro de registro donde se recojan tanto loscambios en las calibraciones diarias como todos los ajustes o repa-raciones efectuados.

Capacitacindel tcnico

La espirometra es una tcnica aparentemente sencilla perode compleja ejecucin, que necesita de expertos para su reali-zacin y para el control de calidad. Recientemente, la EuropeanRespiratorySociety(ERS)hadisenadoun procedimiento de entrena-miento, el European Spirometry Driving License, que se ha iniciadodurante 201224. Hasta su instauracin, es recomendable realizarcursos estructurados, y se necesitan al menos 3meses de expe-riencia especfica, guiada por tcnicos expertos, para garantizar lasolvencia mnima en la realizacin de la prueba. El conocimientode los aparatos y soluciones a problemas comunes requiere hastaun ano de experiencia. Segn las recomendaciones de laAmeri-

can Thoracic Society (ATS) y la ERS, el tcnico debe tener formacinsuficiente paracomprenderlos fundamentos tcnicos y fisiolgicosde las pruebas, as como los signos comunes de las enfermedadesrespiratorias y el manejo de los datos recogidos por los equipos defuncin. Dado que el procedimiento de broncodilatacin incluye laadministracin de frmacos, es recomendable que el tcnico tengauna titulacin de graduado sanitario o, en su defecto, est directa-mente supervisado por un graduado sanitario experto en funcinpulmonar, que asumir la responsabilidad directa. El personal acargo de la espirometra debe tener continuidad, posibilidad dereciclaje peridico y contacto con un laboratorio de referencia.

Procedimiento

Preparacin del paciente y del equipo

Al presentarse en el laboratorio, los pacientes deben traer (odebe figurar en la agenda electrnica) un volante con las pruebasrequeridas. En el momento de la citacin se deben entregar ins-trucciones por escrito en las que consten la pauta de retirada delos broncodilatadores (tabla 4), as como la abstencin de fumar yrealizar ejercicio fsico en las horas previas a la prueba.

Antes de iniciar la exploracin se debe explicar la prueba alpaciente y resaltar la importancia de su colaboracin. Tambin sepreguntarsobre la retirada de frmacos, posibles contraindicacio-nes o enfermedades infecciosas que requieran medidas especiales,en cuyo caso se recomienda retrasar la espirometra al final de la

jornada, justo antes de la limpieza del equipo y la utilizacin de

filtros antimicrobianos.

Tabla 4

Tiempode espera aconsejadopara realizar la espirometra forzada despus de habertomado medicacin broncodilatadora

Frmaco Horas

Agonistas 2-adrenrgicos de accin corta 6Agonistas 2-adrenrgicos de accin larga 12Agonistas 2-adrenrgicos de accin ultra-larga 24Anticolinrgicos de accin corta 6Anticolinrgicos de accin larga 24

Teofilinas retardadas 36-48

El paciente ser medido descalzo y con la espalda apoyada en eltallmetro, pesadocon ropa ligera, y se preguntar su fecha de naci-miento para calcular la edad en el da en que se realiza la prueba.En caso de deformidadestorcicas se recomienda medir la enverga-dura (brazos en cruz de dedo corazn a dedo corazn) y estimar laaltura a partir de la siguiente relacin: talla = envergadura/1,0625.Otra posibilidad es utilizar las ecuaciones propuestas por Parkeret al.25 vlidas para diferentes grupos tnicos.

La prueba se realizar con el individuo sentado erguido, sincruzar las piernas y sin ropa ajustada. En el caso de ninos, puederealizarse indistintamente de pie o sentado, indicando la forma enque se efecta y utilizando siempre el mismo procedimiento para

unmismo individuo.Durantelamaniobralaespaldaestarapoyadaen el respaldo, vigilando que no se incline hacia delante durante surealizacin. No es necesario retirar la dentadura postiza, salvo quedificulte la realizacin de las maniobras.

La utilizacin de pinza nasal en la espirometra forzada es con-trovertida, aunque resulta imprescindible en la medicin de laVC, para evitar posibles fugas por la respiracin nasal. Pese a quealgunos autores no han identificado diferencias entre maniobrasrealizadas con o sin pinza nasal,26,27, se recomienda su utilizacinen adultos9.

Antes de iniciar la exploracin, se comprobar que se ha verifi-cado la calibracin en el da de la prueba. Tambin se introducir overificar, en caso de utilizar una estacin meteorolgica incorpo-rada al equipo, la presin atmosfrica,la humedad y la temperatura

ambiental.

Descripcin de la maniobra

Antes de empezar, se darn al sujeto instrucciones precisas,claras y concisas. Tras colocar la boquilla en la boca y comprobarque no hay fugas y que el paciente no la obstruye o deforma sele pedir que: a)inspire todo el aire que pueda con una pausa acapacidad pulmonar total (TLC) inferior a 1s28; b)sople rpido yfuerte, y c)prolongue la espiracin seguido y sin parar hasta quese le indique. En los casos en los que solo se pretenda medir unaespiracin forzada o no se disponga de filtros antibacterianos, elpaciente se colocar la boquilla tras el paso (a) y se procurarque no inspire del tubo. El tcnico deber controlar al paciente y

visualizar la maniobra durante su realizacin. En caso de apreciardefectos que puedan alterarla, parar la maniobra para no cansaral paciente y corregirlos. Si se realiza tambin la inspirometra,sin sacar la boquilla de la boca se pedir al paciente que inspireenrgicamente hasta TLC. En el caso de ninos, es de utilidad el usode incentivos grficos para lograr una mayor colaboracin, sobretodo en el tiempo y el volumen de la maniobra, as como realizarantes alguna maniobra de prueba29.

Para llevar a cabo la espirometra lenta, se indicar al pacienteque debe: a) respirar tranquilamente a travs de la boquilla, almenos 3 respiraciones hasta verificar que la lnea de base (capa-cidad residual funcional [FRC]) es estable; b)inspirar hasta TLC, yc)soplar lentamente hasta volumen residual (RV). Como alterna-tiva, se puede realizar una espiracin lenta hasta RV, antes de la

inspiracin hasta TLC, lo que suele facilitar la maniobra en caso de

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atrapamiento areo. En la espirometra lenta siempre se utilizarpinza nasal,paraevitar posibles fugas de aire al respirar porla nariz.Se realizarn un mnimo de 3 maniobras separadas 1 min7.

Criterios de aceptabilidad

La decisin sobre la aceptabilidad de una maniobra de espiro-metra forzada considerar su inicio, su transcursoy su finalizacin.

1. El iniciodebe serrpido y sinvacilaciones. El principalcriteriodeinicio adecuado exige un volumen de extrapolacin retrgrada(VBE) inferior a 0,15l o al 5% de la FVC (0,08l o 12,5% FVC enpreescolares)29,30. Como criterio adicional para valorar el iniciode la maniobra se puede utilizar el tiempo en alcanzar el flujoespiratorio mximo (PET), que debe ser inferior a los 120ms2. Sies mayor, se indicar al paciente que sople ms rpido al inicio.

2. El transcurso de la maniobra espiratoria debe ser continuo, sinartefactos ni evidencias de tos en el primer segundo que podranafectar el FEV1. Para verificarlo, debe observarse tanto la grficade volumen-tiempo como la de flujo-volumen. En caso de noobtener un transcurso de la maniobra correcto, generalmentedebido a tos o a una excesiva presin y cierre de la glotis, sepediral paciente que la realice msrelajado (sin dejar de soplar

fuerte) y que no disminuya la fuerza generada hasta el final dela espiracin.

3. La finalizacin no debe mostrar una interrupcin temprana niabrupta de la espiracin, por lo que los cambios de volumendeben ser inferiores a 0,025 l durante 1s. El final plano dela maniobra solo se ve en la curva volumen-tiempo. La manio-bra debe tener una duracin no inferior a 6 s. Los adultos jvenespueden tener dificultad para mantener la espiracin msde 4s,a veces menos. En estos casos hay que verificar que el final nohaya sido abrupto. En ninos menores de 6anos debe intentarseque la duracin no sea inferior a 1 s; entre 6-8 anos, ser igual osuperior a los 2s30, y entre los 8-10an os ,a3s29. En casode unamala finalizacin, se pedir al paciente que no pare hasta que sele indique, aunque le parezca que no sale aire.

Si se produce algunode loserrores detallados,los equipos suelenindicarlo. Una maniobra ser considerada til (de ella se deriva-ran los parmetros espiromtricos) cuando tenga un buen inicioy no existan artefactos en el primer segundo. Se considerar quees aceptable (debern tenerse en cuenta los errores para determi-nar si pueden utilizarse los parmetros espiromtricos obtenidos)cuando no existan errores en el inicio, en el transcurso ni en lafinalizacin.

Principales fuentes de error

Las circunstancias que con mayor frecuencia provocan manio-bras incorrectas son:

- Falta o incorreccin de la calibracin/verificacin o de los datosambientales.

- Mala preparacin del paciente, con incumplimiento de las reco-mendaciones farmacolgicas y no farmacolgicas.

- Instrucciones deficientes, antes y durante la maniobra, por partedel tcnico que la dirige.

- Finalizacin precoz de la espiracin (tiempo de espiracin infe-rior al requerido, flujo final excesivo o morfologa de finalizacinbrusca); iniciotitubeante,poco enrgico;presencia de toso cierrede la glotis durante la maniobra; o fuga de aire durante la espira-cin forzada.

- Poca colaboracin del paciente. Si no mejora, tras advertirle quesin ella es imposible conseguir buenas maniobras, deber indi-carse junto con los resultados.

Realizar la maniobra de FVC

Cumple los criterios de acpetabilidad?

Se han logrado 3 maniobras aceptables?

Se cumplen los criterios derepetibilidad entre maniobras?

Determinar el mayor FVC y FEV1Seleccionar la maniobra con la mayor suma

FVC+FEV1para determinar

otros ndices

Guardar e interpretar

S

S

S

No

No

No

Figura 1. Diagrama de flujo para la aplicacin de los criterios de aceptabilidad yrepetibilidad.Modificada de Miller et al.9.

Repetibilidad

La diferencia entre las 2 mejores VC, IC, FVC y FEV1aceptables

debe ser inferior a 0,15l. En pacientes con una FVC menor de 1l serecomienda utilizar un criterio de repetibilidad < 0,10 l9. En ninos,se considerarn repetibles 2 maniobras cuando la diferencia en laFVC y el FEV1 sean

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Tabla 5

Grados de calidad de la espirometra forzada

Grado Descripcin

A Tres maniobras aceptables (sin errores) y entre l as 2 mejores FVCy FEV1 una diferencia igualo inferiora 0,15 l

B Tres maniobras aceptables (sin e rrores) y entre l as 2 m ejores FVCy FEV1una diferencia igualo inferiora 0,2 l

C Dos maniobras aceptables (sin errores) y entre las 2 mejores FVCy FEV1una diferencia igualo inferiora 0,2 l

D Dos o 3 maniobras aceptables (sin errores) y entre las 2 mejoresFVC y FEV1una diferencia igual o inferior a 0,25 lE Una maniobra aceptable (sin errores)F Ninguna maniobra aceptable (sin errores)

de maniobras aceptables y la repetibilidad del FEV1 y la FVC(tabla 5)9,31,32. Se consideran espirometras de buena calidadlas de los grados A y B, de calidad suficiente las C. Las espirome-tras delos gradosD y superiores no sonvlidas para interpretacin.Esta clasificacin de la calidad se ha mostrado til tanto en estudiosepidemiolgicoscomoenlaprcticaclnica,habindoseimplemen-tado de forma automtica en algunos espirmetros y referenciadaen muchas publicaciones2,23,31,33.

No obstante, se debe tener en cuenta que en torno al 10-20%

de los casos no es posible conseguir maniobras con buena cali-dad a pesar del esfuerzo del tcnico y la buena colaboracin delpaciente31,33.

Presentacin de los resultados

En la tabla 6 se recoge una propuesta de presentacin de losresultados bsicos de una espirometra forzada, con una selec-cin de las principales variables y datos de control de calidad(apndice 1). La eleccin de los valores de referencia y la expresinde los resultados requieren una consideracin especfica.

Valores de referencia

Los parmetros de las pruebas de funcin pulmonar presentanuna gran variabilidad interindividual y dependen de las caracte-rsticas antropomtricas de los pacientes (sexo, edad, talla, pesoy raza). La interpretacin de la espirometra se basa en la com-paracin de los valores producidos por el paciente con los quetericamente le corresponderan a un individuo sano de sus mis-mas caractersticas antropomtricas. Este valor terico o valor dereferencia se obtiene a partir de unas ecuaciones de prediccin34.

En general, se recomienda utilizar el conjunto de ecuaciones deprediccin que mejor se ajuste a nuestra rea. Sin embargo, lo mshabitual es seleccionar unas ecuaciones prximas a nuestra pobla-cin, y en este sentido la anterior normativa SEPAR recomendabalas ecuaciones de Roca et al.1,35,36. Pero estas ecuaciones no con-taban con suficientes sujetos con edades superiores a los 70anos

y, por tanto, introducen sesgos en su interpretacin. Adems, cadavez existe una proporcin msimportante y creciente de pacientessubsidiarios de hacerse una espirometra mayores de esa edad o deancestros no europeos. Recientemente, Garca-Ro et al.37 publi-caron ecuaciones en el rango de 65-85 anos que permiten cubriradecuadamente esa franja de edad.

Desde esta normativa se recomienda considerar la utilizacinde los valores de referencia de Casan et al.35 para ninos (rango 6-20 anos), los de Roca et al.36 para adultos (rango 20-65 anos) y losde Garca-Ro et al.37 para ancianos (rango 65-85 anos) (tabla 7).Estas ecuaciones de referencia solo se deberan utilizar en sujetosde raza caucsica.

Hace apenas unos meses se hanpublicado nuevasecuaciones dereferenciamultitnicasenunrangodeedadentrelos8ylos95a nosde edad que han utilizado 97.759 espirometras pertenecientes a72centros en 33pases38, que pueden tener un gran impacto en elfuturo tanto por el nmero de sujetos incluidos en las ecuacionescomo por el amplio rango de edad y que se pueden aplicar a dife-rentes etnias. Sin embargo, no se han efectuadocomparaciones conlos valores que hemos utilizado tradicionalmente en nuestro pas,pero abren sin lugar a duda una gran esperanza para alcanzar launificacin internacional.

Expresinde los resultados

Porcentaje fijo del predicho

El valor fijo del 80% del valor predicho como lmite de nor-malidad no tiene ninguna base estadstica. Aunque en sujetos deedad y estatura promedio el 80% del predicho se acerca al per-centil5, en sujetos mayores o de baja estatura este valor fijo lospuede clasificar errneamente como anormales, mientras quesujetos jvenes de alta estatura pueden ser clasificados errnea-mente como normales34. Por ello se recomienda anadir al valordel porcentaje fijo del predicho el lmite inferior de la normalidad.

Lmite inferior de la normalidad

Para la espirometralos valores inferiores al percentil 5 son con-sideradosinferiores al rango esperado (debajo dellmite inferior dela normalidad [LIN]). En caso de no ser incluidos en las ecuacionesde prediccinque proveen los espirmetros, los percentiles puedenser calculados con el error estndar estimado (SEE) de la ecuacin.El LINes igual al valor predicho menos (1.645SEE). De esta forma,paracada parmetro(FVC, FEV1,FEV1/FVC,PEFyFEF25-75%),ysegnel sexo, edad y altura, se obtendr un LIN.

ltimamente, se ha propuesto que sera ms correcto informarcon elz score

z=

x

, dondex es el valor obtenido, la media

poblacional para las caractersticas antropomtricas del sujeto yla desviacin estndar39,40. El zscore permite interpretarlas alte-raciones y cambios funcionales conun nmero quees proporcionala (2 es equivalente al percentil 5)39,40.

Tabla 6

Ejemplo de tabla para la presentacinde los resultados bsicos de una espirometra forzada con prueba broncodilatadora

Parmetro Basal VR LIN %VR Post %VR %Cambio

FVC (l) 4,87 4,93 4,06 99 4,93 100 +1FEV1(l)a 3,78 3,95 3,20 96 3,95 100 +4,5FEV1/FVC 0,78 0,8 0,71 0,8PEF (l/s) 8,3 9,0 7,55 92 8,5 +3,5FEF25-75% (l/s) 3,65 3,78 2,12 97 3,78 100 +3,5Control de calidad Erroresb Erroresb

Grado de calidad A B

FEF25-75% : flujo espiratorio medio; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; LIN: lmite inferior de la normalidad; PEF: flujoespiratorio mximo; Post: post-broncodilatador; VR: valor de referencia; %VR: porcentaje del valor de referencia.

a Sustituir el FEV1por el FEV0,5en pediatra.b Errores detectados: VEB (extrapolacin retrgrada > 0,150 l), PET (tiempo superior a 120ms), Texp (tiempo inferior a 6 segundos), Fexp (finalizacin con > 0,025 l/s

durante 1 s).

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Tabla 7

Valores de referencia espiromtricos recomendados en nuestro medio

Autor (rango edad) Sexo Parmetro Ecuacin r SEE

Casan(6-20 anos)35 M FVC (l) 0,02800 T + 0,03451 P + 0,05728 E 3,21 0,947 0,443FEV1(l) 0,02483 T + 0,02266 P + 0,07148 E 2,91 0,945 0,378PEF (ls1) 0,075 T + 0,275 E 9,06 0,907 1.073FEV1/FVC (%)FEF25-75% (l s1) 0,038 T +0,140 E 4,33 0,832 0,796

F FVC (l) 0,03049 T + 0,02220 P + 0,03550 E 3,04 0,935 0,313

FEV1 (l) 0,02483 T + 0,02266 P + 0,07148 E 2,91 0,945 0,378PEF (l s1) 0,073 T + 0,134 E 7,57 0,879 0,831FEV1/FVC (%)FEF25-75% (l s1) 0,046 T + 0,051 E 4,30 0,789 0,651

Roca (20-65 anos)36 M FVC (l) 0,0678 T 0,0147 E 6.0548 0,72 0,53FEV1 (l) 0,0514 T 0,0216 E 3.9548 0,75 0,451PEF (l s1) 0,0945 T 0,0209 E 5.7732 0,47 1,47FEV1/FVC (%) 0,1902 E + 85,58 0,4 5,36FEF25-75% (l s1) 0,0392 T 0,043 E 1.1574 0,55 1,0

F FVC (l) 0,0454H 0,0211A 2.8253 0,75 0,403FEV1 (l) 0,0326H 0,0253A 1.2864 0,82 0,315PEF (l s1) 0,0448H 0,0304A + 0,3496 0,47 1,04FEV1/FVC (%) 0,244 E 0,1126 P + 94,88 0,54 5,31FEF25-75% (l s1) 0,023 T 0,0465 E 1.1055 0,70 0,68

Garca-Ro (65-85 anos)37 M FVC (l) 0,0001572 T2 0,00000268 E3 + 0,223 0,477a 0,4458FEV1 (l) 0,0001107 T2 0,0445 E + 2.886 0,464a 0,3797PEF (l s1) 0,07092 T 0,000939 E2 + 0,347 0,221a 1.7378FEV1/FVC (%) 00198 E2 + 87.472 0,083a 5.2655FEF25-75% (l s1) 0,02635 T 0,0604 E + 2.042 0,219a 0,7241

F FVC (l) 0,0003171 T2 0,0351 E 6.368 BSA + 0,05925 P + 3.960 0,589a 0,3046FEV1(l) 0,0001726 T2 0,0326E 2.303 BSA + 0,000122P2 + 3.398 0,527a 0,2741PEF (l s1) 0,0002283 T2 0,0644 E + 4.001 0,209a 1.1932FEV1/FVC (%) 0,155 T 0,184 E + 116.096 0,048a 5.4974FEF25-75% (l s1) 0,02030 T 0,0440 E + 1.538 0,202a 0,5828

BSA: rea de superficie corporal (en m2); E:edad(en anos); F: femenino; FEF25-75%: flujo espiratorio medio; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC:capacidad vital forzada; M: masculino; P: peso (enkg); PEF: flujo espiratorio mximo; T: talla (encm).

a Valores correspondientes a r2.

Interpretacin

La espirometra es til para el diagnstico, para la valoracinde la gravedad y para la monitorizacin de la progresin de las

alteraciones ventilatorias. Su interpretacin debe ser clara, concisae informativa y su evaluacin debe ser individualizada, teniendo encuenta la representacin grfica y los valores numricos34.

Se considera que la espirometra es normal cuando sus valoresson superiores al lmite inferior del intervalo de confianza (LIN). ElLIN est alrededor del 80% del valor terico del FEV1, FVC y VC, de0,7 para la relacin FEV1/FVC, y aproximadamente el 60% para elFEF25-75% en sujetos menores de 65anos y de tallas no extremas.Sin embargo, estos valores son solo aproximaciones, por lo que serecomienda utilizar el LIN determinado a partir de las ecuacionesde referencia.

La alteracin ventilatoria obstructiva se define por una relacinFEV1/FVC reducida (menor del LIN)41,42. En la prctica clnica eluso ha impuesto, por su sencillez, la definicin de obstruccin a

partirdeunarelacinFEV 1/FVCmenorde0,743

, aunqueestecriterioes menos preciso y da lugar a falsos negativos en jvenes y falsospositivos en ancianos44,45.

La obstruccin del flujo areo provoca una disminucin despro-porcionada de los flujos a bajos volmenes que se refleja en unaforma cncava en la curva flujo-volumen, y cuantitativamente semanifiesta en una reduccin proporcionalmente mayor del FEF75%o del FEF25-75%que del FEV146.

Una circunstancia inusual es cuando disminuyen el FEV1 y laFVC de forma concomitante y la FEV1/FVC es normal o casi normal.Este patrnpuede reflejar la incapacidaddel paciente para inhalar oexhalarcompletamente,obienuncolapsoirregulardelaspeque nasvas areas en las fases iniciales de la espiracin. En esta situacinpuede ser til sustituir la FVC por la VC lenta y calcular el cociente

de Tiffeneau (FEV1/VC), que en esta alteracin se encontrar por

debajo de su LIN6,47. La gravedad de las alteraciones ventilatoriasobstructivasse clasificaen funcin delvalor delFEV1 segnlasreco-mendaciones de la ATS/ERS34 (tabla 8), aunque tambin existenclasificaciones especficas de enfermedad, como la propuesta por

la GOLD43. Estos puntos de corte de gravedad son arbitrarios48,49.La alteracin ventilatoria no obstructiva se define por una FVC

reducida con una relacin FEV1/FVC por encima del LIN o inclusoal valor medio de referencia. Se debe sospechar un trastorno res-trictivo cuando la FVC est por debajo del LIN, la relacin FEV1/FVCsupere su LIN y la curva flujo-volumen presente una morfologaconvexa. Sin embargo, solo es posible confirmar esta circunstan-cia si se objetiva una reduccin de la TLC ( 70%Moderada 60-69%Moderadamente grave 50-59%Grave 35-49%Muy grave < 35%

Tomada de Pellegrino et al.34.

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accin corta, a dosis equivalentes a 400g de salbutamol en cartu-cho presurizado con cmara de inhalacin19. La administracin deun agonista2-adrenrgico de accin corta y bromuro de ipratro-pio podra aumentar la sensibilidad de la prueba, particularmenteen pacientes con EPOC73,73,77. Si se hace as debe reflejarse en elinforme.

Anlisis de la respuesta

Los 3ndices ms comunes para evaluar la respuesta bronco-dilatadora son el porcentaje de cambio sobre el valor basal7880,el porcentaje de cambio sobre el valor predicho30,74 y el cambioabsoluto79,80. Por su mayor sensibilidad, se recomienda utilizarcomo criterio de reversibilidad una mejora del FEV1o de la FVC12% y 0,2l63,81. La expresin del cambio como porcentaje delvalor predicho normaliza el resultado para el sexo, el FEV1 ini-cial y la edad, y elimina el sesgo matemtico (cuanto menor seael FEV1basal, mayor ser el porcentaje de respuesta)23,58,82 , perotiene menor sensibilidad49,59,83, sobre todo en pacientes con unafuncin ms deteriorada59. En pacientes con enfisema, la FVC hademostrado ser ms sensible que el FEV184,85 y su respuesta parececorrelacionarse ms con los cambios clnicos y la tolerancia alesfuerzo de enfermos con hiperinsuflacin8488.

Se desaconseja el uso del FEF25-75% o de los flujos instant-neos para valorar la reversibilidad. Aunque se ha descrito queun aumento del 20% en el PEF puede resultar indicativo dereversibilidad89,90, tampoco se recomienda su utilizacin para lavaloracin de la reversibilidad en los laboratorios de funcin pul-monar o cuando la prueba de reversibilidad se realice con finalidaddiagnstica.

En muchos pacientes con limitacin al flujo areo en los que nomejora significativamente el FEV1o laFVC se observa,sin embargo,un aumento relevante de la IC75,88,91,92 , que muestra una mejorrelacin con la mejora clnica y de la capacidad de esfuerzo quelos cambios en FEV18688,93,94 . Por ello, tambin se propone comocriteriode reversibilidadun aumento enla ICdel 10% conrespecto alvalor previo75. No obstante, este criterio de respuesta significativa

no est suficientemente probado para recomendar su uso de formageneralizada.

Utilidad y limitaciones

La reversibilidad es una caracterstica del asma, y por tanto laprueba de reversibilidad es til y est indicada en todos los pacien-tes con sospecha de asma63,89,95,96. Sin embargo, la ausencia dereversibilidad significativa no permite descartar el diagnsticode asma63,89,95,96.

La respuesta a broncodilatadores no permite diferenciar entreEPOC y asma43,97, aunque mejoras de msde 0,4 l sugieren asma97

o, porlo menos,un fenotipo mixto98. Un concepto queha cambiadoen los ltimos anos, a raz de los grandes ensayos clnicos, es que

la presencia o ausencia de broncodilatacin no parece predecir consuficiente exactitud ni el alivio sintomtico, ni cambios en la capa-cidad de ejercicio, ni la respuesta a largo plazo a corticosteroides obroncodilatadores59,99 y, por tanto, la prueba de broncodilatadoresno tiene valor como gua del tratamiento. Se ha encontrado que lareversibilidad se asocia a una disminucin acelerada de la FEV1100,pero no todos los estudios confirman esta asociacin.

Situaciones especiales

Espirmetros de oficina

Actualmente existen espirmetros que pueden utilizarse tantoen el mbito de atencin especializada como a nivel de

oficina2,101104

. Sus principales ventajas radican en el menor

coste y tamano, aunque algunas de sus caractersticas pue-den presentar limitaciones para su uso generalizado105107. Losrequisitos generales que deben poseer estos equipos son lossiguientes2,108,109:

1. Los espirmetros de oficina pueden proporcionar solo valores deFEV1, FEV6y relacin FEV1/FEV6. La utilizacin del FEV6presentadiversas ventajas16,110: a) es ms fcil para el paciente y el tc-nico cuando las maniobras duran solo 6 s; b)evita problemastcnicos de los sensores de flujo relacionados con la precisinal tener que medir flujos muy bajos; c)el FEV6es ms repetibleque la FVC en pacientes con obstruccin de vas respiratorias, yd) utilizando el FEV6, se reduce el tiempo total de realizacin dela prueba. Una limitacin, sin embargo, es la existencia de menosvalores de referencia que para la FVC y la posibilidad de infrava-lorarla capacidadreal del paciente45. Se identificar la existenciade obstruccin cuando el FEV1/FEV6y elFEV1se encuentren pordebajo de su LIN.

2. Estndares de calidad en la maniobra. Muchos de los estndaresfundamentales para valorar la fiabilidad de las senales2,111,112

ya estn incluidos en estos dispositivos. Es importante queexista la posibilidad de comprobaciones adicionales para eva-luar la aceptabilidad de las maniobras en los espirmetros queno posean impresin o visualizacin de las curvas. El espir-metro debe mostrar los criterios de control de calidad, quedeben estar monitorizados electrnicamente, junto con mensa-

jes cuando se detectan errores. Los dispositivos deben presentarlos resultados de la espirometra en valores numricos y soloserninterpretadossi todas las maniobrasrenen los criteriosdecalidad.

3. La existencia de pantallas y de representacin grfica de la curvaflujo-volumenpodr ser opcional. La expresin grfica de la espi-rometra implica la posibilidad de que los tcnicos que realizanlas pruebas, as como los mdicos queinterpretanlos resultados,puedanreconocer si existen problemas respecto a la calidad de laprueba113. Sin embargo, unapantallagrfica aumenta el tamano,el coste y la complejidad de los espirmetros, reduciendo su

aceptacin en el mbito de atencin primaria. La mayora de losdispositivos de oficina no muestran la curva flujo-volumen ni lacurva volumen-tiempo durante la maniobra107.

4. Losmateriales para explicar el funcionamiento de los espirmetrosde oficina deben ser de fcil comprensin. Estos materiales debenincluir manuales de procedimiento, ayuda de instruccin audio-visual (tales como una cinta de vdeo o multimedia CD-ROM),documentos que describan los riesgos y beneficios potencialesde la espirometra, as como la interpretacin de los resultadosy las limitaciones de la prueba.

5. Deberan existir soluciones econmicas que pudieran reemplazar elusodiario de jeringasde calibracinde3 l2,109. Es recomendable laexistencia de controlesbiolgicos y, en dicho caso, el rango de lasmediciones repetidas cada 10das de FEV1y FEV6no debe exce-

der el 10% de lamedia.La mayora de los fabricantes afirmanquesus dispositivos porttiles no tienen que ser calibrados antes derealizar las mediciones. Aunque esto es una ventaja potencial,es razonable afirmar que la calibracin peridica o compro-bacin de espirmetros porttiles, a ser posible diariamente,es de vital importancia para demostrar la estabilidad de lasmediciones.

6. Los parmetros deben corregirse a condiciones BTPS. El disposi-tivo debe detectar la temperatura automticamente, haciendola correccin automtica a unidades BTPS (apndice 2).

7. Medidas de higiene. El personal que realiza las espirometra debeser instruido en lavarse las manos antes y despus de asistir acada paciente. La utilizacin de boquillas desechables es sufi-ciente para minimizar el riesgo de la transmisin de infecciones,

nosiendopreceptivalautilizacindefiltrosajustablesalaboqui-

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Tabla 11

Condiciones para la interpretacin de los resultados de una espirometra forzada deoficina

1. La calidad de la prueba debe ser correcta2. Se utilizarn valores de referencia adecuados para calcular los valores

predichos y los LIN del FEV1, FEV6y FEV1/FEV6(deben serproporcionados por el equipo)

3. Si en una prueba de buena calidad el FEV1/FEV6y elFEV1se encuentranpor debajo del LIN, se acepta la existencia de limitacin al flujoareo

4. Debe referirse el FEV1 como porcentaje del predicho del paciente.

Opcionalmente es posible clasificar la gravedad de la obstruccin5. La aceptabilidad de la maniobra debe estar automatizada y deben

mostrarse mensajes de repetibilidad

lla siempre que el paciente solo haga la maniobra forzada y noinspire del aparato.

En definitiva, los fabricantes de espirmetros de oficina debencentrarse especialmente en la mejora de la precisin de las medi-ciones de la FVC, en los problemas de calibracin y en la capacidadde mostrar curvas flujo-volumen y volumen-tiempo, con el fin deevaluar la calidad de las maniobras. Aunque el software de losespirmetros porttiles permite la expresin de volmenes y flujomedidos como porcentaje del valor predicho, es esencial que el

usuario tenga la posibilidad de utilizar valores de referencia que secorresponden con las caractersticas de la poblacin de los pacien-tes estudiados (tabla 11).

Monitorizacin diaria con espirmetros de bolsillo

Adems de los medidores del flujo espiratorio mximo114, eldesarrollo de espirmetros de bolsillo proporciona sistemas queincorporan medidas como el FEV1y el FEV6115. Se recomienda suutilizacin para la monitorizacin domiciliaria de diversas enfer-medades, como el asma, pero no como mtodo diagnstico. Lasventajas de estos espirmetros radican en que se trata de dispo-sitivos simples, seguros y porttiles que normalmente son de bajocoste. Sin embargo, en comparacin con la espirometra estndar,

son relativamente insensiblesparala deteccin de obstruccin levey miden parmetros muy dependientes del esfuerzo, presentandouna mayor variabilidad, lo cual, en caso de estudio anormal, obligaa confirmar dichos hallazgos mediante la prueba convencional.

Integracin en sistemasde historia electrnica

En los ltimos anos las tecnologas de la informacin y de lacomunicacin aplicadas al mbito sanitario estn experimentadoun desarrollo muy importante. Los nuevos sistemas, instaladoshabitualmente tanto en loscentros de atencin primariacomo en elhospital, almacenan las prescripciones de un paciente en un nicopunto y permiten el intercambio de informacin. Segn las leyesespanolas es ilegal tener bases de datos en equipos que no cum-

plan la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccinde Datos de Carcter Personal, y esta cuestin debe plantearse a losgestoresyalosfabricantesantesdeadquirirunequipo.Enelmbitosanitario, para facilitarla integracin de lasaplicaciones se handes-arrollado diversos estndares, como el XML, el DICOM o el HL7116.Estos estndares nacen de la necesidad de comunicar los diferen-tes sistemas perifricos sanitarios, cada vez ms informatizados,con un nico sistema central que permita mantener un historialcomn del paciente. De esta forma se logra una mayor fluidez de lainformacin y ms seguridad en todo el proceso.

Cada vez es mayor la demanda de integracin de la informacinobtenida en la espirometra en documentos que utilizan forma-tos interoperativos (como HL7 o CDA R2) para tener acceso alhistorial de la espirometra del paciente a travs de la historia

clnica electrnica. La definicin de estos estndares es impres-

cindible para asegurar su adopcin por parte de los fabricantes deespirmetros117. Mediante este proceso se ponen las bases parafacilitarel accesoa la espirometradesdetodoslos mbitos asisten-ciales, y a su vez es un elemento tcnico fundamental para disenarlos programas de control de calidad de las exploraciones118.

La utilizacin de estas tecnologas permite que los informespuedan compartirse a travs de sistemas de informacin y que elmdico pueda ver la espirometra digitalmente desde su estacinde trabajo y acceder al historialde pruebas para cada paciente.Paracompletar este proceso tambin es necesario que los espirmetrosde oficina tengan la capacidad de enviar los datos obtenidos, parafuncionar no como un elemento aislado sino integrado en un sis-tema operativocomn. Unavez que losespirmetrosdispongan desalida digital de informacin, la forma de integracin de la mismapuede variar, existiendo diferentes experiencias desarrolladas enlos ltimos anos(web-basedsystem, TechEds network, soporte tele-fnico o disquetes)119-122 .

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Apndice 1. Relacin de variables espiromtricas que sesugiere registrar

ID (identificacin del paciente)Nombre del pacienteTipo de datos (SP seguida por E5espiratoria o I5inspiratoria,

seguida por S5nica o B5mejor curva)Presin atmosfrica (mmHg)Temperatura (C) usada en la conversin a unidades BTPSHumedad relativa (%)Gradode calidad para FVC (A, B,C, D, E o F)Grado de calidad para FEV1(A, B, C, D, E o F)Cdigo de interpretacin (segn esquema de interpretacin de

la ATS)

Maniobra borrada (S o N)Maniobra aceptable (S o N)Cdigo de control de la calidad segn tcnico (A, B, C, D, E o F)Cdigo de control de calidad automatizado (A, B, C, D, E o F)Alcanza meseta (S o N)Revisada (N o R para necesita revisin o revisada)Fecha de revisin (DD/MM/AAAA)Iniciales del revisorFactor BTPS (x,xxx)Fabricante del espirmetroModelo del espirmetroNmero de serie del espirmetroTipo del espirmetroNombre del proveedor

CiudadEstado/reginCdigo postalPasE-mailNmero de telfonoFecha de calibracin (DD/MM/AAAA)Hora de calibracin (HH:MM)Resultado de la calibracin (C o F para correcta o fallida)Fecha (DD/MM/AAAA)Hora (HH:MM)ID tcnico (iniciales o cdigo de identificacin del tcnico)Nmero de la maniobraEdad (anos enteros)

Talla (cm)

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Peso (kg)Sexo (M o F)Raza (cdigo de 2 caracteres)Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA)Fuentede losvaloresde referencia (apellido primerautor y fecha

de publicacin; por ejemplo, Knudson 1983)Factor de correccin para valores de referencia (x,xx, 1,00 para

no correccin)Posicin durante la prueba (decbito, sentado o supino)Tipo de prueba (pre-, post-, broncodilatador, concentracin o

dosis de metacolina)FVC (x,xx l)Volumen extrapolado (x,xx l)FEV1(x,xx l)FEV6(x,xx l)PEF (xx,xx ls1)FEF25-75%(xx,xx ls1)VC (x,xx l)Tiempo de espiracin forzada (s)Tiempo para alcanzar el PEF (s)FVC predicha (x,xx l)FEV1predicho (x,xx l)FEV6predicho (x,xx l)FEV1/FVC predicho (x,xx)FEV1/FEV6predicho (x,xx)FEF25-75%predicho (xx,xx ls1)LIN para FVC (x,xx l)LIN para FEV1(x,xx l)LIN para FEV6(x,xx l)LIN para FEV1/FVC (x,xx)LIN para FEV1/FEV6(x,xx)LIN para FEF25-75%(xx,xx ls1)FEF25%(xx,xx ls1)FEF50%(xx,xx ls1)FEF75%(xx,xx ls1)FEF90%(xx,xx ls1)

Apndice 2. Correccin a condiciones estndar (BTPS)

Los resultados obtenidos en la espirometra son medidos encondiciones de temperatura y presin ambientales (ATPS). Sinembargo, estas condiciones son distintas a las presentes dentro delos pulmones, en donde el aire se encuentra a una temperaturade 37 C y una saturacin de vapor de agua del 100% quecorresponde a 47mmHg, condiciones que son denominadas BTPS(temperatura corporal [BT] y presin saturada con vapor de agua[PS]). Puesto que el volumen de un gas vara en relacin con latemperatura y la presin, para evitar una infraestimacin en lasmediciones realizadas debe aplicarse un factor de correccin queconvierta los valores obtenidos (ATPS) a las condiciones BTPS. La

correccin debe aplicarse tanto a los flujos como al volumen, ydepender del tipo de neumotacgrafo y de la colocacin de unfiltro. La mayora de los espirmetros actuales disponen de medi-cin automtica de la temperatura con una buena precisin (1%),y en algunos casos registran igualmente la presin atmosfrica y lahumedad relativa, lo que permitir realizar de forma automtica lacorreccin a condiciones BTPS.

Si el espirmetro no realiza de forma automtica la correccina BTPS, debe ofrecer la posibilidad de introducir manualmentelos datos de temperatura y presin. En general, el rango de tem-peratura oscila entre 17-37 C y el de presin atmosfrica entre440-775 mmHg. Si se producen variaciones importantes de tem-peratura en una misma sesin se realizarn correcciones msfrecuentes de las condiciones BTPS. Es recomendable que los fabri-

cantes de los espirmetros especifiquen los rangos de temperatura

y de presin en los que puede emplearse cada equipo. En este sen-tido, la norma ISO26782;2009 establece que para la validacin delespirmetro se le someta a pruebas con diferentes niveles de pre-sin y humedad remedando las diferentes situaciones en las quepueda utilizarse.

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