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NONO CONVEGNO DI TRAUMATOLOGIA
CLINICA E FORENSE
16° Corso di Ortopedia, Traumatologia e Medicina
Legale
LE LESIONI TRAUMATICHE:
SCHELETRICHE E MUSCOLO TENDINEEASPETTI CLINICI, CHIRURGICI, RIABILITATIVI E MEDICO LEGALI
L’elastocompressione: una terapia possibile per la
gestione dell’edema da trauma, chirurgico, sportivo
Salsomaggiore, 24 Novembre 2018
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• La terapia compressiva in ortopedia e traumatologia: a volte un po dimenticata
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Focus
• Bendaggio
• Corretto utilizzo delle diverse tipologie calze elastocompressive
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ELASTO-COMPRESSIONE
O
TERAPIA COMPRESSIVA?
• Nella letteratura più recente si raccomanda di utilizzare il
termine „terapia compressiva“ e non „elastocompressione“*.
• Utilizzando solo il termine „elastocompressione“ si può cadere in
errore, quando nella realtà utilizziamo anche materiali poco
elastici o addirittura anelastici.
*G. Mosti, V. Mattaliano, R. Polignano, M. Masina: La terapia compressiva nel trattamento delle ulcere cutanee Acta
Vulnol 2009; 7:113-35
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• accumulo di liquidi negli spazi
interstiziali.
Edema definizione:
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• Composto
principalmente da
acqua, può essere più
o meno ricco di
proteine che determina
la consistenza
dell’edema
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• Raccolta localizzata di sangue in
tessuti extrafasciali, causato
dalla rottura traumatica di vasi
sanguigni
• Se la raccolta è all’interno della fascia di
un compartimento muscolare, si definisce:
sindrome compartimentale.• In questo caso, spesso, la terapia è chirurgica
Ematoma, ecchimosi, definizione:
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Edema, ematoma, ecchimosi:
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Edema, linfedema, lipedema
<= EXTRAFASCIALI
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Grande
safena
Piccola
safena
Femorale
Poplitea
Anatomia del sistema vascolare
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Circolo
profondoCircolo superficiale
Tessuto subcutaneo
Fascia
Vene
perforanti
Muscolo
Mettono in comunicazioneil circolo superficiale con ilprofondoSono sprovviste di valvoleAttraversano (perforano) la fascia muscolareHanno un numero variabile
Vene Perforanti
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1 Perforanti del canale femorale (Dodd)2 Laterale di gamba (Hunter)3 Paratibiale superiore (Boyd)4 Paratibiale inferiore di gamba (24 cm,
o Sherman)5 Tibiali (Cockett I, II e III – sede
principale delle ulcere flebostatiche)
Vene Perforanti
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Meccanismi di ritorno venoso
CLINOSTATISMO
•VIS a tergo•Vis a fronte •Stimolo compressivo ritmico
ORTOSTATISMO
•Valvole a nido di rondine•Soletta plantare di Lejars•Pompa muscolare
Fisiologiaia del sistema vascolare
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Contrazione e rilassamento muscolare
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Deambulazione: POMPA MUSCOLARE
+
SISTEMA VALVOLARE
P= 20-30 mmHg
Se IVC: INCONTINENZA VALVOLARE
REFLUSSO VENOSO
IPERTENSIONE DEAMBULATORIA
Per mancato frazionamento delle valvole incontinenti
IPERTENSIONE VENOSA
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MACROCIRCOLO
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
EDEMA : squilibrio tra filtrazione e riassorbimento
per PRESSIONE VENOSA
FILTRAZIONE
DIPENDE da : PERMEABILITA' CAPILLARE
GRADIENTE DI P IDROSTATICA
GRADIENTE DI P ONCOTICA
FILTRAZIONE RIASSORBIMENTO
venainterstizio
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Legge di Starling
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Pressione interstiziale 25 mmHg
Pressione idrostatica 35 mmHg
Pressione oncotica 17 mmHg
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COMPRESSIONE
velocità
G.N.
Mediatori ANTINFIAMM.Anticoagulanti, fibrinolitici
RIDUZIONE DOLORE RIDUZIONE INFIAMMAZIONE
RIDUZIONE VISCOSITA’
PREVENZIONE MICROTROMBOSI
RISOLUZIONE LIPODERMTOSCLEROSI
MIGLORA PERFUSIONE [email protected]
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Riduzione dell’edema Mantenimento
dei risultati
MLD (+ Pressoterapia)
BENDAGGIO
Esercizio Fisico
Cura della Cute
MLD (+ Pressoterapia)
TUTORI
Esercizio Fisico
Cura della Cute
Gestione dell’edema: decongestione
FASE 1 FASE 2 FDC
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Pressione
di riposo
Definizione:
E’ la pressione continua (compressione)
esercitata da una forza esterna mentre il
muscolo è rilassato.
Azioni meccaniche dei bendaggi
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Pressione
di lavoro
Definizione:
E’ una pressione intermittente (ciclica)
esercitata dall’attività muscolare
contro una resistenza.
Azioni meccaniche dei bendaggi
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Efficacia del bendaggio
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
mmHg
Supporto anelasticoes. Bendaggio di Unna
Supporto estensibilees. corto allungamento
Supporto elasticoes. lungo allungamento
Cicli pompa muscolare
x
x
x
y y
y
x = contrazione/espansione muscolarey = rilassamento muscolare
Fonte: R. Stemmer
Der Dermatologe 31.S.353 (1980)
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Differenza fra pressione
sistolica di caviglia e braccio.
Indice ABI:
Anckle Brachial
Index, o indice
caviglia-braccio
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Indice Doppler o ABI o Winsor
Differenza fra pressione
sistolica di caviglia e braccio.
1,0-1,3 - Valore normale
0,8-1,0 - Bendare con prudenza
0,5-0,8 - Bendaggio controindicato
< 0,5 - Non bendare assolutamente
contattare un vascolare
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ECD E INDICE ABI
• Fondamentale è la determinazione dell’indice ABI (ankle-brachial index) ovvero il rapporto tra la pressione misurata alla caviglia e la pressione arteriosa sistemica
• Se l’ABI è minore di 0.5 non è indicata la terapia compressiva.
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• Sistema alta pressione = Sistema arterioso
• Sistema bassa pressione = Sistema venoso = Sistema linfatico
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Pressioni fisiologiche
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Pressioni fisiologiche
Pressione Arteriosa = 120/80 mmHgPressione Venosa = 16 - 18 mmHgPressione Linfatica = 5 - 10 mmHg
Paziente in posizione supina
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3035
4045
5055
6065
7075
8085
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Pressioni fisiologiche
Differenze di pressione, in mmHg, nelle vene dell’arto inferiore, senza l’azione della pompa muscolare
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...e del sistema linfatico
• detergere il derma• drenare fluidi ricchi di proteine• pulire gli spazi interstiziali• drenare i fluidi in eccesso non
drenati dal sistema venoso
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Funzione del sistema venoso
Drenare e trasportare il sangue verso il cuore
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Calze compressive
• Le calze compressive sono
costruite con materiale elastico
di varia estensibilta’, per
svolgere una compressione
attiva graduata.
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Compressione
• La compressione è una forza
circonferenziale, continua o
intermittente esercitata
dall’esterno.
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Resistenza
• La resistenza è un forte ostacolo
che lavora contro una pressione o
un’espansione.
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• Preventive:• Inferiori a 20 mmHg
• Si misurano in DEN (peso di 9’000 m. di filo di nylon utilizzato)
• La taglia è scelta in maniera autonoma dalla paziente in base al peso; altezza; Nr. di scarpa
• Terapeutiche:• Superiori a 20 mmHg
• Si misurano in classi di compressione I,II,III e IV
• La taglia è scelta in modo preciso in base alle circonferenze alla caviglia, polpaccio, coscia.
• Trama circolare, trama piatta
Calze compressive
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Calze per la prevenzione della TVP
Autoreggenti*; Confort per il paziente
Tallone anatomico
Foro per controllo vascolarizzazioneTessuto estensibile, alta traspirazione
* Disponibili anche a monocollant
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Calze per la prevenzione della TVP
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1. Azione sulla viscosità del sangue:
• Eparina a basso peso molecolare,
sottocute
2. Azione sulla velocità di scorrimento del
sangue:
• Utilizzo di calze anti TVP
Profilassi della TVP
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Triade di Virchow
34
Lesioni o
mutamenti
dell’endotelio
Rudolf Virchow, 1821 - 1902
Riduzione del
flusso venoso
Aumento/alterazione
della coagulazione
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Rallentamento del flusso ematico
Un flusso ematico ridotto
induce ad un accorpamento
dei trombotici (piastrine) alla
parete del vaso favorendo la formazione del trombo.
Cause:
ridotta pompa muscolare,
per es. allettamento,
bendaggio gessato, postura
antalgica, ecc.
disidratazione, per es. da
vomito persistente e diarrea, ustioni estese, diuretici
Insufficienza cardiaca
Shock
Insufficienza venosa cronica
Alterazioni della parete del vaso
Danni alle pareti dei vasi favoriscono una aggregazione
delle piastrine.
Cause:
Ferite, operazioni
Alterazioni delle venedegli arti inferiori legateall’eta, vene varicose
Flebiti
Infiltrati tumorali
Aumento del tempo di coagulazione
Il fisiologico equilibrio tra i
fattori inibitori e quelli che
favoriscono la coagulazione e alterato
Cause:
Aumento dei fattori della
coagulazione
Dopo interventi massivi
Ferite con estesa lesione
tissutale
Ustioni
Assunzione di determinati
farmaci, per es. inibitori
dell’ovulazione, cortisoneecc.
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Fenomeno fisico per cui la pressione parietale di una corrente fluida aumenta con il diminuire della velocità.
Per cui se diminuisce il diametro del condotto aumenta la velocità e diminuisce la pressione.
Effetto Venturi,
o paradosso idrodinamico
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In "1" - dove la velocità del fluido è minore che in "2"
essendo maggiore la sua sezione - si osserva che la
pressione è maggiore che in "2".
Effetto Venturi,
o paradosso idrodinamico
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• Tempi di utilizzo limitati alla fase peri-operatoria, dal
giorno dell’intervento a 8-10 giorni dopo.
• Pressioni superiori non sono necessarie per la
profilassi della TVP. (pressioni > di 35 mmHg
possono causare ischemie localizzate*)
• Utilizzi diversi da quelli indicati sono decisi sotto
responsabilità del prescrittore.**
*Linee guida Epuap prevenzione e trattamento lesioni da decubito
**Vedi sito MEDI Italia, scheda tecnica per Struva 23 e 32
Profilassi per uso della calza anti TVP
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Come vanno utilizzate
• durante il periodo strettamente legato all’immobilizzazione o all’allettamento (intervento chirurgico - degenza a letto)
• si devono tenere anche di notte durante il riposo, vanno messe su entrambi gli arti
• la taglia deve essere adeguata
• Vanno levate quando il paziente inizia la deambulazione
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Cosa dicono gli
Esperti in terapia
Compressiva?
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Linee guida utilizzo calze antitrombo
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Linee guida utilizzo calze antitrombo
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Profilassi della TVP?
Laccio!
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LA TERAPIA COMPRESSIVA
• TERAPIA COMPRESSIVA: utile in molti tipi di patologie degli arti e rappresenta un trattamento chiave nella cura delle malattie flebo-linfatiche e in generale degli edemi.
• Abbandonare termine «ELASTOCOMPRESSIONE» in quanto non più accettato negli ultimi consensi (Vienna 2015)
• Terapia compressiva - materiali elastici- materiali poco elastici - materiali anelastici
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ATTENZIONE ALLE PAROLE!
ELASTICITA’: capacità del tessuto di riprendere la forma originale dopo l’ estensione
ESTENSIBILITA’ : capacita di allungamento del tessuto se sottoposto a stiramento
N.B.: NON sono SINONIMI
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Gradiente di Pressione
• In accordo con la legge di Láplace
abbiamo un naturale gradiente di
pressione da distale a prossimale.
• minima circonferenza alla caviglia,
massima circonferenza alla coscia.
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Legge di Láplace*
piccolo raggio = alta
pressione
grande raggio = bassa
pressione
*Pierre Simon de Laplace, fisico, matematico ed astronomo Francese 1749 -1827
P (pressione) = T (tensione) / r (raggio)
Così modificata nel caso delle bende (Eirnason)
P = T n (numero di spire della benda) / r a (altezza
della benda)
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PRESSIONE esercitata dal bendaggio/calza
– T= tensione esercitata dall’ operatore
– n= numero di giri / sovrapposizione
– r= raggio di curvatura della zona anatomica
– h= altezza della benda
P=Tn/Rh
• La pressione applicata (P) sarà direttamente proporzionale alla tensione (T) della benda ed al numero di spire applicate (n) mentre sarà inversamente proporzionale al raggio di curvatura della superficie compressa (r) e all’altezza della benda (h).
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LEGGE DI LAPLACE
Retromalleolare : pressione NULLA o
NEGATIVA
Tendine d’Achille e cresta tibiale ( raggio
molto piccolo): pressione ELEVATA
Posteriormente al polpaccio (raggio ampio):
pressione RIDOTTA
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PRESSIONI del bendaggio/calza
• Pressione SUPINA O DI RIPOSO: pressione applicata a riposo
in posizione supina , pressione statica
• Pressione ORTOSTATICA : pressione esercitata in posizione
ortostatica, paziente immobile
• Pressione di LAVORO :pressione esercitata durante il
MOVIMENTO
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STIFFNESS• Lo Stiffness (o rigidità) è la capacità della benda (o calza
elastica) di opporsi all’espansione del muscolo al momento della sua contrazione. Esso sarà tanto maggiore quanto minore è l’elasticità del materiale e più corta la sua estensibilità.
• Si possono generare col movimento dei picchi pressori (fino a 60-80 mmHg) in grado di occludere in modo intermittente anche il sistema venoso profondo simulando il meccanismo valvolare venoso.
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CLASSIFICAZIONE DELLE BENDEIN BASE ALL’ ELASTICITA’
• Benda/tutore elastico: è il bendaggio cheCEDE Stiffness basso
• Benda/tutore anelastiche: è la gamba cheCEDE (edema si riassorbe) Stiffnesselevato
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cG
cF
cC
cB
1 cB
I II III IV
20-60
%20-50 % 20-40%
50-80 % 50-70 %
70-100 %
100%
Massima compressione alla caviglia. I valori di
compressione devono decrescere con valori
definiti fino alla coscia, seguendo il corso
fisiologico della pressione della gamba
Decrescenza della compressione
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Il vantaggio di questo tipo di calze è il
confezionamento
senza cuciture
(cosmeticamentemigliori )
* tensione delle fibre variabile
* numero dei punti maglia costante
Calze a tessitura circolare
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Il vantaggio di questo tipo di calza è il
confezionamento
su misura cucendo
posteriormente i
bordi secondo le
diverse forme
anatomiche dell’arto
• tensione delle fibre constante
• numero dei punti maglia variabile
Calze a tessitura piatta
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Classi di compressione
Disponibili dalla : I alla IV
classe I: pressione alla caviglia 18,4 – 21,2 mm HG
classe II: pressione alla caviglia 25,1 – 32,1 mm HG
classe III: pressione alla caviglia 36,4 – 46,5 mm HG
classe IV: pressione alla caviglia oltre 59,0 mm HG
La misura della compressione
standard di qualità =>
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La compressione che funziona
estensibilità
Tolleranza
dimensionale con
tessitura piatta
Tolleranza
dimensionale con
tessitura circolare
Tutore a
tessitura
piatta con
elevata
pressione di
lavoro
Tutore a tessitura
circolare con
bassa pressione
di lavoro
• Efficace mobilizzazione dell‘edema
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Accelerazione del flusso venoso
Incremento della funzione delle valvole
Riduzione e prevenzione dell‘edema
Supporto alla pompa muscolare
Prevenzione della progressione della patologia varicosa
Effetto antitrombotico, prevenzione della formazione di
trombi
Miglioramento dell‘aspetto estetico e supporto della
forma anatomica dell‘arto
Effetti della terapia compressiva
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Terapia compressiva: raccomandazioni
• nella scelta del livello di compressione, in attesa di una
definizione internazionale, è bene rifarsi ai mmHg
• è opportuno che nella scelta del tutore elastico, questa
venga operata nell’ambito di prodotti che siano stati
sottoposti ad un controllo di qualità da parte delle
Istituzioni preposte: gli unici prodotti che soddisfano tali
requisiti sono quelli che si fregiano della certificazione
RAL
• dopo una TVP deve essere consigliato l’uso di calza
elastica almeno per 2 anni; ed almeno di 20 mmHg
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Terapia compressiva: raccomandazioni
• gestione dell’edema e del linfedema di varia natura,
traumatico, chirurgico, sportivo
• gestione dell’edema da cause neurologiche che portano
alla riduzione della mobilità
• la compressione è raccomandata nella prevenzione e nel
trattamento delle ulcere di natura venosa. L’intensistà della
stessa dovrà essere commisurata alle condizioni generali del
paziente ed alla capacità di indossare il tutore compressivo
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Interscambio di informazioni, collaborazione, lavoro
d’equipe.
Paziente
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Fisioterapista Osteopata
Medico Specialista
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Terapia compressiva
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Flebologia
Trattamento ustioni
Linfologia
Calze di supporto
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Tutori compressivi
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• Booster
No !!!!
• Calze compressive
Si !!!!
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• Valutare la tipologia di compressione più adatta in relazione
alla patologia
• Considerare le esigenze del paziente
• Presa accurata delle misure, prova sul paziente, istruzioni
all‘uso
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Riflessioni finali
Soddisfazione del paziente e ottenimento di un buon risultato
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Convenzionato ATS - INAIL
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