PT PEMBANGKITAN JAWA-BALI PE NGUMU M AN Nomor: 001/0137 DPP/2018 Tentang PENDAFTARAN BARU DAN PERPANJANGAN DAFTAR PENYEDIA PERUSAHAAN (DPP) TAHUN 2018 PT Pembangkitan Jawa-Bali (PT PJB) akan mengadakan Pendaftaran Baru sebagai Calon Penyedia Barang/Jasa yang akan terdaftar dalam Daftar Penyedia Perusahaan (DPP PT PJB) dan Perpanjangan bagi perusahaan yang telah terdaftar dalam Daftar Penyedia Perusahaan (DPP). Untuk keperluan tersebut, kami mengundang saudara yang berminat agar mendaftar di PT PJB. A. Pendaftaran Baru atau Perpanjangan dengan menyerahkan: Surat Permohonan Calon Penyedia Barang/Jasa yang dilampiri dengan dokumen kelengkapan dipersyaratkan (hardcopy dan softcopy) sesuai format terlampir. B. Tempat Pendaftaran dan Penyampaian dokumen pendaftaran: 1. PT PJB Kantor Pusat a) Divisi Supply Chain Management Jalan Ketintang Baru N o . 1 1 , S u r a b a y a Tel. 031 - 8 2 8 3 1 8 0 e x t . 1 5 7 , 1 6 1 b) Bidang Umum Jalan Ketintang Baru N o . 1 1 , S u r a b a y a Tel. 0 3 1 - 8 2 8 3 1 8 0 e x t . 5 6 9 2. PT PJB Unit Pembangkitan Muara Karang, Jalan Raya Pluit Utara 2A, Jakarta Tel. 021 - 6 6 0 0 0 5 4 , 6 6 0 0 0 7 1 3. PT PJB Unit Pelayanan Pemeliharan Wilayah Barat (UPHB), Jalan Raya Pluit Utara 2A, Jakarta Tel. 021-6620594 4. PT PJB Unit Pembangkitan Muara Tawar, Ds. Segara Jaya, Kec. Taruma Jaya, Bekasi, Jawa Barat Tel. 021-88990052 5. PT PJB Unit Pembangkitan Cirata, Desa Cadas Sari, Kec. Tegal Waru, P l e r e d , P u r w a k a r t a Tel. 0264-270840 6. PT PJB Unit Pembangkitan Brantas, Jl. Basuki Rakhmad No. 271 Karangkates, Sumberpucung, Malang Tel. 0341 - 3 8 5 5 4 5 , 3 8 5 5 4 6 7. PT PJB Unit Pembangkitan Paiton, Jl. Raya S u r a b a y a - S i t u b o n d o K M . 1 4 2 , P a i t o n , P r o b o l i n g g o Tel. 0335-771805
12
Embed
Nomor: 001/0137DPP/2018 Tentang PENDAFTARAN BARU DAN ... PENDA… · 1. Surat Permohonan Calon Penyedia Barang/Jasa 2. Surat Pernyataan Calon Penyedia (bermeterai) 3. Surat Kuasa
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PT PEMBANGKITAN JAWA-BALI
PE N G U M U M AN Nomor: 001/0137DPP/2018
Tentang
PENDAFTARAN BARU DAN PERPANJANGAN DAFTAR PENYEDIA PERUSAHAAN (DPP)
TAHUN 2018 P T P e m b a n g k i t a n J a w a - B a l i ( P T PJB) a k a n m e n g a d a k a n Pendaftaran Baru s e b a g a i C a l o n P e n y e d i a Barang/Jasa y a n g a k a n t e r d a f t a r d a l a m D a f t a r P e n y e d i a P e r u s a h a a n ( D P P P T PJB) d a n Perpanjangan bag i p e r u s a h a a n y a n g t e l a h t e r d a f t a r d a l a m D a f t a r P e n y e d i a P e r u s a h a a n ( D P P ) .
U n t u k k e p e r l u a n t e r s e b u t , k a m i m e n g u n d a n g s a u d a r a y a n g b e r m i n a t a g a r m e n d a f t a r d i P T PJB.
A . P e n d a f t a r a n B a r u a t a u P e r p a n j a n g a n d e n g a n m e n y e r a h k a n : S u r a t P e r m o h o n a n C a l o n P e n y e d i a Barang/Jasa y a n g d i l a m p i r i d e n g a n d o k u m e n k e l e n g k a p a n d i p e r s y a r a t k a n ( h a r d c o p y d a n s o f t c o p y ) s e s u a i f o r m a t t e r l a m p i r .
B. T e m p a t P e n d a f t a r a n d a n P e n y a m p a i a n d o k u m e n p e n d a f t a r a n : 1 . P T PJB K a n t o r P u s a t
a ) D i v i s i S u p p l y C h a i n M a n a g e m e n t J a l a n K e t i n t a n g B a r u N o . 1 1 , S u r a b a y a T e l . 0 3 1 - 8 2 8 3 1 8 0 e x t . 1 5 7 , 1 6 1
b ) B i d a n g U m u m J a l a n K e t i n t a n g B a r u N o . 1 1 , S u r a b a y a T e l . 0 3 1 - 8 2 8 3 1 8 0 e x t . 5 6 9
2. P T PJB U n i t P e m b a n g k i t a n M u a r a K a r a n g , J a l a n Raya P l u i t U t a r a 2 A , J a k a r t a T e l . 0 2 1 - 6 6 0 0 0 5 4 , 6 6 0 0 0 7 1
3 . P T PJB U n i t P e l a y a n a n P e m e l i h a r a n W i l a y a h B a r a t ( U P H B ) , J a l a n R a y a P l u i t U t a r a 2 A , J a k a r t a T e l . 0 2 1 - 6 6 2 0 5 9 4
4 . P T PJB U n i t P e m b a n g k i t a n M u a r a T a w a r , Ds. S e g a r a J a y a , Kec. T a r u m a J a y a , B e k a s i , J a w a B a r a t T e l . 0 2 1 - 8 8 9 9 0 0 5 2
5 . P T PJB U n i t P e m b a n g k i t a n C i r a t a , D e s a Cadas S a r i , Kec. T e g a l W a r u , P l e r e d , P u r w a k a r t a T e l . 0 2 6 4 - 2 7 0 8 4 0
6 . P T PJB U n i t P e m b a n g k i t a n B r a n t a s , J l . B a s u k i R a k h m a d N o . 2 7 1 K a r a n g k a t e s , S u m b e r p u c u n g , M a l a n g T e l . 0 3 4 1 - 3 8 5 5 4 5 , 3 8 5 5 4 6
7. P T PJB U n i t P e m b a n g k i t a n P a i t o n , J l . R a y a S u r a b a y a - S i t u b o n d o K M . 1 4 2 , P a i t o n , P r o b o l i n g g o T e l . 0 3 3 5 - 7 7 1 8 0 5
8 . P T PJB U n i t P e m b a n g k i t a n G r e s i k , J l . H a r u n T o h i r , G r e s i k T e l . 0 3 1 - 3 9 8 1 5 6 9 , 3 9 8 4 5 4 5
9. P T PJB U n i t P e l a y a n a n P e m e l i h a r a a n W i l a y a h T i m u r ( U P H T ) , J l . H a r u n T o h i r , G r e s i k
T e l . 0 3 1 - 3 9 7 5 5 8 0 - 8 4
1 0 . B a d a n P e n g e l o l a W a d u k C i r a t a ( B P W C ) , J l . R a y a C i r a t a , Kec. C i p e u n d e u y , Kab . B a n d u n g B a r a t T e l . 0 2 2 - 6 9 7 0 8 1 8
1 1 . P T PJB U B J O M I n d r a m a y u , J l . H. R i d w a n , D e s a S u m u r A d e m , Kec. S u k r a , Kab . I n d r a m a y u T e l . 0 2 3 4 - 5 6 1 3 8 3 7
1 2 . P T PJB U B J O M R e m b a n g , J l . R a y a S e m a r a n g - S u r a b a y a K m . 1 3 0 , D e s a L a r e n , Kec. S l u k e , Kab . R e m b a n g T e l . 0 2 9 5 - 4 5 5 2 7 0 2
1 3 . P T PJB U B J O M P a i t o n , J l . R a y a S u r a b a y a - S i t u b o n d o K M . 1 4 1 , P a i t o n , P r o b o l i n g g o T e l . 0 3 3 5 - 7 7 1 8 9 5 , 7 7 1 6 6 8
1 4 . P T PJB U B J O M P a c i t a n , J l . R a y a P a c i t a n - T r e n g g a i e k K m . 5 5 , Desa S u k o r e j o , Kec. S u d i m o r o , Kab. P a c i t a n T e l . 0 3 5 7 - 5 1 7 3 4 4 4
1 5 . P T PJB U B J O M T a n j u n g A w a r - a w a r , J l . T a n j u n g A w a r - a w a r , D e s a W a d u n g , Kec. J e n u , Kab. T u b a n T e l , 0 3 5 6 - 3 2 0 3 2 0
1 6 . P T PJB U B J O M P u l a n g P i s a u , J l . T r a n s K a l i m a n t a n 7 5 , B u n t o i , K a h a y a n H i l i r , P u l a n g P i s a u , K a l i m a n t a n T e n g a h T e l . 0 5 1 3 - 2 0 2 7 0 4 4
1 7 . P T PJB U B J O M K a l t i m T e l u k , J l . P L T U N o . 1 , T e l u k W a r u , K a r i a n g a u , B a l i k p a p a n B a r a t , K a l i m a n t a n T i m u r T e l . 0 5 4 2 - 8 5 3 0 8 1 8
1 8 . PT PJB U B J O M T e n a y a n , J l . R i n g r o a d 7 0 R T . 0 0 4 R W . 0 1 4 , K e l . S a i l , Kec. T e n a y a n R a y a , P e k a n b a r u T e l . 0 7 6 1 - 7 8 7 0 4 1 2
1 9 . P T PJB U B J O M A r u n , JL. M e d a n - B a n d a A c e h Desa M e u r i a h P a l o h , Kec. M u a r a S a t u L h o k s e u m a w e
2 0 . U n i t P e n g e m b a n g a n U s a h a , G e d u n g P T PLN 2 n d F l o o r , J l . J e n d e r a l G a t o t S u b r o t o K a v l i n g 1 8 , R T . 5 / R W . 4 , K u n i n g a n T i m . , K o t a J a k a r t a S e l a t a n , D a e r a h K h u s u s I b u k o t a J a k a r t a
2 1 . P T PJB A c a d e m y J l . R a y a J e m u r S a r i N o . 1 8 5 , K e n d a n g s a r i , T e n g g i l i s M e j o y o , K o t a SBY
2 2 . U n i t B i sn i s Jasa O p e r a s i & M a i n t e n a n c e L u a r J a w a - 2 ( U J U - 2 ) J a l a n K e t i n t a n g B a r u N o . 1 1 , S u r a b a y a T e l . 0 3 1 - 8 2 8 3 1 8 0 e x t 1 8 7
C. D o k u m e n p e n d a f t a r a n d a p a t d i u n d u h d i w w w . p t p l b . c o m
D. P e n d a f t a r a n d a n P e n y a m p a i a n d o k u m e n p e n d a f t a r a n : a. P e n d a f t a r a n m u l a i t a n g g a i 13 Agustus s.d. 14 September 2018 b. W a k t u p e n d a f t a r a n p u k u l 09.00 s.d 15.00 WIB
E. P e n d a f t a r a n d a n P e n y a m p a i a n d o k u m e n p e n d a f t a r a n c u k u p d i l a k u k a n d i s a l a h s a t u l o k a s i p e n d a f t a r a n .
F. P e m b a h a r u a n d a n P e n d a f t a r a n B a r u D P P P T PJB 2 0 1 8 t i d a k d i p u n g u t b i a y a a p a p u n .
G. Bagi P e r u s a h a a n y a n g m e m e n u h i p e r s y a r a t a n d a n l u l u s e v a l u a s i , a k a n d i m a s u k k a n d a l a m D a f t a r P e n y e d i a P e r u s a h a a n ( D P P ) u n t u k k e p e r l u a n p r o s e s P e n g a d a a n Barang/Jasa d i PT PJB.
H. D a f t a r P e n y e d i a P e r u s a h a a n ( D P P ) b e r l a k u s e l a m a 2 ( d u a ) t a h u n d a n m e n j a d i p e r s y a r a t a n d a l a m m e n g i k u t i p r o s e s p e n g a d a a n d i w i l a y a h PT P e m b a n g k i t a n J a w a - B a l i .
D e m i k i a n u n t u k d i k e t a h u i d a n b a g i P e n y e d i a Barang/Jasa y a n g b e r m i n a t a g a r s e g e r a m e n d a f t a r d i t e m p a t y a n g t e l a h d i t e t a p k a n .
Surabaya, 9 Agustus 2018 PT PEMBANGKITAN JAWA - BALI
Persyaratan Kelengkapan Dokumen sesuai Pengumuman NOMOR : 001/013/DPP/2018
TENTANG PEMBAHARUAN DAN PENDAFTARAN BARU
DAFTAR PENYEDIA PERUSAHAAN (DPP) TAHUN 2018
PENDAFTAR BARU : DOKUMEN ADMINISTRASI
1 . S u r a t P e r m o h o n a n C a l o n P e n y e d i a B a r a n g / J a s a 2 . S u r a t P e r n y a t a a n C a l o n P e n y e d i a ( b e r m e t e r a i ) 3 . S u r a t K u a s a 4 . P a s p h o t o t e r a k h i r P i m p i n a n P e r u s a h a a n U k . 4 x 6 ( b e r w a r n a d e n g a n b a c k g r o u n d
m e r a h ) s e b a n y a k 2 l e m b a r d a n C o p y KTP P i m p i n a n P e r u s a h a a n 5 . A k t e P e n d i r l a n P e r u s a h a a n b e s e r t a p e r u b a h a n t e r a k h i r 6 . S u r a t I j i n U s a h a y a n g m a s i h b e r l a k u 7 . T a n d a D a f t a r P e r u s a h a a n 8 . S u r a t P e r u s a h a a n b e r d o m i s i l i 9 . S e r t i f i k a s i / K o m p e t e n s i s u b b i d a n g p e k e r j a a n d a r i A s o s i a s i y a n g m a s i h b e r l a k u ( C o n t o h :
K A D I N , A R D I N , G A P E N S I , A K L I , D L L ) . 1 0 . S u r a t K e a g e n a n / D i s t r i b u t o r b a r a n g d a r i D e p e r i n d a g y a n g m a s i h b e r l a k u , b i l a m e n j a d i
A g e n / D l s t r i b u t o r . 1 1 . N P W P d a n P K P . 1 2 . S u r a t R e f e r e n s i B a n k 1 3 . N e r a c a P e r u s a h a a n t a h u n 2 0 1 7 , t e l a h d i a u d i t o l e h A k u n t a n P u b l i k 1 4 . T e n a g a T e k n i k / A h l i u n t u k p e n y e d i a j a s a p e m b o r o n g a n / j a s a l a i n n y a / p e k e r j a a n
k h u s u s / S p e s i f i k / T e k n o l o g i t i n g g i ( s e s u a i l a m p i r a n ) 1 5 . D a f t a r p e n g a l a m a n p e r u s a h a a n ( s e s u a i l a m p i r a n ) 1 6 . D a f t a r p e r a l a t a n b e s e r t a k e t e r a n g a n k o n d i s i s a a t i n i u n t u k p e n y e d i a j a s a
p e m b o r o n g a n / j a s a l a i n n y a / p e k e r j a a n k h u s u s / S p e s i f i k / T e k n o l o g i t i n g g i ( s e s u a i l a m p i r a n ) 1 7 . S e r t i f i k a t M a n a j e m e n M u t u 1 8 . K e l e n g k a p a n a d m i n i s t r a s i ( C o m p a n y P r o f i l e d a n b r o s u r l a i n n y a ) 1 9 . S o / t c o p y / h a s i l s c a n p o i n n o 1 - 1 8
RENTING : • S e m u a d o k u m e n h a r u s a s l i , b u k a n F o t o c o p y . • P r o s e s v e r i f i k a s i a k a n d i l a k s a n a k a n l a n g s u n g s a a t s u p p l i e r m e n d a f t a r , d a n d o k u m e n
a k a n d i k e m b a l i k a n s e t e l a h p r o s e s v e r i f i k a s i . • U n t u k P o i n 9 , d i h a r a p k a n m e m i l i h 5 - 1 0 k o m p e t e n s i p e r u s a h a a n y a n g b e n a r - b e n a r
d i k u a s a i .
PEMBAHARUAN : 1 . S u r a t P e r m o h o n a n C a l o n P e n y e d i a B a r a n g / J a s a 2. S u r a t P e r n y a t a a n C a l o n P e n y e d i a ( b e r m e t e r a i ) 3 . S u r a t K u a s a 4 . P a s p h o t o t e r a k h i r P i m p i n a n P e r u s a h a a n U k . 4 x 6 ( b e r w a r n a d e n g a n b a c k g r o u n d
m e r a h ) s e b a n y a k 2 l e m b a r d a n C o p y K T P P i m p i n a n P e r u s a h a a n 5 . A k t e P e n d i r l a n P e r u s a h a a n (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya) 6 . S u r a t I j i n U s a h a y a n g m a s i h b e r l a k u (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya) 7 . T a n d a D a f t a r P e r u s a h a a n (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya) 8 . S u r a t P e r u s a h a a n b e r d o m i s i l i (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya) 9 . S e r t i f i k a s i / K o m p e t e n s i s u b b i d a n g p e k e r j a a n d a r i A s o s i a s i y a n g m a s i h b e r l a k u (Apabila
terdapat perubahan dari file sebelumnya) 1 0 . S u r a t K e a g e n a n / D i s t r i b u t o r b a r a n g d a r i D e p e r i n d a g y a n g m a s i h b e r l a k u , b i l a m e n j a d i
A g e n / D l s t r i b u t o r . (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya) 1 1 . N P W P d a n PKP (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya). 1 2 . S u r a t R e f e r e n s i B a n k . 1 3 . N e r a c a P e r u s a h a a n t a h u n 2 0 1 7 , t e l a h d i a u d i t o l e h A k u n t a n P u b l i k 1 4 . T e n a g a T e k n i k / A h l i u n t u k p e n y e d i a j a s a p e m b o r o n g a n / j a s a l a i n n y a / p e k e r j a a n
k h u s u s / S p e s i f i k / T e k n o l o g i t i n g g i ( s e s u a i l a m p i r a n ) 1 5 . D a f t a r p e n g a l a m a n p e r u s a h a a n ( s e s u a i l a m p i r a n ) 1 6 . D a f t a r p e r a l a t a n b e s e r t a k e t e r a n g a n k o n d i s i s a a t i n i u n t u k p e n y e d i a j a s a
p e m b o r o n g a n / j a s a l a i n n y a / p e k e r j a a n k h u s u s / S p e s i f i k / T e k n o l o g i t i n g g i ( s e s u a i l a m p i r a n ) 1 7 . S e r t i f i k a t M a n a j e m e n M u t u 1 8 . K e l e n g k a p a n a d m i n i s t r a s i ( C o m p a n y P r o f i l e d a n b r o s u r l a i n n y a ) 1 9 . T D P P s e b e l u m n y a 2 0 . Softcopy I h a s i l s c a n p o i n n o 1 - 1 9
PENTING : • S e m u a d o k u m e n h a r u s a s l i , b u k a n F o t o c o p y . • P r o s e s v e r i f i k a s i a k a n d i l a k s a n a k a n l a n g s u n g s a a t s u p p l i e r m e n d a f t a r , d a n d o k u m e n
a k a n d i k e m b a l i k a n s e t e l a h p r o s e s v e r i f i k a s i . • U n t u k P o i n 9 , d i h a r a p k a n m e m i l i h 5 - 1 0 k o m p e t e n s i p e r u s a h a a n y a n g b e n a r - b e n a r
k a m i y a n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h i n i , d i r e k s i / p i m p i n a n :
N a m a p e r u s a h a a n :
A i a m a t p e r u s a h a a n :
N o . / t a n g g a i s b u : , d i t e r b i t k a n o i e h
M e n g a j u k a n p e r m o h o n a n u n t u k d a p a t d i c a t a t s e b a g a i c a i o n p e n y e d i a b a r a n g / j a s a d i p t
p e m b a n g k i t a n j a w a b a l l , a t a s p e r u s a h a a n k a m i y a n g t e r c a n t u m d a l a m r e k a n a n a n g g o t a
s e r t i f i k a t b a d a n u s a h a ( s b u ) s e b a g a i b e r i k u t :
B i d a n g u s a h a :
K i a s i f i k a s i s u b b i d a n g :
K u a i i f i k a s i :
b e r s a m a i n i k a m i l a m p i r k a n d a t a l e n g k a p p e r u s a h a a n t e r a k h i r .
d e m i k i a n l a h p e r m o h o n a n k a m i d a n a p a b i l a k a m i m e m b e r i k a n k e t e r a n g a n y a n g t i d a k
b e n a r , k a m i b e r s e d i a d i k e n a k a n s a n k s i Black List dan d i t u n t u t d i m u k a p e n g a d i l a n n e g e r i .
M E T E R A I RP, 6000,-
TANDA T A N G A N DAN C A P
P e m o h o n , D i r e k t u r
U t a j n a / P e n a n g g u n g J a w a b P e r u s a h a a n ,
( N A M A J E L A S )
SURAT PERNYATAAN CALON PENYEDIA
Y a n g B e r t a n d a T a n g a n D i B a w a h I n i : N a m a : [Nama Wakil Sah Jika Badan Usaha/Kemitraan.
Jika Bukan Badan Usaha Maka Nama Perorangan]
J a b a t a n : [Jika Perorangan Maka Cukup Diberi Tanda "-"]
B e r t i n d a k : P T / C V / F l r m a / K o p e r a s i / K e m i t r a a n / P e r o r a n g a n U n t u k [Pilih Yang Sesuai Dan Cantumkan
D a n A t a s N a m a Nama]
A i a m a t :
T e l e p o n / F a x :
E m a i l :
N o I d e n t i t a s : [Jika Perorangan] M e n y a t a k a n D e n g a n S e s u n g g u h n y a B a h w a :
1. S a y a s e c a r a h u k u m m e m p u n y a i k a p a s i t a s m e n a n d a t a n g a n f k o n t r a k b e r d a s a r k a n s u r a t [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jeias
nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggainya. Jika kemitraan maka surat dimaksud adaiah perjanjian kemitraan.];
2. S a y a t i d a k d a l a m p e n g a w a s a n p e n g a d i l a n d a n t i d a k s e d a n g m e n j a l a n i s a n k s i p i d a n a b e r d a s a r k a n p u t u s a n p e n g a d i l a n ;
3 . S a y a / b a d a n u s a h a s a y a / b a d a n u s a h a y a n g s a y a w a k i l i t i d a k m e m p u n y a i h u b u n g a n / s a n g k u t p a u t d e n g a n p e r u s a h a a n l a i n y a n g s e d a n g b e r m a s a i a h d e n g a n P T PJB.
4 . S a y a t i d a k s e d a n g d a n t i d a k a k a n t e r l i b a t p e r t e n t a n g a n k e p e n t i n g a n d e n g a n p a r a p i h a k y a n g t e r k a i t , l a n g s u n g m a u p u n t i d a k l a n g s u n g d a i a m p r o s e s p e n g a d a a n i n i ;
5 . B e r t a n g g u n g j a w a b p e n u h d a n s e k a l i g u s m e m b e b a s k a n P T PJB d a r i s e g a i a t u n t u t a n a t a s p e l a n g g a r a n H a k K e k a y a a n i n t e i e k t u a l ( H K i ) , h a k p a t e n , m e r e k t e r d a f t a r , d e s a i n , h a k c i p t a a t a u h a k a t a s k e k a y a a n i n t e i e k t u a l l a i n n y a ;
6 . S a y a / b a d a n u s a h a s a y a / b a d a n u s a h a y a n g s a y a w a k i l i t i d a k s e d a n g d i n y a t a k a n p a i i i t a t a u k e g i a t a n u s a h a s a y a / b a d a n u s a h a s a y a / b a d a n u s a h a y a n g s a y a w a k i l i [pilih salah satu] t i d a k s e d a n g d i h e n t i k a n a t a u t i d a k s e d a n g m e n j a l a n i s a n k s i p i d a n a a t a u s e d a n g d a i a m p e n g a w a s a n p e n g a d i l a n ;
7 . S a y a t i d a k s e d a n g m e n j a l a n i s a n k s i p i d a n a b e r d a s a r k a n p u t u s a n p e n g a d i l a n . ;
8 . S a y a t i d a k s e d a n g d a n t i d a k a k a n t e r l i b a t p e r t e n t a n g a n k e p e n t i n g a n d e n g a n p a r a p i h a k y a n g t e r k a i t , l a n g s u n g m a u p u n t i d a k l a n g s u n g d a l a m p r o s e s p e n g a d a a n i n i .
9 . S a y a , b a d a n u s a h a y a n g s a y a w a k i l i , s a l a h s a t u d a n a t a u s e m u a p e n g u r u s b a d a n u s a h a y a n g s a y a w a k i l i , [Jika perorangan cukup saya] t i d a k s e d a n g d a i a m s a n k s i Biack List o i e h I n s t i t u s i P e m e r i n t a h / B U M N / B U M D / B L U .
1 0 . D a t a - d a t a s a y a / b a d a n u s a h a s a y a / b a d a n u s a h a y a n g s a y a w a k i l i [piiih saiah satu] a d a i a h s e b a g a i b e r i k u t :
A. DATA ADMINISTRASI
1. UMUM
N A M A ( P T / C V / F I R M A / 1 . K O P E R A S I / K E M i l R A A N / [PiLiH YANG :
SESUAi] S T A T U S [TiDAK DiiSi MA
• KEMiTRAAN/PERORANGAN] PUSAT CABANG
3 A L A M A T [JiKA PERORANGAN ALAMAT RUMAH] N O . T E L E P O N N O . F A X E - M A I L
4 . A L A M A T K A N T O R P U S A T N O . T E L E P O N N O . F A X
E - M A I L
[DiiSiJiKA PESERTA PENGADAAN ADALAH CABANG PERUSAHAN/BUKAN PERUSAHAAN PUSATNYA.]
N O M O R I D E N T i T A S ( K T P / S I M / P A S P O R ) : [JiKA PERORANGAN]
B. IZIN USAHA
N O . i U J K / S I U P / S I U I / T D P * : M A S A B E R L A K U I Z I N U S A H A : I N S T A N S I P E M B E R i I Z I N U S A H A
T A N G G A L
* P I L I H Y A N G S E S U A I
IZIN LAINNYA [APABiLA DIPERSYARATKAN]
N O . S U R A T I Z I N : M A S A B E R L A K U IZ IN U S A H A : I N S T A N S I P E M B E R I I Z I N U S A H A
T A N G G A L
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN 1 . A K T A P E N D I R I A N P T / C V / F I R M A / K
A. N O M O R A K T A B. T A N G G A L C. NAMA NQTARIo
O P E R A S I
2 . A K T A P E R U B A H A N T E R A K H I R A . N O M O R A K T A B. T A N G G A L C. N A M A N O T A R I S
E. PENGURUS \J\DAK DIISIJIKA PERORANGAN]
1. KOMISARIS (UNTUK PT)
N O . N A M A N O . K T P J A B A T A N D A L A M P E R U S A H A A N
R I W A Y A T P E N D I D I K A N
R I W A Y A T P E K E R J A A N
2. DIREKSI/PENANGGUNG JAWAB/PENGURUS PERUSAHAAN N O . N A M A N O . K T P J A B A T A N D A L A M
P E R U S A H A A N R I W A Y A T
P E N D I D I K A N R I W A Y A T
P E K E R J A A N
F. DATAKEUANGAN
1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM (UNTUK PT)/SUSUNAN PERSERO (UNTUK CV/FIRMA) [TIDAK DIISIJIKA PERORANGAN] N O
N A M A N O . K T P A L A M A T PERSENTASE
2. PAJAK
1 . N O M O R P O K O K W A J I B P A J A K 2 . B U K T I L A P O R A N P A J A K T A H U N
T E R A K H I R
3 . L A P O R A N B U L A N A N T I G A B U L A N T E R A K H I R A . P P H P S L 2 1 B . P P H P S L 2 3 C . P P H P S L 2 5 / 2 9 D . P P N
4 . S U R A T K E T E R A N G A N F I S K A L [SEBAGAI PENGGANTI2. DAN 3.]
G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
N O .
N A M A P A K E T
P E N G A D A A N B A R A N G
B I D A N G / S U B B I D A N G
P E N G A D A A N L O K A S I
P E M B E R I T U G A S K O N T R A K * ) T A N G G A L S E L E S A I M E N U R U T
N O .
N A M A P A K E T
P E N G A D A A N B A R A N G
B I D A N G / S U B B I D A N G
P E N G A D A A N L O K A S I N A M A A L A M A T /
T E L E P O N N O /
T A N G G A L N I L A I K O N T R A K
B A . S E R A H
T E R I M A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
H. DATA TENAGA AHU
R I W A Y A T P E N D I D I K A N
R I W A Y A T P E K E R J A A N
S E R T I F I K A T Y A N G D I M I L I K I N A M A K E A H L I A N R I W A Y A T
P E N D I D I K A N R I W A Y A T
P E K E R J A A N J U D U L N O T A N G G A L P E M B E R I S E R T I F I K A T
I. DATA PERALATAN N A M A
P E R A L A T A N J U M L A H K A P A S I T A S T A H U N
P E M B U A T A N K O N D I S I
P E R A L A T A N L O K A S I H A R G A
S E K A R A N G
N O M O R ^ / T A N G G A L
N O M O R ^ / T A N G G A L _
N O M O R ^ / T A N G G A L
N O M O R / T A N G G A L
N O M O R ^ / T A N G G A L _
N O M O R / T A N G G A L
D e m i k i a n p e r n y a t a a n i n i s a y a b u a t d e n g a n s e b e n a r n y a d a n p e n u h r a s a t a n g g u n g j a w a b . J ika p a d a k e m u d i a n h a r i d i t e m u i b a h w a d a t a / d o k u m e n y a n g s a y a s a m p a i k a n t i d a k b e n a r d a n a d a p e m a l s u a n m a k a s a y a b e r s e d i a d i k e n a k a n s a n k s i a d m i n i s t r a s i , y a i t u d i m a s u k k a n d a l a m d a f t a r h i t a m , d a n s a n k s i p e r d a t a d a n p i d a n a s e s u a i d e n g a n k e t e n t u a n p e r a t u r a n p e r u n d a n g -u n d a n g a n y a n g b e r l a k u .
[Tempat], [Tanggai] [Bulan] 2 0 _
P T / C V / f i r m a / k o p e r a s i / k e m i t r a a n / p e r o r a n g a n [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan materai Rp 6.000, -Bubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan]
[Nama Lengkap Wakil Sah/Penyedia Perorangan)
Oabatan ]ika badan usaha]
[untuk kemitraan:]
U n t u k d a n a t a s n a m a s e t i a p a n g g o t a k e m i t r a a n :
[setiap anggota kemitraan harus menandatangani dengan cap perusahaan, dan cukup dengan 1 (satu) materai rp 6.000,- untuk