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1 NOMBRE Y APELLIDOS: ______________________________________________________________ DNI: ______________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _______________________ TELÉFONO DE CONTACTO: _______________________________ EMPRESA: UC3M FECHA DE HOY: _____________________ FIRMA DEL TRABAJADOR: Fdo.:_________________________________ Firma del trabajador expresando su conformidad MÉDICO: ISABEL HERNANZ DUE: SERGIO BEGONTE
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Sep 19, 2018

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NOMBRE Y APELLIDOS: ______________________________________________________________

DNI: ______________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _______________________

TELÉFONO DE CONTACTO: _______________________________ EMPRESA: UC3M

FECHA DE HOY: _____________________

FIRMA DEL TRABAJADOR: Fdo.:_________________________________

Firma del trabajador expresando su conformidad

MÉDICO: ISABEL HERNANZ

DUE: SERGIO BEGONTE

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(PANTALLA DEL ORDENADOR)

Años de trabajo con Pantalla del ordenador (PVD):

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Número Medio de Grupos a los que imparte clases durante este curso: ………………………

Número Medio de Alumnos por aula: ………………………