ÖU 04/2007 Nötropenik Olmayan Nötropenik Olmayan YBÜ Hastasında YBÜ Hastasında Candida Candida İnfeksiyonlarına İnfeksiyonlarına Yaklaşım Yaklaşım Dr. Ömrüm Uzun Dr. Ömrüm Uzun İç Hastalıkları Anabilim Dalı İç Hastalıkları Anabilim Dalı İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi
56
Embed
Nötropenik Olmayan YBÜ Hastasında Candida İnfeksiyonlarına Yaklaşım
Nötropenik Olmayan YBÜ Hastasında Candida İnfeksiyonlarına Yaklaşım. Dr. Ömrüm Uzun İç Hastalıkları Anabilim Dalı İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi. OLGU. 67 yaşında erkek hasta. KOAH akut alevlenme nedeniyle YBÜ’e yatırılıyor. Non-invaziv MV Sefuroksim iv. 3. gün trakeal intübasyon - PowerPoint PPT Presentation
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ÖU 04/2007
Nötropenik Olmayan YBÜ Nötropenik Olmayan YBÜ Hastasında Hastasında CandidaCandida
Derin trakeal aspirat yayma:Bol PNL, Gram-negatif basillerPip-tazo iv
3. gün ateşsizAkciğer grafisinde ilerleme yokSolunum parametrelerinde değişiklik yok.
ÖU 04/2007
4 ateşsiz günden sonra yeniden ateşProkalsitoninde yükselmeFIO2 gereksiniminde artışAkciğer grafisinde kötüleşme
Derin trakeal aspirat: Bol PNL, maya (+)
ÖU 04/2007
BAL kültürü: 100,000 cfu/mL BAL kültürü: 100,000 cfu/mL CandidaCandida spp. spp.
ÖU 04/2007
564 YBÜ564 YBÜ
Fransız YBÜ’lerinde Hava Yolu Örneklerinde Fransız YBÜ’lerinde Hava Yolu Örneklerinde CandidaCandida (+) Hastalarda Uygulamalar (+) Hastalarda Uygulamalar
Azoulay E, et al. Intensive Care Med 2004;30:1384 Azoulay E, et al. Intensive Care Med 2004;30:1384
Anket FormuAnket Formu
●Candida pnömonisi tanısı için ne gerekir?Candida pnömonisi tanısı için ne gerekir?
ÖU 04/2007
%83.3 kolonizasyon%83.3 kolonizasyon
%66.7 %66.7 ek test isterimek test isterim%56.5 %56.5 birden çok bölgeden kültür alır, kolonizasyon birden çok bölgeden kültür alır, kolonizasyon
indeksini hesaplarımindeksini hesaplarım
Fransız YBÜ’lerinde Hava Yolu Örneklerinde Fransız YBÜ’lerinde Hava Yolu Örneklerinde CandidaCandida (+) Hastalarda Uygulamalar (+) Hastalarda Uygulamalar
Azoulay E, et al. Intensive Care Med 2004;30:1384 Azoulay E, et al. Intensive Care Med 2004;30:1384
●Hava yolu örneklerinde Hava yolu örneklerinde CandidaCandida izolasyonu ne anlama gelir?izolasyonu ne anlama gelir?
●Ne yaparsınız?Ne yaparsınız?
ÖU 04/2007
Solunum Solunum sekresyonlarından sekresyonlarından fungal kültür isteğifungal kültür isteği
Tür düzeyinde tanımlamaTür düzeyinde tanımlama
Üreaz testi ile Üreaz testi ile kriptokok aramakriptokok arama
Maya, kriptokok değilMaya, kriptokok değil
Solunum Sekresyonları Kültür Solunum Sekresyonları Kültür Sonuçlarının Kısıtlı BildirimiSonuçlarının Kısıtlı Bildirimi
Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645
ÖU 04/2007
Solunum Sekresyonları Kültür Solunum Sekresyonları Kültür Sonuçlarının Kısıtlı BildirimiSonuçlarının Kısıtlı Bildirimi
Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645
%
ÖU 04/2007
Solunum Sekresyonları Kültür Solunum Sekresyonları Kültür Sonuçlarının Kısıtlı BildirimiSonuçlarının Kısıtlı Bildirimi
Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645
Antifungal Antifungal tedavi tedavi başlanmasıbaşlanması
Doku tanısıDoku tanısı
%14.2 %7.8
0 0
n=267n=267 n=77n=77
ÖU 04/2007
Tam Kısıtlı
Ort. hastanede kalış, günOrt. hastanede kalış, gün
Ort. maliyet (USD)Ort. maliyet (USD)
Antifungal RxAntifungal Rx
% mortalite% mortalite
12.112.1 10.110.1
9,4079,407 6,9736,973
38.638.6 20.820.8
18.718.7 14.314.3
n=267n=267 n=77n=77
Solunum Sekresyonları Kültür Solunum Sekresyonları Kültür Sonuçlarının Kısıtlı BildirimiSonuçlarının Kısıtlı Bildirimi
Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645
ÖU 04/2007
≥≥101033 cfu/mL cfu/mL
12 hastaBir başka odakta Candida +
Kantitatif kültürKantitatif kültür
Kan kültürleri tümünde (-)
Nötropenik Olmayan Hastada Bronkoskopik Örnekte Candida spp.
Rello J, et al. Chest 1998;114:146.
ÖU 04/2007
Olası Olası kontaminasyonkontaminasyon
11 hasta AYH nedeniyle ex.
19 hasta tedavi almadı ve yaşadı.
Nötropenik Olmayan Hastada Bronkoskopik Örnekte Candida spp.
Histopatolojik Histopatolojik incelemede incelemede sadece 2 sadece 2 hastada hastada CandidaCandida pnömonisipnömonisi
25 hasta25 hasta
10 hasta10 hasta
Nötropenik Olmayan Hastada Solunum Sekresyonlarında Candida spp.
EL-Abiary M, et al. AM J Respir Crit Care Med 1997;156:583.
ÖU 04/2007
●Kritik hasta- mekanik ventilasyon uygulanan nötropenik Kritik hasta- mekanik ventilasyon uygulanan nötropenik olmayan yoğun bakım hastasında sekresyonlardan veya olmayan yoğun bakım hastasında sekresyonlardan veya akciğer dokusundan akciğer dokusundan CandidaCandida spp. izolasyonu sıktır. spp. izolasyonu sıktır.
●Ancak Ancak CandidaCandida pnömonisi seyrek rastlanan bir tablodur. pnömonisi seyrek rastlanan bir tablodur.
●Solunum sekresyonlarının kantitatif kültürünün Solunum sekresyonlarının kantitatif kültürünün kontaminasyon-kolonizasyon-infeksiyon ayırımında yeri yoktur.kontaminasyon-kolonizasyon-infeksiyon ayırımında yeri yoktur.
●CandidaCandida pnömonisi tanısı sadece histopatolojik inceleme ile pnömonisi tanısı sadece histopatolojik inceleme ile güvenilir bir şekilde konulabilir. güvenilir bir şekilde konulabilir.
●Klinik pratikte Klinik pratikte CandidaCandida pnömonisi tanısı için yeni yöntemlerin pnömonisi tanısı için yeni yöntemlerin geliştirilmesi ve bu hasta popülasyonunda geçerliliğinin geliştirilmesi ve bu hasta popülasyonunda geçerliliğinin araştırılması gerekir.araştırılması gerekir.
SonuçSonuç
ÖU 04/2007
46 yaşında kadın hasta.Akut nekrotizan pankreatit tanısıyla YBÜ’ne yatırılıyorSulbaktam-sefoperazon
6. gün hala ateşli, BT’de intraabdominal koleksiyonPü drenajı
Kültür: ESBL (+), sul/sefoper R E.cloacae, Amp ve AG R E.fecalis
ÖU 04/2007
İmipenem + Teikoplanin
Tedavi değişikliğinin 5. günü ateş devam.Karında koleksiyon yok.Kan kültürlerinde üreme yok.
Macphail GLP, et al. Mycoses 2002;45:141.Macphail GLP, et al. Mycoses 2002;45:141.
ÖU 04/2007
Yüksek-Riskli Hastalarda Empirik Anti-Yüksek-Riskli Hastalarda Empirik Anti-CandidaCandida Tedavi Tedavi
Sağkalımda artışSağkalımda artış
Gereksiz maliyet ve direnç artışıGereksiz maliyet ve direnç artışı
ÖU 04/2007
ÖU 04/2007
RİSK ALTINDAKİ HASTAYI TANIYIN
ÖU 04/2007
ÖU 04/2007
KAN KÜLTÜRLERİNİ ALIN
ÖU 04/2007
ÖU 04/2007
FİZİK MUAYENE YAPIN
William OslerWilliam Osler
ÖU 04/2007
ÖU 04/2007
ÖU 04/2007
ÖU 04/2007
Antikorlar Antikorlar Umut kırıcı
MetabolitlerMetabolitlerD-arabinol: Yararlı ama pratik değil
Fungal hücre duvarı komponentleriFungal hücre duvarı komponentleriBeta-glukan: 60 pg/ml eşik değerde duyarlılık %81
Fungal PCRFungal PCRPrimerler ve en uygun teknik için sonu gelmez arayışlar
Van Burik J et al. JCM 1998;36:1169.Van Burik J et al. JCM 1998;36:1169.Ostrosky-Zeichner, et al. CID 2005;41:654Ostrosky-Zeichner, et al. CID 2005;41:654
Hacettepe 1999-2006Hacettepe 1999-2006CandidaCandida İzolatları- Kan İzolatları- Kan
%%
Sancak B & Arıkan S, 2006Sancak B & Arıkan S, 2006
ÖU 04/2007
Etkene İlişkin:Etkene İlişkin:C. krusei C. krusei ve ve C. glabrata C. glabrata (FLCZ, (FLCZ, C. glabrata‘C. glabrata‘da VRCZ?)da VRCZ?)C. parapsilosis C. parapsilosis (Ekinokandinler?)(Ekinokandinler?)
ÖU 04/2007
Hastanın durumu stabil mi?Hastanın durumu stabil mi?
ÖU 04/2007
FLU vs. FLU+AmBFLU vs. FLU+AmBRex et al. CID 2003Rex et al. CID 2003
ÖU 04/2007
FLU vs. FLU+AmBFLU vs. FLU+AmBRex et al. CID 2003Rex et al. CID 2003
FLU + AmBFLU + AmB FLU + plaseboFLU + plasebo
ÖU 04/2007
Daha önceden azol kullanımı var mı?Daha önceden azol kullanımı var mı?
ÖU 04/2007
0
1
2
3
4
1988 1989 1990 1991 1992
C.albicans
C.tropicalis
C.glabrata
C.krusei
FLUFLU
M.D.A.C.C.’da KandidemiM.D.A.C.C.’da KandidemiAbi-Said et al. CID Abi-Said et al. CID 1997;24:11221997;24:1122
M.D.A.C.C.’da KandidemiM.D.A.C.C.’da KandidemiAbi-Said et al. CID Abi-Said et al. CID 1997;24:11221997;24:1122
1,00
0 h
asta
ne
yatı
şı b
aşın
a ep
iso
d s
ayıs
ı1,
000
has
tan
e ya
tışı
baş
ına
epis
od
say
ısı
ÖU 04/2007
FLCZ KullanımıFLCZ Kullanımı VRCZ??VRCZ??
ÖU 04/2007
C.glabrataC.glabrata suşlarında FLCZ ve VORI suşlarında FLCZ ve VORIPfaller MA, Diekema DJ. JCM 2004;42:4419.Pfaller MA, Diekema DJ. JCM 2004;42:4419.
ÖU 04/2007
Konağa İlişkin Diğer Faktörler:Konağa İlişkin Diğer Faktörler:Böbrek yetmezliği (AmB ve Böbrek yetmezliği (AmB ve
lipid formları)lipid formları)İlaç etkileşimleri (Azoller)İlaç etkileşimleri (Azoller)Uzun süreli tedavi (AmB)Uzun süreli tedavi (AmB)