NÖROJENİK ALT ÜRİNER SİSTEM BOZUKLUĞUNDA TANI ve SINIFLANDIRMA Asistan Eğitim Toplantısı

NÖROJENİK ALT ÜRİNER SİSTEM BOZUKLUĞUNDA TANI ve SINIFLANDIRMA

Asistan Eğitim Toplantısı

Dr. Ömer Gülpınar

Ankara Üniversitesi , Tıp Fakültesi,Üroloji AD

Normal AÜSSağlam duyusal, motor ve otonom sinir

sistemi

Aralarındaki karmaşık etkileşim sorunsuz

N-AÜSB SINIFLANDIRMA

Nöro-ürolojik

Nörolojik

Ürodinamik ve işlevsel

N-AÜSB SINIFLANDIRMA

AMAÇNe tür Bozukluk?

Tedaviyi kolaylaştırmak

Nörolojik Lezyonun Seviyesine Göre Sınıflama

İntrakranial ( Suprapontin) Lezyonlar

Spinal (Suprasakral veya infrapontin) Lezyonlar

İnfrasakral ( Periferal, Alt Motor) Lezyonlar

İnfrasakral ( Periferal, Alt Motor) Lezyonlar

Nonkontraktil mesane (arefleks veya düşük aktivite)

Normal veya gevşemiş bir mesane çıkımı ( denerve veya düşük aktiviteli sfinkter) görülür

Klinik bulgular;Lezyonun efferent (motor), afferent (duyusal) nöronları

izole veya kombine şekilde tutmasına göre değişir.

İnfrasakral ( Periferal, Alt Motor) Lezyonlar

Motor nörojenik mesanede konus yada efferent sakral sinirler etkilenmiştir

Duyusal olanda ise supraspinal merkezlere uzanan afferent yol etkilenmiştir

İnfrasakral ( Periferal, Alt Motor) Lezyonlar

Spinal kord yaralanmasıSakral agenezisMyelitisHerpes zosterTabes dorsalisDisk HastalıklarıMetastatik karsinomlarSpinal stenozlarDiabetes mellitus (periferal nöropati)B12 vitamin eksikliğiMyelodisplaziMultiple skleroz

Spinal (Suprasakral / infrapontin Lezyonlar)Detrüsor ve sfinkter aktivitesinin

koordinasyonu ponstan gelen sinir yolları ile sağlanır

Ponstan gelen lifler mesane kasılması esnasında sempatik ganglionları ve distal sakral korddaki aktiviteyi bloke eder

İntrensek düz adele ve ekstrensek çizgili adele inhibisyon ile gevşek kalır

Bu bölge lezyonlarında alt üriner sistemde primer refleks bir aktivite gelişir

Spinal (Suprasakral / infrapontin) Lezyonlar

Suprasakral spinal kanal boyunca herhangi bir düzeyde zedelenme olursa detrüsor- eksternal sfinkter uyumsuzluğu görülür

Eğer lezyon T6 üzerinde ise detrüsor- internal sfinkter uyumsuzluğu görülür

Spinal (Suprasakral / infrapontin) Lezyonlar

Spinal kord yaralanması

Spinal kord tümörleri

Spinal kord infarktları

Multiple skleroz

Servikal spondiloz

Myelitis

İntrakranial ( Suprapontin) LezyonlarLezyon dolum esnasında detrüsor kasılmasını

inhibe eden supraspinal yolları leze etmekte (frontal lob ve bazal ganglionlar) ancak ponstaki miksiyon merkezi intakt kalmaktadır.

Ponsun üzerindeki lezyonu olan hastalarda inhibe edilemeyen mesane kasılmaları vardır ( fazik veya sıklıkla terminal tip) ve sfinkter aktivitesi koordinedir.(Dissinerji yok)

İntrakranial ( Suprapontin) Lezyonlar

İstemsiz detürüsör kasılması

Sfinkter buna uyar

Gelen gider, musluk sürekli açık!!!

İntrakranial ( Suprapontin) LezyonlarSerebrovasküler hastalıkParkinson hastalığıBeyin tümörüSerebral travmaDemansMultiple sklerozEnsefalitHuntington koresiSerebral palsySerebral ataksiHidrosefali ( normal basınçlı)Shy-Drager sendromu

N-AÜSB SINIFLANDIRMA

Nöro-ürolojik

Nörolojik

Ürodinamik ve işlevsel

Karışık

Tedavi değişikliği?

Madersbaher Sınıflandırma sistemi

EAU Kılavuzu 2014

Madersbacher Sınıflandırma Sistemi

NÖROJENİK ALT ÜRİNER SİSTEM BOZUKLUĞUNDA TANI

AMAÇ Bozukluğun tipini belirlemek olmalı.

N-AÜSB;Hastalığın seviyesi ve ciddiyetine

Hastaya bağlı olarak her hastada

farklı olabilir.

TANI VE TEDAVİ ZAMANLAMASI

Erken tanı ve tedavi önemli

Geri dönüşsüz AÜS hasarını engelleyebilir

Nöroürolojik belirti esas nörolojik patolojinin ilk belirtisi olabilir

Erken müdahele ÜSS yi korunabilir

N-AÜSB TANI ÖYKÜ

FİZİK MUAYENE

LABORATUAR TESTLER

ÖYKÜGenel öykü

Olası nörolojik etkisi bulunan doğumsal anomaliler

Olası nörolojik etkisi bulunan metabolik bozukluklar

Cerrahi girişimler de dahil önceki tedaviler

Kullanılan ilaçlar

Üriner sistem infeksiyonu Öneri Derecesi AEAU kılavuzu 2014

ÖYKÜÖzgül öykü

İşeme

Barsak

Cinsel

Nörolojik

İşeme Öyküsü

AÜS Semptomları , semptomların başlama zamanı

Önceki işeme öyküsü

İdrar inkontinası

Mesane duyusu

İşeme biçimi ve tipi (kateretrizasyon?)

Barsak ÖyküsüAno-rektal semptomlar

Önceki defekasyon öyküsü

Enkoperesis

Rektal duyu

Defekasyon biçimi ve tipi

Cinsel İşlev Öyküsü Genital veya cinsel disfonksiyon semptomları

Önceki cinsel işlev

Genital bölgede ve cinsel işlevler için duyu

Ereksiyon veya uyarılma

Orgazm

Ejekulasyon

Nörolojik Öykü

Edinsel veya doğumsal nörolojik durum

Başlangıç; gelişimle birlikte nörolojik semptomlar (somatik ve duyusal) ve uygulan tedavi

Spastisite

Mesane GünlüğüN-AÜSD da mesane günlüğü konusunda

araştırma yok

Yine de N-AÜSD önemli bir tanısal test olarak kabul

edilmiş !!!

Öneri Derecesi BEAU kılavuzu 2014

HAYAT KALİTESİTedavide amaçlardan biri de hayat kalitesini

Hayat kalitesini değerlendirmek önemli

Nöroürolojik sem ptomlara özel bir form yok

Spinal kord lezyonu olan ve MS hastaları için geliştirilmiş Qualiveen®

Semptom ciddiyeti Görsel Analog Skala Öneri Derecesi BEAU Kılavuzu 2014

FİZİK MUAYENEDetaylı fizik muayene

Her hastanın muhtemel fiziksel ve mental yetersizliklerin belirlenmesi

Ürogenital alandaki tüm duyular ve refleksler muayene edilmeli

Anal sfinkter ve pelvik taban kaslarının fonksiyonu detaylı bir şekilde incelenmeli

FİZİK MUAYENE

Otonom Disrefleksi T5-T6 ve üzeri seviye yaralanmalarda Bağırsak veya mesane dolumunda

tetiklenebilirHipertansiyonBradikardi Yüz kızarıklığı Terleme İlk yapılacak

Dolan organı boşaltmak!!!!!! Ürodinamik çalışma sırasında olabilir!!!!! .

ÜrodinamiAÜS (dis)fonksiyonunu objektif olarak

değerlendirebilen tek yöntem

Serbest Üroflowmetre ve Rezidüel İdrar

Bu işeme işlevine ilişkin ilk izlenimi verir

İnvaziv ürodinami planlanmadan önce yapılması zorunlu

Güvenilir bilgi için 2-3 kez tekrar edilmeli

Olası patolojik bulgular; düşük akım hızıdüşük işenen hacimaralıklı akım duraksamarezidüel idrar

Dolum Sistometrisi Dolum evresinde AÜS işlevinin durumunuBasınç akım ,mümkünse videoürodinamiyle

uygulanmalıVücut sıcaklığındaki serum fizyolojik, fizyolojik

dolum hızında uygulanmalıOlası patolojik bulgular;

Detrüsör aşırı aktifliğiDüşük detrüsör uyumu,Anormal mesane ve diğer duyular İdrar kaçırma, Yetersiz veya gevşeyen üretra.

Basınç Akım Çalışmasıİşeme evresi sırasında detrüsörle üretra veya

pelvik taban arasındaki koordinasyonu yansıtır. Dolum sistometrisi ve video ürodinamiyle daha etkin

Olası patolojik bulgular;Düşük detrüsör aktivitesi/

akontraktitesi, DSD, Gevşeyemeyen üretraRezidüel idrar.

ElektromiyografiEksternal üretral sfinkterin, peri-üretral

çizgili kas sisteminin, anal sfikterin veya çizgili pelvik taban kaslarının aktivitesini ölçer.

Olası patolojik bulgular;Mesane dolumu, hiperrefleksif kasılmalar, işemenin başlaması, öksürme, valsalva gibi özgül uyarılara yetersiz.

Video Ürodinami NAÜSB’de

Ürodinamik incelemenin altın standardıdır

Olası patolojik bulgular;Sistometri ve basınç akım çalışmasında tüm tanımlananlara ek olarak

Morfolojik AÜS ve üst üriner sistem patolojisi.

AÜS (dis)fonksiyonunu tetspit etmek için ürodinami gereklidir

Mesane günlüğü tavsiye edilebilir

İnvaziv ürodinami öncesi noninvaziv testleri yapmak şarttır.

VÜD tercih edilendir, yoksa basınç akımın takip ettiği dolum sistometrisi

Fizyolojik dolum hızı(20ml/dk dan az) vucut sıcaklığında sıvı

Spesifik uronörofizyolojik ve prokatif tetstler elektif

ÖD A

ÖD B

ÖD C

ÖNERİLEREN TAKİP SÜRESİİdrar Analizi Her 6 ayda en az 1

Üriner USG ve PVR Her 6 ay

FM,Biyokimya, İK Yılda bir

AAD olamayan ve kompliyansı normallerde VÜD 2 yılda bir

AAD’li ve/veya kompliyansı düşüklerde VÜD En az yılda 1

TEŞEKKÜRLER