noch keine Aussage über Gefährdungsgrad 5. oder 10. Perzentile (5 / 10 % aller Feten) Prävention, Erkennung und Management des IUGR- Feten 20.02.2010 Hurghada KTM Schneider, TU München Untergewichtig S mall for g estational a ge ca. 50% genetisch kleiner Fetus kontinuierliches Wachstum auf niedrigem Niveau nicht zwangsläufig ca. 50% exogene oder endogene Einflüsse: Wachstumspotential kann nicht beibehalten werden nutritive Deprivation, Hypoxämie, bleibende SGA IUGR
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Noch keine Aussage über Gefährdungsgrad 5. oder 10. Perzentile (5 / 10 % aller Feten) Prävention, Erkennung und Management des IUGR-Feten 20.02.2010 Hurghada.
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noch keine Aussage über Gefährdungsgrad
5. oder 10. Perzentile (5 / 10 % aller Feten)
Prävention, Erkennung und Management des IUGR-Feten20.02.2010 Hurghada
KTM Schneider, TU München
Untergewichtig Small for gestational age
ca. 50% genetisch kleiner Fetus
kontinuierliches Wachstum auf niedrigem Niveau nicht zwangsläufig gefährdet
ca. 50% exogene oder endogene Einflüsse: Wachstumspotential kann nicht beibehalten werden
Individuelle Schätzgewichte unter Einbeziehung von:
FP-Rate - 25%
FN-Rate - 25%
Materno - fetale Gefäßanbindung
DS Arteria uterinaTrophoblastinvasion
A. uterina niederer Widerstand
Prefumo Human Reprod 2004; 19(1):206-9
Doppler-Screening in den Aa. ut. high risk ca. 20. SSW
Autor Jahr n SSW notch Präeklampsie, IUGR
Harrington 1996 1326 19-21/24 bilat. 77% Sens. (PPIH), PPV 29%Frusca 1997 456 20-24 bilat. In 78% adverse outcomeMires et al. 1998 6579 18-20/22-24 bilat. In 52%, pers: 72%, PPV: 27%Kurdi et al. 1998 1092 19-21 ø OR 0.11 (PPIH)
bilat. OR 12.8 (PPIH)Jacobovitz 1998 492 3. Trim. unilat. In 42% adverse outcome
bilat. In 95% adverse outcome
ø In 3% adverse outcomeAlbaiges et al. 2000 1780 23 bilat. In 32% PPIH, in 21% IUGRPapageorghiou 2004 7851 22-24 bilat. In 12% PPIH, 30% IUGR Gomez 2006 870 11-22 bilat. / PI OR 10.7 (PPIH)
High-Risk Erkennung
•Overall:Overall: ca. 21.000 ca. 21.000 bilat.bilat. Sens. 72-95%, PPV bis 32% Sens. 72-95%, PPV bis 32% SIH > PE > SIH > PE > IUGRIUGR > FG > FGIUGR Wahrscheinlichkeit 6 x erhöht
Melchiorre et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 May;33(5):524-9.
N = 217 IUGR Feten Median 38 SSW (25-42)*
PI bzw. RI / notch in Aa. ut.
bester Parameter für Prädiktion schlechtes outcome
Uteriner Doppler III. Trimenon bei IUGR
*Gosh et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2006 Sep;19(9):551-5
Notch im 3. Trimester & outcome*
N = 570 Schwangere mit Präeklampsie:
Doppelseitiger notch bzw. Widerstandserhöhung in Aa. ut. korrelieren
mit ungünstigem outcome
Aber:
Nur 1/3 der Präeklampsiepatienten weisen diese Veränderungen im 3.
Trimenon auf!!
Li et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 May;25(5):459-63
Prospektive Untersuchung an 353 FGR - Feten
Path. Aa. ut. DS in 120 (33.4%) Fällen
Path. Art. umb. in 102 (28.4%) Fällen
Beide Gefäßpathologien korrelierten gleichermaßen mit schlechtem “perinatal outcome” auch in den Fällenin denen nur die Aa. uterinae pathologisch waren!
Outcome Prognose in Abhängigkeit von RI Art. umb. + Aa.ut*
Gosh et al. BJOG. 2009
Anpassungsmaßnahmen des IUGR - Feten
Maßnahme Konsequenz
Utilisierung der Leber Glykogenreserven Abnahme Bauchumfang
Reduktion Bewegungsdauer Energieeinsparung
Blutumverteilung Erhalt der Vitalfunktionen
Retikulozytenvermehrung mehr Sauerstoffträger
Behandlungsansätze bei IUGR*
Methode Wirkprinzip „Side effects“
Hämodilution Mikrozirkulation Niedrige HWZ, Lungenödem, RES 1
O2 Oxygenierung VO2 nach Absetzen, Blutumvert. IVH? 7
1 Klein et al. 1991 5 Lawrence et al. 1982, Karsdorp et al. 1982, Philipps et al. 19842 Kubista et al. 1989, Schneider et al. 1992 6 Benny et al. 1978, Metcoff et al. 1981, Carlton et al. 19843 Campbell et al. 2000 7 Bekedam et al. 199, Arduini et al. 19924 Rush et al. 1989 8 Winer et al. 2009
ZNS-Dysfunktion Chemorezeptorenstimulation
Blutflußzunahme
GehirnHerzNebenniere
Spätdezelerationen Blutflußumverteilung
Blutflußabnahme
Nieren (Oligurie)LungeDarm
Motorik
Fetale AtmungFetale BewegungHypotonie
Fetale Hypoxämie / Azidose
Ermittlung des Amniotic fluid index (AFI)
1 cm4 cm
1 cm 2 cm
AFI = 8 cm< 5 = path.
IUGR Management Trial: DS versus CTG*
Parameter DS CTG P (n = 214) (n = 212)
Untersuchungsanzahl 4.2 8.2 p<0.01
Hospitalisation (ø Tage) 31.3 45.5 p<0.01
Einleitung 10.3% 21.7% p<0.01
Sectio (fetal distress) 5.1% 14.2% p<0.01 NICU 35.5% 43.4% p<0.01
*Schwedische Multicenterstudie, Almström et al. Lancet 1992 ;340:936-40
Dopplersonographie bei Risikoschwangerschaften 36.2%
BAQ Daten 2008
Kineto – Cardiotokogramm (K-CTG) - Algorhythmus
Kindsbewegungen durch US verifiziert
Fetale KopfbewegungenFetale Atembewegungen
Fetale Beinbewegungen
Fetale KörperbewegungenFetale Armbewegungen
Fetales Kindsbewegungsprofil
K-CTG 32+5 SSW
K-CTG 37+6 SSW
Arteria uterina
Fetal
Arteria umbilicalis
Arteria cerebri media
Ductus venosus
Aorta
Vena umbilicalis
Materno - fetal Feto - maternal
RI / PI
Notch bilateral Notch (verzögerte oder einseitige Normalisierung)
Metaanalyse n = 8 24.674 sign. Reduktion der PNM im high risk KollektivProspektive randomisierte, klinisch kontrollierte Studien
Follow up in Abhängigkeit der Flußmusterpathologie (Art. umb., ACM)
Autor Jahr n Muster Nachbeob. ErgebnisseBaschat et al. 2009 20 REDF 2 Jahre r=0.53 neurol. Dysfunktion
Gerber et al. 2006 69 ARED 5 Jahre 18% neurol. DysfunktionKutschera et al. 2002 16/14 ARED/ACM 3-6 Jahre identisch schlechtes outcome Wienerroither et al. 2001 23 /38 ARED 7 Jahre Sign. Schlechtere intellekt. u.
neuromot. Entwicklung gg.über Kontrollgruppe
Skrablin et al. 2000 114 path. DS 3 Jahre 16% neurol. Dysfunktion
Montenegro et al. 1998 88 ARED 5 Jahre 14% neur. Handicap
Scherjon et al. 1996 105 ACM, UA 6 Mon beschleunigte Myelinisierung
Valcomonico et al. 1994 20/40 ARED 18 Mon. 12% bei zero-, 35% bei reverse flow neurol. Handicap
Konstriktion der GefäßeVerminderter Blutfluss durch Leber
Leber:Intrahepatische Zweige der Pfortader
Ductus venosus
1/4 - 1/3 des BlutvolumensWeniger glatte MuskulaturWeniger a-adrenerge Rezeptoren
3/4 des Blutvolumens (III.Trim.)Nährstoffe
Fetaler Stress - Hypoxämie: Katecholamine
Vermehrter Blutfluss durch DVHirn und Myokard
Tschirikov M, Schröder H, Hecher K. 2006 Ultrasound Obstst Gynecol 27:452-461
Blutvolumenfluss
Adaptationsmechanismus
IUGR
A wave (atriale Kontraktion) A wave (atriale Kontraktion) Geschwindigkeit reduziertGeschwindigkeit reduziertnegativ / reverse flownegativ / reverse flow
•Bild A-wave Messun etcBild A-wave Messun etc
Dekompensation
Doppler-flow Muster bei Hypoxie*
Fetale Gefäße silent state early redistrib. late redistrib. decompens.
Patholgisch relativ kurz vor Patholgisch relativ kurz vor Dekompensation, Dekompensation, etwa gleichzeitigetwa gleichzeitig
A.c.m..
A. umb / AEDF
DV
A. umb. / RF
DV / RF
Ao
IUGR - Mortalität/Morbidität
Überleben Gesundes Überleben
Abhängigkeit vom Gestationsalter
Überleben > 26 SSW über 50%, 2 Wo. später als AGA Gesundes Überleben > 28 SSW über 80%Überlebensrate in frühen Wochen steigt um 2% / Tag (<27.SSW)Entbindung möglichst ≥ 28.SSW
Abnahme physiolog. Fluktuation des autonomen Nervensystemsverminderte Modulation der vagalen Aktivität
fetale Pulsintervaldifferenz Über 3,75 sec gemittelt (1/16 min)
•3,75 sec
CTG: Kurzzeitvariation - STV
Fallbeispiel
• 45-jährige Schwangere, 29+4 SSW
• IV-Gravida, III-Para
• 2 unauffällige Spontangeburten +
• 1 Frühgeburt 25. SSW vor 8 Jahren wegen vorz.
Blasensprung, Kind völlig gesund
• Jetzt SIH
Ultraschall• Unauffällige Morphologie• Biometrie mit Wachstum < 3. Perzentile• Fruchtwassermenge unauffälligDoppler• RI A. umb. 95. Perzentile• RI A. cerebri med. normal • RI Ductus venosus 90.PerzentileSTV• unauffällig
Pathologischer Befund:• Dystropher Fet ohne Fehlbildungen• Plazenta mit ausgedehnten, teils frischen
Infarktbereichen
Schlussfolgerung:• Völliges Versagen der STV KurzzeitvariationVölliges Versagen der STV Kurzzeitvariation• Art. Doppler und Ductus venosus nicht Art. Doppler und Ductus venosus nicht
grenzwertig bzw. dauerhaft pathologischgrenzwertig bzw. dauerhaft pathologisch• Passager pulsatile Nabelvene höher gewichten?
Iatrogene Fehler in der Therapie / Überwachungdes IUGR -Feten
Cave !
Blutdrucksenkung medikamentös
Spinalanästhesie
Tokolyse mit Fenoterol
Langzeitergebnisse zum Einsatz venöser Gefäßeon going work TRUFFLE Study