FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMP PLUS KHADIJAH ISLAMIC SCHOOL TAHUN PELAJARAN 2020/2021 A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap* : …………………………………………………………………………………......... 2. Nama Panggilan : ………………………………………………………………………………............ 3. NISN* : ………………………………………………………………………………............ 4. NIK* : ………………………………………………………………………………............ 5. No. Kartu Keluarga* : ………………………………………………………………………………............ 6. Anak keberapa (sesuai KK)* : …………………………………………………………………………………............. 7. Jumlah saudara kandung* : ............................................................................................... 8. Tempat Lahir* : ………………………………………………………………………………….......... 9. Tanggal Lahir* : ………………………………………………………………………………............. 10. No. Registrasi Akta Lahir : ………………………………………………………………………………............. 11. Agama* : ………………………………………………………………………………............. 12. Kewarganegaraan* : …………………………………………………………………………………………… 13. Alamat Rumah (lengkap)* : Jalan : ………………………………………………………………………………… RT/RW : …………………………………………………………………………….. Nama Dusun : ……………………………………………………………………. Nama Kelurahan/ Desa : …………………………………………………… Kecamatan : …………………………………………………………………….. Kota/ Kabupaten : ……………………………………………………………… Provinsi : ……………………………………………………………………………. Kode Pos : ………………………………………………………………………….. 14. Nomor KKS (Kartu Keluarga Sejahtera) Jika ada : …………………………………………………………………………………………… 15. Penerima KPS(/PKH : (Ya / Tidak)** 16. No. KPS/ PKH (apabila Menerima) : …………………………………………………………………………………………… 17. Penerima Kartu Indonesia Pintar (KIP) : (Ya / Tidak)** NO. PENDAFTARAN …………………..
9
Embed
NO. FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU … · 7. Fotocopy Rapot yang sudah dilegalisir Kelas V (Semester 1 dan 2) dan VI (semester 1) masing-masing 1 Rangkap 8. Fotocopy NISN
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SMP PLUS KHADIJAH ISLAMIC SCHOOL
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap* : ………………………………………………………………………………….........
2. Nama Panggilan : ………………………………………………………………………………............
6. Penyakit Yang Pernah Diderita : ………………………………………………………………………………………
D. LAMPIRAN-LAMPIRAN YANG HARUS DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN 1. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari desa/kelurahan 2. Fotocopy KTP orang tua kandung/ wali asuh (2 lembar) 3. Fotocopy Kartu Keluarga (2 Lembar) 4. Fotocopy Akta Kelahiran (2 Lembar) 5. Fotocopy Sertifikat/ Piagam Penghargaan (Jika ada) 6. Pas Foto 3x4 (2 lembar) dan 4x6 (2lembar) 7. Fotocopy Rapot yang sudah dilegalisir Kelas V (Semester 1 dan 2) dan VI (semester 1)
masing-masing 1 Rangkap 8. Fotocopy NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) 1 lembar 9. Surat keterangan sehat dari dokter/puskesmas setempat dan Golongan Darah 10. Fotocopy rekening tagihan listrik terbaru (1 lembar) 11. Foto Rumah (tampak depan, ruang tengah, kamar tidur, dapur dan kamar mandi) 12. Surat Pernyataan Miskin dari tetangga kanan kiri depan belakang (form terlampir) 13. Surat Pernyataan Riwayat Penyakit (form terlampir) 14. Fotocopy Ijazah & SKHUN legalisir sebanyak 2 lembar (jika sdh ada) 15. Fotocopy kartu KIP/KJP (jika ada) 16. Fotocopy kartu BPJS/KIS (jika ada)
Keterangan :
* Wajib diisi ** Coret yang tidak perlu
□ Pilih salah satu
Diketahui Oleh
Orang Tua / Wali Murid Calon Peserta Didik
( ........................................... )
Calon Peserta Didik,
( ............................................. )
Kontak Person Panitia
- Syaiful Bahri : 0858 9339 6062
- Peni Indah RD : 0896 5229 1881
- Ossid Duha : 0895 3793 20481
Dengan ini menyatakan bahwa keluarga dari:
Nama Kepala Keluarga
Nama Calon Peserta Didik
Alamat Lengkap
Kelurahan : …………………………………………. Kecamatan : ……………………………
Dengan kondisi/ keadaan keluarga sebagai berikut :
NoSusunan Anggota
KeluargaNama
Jenis
Kelamin
(L/P)
Umur
Status
Perkawinan
(Kawin/Janda/
Duda/Belum)
Apakah
Sedang
Sekolah
(Ya/Tidak)
Pendidikan
Terakhir
(SD/SMP/
SMA)
Pekerjaan
(tulis secara
rinci)
Rata-rata jumlah
penghasilan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Kepala Keluarga
Istri/Suami
1
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1
2.
3.
Jumlah
3. Anggota keluarga sakit
4.Jenis penyakit yang
diderita
5.Pendidikan Kepala
Keluarga
6. Luas lantai rumah
7. Jenis lantai
8. Jenis atap
9. Jenis Dinding
10. Kepemilikan WC
11 Sumber air bersih
12 Sumber Penerangan
13 Bahan bakar masak
14 Jumlah makan
15. Tempat/ cara berobat
a. Mobil : 1 Ya 2. Tidak
b. Sepeda motor : 1. Ya 2. Tidak
c. Lemari es/ Kulkas : 1. Ya 2. Tidak
d. Tabung gas 12 kg : 1. Ya 2. Tidak
e. Perhiasan bernilai > 1 juta : 1. Ya 2. Tidak
a. Beras untuk orang miskin (raskin) : 1 Ya 2. Tidak
b. Jaminan kesehatan masyarakat : 1. Ya 2. Tidak
c. Jaminan kesehatan tenaga kerja : 1. Ya 2. Tidak
Dengan memperhatikan kondisi / keadaan sosial ekonomi, maka keluarga ini termasuk kategori keluarga
Ketua RW Kepala Keluarga Ketua RT
( ) ( ) ( )
Tetangga Kanan Tetangga Belakang
( ) ( )
16.
17.
1. RS. Swasta 2. RS. Pemerintah 3. Apotek/Jamu 4. Puskesmas
1. Milik sendiri 2. umum 3. tidak ada
1. PDAM 2. Sumur Bor 3. Mata Air 4. Lainnya, misal : sungai dan air hujan
1. Listrik sendiri 2. Listrik tetangga 3. Non listrik 4. Lainnya, misal : sungai dan air hujan
1. Listrik 2. Minyak tanah 3. Kayu bakar 4. Gas 5. Tidak ada
1. 3 x perhari 2. 2 x perhari 3. 1 x perhari
Aset yang dimiliki:
Apakah masuk
kepesertaan berikut :
Tetangga Kiri
( )
Tetangga Depan
( )
1. SMA/MA 2. SMP/MTs 3. SD/MI 4. Tidak bersekolah/ tidak tamat SD
1. > 45 m 2. 32 - 45 m 3. < 32 m
1. Keramik 2. Tegel 3. Plester 4. Tanah/ Batu bata
4. Riwayat kanker di keluarga,.......................................................................
5. Riwayat percobaan bunuh diri di keluarga, sebutkan..................................
6. Riwayat epilepsi / kejang dalam keluarga, sebutkan...................................
7. Riwayat kekerasan (seksual) dalam keluarga,............................................
8. Riwayat penyakit lain, sebutkan..................................................................
Saya menyatakan bahwa seluruh isian pada formulir ini adalah benar dan saya mengisinya dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari siapapun atau tanpa ada tekanan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari diketahui sebaliknya maka saya bersedia menerima sanksi apapun dari SMP/SMA Plus Khadijah Islamic School tanpa syarat dan tuntutan dikemudian hari sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan yang saya buat dan tanda tangan ini.
Jakarta, ..............................................
Mengetahui/ Menyetujui,
Orangtua/ Wali
( )
Saya yang menyatakan,
( )
SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ........................................................................................