Niedokrwistość u pacjentów OIT Niedokrwistość u pacjentów OIT opracowała lek. Paulina Kołat na podstawie na podstawie „ „ Anaemia Anaemia during during critical critical illness” illness” T.S. T.S. Walsh Walsh, Ezz Ezz- El El- Din Din Saleh Saleh Br J Br J Anaesth Anaesth, July July 2006 2006
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Niedokrwistość u pacjentów OITNiedokrwistość u pacjentów OITopracowała lek. Paulina Kołat
53538,5 g/ dl8,5 g/ dlZ transfuzjąZ transfuzją ––19,0; bez19,0; bez
transfuzjitransfuzji ––16,316,3
12471247RaoRao i wsp.i wsp.
37378,4 g/ dl8,4 g/ dl14,814,835343534ABCABC
Częstość występowania niedokrwistościCzęstość występowania niedokrwistościw czasie hospitalizacji w OITw czasie hospitalizacji w OIT
Nguyen i wsp. określili, że wśród pacjentów bez cechNguyen i wsp. określili, że wśród pacjentów bez cechkrwawienia oraz nie otrzymujących preparatów krwikrwawienia oraz nie otrzymujących preparatów krwistężenie Hb obniżało się śr. o 0,52 g/ dl/ dobę:stężenie Hb obniżało się śr. o 0,52 g/ dl/ dobę:-- 11--3 dzień3 dzień -- śr. spadek o 0,66 g/ dl/ dobę.śr. spadek o 0,66 g/ dl/ dobę.-- Kolejne dniKolejne dni –– śr. spadek o 0,12 g/ dl/ dobę.śr. spadek o 0,12 g/ dl/ dobę.
W badaniu CRIT śr. stężenie Hb obniżyło się z 12 g/W badaniu CRIT śr. stężenie Hb obniżyło się z 12 g/dl do 11 g/ dl od dnia przyjęcia do 4 dobydl do 11 g/ dl od dnia przyjęcia do 4 dobyhospitalizacji.hospitalizacji.
Statystycznie jednemu pacjentowi przetacza się 2Statystycznie jednemu pacjentowi przetacza się 2 -- 44j preparatów krwiopochodnych w czasie hospitalizacjij preparatów krwiopochodnych w czasie hospitalizacjiw OIT.w OIT.
Częstość występowania niedokrwistościCzęstość występowania niedokrwistościw czasie hospitalizacji w OITw czasie hospitalizacji w OIT
Badanie ATICSBadanie ATICS
•• Pacjenci wypisani z OIT:Pacjenci wypisani z OIT:
-- 21% miało Hb < 9 g/ dl przy przyjęciu.21% miało Hb < 9 g/ dl przy przyjęciu.
1x podczas hospitalizacji w OIT.1x podczas hospitalizacji w OIT.
Wnioski:Wnioski:
1)1) Bez względu na rozpoznanie oraz częstość przetoczeńBez względu na rozpoznanie oraz częstość przetoczeńKKCzKKCz ciężka niedokrwistość (Hb < 9 g/ dl)ciężka niedokrwistość (Hb < 9 g/ dl)występowała podczas hospitalizacji w OIT u 40występowała podczas hospitalizacji w OIT u 40--50%50%pacjentów.pacjentów.
2)2) Jeśli niedokrwistość nie występowała przy przyjęciu doJeśli niedokrwistość nie występowała przy przyjęciu doOIT to rozwijała się w ciągu pierwszych 3 dób.OIT to rozwijała się w ciągu pierwszych 3 dób.
3)3) Jeśli nie podjęto leczenia preparatami krwiJeśli nie podjęto leczenia preparatami krwiniedokrwistość była nadal obecna przy wypisie z OIT.niedokrwistość była nadal obecna przy wypisie z OIT.
Niedokrwistość po wypisie z OIT:Niedokrwistość po wypisie z OIT:
Dwa badania oceniały stan pacjentów po wypisie zDwa badania oceniały stan pacjentów po wypisie zOIT oraz ze szpitala w ciągu 28OIT oraz ze szpitala w ciągu 28--30 dni:30 dni:
1. Badanie ABC:1. Badanie ABC:-- U 12,7% transfuzja po wypisie z OITU 12,7% transfuzja po wypisie z OITprzy Hb 8,3przy Hb 8,3--8,7 g/ dl.8,7 g/ dl.
2. Badanie CRIT:2. Badanie CRIT:-- U 13% transfuzja po wypisie z OITU 13% transfuzja po wypisie z OITprzy Hb 8,3 g/ dl.przy Hb 8,3 g/ dl.
Niedokrwistość po wypisie z OIT:Niedokrwistość po wypisie z OIT:
Jednoośrodkowe badanie z Wielkiej Brytanii oceniało występowanieJednoośrodkowe badanie z Wielkiej Brytanii oceniało występowanieanemii u pacjentów wypisanych z OIT:anemii u pacjentów wypisanych z OIT:
-- Grupa 283 pacjentów.Grupa 283 pacjentów.
-- W 77,4% niedokrwistość przy wypisie do domuW 77,4% niedokrwistość przy wypisie do domu32,5% Hb < 10 g/dl.32,5% Hb < 10 g/dl.
11,3% Hb < 9 g/dl.11,3% Hb < 9 g/dl.
-- 11% transfuzja po wypisie.11% transfuzja po wypisie.
-- 18% pacjentów miało przetaczane preparaty krwi min. 1x z powodu18% pacjentów miało przetaczane preparaty krwi min. 1x z powodukrwawień/ krwotoków.krwawień/ krwotoków.
-- Na jeden epizod krwotoczny przypadało śr. 3,1 jNa jeden epizod krwotoczny przypadało śr. 3,1 j KKCzKKCz..
-- 53% j53% j KKCzKKCz przetaczanych w oddziale związane było z utratą krwi wprzetaczanych w oddziale związane było z utratą krwi wwyniku krwotoków.wyniku krwotoków.
-- W 24% krwotoków była konieczność przetoczeniaW 24% krwotoków była konieczność przetoczenia ≥≥ 4 j4 j KKCzKKCz..
Przyczyny skrócenia czasu przeżycia RBC:Przyczyny skrócenia czasu przeżycia RBC:
Aktywacja układu dopełniacza towarzysząca uogólnionejAktywacja układu dopełniacza towarzysząca uogólnionej
reakcji zapalnej oraz sepsie może potencjalnie uszkadzaćreakcji zapalnej oraz sepsie może potencjalnie uszkadzać
niedojrzałe erytrocyty. Brak jest jednak jednoznacznychniedojrzałe erytrocyty. Brak jest jednak jednoznacznych
Po 48h u pacjentów z i bez ostrej niezapalnejPo 48h u pacjentów z i bez ostrej niezapalnej
niewydolności nerek stężenie EPO są porównywalne.niewydolności nerek stężenie EPO są porównywalne.
Metabolizm ŻelazaMetabolizm ŻelazaObraz laboratoryjny jest bardzo podobny do zmian wObraz laboratoryjny jest bardzo podobny do zmian wniedokrwistości chorób przewlekłych (ACD)niedokrwistości chorób przewlekłych (ACD) –– podobnepodobnemechanizmy oddziaływają na erytropoezę podczas ostrej imechanizmy oddziaływają na erytropoezę podczas ostrej iprzewlekłej reakcji zapalnej.przewlekłej reakcji zapalnej.
Reakcja zapalna upośledza zdolność do wykorzystaniaReakcja zapalna upośledza zdolność do wykorzystaniazasobów żelaza.zasobów żelaza.
Stężenie FeStężenie Fe2+2+ w surowicy ulega obniżeniu.w surowicy ulega obniżeniu.
Żelazo jest zatrzymywane w makrofagach i tam wiązane zŻelazo jest zatrzymywane w makrofagach i tam wiązane zferrytynąferrytyną –– zawartość Fe w tkankach ulega podwyższeniu.zawartość Fe w tkankach ulega podwyższeniu.
Definiowane jako stężenie zbyt niskie dla zapewnieniaDefiniowane jako stężenie zbyt niskie dla zapewnienia
prawidłowej dostawy tlenu do tkanek przy zachowanejprawidłowej dostawy tlenu do tkanek przy zachowanej
normowolemiinormowolemii..
Nie jest to sztywno wyznaczona granica, zależy odNie jest to sztywno wyznaczona granica, zależy od
nasilenia metabolizmu danej tkanki oraz od dostępnościnasilenia metabolizmu danej tkanki oraz od dostępności
tlenu związanego ztlenu związanego z HgbHgb..
W badaniach doświadczalnych tą granice dla zwierzątW badaniach doświadczalnych tą granice dla zwierząt
ustalono na 4 g/ dl.ustalono na 4 g/ dl.
Krytyczne stężenieKrytyczne stężenie HbHbU ludzi „zdrowych” przy stężeniuU ludzi „zdrowych” przy stężeniu HgbHgb 5 g/ dl5 g/ dl::
CzęstośćCzęstość pracupracu serca (HR) oraz rzut serca (CO) uległyserca (HR) oraz rzut serca (CO) uległypodwyższeniu.podwyższeniu.
Dostarczanie tlenu do tkanek był zmniejszony.Dostarczanie tlenu do tkanek był zmniejszony.
Nastąpiło podwyższenie tkankowego zużycia tlenu z 3,07 ml/Nastąpiło podwyższenie tkankowego zużycia tlenu z 3,07 ml/kg do 3,42 ml/kg do 3,42 ml/ kgkg..
Brak biochemicznych markerów niedotlenienia tkankowego.Brak biochemicznych markerów niedotlenienia tkankowego.
Stężenie mleczanów w surowicy nie uległo zmianie.Stężenie mleczanów w surowicy nie uległo zmianie.
W zapisie EKG u 3 z 55 pacjentów zaobserwowanoW zapisie EKG u 3 z 55 pacjentów zaobserwowanoprzemijające, odwracalne, klinicznie nieme obniżenie odc. STprzemijające, odwracalne, klinicznie nieme obniżenie odc. STktóre mogło wynikać z wielu innych czynnikówktóre mogło wynikać z wielu innych czynników npnp. tachykardii.. tachykardii.
Krytyczne stężenieKrytyczne stężenie HgbHgbPrzy stężeniuPrzy stężeniu HgbHgb ≤≤ 6 g/ dl zaobserwowano subtelny wzrost6 g/ dl zaobserwowano subtelny wzrostczasu reakcji oraz zaburzenia pamiczasu reakcji oraz zaburzenia pamięęci. Zmiany te nieci. Zmiany te niewystwystęępowapowałły przyy przy HgbHgb 7 g/ dl.7 g/ dl.
UU ŚŚwiadkwiadkóów Jehowy zaobserwowano,w Jehowy zaobserwowano, żże wzroste wzrost śśmiertelnomiertelnośściciwystwystęępuje dopiero przy stpuje dopiero przy stężężeniueniu HgbHgb > 5 g/ dl, ale prze> 5 g/ dl, ale przeżżycieyciejest mojest możżliwe mimo ekstremalnie niskich stliwe mimo ekstremalnie niskich stężężeeńń HgbHgb –– 1,4 g/ dl.1,4 g/ dl.
Z tych danych wynika,Z tych danych wynika, żże hipoksja tkankowa wynikaje hipoksja tkankowa wynikająąca zca zniedoboru noniedoboru nośśnika tlenu pojawia sinika tlenu pojawia sięę przy stprzy stężężeniueniu HgbHgb poniponiżżejej44--5 g/ dl u pacjent5 g/ dl u pacjentóów bez obciw bez obciążążeeńń..
StStężężenia te ulegajenia te ulegająą zmianie w przypadku zaistnienia chorzmianie w przypadku zaistnienia choróóbbtowarzysztowarzysząącychcych
Niewielki wpływ przetoczeniaNiewielki wpływ przetoczenia KKCzKKCz na hipoksjęna hipoksję
tkankową u pacjentów w stanie krytycznym (tkankową u pacjentów w stanie krytycznym (HgbHgb> 8 g/> 8 g/
dl).dl).
Wyniki nie uległy poprawie po zastosowaniuWyniki nie uległy poprawie po zastosowaniu KKCzKKCz
przechowywanych krócej niż 5 dni.przechowywanych krócej niż 5 dni.
HgbHgb 77--9 g/ dl jest bezpiecznym9 g/ dl jest bezpiecznym stężenimstężenim dla większościdla większości
chorych leczonych w OIT.chorych leczonych w OIT.
Choroba niedokrwienna a transfuzjaChoroba niedokrwienna a transfuzjaW badaniu TRICC pacjenci z przewlekłą chorobąW badaniu TRICC pacjenci z przewlekłą chorobąniedokrwienną serca odnosili większe korzyści zniedokrwienną serca odnosili większe korzyści zliberalnego podejścia do terapii preparatami krwi.liberalnego podejścia do terapii preparatami krwi.
U pacjentów z IHD występuje zwiększona śmiertelność,U pacjentów z IHD występuje zwiększona śmiertelność,gdy stężeniegdy stężenie HgbHgb > 9 g/dl.> 9 g/dl.
JednakJednak w badaniu TRICC częstość występowaniaw badaniu TRICC częstość występowaniaepizodów niedokrwienia była mniejsza u pacjentówepizodów niedokrwienia była mniejsza u pacjentówpoddanych restrykcyjnej terapii, u których niedokrwistośćpoddanych restrykcyjnej terapii, u których niedokrwistośćbyła bardziej nasilona.była bardziej nasilona.
U pacjentów z OZW powinno się rozważyć przetoczenieU pacjentów z OZW powinno się rozważyć przetoczenieprzynajmniej 1jprzynajmniej 1j KKCzKKCz przy stężeniuprzy stężeniu HgbHgb> 8 g / dl> 8 g / dl(docelowe stężenie(docelowe stężenie HgbHgb> 9 g /dl).> 9 g /dl).
2.2. Grupa EPOGrupa EPO –– 300300 μμg/ kg przez 5 dni nastg/ kg przez 5 dni nastęępnie co drugipnie co drugidziedzieńń -- 2 tyg., lub do wypisu z OIT (2 tyg., lub do wypisu z OIT (maxmax. 6 tyg.).. 6 tyg.).
3.3. GrupaGrupa PlaceboPlacebo..
Wyniki:Wyniki:
-- W grupie EPO przetoczono 166 jW grupie EPO przetoczono 166 j KKCzKKCz uzyskując wyższyuzyskując wyższyHctHct w porównaniu z grupą kontrolną.w porównaniu z grupą kontrolną.
-- W grupie Placebo przetoczono 305 jW grupie Placebo przetoczono 305 j KKCzKKCz..