Page 1
NHG-Standaard CVRM 2012NHG-Standaard CVRM 2012Cardiovasculair RisicomanagementCardiovasculair Risicomanagement
““Begrijpen, toepassen en plaatsen van Begrijpen, toepassen en plaatsen van de richtlijn CVRM”de richtlijn CVRM”
Erik FokkeErik Fokke
huisarts/docent HOVUmchuisarts/docent HOVUmc
Gebaseerd op een programma van Karen Konings, kaderhuisarts HVZGebaseerd op een programma van Karen Konings, kaderhuisarts HVZ
Huisartsopleiding VUmc
Page 2
Noodzaak herziening CVRM richtlijn 2006 = Voortschrijdend inzicht
Gebaseerd op:•Wetenschappelijke ontwikkelingen•Ervaringen en wensen van gebruikers•Knelpunten en kritiek 2006•Consensus! •Geen betrokkenheid van industrie
Herziening CVRM richtlijn 2012Herziening CVRM richtlijn 2012
Page 3
Preventie Paradox 1Preventie Paradox 1
Risico ≠ Ziekte
maar …
Behandelen ≈ Ziekte
Risico dat meer mensen zich ongezond voelen door preventieve behandeling
Page 4
Preventie Paradox 2Preventie Paradox 2
• Weinig mensen met hoog risico
• Meer mensen met matig risico
• Veel mensen met laag risico
Populatie: meest effect preventie laag risico
Maar wat te doen als huisarts ?????
Page 5
Preventie paradoxPreventie paradox
Er klopt iets niet – de lucht is schoon, ons water is puur, we krijgen voldoende beweging, we eten biologisch, en toch leeft
niemand langer dan 30 jaar!
Page 6
Ethiek van ‘Primaire’ PreventieEthiek van ‘Primaire’ Preventie
Behandelen wat er nog niet is,
en misschien nooit zal komen?
NB: het gaat hier eigenlijk om secundaire preventie
Page 7
Ethiek van PreventieEthiek van Preventie
• Aantal patiënten dat 10 jaar moet worden behandeld om 1 ziekte- of sterfgeval door HVZ te voorkomen:
: ≥ 40 : 20 - 40 : < 20
• Aantal patiënten dat 10 jaar zonder effect wordt behandeld:: ≥ 39 : 19 - 39 : < 19
Page 8
Gezamenlijke besluitvorming!Gezamenlijke besluitvorming!
Page 9
Gezamenlijke besluitvormingGezamenlijke besluitvorming
Stimuleren eigen motivatie en doelen patiënt:
• Effectieve risico communicatie
Shared decision making
• Beleid afgestemd op patiënt
Self management
• Haalbare doelen Motivational interviewing
Page 10
Pas op voor verwijtend vingertje!Pas op voor verwijtend vingertje!
Page 11
• Handvat voor individuele kwalitatieve zorgNoodzaak voor individueel beleid
Méér dan leefstijl
Méér dan gezond leven
• Hulp als je met eigen kennis er niet uitkomt
• Laat ruimte voor eigen inschatting en kennis
Richtlijn ≠ kookboekRichtlijn ≠ kookboek
Page 12
Sterfte vs Ziekte òf sterfte
0-4% 0-9%
5-9% 10-19%
≥10% ≥20%
70-jarigen
Nieuwe risicotabelNieuwe risicotabel
Page 13
• Tabel niet meer gebaseerd op Score
• Nieuwe tabel alleen geënt op ‘Nederlandse’ populatie (cohort Morgen-project RIVM)
• 70-jarigen allemaal rood
• Veel meer geel gekleurd
• Richtlijn: eerder behandelen
Nieuwe tabelNieuwe tabel
Page 14
Casus Dhr. Jansen, 61 jaarCasus Dhr. Jansen, 61 jaar
VG: HT sinds 2002
R/ HCT 12,5 mg
Rookt
RR 140/75 mmHg
TC/HDL ratio 5
Komt in rode gebied:•Statine overwegen?
Page 15
Nieuwe toepassing risicotabelNieuwe toepassing risicotabel
Ziekte òf sterfte
DM of RA +15 jaar
Page 16
Casus Mw. v.d. Berg, 52 jaarCasus Mw. v.d. Berg, 52 jaar
VG: RA
R/methotrexaat
Rookt
RR 140/75 mmHg
TC/HDL ratio 5
Komt in gele gebied:•R/ CVRM?
Page 17
Indicatie risicoschattingIndicatie risicoschatting
Patiënten zonder HVZ:• DM / RA• SBD >140 mmHg• TC 6,5 mmol/l• Rokers 50 jaar• Antihypertensiva- of statinegebruik• Belaste familie-anamnese HVZ < 65 jaar
NB: Allochtone bevolkingsgroepen• Chronische nierschade
Page 18
Patiënten zonder HVZ, DM of RA:• Wens van de patiënt• Klachten• Overgewicht• (Post)menopauze (m.n. als VG/ zwangerschaps-DM,
• HT en pre-eclampsie)
Opties risicoschattingOpties risicoschatting
Page 19
• Streefwaarde SBD ≤ 140 mmHg
• Streefwaarde LDL ≤ 2,5 mmol/L (Vervallen LDL verlaging 1,0 mmol/L)
Altijd behandelen• SBD > 180 mmHg• TC/HDL- ratio > 8
StreefwaardenStreefwaarden
Page 20
BehandelindicatieBehandelindicatie
• Leefstijl ± medicatie als:– SBD >140 mmHg– LDL > 2,5 mmol/L
• Leefstijl. Risicoverhogende factoren wegen mee voor beslissing behandeling
• Leefstijl
Page 21
Meewegen risicoverhogende factorenMeewegen risicoverhogende factoren
Allèèn :
Geen ↑ = Risicoverlagend!≥1 Sterk, ≥2 Mild ↑ = Optie voor medicatie
Niet Mild Sterk1e -gr familie met HVZ
Geen 1x <65 jaar≥2x <65 jaar òf ≥1x <60 jaar
Lichamelijke activiteit
≥30 min/d≥5 dgn/w
<30 min/d<5 dgn/w
Sedentair bestaan
BMI < 30 30-35 > 35
eGFR<65 jr: >60≥65 jr: >45
<65 jr: 30-60≥65 jr: 30-45
Alle leeftijden:<30
Page 22
Casus Dhr. Pietersen, 56 jaarCasus Dhr. Pietersen, 56 jaar
Rookt niet
RR 140/75 mmHg
TC/HDL ratio 6
Fam A/ Vader MI 64 jr
Tennist 3x/wk
BMI 32
eGFR ?
≥ 2 mild ↑ : R/ CVRM?
Page 23
Nieuw in 2012Nieuw in 2012
Beschrijving:
• Rol van Etniciteit:
• Rol van Stress:
• Jongere patiënten (<50 jaar)
• Oudere patiënten (>70 jaar)
• Bloeddruk: thuismeting en 24-uursmeting
Variabel. NB: Familieanamnese
Variabel. NB: Interventie?
Page 24
Verduidelijkt in 2012Verduidelijkt in 2012
• Rol van diagnostiek
• Leefstijladviezen
• Rol van leefstijl bij verlaging van risico HVZ
• Follow-up
Page 25
LeefstijlLeefstijl
• Stoppen met roken = belangrijkste leefstijlinterventie
• Effect risicodaling al in 1e 2-3 jaar na #
• Risico op HVZ van ex-roker ≈ niet roker:– CVA na 5 jaar– Coronaire hartziekte na 10 jaar
Page 26
LeefstijlLeefstijl
Wetenschappelijk bewijsniveau van
Leefstijl <<< Medicatie
M.n. door ontbreken van randomisatie!
Page 27
Casus Dhr. Pietersen, 56 jaarCasus Dhr. Pietersen, 56 jaar
Rookt niet
RR 140/75 mmHg
TC/HDL ratio 6
Fam A/ Vader MI 64 jr
Tennist 3x/wk
BMI 32
eGFR ?
≥ 2 mild ↑ : R/ CVRM?
Page 28
Casus Dhr. Pietersen, 56 jaar (2)Casus Dhr. Pietersen, 56 jaar (2)
Zelfde man, ½ jr later•Op de fiets naar werk•4 kg ↓ (BMI 29)•Beperkt zout in eten
•RR 125/75•TC/HDL ratio 5•Doorgaan leefstijl!!!
Page 29
HypertensieHypertensie
• Streefwaarde SBD ≤ 140 mmHgAltijd behandelen SBD >180 mmHg
<50 jaar behandelen SBD >160 mmHg
>80 jaar behandelen SBD >160 mmHg, streefwaarde ≤150 mmHg
Correctiefactor bloeddruk: thuismeting + 5 mmHg, 24-uursmeting +10 mmHg
• Stappenplan Therapieresistente Hypertensie
Page 30
HypertensieHypertensie
• Bloeddrukverhogende middelen– NSAID’s (incl. acetylsalisylzuur)– Sympathicomimetica– Orale anticonceptiva– Alcohol– Glycyrretinezuur (drop, zoethout)– Cocaine– Erytropoetine– Cyclosporine
Page 31
HypercholesterolemieHypercholesterolemie
• Streefwaarde LDL ≤ 2,5 mmol/L– Vervallen LDL verlaging 1,0 mmol/L– Bij recidiverende HVZ ondanks adequate
behandeling: streefwaarde lager– Stappenplan ‘Niet bereiken LDL-streefwaarde’– Rol van andere cholesterolverlagers
Page 32
MedicatieMedicatie
• Antihypertensiva– Stappenplan– Voorkeursmedicatie klinische condities
• Statines– Starten met simvastatine ≤ 40 mg– Stappenplan o.b.v. kosteneffectiviteit– Bijwerkingen en interacties
• Thrombocytenaggregatieremmers– CVA: acetylsalicylzuur met dipyridamol
Page 33
AntihypertensivaAntihypertensiva
• Stappenplan ‘Ongecompliceerde hypertensie’Stap 1 Thiazidediureticum / Calciumantagonist
Stap 2 Toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB), bij voorkeur in combinatietablet
Stap 3 Toevoegen Calciumantagonist / Thiazidediureticum
Stap 4 Overweeg Therapieresistente Hypertensie
Page 34
Casus Mw. Albers, 54 jaarCasus Mw. Albers, 54 jaar
VG/ M. Down, TIA???
Rookt
RR 160/85 mmHg
TC/HDL ratio 6
BMI 34
Fam A/ +HVZ
Gymt 1x/wk met groep
Moeite met veranderingen
Page 35
Vaststellen risicoprofiel:
• Anamnese (geslacht, leeftijd, roken, familie, voeding, alcohol, bewegen, )
• LO: bloeddruk, BMI (of buikomvang)
• Lab (lipidenspectrum, glucosegehalte, serumkreat)
Tabel => risicoprofiel => opstellen behandelplan
Samenvatting aanpak casuistiek Samenvatting aanpak casuistiek
Page 36
Take home (1)Take home (1)
Conclusie:
Je moet veel weten om iets te doen, maar misschien nog wel meer om niets te doen.
Page 37
Take home (2)Take home (2)
Meeste zorg:
Patiënt die streefwaardes nooit zal halen
Page 38
Niels BohrNiels Bohr
‘Prediction is very difficult, especially about the future’
Nobelprijswinnaar fysica (1922), grondlegger kwantummechanica