NGUYỄN QUANG HƯNG Ph©n lo¹i nguyªn nh©n vµ nhËn xÐt kÕt qu¶ ®iÒu trÞ ban ®Çu suy h« hÊp cÊp ë trÎ em t¹i khoa cÊp cøu bÖnh viÖn nhi trung ¬ng Ngêi híng dÉn khoa häc: PGS.TS. Lê Thanh Hải TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI
NGUYỄN QUANG HƯNG
Ph©n lo¹i nguyªn nh©n vµ nhËn xÐt kÕt qu¶
®iÒu trÞ ban ®Çu suy h« hÊp cÊp ë trÎ em t¹i
khoa cÊp cøu bÖnh viÖn nhi trung ¬ng
NgêihíngdÉnkhoahäc: PGS.TS. Lê Thanh Hải
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI
SHH cấp là tình trạng bệnh lý hay gặp nhất trong
cấp cứu và hồi sức nhi khoa, có 30-40% số trẻ
đến cấp cứu tại các bệnh viện là do các bệnh
đường hô hấp
Tỷ lệ tử vong do SHH cấp còn cao
Để nâng cao hiệu quả điều trị, nhân viên y tế cần
phải xác định nguyên nhân gây SHH cấp
1. Phân loại nguyên nhân suy hô hấp cấp ở trẻ em.
2. Nhận xét kết quả điều trị ban đầu suy hô hấp cấp
SHH cấp là tình trạng cơ quan hô hấp đột ngột không đảm bảo được chức năng trao đổi khí.
SHH cấp không phải là một bệnh mà là một hội chứng gặp trong rất nhiều bệnh.
Trẻ em thường bị suy hô hấp nặng vì: Đường dẫn khí hẹp và dễ bị biến dạng, dễ xẹp Thành ngực không chắc, dễ biến dạng Thông khí bàng hệ tại phế nang chưa hoàn chỉnh Kém khả năng kiểm soát đường hô hấp trên Các cơ hô hấp có xu hướng chóng mệt khi phải
gắng sức Giường mạch phổi còn có tính phản ứng mạnh Hệ thống miễn dịch còn chưa thật hiệu nghiệm
Cơ chế bệnh sinh SHH cấp
Giảm thông khí phế nang
Shunt
Bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu phổi (V/Q)
Rối loạn khuếch tán khí
Mất cân bằng cung và cầu thông khí
Phân loại SHH cấp Phân loại theo nguyên nhân
+ SHH cấp do những nguyên nhân tại phổi
+ SHH cấp do các nguyên nhân ngoài phổi Phân loại theo bệnh sinh
+ SHH cấp do giảm oxy máu (Type 1) xảy ra do có bất
thường trong quá trình trao đổi khí
SHH cấp thể giảm oxy khi PaO2 < 60 mmHg mà không
tăng PaCO2, PaCO2 bình thường hoặc hạ.
+ SHH cấp do tăng cacbonic (Type 2) xảy ra bởi bất cứ
lý do gì làm giảm quá trình thông khí, tăng sức cản
đường thở
SHH cấp thể tăng cacbonic khi PaCO2 > 50 mmHg
Phân loại theo lâm sàng: SHH độ 1: Khó thở Tím tái khi gắng sức SHH độ 2: Khó thở Tím tái liên tục SHH độ 3: Khó thở Tím tái liên tục, có cơn ngừng thở,
có nhịp thở bất thường
CÁC BƯỚC TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU Đường thở: (Airway)
+ Đánh giá: sử dụng kỹ năng “nhìn – nghe – cảm nhận” để đánh giá sự thông thoáng đường thở
+ Xử trí: làm thủ thuật mở thông đường thở
Thở: (Breathing)
Thở gắng sức
- Tần số thở
- Phập phồng cánh mũi
- Sự co kéo cơ hô hấp
- Tiếng thở bất thường
Hiệu quả của thở: - Sự giãn nở của lồng ngực và di động của bụng.- Thông khí phổi 2 bên
- Độ bão hòa oxy mạch máu (pulse oximeter).
Ảnh hưởng của suy hô hấp lên các cơ quan khác:
- Tần số tim
- Màu sắc da
- Tình trạng thần kinh
Xử trí: khi bị khó thở bệnh nhi phải được cung cấp oxy
lưu lượng cao:
Tuần hoàn: (Circulation)Tình trạng tim mạch:- Tần số và nhịp tim- Độ nảy của mạch- Thời gian trở về của máu mao mạch- Huyết áp: khi huyết áp hạ là dấu hiệu nguy kịchẢnh hưởng của tuần hoàn lên cơ quan khác- Nhịp thở và kiểu thở.- Màu sắc da và thân nhiệt.- Tình trạng tinh thần kinh, lưu lượng nước tiểu.
Dấu hiệu suy tim - Tần số tim nhanh có thể có: nhịp ngựa phi, nghe
tim có tiếng thổi.- Tĩnh mạch cổ nổi.- Nghe phổi có ran ẩm.- Gan to
Xử trí: tất cả bệnh nhi có biểu hiện suy tuần hoàn, cần phải được cung cấp oxy lưu lượng cao qua mũi, mặt nạ, ống NKQ, truyền dịch phục hồi khối lượng tuần hoàn
Tinh, thần kinh: (Disability)
Đánh giá tri giác của bệnh nhân dựa vào thang điểm.
AVPU
Xử trí: khi bệnh nhi bị giảm tri giác, không hoặc chỉ đáp
ứng với kích thích đau cần phải đặt NKQ để đảm bảo
thông suốt của đường thở.
Khám toàn thân: (Exposure)
- Đo nhiệt độ cơ thể
- Phát hiện ban trên da và các dấu hiệu khác
Đánh giá lại và điều trị cấp cứu theo nguyên nhân
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán SHH cấp vào khoa cấp cứu từ tháng 03/2011 đến tháng 09 /2011
Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán SHH cấp
. Thở nhanh hoặc chậm
. Rút lõm lồng ngực
. Tím tái hoặc không
Tiêu chuẩn khí máu SaO2 < 90% Áp lực ôxy động mạch (PaO2) < 60 mmHg
và /hoặc áp lực CO2 động mạch (PaCO2) > 50 mmHg với FiO2 = 21 %.
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân Bệnh nhân sơ sinh Bệnh nhân ngừng thở-ngừng tim trước khi
vào viện
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm nghiên cứu: Khoa cấp cứu BệnhViện Nhi Trung Ương
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu• Thiết kế nghiên cứu: mô tả có phân tích• Cỡ mẫu: theo thống kê từ 2006 - 2010 bệnh nhân suy hô hấp
vào khoa Cấp cứu bệnh viện Nhi TƯ là 30% => p = 0,3
α= 0,05
d = 3%
p = 0,3
N = 896
222/1 /1 dpp
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:
-Tuổi: Chia làm 3 nhóm tuổi:
+ 1 tháng < 1tuổi
+ 1 tuổi < 5 tuổi
+ 5 tuổi – 15 tuổi
- Giới: trẻ nam và nữ
- Địa dư: Bệnh nhi được chia làm 2 nhóm là:
nông thôn và thành phố
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chỉ tiêu về lâm sàng:
- Nhịp thở: WHO chia làm 3 mức độ thở nhanh, thở
chậm hoặc rối loạn nhịp thở.
- Rút lõm lồng ngực: Phần dưới lồng ngực hoặc
phần dưới xương ức lõm xuống ở thì hít vào.
- Tím tái: Ở môi, đầu chi hoặc tím tái toàn thân, kết
hợp đo SpO2.
- Nhịp tim: Nhanh, chậm hoặc rối loạn nhịp
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả điều trị:
T1 ngay khi bệnh nhân vào khoa
T2 sau khi bệnh nhân được can thiệp chuyển khoa Điều trị thứ tự ưu tiên (ABCDE)
- Thông thoáng đường thở: tư thế đúng, hút đờm rãi
- Thở ôxy qua cannula ,qua mask.
- Thở CPAP khi có chỉ định.
- Đặt ống NKQ bóp bóng hoặc thở máy
- Điều trị suy tuần hoàn
- Điều chỉnh tình trạng toan kiềm
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả điều trị
+ Cải thiện
Thở đều, thông khí tốt, bớt rút lõm lồng ngực,
môi hồng, SpO2 > 90%. Huyết động ổn định,
trẻ tỉnh.
+ Không cải thiện
Còn thở nhanh, còn co rút lồng ngực, môi tím,
SpO2 không ổn định, còn rối loạn ý thức.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
KỸ THUẬT CHỌN MẪU NGHIÊN CỨU
Tất cả các bệnh nhân vào khoa cấp cứu đủ tiêu chuẩn
được hỏi bệnh, khám lâm sàng và theo dõi điều trị
một cách tỉ mỉ và chi tiết theo một mẫu bệnh án có
sẵn bằng cách:
+ Quan sát
+ Khám và theo dõi lâm sàng
+ Làm bệnh án mẫu theo các đề mục đặt ra
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
XỬ LÝ SỐ LIỆU
Dùng phần mềm SPSS 13.0 để nhập và phân tích số liệu,
sử dụng các thuật toán thống kê y học để so sánh sự khác
biệt của các biến giữa các thời điểm điều trị.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
Phân loại SHH cấp theo tuổiN.V.T (2008) < 1 t = 85,5%
58%
11%
31%
<1 tuổi
1 – 5 tuổi
5 – 15 tuổi
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân loại SHH cấp theo giới
TuổiGiới < 1 tuổi 1 – 5 tuổi 5 – 15 tuổi Tổng
Namn 317 173 53 543
% 58,4 31,9 9,7 60
Nữn 208 108 42 358
% 58 30,2 11,8 40
p p > 0,05 n = 901
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
B.T.L (2002) B.Q.T (2009)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
539
(50,9% )
362 (40,1% )
Thành phố
Nông thôn
Tỷ lệ %
B.V. Chân 231 vp
Phân loại SHH cấp theo khu vực
KẾT QUẢ PHÂN LOẠI SHH CẤP
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
TuổiSHH độ 1 SHH độ 2 SHH độ 3
Tổng
pn % n % n %
<1 tuổi 28 3,1 363 40,3 134 14,9 525
<0,0011 – 5 tuổi 36 4,0 216 24 29 3,2 281
5 – 15 tuổi 20 2,2 59 6,5 16 1,8 95
Tổng 84 9,3 638 70,8 179 19,9 901
Mức độ SHH cấp khi vào khoa cấp cứu theo lứa tuổi
Nguyên nhân SHH cấp chung
Tuổi
Nguyên nhân
<1 tuổi 1 – 5 tuổi 5 – 15 tuổi Tổng
n (%) n (%) n (%) n (%)
Hô hấp 455 63,7 224 31,4 35 4,9 714 79,2
Tim-phổi 108 81,8 18 13,6 6 0,6 132 14,7
Thần kinh 7 18,9 10 27 20 54,1 37 4,1
Khác/phối hợp 10 55,6 5 27,8 3 16,7 18 2,0
p p < 0,05
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
B.Q.T (2009) hh 65,4%
Nguyên nhân SHH cấp do hô hấp
TuổiNguyên nhân
<1 tuổi 1 – 5 tuổi 5 – 15 tuổi Tổng
n (%) n (%) n (%) n (%)
Viêm phế quản phổi 380 78,4 100 20,6 5 1 485 53,8
Viêm tiểu phế quản 60 68,2 28 31,8 0 0 88 9,8
Hen phế quản 0 0 54 73 20 27 74 8,2
Viêm phế quản cấp 0 0 21 75 7 25 28 3,1
Viêm thanh quản 7 41,2 10 58,8 0 0 17 1,9
Dị vật đường thở 4 66,7 2 33,3 0 0 6 0,7
Tràn dịch –Tràn khí màng phổi 4 33,3 6 46,7 3 20 13 1,4
Khác 0 0 3 100 0 0 3 0,3
Tổng 455 63,7 224 31,4 35 4,9 714 79,2
p < 0,05
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nguyên nhân SHH cấp do tim – phổi
TuổiNguyên nhân
<1 tuổi 1 – 5 tuổi 5 – 15 tuổi Tổng
n (%) n (%) n (%) N (%)
Tim bẩm sinh
Thông liên thất 29 82,9 6 17,1 0 0 35 3,9
Thông liên nhĩ 9 69,2 3 23,1 1 7,7 13 1,4
Còn ống ĐM 27 87,1 4 12,9 0 0 31 3,4
Thông sàn nhĩ thất 26 100 0 0 0 0 26 2,9
Chuyển gốc động mạch 8 16,7 0 0 0 83 8 0,9
Fallot4 1 20 2 40 2 40 5 0,6
Tổng 100 75,8 15 11,4 3 2,3 118 13,1
Suy tim 5 100 3 0 0 0 8 0,7
Sốc 3 85,7 1 14,3 0 0 4 0,4
Khác 1 50 1 50 0 0 2 0,2
Tổng 132 14,7
p <0,05
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nguyên nhân SHH cấp do thần kinh – cơ
TuổiNguyên nhân
<1 tuổi 1 – 5 tuổi 5 – 15 tuổi Tổng
n (%) n (%) n (%) n (%)
Viêm não-màng não mủ 3 23 7 54 3 23 13 1,5
U não 0 0 1 25 3 75 4 0,4
Chấn thương sọ não 0 0 2 14,29 3 85,71 5 0,55
Xuất huyết não 3 100 0 1 0 1 5 0,55
Nhược cơ-viêm đa rễ tk 2 28,6 4 57,1 1 14,3 7 0,8
Rối loạn chuyển hóa 3 100 0 0 0 0 3 0,3
Tổng 13 35,1 14 37,8 10 27,1 37 4,1
p <0,001
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nguyên nhân SHH cấp phối hợp
Tuổi
Nguyên nhân
<1 tuổi 1 – 5 tuổi 5 – 15 tuổi Tổng
n (%) n (%) n (%) n (%)
Suy đa phủ tạng 3 60 1 20 1 20 5 0,5
Nhiễm khuẩn huyết 3 50 2 25 1 25 6 0,7
Khác 3 42 2 29 2 29 7 0,8
Tổng 10 55,6 4 22,2 4 22,2 18 2
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
KẾT QUẢ CẤP CỨU SUY HÔ HẤP CẤP
Kết quả chung
TuổiKết quả
<1 tuổi 1 – 5 tuổi5 – 15 tuổi
Tổngp
n % n % n %n %
Tốt lên 414 78,8 240 85,3 75 80,6 729 80,9
<0,001Nặng lên 96 18,3 30 10,7 8 8,6 134 14,9
Không thay đổi 13 2,5 10 3,6 10 10,8 33 4,1
Tử vong 4 0,8 1 0,4 0 0 5 0,5
Tổng 527 100 281 100 93 100 901 100
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng mức độ SHH cấp khi chuyển khoa theo lứa tuổi
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
TuổiSHH độ 1 SHH độ 2 SHH độ 3 Tử vong Tổng p
n % n % n % n %
<1 tuổi 330 36,6 85 9,4 108 12,0 4 0,4 527
<0,0011 – 5 tuổi 228 25,3 17 1,9 35 3,9 1 0,1 281
5 –15 tuổi 69 7,7 8 0,9 16 1,8 0 0 93
Tổng 627 69,6 110 12,2 159 17,7 5 0,5 901
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG SHH CẤP
Các triệu chứng về hô hấp
Chỉ sốVào viện Xuất khoa
pn % n %
Co rút lồng ngực 786 88,8 185 22,4
<0,001
Nhịp thở nhanh 826 93,2 628 75,9Gật gù 319 36,1 46 5,6Cánh mũi phập phồng 331 37,4 49 5,9Tiếng thở rên 29 3,3 7 0,9Tiếng thở bất thường khác 355 39,4 114 11,7Thông khí phổi 239 26,5 139 15,4Tím tái 616 68,4 125 14,6SpO2 86,6 ± 3,47 95,99 ± 4,39 <0,05
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Vào viện Xuất khoap
n % n %
Refill>2 32 3,7 6 0,7 <0,00
1≤2 869 96,3 890 99,3 Tổng 901 100 896 100
Suy tuần hoàn
Có 13 1,4 3 0,4 <0,05Không 888 98,6 893 99,6
Tổng 901 100 896 100
Mạch
Nhanh 683 75,8 584 65,1
<0,001
Chậm 45 5 13 1,5Bình thường 173 19,2 299 33,4
Tổng 901 100 896 100
Các triệu chứng về tuần hoàn
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tinh thầnVào viện Xuất khoa
n % n %
A 88 9,8 697 77,8
V 763 84,7 160 17,8
P 41 4,5 35 3,9
U 9 1,00 4 0,5
Tổng 901 100 896 100
p <0,001
Các triệu chứng về thần kinh
Đặc điểm chung:
SHH cấp gặp ở cả nam và nữ với tỉ lệ 3/2,
chủ yếu ở độ tuổi dưới < 5 tuổi (89%), đặc
biệt ở lứa tuổi dưới 1 tuổi chiếm 58%. Trong
đó SHH độ 2 là 71%.
KẾT LUẬN
Nguyên nhân gây SHH cấp:Nguyên nhân SHH cấp gặp ở tất cả 4 nhóm chính: nhóm bệnh lý tại cơ quan hô hấp là chủ yếu chiếm 79,2%, ngoài ra nhóm tim – phổi 14,7%, nhóm thần kinh là 4,1% và một số nguyên nhân khác ít gặp như: nhiễm khuẩn huyết, suy đa tạng, ngộ độc...(2%).
KẾT LUẬN
Kết quả điều trị ban đầu: Bệnh nhân tiến triển tốt lên chiếm 80,9%, Không thay đổi là 4,1%, Nặng hơn có 14,9%. Trong đó có 0,5% bệnh nhân tử vong tập trung chủ yếu ở trẻ dưới 1 tuổi và do bệnh lý viêm phổi nặng. Mức độ SHH cấp cũng giảm một cách rõ rệt (p < 0,05), ban đầu SHH độ 1 chỉ có 9%, còn lại là SHH cấp độ 2 và 3. Sau khi cấp cứu SHH độ 1 tăng lên tới 69,9%.
KẾT LUẬN
1. Tại tuyến cơ sở
Cần phát hiện sớm tình trạng SHH cấp, theo dõi sát diễn biến và có can thiệp đúng kịp thời.
Khi bệnh diễn biến nặng cần phải được chuyển viện đúng và an toàn.
2. Tại khoa cấp cứu
Phải đánh giá đúng, chính xác tình trạng bệnh nhân khi đến viện từ đó có thái độ xử trí chính xác, kịp thời nhằm nhanh chóng cải thiện tình trạng giảm oxy máu và tăng CO2.
Cấp cứu, phân loại và chuyển tới các khoa điều trị đúng và an toàn.
KIẾN NGHỊ
Em xin tr©n Em xin tr©n träng c¶m träng c¶m
¬n !¬n !