NGỘ ĐỘC THUỐC GÂY TÊ CỤC BỘ · PDF file+ Suy giảm khả năng thực hiện bài tập ... hiện thần kinh-mạch máu như mất cảm giác...

BSNT. Nghiêm Huyền Trang, ThS. BS. Lương Quốc Chính

http://bacsinoitru.vn

NGỘ ĐỘC THUỐC GÂY TÊ CỤC BỘ

BSNT. Nghiêm Huyền Trang1 , ThS. BS. Lương Quốc Chính

2

[1] Bác sĩ Nội trú (BSNT) K40 - Chuyên ngành Truyền nhiễm, ĐH Y Hà Nội

[2] Khoa Cấp cứu A9, Bệnh viện Bạch Mai

Nguồn bài dịch: Local Anesthetic Toxicity - Medscape

A. TỔNG QUAN

I. NHỮNG ĐIỀU CẦN THIẾT TRONG THỰC HÀNH

Trong hầu hết các trường hợp, gây tê cục bộ rất an toàn, tuy nhiên nó có thể

gây ngộ độc nếu được sử dụng không thích hợp. Và ngay cả khi đã được sử

dụng thích hợp nhưng vẫn có thể gây ra các phản ứng phụ không mong muốn.

Độc tính của thuốc gây tê cục bộ và thuốc gây tê thẩm thấu có thể có tác dụng

tại chỗ hoặc toàn thân. Phần lớn độc tính toàn thân của thuốc gây tê thường

ảnh hưởng tới hệ thần kinh trung ương hoặc hệ tim mạch.

1. Dấu hiệu và triệu chứng

Các biểu hiện điển hình của ngộ độc thuốc gây tê cục bộ xảy ra từ 1 đến 5

phút sau khi tiêm, nhưng có thể dao động từ 30 giây tới 60 phút[1]. Các biểu

hiện độc tính có thể được phân loại như sau:

+ Hệ thần kinh trung ương

+ Hệ tim mạch

+ Hệ tạo máu

+ Dị ứng

+ Mô tại chỗ

Biểu hiện thần kinh trung ương

Về kinh điển, ngộ độc hệ thống bắt đầu với các triệu chứng kích thích thần

kinh trung ương như:

+ Tê quanh miệng và/hoặc lưỡi.

+ Vị kim loại.

http://bacsinoitru.vn/

http://emedicine.medscape.com/article/1844551-overview

http://bacsinoitru.vn/content/ngo-doc-thuoc-te-1579.html



+ Đau đầu nhẹ.

+ Hoa mắt, chóng mặt, choáng váng.

+ Rối loạn thị giác và thính giác (khó tập trung và ù tai).

+ Mất định hướng.

+ Tình trạng ngủ gà.

Với liều cao hơn, thần kinh trung ương ở trạng thái bị kích thích nhanh chóng

chuyển sang trạng thái ức chế, có các biểu hiện sau:

+ Co quắp cơ.

+ Co giật.

+ Bất tỉnh.

+ Hôn mê.

+ Suy hô hấp, ngừng hô hấp.

+ Suy tuần hoàn, ngừng tuần hoàn.

Biểu hiện tim mạch

+ Đau ngực.

+ Khó thở.

+ Đánh trống ngực.

+ Đau đầu nhẹ.

+ Toát mồ hôi.

+ Hạ huyết áp.

+ Ngất xỉu.

Biểu hiện huyết học

Methemoglobin thường gặp ở các trường hợp sử dụng benzocain; tuy nhiên,

cũng có trường hợp sử dụng lidocain và prilocain. Ở mức độ thấp (1-3%),

methemoglobin có thể không có triệu chứng, nhưng mức độ cao hơn (10-

40%) có thể xuất hiện các triệu chứng như:

+ Tím

+ Đổi màu da (xám)

+ Thở nhanh

+ Khó thở




+ Suy giảm khả năng thực hiện bài tập thể dục (exercise intolerance)

+ Mệt mỏi

+ Hoa mắt, ngất xỉu

+ Yếu

Biểu hiện dị ứng

+ Ban đỏ

+ Mày đay

+ Sốc phản vệ (rất hiếm).

1.2. Chẩn đoán

Một bệnh nhân bị nghi ngờ ngộ độc thuốc gây tê cục bộ cần được đánh giá kĩ

càng trên lâm sàng. Có thể tiến hành đo nồng độ thuốc gây tê trong máu mặc

dù nồng độ trong máu có thể không tương quan với độc tính hoặc lấy máu

không đúng thời điểm.

Việc thực hiện các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cần được chỉ định dựa

vào toàn bộ đặc điểm lâm sàng. Ví dụ, nếu một bệnh nhân co giật mà không

rõ nguyên nhân, cần cân nhắc cho bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính sọ não.

1.3. Xử trí

Chú ý nguy cơ đe dọa đường thở, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim và các tiền

triệu của co giật. Khi đã loại trừ được các nguyên nhân có thể gây ra những

triệu chứng mới của bệnh nhân, hãy bắt đầu tiến hành xử trí các triệu chứng

đặc hiệu.

Xử trí ngộ độc thuốc gây tê cục bộ có thể tiến hành như sau[1]:

+ Kiểm soát đường thở

+ Giảm co giật (benzodiazepin)

+ Xử trí các rối loạn nhịp tim

+ Liệu pháp lipid






II. CƠ SỞ LÝ THUYẾT

Trong hầu hết các trường hợp, gây tê cục bộ rất an toàn, tuy nhiên nó có thể

gây ngộ độc nếu được sử dụng không thích hợp. Và ngay cả khi đã được sử

dụng thích hợp nhưng vẫn có thể gây ra các tác dụng không mong muốn. Các

tác dụng phụ thường xuất hiện khi nồng độ chất gây tê cao trong huyết thanh,

có thể do các nguyên nhân sau:

+ Vô tình tiêm thuốc vào mạch máu

+ Quá liều thuốc hoặc tốc độ tiêm

+ Thuốc thải trừ chậm

+ Tiêm vào tổ chức nhiều mạch máu

Các yếu tố về phía bệnh nhân cũng góp phần ảnh hưởng tới độc tính. Ví dụ,

lidocain chuyển hoá qua gan, vì vậy suy gan sẽ làm tăng nguy cơ gây độc.

Lidocain gắn với protein nên tình trạng protein máu thấp cũng làm tăng nguy

cơ. Toan chuyển hoá làm tăng nguy cơ vì góp phần thúc đẩy cho sự phân tách

lidocain ra khỏi protein huyết tương. Tương tác với các thuốc khác (như

cimetidin, chẹn beta giao cảm) cũng ảnh hưởng tới nồng độ lidocain trong

máu.

Độc tính của thuốc gây tê cục bộ và thuốc gây tê thẩm thấu có thể tác dụng tại

chỗ hoặc toàn thân. Tác dụng phụ của thuốc gây tê cục bộ bao gồm các biểu

hiện thần kinh-mạch máu như mất cảm giác kéo dài và dị cảm, thậm chí có

thể không phục hồi được.

Phần lớn độc tính toàn thân của thuốc gây tê thường ảnh hưởng tới hệ thần

kinh trung ương hoặc hệ tim mạch. Dùng đồng thời với các thuốc khác như

benzodiazepin có thể làm lu mờ các triệu chứng thần kinh trung ương, nhưng

vẫn có các triệu chứng tim mạch.

Trường hợp hiếm gặp (< 1%), thuốc gây tê cục bộ có thể ảnh hưởng tới hệ

thống miễn dịch, sinh ra phản ứng dị ứng qua trung gian IgE. Phần lớn các

trường hợp có liên quan tới sử dụng các chất amino este. Một số thuốc gây tê,

điển hình là benzocain, độc với hệ tạo máu, gây methemoglobin.




Độc tính trên hệ thần kinh trung ương có 2 pha. Pha sớm, thần kinh trung

ương bị kích thích với các triệu chứng như co giật. Pha sau có các biểu hiện

ức chế thần kinh trung ương như ngừng co giật và xuất hiện mất ý thức, suy

hô hấp hoặc ngừng thở.

Khi nồng độ thuốc gây tê cục bộ cao hơn một chút sẽ bắt đầu tác động tới hệ

tim mạch. Những tác động này có thể bao gồm cả rối loạn nhịp tim do vòng

vào lại. Nhịp nhanh thất có thể xảy ra trên các bệnh nhân có rối loạn nhịp nhĩ.

Xử trí ngộ độc thuốc gây tê cục bộ bao gồm[1]:

+ Kiểm soát đường thở

+ Giảm co giật

+ Xử trí các rối loạn nhịp tim

+ Liệu pháp lipid

III. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Thời gian khởi phát, hiệu lực và thời gian tác dụng của thuốc gây tê cục bộ

được xác định bởi pKa của thuốc, độ hoà tan trong lipid, độ gắn với protein

và các tác dụng giãn mạch, cùng với pH mô. Tăng liều bằng việc sử dụng

nồng độ cao để rút ngắn thời gian khởi phát trong khi đó cũng làm tăng hiệu

lực và thời gian tác dụng, đồng thời cũng sẽ làm tăng khả năng tác dụng

phụ/phản ứng gây độc.

pKa của thuốc là yếu tố đầu tiên xác định thời gian khởi phát. pKa thấp làm

tăng độ thẩm thấu mô, rút ngắn thời gian khởi phát bởi độ hoà tan trong lipid

của các phân tử không ion hoá tăng lên. pKa gần với pH làm tối ưu hoá độ

thẩm thấu. Ngoài ra, sự viêm nhiễm trong khoảng gian bào có thể làm giảm

pH và làm chậm sự khởi phát tác dụng của thuốc. Vị trí tiêm cũng là một yếu

tố, thời gian khởi phát sẽ kéo dài hơn tại các vị trí mô dày hoặc vỏ dây thần

kinh dày.

Các yếu tố sau ảnh hưởng tới mức độ tác dụng của thuốc:

+ Hệ số phân tách cao (high partition coefficients) làm tăng tính ưa mỡ thúc

đẩy thuốc gây tê đi vào màng lipid của dây thần kinh, làm tăng hiệu lực thuốc.




+ Giãn mạch làm tăng tính thấm thành mạch, do đó làm giảm nồng độ thuốc

sẵn có tại chỗ và giảm tác dụng của thuốc.

+ Bổ sung thêm epinephrin (adrenalin) hoặc natri bicarbonat làm tăng pH, do

đó làm tăng các phân tử không ion hoá mà hòa tan trong lipid nhiều hơn.

+ Hầu hết các thuốc gây tê cục bộ có chứa chất bảo quản trộn với epinephrin;

trong hỗn hợp này, pH được điều chỉnh thấp để duy trì sự ổn định của

epinephrin và chất chống oxy hoá

Các yếu tố ảnh hưởng tới thời gian tác dụng:

+ Bổ sung epinephrin vào thuốc gây tê cục bộ làm kéo dài thời gian tác dụng

do tác dụng co mạch và giảm tính thấm hệ thống

+ Mức độ gắn protein chủ yếu ảnh hưởng tới thời gian tác dụng, gắn nhiều

với protein làm kéo dài thời gian tác dụng

+ Tăng pH (bằng natri bicarbonat) cũng kéo dài thời gian tác dụng

1. Nồng độ và độ pha loãng thuốc gây tê

Nồng độ thuốc được thể hiện bằng phần trăm (ví dụ, bupivacain 0,25%,

lidocain 1%). Phần trăm được đo bằng gam trên 100mL (ví dụ, 1% tức là

1g/100mL [1000mg/100mL], hoặc 10mg/mL).

Để tính nhanh nồng độ theo đơn vị mg/mL từ phần trăm, chỉ cần chuyển vị trí

dấu phẩy sang phải 1 đơn vị, theo ví dụ sau:

+ Bupivacain 0,25% = 2,5 mg/mL

+ Lidocain 1% = 10 mg/mL

Khi có epinephrin kết hợp trong dung dịch thuốc gây tê, kết quả được tính

bằng độ pha loãng (ví dụ, 1:100000), như sau:

+ 1:1000 nghĩa là 1 mg trên 1 mL (0,1%)




+ 0,1 mL epinephrin nồng độ 1:1000 thêm vào 9,9 mL dung dịch thuốc gây tê

= epinephrin nồng độ 1:100000 hoặc 0,01mg/mL




Với độ pha loãng cao hơn, xem bảng 1 dưới đây.

Bảng 1. Ví dụ về nồng độ Epinephrin

Thể tích pha loãng 1:100,000 (1 mg/100 mL) 1:200,000 (1 mg/200 mL)

1 mL 0.01 mg 0.005 mg

5 mL 0.05 mg 0.025 mg

10 mL 0.1 mg 0.05 mg

20 mL 0.2 mg 0.1 mg

Ví dụ: 50 mL lidocain 1% với epinephrin 1:100000 chứa lidocain 500 mg và epinephrin

0,5 mg.

2. Cơ chế gây độc

Ngộ độc thần kinh trung ương do thuốc gây tê cục bộ khởi đầu có các biểu

hiện kích thích thần kinh trung ương và sau đó là các biểu hiện ức chế thần

kinh trung ương. Tác dụng hai pha này xảy ra bởi thuốc gây tê lúc đầu chặn

con đường thần kinh trung ương ức chế (gây kích thích) và sau đó chặn cả hai

con đường ức chế và kích thích (gây ức chế toàn bộ hệ thần kinh trung ương).

Tác dụng trên hệ tim mạch xảy ra do thuốc gây tê chẹn kênh natri theo cơ chế

vào-nhanh, ra-chậm, do đó ảnh hưởng sự dẫn truyền các xung động qua tim

và mô thần kinh. Tại tim, nó làm giảm Vmax (ví dụ: tốc độ khử cực trong pha

0 của điện thế hoạt động tim) và có thể dẫn tới rối loạn nhịp do vòng vào lại.

Ngoài ra, dẫn truyền qua nút xoang và nút nhĩ thất cũng bị chặn lại.

IV. NGUYÊN NHÂN

Thuốc gây tê cục bộ có thể được chia làm 2 nhóm: loại este và loại amide.

Xem bảng 2.

Nhiều trường hợp tử vong do độc tính bupivacain lên tim mạch đã dẫn tới

việc tìm kiếm loại thuốc gây tê cục bộ tác dụng kéo dài ít độc hơn. Và sự tìm

kiếm này đã mở ra hướng phát triển của levobupivacain và ropivacain.




Bảng 2. Các thuốc gây tê cục bộ thường dùng đường thẩm thấu

Các thuốc Thời gian tác dụng Hướng dẫn liều tối đa (Tổng liều

tiêm cộng dồn trong mỗi liệu trình*)

Ester

Procain(Novocain) Ngắn (15-60 phút) 7 mg/kg; không quá 350-600 mg

Chloroprocain (Nesacain) Ngắn (15-30 phút) Không có epinephrin: 11 mg/kg;

không quá 800 mg tổng liều

Có epinephrin: 14 mg/kg; không quá

1000 mg

Amide

Lidocain(Xylocain) Trung bình (30-60

phút)

Không có epinephrin: 4.5 mg/kg;

không quá 300 mg

Lidocain chứa epinephrin Dài (120-360 phút) Có epinephrine: 7 mg/kg

Mepivacain (Polocain,

Carbocain)

Trung bình (45-90

phút)

Dài (120-360 phút

chứa epinephrin)

7 mg/kg; không quá 400 mg

Bupivacain (Marcain) Dài (120-240 phút) Không có epinephrin: 2.5 mg/kg;


Bupivacain chứa

epinephrin

Dài (180-420 phút) Có epinephrin: Không quá 225 mg

tổng liều

Etidocain (Duranest)

Hiện không còn dùng ở

Mỹ

Dài (120-180 phút) Không có epinephrin: 0.4 mg/kg;


Có epinephrine: 8 mg/kg

Prilocain (Citanest) Trung bình (30-90

phút)

Trọng lượng < 70 kg: 8 mg/kg; không

quá 500 mg

Trọng lượng >70 kg: 600 mg

Ropivacain (Naropin) Dài (120-360 phút) 5 mg; không quá 200 mg cho khối

lượng nhỏ thần kinh

* Không sử dụng trong nha khoa, dùng liều nhỏ tăng dần, dùng liều nhỏ nhất và nồng độ

thấp nhất phù hợp để đạt được hiệu quả mong muốn, tránh tiêm nhanh.




Bupivacain là một hỗn hợp racemic tỉ lệ 50:50 của một R-(+)-enantiomer

quay phải và một S-(-)-enantiomer quay trái. Các nghiên cứu lâm sàng cho

thấy S-(-)-enantiomer, levobupivacain có ít khả năng gây độc cho hệ thần

kinh trung ương và hệ tim mạch hơn. Đặc biệt, liều gây chết khi tiêm tĩnh

mạch của levobupivacain cao hơn gần 78% so với liều gây chết của R-(+)-

enantiomer.

Một số thử nghiệm lâm sàng khác vào những năm 90 dẫn tới sự ra đời của

ropivacain vào năm 1996, một chất S-(-)-enantiomer đơn thuần. Ropivacain,

như bupivacain, có khả năng phong bế thần kinh khác nhau nhưng có sự phân

ly cảm giác-vận động tốt hơn ở liều thấp hơn. Loại amid tác dụng kéo dài này

là loại thuốc gây tê cục bộ đầu tiên được phát triển với các nghiên cứu độc

tính rộng rãi ban đầu trước khi sử dụng trên lâm sàng. Mặc dù ropivacain có

khả năng gây độc tính cấp trên thần kinh trung ương và tim mạch, nhưng tỉ lệ

xảy ra rất thấp.

Độc tính của thuốc gây tê cục bộ có thể xảy ra do vô tình tiêm vào lòng mạch

hoặc sai liều. Tiêm vào lòng mạch cũng có thể gây ngộ độc kể cả khi liều

thuốc gây tê trong khoảng liều khuyến cáo.

Liều tối thiểu thuốc gây tê gây ra tác dụng phụ được liệt kê trong Bảng 3 dưới

đây.

Bảng 3. Liều gây độc tối thiểu của thuốc gây tê cục bộ trên người theo đường

tĩnh mạch[2]

Thuốc Liều gây độc tối thiểu (mg/kg)

Procain 19.2

Tetracain 2.5

Chloroprocain 22.8

Lidocain 6.4

Mepivacain 9.8

Bupivacain 1.6

Etidocain 3.4




Ngoài liều cao, tốc độ tiêm quá nhanh cũng tăng nguy cơ gây tác dụng phụ

của thuốc gây tê cục bộ. Các yếu tố bệnh nhân cũng làm tăng nguy cơ như:

+ Tổn thương thận hoặc gan

+ Toan chuyển hoá hoặc toan hô hấp

+ Có block tim hoặc bệnh lý tim trước đó.

+ Mang thai

+ Tuổi

+ Giảm oxy máu

V. DỊCH TỄ

Tần suất ngộ độc thuốc gây tê cục bộ rất khó xác định bởi chúng được sử

dụng rộng rãi trong nhiều hoàn cảnh khác nhau, nhưng phần lớn các tác dụng

phụ không được báo cáo. Ngộ độc toàn thân thuốc gây tê cục bộ xảy ra với tỉ

lệ 1:1000 trường hợp chẹn thần kinh ngoại vi, tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân

chỉ có các triệu chứng nhẹ mang tính chủ quan.[1]

Tại Mỹ năm 2013, theo Hiệp hội các trung tâm chống độc Mỹ (AAPCC),

1238 trường hợp ngộ độc do lidocain được báo cáo cùng với 3849 trường hợp

tiếp xúc với các loại thuốc gây tê cục bộ và/hoặc dạng bôi không rõ khác.[3]

Trong số các trường hợp ngộ độc lidocain được AAPCC báo cao, có 514

trường hợp trẻ dưới 6 tuổi.

VI. TIÊN LƯỢNG

Nếu đảm bảo cung cấp đủ oxy, thông khí và cung lượng tim tốt, bệnh nhân sẽ

hồi phục hoàn toàn mà không có di chứng nào. Nếu không điều trị, ngộ độc

thuốc gây tê cục bộ có thể dẫn tới co giật, suy hô hấp/ngừng thở, tụt huyết áp,

suy tuần hoàn, ngừng tuần hoàn và tử vong. Theo báo cáo thường niên về Hệ

thống dữ liệu Chống độc Quốc gia của AAPCC năm 2013, trong số các

trường hợp tiếp xúc với lidocain có 150 ca nhẹ, 67 ca trung bình, 14 ca nặng

và 5 ca tử vong.[3]




VII. GIÁO DỤC BỆNH NHÂN

Tư vấn cho bệnh nhân về tác dụng phụ của một loại thuốc gây tê cụ thể để họ

tránh loại thuốc đó sau này và để họ cảnh báo với các nhân viên y tế về các

phản ứng đó. Nếu một bệnh nhân đã từng có tác dụng phụ với một nhóm

thuốc gây tê (este hoặc amide), nguy cơ gặp các phản ứng phụ sẽ cao hơn ở

tất cả các chất trong nhóm đó. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân bị co giật ở một lần

ngộ độc nào đó, hãy trấn an họ rằng điều này không làm tăng nguy cơ gây ra

co giật trong những lần sau.

B. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

I. BỆNH SỬ/DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN

Các biểu hiện điển hình của ngộ độc thuốc gây tê cục bộ xảy ra từ 1 đến 5

phút sau khi tiêm, nhưng khởi đầu có thể dao động từ 30 giây tới 60 phút.[1]

Các biểu hiện ban đầu cũng có thể rất đa dạng. Điển hình bệnh nhân có các

triệu chứng kích thích thần kinh trung ương như sau:

+ Tê quanh miệng và/hoặc lưỡi

+ Vị kim loại

+ Đau đầu nhẹ

+ Hoa mắt, chóng mặt, choáng váng

+ Rối loạn thị giác và thính giác (khó tập trung và ù tai)

+ Không định hướng

+ Tình trạng ngủ gà

Mặc dù các biểu hiện độc tính trên thần kinh thường xảy ra trước rồi mới đến

các biểu hiện trên tim mạch, nhiều trường hợp đã được mô tả về các độc tính

trên tim mạch mà không có các biểu hiện thần kinh đi trước. Trong những

trường hợp này, các triệu chứng khởi phát bị chậm lại 5 phút hoặc hơn.[1]

II. KHÁM LÂM SÀNG/DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Sau khi sử dụng thuốc gây tê cục bộ cần phải quan sát và theo dõi các dấu

hiệu hoặc triệu chứng mới vì chúng có thể là dấu hiệu ngộ độc. Biểu hiện ngộ




độc phụ thuộc vào cơ quan hoặc hệ cơ quan bị ảnh hưởng. Các biểu hiện ngộ

độc được phân loại như sau:

+ Hệ thần kinh trung ương

+ Hệ tim mạch

+ Hệ tạo máu

+ Dị ứng

+ Tổ chức tại chỗ

2.1. Biểu hiện thần kinh trung ương

Với liều cao hơn, thần kinh trung ương bị kích thích sau đó nhanh chóng

chuyển sang trạng thái ức chế, có các đặc điểm sau:

+ Co quắp cơ

+ Co giật

+ Bất tỉnh

+ Hôn mê

+ Suy hô hấp, ngừng thở

+ Suy tuần hoàn, ngừng tuần hoàn

Theo tiến triển của bệnh, bệnh nhân có thể bị co giật kiểu giật cứng-giật rung,

thậm chí mất ý thức và hôn mê. Các triệu chứng thần kinh có thể bị che giấu

nếu bệnh nhân đã sử dụng thuốc chống co giật trước đó như benzodiazepin

hoặc barbiturate. Ở những bệnh nhân này, dấu hiệu đầu tiên của ngộ độc có

thể là ngừng tuần hoàn.[4]

Khi nồng độ thuốc gây tê đủ cao trong máu, cả hai con đường kích thích và ức

chế thần kinh đều bị chẹn, bệnh nhân ngừng co giật và tiếp theo có thể bị

suy/ngừng hô hấp và suy tuần hoàn. Nếu tiêm một liều lớn có thể tăng nồng

độ thuốc gây tê lên tới đỉnh điểm mà tại đó hệ thần kinh và hệ tim mạch đều

chịu ảnh hướng cùng lúc.

2.2. Biểu hiện tim mạch




Nguy cơ độc trên tim mạch sẽ lớn hơn phần nào nếu sử dụng thuốc gây tê cục

bộ tan trong lipid như bupivacain. Nguy cơ độc trên tim là lớn nhất khi bệnh

nhân có rối loạn dẫn truyền tim hoặc sau nhồi máu cơ tim.

Tuỳ thuộc liều thuốc gây tê, các biểu hiện ngộ độc có thể là suy cơ tim

(tetracain, etidocain, bupivacain), rối loạn nhịp tim (bupivacain) và độc tính

trên phụ nữ có thai. Một số loại thuốc gây tê (như lidocain) làm thay đổi

trương lực thành mạch, liều thấp làm co mạch, liều cao hơn làm giãn cơ trơn

thành mạch, có thể dẫn tới hạ huyết áp.

Các dấu hiệu và triệu chứng ngộ độc tim mạch là:

+ Đau ngực

+ Khó thở

+ Đánh trống ngực

+ Đau đầu nhẹ

+ Toát mồ hôi

+ Hạ huyết áp

+ Ngất xỉu

Ảnh hưởng trên dẫn truyền tim bao gồm khoảng PR kéo dài, phức hợp QRS

giãn rộng, nhịp nhanh xoang, ngừng xoang, và phân ly nhĩ thất một phần hoặc

hoàn toàn. Ngừng tim cũng được báo cáo sau khi tiêm lidocain vào niệu đạo.

Độc tính trên tim cũng có thể gây toan chuyển hoá, tăng carbonic máu và hạ

oxy máu, làm cho tình trạng suy tuần hoàn tồi tệ hơn và tăng khả năng rối

loạn nhịp tim. Điều này rất quan trọng, cần theo dõi sát bởi co giật có thể tăng

nguy cơ rối loạn chuyển hoá.

2.3. Biểu hiện huyết học

Methemoglobin thường gặp ở các trường hợp sử dụng benzocain; tuy nhiên,

cũng có trường hợp sử dụng lidocain và prilocain. O-toluidin, sản phẩm

chuyển hoá tại gan của prilocain, là một chất oxy hoá mạnh hemoglobin thành

methemoglobin. Ở nồng độ thấp (1-3%), methemoglobin có thể không có

triệu chứng, nhưng nồng độ cao hơn (10-40%) có thể có các triệu chứng:




+ Tím

+ Đổi màu da (xám)

+ Thở nhanh

+ Khó thở

+ Suy giảm khả năng thực hiện bài tập thể dục (exercise intolerance)

+ Mệt mỏi

+ Hoa mắt, ngất xỉu

+ Yếu

2.4. Biểu hiện dị ứng

Amino este là dẫn xuất của para-aminobenzoic acid (PABA), có liên quan tới

các phản ứng dị ứng cấp tính. Các nghiên cứu trước đây cho thấy 30% các

phản ứng dị ứng với procain, tetracain và chloroprocain. Amino amid không

liên quan tới PABA và không gây ra các phản ứng dị ứng tương tự. Tuy

nhiên, việc sử dụng thuốc gây tê amid có chứa methylparaben, cấu trúc tương

tự như PABA, có thể gây ra các phản ứng dị ứng.

Các biểu hiện dị ứng của thuốc gây tê tại chỗ bao gồm ban đỏ và mày đay.

Sốc phản vệ do thuốc gây tê tại chỗ rất hiếm nhưng cần theo dõi nếu bệnh

nhân bắt đầu thở rít hoặc có dấu hiệu suy hô hấp sau tiêm thuốc gây tê. Bệnh

nhân nào có dị ứng với lidocain cũng có thể dị ứng với chất bảo quản

methylparaben. Lidocain không chứa chất bảo quản có thể được lấy từ ống

tiêm lidocain cá nhân hoặc từ các sản phẩm lidocain được sử dụng bởi các bác

sĩ tim mạch hoặc bác sĩ gây mê.

2.5. Biểu hiện tại chỗ

Ngoài các biểu hiện tê bì và dị cảm với liều thông thường của thuốc gây tê

cục bộ, bệnh nhân còn có các biểu hiện ức chế dẫn truyền không hồi phục

trong 5 phút với liều rất cao. Ngộ độc thần kinh ngoại vi như giảm cảm giác

và vận động kéo dài cũng đã được ghi lại. Một giả thuyết đưa ra rằng sự kết

hợp pH thấp và natri bisulfit trong hỗn hợp phần nào dẫn tới những thay đổi

này. Tổn thương cơ xương có hồi phục cũng được báo cáo.




2.6. Các tác dụng phụ của các thuốc bôi

Thuốc gây tê có sẵn có nhiều loại, dạng bôi, niêm mạc (như tetracain,

benzocain, lidocain). Các tác dụng phụ của những loại này xảy ra khi bôi vào

các vùng da hở, từ đó thuốc được hấp thu toàn thân và có nồng độ cao trong

máu. Tương tự, thuốc uống lidocain dạng nhày có thể hấp thu gây độc toàn

thân, đặc biệt được sử dụng nhiều lần ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

Các phản ứng toàn thân có thể xảy ra khi sử dụng thuốc gây tê dạng bôi:

+ CNS: Nồng độ cao thuốc gây tê trong máu ban đầu gây kích thích thần kinh

trung ương (co giật), sau đó là ức chế thần kinh trung ương (ngừng hô hấp);

tác dụng kích thích thần kinh có thể không xuất hiện ở một số bệnh nhân, đặc

biệt khi sử dụng loại amid (ví dụ tetracain); dung dịch gây tê chứa epinephrin

có thể có tác dụng kích thích thần kinh trung ương.

+ Tim mạch: Điển hình, thuốc gây tê có nồng độ cao trong máu gây suy tim;

các tác dụng có thể là chậm nhịp tim, rối loạn nhịp tim, hạ huyết áp, suy tuần

hoàn và ngừng tim; thuốc gây tê có chứa epinephrin có thể gây tăng huyết áp,

tăng nhịp tim và thiếu máu cơ tim.

+ Ức chế phản xạ nôn với đường uống.

Một số tác dụng phụ khác bao gồm:

+ Cảm giác bỏng rát, nhức nhối tại chỗ dai dẳng

+ Thay đổi màu sắc da

+ Sưng phù

+ Viêm thần kinh

+ Hoại tử và bong mô

+ Methemoglobin với prilocain

Tác dụng phụ của cocain như một loại thuốc gây tê dạng bôi

Có nhiều hỗn hợp thuốc gây tê có chứa cocain, sử dụng dạng bôi để khâu các

vùng rách da nhỏ, đặc biệt trên mặt và da đầu. Một loại hỗn hợp như vậy được

các nhà thuốc trong bệnh viện chuẩn bị tạm thời bao gồm tetracain 0,5%,

epinephrin (adrenalin) 1:2000, và cocain 11,8% (thường được gọi là dung

dịch “TAC”). TAC được sử dụng đặc biệt ở những bệnh nhân không thích/sợ




tiêm hoặc những bệnh nhân khó thực hiện theo hướng dẫn hay ngồi không

vững (như trẻ nhỏ, những người có vấn đề về tâm thần).

Tuy nhiên, các độc tính nghiêm trọng (ví dụ co giật, tử vong do tim) sau khi

sử dụng cocain dạng bôi đã được mô tả, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Vì

độc tính này, cũng như chi phí và các vấn đề pháp lý khác, cocain không còn

được khuyến cáo sử dụng để gây tê cục bộ.

Hỗn hợp mới ra đời đã thay thế cocain trong dung dịch lidocain 4% (lidocain,

epinephrin, tetracain) bởi tính an toàn vượt trội của nó khi sử dụng cho vết

thương da hở. Tuy nhiên, không sử dụng những dung dịch này cho vết thương

với nguồn cấp máu là tiểu động mạch tận.

C. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

+ Sốc phản vệ

+ Rối loạn lo âu

+ Ngộ độc cocain

+ Rối loạn tâm thần

D. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN

Một bệnh nhân bị nghi ngờ ngộ độc thuốc gây tê cục bộ cần được đánh giá

cẩn thận trên lâm sàng. Đo nồng độ thuốc gây tê trong máu mặc dù nồng độ

trong máu có thể không tương quan với độc tính hoặc không lấy được mẫu

máu đúng thời điểm.

Việc thực hiện các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cần được chỉ định dựa

vào bức tranh lâm sàng toàn cảnh. Ví dụ, nếu một bệnh nhân co giật mà

không rõ nguyên nhân, cần cân nhắc cho bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính sọ

não.

Đặt đường truyền tĩnh mạch. Kiểm soát đường thở, có thể cần đặt nội khí

quản.




E. ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI

I. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN

Với bệnh nhân bị nghi ngờ bị ngộ độc thuốc gây tê cục bộ, bước đầu tiên là

ổn định các chức năng sống. Nếu các dấu hiệu và triệu chứng tiến triển khi

đang tiêm truyền thuốc gây tê cục bộ, ngừng tiêm truyền ngay lập tức và

chuẩn bị xử trí các tình huống xảy ra. Cung cấp đủ oxy bằng cách cho bệnh

thân thở mask hoặc thở qua nội khí quản.

Chú ý đường thở, hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim và các tiền triệu của co giật.

Khi các triệu chứng mới của bệnh nhân đã loại trừ được các nguyên nhân có

thể xảy ra thì bắt đầu tiến hành xử trí các triệu chứng đặc hiệu.

Benzodiazepin là một lựa chọn trong kiểm soát co giật. Propofol cũng có thể

điều trị co giật nhưng có nguy cơ gây độc trên tim mạch. Nếu co giật kéo dài

cần dùng thuốc ức chế thần kinh cơ (ví dụ thuốc chứa succinylcholin).

Những trường hợp nặng, cần kiểm soát tốt tuần hoàn, truyền tĩnh mạch và

dùng thuốc co mạch nếu cần. Có thể dùng thêm liều nhỏ epinephrin. Không

khuyến cáo sử dụng vasopressin.

Thiếu oxy máu và toan chuyển hoá có thể làm tăng độc tính trên tim mạch của

lidocain và các thuốc gây tê cục bộ khác. Kiểm soát sớm co giật và hỗ trợ

đường thở tích cực để điều trị thiếu oxy máu và toan chuyển hoá, như vậy có

thể phòng ngừa ngừng tim. Cân nhắc sử dụng natri bicarbonat để điều trị toan

chuyển hoá nặng.

Ngừng tim do ngộ độc thuốc gây tê cục bộ là biến chứng hiếm gặp nhưng dễ

nhận thấy, xảy ra trong những trường hợp quá liều số lượng lớn, đặc biệt khi

vô tình tiêm vào lòng mạch. Bệnh nhân có tiên lượng tốt nếu kiểm soát tốt

tuần hoàn trước khi xảy ra thiếu oxy máu. Vì vậy cần hồi sức tích cực trong

hầu hết các trường hợp. Tim phổi nhân tạo rất có hiệu quả trong điều trị

ngừng tim do ngộ độc thuốc gây tê cục bộ.[5]




Càng ngày càng có nhiều bằng chứng cho rằng truyền tĩnh mạch nhũ tương

lipid có thể đảo ngược tác dụng của thuốc gây tê cục bộ trên tim mạch và thần

kinh. Mặc dù không có nghiên cứu mù nào trên người nhưng có nhiều nghiên

cứu trên động vật và ca lâm sàng được báo cáo có kết quả khả quan. Thật vậy,

những ca lâm sàng này đã hỗ trợ cho việc sử dụng lipid sớm khi bệnh nhân có

những dấu hiệu ban đầu nghi ngờ ngộ độc thuốc gây tê cục bộ như rối loạn

nhịp tim, co giật kéo dài và những biểu hiện ngộ độc tiến triển khác.[1]

Những biểu hiện ngộ độc ít gặp hơn có thể là phản ứng dị ứng và tác dụng

trên hệ tạo máu. Có thể điều trị dị ứng bằng diphenhydramin, epinephrin hoặc

corticoid với những trường hợp nặng. Methemoglobin ban đầu cần được xử

trí theo triệu chứng. Hướng xử trí tiếp theo tuỳ thuộc nồng độ methemoglobin

trong máu; sử dụng xanh methylen và thở oxy nồng độ cao trong những ca

nặng.

Độc tính thiếu máu cục bộ hoặc độc tính thần kinh cục bộ có thể xuất hiện,

điển hình là trên các chi với thuốc gây tê kéo dài hoặc có chứa epinephrin.

Nghi ngờ tổn thương thần kinh cần hội chẩn chuyên khoa thần kinh cấp cứu.

Nếu có tổn thương mạch máu, chẳng hạn thiếu máu chi, cần hội chẩn bác sĩ

phẫu thuật mạch máu ngay lập tức. Liệu pháp thoát mạch (extravasation) (ví

dụ chườm ấm, phentolamin, kem nitroglycerin) nên được sử dụng ban đầu khi

có độc tính mạch máu cục bộ.

Bệnh nhân có các phản ứng kéo dài hoặc chưa giải quyết được cần được nằm

tại giường và theo dõi sát, đánh giá sâu hơn và điều trị. Những bệnh nhân ổn

định, có các phản ứng phụ nhẹ, dễ kiểm soát có thể ra viện và theo dõi ngoại

trú.

Cuối cùng, phòng ngừa ngộ độc thuốc gây tê cục bộ luôn luôn là vấn đề được

quan tâm đầu tiên. Mặc dù tất cả các phản ứng phụ không thể lường trước

được, nhưng các biến chứng có thể giảm thiếu tối đa bằng cách tuân thủ

nghiêm ngặt các hướng dẫn sử dụng liều thuốc gây mê, xác định nhưng bệnh

nhân có nguy cơ cao và thực hiện các thủ thuật gây mê đúng cách để tránh

tiêm nội mạch không cẩn thận.




Hướng dẫn (Guideline)

Hướng dẫn xử trí ngộ độc thuốc gây tê cục bộ đã được công bố bởi các tổ

chức sau:

+ Hội Gây tê vùng và Y học Đau Mỹ (American Society of Regional

Anesthesia and Pain Medicine [ASRA])[1]

+ Hiệp hội Bác sĩ gây mê Anh và Ireland (Association of Anaesthetists of

Great Britain and Ireland [AAGBI])[6]

+ Hội đồng Hồi sức Anh (Resuscitation Council of the UK)[7]

II. ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

Điều trị biến chứng và ngộ độc hệ thần kinh trung ương vẫn còn đang bàn cãi.

Điều trị thành công co giật với benzodiazepin hoặc barbiturat (ví dụ:

phenobarbital); các báo cáo trường hợp chỉ ra rằng tiêm tĩnh mạch 1mg/kg

propofol (Diprivan) và 2mg/kg thiopental (Pentothal) thành công trong việc

cắt cơn giật do thuốc gây tê cục bộ và co quắp cơ.

Hội Gây tê vùng và Y học Đau Mỹ (ASRA) khuyến cáo benzodiazepin là lựa

chọn đầu tiên điều trị co giật do thuốc gây tê cục bộ vì những thuốc này ít gây

suy tim. Nếu vẫn còn co giật dù đã sử dụng benzodiazepin, ASRA khuyến cáo

dùng liều nhỏ succinylcholin hoặc loại thuốc ức chế thần kinh cơ tương tự để

giảm thiểu tối đa tình trạng toan hoá và thiếu oxy máu.[1] Khi sử dụng thuốc

ức chế thần kinh cơ cần đặt nội khí quản.

Nếu không sẵn có benzodiazepin, ASRA cân nhắc sử dụng propofol hoặc

thiopental thay thế nhưng chú ý cần sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả bởi

chúng có khả năng làm hạ huyết áp hoặc ngừng tim.[1] Đặc biệt, propofol

không nên sử dụng ở những bệnh nhân huyết động không ổn định bởi nó có

thể làm chậm nhịp tim.

III. ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC TIM MẠCH

PR, QRS và QT kéo dài gây nhịp nhanh do vòng vào lại với đường dẫn truyền

bất thường có thể báo trước độc tính trên tim mạch. Hồi sức tim ở những bệnh




nhân này khó và kéo dài (30-45 phút) vì một số loại thuốc gây mê tan nhiều

trong lipid và đòi hỏi thời gian phân bố lại dài. Tuy nhiên một số bệnh nhân

được điều trị thành công với đúng quy trình hồi sức tim phổi (CPR).

Nếu có ngừng tim, ASRA khuyến cáo sử dụng Phương pháp hỗ trợ tim nâng

cao chuẩn hoá cùng với các thay đổi sau:

+ Nếu sử dụng epinephrin, dùng liều nhỏ ban đầu (thêm 10-100 μg ở người

lớn)

+ Không khuyến cáo sử dụng vasopressin

+ Tránh sử dụng chẹn kênh calci và chẹn beta giao cảm

+ Nếu rối loạn nhịp thất tiến triển, sử dụng amiodarone

Ở các bệnh nhân ngộ độc tim, tránh sử dụng lidocain và thuốc chống loạn

nhịp nhóm IB (ví dụ mexiletin, tocainid) là điều cốt yếu vì có thể làm nặng

tình trạng bệnh. Lidocain sử dụng thành công cho các trường hợp rối loạn

nhịp do bupivacain nhưng độc tính phụ trên thần kinh trung ương vẫn còn là

một mối quan tâm lớn.

Ở những bệnh nhân không đáp ứng với phương pháp hồi sức tiêu chuẩn, một

số trường hợp chỉ ra rằng sử dụng máy điều chỉnh nhịp tim và tim phổi nhân

tạo có thể cải thiện tình hình.[2] Tim phổi nhân tạo được sử dụng như là một

liệu pháp điều trị cầu nối cho tới khi nồng độ thuốc gây tê cục bộ trong mô

không còn nữa.[1]

Trong một nghiên cứu của Hàn Quốc, bolus kết hợp glucose, insulin và kali

đã đạt được thành công trong việc đảo ngược tình trạng suy tuần hoàn do

bupivacain.[8] Tuy nhiên, liều 2 đơn vị/kg insulin sử dụng trong protocol này

là một thách thức trên lâm sàng do sự do dự của các bác sĩ về liều cao bất

thường này. Tại Trung Quốc, shenfu, một dẫn xuất của các loại thảo dược

truyền thống của Trung Quốc, được chứng minh là có tác dụng giảm độc tính

của bupivacain trên thần kinh trung ương và tim mạch ở chuột.[9]




IV. LIỆU PHÁP NHŨ TƯƠNG LIPID

Truyền tĩnh mạch dung dịch nhũ tương lipid 20% (ví dụ Intralipid 20%) là

một phần không thể thiếu trong điều trị ngộ độc toàn thân do thuốc gây tê cục

bộ, và đặc biệt trong trường hợp ngừng tim không đáp ứng với liệu pháp điều

trị tiêu chuẩn. ASRA khuyến cáo sử dụng liệu pháp nhũ tương lipid (lipid

emulsion therapy) ngay khi có các dấu hiệu đầu tiên của ngộ độc toàn thân do

thuốc gây tê cục bộ, sau khi đã xử trí tốt đường thở.[1]

Hình 1. Cơ chế hồi sức lipid. Xem chi tiết: lipid sink hypothesis

Người ta cho rằng truyền lipid đã tạo ra một giai đoạn lipid kéo các phân tử

hòa tan trong lipid ra khỏi huyết tương (giả thuyết gột rửa lipid [lipid sink

hypothesis]). Việc kích thích chuyển hoá năng lượng cũng có thể đóng vai trò

nhất định.[10] Một nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đã chứng minh rằng

một số thành phần thuốc gây tê tan nhiều trong lipid và có khả năng gắn

cao.[11]


http://www.csen.com/lipid.pdf





Trong một nghiên cứu trên động vật, Weinberg và cộng sự chứng minh tác

dụng hiệu quả của truyền lipid trong hồi sức ngừng tim do bupivacain.[12, 13]

Rosenblatt và đồng nghiệp là những người đầu tiên báo cáo việc truyền lipid

20% để hồi sức những bệnh nhân ngừng tim kéo dài sau chẹn vùng gian cơ

bậc thang (interscalene block) bằng bupivacaine và mepivacaine.[14]

Một số ca lâm sàng sau đó được các nhà nghiên cứu báo cáo thành công trong

việc sử dụng lipid điều trị độc tính trên tim mạch và thần kinh bao gồm vô

tâm thu, suy tuần hoàn và co giật. Các thuốc gây tê cục bộ sử dụng trong

những ca này là ropivacain, mepivacain, prilocain, và levobupivacain.[15-20]

Marwick và đồng nghiệp cũng báo cáo một ca thành công khi sử dụng liệu

pháp lipid điều trị ngộ độc toàn thân tái phát sau 40 phút. Nếu không có sẵn

lipid, có thể sử dụng amiodaron điều trị cho những trường hợp rối loạn nhịp

tim tái phát. Điều này chỉ ra rằng tầm quan trọng của một lượng đủ lipid có

sẵn (1000mL) khi tiến hành gây tê cục bộ.[21]

Weinberg và đồng nghiệp đã sử dụng mô hình động vật quá liều bupivacain

cho thấy liệu pháp lipid làm tăng cường và hồi phục huyết động và chuyển

hoá sau ngừng tim do bupivacain hơn epinephrin hay vasopressin.[22, 23] Cả

hai thuốc co mạch này đều gây những hậu quả bất lợi.

Tuy nhiên một vài câu hỏi nghiên cứu đặt ra về hiệu quả điều trị bằng lipid

rescue. Mayr và cộng sự nghiên cứu độc tính của bupivacain trên mô hình

lợn, chỉ ra rằng vasopressin kết hợp với epinephrin có áp lực tưới máu mạch

vành cao hơn trong hồi sức tim phổi và tỉ lệ sống sót trong thời gian ngắn tốt

hơn nhũ tương lipid.[24] Harvey và cộng sự thấy rằng nhũ tương lipid/ACLS

có áp lực tưới máu mạch vành thấp hơn và tỉ lệ tuần hoàn tự phát thấp hơn so

với ACLS đơn thuần trên mô hình thỏ bị ngừng tim do ngạt.[25]

Liều khuyến cáo

Liệu pháp nhũ tương lipid được thực hiện bằng dung dịch lipid 20%.[7] Ban

đầu, tiêm liều lớn 1,5mL/kg trong 1 phút.[26, 6, 27, 1] Sau đó truyền với tốc

độ 0,25 mL/kg/phút trong 20 phút,[6] 30-60 phút,[26] hoặc cho tới khi huyết




động ổn định.[27] Một khi huyết động ổn định, nên truyền tiếp trong ít nhất

10 phút nữa.[1]

Nếu liều như trên không đáp ứng được, có một vài lựa chọn khác. Lặp lại liều

lớn 2 lần, khoảng cách giữa 2 lần có thể là 5 phút,[6] hoặc cứ lặp lại 5

phút/lần cho tới khi mạch ổn định.[27] Cách khác là truyền tốc độ tăng lên (ví

dụ tới 0,5mL/kg/phút trong 10 phút[6]). Giới hạn trên của dung dịch nhũ

tương lipid khuyến cáo là xấp xỉ 10 mL/kg trong 30 phút đầu tiên.[1]

Lưu ý propofol không phải là một thành phần trong lipid nhưng có trong dung

dịch nhũ tương lipid 10%, vì vậy cần sử dụng liều nhũ tương lipid thích hợp

để tránh quá liều propofol (theo gram), bởi propofol là chống chỉ định khi có

độc tính trên tim mạch.

V. ĐIỀU TRỊ PHẢN ỨNG DỊ ỨNG

Mặc dù phản ứng dị ứng hiếm xảy ra nhưng cần phải điều trị những trường

hợp nặng. Phản ứng da nhẹ chỉ cần uống hoặc tiêm tĩnh mạch

diphenhydramin (Benadryl, 25-50 mg cho người lớn, 1 mg/kg cho trẻ em).

Với những trường hợp dị ứng nặng hơn, tiêm dưới da enpinephrin (0,3ML

pha loãng 1:1000) và theo dõi sát. Trường hợp dị ứng nghiêm trọng (ví dụ suy

hô hấp, hạ huyết áp), nên sử dụng corticosteroid (tiêm tĩnh mạch 125 mg

methylprednisolon hoặc uống 60 mg prenison).

VI. DỰ PHÒNG

Những gợi ý sau có thể giúp tránh khỏi các biến chứng liên quan việc sử dụng

thuốc gây tê cục bộ, đặc biệt với những bệnh nhân ở khoa cấp cứu:

+ Chú ý hỏi và ghi chép những thông tin về tiền sử phản ứng với thuốc gây tê

+ Ghi lại số lượng và loại thuốc gây tê sử dụng trong thủ thuật

+ Luôn luôn hỏi về tiền sử và khám để xác định các nguy cơ và dị ứng

+ Không sử dụng thuốc chống loạn nhịp tim nhóm IB (kể cả phenytoin) điều

trị co giật hay chống loạn nhịp vì khả năng gây ngộ độc cocain




+ Để ý các dấu hiệu thần kinh hoặc các triệu chứng có thể cho là ngộ độc

thuốc gây tê

+ Những bệnh nhân có triệu chứng nặng cần được nhập viện và theo dõi.

Cần biết về liều độc của thuốc gây tê cục bộ. Sử dụng nồng độ và lượng thuốc

gây tê cục bộ thấp nhất mà vẫn có tác dụng. Thêm epinephrin với tỉ lệ

1:200000 nhằm giảm hấp thu thuốc qua mạch máu qua cơ chế co mạch.

Mô tả các triệu chứng sớm của quá liều thuốc gây tê cục bộ cho bệnh nhân,

hướng dẫn họ thống báo cho bác sĩ nếu họ đã từng có các triệu chứng đó. Cần

chắc chắn rằng bệnh nhân có thể hiểu được các tác dụng của thuốc và nói với

bác sĩ nếu chúng xảy ra.

Kỹ thuật tiêm cẩn thận cũng giúp phòng tránh phản ứng gây độc. Với liều lớn,

cần tiêm chậm (> 5 mL), cứ tiêm 3 mL/lần, dừng tiêm và hút kiểm tra xem có

máu trong xi lanh sau tiêm mỗi 3 mL. Tiêm thuốc gây tê theo kĩ thuật này có

thể giảm một lượng lớn thuốc tiêm vào tĩnh mạch.

Luôn giao tiếp với bệnh nhân khi thực hiện thủ thuật để phát hiện các triệu

chứng sớm như rối loạn ngôn ngữ cùng các triệu chứng khác nặng hơn, chẳng

hạn thay đổi tình trạng ý thức.

Benzodiazepin làm tăng ngưỡng biểu hiện triệu chứng thần kinh trung ương

nhưng không ảnh hưởng tới sự biểu hiện của tim mạch, vì vậy nếu sử dụng

benzodiazepin liều cao có thể trực tiếp dẫn tới sự tiến triển của độc tính tim

mạch mà không có biểu hiện báo trước nào của thần kinh trung ương.

Hướng dẫn liều

Nồng độ thuốc gây tê cục bộ thấp thường sử dụng loại thẩm thấu.

Sự khác nhau về liều thuốc gây tê cục bộ phụ thuộc vào từng thủ thuật, mức

độ gây tê cần thiết và hoàn cảnh từng bệnh nhân. Giảm liều cần chỉ định cho

các bệnh nhân sau:

+ Bệnh nhân suy nhược hoặc cấp tính




+ Trẻ nhỏ hoặc người già

+ Bệnh gan, xơ vữa động mạch hoặc bệnh động mạch tắc nghẽn

F. THUỐC

I. TÓM TẮT VỀ THUỐC

Mục đích sử dụng thuốc với bệnh nhân ngộ độc thần kinh do thuốc gây tê cục

bộ là ngừng các biểu hiện của não và thần kinh cơ.

1.1. Thuốc chống co giật, Barbiturate

1.1.1. Tóm tắt

Được sử dụng để cắt cơn co giật.

1.1.2. Pentobarbital (Nembutal)

Pentobarbital là loại barbiturate tác dụng ngắn có tác dụng an thần, gây ngủ,

chống co giật, pentobarbital có thể tạo ra tất cả các mức độ thay đổi tâm thần

hệ thần kinh trung ương.

1.1.3. Phenobarbital (Luminal)

Phenobarbital can thiệp vào đường truyền xung động thần kinh từ đồi thị lên

vỏ não. Trong trường hợp cấp cứu, phenobarbital được sử dụng để cắt cơn

giật nếu benzodiazepin thất bại.

1.2. Thuốc giải lo âu, Benzodiazepin

1.2.1. Tóm tắt

Được sử dụng để cắt cơn giật bằng cách gắn với vị trí thụ thể đặc hiệu, làm

tăng hiệu quả của gamma-aminobenzoic acid (GABA), giảm chất dẫn truyền

ức chế GABA và các chất dẫn truyền ức chế khác.




1.2.2. Diazepam (Valium, Diastat, Diastat AcuDial)

Diazepam giảm chức năng tất cả các chặng của thần kinh trung ương (ví dụ

hệ viền và hệ lưới), có thể do diazepam làm tăng hoạt động của GABA.

Diazepam làm giảm cơn giật hoặc cắt cơn giật. Liều phụ thuộc từng bệnh

nhân và cần chú ý khi tăng liều để đề phòng các tác dụng phụ.

1.2.3. Midazolam

Midazolam giảm chức năng tất cả các chặng của thần kinh trung ương (ví dụ

hệ viền và hệ lưới), có thể do midazolam làm tăng hoạt động của GABA.

Midazolam làm giảm cơn giật hoặc cắt cơn giật. Tác dụng của midazolam

ngắn hơn và mạnh hơn so với diazepam. Liều phụ thuộc từng bệnh nhân và

cần chú ý khi tăng liều để đề phòng các tác dụng phụ.

1.3. Thuốc chẹn thần kinh cơ, khử cực

1.3.1. Tóm tắt

Được sử dụng để ngừng các biểu hiện thần kinh cơ của co giật.

1.3.2. Succinylcholin (Anectine, Quelicin)

Succinylcholin gây liệt cơ hô hấp và đường thở; do đó bệnh nhân sẽ ngừng

thở. Vì vậy duy trì sự thông thoáng đường thở và thông khí là điều kiện cần

thiết và tiên quyết.

Tài liệu tham khảo

1. [Guideline] Neal JM, Mulroy MF, Weinberg GL. American Society of

Regional Anesthesia and Pain Medicine checklist for managing local

anesthetic systemic toxicity: 2012 version. Reg Anesth Pain Med. 2012 Jan-

Feb. 37(1):16-8. [Medline]. [Full Text].


http://reference.medscape.com/medline/abstract/22189574

https://www.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity



2. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, et al. 1507-17. Goldfrank's

Toxicologic Emergencies. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 1998. 897-903.

3. Mowry JB, Spyker DA, Cantilena LR Jr, McMillan N, Ford M. 2013

Annual Report of the American Association of Poison Control Centers'

National Poison Data System (NPDS): 31st Annual Report. Clin Toxicol

(Phila). 2014 Dec. 52(10):1032-283. [Medline]. [Full Text].

4. Chang YY, Ho CM, Tsai SK. Cardiac arrest after intraurethral

administration of lidocaine. J Formos Med Assoc. 2005 Aug. 104(8):605-

6. [Medline].

5. Soltesz EG, van Pelt F, Byrne JG. Emergent cardiopulmonary bypass for

bupivacaine cardiotoxicity. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003 Jun. 17(3):357-

8. [Medline].

6. [Guideline] The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.

Guidelines for the Management of Severe Local Anaesthetic Toxicity.

2007. [Full Text].

7. Leskiw U, Weinberg GL. Lipid resuscitation for local anesthetic toxicity: is

it really lifesaving?. Curr Opin Anaesthesiol. 2009 Oct. 22(5):667-

71. [Medline].

8. Kim JT, Jung CW, Lee KH. The effect of insulin on the resuscitation of

bupivacaine-induced severe cardiovascular toxicity in dogs. Anesth Analg.

2004 Sep. 99(3):728-33, table of contents. [Medline].

9. Wang Q, Liu Y, Lei Y, et al. Shenfu injection reduces toxicity of

bupivacaine in rats. Chin Med J (Engl). 2003 Sep. 116(9):1382-5. [Medline].

10. Weinberg GL. Lipid infusion therapy: translation to clinical

practice. Anesth Analg. 2008 May. 106(5):1340-2.[Medline]. [Full Text].



https://aapcc.s3.amazonaws.com/pdfs/annual_reports/2013_NPDS_Annual_Report.pdf



http://www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/latoxicity07.pdf





http://www.anesthesia-analgesia.org/content/106/5/1340.full



11. Mazoit JX, Le Guen R, Beloeil H, Benhamou D. Binding of long-lasting

local anesthetics to lipid emulsions.Anesthesiology. 2009 Feb. 110(2):380-

6. [Medline].

12. Weinberg GL, VadeBoncouer T, Ramaraju GA, Garcia-Amaro MF, Cwik

MJ. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-

response to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology. 1998 Apr.

88(4):1071-5. [Medline].

13. Weinberg G, Ripper R, Feinstein DL, Hoffman W. Lipid emulsion

infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity. Reg Anesth

Pain Med. 2003 May-Jun. 28(3):198-202. [Medline].

14. Rosenblatt MA, Abel M, Fischer GW, Itzkovich CJ, Eisenkraft JB.

Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a

presumed bupivacaine-related cardiac arrest. Anesthesiology. 2006 Jul.

105(1):217-8. [Medline].

15. Litz RJ, Roessel T, Heller AR, Stehr SN. Reversal of central nervous

system and cardiac toxicity after local anesthetic intoxication by lipid

emulsion injection. Anesth Analg. 2008 May. 106(5):1575-7, table of

contents. [Medline].

16. Litz RJ, Popp M, Stehr SN, Koch T. Successful resuscitation of a patient

with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid

infusion. Anaesthesia. 2006 Aug. 61(8):800-1. [Medline].

17. Foxall G, McCahon R, Lamb J, Hardman JG, Bedforth NM.

Levobupivacaine-induced seizures and cardiovascular collapse treated with

Intralipid. Anaesthesia. 2007 May. 62(5):516-8. [Medline].

18. Zimmer C, Piepenbrink K, Riest G, Peters J. [Cardiotoxic and neurotoxic

effects after accidental intravascular bupivacaine administration. Therapy

with lidocaine propofol and lipid emulsion]. Anaesthesist. 2007 May.

56(5):449-53. [Medline].












19. Ludot H, Tharin JY, Belouadah M, Mazoit JX, Malinovsky JM.

Successful resuscitation after ropivacaine and lidocaine-induced ventricular

arrhythmia following posterior lumbar plexus block in a child. Anesth Analg.

2008 May. 106(5):1572-4, table of contents. [Medline]. [Full Text].

20. Warren JA, Thoma RB, Georgescu A, Shah SJ. Intravenous lipid infusion

in the successful resuscitation of local anesthetic-induced cardiovascular

collapse after supraclavicular brachial plexus block. Anesth Analg. 2008 May.

106(5):1578-80, table of contents. [Medline]. [Full Text].

21. Marwick PC, Levin AI, Coetzee AR. Recurrence of cardiotoxicity after

lipid rescue from bupivacaine-induced cardiac arrest. Anesth Analg. 2009

Apr. 108(4):1344-6. [Medline]. [Full Text].

22. Weinberg GL, Di Gregorio G, Ripper R, et al. Resuscitation with lipid

versus epinephrine in a rat model of bupivacaine overdose. Anesthesiology.

2008 May. 108(5):907-13. [Medline].

23. Di Gregorio G, Schwartz D, Ripper R, et al. Lipid emulsion is superior to

vasopressin in a rodent model of resuscitation from toxin-induced cardiac

arrest. Crit Care Med. 2009 Mar. 37(3):993-9. [Medline].

24. Mayr VD, Mitterschiffthaler L, Neurauter A, et al. A comparison of the

combination of epinephrine and vasopressin with lipid emulsion in a porcine

model of asphyxial cardiac arrest after intravenous injection of

bupivacaine. Anesth Analg. 2008 May. 106(5):1566-71, table of

contents. [Medline].

25. Harvey M, Cave G, Kazemi A. Intralipid infusion diminishes return of

spontaneous circulation after hypoxic cardiac arrest in rabbits. Anesth Analg.

2009 Apr. 108(4):1163-8. [Medline].

26. Weinberg G. LipidRescue: resuscitation for cardiac toxicity. Available

at http://www.lipidrescue.org/.












http://www.lipidrescue.org/



27. Resuscitation Council (UK). Cardiac arrest or cardiovascular collapse

caused by local anaesthetic. Available

at http://www.resus.org.uk/pages/caLocalA.htm. Accessed: July 2008.

28. Hiller DB, Gregorio GD, Ripper R, Kelly K, Massad M, Edelman L, et al.

Epinephrine impairs lipid resuscitation from bupivacaine overdose: a

threshold effect. Anesthesiology. 2009 Sep. 111(3):498-505.[Medline].


http://www.resus.org.uk/pages/caLocalA.htm


NGỘ ĐỘC THUỐC GÂY TÊ CỤC BỘ · PDF file+ Suy giảm khả năng thực hiện bài tập ... hiện thần kinh-mạch máu như mất cảm giác...

Documents