NGHIÊN CỨU CẤY GHÉP IMPLANT Ở BỆNH NHÂN ĐÃ CẤY GHÉP XƯƠNG ...files.benhvien108.vn/LuanAn/42/Luan an toan van NCS Nhân.pdf · Sự cần thiết của việc ghép

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

VÕ VĂN NHÂN

NGHIÊN CỨU CẤY GHÉP IMPLANT Ở BỆNH NHÂN ĐÃ

CẤY GHÉP XƯƠNG HÀM SAU PHẪU THUẬT TẠO HÌNH

KHE HỞ MÔI VÀ VÒM MIỆNG TOÀN BỘ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

VÕ VĂN NHÂN

NGHIÊN CỨU CẤY GHÉP IMPLANT Ở BỆNH NHÂN ĐÃ

CẤY GHÉP XƯƠNG HÀM SAU PHẪU THUẬT TẠO HÌNH

KHE HỞ MÔI VÀ VÒM MIỆNG TOÀN BỘ

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 62.72.06.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS. TS. LÊ VĂN SƠN

2. TS. TẠ ANH TUẤN

HÀ NỘI - 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu

trong luận án này là trung thực, chưa từng công bố.

Tác giả

Võ Văn Nhân

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Bộ môn Răng Hàm Mặt Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng

108

Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108

Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội

Bệnh viện Vạn Hạnh Tp.HCM

Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận án.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy hướng dẫn: PGS. TS. Lê Văn

Sơn và TS. Tạ Anh Tuấn đã luôn tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi hoàn thành

luận án.

Xin chân thành cảm ơn:

PGS. TS. Nguyễn Bắc Hùng

PGS. TS. Nguyễn Tài Sơn

TS. Vũ Ngọc Lâm

Đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án.

Xin cảm ơn người vợ hiền - Bác sĩ Trần Thị Nga cùng hai con - Võ Trần Yến

Nhi và Võ Trần Tường Vy, các đồng nghiệp và tập thể nhân viên của trung

tâm nha khoa Nhân Tâm luôn sát cánh động viên tôi trên con đường học tập

và nghiên cứu khoa học.

Cuối cùng, xin kính tặng ba mẹ người sinh thành và dạy dỗ con nên người.

Nghiên cứu sinh

Võ Văn Nhân

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Trang

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục thuật ngữ Anh-Việt

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục sơ đồ và biểu đồ

Danh mục hình ảnh

Đóng góp mới của luận án

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3

1.1. KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG ............................................................ 3

1.1.1. Phân loại khe hở môi vòm miệng ................................................................. 3

1.1.2. Đặc điểm biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM .............................. 5

1.1.3. Tiến trình điều trị khe hở môi –vòm miệng .................................................. 9

1.2. GHÉP XƯƠNG KHE HỞ HUYỆT RĂNG ..................................... 11

1.2.1. Sự cần thiết của việc ghép xương khe hở huyệt răng ................................. 11

1.2.2. Các kỹ thuật chuẩn bị vạt cho vùng nhận ghép .......................................... 12

1.2.3. Lựa chọn vật liệu ghép ................................................................................ 15

1.2.4. Các kỹ thuật đặt xương ghép trong khe hở huyệt răng .............................. 18

1.2.5. Phương pháp đánh giá kết quả ghép xương ............................................... 20

1.3. IMPLANT NHA KHOA ................................................................... 25

1.3.1. Lịch sử implant nha khoa ............................................................................ 25

1.3.2. Tích hợp xương trong implant nha khoa .................................................... 26

1.3.3. Sự lành thương ở bề mặt implant ................................................................ 27

1.3.4. Phục hình trên implant nha khoa ................................................................. 29

1.3.5. Phục hình cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệng ..................................... 32

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 35

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................... 35

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 35

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................................. 35

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................... 35

2.1.4. Cỡ mẫu ......................................................................................................... 35

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................... 36

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................... 36

2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................... 36

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ............................................................................... 36

2.2.4. Thu thập thông tin ........................................................................................ 38

2.3. QUI TRÌNH PHẪU THUẬT ............................................................ 42

2.3.1. Phẫu thuật lấy xương khối mào chậu .......................................................... 42

2.3.2. Phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng ................................................. 44

2.3.3. Phẫu thuật cấy ghép implant và phục hình răng ......................................... 47

2.4. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ .................................................. 54

2.4.1. Tiêu chí đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng ......................... 54

2.4.2. Tiêu chí đánh giá kết quả cấy ghép implant ............................................... 57

2.5. THỜI ĐIỂM VÀ NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ ...................................... 61

2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................. 64

2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ............................................................... 64

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 65

3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật ............................ 65

3.2. Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng ............................................... 71

3.3. Kết quả cấy ghép implant .................................................................... 77

Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 85

4.1. Đặc điểm mẫu bệnh nhân nghiên cứu .................................................. 85

4.2. Thời điểm và mục đích ghép xương khe hở huyệt răng ....................... 87

4.3. Kỹ thuật ghép xương khe hở huyệt răng .............................................. 91

4.4. Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng ............................................... 96

4.5. Kết quả cấy ghép implant .................................................................. 100

KẾT LUẬN ............................................................................................... 121

KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 123

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ..............................................

TÀI LIỆU THAM KHẢO ..............................................................................

PHỤ LỤC ........................................................................................................

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Abutment : Trụ phục hình

Acid etching : Xoi mòn bằng axit

Alkali etching : Xoi mòn bằng kiềm

Ankylos : Cứng khớp

Anodic oxidation : Oxy hoá dương cực

Bilateral cleft lip : Khe hở môi hai bên

Bioinert type : Loại trơ về sinh học

Bioreactive type : Loại phản ứng sinh học

Biotolerant type : Loại dung nạp sinh học

Bone fusing : Dung hợp xương

Dish implant :Implant dạng đĩa

Electropolishing : Đánh bóng điện

Endodontic Stabilizer Implant : Implant để ổn định răng đã nội nha

Feeding obturator : Phục hình máng bịt giúp ăn uống

Fibrous encapsulation : Bao sợi ít mạch máu

Guide Bone Regeneration : Sinh xương có hướng dẫn

Healing abutment : Ốc lành thương

Implant body : Thân implant

Intramucosal Insert implant : Implant trong mô

Oseointegration : Tích hợp xương

Plasma spraying : Phun plasma

Plate/Blade Form implant : Implant dạng bản

Prolabium : Lồi môi

Ramus Frame Implant : Implant vùng ngành lên

Cleft Lip and Palate : Khe hở môi vòm miệng

Root Form implant : Implant dạng chân răng

Sand blasting : Thổi cát

Sub mucous cleft : Khe hở thể màng

Subperiosteal Implant : Implant dưới màng xương

The Implant-Abutment Interface : Giao diện implant và trụ phục hình

Transosteal Implant : Implant xuyên xương

Unlateral cleft lip : Khe hở môi một bên

Columella : Trụ mũi

Nasal tip : Đỉnh mũi

Nasal septal cartilage : Sụn vách mũi

Nasal ala : Cánh mũi

Orbicularis oris muscle : Cơ vòng môi

Nasal vestibular lining : Đường viền tiền đình mũi

Alveolar cleft bone graft : Ghép xương khe hở huyệt răng

Particulate autogenous bone graft : Ghép xương tự thân dạng hạt

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

KHM-VM : Khe hở môi-vòm miệng

PES : Pink Esthetic Score (Điểm số thẩm mỹ hồng)

WES : White Esthetic Score (Điểm số thẩm mỹ trắng)

FP : Fix prothesis (Phục hình cố định)

RP : Removable Prothesis (Phục hình tháo lắp)

BMP-2 : Bone Morphogenetic Protein 2 (Protein dạng xương)

ICOI : The International Congress of Oral Implantologists

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn xương để cấy implant thành công .............................. 55

Bảng 2.2: Tiêu chí đánh giá thành công của implant .................................... 58

Bảng 2.3: Tiêu chí đánh giá thẩm mỹ hồng(mô nướu) .................................. 59

Bảng 2.4: Tiêu chí đánh giá thẩm mỹ trắng (răng) ........................................ 60

Bảng 3.1: Bảng phân bố bệnh nhân theo giới .............................................. 65

Bảng 3.2: Bảng phân bố vị trí khe hở ........................................................... 66

Bảng 3.3: Tỉ lệ tồn tại lỗ rò miệng - mũi trước ghép xương .......................... 67

Bảng 3.4: Tỉ lệ lệch lạc của răng quanh vùng khe hở .................................... 67

Bảng 3.5: Tình trạng khớp cắn của bệnh nhân .............................................. 69

Bảng 3.6: Điều trị răng miệng tổng quát trước phẫu thuật ghép xương ......... 70

Bảng 3.7: Tỉ lệ bệnh nhân cần chỉnh nha trước phẫu thuật ........................... 71

Bảng 3.8: Kết quả tình trạng niêm mạc tại vùng nhận xương ghép sau 7 ngày

và 4 đến 6 tháng ........................................................................................... 71

Bảng 3.9: Tỉ lệ đóng kín lỗ rò miệng mũi sau 4 đến 6 tháng ghép xương ..... 72

Bảng 3.10: Kết quả phục hồi xương ở các thời điểm: 6, 12, 15 và 18 tháng sau

phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng .................................................... 73

Bảng 3.11: Kích thước mảnh ghép theo chiều trên dưới và chiều ngoài trong .. 74

Bảng 3.12: Chọn lựa điều trị sau ghép xương ............................................... 76

Bảng 3.13: Số lượng và kích thước implant .................................................. 78

Bảng 3.14: Lực khi cấy implant.................................................................... 78

Bảng 3.15: Kỹ thuật ghép xương bổ sung trong khi cấy ghép implant .......... 79

Bảng 3.16: Tình trạng niêm mạc tại vùng nhận ghép sau 7 ngày và 6 tháng

sau cấy implant ............................................................................................. 80

Bảng 3.17: Kết quả tích hợp xương của implant ở các thời điểm: 12, 15 và 18

tháng sau phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng .................................... 81

Bảng 3.18: Kết quả thẩm mỹ của phục hình trên implant ở các thời điểm 9 và

12 tháng sau cấy implant .............................................................................. 82

Bảng 3.19: Kết quả hài lòng của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ của phục hình

trên implant sau 9 và 12 tháng cấy implant ................................................... 83

DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1: Các loại implant nha khoa .............................................................. 29

Sơ đồ 2: Tiến trình thực hiện nghiên cứu ...................................................... 41

Sơ đồ 3: Mô tả quá trình cấy ghép implant trong vùng thẩm mỹ .................. 50

Sơ đồ 4: Thời điểm, nội dung và tiêu chí đánh giá kết quả ........................... 63

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Biểu đồ mô tả tỉ lệ giữa nam và nữ .......................................... 65

Biểu đồ 3.2: Biểu đồ mô tả tỉ lệ vị trí khe hở ............................................... 66

Biểu đồ 3.3: Tình trạng răng mọc lệch lạc .................................................... 68

Biểu đồ 3.4: Tình trạng khớp cắn ................................................................. 69

Biểu đồ 3.5: Tình trạng niêm mạc tại vùng nhận ghépsau 7 ngày và 4 đến 6

tháng sau ghép xương ................................................................................... 72

Biểu đồ 3.6: Kết quả phục hồi xương ở các thời điểm: 6, 12, 15 và 18 tháng

sau phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng .............................................. 74

Biểu đồ 3.7: Tình trạng xương trong vùng khe hở sau phẫu thuật ghép xương 77

Biểu đồ 3.8: Lực cấy implant ....................................................................... 79

Biểu đồ 3.9: Ghép bổ sung xương khi cấy ghép implant ............................... 80

Biểu đồ 3.10: Kết quả tích hợp xương của implantở các thời điểm: 12, 15 và

18 tháng sau ghép xương khe hở huyệt răng ................................................. 82

Biểu đồ 3.11: Kết quả thẩm mỹ của phục hình trên implantở các thời điểm 9

và 12 tháng sau cấy implant ......................................................................... 83

Biểu đồ 3.12: Kết quả hài lòng của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ của phục

hìnhở các thời điểm 9 và 12 tháng sau cấy implant ...................................... 84

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Tình trạng cắn ngược trên phim sọ nghiêng .................................... 6

Hình 1.2: Biến dạng khe hở huyệt răng .......................................................... 7

Hình 1.3: Đường rạch vạt trượt bên .............................................................. 12

Hình 1.4: Khâu đóng vạt trượt bên ............................................................... 12

Hình 1.5: Đường rạch vạt trượt chéo ............................................................ 13

Hình 1.6: Khâu đóng vạt trượt chéo ............................................................. 13

Hình 1.7: Đường rạchvạt xoay ..................................................................... 14

Hình 1.8: Khâu đóng vạt xoay ...................................................................... 14

Hình 1.9: Khâu đóng vạt nền mũi ................................................................. 14

Hình 1.10: Đường rạch vạt vòm miệng......................................................... 14

Hình 1.11: Khâu đóng vạt vòm miệng .......................................................... 14

Hình 1.12: Chêm xương khối mào chậu vào khe hở ..................................... 18

Hình 1.13: Sử dụng màng nhân tạo che vật liệu ghép ................................... 19

Hình 1.14: Kỹ thuật ghép một mảnh xương vỏ phía vòm miệng ................... 19

Hình 1.15 A + B:Kỹ thuật ghép hai mảnh xương vỏ ..................................... 20

Hình 1.16:Thang Enermark .......................................................................... 22

Hình 1.17: Thang Bergland .......................................................................... 23

Hình 1.18:Thang Witherow .......................................................................... 24

Hình 1.19:Thang Long ................................................................................. 25

Hình 1.20: Các loại implant dạng chân răng ................................................. 30

Hình 2.1: Máy CT Cone Beam và phần mềm EZDent .................................. 37

Hình 2.2: Máy cắt xương siêu âm ................................................................. 37

Hình 2.3: Bộ dụng cụphẫu thuật implant ...................................................... 38

Hình 2.4: Bộ nẹp vítcố định xương ............................................................... 38

Hình 2.5: Dụng cụ chụp phimquanh chóp theo kỹ thuậtchụp song song ....... 38

Hình 2.6: Máng hướng dẫn phẫu thuật implant............................................. 38

Hình 2.8: Mũi khoan lấy xương vòng ........................................................... 38

Hình 2.7: Đĩa cắtđường kính 10mm ............................................................. 38

Hình 2.9: Máy khoan xươngđể cấy implant .................................................. 38

Hình 2.10:Mặt nhìn thẳng ............................................................................. 39

Hình 2.11:Cười tự nhiên ............................................................................... 39

Hình 2.12:Mặt nhìn nghiêng ......................................................................... 39

Hình 2.13: Khớp cắnbên trái trên mẫu hàm .................................................. 39

Hình 2.14: Khớp cắn phía trước trên mẫu hàm ............................................. 39

Hình 2.15: Khớp cắn bên phải trên mẫu hàm ................................................ 39

Hình 2.16:Khớp cắn bên trái ........................................................................ 40

Hình 2.17:Khớp cắn phía trước .................................................................... 40

Hình 2.18:Khớp cắn bên phải ....................................................................... 40

Hình 2.19:Cung răng hàm trên ..................................................................... 40

Hình 2.20:Khe hở và lỗ rò ............................................................................ 40

Hình 2.21:Cung răng hàm dưới .................................................................... 40

Hình 2.22: Đường rạch trên đỉnh mào chậu .................................................. 43

Hình 2.23: 4 đường cắt xươngmào chậu ....................................................... 43

Hình 2.24: Đục tách mảnh xương khối ......................................................... 43

Hình 2.25:Khâu đóng màng xương ............................................................... 43

Hình 2.26:Khâu đóng dưới da ...................................................................... 43

Hình 2.27: Đường rạchtạo vạt trong khe hở .................................................. 44

Hình 2.28: Đường rạch tạo vạtphía tiền đình ................................................ 44

Hình 2.29: Khâu đóng vạt phía nền mũi ....................................................... 46

Hình 2.30: Đặt mảnh xương vỏ trên vạt nền mũi .......................................... 46

Hình 2.31: Đặt xương xốp lấp đầy khe hở .................................................... 46

Hình 2.32: Cố định xương vỏ phía tiền đình bằng vít ................................... 46

Hình 2.33:Khâu đóng vết thương ................................................................. 46

Hình 2.34 A + B: Đường rạch tạo vạt ........................................................... 50

Hình 2.35:Hướng implant ............................................................................. 50

Hình 2.36: Khoan vị trí implant với máng hướng dẫn phẫu thuật ................. 50

Hình 2.37 A: Vị trí implant theo chiều ngoài trong. ...................................... 50

Hình 2.37 B: Vị trí implant theo chiều trên dưới. ......................................... 50

Hình 2.37 C: Vị trí implant theo chiều gần xa. ............................................. 50

Hình 2.38: Sau khi cấy implant .................................................................... 51

Hình 2.39: Ghép bổ sung xương và đặt màng collagen ................................. 51

Hình 2.40:Khâu đóng vết thương ................................................................. 51

Hình 2.41:Khoan lấy vòng xương................................................................. 52

Hình 2.42:Khoan lỗ cấy implant ................................................................... 52

Hình 2.43: Đặt vòng xương vào vùng nhận ghép .......................................... 52

Hình 2.44: Cấy implant theo tiêu chuẩn trong vùng thẩm mỹ và ghép bổ sung

xương vòng .................................................................................................. 52

Hình 2.45:Ghép bổ sung xương hạt .............................................................. 53

Hình 2.46:Phủ màng collagen....................................................................... 53

Hình 2.47:Khâu đóng vạt ............................................................................. 53

Hình 2.48: Chụp phim CT với máng hướng dẫn phẫu thuật implantcó định vị

chất cản quang .............................................................................................. 56

Hình 2.49: Kích thước chiều trên dưới và chiều ngoài trong của xương ghép ..... 56

ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

1. Kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu

Chúng tôi đã phát triển kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ từ mào chậu trong

ghép xương khe hở huyệt răng.Một mảnh xương vỏ có kích thước bằng với

khe hở được đặt trên vạt nền mũi, sau đó bổ sung thêm xương xốp mào chậu

cho đến khi gần đầy khe hở, sau cùng thêm một mảnh xương khối có chứa

xương vỏ và xương xốp với kích thước lớn hơn khe hở, phủ qua toàn bộ bờ

khe hở và được cố định chắc chắn bằng vít. Kỹ thuật này đã phối hợp được ưu

điểm của xương vỏ và xương tủy: xương vỏ có tính cơ học cứng chắc nên hạn

chế tiêu xương, implant đễ đạt ổn định ban đầu,trong khi xương xốp có nhiều

tế bào tiền thân tạo xương, nhiều mạch máu nên có tính sinh mạch và lành

thương nhanh. Xương chậu có thể lấy với khối lượng lớn nên ghép được cho

khe hở lớn và khe hở 2 bên.

Áp dụng kỹ thuật này cho kết quả tốt, 90,6% có cầu xương loại I đủ điều

kiện cấy ghép implant và tỉ lệ implant tồn tại là 100% sau 18 tháng theo dõi.

2. Đưa ra qui trình điều trị implant cho bệnh nhân KHM-VM trên 16

tuổi (Phụ lục 5).

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khe hở môi - vòm miệng (KHM - VM) là dị tật bẩm sinh thường gặp nhất

ở vùng đầu mặt cổ. Theo Tổ chức sức khỏe thế giới, tỉ lệ bệnh nhân có KHM

- VM ước tính 1/500 trẻ em mới sinh ra. Tỉ lệ này thay đổi tùy theo vùng và

chủng tộc, thấp ở người da đen nhưng cao ở người Nhật, người Trung Quốc

và người Mỹ gốc Ấn. Ở Ấn Độ, tỉ lệ dị tật khe hở môi - vòm miệng là 1: 800

trẻ em sinh ra [138]. Tại Việt Nam, tỉ lệ trẻ bị dị tật KHM - VM từ 1/709 đến

1/1000 [2], [7].

Dị tật bẩm sinh KHM - VM gây thiếu hổng và biến dạng mũi, môi, vòm

miệng ảnh hưởng đến sự hình thành mầm răng, mọc răng, rối loạn khớp cắn,

ảnh hưởng chức năng nhai, biến dạng tầng giữa và tầng dưới mặt, ảnh hưởng

đến phát âm, thẩm mỹ và tâm lý người bệnh. Do vậy, những người mắc phải

dị tật này luôn cảm thấy mặc cảm, tự ti, xa lánh cộng đồng [65], [94].

Điều trị dị tật KHM - VM là một quá trình lâu dài, từ khi trẻ còn trong

bụng mẹ đến khi trưởng thành với sự phối hợp của nhiều chuyên gia và các

biện pháp kỹ thuật khác nhau bao gồm: tư vấn tâm lý, phẫu thuật tạo hình

đóng kín khe hở, phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng, chỉnh nha, phục

hình răng,…[101], [106].

Phương pháp implant tích hợp xương đã được phát triển bởi giáo sư

Brånemark vào những năm 1960 và ngày nay đã trở thành phương thức điều

trị thường qui để phục hồi các răng mất cũng như tình trạng thiếu răng bẩm

sinh ở bệnh nhân có khe hở môi - vòm miệng. Răng trên implant là giải pháp

lí tưởng khắc phục những nhược điểm của phục hình răng cổ điển, đồng thời

đem lại thẩm mỹ và chức năng gần như răng thật mà không phá hủy các răng

còn nguyên vẹn để làm trụ cầu [88].

2

Trên thế giới, các tác giả như Verdi(1991) [139],Kearns (1997) [68],…đã

áp dụng thành công kỹ thuật implant cho bệnh nhân KHM-VM. Tại Việt

Nam, các nghiên cứu trên bệnh nhân KHM-VM chủ yếu đánh giá dịch tễ học

và kỹ thuật đóng KHM-VM[1], [3], [4], [5],[7],một số ít nghiên cứu ghép

xương khe hở huyệt răngnhư nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hà (2009) [6];các

nghiên cứucấy ghép implant chỉ được thực hiện trên bệnh nhân bình thường

không có dị tật KHM-VM như công trình của Tạ Anh Tuấn (2007) [8].

Như vậy, cấy ghép implant trên vùng xương ghépở khe hở huyệt răng và

phục hình răng trên implant cho bệnh nhân KHM-VM là vấn đề chưa được

nghiên cứutoàn diện tại Việt Nam. Trong khi đó, bệnh nhân thường đến điều

trị rất muộn [1] nên bỏ mất cơ hội được ghép xương khe hở huyệt răngvà

chỉnh nha để đóng khoảng trống do răng bị thiếu.Mặc khác, nhu cầu điều trị là

rất lớn vì hầu hết bệnh nhân KHM-VM từ trước đến nay chưa từng được phẫu

thuật ghép xương khe hở huyệt răngvà phục hình răng. Về khía cạnh xã hội,

bệnh nhân KHM-VM là bệnh nhân đặc biệt nên điều trị bệnh lí cũng đồng

thời giải quyết vấn đề tâm lý, mang ý nghĩa nhân đạo cao vì đem lại sự tự tin,

xóa bỏ mặc cảm, tự ti trong mỗi cá nhân người bệnh cũng như thân nhân của

họ.

Với mong muốn triển khai kỹ thuật này và thực hiện nghiên cứu một

cáchkhoa học, có hệ thống nhằm đánh giá kết quả điều trị, rút ra khuyến cáo

về qui trình áp dụng implant cho bệnh nhân KHM-VM tại Việt Nam, chúng

tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân đã cấy ghép

xương hàm sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng toàn bộ”với

các mục tiêu sau:

1. Đánh giá tình trạng xương hàm sau ghép xương khe hở huyệt răng.

2. Đánh giá kết quả cấy ghép Implant.

3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG

1.1.1. Phân loại khe hở môi vòm miệng

Theo Syed Nasir Shah (2012) [126], về mặt phân loại KHM-VM, một

trong những phân loại đầu tiên có lẽ là của Davis và Ritchie vào năm 1922,

ông chia KHM-VM thành 3 nhóm:

Nhóm 1: Khe hở trước cung răng:khe hởmột bên, hai bên và khe hở ở giữa.

Nhóm 2: Khe hở sau cung răng: chỉ liên quan đến vòm miệng mềm, vòm

miệng cứng và khe hở thể màng.

Nhóm 3: Khe hở cung răng:khe hở một bên, hai bên và ở giữa

Sau đó, vào năm 1931, Veau chia KHM-VM gồm 4 loại:

Loại A: Khe hở vòm miệng mềm

Loại B: Khe hở vòm miệng cứng và mềm nhưng chưa vượt quá lỗ cửa,

chỉ liên quan đến vòm miệng thứ phát.

Loại C: Khe hở toàn bộ một bên: kéo dài từ lưỡi gà đến lỗ cửa, tiếp tục

kéo dài sang một bên qua cung răng ở vị trí răng cửa bên.

Loại D: Khe hở toàn bộ 2 bên: kéo dài từ lưỡi gà đến lỗ cửa, tiếp tục kéo

dài sang 2 bên qua cung răng, tạo nên mấu tiền hàm treo vào

vách ngăn mũi.

Năm 1958, Kernahan và Stark đề xuất một phân loại mới và được nhiều

tác giả chấp nhận vì phù hợp về khía cạnh phôi thai học, lấy lỗ cửa làm ranh

giới giữa vòm miệng tiên phát và thứ phát.Bao gồm các loại sau: Khe hở tiên

phát: là khe hở môi và khe hở huyệt răng (trước lỗ cửa).Khe hở thứ phát:là

khe hở vòm miệng bắt đầu từ sau lỗ răng cửa, gồm khe hở vòm miệng mềm

và vòm miệng cứng.Khe hở phối hợp môi - vòm miệng tiên phát và thứ phát:

Loại 1: khe hở môi không toàn bộ và khe hở vòm miệng không toàn bộ;Loại

4

2: khe hở môi và khe hở vòm miệng toàn bộ và cuối cùng là khe hở môi và

khe hở vòm miệng hai bên.

Sau đó năm 1971, Kernahan biến đổi phân loại năm 1958, vẫn lấy lỗ cửa

làm điểm mốc và đưa ra sơ đồ hình chữ Y rất tiện lợi trong điều tra dịch tễ

khe hở môi vòm miệng.Tuy nhiên, nó có một số khuyết điểm vì không thể mô

tảmức độ khe hở môi, mức độ nhô tiền hàm, độ xẹp cung hàm, mức độ đóng

không hoàn toàn của vòm hầu.

Tiếp theo đó, năm 1973, Elsahy [40] biến đổi sơ đồ chữ Y của Kernahan

và mô tả mức độ khe hở môi, độ xẹp cung hàm, sự di chuyển các phân đoạn vòm

miệng, trạng thái khép kín của vòm hầu và mức độ nhô của vùng tiền hàm.

Năm 1977, Millard tiếp tục sửa đổi phân loại Elsahy và sơ đồ chữ Y

bằng cách thêm hình tam giác ngược 1 và 6 đại diện cho cánh mũi trái và phải

nằm trên các tam giác 2 và 7 đại diện cho sàn mũi (Phụ lục 4).

Đến năm 1991, Friedman là người đầu tiên mô tả mức độ nghiêm trọng

của biến dạng về mặt giải phẫu và chức năng bằng cách biến đổi sơ đồ chữ Y

của Millard. Ông cho điểm số từ 0 đến 5 để thể hiện mức độ nghiêm trọng của

khe hở [49].

Năm 1993, Schwartz giới thiệu cách phân loại KHM-VM dựa trên sơ

đồ chữ Y của Kernahan bằng hệ thống RPL (Right-Patale-Left). Ông sử dụng

ba con số từ 1 đến 3, con số đầu tiên (R) đại diện cho phân đoạn 1,2,3, con số

thứ 2 (P) đại diện cho phân đoạn 7,8,9 và con số thứ 3 (L) đại diện cho phân

đoạn 4,5,6 trong sơ đồ chữ Y của Kernahan [113].

Theo Posadas (2001) [103], phân loại của Schwartz không mô tả được

mức độ phức tạp của khe hở. Posadas cũng chỉ ra hạn chế trong phân loại của

Friedman vì không mô tả cụ thể lồi môi, không xem xét đến vòm miệng

nguyên phát khi mô tả khe hở toàn bộ, cũng như không mô tả độ rộng của khe

hở trong trường hợp có vòm miệng thứ phát. Do vậy, Posadas đề xuất một

5

phân loại khắc phục nhược điểm của các phân loại khác. Ông mô tả toàn diện

khe hở vòm miệng nguyên phát, vòm miệng thứ phát, các yếu tố thẩm mỹ và

chức năng liên quan đến mũi, môi, vòm miệngvà khoảng hở được đo và tính

bằng đơn vị milimet [103].

1.1.2. Đặc điểmbiến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM

Biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM là một phức hợp bao gồm

cả mô mềm (mũi, môi, vòm miệng mềm) và mô cứng (răng, xương huyệt răng

và vòm miệng cứng).

1.1.2.1. Biến dạng phần mềm

1.1.2.1.1. Biến dạng mũi- môi

- Biến dạng mũi - môi ở bệnh nhân KHM-VM 1 bên:

Bệnh nhân KHM-VM 1 bên có sự di lệch về phía xa, xuống dưới và về

phía sau của khung xương khiến các bộ phận của mũi và môi ở vào những vị

trí bất thường qua hình ảnh 3 chiều. Hậu quả chân và cánh mũi bên có khe hở

bị di lệch về phía xa và xuống dưới, cơ mũi ở sai vị trí. Ngoài ra, áp lực quá

mức trên đỉnh mũi và trụ mũi làm rối loạn sự phát triển của sụn vách mũi, kết

quả là tạo nên trụ mũi ngắn và đỉnh mũi loe ở bên có khe hở[94].

- Biến dạng mũi - môi ở bệnh nhân KHM-VM 2bên:

Biến dạng mũi môi ở bệnh nhân KHM-VM 2 bên có đặc điểm chính là trụ

mũi ngắn, đỉnh mũi xẹp, sụn cánh mũi hai bên bị di lệch và nền cánh mũi bị

lật ra ngoài do sự phát triển quá mức của tiền hàm. Phân đoạn xương phía sau

khe hở di lệch xuống dưới và ra sau nên tất cả các bộ phận của môi và mũi rơi

vào những vị trí bất thường, các cơ mũi ở sai vị trí, sụn cánh mũi hai bên

được tách ra về phía xa và hướng xuống dưới. Ngoài ra, áp lực quá mức trên

đỉnh mũi và trụ mũi gây rối loạn sự phát triển của sụnvách ngăn. Kết quả là

tạo nên trụ mũi ngắn và đỉnh mũi loe[94].

6

Hình 1.1: Tình trạng cắn ngược trên phim

sọ nghiêng

1.1.2.1.2. Biến dạng vòm miệng mềm

Friedman (1991) [49] chia biến dạng vòm miệng mềm ở bệnh nhân

KHM-VM thành 5 mức độ:

Độ 0: Không tồn tại khe hở

Độ 1: Khe hở lưỡi gà - 1a: Niêm mạc lưỡi gà; 1b: Vách ngăn lưỡi gà; 1c:

2 nhánh lưỡi gà

Độ 2: Khe hở dưới niêm mạc vòm miệng mềm

Độ 3: Khe hở 1/3 phía sau vòm miệng mềm

Độ 4: Khe hở 2/3 phía sau vòm miệng mềm

Độ 5: Khe hở hoàn toàn vòm miệng mềm

1.1.2.2. Biến dạng giải phẫu mô cứng

1.1.2.2.1. Biến dạng xương hàm trên và xương huyệt răng

Ở bệnh nhân KHM-VM 1 bên, xương hàm trên thường nghiêng và ngắn

theo chiều dọc (hướng lên trên và về phía khe hở),đường giữa của răng hàm

trên cũng thường lệch về phiá khe hở so với đường giữa của mặt. Do hàm trên

kém phát triển theo chiều trước sau và chiều ngang nên gây biến dạng tầng

mặt giữa, tầng mặt giữa bị lõm và sai khớp cắn (khớp

cắn Angle loại III, khớp cắn hở răng cửa). Tùy theo

mức độ rối loạn phát triển, các phân đoạn hàm trên có

thể dài ngắn khác nhau, do đó rất khó để đạt được

khớp cắn lý tưởng cũng như khuôn mặt hài hòa cho

những bệnh nhân này. Do có sự hiện diện của khe hở

nên xương hàm trên bị tách rời thành hai phân đoạn,

sự tái định vị các phân đoạn này để có cung hàm hài

hòa là rất khó khăn, ngay cả khi có sự thành công

trong phẫu thuật ghép xương thì hai ở giai đoạn hàm

răng hỗn hợp [105], [115].

7

Đối với bệnh nhân KHM-VM 2 bên, vùng tiền hàm có thể phát triển quá

mức (dài) gây ra nụ cười hở lợi hoặc kém phát triển (ngắn) dẫn đến nụ cười

không thấy răng. Một biểu hiện thường thấy ở các bệnh nhân này là sự kém

phát triển theo chiều ngang và chiều trước sau dẫn đến xẹp tầng mặt giữa,

khớp cắn Angle loại III, cắn ngược ở vùng răng sau (Hình 1.1). Đường giữa

của răng có thể bị lệch so với đường giữa của mặt và các phân đoạn phía bên

của xương hàm trên cũng có thể bị nghiêng và kém phát triển. Đối với những

bệnh nhân chưa ghép xương khe hở huyệt rănghay đã ghép xương ở giai đoạn

hàm răng hỗn hợp nhưng bị thất bại, 2 phân đoạn phía bên và phân đoạn tiền

hàm vẫn còn tách biệt nhau, các phân đoạn sẽ phát triển khác nhau tùy vào

mức độ rối loạn phát triển của hàm trên theo chiều dọc và chiều ngang [104],

[115].

Biến dạng xương huyệt răng ở bệnh nhân KHM-VM, theo Friedman

(1991) [49] gồm có 3 mức độ: (Hình 1.2)

- Độ 0: Không có khe hở

- Độ 1: Khe hở nhỏ (Hình 1.2a)

1a: Khe hở dưới niêm mạc

Hình 1.2: Biến dạng khe hở huyệt răng

Hình 1.2b: Độ 2- Khe hở một phần

Hình 1.2c: Độ 3- Khe hở toàn bộ

1 bên

Hình 1.2d: Độ 3- Khe hở toàn bộ

2 bên

Hình1.2a: Độ 1- Khe hở nhỏ

8

1b: Khe hở khuyết hình chữ V

- Độ 2: Khe hở 1 phần chưa đi qua lỗ cửa (Hình 1.2b)

- Độ 3: Khe hở toàn bộ 1 bên hay 2 bên đi qua lỗ cửa đến hết nền mũi

(Hình 1.2c và 1.2d)

1.1.2.2.2. Biến dạng vòm miệng cứng

Năm 1991, Friedman [49] mô tả biến dạng vòm miệng cứng ở bệnh nhân

KHM-VM cũng gồm có 3 mức độ:

- Độ 0: Không có khe hở

- Độ 1: Khe hở 1/3 phía sau vòm miệng cứng

- Độ 2: Khe hở 2/3 phía sau vòm miệng cứng

- Độ 3: Khe hở toàn bộ vòm miệng cứng

1.1.2.2.3. Biến dạng răng:

Nghiên cứu của Posnick (2000) cho thấy khoảng 93% bệnh nhân KHM-

VM không có răng cửa bên bẩm sinh hoặc có nhưng kém phát triển, đôi khi

tồn tại răng dư bên cạnh khe hở [104]. Ở bệnh nhân khe hở môi 2 bên, răng

cửa bên thường không có giá trị về mặt chức năng vì chân răng thường ngắn

không đủ nâng đỡ thân răng trong hoạt động chức năng [104], [105].

Dempf (2002) cho rằng ở bệnh nhân khe hở môi vòm miệng,hàm răng vĩnh

viễn có tương quan khớp cắn đối đầu, cắn ngược hay khớp cắn hở ở vùng răng

cửa là do rối loạn phát triển theo chiều trước sau và chiều ngang[36].

Ngoài ra, Jordan và cộng sự (1996) [65] cho rằng bệnh nhân KHM-VM

có bất thường răng và xương huyệt răng chiếm tỉ lệ 54% trong khi ở bệnh

nhân không có khe hở thì tỉ lệ này là 15%. Những bất thường này liên quan

đến việc phá hủy sự hình thành phiến xương huyệt răng do không có sự kết

hợp và hợp nhất của nụ mũi giữa, nụ mũi bên và mấu hàm trên trong giai

đoạn phát triển của phôi thai. Thêm vào đó, tính không liên tục và sự vắng

mặt của xương huyệt răng hàm trên tại vị trí khe hở, đưa đến hậu quả thiếu

9

răng bẩm sinh, quá nhiều răng, răng dị dạng, răng lệch lạc vị trí [81]. Răng

cửa bên bị mất chiếm khoảng 10% đến 20% ở hàm răng sữa, 30% đến 50% ở

hàm răng vĩnh viễn, do vị trí của nó nằm gần khe hở. Nếu có răng cửa bên

hiện diện thì nó cũng thường bị dị dạng [65]. Mất răng dẫn đến sự teo sống

hàm và sự kém phát triển của vùng tiền hàm dẫn đến sự bám dính của cơ

không bình thường. Cuối cùng, hàm trên kém phát triển, xẹp cung răng và dẫn

đến khớp cắn ngược hay cắn cắn hở.

Do vậy, bệnh nhân KHM-VM có những biến dạng nghiêm trọng ở mô

mềm cũng như ở xương ảnh hưởng đến thẩm mỹ mặt bao gồm môi, mũi, vòm

miệng và răng, … Ngoài ra, những biến dạng này còn gây khó khăn rất lớn

cho quá trình điều trị và phục hồi, nhất là trong trường hợp có khe hở rộng

làm gián đoạn cung răng, lỗ rò giữa miệng và mũi. Trong trường hợp này, để

có đủ vạt mô mềm khâu kín vết thương trong quá trình ghép xương khe hở

huyệt răng cũng như trong quá trình đóng kín lỗ rò là một thách thức vô cùng

to lớn.

1.1.3. Tiến trình điều trị khe hở môi –vòm miệng

Tiến trình điều trị chung: Ở những nước phát triển như châu Âu và Mỹ,

việc kiểm soát khe hở môi - vòm miệng là một tiến trình có thể bắt đầu trước

khi sinh và tiếp tục cho đến tuổi trưởng thành. Một nhóm gồm nhiều chuyên

gia (1 nhà di truyền học, 1 nhà phẫu thuật tạo hình, 1 nhà phẫu thuật hàm mặt,

1 nhà thính học, 1 nhà tâm lý học, 1 nhà dinh dưỡng học và những người làm

công tác xã hội) hỗ trợ trong tiến trình điều trị này. Trong lúc mang thai,

người mẹ của đứa bé được nhà di truyền học giải thích những hội chứng

thuộc sọ - mặt và được tư vấn về những vấn đề mà đứa con của họ có thể gặp

phải trong tương lai. Sau khi sinh 3 tháng, phẫu thuật thì đầu sửa chữa môi

nhằm phục hồi chức năng và cải thiện thẩm mỹ. Trong trường hợp khe hở 2

10

bên, trước phẫu thuật tạo hình môi, trẻ được chỉnh nha tiền phẫu thuật để đưa

vùng tiền hàm ra sau nhằm tránh tình trạng căng vết mổ khi khâu đóng [106].

Đóng khe hở vòm miệng mềm được thực hiện khoảng 12 tháng sau sinh

nhằm phục hồi các cơ, cho phép phát triển khả năng nói bình thường [106].

Ghép xương khe hở huyệt răngthì hai được thực hiện bằng cách sử dụng

xương tự thân để lấp đầy khe hở. Quá trình được phân thành 3 loại: ghép

xương thì haisớm nếu được thực hiện từ 2 đến 5 tuổi, thì haitrung gian nếu

được thực hiện từ 6 đến 12 tuổi ở hàm răng hỗn hợp hoặc thì haimuộn nếu

được thực hiện sau 12 tuổi ở hàm răng vĩnh viễn [101].

Ghép xương khe hở huyệt răngthì hailà một phần thiết yếu của tiến trình

điều trị khe hở vòm miệng với nhiều lợi ích: cung cấp xương cho sự mọc

răng, nâng đỡ nha chu cho răng kế bên khe hở, hỗ trợ và nâng đỡ đường viền

cung răng và ngăn ngừa xẹp cung hàm trên. Mảnh ghép còn kết nối với vùng

tiền hàm loại bỏ sự di động của vùng tiền hàm trong những trường hợp khe hở

2 bên [82].

Chỉnh nha làm thẳng răng trước khi ghép xương là cần thiết vì các răng

quanh khe hở thường bị xoay hay lệch ngoài/trong/gần/xa trầm trọng. Sự sắp

xếp thẳng hàng để di chuyển những răng này khỏi khe hở đồng thời nong

rộng hàm tạo khoảng trống thích hợp cho cấy ghép răng hay cải thiện đường

vào lúc phẫu thuật. Tuy nhiên, các nhà lâm sàng lại cho rằng sự nong rộng

tiền phẫu thuật quá mức làm khe hở rộng hơn, hậu quả là phẫu thuật có tiên

lượng thấp (Long 1995) [82].

Sau ghép xương khe hở huyệt răngở hàm răng hỗn hợp, bệnh nhân sẽ được

điều trị chỉnh nha toàn diện trong vài năm. Mục đích của điều trị chỉnh nha

sau ghép xương là để tối ưu hóa kết quả thẩm mỹ và thiết lập khớp cắn chức

năng. Nếu răng cửa bên đã mọc, nên chỉnh nha di chuyển răng này vào khe

hở. Nếu không có răng cửa bên nên di chuyển răng nanh vào khoảng trống để

11

thay thế răng cửa bên hoặc duy trì khoảng trống để phục hồi bằng implant

hoặc làm phục hình cầu răng. Quyết định đóng hoặc duy trì khoảng trống ở

răng cửa bên phụ thuộc vào độ tuổi lúc ghép xương của bệnh nhân. Đóng

khoảng trống ở vùng răng cửa bên sẽ hạn chế tiêu xương so với duy trì

khoảng trống. Do vậy,đóng khoảng trống nên được thực hiện tốt nhất là ở bệnh

nhân chưa mọc răng nanh [36],[112]. Trong trường hợp răng nanh đã mọc, nên

ghép xương vào vùng khe hở và cấy ghép implant. Tiêu xương ghép thường xảy

ra nên cần ghép thêm xương nếu implant được cấy trên vài tháng sau ghép

xương. Trong nghiên cứu hồi cứu của Kearns (1997), trong số 14 bệnh nhân sau

ghép xương được cấy ghép implant có 9 bệnh nhân cần ghép xương bổ sung do

thiếu thể tích xương. Đôi khi, bệnh nhân cần phẫu thuật chỉnh hàm để sửa chữa

tương quan xương hạng 3 do hàm trên kém phát triển [68].

Tuy nhiên, tại Việt Nam, trẻ được phẫu thuật tạo hình môi lúc 6 tháng tuổi

và nặng 6 kg, tạo hình vòm miệng khoảng trên 18 tháng tuổi và nặng 10 kg

[1]. Nhưng hiện nay chưa có qui trình thống nhất về điều trị ghép xương khe

hở huyệt răng, chỉnh nha, phục hình răng và chăm sóc của các chuyên khoa

khác cho tất cả những đối tượng này.

1.2. GHÉP XƯƠNG KHE HỞ HUYỆT RĂNG

1.2.1. Sự cần thiết của việc ghép xương khe hở huyệt răng

Ghép xương khe hở huyệt rănggiúp đạt được độ ổn định của cung răng, dự

phòng xẹp phân đoạn xương huyệt răng và ổn định kết quả chỉnh nha.

Ghép xương khe hở huyệt rănggiúp bảo vệ sức khỏe hàm răng, cung cấp

không gian cho răng 3 và răng 2 mọc bên trong cung răng, nâng đỡ xương của

răng bên cạnh khe hở, không làm các răng bên cạnh bị xô lệch.

Ghép xương không chỉ phục hồi xương huyệt răng mà còn ổn định xương

hàm trên ở bờ của xoang mũi. Điều này giúp nâng đỡ nền cánh mũi và cung

cấp sự nâng đỡ mũi, giúp đạt thẩm mỹ,tạo sự ổn định phần nền cho tiến trình

12

Hình 1.3: Đường rạch vạt trượt bên [101]

Hình 1.4: Khâu đóng vạt trượt bên

[101]

phẫu thuật thẩm mỹ mũi sau này, tạo thuận lợi để phục hồi hệ thống cơ mũi

bên và thiết lập đường thở mũi.

Lỗrò miệng mũi thường hiện diện, thậm chí ngay sau phẫu thuật tạo hình

KHM-VM. Việc ghép xươngkhe hở huyệt răngsẽ cung cấp cơ hội cho bác sĩ

phẫu thuật đóng lỗrò miệng – mũi,giúp cải thiện vệ sinh răng miệng và giọng

nói. Nhiều bệnh nhân tồn tại lỗ rò miệng mũi có bệnh ở đường hô hấp trên và

xoang hàm có thể liên quan đến sự chảy ngược dịch vào bên trong xoang

hàm. Ngoài ra, đóng lỗrò và ghép khe hở còn cải thiện âm mũi và sự xuất tiết

dịch mũi[138].

1.2.2. Các kỹ thuật chuẩn bị vạt cho vùng nhận ghép

Yếu tố quyết định sự thành công của tiến trình ghép xương khe hở

huyệt rănglà khâu vạt che phủ toàn bộ vậtliệu ghép và đóng kín lỗ rò miệng

mũi mà không bị căng vạt. Do vậy, kỹ thuật thiết kế vạt trong tiến trình phẫu

thuật là cực kỳ quan trọng. Có nhiều kỹ thuật thiết kế vạt, tùy theo tình huống

lâm sàng có thể chọn một hay phối hợp cùng lúc nhiều kỹ thuật để khâu đóng

vạt giảm căng tối ưu.

1.2.2.1. Kỹ thuật vạt trượt bên

Đường thiết kế vạt bắt đầu từ bờ của khe hở kéo dài vượt qua 2 hay 3

răng gần khe hở. Sau đó, thực hiện hai đường rạch giảm căng theo chiều đứng

chéo ra sau để có chân nuôi dưỡng rộng [101]. Ở đầu đường rạch dọc này, tiếp

13

tục rạch một đường về phía trước để dễ dàng trượt vạt sang bên và xuống dưới

(Hình 1.3). Tiếp đến, bóc tách vạt niêm cốt mạc và rạch một đường giải phóng

màng xương. Với kiểu thiết kế này cho phép vạt trượt sang bên hướng đến khe

hở, che phủ phần xương ghép và khâu với niêm mạc bên đối diện (Hình 1.4).

Vạt trượt bên có ưu điểm giúp khâu đóng vạt không căng, giảm tỉ lệ hở

vết mổ, cung cấp máu tốtvà có nhiều nướu sừng hóa trên xương. Tuy nhiên,

kỹ thuật này cũng có hạn chế là làm ngắn tiền đình [18].

1.2.2.2. Kỹ thuật vạt trượt chéo

Kỹ thuật này là một biến đổi của vạt Moczair, giúp tạo đủ vạt nướu, đóng

vạt không căng trong trường hợp có khe hở rộng vàlàm ngắn chiều cao tiền

đình nhưng không đáng kể [18].

Đường rạch thiết kế vạt bắt đầu từ bờ của khe hở phía tiền đình kéo dài

trong khe nướu khoảng 1 răng và chéo lên trên, sau đó quay trở lại tạo một

góc 60 độ kéo dài đến niêm mạc tự do. Để vạt trượt ra trước nhiều hơn nữa,

rạch tiếp một đường ngược ra sau tạo 1 góc 60o thành vạt chữ Z (Hình 1.5 và

1.6). Thiết kế vạt này có ưu điểm chân nuôi dưỡng rộng nên cung cấp máu

dồi dào, cho phép dễ dàng trượt vạt sang bên và ra trước [18].

1.2.2.3. Kỹ thuật vạt xoay

Thiết kế vạt nằm trong phần niêm mạc di động,hình thể vạt giống như

ngón tay có chiều dài không vượt quá 2,5 đến 3 lần chiều rộng của chân nuôi

Hình 1.5: Đường rạch vạt trượt chéo [18]

Hình 1.6: Khâu đóng vạt trượt chéo [18]

14

Hình 1.9: Khâu đóng vạt nền mũi [101]

Hình 1.11: Khâu đóng vạt vòm miệng [18]

Hình 1.10: Đường rạch vạt vòm miệng [18]

dưỡng (Hình 1.7). Bắt đầu bóc tách vạt toàn bộ (vạt niêm cốt mạc) ở đỉnh vạt

trong khi ở chân vạt có thể tách vạt bán phần(trên màng xương) để vạt có thể

di chuyển tốt. Sau khi bóc tách, vạt được quay xuống dưới để khâu đóng khe

hở (Hình 1.8). Vạt xoay có ưu điểm cho nguồn cung cấp máu tốt và đủ mô

mềm đóng khe hở nhưng có nhược điểm là làm ngắn tiền đình và không có

mô sừng hóa che phủ [18].

1.2.2.4. Đóng lớp nền mũi

Đường rạch trong bờ khe hở rất quan

trọng đảm bảo phân chia vạt để có thể khâu

đóng được 2 lớp: lớp nền mũi và lớp niêm mạc

phía tiền đình. Khâu đóng vạt nền mũi: các

mũi khâu bắt đầu từ phía trong miệng ra

phía ngoài ở một bên bờ vạt. Sau đó, đâm

kim đi từ phía ngoài vào phía trong ở bờ vạt đối bên, cuối cùng gút chỉ

[101](Hình 1.9).

Kỹ thuật khâu này cho phép nút gút nằm ở phía mũi, giúp 2 mép vạt

khít sát nhau nên hạn chế nhiễm trùng và dễ lành thương[101].

1.2.2.5. Vạt vòm miệng

Hình 1.7: Đường rạchvạt xoay [18]

Hình 1.8: Khâu đóng vạt xoay [18]

15

- Có 2 cách thiết kế giúp khâu đóng giảm căngvạt vòm miệng(Hình 1.10

và 1.11):

+ Giảm căng phía bên: Đường rạch từ khe hở kéo dài dọc ngách lợi hay

dọc cung răng cách bờ lợitự do 3-5mmcho phép trượt vạt từ hai bên vào khe

hở.

+ Giảm căng phía sau: Dùng thêm đường rạch phía sau, trong trường

hợp này có thể trượt vạt từ hai bên vào khe hở và ra trước.

Vạt vòm miệng được bóc tách dưới màng xương.Tuy nhiên, thiết kế vạt

này có thể làm tăng nguy cơ tổn thương bó mạch thần kinh khẩu cái lớn [18].

1.2.3. Lựa chọn vậtliệu ghép

Xương ghép tự thân có thể được lấy từ nhiều vùng khác nhau, xương

chày là nơi đầu tiên được sử dụng, sau đó đến xương chậu, xương sườn,

xương cằm và xương sọ (Sindet Perdersent và Enermark 1988) [118].

Xương sọ và xương hàm trên có cùng nguồn gốc là xương màng được

cho là ít tiêu hơn xương chậu có nguồn gốc là xương sụn. Hall và Posnick

(1983) cho rằng phẫu thuật lấy xương sọ ít gây chấn thương hơn phẫu thuật

lấy xương chậu [55] nhưng ngược lại La Rossa (1995) cho rằng lấy xương

chậu thì thuận lợi và tốt hơn xương sọ [76]. Theo Kline and Wolfe (1995)

mặc dù xương sọ có thuận lợi lâu tiêu, nhưng khi lấy xương sọ cũng có bất lợi

là có thể gây tụ máu, thủng màng cứng và chấn thương thần kinh [73] cũng

như không dễ dàng được chấp nhận vì vấn đề tâm lý, tôn giáo, văn hóa, đặc

biệt trong cộng đồng các nước châu Á, nhất là Việt Nam.

16

Xương chày cũng được nhiều tác giả sử dụng vì phẫu thuật lấy xương

ghép dễ thực hiện nhưng có số lượng hạn chế và có nguy cơ rối loạn phát

triển [117]. Do vậy, Ochs 1996 [95] khuyến cáo không nên áp dụng cho

những bệnh nhân đang trong giai đoạn tăng trưởng. Bên cạnh đó, nghiên cứu

của Sivarajasingam (2001) còn cho thấy độ đặc của xương chày giảm đáng kể

và bị tiêu trong giai đoạn sớm sau ghép xương [118].

Xương cằm được cho là có sự tích hợp tốt với xương ở khe hở huyệt

răng và duy trì thể tích tốt hơn xương chậu do xương cằm cứng chắc có nhiều

xương vỏ. Nhưng cũng chính đặc điểm cứng chắc của xương vỏ làm cản trở

sự mọc răng vào vùng xương ghép (Enermark, 2001) [41]. Bên cạnh đó, lấy

mảnh ghép từ xương hàm dưới có nhiều ưu điểm như phẫu thuật lấy xương và

ghép xương chỉ diễn ra trong miệng, không gây tổn thương đến các vị trí khác

trên cơ thể, thời gian nằm viện ngắn và không gây sẹo ở ngoài da như phẫu

thuật lấy xương chậu, hay xương chày [116]. Mặc dù có nhiều ưu điểm nhưng

phẫu thuật lấy xương ở vùng cằm có nguy cơ gây chấn thương chân răng cửa

dưới và thần kinh cửa cũng như thể tích xương cho phép lấy bị hạn chế nên

chỉ có thể áp dụng cho khe hở nhỏ (Baehr và Coulon, 1996) [21]. Trong

nghiên cứu của Enermark (2001) so sánh kết quả của 57 bệnh nhân ghép

xương mào chậu và 44 bệnh nhân ghép xương cằm, kết quả hình thể của sống

hàm được phục hồi của 2 loại xương là như nhau và tất cả lỗ rò đều được

đóng kín. Mức độ cầu xương được hình thành trong khe hở của 2 loại xương

này đều tốt, nhưng ở nhóm xương cằm có kết quả tốt hơn đáng kể so với

nhóm xương chậu [41].

Một số tác giả đã có nhiều nỗ lực nghiên cứuvật liệu để thay thế xương

tự thân trong ghép xương khe hở huyệt răng như xương đông khô khử khoáng

kết hợp với xương xốp mào chậu của Steven (2009) [124], vật liệu tổng hợp

β-Tricalxium Phospate (TCP)của Ruiter (2012) [109] hay vật liệu BMP-2

17

(protein dạng xương) của Dickinson (2008) [39] nhưng các nghiên cứu sử

dụng nhữngvật liệu này vẫn còn rất ít, chưa được áp dụng phổ biến. Do đó,

hiện nay xương ghép tự thân vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng cho vật liệu

ghép phục hồi khe hở huyệt răng vì bản thân loại mô ghép này có nhiều ưu

điểm. Xương tự thân là vật liệu duy nhất đáp ứng được 3 tính chất của mô

ghép: cho phép bảo tồn khả năng tạo xương nhờ những tế bào trong xương

ghép còn sống, khả năng kích tạo xương và khả năng dẫn tạo xương. Ngoài

ra, mô ghép xương tự thân còn loại trừ được nguy cơ lây nhiễm chéo, ít bị

thải ghép, nhanh lành thương, v.v… Đây là những tiêu chuẩn khó đạt được

đối với các vật liệu ghép đồng loại, dị loại hay vật liệu tổng hợp. Nghiên cứu

của Ananth (2005) tổng kết 110 trung tâm với 240 ê kíp phẫu thuật khe hở

môi vòm miệng tại Mỹ cho thấy xương mào chậu vẫn là vật liệu được sử

dụng phổ biến nhất chiếm tỉ lệ 83%, theo sau là xương sọ với tỉ lệ 8%, tiếp

đến là xương sườn 2,8%, xương chày 1,8% và 4,5% xương lấy từ những vị trí

khác như cằm hoặc vùng hậu hàm [19].

Bên cạnh đó, Ananth (2005) cho rằng xương chậu được sử dụng phổ

biến, vì cho phép lấy được số lượng lớn đủ ghép cho những trường hợp khe

hở lớn kể cả khe hở 2 bên. Ngoài ra, phẫu thuật lấy xương chậu đơn giản và

hiếm khi có biến chứng nghiêm trọng [19]. Đồng thời, xương chậu có cả

xương vỏ lẫn xương xốp nên vừa đảm bảo khả năng cơ học chống lại sự tiêu

xương, lại vừa có khả năng tích hợp xương nhanh do xương xốp chứa nhiều tế

bào tạo xương và khả năng sinh mạch nhanh nên rất phù hợp khi ghép xương

trong vùng khe hở để cấy implant. Xương ghép mào chậu được Enermark

(1987) chứng minh là cho kết quả thành công lâu dài [42]. Mặc dù có nhiều

ưu điểm song phẫu thuật lấy xương chậu cũng kèm theo nhược điểm như đau,

sẹo, ảnh hưởng đến dáng đi, chấn thương thần kinh bì đùi ngoài cũng như

18

Hình 1.12: Chêm xương khối

mào chậu vào khe hở [31]

nguy cơ rối loạn phát triển [119]; tuy nhiên, các biến chứng chỉ tồn tại trong

thời gian ngắn (Canady 1993) [30].

Vật liệu ghép bổ sung khi cấy ghép implant

- Ghép bổ sung xương hạt khi cấy ghép implant:Kỹ thuật này được gọi

là kỹ thuật sinh xương có hướng dẫn và được Dahlin giới thiệu lần đầu tiên

vào năm 1988 để phục hồi xương huyệt răng trong điều trị implant nha khoa.

Cơ sở khoa học của kỹ thuật này là sử dụng màng collagen tự tiêu hoặc màng

không tiêu để ngăn cản sự xâm lấn của mô mềm vào trong xương ghép nhằm

tạo môi trường cho sự phát triển xương theo cơ chế dẫn tạo xương, trong đó,

vật liệu thay thế xương đóng vai trò như một khung cho sự phát triển cho tế

bào xương vào bên trong [35].

- Ghép xương vòng có kết hợp xương hạt: kỹ thuật này được phát triển

bởi Giesenhagennhằm phục hồi khuyết xương theo chiều dọc trong khi cấy

ghép implant. Vòng xương thường được lấy ở vùng cằm hay vùng hậu hàm,

đôi khi ở khẩu cái xương hàm trên với mũi khoan đặc biệt dạng ống (Hình 2.8).

Ưu điểm của phương pháp này là có vòng xương vỏ bao quanh cổ implant nên

đã hạn chế sự tiêu xương ghép theo thời gian và phục hồi thể tích sống hàm

theo 3 chiều [53].

1.2.4. Các kỹ thuật đặt xương ghép trong khe hở huyệt răng

1.2.4.1. Kỹ thuật ghép xương xốp tự thân

Hầu hết các tác giả sử dụng xương xốp mào chậu đặt trực tiếp lên vạt

nền mũi đã được khâu kín, sau đó bổ sung thêm xương xốp cho đầy vùng khe

hở và khâu đóng vạt phía tiền đình mà không dùng bất kỳ vật liệu nhân tạo

nào khác [46], [72], [81]. Đây là kỹ thuật được sử dụng phổ biến trong nhiều

thập kỷ qua với mục đích ghép xương để di

chuyển răng vào vùng khe hở.

1.2.4.2. Kỹ thuật ghép xương khối mào chậu

19

Hình 1.13: Sử dụng màng nhân tạo che vậtliệu

ghép[100]

Hình 1.14: Kỹ thuật ghép một mảnh xương vỏ phía vòm miệng [85]

Nghiên cứu của Cho-Lee (2013) về phẫu thuật ghép xương khe hở

huyệt răng cho 90 bệnh nhân, sử dụng xương khối mào chậu chêm vào vùng

khe hở và chèn thêm xương xốp để lấp kín hoàn toàn khe hở (Hình 1.12). Kết

quả cho thấy 87 bệnh nhân ghép xương thành công chiếm 96,6%, 3 bệnh nhân

bị mất xương ghép chiếm 3,4%. Cho-Lee ủng hộ việc sử dụng xương khối

mào chậu kết hợp với xương xốp để đạt được sự liên tục và ổn định các phân

đoạn hàm trên sau chỉnh nha, loại bỏ lỗ rò và tạo đủ xương để cấy ghép

implant [31].

1.2.4.3. Kỹ thuật dùng màng nhân tạo che vậtliệu ghép

Peled (2005) [100] đã sử dụng màng tự tiêu

(Resolut XT) và màng không tiêu (Gore-Tex)

(Hình 1.13) để che phủ xương xốp mào chậu

trước khi khâu đóng vạt. Kết quả cho thấy nhóm

sử dụng màng tự tiêu và xương xốp mào chậu cho

kết quả tốt hơn so với nhóm dùng màng không

tiêu và nhóm chỉ sử dụng xương xốp mào chậu

không có màng.

1.2.4.4. Kỹ thuật ghép một mảnh xương vỏ mào chậu phía vòm miệng

Năm 2002, Masatoshi [85] sử dụng xương vỏ lấy từ mào chậu đặt vào

phía vòm miệng. Mảnh xương vỏ này được

khâu với niêm mạc vòm miệng bằng chỉ

Vicryl 3.0, tiếp theo, khâu đóng vạt vòm

miệng. Sau đó, đặt xương xốp mào chậu

lên mảnh xương vỏ này cho đến khi lấp

đầy khuyết hổng. Cuối cùng, khâu đóng vạt

niêm mạc phía tiền đình.

20

Hình 1.15 A+B: Kỹ thuật ghép hai mảnh xương vỏ [127]

A

Kỹ thuật này cho kết quả tốt hơn kỹ thuật chỉ sử dụng xương xốp mào

chậu trong trường hợp có khe hở nhỏ phía vòm miệng (Hình 1.14) [85].

1.2.4.5. Kỹ thuật ghép hai mảnh xương vỏ vùng cằm

Tadashi Mikoya (2010) [127] lần đầu giới thiệu kỹ thuật 2 mảnh xương

vỏ lấy từ cằm: một mảnh được chêm vào bờ của khe hở phía vòm miệng và

một mảnh được chêm vào bờ của khe hở phía tiền đình, các mảnh xương này

không được cố định bằng vít, sau đó khâu đóng vạt mà không cho xương xốp

vào giữa 2 mảnh xương vỏ này (Hình 1.15 A và B). Kỹ thuật này có nhược

điểm là thể tích xương lấy từ vùng cằm có số lượng hạn chế nên trong trường

hợp có khe hở 2 bên thì phải thực hiện 2 lần phẫu thuật.

Tuy nhiên cho đến nay, các kỹ thuật dùng màng nhân tạo che vật liệu

ghép, kỹ thuật dùng xương khối, kỹ thuật một mảnh xương vỏ hay kỹ thuật

hai mảnh xương vỏ vẫn chưa được áp dụng phổ biến trong ghép xương khe

hở huyệt răng.

1.2.5. Phương pháp đánh giá kết quả ghép xương

1.2.5.1. Phương tiện đánh giá

Một số tác giả đánh giá kết quả ghép xương bằng mô học [60] nhưng phổ

biến nhất vẫn là sử dụng phim X-quang, bao gồm các loại sau: phim quanh chóp,

phim mặt nhai, phim toàn cảnh, phim CT truyền thống và CT Cone Beam.

1.2.5.1.1. Phim quanh chóp răng

Phim quanh chóp cho thấy toàn bộ chiều cao của răngvà xương vùng chóp.

Phim này được xem như là lựa chọn tốt cho việc đánh giá hình thái, cấu trúc

21

xương huyệt răng, vị trí các răng chưa mọc,… nên được sử dụng phổ biến

trong các nghiên cứu đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng[46],

[72], [81].Có hai kỹ thuật được lựa chọn khi chụp phim quanh chóp:

- Kỹ thuật chụp song song: Phim đặt sau huyệt răng, song song với trục

đứng của răng theo chiều ngoài trong. Chùm tia trung tâm vuông góc với

phim

và răng theo cả chiều đứng và chiều ngang.

- Kỹ thuật chụp phân giác: Phim đặt sau huyệt răng, tạo một góc với trục

đứng của răng theo hướng từ rìa cắn tới chóp răng. Chùm tia trung tâm

vuông góc với đường phân giác tạo ra bởi trục của răng và phim.

1.2.5.1.2. Phim mặt nhai

Phim mặt nhai cho thấy đường viền quanh răng, đường viền xương, mặt

phẳng cắn của răng, cung răng, khảo sát các răng chưa mọc hoặc mọc ngầm, vòm

miệng cứng, cung hàm phía trước, nền mũi,… Phim này thường được sử dụng

trong các nghiên cứu đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng[54], [143].

1.2.5.1.3. Phim toàn cảnh

Phim này cho hình ảnh toàn bộ cấu trúc mặt theo 2 chiều, bao gồm cả cung

răng hàm trên, cung răng hàm dưới và cấu trúc nâng đỡ nó. Do vậy, phim toàn

cảnh được chỉ định để đánh giá chấn thương, tình trạng bệnh lí của vùng hàm

mặt, đánh giá các cấu trúc phát triển bất thường của xương hàm trên, hàm dưới

và răng.

Trong các nghiên cứu ghép xương khe hở huyệt răng, phim toàn cảnh được

sử dụng cùng với phim quanh chóp, phim mặt nhai hay phim CT, đặc biệt là

trong trường hợp có cấy ghép implant sau ghép xương khe hở huyệt răng.

1.2.5.1.4. Phim CT Cone beam

Trước đây, kết quả ghép xương khe hở huyệt răngchủ yếu được đánh

giá bởi phim quanh chóp và phim mặt nhai [46], [54], [55], [72], [81]. Theo

22

Hình 1.16: Thang Enermark[42]

những nghiên cứu này, cầu xương trong khe hở cao hơn 1/2 chiều dài chân

răng bên cạnh khe hở được cho là phẫu thuật thành công. Tuy nhiên, ngày nay

độtin cậycủa phim hai chiều (phim quanh chóp, phim mặt nhai) trở thành vấn

đề gây tranh cãi [77], [108]. Lee (1995) cho rằng X-quang hai chiều

khôngkhảo sát được thể tích và chiều trước sau [77].

Sự xuất hiện của CT Cone Beam cung cấp một triển vọng mới đểđánh

giákết quả ghép xương và ngày càng có nhiều tác giả áp dụng phương tiện

này. Van der Meij [137], Honma [59], Tai [128], Lee [77] cho rằng phim CT

Cone Beam rất hữu dụng trong việc đánh giá sự thay đổi thể tích và kích

thước mảnh ghép theo 3 chiều để tiên lượng sự nâng đỡ cho răng bên cạnh

khe hở.

1.2.5.2. Thang đánh giá

Đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răngcó ý nghĩa hết sức quan

trọng không những giúp xác định hiệu quả của kỹ thuật và vật liệu ghép mà còn

giúp quyết định kế hoạch điều trị tiếp theo như chỉnh nha đóng khoảng, phục

hình răng cổ điển, phục hình răng implant hay phải ghép xương lại, thậm chí

phải thay đổi và cải tiến kỹ thuật cũng nhưvật liệu để có kết quả tốt hơn.

Ngày nay, để đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng, phần lớn các

nghiên cứu kết hợp sử dụng phim hai chiều (phim quanh chóp, phim mặt nhai)

qua các thang đánh giá sự hình thành cầu xương trong khe hở với phim CT

Cone Beam để khảo sát kích thước 3 chiều hay thể tích của mảnh ghép [24],

[26], [61], [79], [128], [137]. Có một số thang đo được áp dụng sau đây:

1.2.5.2.1 Thang Enermark

Năm 1987, Enermark và cộng sự giới thiệu thang

đo sử dụng phim quanh chóp để đánh giá chiều cao

cầu xương giữa các răng cạnh vùng khe hở với 4 mức

độ (Hình 1.16) [42]:

23

Loại I Loại II Loại III Loại IV

Hình 1.17: Thang Bergland[24]

- Loại I: phục hồi được 75% - 100% so với chiều cao huyệt răng bình thường

- Loại II: phục hồi được 50% -75% so với chiều cao huyệt răng bình thường

- Loại III: phục hồi được 25%- 50% so với chiều cao huyệt răng bình thường

- Loại IV: phục hồi được 0%-25% so với chiều cao huyệt răng bình thường

1.2.5.2.2 Thang Bergland

Thang đo Bergland được giới thiệu vào năm 1986và được phát triển từ hệ

thống Abyholm (1981). Thang đosử dụng phim quanh chóp để đánh giá chiều

cao của cầu xương giữa 2 răng kế bên khe hở và chia làm 4 mức độ I đến IV

(Hình 1.17) [24].

Loại I : Chiều cao cầu xương cơ bản là bình thường.

Loại II : Chiều cao cầu xương ¾ bình thường.

Loại III: Chiều cao cầu xương từ ¼ đến ½ bình thường.

Loại IV: Chiều cao cầu xương nhỏ hơn ¼ bình thường.

1.2.5.2.3 Thang Kindelan

Thang đo Kindelan được giới thiệu năm 1997, dùng phim mặt nhai trước

và sau phẫu thuật để đánh giá mức độ xương lấp đầy vùng khe hở và được

chia thành 4 mức độ [72]:

Loại 1: nếu >75% vùng khe hở huyệt răng được lấp đầy xương,

Loại 2: nếu 50-75% vùng khe hở huyệt răng được lấp đầy xương,

24

Hình 1.18: Thang Witherow [143]

Loại 3: nếu <50% vùng khe hở huyệt răng được lấp đầy xương,

Loại 4: nếu hoàn toàn không có sự hiện diện của cầu xương.

Các thang đo Enermark, Bergland và Kindelan rất phổ biến vì dễ áp dụng

và cho phép đánh giá tổng lượng xương lấp đầy khe hở theo hai chiều. Theo

các thang đo này, cầu xương thuộc loại I và loại II được xem là thành công,

loại III được xem là thất bại một phần và loại IV là thất bại hoàn toàn. Nhưng

các thang đo này cũng có nhược điểm là không phản ánh đúng thể tích xương

hiện diện trong khe hở do không khảo sát được chiều ngoài trong cũng như

không miêu tả chính xác một số vị trí không có sự hiện diện của xương, ví dụ

như nếu không có xương hiện diện ở một phần tư về phía cổ răng hay chóp

răng cũng đều được phân loại II hoặc loại III.

1.2.5.2.4 Thang Witherow

Thang Witherow làm rõ vị trí của xương ghép

và cho phép đánh giá trước khi răng mọc trong khe

hở. Thang đo bao gồm 2 giai đoạn (Hình 1.18)

[143].

Giai đoạn đầu chia khe hở theo chiều dọc và

cũng chia chân răng kế bên thành 4 phần. Mỗi phần

tư chân răng cho một số.

Số 1:có xương mở rộng từ bề mặt chân răng đến

đường giữa

Số 0.5: có xương hiện diện nhưng không mở rộng đến đường giữa

Số 0 : không có xương hiện diện trên bề mặt chân răng.

Giai đoạn 2 chia cấp độ chữ cái cho khe hở, từ A đến F, phản ánh vị trí của

xương. Mặc dù phương pháp này tăng lượng thông tin nhưng có nhược điểm là

khó để chia khe hở theo chiều dọc, phân chia chân răng làm 4 cũng như không

có sự nhất quán giữa các người đánh giá nên thường ít được áp dụng. Do vậy,

25

Hình 1.19: Thang Long[82]

Nightingale (2003) cho rằng không có thang đo nào trong các thang đo

Enermark, Bergland, Kindelan và Witherow có thể vượt trội hơn cái khác [93].

1.2.5.2.5 Thang Long

Thang đo Long sử dụng tỉ lệ đo lường tuyến tính nên có biến số liêntục

cho phép dễ dàng áp dụng thống kê tham số.

Trong phương pháp của Long, tỉ lệ xương nâng đỡ răng được tính bằng

cách chia chiều cao của xương nâng đỡ cho chiều dài

răng để có được một tỉ lệ (Hình 1.19) [82].

Số lượng cầu xương được xác định bằng cách chia

chiều cao gian vách cho chiều dài của chân răng kế

bên khe hở. Bằng cách sử dụng tỉ lệ, phương pháp này

loại trừ những vấn đề về độ phóng đại hay thu nhỏ

hình ảnh cũng như cải thiện thông tin thống kê do dữ

liệu được trình bày dưới dạng tỉ lệ. Mặc dù có những

thuận lợi kể trên, phương pháp này tốn nhiều thời gian và phức tạp nên các

nhà nghiên cứu ít áp dụng.

1.3. IMPLANT NHA KHOA

1.3.1. Lịch sử implant nha khoa

Quay lại lịch sử hàng ngàn năm trước đây, implant dạng chân răng đã tồn

tại trong những nền văn minh như: Trung Quốc cổ đại (4000 năm trước) với

một que tre dạng cọc cắm vào xương để làm răng cố định; Ở Châu Âu (2000

năm trước), người ta phát hiện kim loại với thiết kế dạng chân răng trong sọ

khô; Ở trung tâm Châu Mỹ (4000 năm trước), người ta đã dùng mảnh vỏ sò

cắm vào xương thay thế răng mất. Lịch sử cho thấy rằng thay thế răng đã mất

với một implant có hình dáng tương tự răng đã có từ rất lâu [87].

Lịch sử implant nha khoa được sử dụng phổ biến ngày nay phải kể đến

công trình của giáo sư Brånemark. Vào những năm 1950,Brånemark bắt đầu

26

thử nghiệm implant titanium trên chó và không có bất kỳ phản ứng bất lợi nào

cho mô cứng cũng như mô mềm. Vào năm 1965, giáo sưBrånemark bắt đầu

nghiêncứu áp dụng implanttrên người. 15 năm sau, tính đến năm 1981, Adell

công bố loạt ca lâm sàng của Brånemark dùng implant cho hàm dưới mất răng

toàn bộ. Kết quả 90% các implant này vẫn tồn tạivà hoạt động chức năng từ 5

đến 12 năm. Trong những báo cáo lâm sàng đầu tiên của Brånemark, không

có implant đặt ở vùng răng sau và tất cả phục hình răng được báo cáo đều là

phục hình răng cố định[87].

Dựa trên phát minh implant của Brånemark và sự thành công trên lâm

sàng đã bắt đầu một kỷ nguyên phát triển mạnh mẽ của implant nha khoa.

Ngày nay implant nha khoa được dùng để phục hồi trong tất cả các tình huống

mất răng bán phần hay toàn phần, kể cả những tình huống có khuyết hổng

xương và thiếu răng bẩm sinh như bệnh nhân khe hở môi - vòm miệng vàđã

trở thành phương thức điều trị không thể thiếu trong nha khoa phục hồi.

1.3.2. Tích hợp xương trong implant nha khoa

Khả năng kết dính vào xương của implant titanium được Brånemark

gọi là “tích hợp xương”. Tích hợp xương ban đầu được định nghĩa là tiếp xúc

trực tiếp giữa xương và bề mặt của implant tải lực nhai ở mức độ mô học.

Về khía cạnh lâm sàng, đây là một hiện tượng sinh cơ học, trong đó

implant đạt được và duy trì sự cố định cứng chắc (không di động, không đau)

khi tải lực nhai trong những điều kiện bình thường sau một giai đoạn lành

thương xác định (Albrektsson & Johansson, 2001) [15]. Tình trạng lâm sàng

này là kết quả của sự tạo xương trực tiếp vào bề mặt implant mà không có

hình thành bao xơ.

Mặc dù quan niệm “tích hợp xương” đầu tiên được đưa ra để định

nghĩa mối liên kết giữa xương và vật liệu titanium dùng làm implant, nhưng

hiện nay neo chặn xương cũng có thể đạt được bằng những vật liệu khác

27

(Wenz 2008) [142]. Vì thế, ngày nay tích hợp xương trong nha khoa được

chấp nhận như là một thuật ngữ chung để chỉ sự tiếp xúc giữa bề mặt xương

và các loại vật liệu dùng để chế tạo implant. Tuy nhiên, tính chất của giao

diện xương và implant phần lớn bị ảnh hưởng bởi đặc điểm của vật liệu dùng

để chế tạo implant. Trong đó titanium đã được chứng minh là có tiếp xúc sát

với mô canxi hoá, bề mặt titanium được che phủ bởi một lớp proteoglycan

mỏng hơn so với các vật liệu khác như zirconium hay thép không gỉ

(Albrektsson 1985, 1986) [12] [13]. Nghiên cứu của Hallab (2003) [56] cũng

cho rằng titanium có tính tương hợp sinh học tốt hơn, phản ứng kháng nguyên

kháng thể ít hơn so với những vật liệu khác. Titanium là vật liệu trơ về mặt

sinh học nên không xảy ra phản ứng mô tích cực, đồng thời cũng không có

đáp ứng mô tiêu cực [122], nghĩa là titanium có tính tương hợp sinh học tốt

hơn, phản ứng kháng nguyên kháng thể ít hơn so với những vật liệu khác

[56]. Đây là lý do chính cho phép titanium kết dính vào xương mà không bị

loại trừ ra khỏi cơ thể. Nhưng vì titanium là vật liệu trơ nên không có tính

sinh học hay hóa học để tăng cường khả năng thuhút các tế bào sống đến bề

mặt implant nhằm tăng cường khả năng sinh xương tại giao diện giữa bề mặt

implant và xương. Do vậy, nhiều tác giả đã nỗ lực cải tiến bề mặt của implant

nhằm khắc phục đặc điểm trơ về mặt sinh học này của titanium để tăng tốc và

tối ưu hoá sự tích hợp xương nhằm đáp ứng lực nhai ở giai đoạn sớm sau khi

cấy ghép implant (Morton 2010) [90]. Những kỹ thuật thường dùng để thay

đổi các tính chất bề mặt của implant titanium bao gồm: thổi cát, xoi mòn bằng

axit, xoi mòn bằng kiềm, phun plasma, đánh bóng điện, oxy hoá dương cực,

phủ hydroxylapatite và phủ calcium phosphate,… [91].

1.3.3. Sự lành thương ở bề mặt implant

Cơ chế tạo xương xảy ra sau khi cấy ghép implant là rất quan trọng để

hiểu được đáp ứng sinh học đối với implant trong xương, đáp ứng sinh học

28

này được chia thành ba nhóm sau [91]:

(1) Loại dung nạp sinh học có đặc điểm là implant không bị thải khỏi

mô, nhưng nó bị bao quanh bởi mô liên kết sợi.

(2) Loại trơ về sinh học có đặc điểm là sinh xương tiếp xúc, những tế bào

xương di chuyển đến bề mặt implant, tại đó chúng sẽ hình thành xương mới.

(3) Loại phản ứng sinh học có trao đổi ion giữa bề mặt implant và

xương nên tạo ra một liên kết hoá học với xương.

Khi cấy implant vào xương, tùy theo loại vật liệu chế tạo implant mà có

các đáp ứng sinh học khác nhau. Những vật liệu như vàng, các hợp kim

cobalt-chromium, thép không gỉ, polyethylene và polymethylmethacrylate là

vật liệu dung nạp sinh học.

Titanium và các hợp kim titanium là vật liệu trơ sinh học nhờ vào lớp

oxit trên bề mặt của chúng (Kienapfel 1999) [69]. Mặc dù titanium có những

đặc điểm ưu việt so với những kim loại khác, nhưng tính dẫn tạo xương của

titanium thì thấp hơn so với các ceramic sinh học có gốc calcium phosphate

(Kilpadi 2001) [70].

Những ceramic có gốc calcium phosphate là vật liệu có phản ứng sinh

học, có trao đổi ion để tạo ra một liên kết hoá học với xương, trong khi đó

titanium là một vật liệu không liên kết hóa học với xương (Hench và Wilson,

1984) [58]. Vì thế các nghiên cứu tập trung vào việc cải tiến bề mặt implant

nhằm tạo ra tính phản ứng sinh học trên bề mặt của implant titanium để tăng

cường liên kết hoá học với xương.

Phẫu thuật cấy ghép implant gây chấn thương mạch máu ở xương vỏ

làm cho xương vỏ quanh implant bị chết, sau đó huỷ cốt bào có nhiệm vụ lấy

đi mô bị chấn thương, tiếp theo là hoạt động tạo cốt bào để hình thành xương

mới. Đây là một quá trình tái cấu trúc chậm chạp, vì thế, sự tạo xương mới

quanh implant ở xương vỏ qua con đường sinh xương khoảng cách. Mặt khác,

29

IMPLANT NHA KHOA

Implant dưới

màng xương

Implant

vùngngành lên

Implant trong

mô

Implant trong

xương

Implant xuyên

xương

Dạng đĩa Dạng chân răng Nội nha Dạng bảng

Dạng thuôn

có bậc

Dạng

thuôn

Dạng trụ

song song

Có ren Không ren

Dạng trụ

song song

Dạng

thuôn

Dạng thuôn

có bậc

Sơ đồ 1: Các loại implant nha khoa

ở xương xốp, các tế bào tiền thân sinh xương di chuyển, tạo khúm và biệt hoá

trên bề mặt implant và tạo xương mới qua con đường sinh xương tiếp xúc

(Marco 2005) [83].

1.3.4. Phục hình trên implant nha khoa

1.3.4.1. Phân loại và cấu tạo implant nha khoa

- Phân loại:

Có rất nhiều hệ thống implant đã ra đời trong lịch sử phát triển của

implant nha khoa bao gồm: implant dưới màng xương, implant ở ngành lên

xương hàm dưới, implant trong xương, implant xuyên xương, implant trong

mô. Trong đó, implant trong xương có nhiều loại nhất, bao gồm: implant

trong nội nha, implant dạng bảng, implant dạng đĩa và implant dạng chân

răng. Trong đó, implant dạng chân răng là loại sử dụng phổ biến nhất ngày

nay và được chia thành hai loại chính: dạng có ren dùng để vặn vào ổ xương,

dạng khôngren dùng để đóng vào ổ

xương. Hai dạng này đều có 3 kiểu dáng: dạng trụ

có vách

song song, thuôn và thuôn có

bậc(Sơ đồ 1) [33].

30

Hình 1.20: Các loại implant dạng chân

răng[33]

- Cấu tạo:

Về cơ bản, cấu tạo implant nha khoa bao gồm các

phần sau đây: thân implant, trụ phục hình, ốc kết nối

và phục hình răng.

Implant dạng chân răng có thiết kế gần giống với

hình dáng chân răng, thường có thiết diện hình tròn,

có ren hay không ren, các vách song song hay thuôn,

có bề mặt trơn láng hay đã qua xử lý, có rãnh để cắt

xương hay không và có nhiều phương thức kết nối

giữa trụ implant với các thành phần lưu giữ phục hình (Hình 1.20).

1.3.4.2. Phân loại phục hình trên implant nha khoa.

Năm 1989, Misch đề nghị 5 loại phục hình trên implant [88], trong đó có 3

loại là phục hình cố định và 2 loại là phục hình tháo lắp.

Ba loại phục hình cố định có thể thay thế 1 răng, một vài răng hay toàn hàm.

Kết nối răng và implant có thể bằng phương pháp gắn xi măng hay bắt vít. Chọn

lựa loại phục hình này phụ thuộc vào số lượng cấu trúc mô cứng và mô mềm

được thay thế và một số khía cạnh của phục hình răng trong vùng thẩm mỹ. Nói

chung, tất cả các loại phục hình cố định thì bệnh nhân không thể tháo ra.

31

Hai loại phục hình tháo lắp nâng đỡ trên implant phụ thuộc vào số lượng

implant nâng đỡ, có thể là phục hình nâng đỡ hoàn toàn trên implant hay nâng

đỡ một phần trên implant và một phần trên mô mềm.

1.3.4.2.1. Phục hình cố định

Có 3 loại phục hình cố định phụ thuộc vào cấu trúc mô cứng và mô mềm

được thay thế, gồm phục hình FP1, FP2 và FP3.

Ưu điểm của phục hình cố định trên implant

Trong trường hợp mất một vài răng, chỉ định tốt nhất là phục hình cố định

bán phần nâng đỡ hoàn toàn trên implant hơn là nối implant với răng thật. Kết

quả là giảm biến chứng, tăng tuổi thọ của implant và phục hình, không làm

tổn hại đến các răng còn khỏe mạnh do không bị mài để làm trụ cầu. Bên cạnh

đó, tâm lý thay thế răng cố định thật sự có ý nghĩa vì bệnh nhân thường cảm

thấy giống như răng thật hơn là răng giả tháo lắp.

1.3.4.2.2. Phục hình tháo lắp

Phục hình tháo lắp trên implant còn được gọi là phục hình nâng đỡ trên

implant, là loại phục hình cho phép bệnh nhân có thể tháo răng nhưng không

tháo phần sườn kết nối giữa trụ phục hình với implant.

Ưu điểm của phục hình tháo lắp trên implant

Phục hình tháo lắp nâng đỡ trên implant không những có sự lưu giữ tốt mà

còn đáp ứng yêu cầu thẩm mỹ vì nhờ phần nền nhựa nâng đỡ môi để bù trừ

vào phần xương hay mô mềm bị tiêu theo chiều ngang và chiều dọc. Bên cạnh

đó, phục hình có thể được tháo ra vào ban đêm để tránh thói quen cận chức

năng như nghiến răng và dễ dàng vệ sinh răng miệng. Ngoài ra, do số lượng

implant ít hơn nên giảm chi phí, tránh được vấn đề phải ghép xương nên rút

ngắn thời gian điều trị, đồng thời, xử lý biến chứng cũng dễ dàng hơn.

32

Tuy nhiên, về lâu dài, giải pháp chỉ sử dụng 2 implant nâng đỡ phục hình

sẽ gây hại cho bệnh nhân vì hàm giả chuyển động xoay tác động lực lên vùng

không có implant nâng đỡ và làm gia tốc sự tiêu xương ở vị trí này [22].

1.3.5. Phục hình cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệng

Phục hình cho bệnh nhân khe hở môi- mòm miệng từ lâu đã là một thử

thách cho các nha sĩ lâm sàng vì những bệnh nhân này thường có khuyết

xương huyệt răng đi kèm với khe hở môi - vòm miệng, làm cấu trúc xương

hàm trên kém phát triển gây biến dạng răng và cung răng, tạo tương quan

khớp cắn hạng 3, thiếu mô mềm nên thiếu vạt khi ghép xương khe hở huyệt

rănghay đóng kín khe hở vòm miệng. Đồng thời, bệnh nhân là đối tượng đã

trải qua nhiều lần phẫu thuật trước đó nên có nhiều sẹo, ngách tiền đình ngắn,

cơ bị căng nên ảnh hưởng lớn đến sự ổn định và lưu giữ của phục hình nhất là

phục hình tháo lắp cổ điển [121].

Điều trị bệnh nhân khe hở môi–vòm miệng là điều trị đa chuyên khoa và

trải qua nhiều giai đoạn từ khi trẻ còn đang trong bụng mẹ cho đến lúc trưởng

thành, trong đó giải pháp phục hình là một trong những can thiệp rất sớm và

kéo dài trong suốt cuộc đời của bệnh nhân. Phục hình có thể bắt đầu vài tháng

sau khi trẻ chào đời nhằm giúp trẻ bú, cải thiện dinh dưỡng và tăng trưởng để

chuẩn bị cho các giai đoạn phẫu thuật tiếp theo [121].

+ Phân loại phục hình cho bệnh nhân khe hở môi- vòm miệng

Phục hình cho bệnh nhân khe hở môi-vòm miệng được chia làm 3 loại

như sau:Phục hình ở giai đoạn ấu thơ, phục hình bằng máng bịt vòm miệng và

phục hình thay thế răng [121].

- Phục hình ở giai đoạn ấu thơ: bao gồmphục hình hỗ trợ ăn uống, phục

hình định vị vùng tiền hàm, phục hình nâng vòm miệng và phục hình hỗ

trợ phát âm.

33

- Phục hình bằng máng bịt vòm miệng: Sau khi phẫu thuật khe hở môi -

vòm miệng có thể vẫn còn tồn tại lỗ rò ở vòm miệng, ở sống hàm hay ở

ngách tiền đình, lỗ rò này thông giữa mũi và miệng. Do đó gây nên những

vấn đề về ăn uống cũng như tạo ra luồng khí qua mũi làm ảnh hưởng đến

phát âm. Phục hình này giúp bịt vòm miệng hỗ trợ ăn uống và phát âm.

- Phục hình thay thếrăng:Có thể áp dụng phục hình tháo lắp cổ điển, phục

hình cố định hay phục hìnhtrên implant.

+ Phục hình nâng đỡ trên implant cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệng

Ghép xương khe hở huyệt răngđã trở thành một bước thiết yếu trong toàn

bộ tiến trình điều trị cho bệnh nhân KHM-VM. Theo sau phẫu thuật ghép

xương là quá trình chỉnh nha di chuyển răng vào vùng khe hở, nếu trong

trường hợp không thể di chuyển răng vào vùng khe hở do thiếu mầm răng cửa

bên hay không thể di chuyển răng nanh vào thay thế cho răng cửa bên thì nên

làm phục răng cổ điển hay phục hình trên implant.

Phục hình trên implant có nhiều ưu điển hơn cả vì đảm bảo thẩm mỹ,

chức năng nhai và phát âm nhờ sự lưu giữ và vững ổn. Đồng thời hạn chế sự

tiêu xương ghép cũng như không phá hủy răng khỏe mạnh để làm cầu răng cố

định. Năm 1991, Verdi [139] đã báo cáo ca đầu tiên ghép xương khe hở huyệt

răngvà điều trị implant thành công, sau đó có một số báo cáo điều trị implant

trong những tình huống tương tự như Fukuda(1998) [50], Kearns (1997) [68],

Lilja (1998) [79], Takahashi [130], [131],…

Nhờ phương pháp implant có trụ nâng đỡ nên các tác giả đã phát triển

nhiều giải pháp phục hình trên implant linh hoạt và uyển chuyển để đáp ứng

các tình huống đa dạng và phức tạp cho bệnh nhân khe hở môi - vòm miệng

sau khi ghép xương khe hở huyệt răng. Ví dụ như các loại phục hình cố định

trên implant FP1, FP2 hay FP3 hay các loại phục hình tháo lắp nâng đỡ trên

34

implant PR4 hay PR5 tùy theo hình thể của khe hở, tình trạng giải phẫu cũng

như tình trạng các răng còn lại trong miệng.

35

22

)2

1( d

∂2

Zn

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân trên 15 tuổi, đã được phẫu thuật tạo hình dị tật khe hở

môi và vòm miệng toàn bộ một bên, có khe hở huyệt răng toàn bộ chưa

được ghép xương và có nhu cầu phục hình răng giả bằng phương pháp cấy

ghép implant.

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên, sức khỏe tốt cho phép gây mê nội khí quản,

không có bệnh toàn thân có thể gây tai biến trong quá trình phẫu thuật.

- Đã được tạo hình KHM – VMtoàn bộ, có hay không có lỗ rò miệng mũi.

- Có khe hở huyệt răng toàn bộ một bên, thiếu mầm răng vĩnh viễn trong

vùng khe hở hay có mầm răng trong vùng khe hở nhưng bị dị dạng cần

phải nhổ.

- Chưa được ghép xương khe hở huyệt răng

- Vùng miệng, vùng khe hở huyệt răng và vùng cho xương không có bệnh lí.

- Gia đình và bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu.

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

- Không có sự hiện diện khe hở huyệt răng, khe hở huyệt răng một phầnhay

khe hở huyệt răng 2 bên.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.4. Cỡ mẫu

36

Tính cỡ mẫu theo công thức ước lượng trung bình:

- n: là cỡ mẫu

- là hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95% (=1,96)

- ∂: Độ lệch chuẩn = 1 (Theo nghiên cứu của Kyu-Ry 2008[75])

- d: là độ chính xác mong muốn (khoảng 0,4)

n = 1,96 2 . 12 / (0,4) 2 = 24

Trên thực tế chúng tôi đã chọn ngẫu nhiên 32 bệnh nhân thỏa mãn tiêu

chuẩn chọn mẫu và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Đề tài này sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm lâm

sàng không đối chứng để đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răngvà

kết quả cấy ghép implant.

2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 2 năm 2014 tại

Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội và Bệnh viện Vạn Hạnh

Tp.HCM.

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu

Vật liệu nghiên cứu:

- Vật liệu ghép xương khe hở huyệt răng: Xương khối tự thân lấy từ vùng

mào chậu.

- Vật liệu ghép bổ sung trong khi cấy ghép implant: Xương khối lấy từ

vùng cằm, vùng hậu hàm, xương tổng hợp Osteon gồm 30% Hydroxy

Apatide và 70% β Tricalxium Photphate (GENNOSS, Hàn Quốc), màng

collagen tự tiêu (GENNOSS, Hàn Quốc).

2

)2

1(Z

37

- Chỉ tự tiêu đơn sợi 5.0 và 6.0, PDS II (Polydioxanone, Ethicon)

- Implant DIO Hàn Quốc

- Phục hình răng sứ kim loại Titanium.

Dụng cụ và thiết bị:

- X- quang kỹ thuật số CT Cone Beam (Picasso Trio, Vatech, Hàn Quốc) và

Phần mềm VCT EZdent v4 viewer (Hàn Quốc) (Hình 2.1).

- Máy cắt xương siêu âm (Piezotome Satalec Acteon, Pháp)(Hình 2.2).

- Bộ dụng cụ phẫu thuật implant (DIO implant Hàn Quốc) (Hình 2.3).

- Bộ nẹp vít cố định xương(Hàn Quốc) (Hình 2.4).

- Bộ dụng cụ giữ phim (X-ray holder, Kerr, Thụy Sĩ) để chụp phim quanh

chóp theo kỹ thuật chụp song song (Hình 2.5).

- Máng hướng dẫn phẫu thuật có đánh dấu trục của thân răng cần phục hồi

bằng chất cản quang (Hình 2.6).

- Đĩa cắt đường kính 10mm (Hình 2.7).

- Mũi khoan để lấy xương vòng Helmut Zepf Medizintechnik GMPH, Đức

(Hình 2.8).

- Máy khoan để cấy implant có định lực (N/cm2) (Surgic XTplus NSK Nhật

Bản) (Hình 2.9).

- Máy tính cá nhân và phần mềm thống kê SPSS 16.0.

Hình 2.2: Máy cắt xương siêu âm

Hình 2.1: Máy CT Cone Beam và phần mềm EZDent

38

2.2.4. Thu thập thông tin

Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu để thu thập thông tin bệnh nhân bao

gồm: phỏng vấn, khám lâm sàng, chụp hình trong miệngvà ngoài mặt, lấy dấu

mẫu hàm, chụp phim X quang (Phụ lục 1)

2.2.4.1. Phỏng vấn

Hình 2.5: Dụng cụ chụp phim

quanh chóp theo kỹ thuật chụp song song

Hình 2.4: Bộ nẹp vít cố định xương

Hình 2.3: Bộ dụng cụ

phẫu thuật implant

Hình 2.7: Đĩa cắt đường kính 10mm

Hình 2.6: Máng hướng dẫn phẫu thuật implant

Hình 2.9: Máy khoan xương để cấy implant

Hình 2.8: Mũi khoan lấy xương vòng

39

Hình 2.10: Mặt nhìn thẳng

Hình 2.11:

Cười tự nhiên

Hình 2.12:

Mặt nhìn nghiêng

- Dấu hiệu cơ năng: ăn uống có sặc hay không? (Để phát hiện triệu chứng cơ

năng do tồn tại lỗrò miệng-mũi sau phẫu thuật tạo hình KHM-VM).

- Tiền sử: thời điểm được phẫu thuật khe hở môi- vòm miệng.

2.2.4.2. Khám lâm sàng

- Toàn thân: xác định xem bệnh nhân có bệnh tim mạch bẩm sinh đi kèm

không? Bệnh đường hô hấp? Bệnh tai mũi họng?

- Tại chỗ:

+ Xác định có lỗrò miệng-mũi hay không.

+ Đánh giá sự sự lệch lạc của nhóm răng cửa hai bên bờ khe hở.

+ Tình trạng viêm nhiễm của niêm mạc hai bên bờ khe hở và toàn miệng.

+ Chụp hình ngoài mặt, chụp hình trong miệng, lấy dấu mẫu hàm, chụp

hình các bước điều trị và phục hình sau cùng (Hình 2.10 đến hình 2.21)

Hình 2.14: Khớp cắn phía trước trên mẫu hàm

Hình 2.13: Khớp cắn bên tráitrên mẫu hàm

Hình 2.15: Khớp cắn bên phải trên mẫu hàm

40

2.2.4.3. Đánh giá trên phim X - quang

Phim CT- Cone beam, Panorex và quanh chóp được sử dụng để đánh

giá kết quả ghép xương và kết quả cấy ghép implant ở các thời điểm trước và

sau ghép xương 4-6 tháng, 12 tháng, 15 tháng và 18 tháng. Phim quanh chóp

chụp theo kỹ thuật chụp song song với dụng cụ hỗ trợ.

Hình 2.19: Cung răng hàm trên

Hình 2.21: Cung răng hàm dưới

Hình 2.20: Khe hở và lỗ rò

Hình 2.17: Khớp cắn phía trước

Hình 2.16: Khớp cắn bên trái

Hình 2.18: Khớp cắn bên phải

41

Sơ đồ 2: Tiến trình thực hiện nghiên cứu

Điều trị trước khi phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng

- Bệnh nhân được chỉnh nha làm thẳng răng và tạo khoảng thích hợp cho

phục hình trên implant.

Lựa chọn bệnh nhân

Thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ

Thu thập dữ liệu

Khám lâm sàng Mẫu hàm Xquang

Chỉnh nha làm thẳng răng, tạo khoảng,

và điều trị răng miệng tổng quát

Ghép xương khe hở huyệt răng

Phục hình răng trên implant

Đánh giá kết quả

Cấy ghép implant 4 - 6 tháng

12 tháng

0

18 tháng

Thời điểm

15 tháng

42

- Bệnh nhân được điều trị răng tổng quát bao gồm trám răng, chữa tủy răng,

bọc mão răng, cạo vôi răng và hướng dẫn vệ sinh răng miệng.

- Nếu có nhổ răng trong vùng khe hở thì cần thực hiện ít nhất 2 tháng trước

khi phẫu thuật ghép xương để có sự lành thương hoàn toàn của nướu ở vị

trí nhổ răng.

2.3. QUI TRÌNH PHẪU THUẬT

Phục hồi răng implant cho bệnh nhân khe hở môi và vòm miệng là cả

một quá trình điều trị lâu dài, qui trình phẫu thuật gồm các bước: phẫu thuật

lấy mảnh ghép, phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng, phẫu thuật cấy

ghép implant và phục hồi răng. Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn

xương khối mào chậu làm vật liệu ghép và ghép xương khe hở huyệt răng

theo kỹ thuật 2 mảnh xương vỏ mào chậu. Mỗi tiến trình phẫu thuật được

thực hiện bởi cùng một ê kíp.

2.3.1. Phẫu thuật lấy xương khối mào chậu

2.3.1.1. Vô cảm

Bệnh nhân được gây mê nội khi quản trong phẫu thuật lấy xương khối

mào chậu và ghép xương khe hở huyệt răng.

2.3.1.2. Chuẩn bị vùng cho xương

Sát trùng cẩn thận toàn bộ vùng chậu hông bằng betadine, sau đó trải khăn

vô trùng cô lập, chỉ chừa vùng mào chậu.

2.3.1.3. Phẫu thuật lấy xương khối mào chậu

Người phụ mổ dùng tay đè lên mặt trước mào chậu (phía ổ bụng) nhằm làm

căng phần da trên đỉnh mào chậu, đường rạch da dài 5cm cách gai chậu trước trên

1cm để tránh tổn thương thần kinh bì đùi ngoài, đường rạch trên đỉnh mào chậu,

qua tổ chức dưới da, qua màng xương, sau đó bóc tách màng xương để bộc lộ

vùng xương mào chậu (Hình 2.22).

43

Dùng máy cắt xương siêu âm, cắt 4 đường, đường thứ nhất trên đỉnh mào

chậu dài 4cm cách xương vỏ phía ổ bụng 0,5cm, đường thứ 2 và đường thứ 3

vuông góc với đường trên đỉnh mào chậu, 2 đường này có độ dài 2cm, đường

thứ 4 vuông góc với đường thứ 2 và đường thứ 3. Bốn đường cắt nối nhau tạo

thành hình chữ nhật (Hình 2.23).

Dùng đục để tách mảnh xương khối bao gồm cả xương vỏ và xương xốp với

thể tích 4 x 2 x 0,5cm3 (Hình 2.24). Sau đó, đặt spongel để cầm máu và khâu

đóng 2 lớp: khâu đóng màng xương (Hình 2.25) và khâu đóng dưới da (Hình

2.26). Khối xương đã lấy được bảo quản trong cốc inox nhỏ, có nước muối

sinh lý vừa đủ để giữ ẩm.

Hình 2.22: Đường rạch trên đỉnh mào chậu qua tổ chức dưới da cách gai chậu trước trên 1cm

Hình 2.23: 4 đường cắt xương mào chậu

Hình 2.24: Đục tách mảnh xương khối

Hình 2.25: Khâu đóng màng xương

Hình 2.26: Khâu đóng dưới da

44

2.3.2. Phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng

2.3.2.1. Chuẩn bị vùng nhận ghép

Sát trùng trong miệng bằngbằng dung dịch Betadin pha loãng. Gây tê tại

chỗ bằng Lidocaine có Epinephrine theo tỉ lệ 1/200.000.

Dùng một cây kim nhỏ để thăm dò xác định bờ xương của khe hở đểxác

định vị trí đường rạch.Vẽ đường rạch bằng xanh Methylen (Hình 2.27).

2.3.2.2. Thiết kế vạt

Đường rạch bắt đầu ở bờ khe hở, đi vòng hết chu vi của khe hở, chia bờ

khe hở làm 2 phần, sau đó đi xuống tới vùng sống hàm, đi sang hai bên tới cổ

răng cạnh khe hở, tiếp tục đi theo đường viền túi lợi từ răng hai bên khe hở về

phía xa kéo dài đến răng 4 hoặc răng 5 rồi hướng lên phía ngách tiền đình tạo

thành đường rạch theo chiều dọc. Ở đầu đường dọc này, tiếp tục rạch một

đường về phía trước hợp với đường theo chiều dọc một góc 120o để dễ dàng

trượt vạt sang bên và xuống dưới (Hình 2.28). Sau đó từ đường rạch trên sống

hàm sát cổ răng (mặt bên) của hai răng ở cạnh bờ khe hở, rạch tiếp theo

đường viền túi lợi phía vòm miệng, qua các răng hai bên khe hở.

- Tạo vạt niêm cốt mạc phía tiền đình: bắt đầu từ hai bên bờ khe hở phía

ngoài, bóc tách vạt toàn bộ đi sang hai bênvà từ đường viền cổ răng bóc

tách vạt hướng lên trên ngách tiền đình. Sau khi bóc tách vạt phía tiền

Hình 2.27: Đường rạch tạo vạt trong khe hở

Hình 2.28: Đường rạch tạo vạt

phía tiền đình

45

đình, tiếp tục rạch đường giải phóng màng xương theo chiều ngang ở

chân vạt tiền đình.

- Tạo vạt niêm cốt mạc nền mũi và vòm miệng: bắt đầu từ hai bên bờ khe

hở, bóc tách vạt toàn bộ về phía nền mũi. Sau đó, tiếp tục bóc tách xuống

vùng sống hàm và đi sang hai bên theo đường viền túi lợi phía vòm

miệng, tiếp tục đi xuống dưới vùng vòm miệng cứng để tạo vạt vòm

miệng. Đôi khi, rạch thêm một đường rạch đứng ở vạt vòm miệng trong

vùng răng 6 để giảm căng và giúp dễ dàng trượt vạt vòm miệng vào

vùng khe hở và ra trước. Khi bóc tách vạt niêm cốt mạc vòm miệng

tránh tổn thương bó mạch thần kinh đi ra ở lỗ cửa và lỗ khẩu cái lớn.

- Khâu đóng vạt niêm mạc nền mũi với các mũi khâu bắt đầu từ phía trong

miệng ra phía ngoài ở một bên bờ vạt, sau đó, tiếp tục đi từ phía ngoài

vào phía trong ở bờ vạt đối bên, cuối cùng gút chỉ. (Hình 2.29).

2.3.2.3. Kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu

Dựa trên cơ sở kỹ thuật ghép 2 mảnh xương từ vùng cằm của Tadashi

Mikoya (2010) [127], chúng tôi đã đưa ra kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ

mào chậu để sử dụng trong nghiên cứu này với các bước kỹ thuật như sau:

Bước 1: Ghép mảnh xương vỏ phía nền mũi

Dùng đĩa cắt đường kính 10mm để cắt khối xương mào chậu thành hai

mảnh. Mảnh xương vỏ thứ nhất có kích thước bằng với kích thước khe hở và

đặt mảnh xương này nằm trên vạt niêm mạc nền mũi đã được khâu kín (Hình

2.30). Sau đó, cho xương xốp lên trên mảnh xương vỏ này cho đến khi gần

đầy khe hở (Hình 2.31).

Bước 2: Đặt mảnh xương khối thứ hai gồm xương vỏ và xương xốp, có

kích thước lớn hơn khe hở lên lớp xươngxốp vừa được ghép và cố định bằng

vít với mục đích ép chặt xương xốp bên trong và cố định mảnh xương vỏ này

(Hình 2.32).Khối xương này có kích thước theo chiều trên dưới ngang với nền

46

mũi và sống hàm, theo chiều gần xa che phủ toàn bộ khe hở vàche một phần

xương huyệt răng hai bên bờ khe hở, theo chiều ngoài trong thì mặt ngoài có

độ dày tương đương hay dày hơn mặtngoài của xương huyệt răng hai bên bờ

khe hở do khối xương này phủ trên bờ khe hở.

Bước 3: Khâu đóng vết mổ: bắt đầu bằng những mũi khâu trên sống hàm

để đóng kín lớp niêm cốt mạc phía vòm miệng với lớp niêm cốt mạc phía tiền

đình. Sau đó, khâu kín lớp niêm cốt mạc mặt ngoài hai bên bờ khe hở từ đỉnh

sống hàm hướng về ngách tiền đình. Tiếp tục khâu phục hồi đường viền túi

lợi của các răng từ vùng khe hở sang hai bên. Cuối cùng là khâu đóng niêm

mạc ở đường rạch giảm căng theo chiều dọc từ ngách tiền đình hướng về phía

sống hàm (Hình 2.33). Đôi khi, để hở màng xương giữa răng 4 và răng 5 do

trượt vạt sang bên về phía khe hở nên không thể đóng kín vị trí này. Vị trí này

sẽ được phủ đầy mô liên kết một vài tuần sau phẫu thuật. Khâu đóng theo

trình tự này cho phép giảm căng khi trượt vạt niêm cốt mạc vào khe hở và từ

trên xuống dưới. Vì vậy, vùng xương ghép được che phủ và đóng kín hoàn

toàn.

Hình 2.31: Đặt xương xốp lấp đầy khe hở

Hình 2.30: Đặt mảnh

xương vỏ trên vạt nền mũi

Hình 2.29: Khâu đóng vạt phía nền mũi

47

Chăm sóc sau phẫu thuật

Toàn thân: sử dụng các thuốc kháng sinh, giảm đau trong 7 ngày.

Tại chỗ: vệ sinh trong miệng và súc miệng bằng dung dịch clorexidine

0.2% sau khi ăn, trong 2 tuần.

Vùng mào chậu: thay băng, làm sạch vết mổ mỗi ngày bằng

Betadine,trong 2 tuần.

2.3.3. Phẫu thuật cấy ghép implant và phục hình răng

2.3.3.1. Chỉ định và chống chỉ địmh

Chỉ định:

- Bệnh nhân có độ tuổi từ 16 trở lên, sức khỏe cho phép gây tê tại chỗ.

- Đã điều trị chỉnh nha để tạo khoảng cho phục hình răng.

- Đã ghép xương khe hở huyệt răngtrên 4 tháng.

- Vùng xương huyệt răng được ghép có đủ thể tích để cấy ghép implant

(chiều trên dưới ≥7mm và chiều ngoài trong ≥4mm).

Chống chỉ định:

- Mảnh xương ghép đã bị tiêu xương, không còn đủ khối lượng và chất

lượng để cấy ghép Implant.

- Vùng miệng hay tại vị trí cấy implant đang viêm nhiễm chưa được kiểm

soát.

2.3.3.2. Chuẩn bị trước phẫu thuật

48

- Lấy dấu răng làm máng hướng dẫn phẫu thuật có định vị chất cản

quang qua trục răng, chụp phim CT Cone Beam để đo kích thước xương và

xác định kích thước implant.

- Kháng sinh dự phòng trước mổ và kháng sinh 7 ngày sau mổ.

Vô cảm: Gây tê tại chỗ với Lidocaine có Ephinephrin theo tỉ lệ 1/200.000.

2.3.3.3. Phẫu thuật cấy ghép implant[29]

+ Đường rạch tạo vạt:Đường rạch dọc trên sống hàm hơi lùi vào phía

vòm miệng, sau đó đi vào vùng khe nướu của răng cạnh khe hở, đường rạch

tiếp tục đi lên trên ngách tiền đình (Hình 2.34A và B).

+ Bóc tách vạt: vạt toàn bộ niêm cốt mạc.

+ Khoan xương tốc độ 1200 vòng/phút có nước làm mát.

- Cấy implant theo tiêu chuẩn implant vùng thẩm mỹ phải đảm bảo

hướng và vị trí implant theo 3 chiều không gian như sau:

+ Hướng implant: tốt nhất là trục implant đi qua cạnh cắn của phục

hình sau này (Hình 2.35).

+ Cấy ghép implant đúng vị trí theo 3 chiều không gian. Theo chiều

ngoài trong, mặt ngoài của implant cách đường nối mặt ngoài 2 răng cạnh khe

hở 1mm để đảm bảo khoảng cách từ mặt ngoài implant đến xương vỏ mặt

ngoài 2mm (Hình 2.37A). Theo chiều trên dưới: Bờ vai của implant cách bờ

nướu tự do của răng cạnh khe hở 3mm (Hình 2.37B). Theo chiều gần xa:

Implant cách chân răng kế cận ít nhất 1,5mm (Hình 2.37C).Để đảm bảo cấy

implant đúng vị trí và hướng chúng tôi sử dụng máng hướng dẫn phẫu thuật

implant (Hình 2.36).

49

+ Lỗ khoan có kích thước nhỏ hơn đường kính implant để implant dễ đạt

độ ổn định ban đầu.

+ Ghép xương bổ sung và khâu đóng vạt.

50

Hình 2.34 A + B: Đường rạch tạo vạt [29]

Sơ đồ 3: Mô tả quá trình cấy ghép implant trong vùng thẩm mỹ

A B

Hình 2.36: Khoan vị trí implant với máng hướng dẫn phẫu thuật

Hình 2.35: Hướng implant

Hình 2.37 A: Vị trí implant theo chiều ngoài trong. Mặt ngoài của implant cách đường nối mặt ngoài 2 răng cạnh khe hở 1mm [29]

A

Hình 2.37 B: Vị trí implant theo chiều trên dưới. Bờ vai của implant cách bờ nướu tự do của răng cạnh khe hở 3mm [29] B

Hình 2.37 C: Vị trí implant theo chiều gần xa. Implant cách chân răng kế cận ít nhất 1,5mm [29]

1.5mm

C

51

2.3.3.4. Kỹ thuật ghép xương bổ sung

Ghép xương bổ sung được tiến hành cùng lúc với với phẫu thuật cấy

ghép implant và có hai kỹ thuật được áp dụng tùy theo mức độ thiếu xương.

Kỹ thuật ghép xương hạt [35] được chỉ định trong trường hợp thiếu xương

theo chiều ngang hay thiếu xương theo chiều dọc ít hơn 3mm và kỹ thuật

ghép xương khối dạng vòng có kết hợp xương hạt [53] được chỉ định trong

trường hợp thiếu xương theo chiều dọc trên 3mm.

- Kỹ thuật ghép xương hạt:

Sau khi cấy implant (Hình 2.38), đục thủng phiến xương vỏ phía tiền

đình với mũi khoan 1mm để tạo diện chảy máu từ trong tủy xương ra ngoài,

máu này sẽ nuôi dưỡng cho phần xương ghép. Đặt màng collagen tự tiêu vào

giữa vách xương và vạt niêm mạc ở phía vòm miệng (Hình 2.39), cho xương

hạt Osteon lên toàn bộ bề mặt implant và phía tiền đình sao cho xương ghép

ngang với chiều cao vách xương huyệt răng của răng cạch vùng khe hở. Theo

chiều ngoài trong cho xương ghép ngang với phiến xương vỏ phía tiền đình.

Sau đó đậy màng collagen che phủ xương ghép và khâu đóng vạt (Hình 2.40).

- Kỹ thuật ghép xương vòngcó kết hợp xương hạt:

Bước 1: Lấy xương vòng

Dùng mũi khoan dạng ống có đường kính 7mm khoan ở vùng hậu hàm

hay vùng cằm với chiều sâu 5mm, sau đó dùng mũi khoan 2mm khoan ở

trung tâm vòng tròn này với chiều sâu 5mm (Hình 2.41), tiếp tục tăng đường

Hình 2.39: Ghép bổ sung xương và đặt màng collagen

Hình 2.38: Sau khi cấy implant

Hình 2.40: Khâu đóng vết thương

52

kính mũi khoan bằng đường kính implant cần cấy (ví dụ 3,8mm), tiếp tục

dùng nạy mỏng để lấy vòng xương ra.

Bước 2: Sửa soạn vùng nhận ghép

Khoan lỗ cấy implant với mũi khoan đường kính 2mm với độ sâu

tương ứng chiều dài implant (Hình 2.42). Tiếp theo dùng mũi khoan dạng ống

có đường kính 6mm có mũi định hướng khoan ở trung tâm vùng cần cấy

implant với độ sâu 5mm sau đó đặt vòng xương vào vùng nhận ghép (Hình

2.43), tiếp tục khoan lỗ cấy implant với mũi khoan có đường kính 2,8mm nhỏ

hơn đường kính implant (3,8mm).

Bước 3: Cấy ghép implant

Đặt vòng xương vào vị trí nhận ghép, sau đó cấy implant vào đến vị trí

thích hợp theo tiêu chuẩn của implant trong vùng thẩm mỹ (Hình 2.44)

Bước 4: Ghép thêm xương hạt lấp đầy khe hở giữa xương vòng và xương hàm

trên (Hình 2.45). Sau đó, phủ màng collagen tự tiêu (Hình 2.46). Cuối cùng,

khâu đóng vạt (Hình 2.47).

Hình 2.41: Khoan lấy vòng xương

Hình 2.42:

Khoan lỗ cấy implant

Hình 2.43: Đặt vòng xương vào vùng nhận ghép

Hình 2.44: Cấy implant theo tiêu chuẩn trong vùng thẩm mỹ và

ghép bổ sung xương vòng

53

2.3.3.5. Chăm sóc sau phẫu thuật

- Toàn thân: sử dụng thuốc kháng sinh, giảm đau trong 7 ngày.

- Tại chỗ: vệ sinh trong miệng bằng cách chải răng và súc miệng bằng

dung dịch chlorhexidine 0.2% sau khi ăn, trong 15 ngày.

2.3.3.6. Phục hình răng giả

+ 6 tháng sau cấy ghép implant, phẫu thuật thì haimở nướu gắn ốc lành

thương, chờ 3 tuần, sau đó lấy dấu làm phục hình răng.

+ Sử dụng phim Panoramic, phim quanh chóp để kiểm tra sự khít sát của

phục hình răng. Kiểm tra màu sắc và hình dáng, điều chỉnh khớp cắn trước

khi gắn.

Hình 2.46: Phủ màng collagen

Hình 2.45: Ghép bổ sung xương hạt

Hình 2.47: Khâu đóng vạt

54

2.4. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

Để đảm bảo tính khách quan và trung thực, các số liệu được đánh giá bởi

2 người độc lập, không phải là tác giả của đề tài. Theo mục tiêu của đề tài cần

đánh giá 2 nội dung sau: đánh giá kết quả lâm sàng sau ghép xương khe hở

huyệt răngvà đánh giá kết quả cấy ghép implant.

2.4.1. Tiêu chí đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng

Đánh giá thôngqua 3 nội dung: tình trạng mô mềm nơi nhận ghép, lỗ ròmiệng

mũi và mô xương ghép.

2.4.1.1. Tình trạng mô mềm ở vùng nhận xương ghép

- Tốt: Vạt niêm mạc hồng, vết mổ khô, kín, liền sẹo

- Trung bình: Vạt niêm mạc hồng, vết mổ khô, có hở vết thương nhưng

không lộ mảnh ghép.

- Xấu: Vết mổ sưng tấy, vạt niêm mạc thâm tím, dò mủ hay không có dấu

hiệu viêm nhiễm nhưng có hở vạt niêm mạc và lộ xương ghép.

2.4.1.2. Lỗ rò miệng mũi

- Đóng kín của lỗ rò miệng - mũi: bệnh nhân không còn bị chảy ngược thức

ăn, nước uống lên mũi. Khám lâm sàng cho thấy lỗ rò được đóng kín.

- Không đóng kín lỗ rò miệng - mũi: bệnh nhân vẫn bị chảy ngược thức ăn,

nước uống lên mũi. Khám lâm sàng cho thấy vẫn tồn tại lỗ rò miệng - mũi.

2.4.1.3. Đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng

Kết quả ghép xương được đánh giá trên phim quanh chóp và phim CT

Cone Beam.

2.4.1.3.1. Đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răngbằng phim

quanh chóp:

Sử dụng phim quanh chóp đánh giá cầu xương hình thành trong khe hở

theo thang đo Enermark [42].

- Loại I: phục hồi được 75% - 100% so với chiều cao huyệt răng bình thường

55

- Loại II: phục hồi được 50% -75% so với chiều cao huyệt răng bình thường

- Loại III: phục hồi được 25%- 50% so với chiều cao huyệt răng bình thường

- Loại IV: phục hồi được 0%-25% so với chiều cao huyệt răng bình thường

Thành công bao gồm Loại I và loại II. Thất bại 1 phần gồm loại III. Thất bại

hoàn toàn gồm loại IV.

2.4.1.3.2. Đánh giá kết quả ghép xương trên phim CT Cone Beam

Đánh giá kết quả phục hồi xương theo 3 chiều để kết luận có đủ điều kiện

xương để cấy implant hay không với2 tình huống sau:

- Đủ điều kiện xương để cấy implant

- Không đủ xương để cấy implant

Vùng mất răng trên bệnh nhân KHM-VM thường là răng cửa bên nên

chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn của Franck Renouard (1999) với nội dung như

sau: đủ điều kiện xương để cấy implant khi chiều trên dưới của xương tối

thiểu là 7mm và chiều ngoài trong tối thiểu là 4mm như được mô tả trong

bảng 2.1 [47].

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn xương để cấy implant thành công [47].

Chiều

trên dưới

Chiều

ngoài trong

Chiều gần

xa

Cấy implant

( đủ xương không cần ghép)

≥ 10mm ≥ 5,5mm 6,5- 8mm

Cấy implant

(cần ghép thêm xương)

7- 9 mm 4 - 5 mm

Không thể cấy implant < 7mm ≤ 3 mm

Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được chỉnh nha để tạo khoảng theo

chiều gần xa phù hợp với răng đã mất. Do vậy, công trình chỉ khảo sát xương

ghép theo chiều trên dưới và chiều ngoài trong.

56

Đo kích thước xương ghép trên phim CT Cone beam:

- Sau khi ghép xương 4 tháng, lấy dấu mẫu hàm làm răng giả tháo lắp, từ

răng giả này làm máng hướng dẫn phẫu thuật có đánh dấu trục của thân

răng cần phục hồi bằng chất định vị cản quang (Gutta percha). Chụp phim

CT Cone Beam và thực hiện lát cắt qua trục của máng hướng dẫn phẫu

thuật (Hình 2.48). Sử dụng hình ảnh lát cắt qua trục này để đo kích thước

mảnh xương bằng phần mềm Easydent V4 Viewer.

- Chiều trên dưới được đo từ điểm thấp nhất và điểm cao nhất của xương

trên hình ảnh lát cắt CT qua trục định vị. (Hình 2.49). Chiều trên dưới ký

hiệu là d.

- Chiều ngoài trong được tính như sau: trên lát cắt CT qua trục định vị,

xương được chia thành 3 phần bằng nhau, chiều ngoài trong là trung bình

chiều ngoài trong của 1/3 trên (a), 1/3 giữa (b) và 1/3 dưới (c) của xương

ở lát cắt qua trục định vị (Hình 2.49). Chiều ngoài trong ký hiệu là r.Công

thức tính:Chiều ngoài trong r = (a + b + c) /3.

Hình 2.49: Kích thước chiều trên dưới và chiều ngoài trong của xương ghép

Hình 2.48: Chụp phim CT với

máng hướng dẫn phẫu thuật implant có định vị chất cản quang

57

2.4.2. Tiêu chí đánh giá kết quả cấy ghép implant

2.4.2.1. Tình trạng niêm mạc vùng cấy implant

- Tốt: Vạt niêm mạc hồng, vết mổ khô, kín, liền sẹo.

- Trung bình: Vạt niêm mạc hồng, vết mổ khô, có hở vết thương nhưng

không lộ implant hay xương ghép.

- Xấu: Vết mổ sưng tấy, vạt niêm mạc thâm tím, dò mủ hay có hở vết mổ và

lộ implant.

2.4.2.2. Đánh giá kết quả cấy ghép implant

Kết quả cấy ghép implant được đánh giá qua 2 nội dung sau:

o Thành công của implant về tích hợp xương

o Thẩm mỹ phục hình trên implant

2.4.2.2.1. Đánh giá thành công của implant về mặt tích hợp xương

Sử dụng tiêu chuẩn của Misch (2008) [89] để đánh giá kết quả cấy ghép

implantgồm 4 mức độ sau:implant thành công, implant tồn tại không có bệnh

lí, implanttồn tại có bệnh lí cần điều trị và implant thất bại (Bảng 2.2).

58

Bảng 2.2: Tiêu chí đánh giá thành công của implant (về phương diện tích hợp

xương) theo Misch (2008) [89].

Mức độ Tiêu chí

Thành công a) Không đau khi hoạt động chức năng

b) Không di động

c) Mất xương <2mm trên phim quanh chóp kể từ lần

phẫu thuật đầu tiên

d) Không có tiết dịch

Tồn tại

(không có bệnh lí)

a) Không đau khi hoạt động chức năng

b) Không di động

c) Mất xương từ 2-4mm trên phim quanh chóp

d) Không có tiết dịch

Tồn tại

(có bệnh lí cần điều

trị)

a) Có thể nhạy cảm khi hoạt động chức năng

b) Không di động

c) Mất xương >4mm trên phim quanh chóp (nhưng

không vượt quá 1/2 chiều dài implant)

d) Chiều sâu túi >7mm

e) Có thể có tiết dịch

Thất bại

Bất cứ điều kiện nào trong những điều kiện sau:

a) Đau khi hoạt động chức năng hay khi gắn ốc lành

thương

b) Chuyển động

c) Mất xương >1/2 chiều dài implant

d) Tiết dịch không kiểm soát

e) Không còn tồn tại trong miệng

59

2.4.2.2.2. Đánh giá kết quả thẩm mỹ phục hình răng trên implant

Đánh giá kết quả thẩm mỹ của phục hình gồm 2 phần:

o Bác sĩ đánh giá dựa trên chỉ số thẩm mỹ hồng (thẩm mỹ của mô nướu

quanh răng) và thẩm mỹ trắng (thẩm mỹ răng).

o Bệnh nhân đánh giá mức độ hài lòng của họ về phục hình răng trên

implant.

- Đánh giá kết quả theo chỉ số thẩm mỹ hồng và thẩm mỹ trắng

+ Tiêu chí đánh giá thẩm mỹ hồng(mô nướu quanh răng)

Theo Belser gồm 5 tiêu chí, mỗi tiêu chí được cho điểm: 0, 1 và 2 với

điểm số 0 là xấu nhất và 2 là tốt nhất, nội dung chi tiết được mô tả trong bảng

2.3 [23].

Bảng 2.3: Tiêu chí đánh giá thẩm mỹ hồng (mô nướu quanh răng)của phục

hình trên implant

Điểm số

Thẩm mỹ hồng 0 1 2

Gai nướu phía gần Không

hiện diện

Hiện diện

một phần

Hiện diện

đầy đủ

Gai nướu phía xa Không

hiện diện

Hiện diện

một phần

Hiện diện

đầy đủ

Độ cong của nướu mặt ngoài

so với răng đối bên

Khác biệt

rõ ràng

Khác biệt ít

Không khác

biệt

Chiều cao của đường viền

nướu mặt ngoài so với răng

đối bên

Khác biệt

lớn >2mm

Khác biệt

ít từ

1-2mm

Không khác

biệt hoặc

khác biệt <

1mm

Màu sắc và cấu trúc mô nướu Khác biệt

rõ ràng

Khác biệt ít Không khác

biệt

60

+ Tiêu chí đánh giá thẩm mỹ trắng

Theo Belser gồm 5 tiêu chí, mỗi tiêu chí được cho điểm: 0, 1 và 2 với

điểm số 0 là xấu nhất và 2 là tốt nhất, nội dung chi tiết được mô tả trong bảng

2.4 [23].

Bảng 2.4: Tiêu chí đánh giá thẩm mỹ trắng (răng)

Điểm số

Thẩm mỹ trắng

0 1 2

Hình dáng so với răng đối bên Khác biệt

rõ ràng

Khác biệt

ít

Không

khác biệt

Thể tích so với răng đối bên Khác biệt

rõ ràng

Khác biệt

ít

Không

khác biệt

Màu sắc so với răng đối bên Khác biệt

rõ ràng

Khác biệt

ít

Không

khác biệt

Cấu trúc bề mặt so với răng đối bên Khác biệt

rõ ràng

Khác biệt

ít

Không

khác biệt

Độ trong mờ/những chi tiết đặc biệt

của răng

Khác biệt

rõ ràng

Khác biệt

ít

Không

khác biệt

+ Tiêu chí đánh giá cho thẩm mỹ hồng và thẩm mỹ trắng:

o Đạt thẩm mỹ : > 12 điểm

o Ngưỡng chấp nhận thẩm mỹ về mặt lâm sàng: 12 điểm

o Thẩm mỹ kém: < 12 điểm

- Đánh giá sự hài lòng về thẩm mỹ phục hình của bệnh nhân:

Sử dụng thang đánh giá từ 1- 9 điểm [43]:

o Điểm 1, 2 hay 3: thẩm mỹ kém (Hoàn toàn không hài lòng)

o Điểm 4, 5 hay 6: thẩm mỹ chấp nhận (Hài lòng)

o Điểm 7, 8 hay 9: rất thẩm mỹ (Rất hài lòng)

61

2.5. THỜI ĐIỂM VÀ NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ (Sơ đồ 3)

2.5.1. Đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng

2.5.1.1. Thời điểm 7 ngày sau ghép xương khe hở huyệt răng

- Đánh giá tình trạng niêm mạc tại vùng nhận xương ghép

2.5.1.2. Thời điểm 4 đến 6 tháng sau ghép xương khe hở huyệt răng

- Đánh giá 3 nội dung:

2.5.1.2.1. Tình trạng mô mềm ở vùng nhận xương ghép

2.5.1.2.2. Lỗ rò miệng mũi

2.5.1.2.3. Kết quả ghép xương

- Đánh giá trên phim quanh chóp sử dụng thang Enermark [42]

- Đánh giá trên phim CT Cone Beam đo chiều trên dưới và chiều

ngoài trong của mảnh ghép để kết luận có đủ điều kiện xương để cấy

implant hay không.

2.5.2. Đánh giá kết quả cấy ghép implant

2.5.2.1. Thời điểm 7 ngày sau phẫu thuật cấy ghép implant (4-6 tháng

sau ghép xương)

- Tình trạng niêm mạc vùng cấy implant

2.5.2.2. Thời điểm 6 tháng sau cấy ghép implant (12 tháng sau phẫu

thuật ghép xương khe hở huyệt răng)

2.5.2.2.1. Đánh giá tình trạng niêm mạc vùng cấy ghép implant

2.5.2.2.2. Đánh giá thành công của implant về tích hợp xương

2.5.2.2.3. Đánh giá sự ổn định xương ghép sau cấy ghép implant

2.5.2.3. Thời điểm 9 tháng sau cấy ghép implant (15 tháng sau phẫu

thuật ghép xương khe hở huyệt răng)

2.5.2.3.1. Đánh giá kết quả cấy ghép implant theo 2 nội dung:

- Thành công của implant về tích hợp xương

- Thẩm mỹ phục hình trên implant

62

2.5.2.3.2. Đánh giá sự ổn định xương ghép sau cấy ghép implant

2.5.2.4. Thời điểm12 tháng sau cấy ghép implant (18 tháng sau phẫu

thuật ghép xương khe hở huyệt răng)

2.5.2.4.1. Đánh giá kết quả cấy ghép implant theo 2 nội dung:

- Thành công của implant về tích hợp xương

- Thẩm mỹ phục hình trên implant

2.5.2.4.2. Đánh giá sự ổn định xương ghép sau cấy ghép implant

2.5.2.5. So sánh kết quả tại các thời điểm 6, 12, 15 và 18 tháng sau

phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng

2.5.2.5.1. Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng

2.5.2.5.2. Kết quảcấy ghép implant

- Thành công implant về tích hợp xương

- Thẩm mỹ của phục hình trên implant

63

Sơ đồ 4: Thời điểm, nội dung và tiêu chí đánh giá kết quả

Thời điểm sau ghép xương

7 ngày

Nội dung đánh giá

Tiêu chí đánh giá

12 tháng

4-6 tháng

15 tháng

Niêm mạc vùng nhận ghép Tốt, trung bình, xấu

18 tháng

Ổn định mảnh ghép

Niêm mạc vùng cấy implant

Thành công implant (về tích hợp xương)

Tốt, trung bình, xấu

Theo Misch (2008)

Thang Enermark

Ổn định mảnh ghép

Thành công implant (về tích hợp xương)

Thành công implant (về thẩm mỹ phục hình)

Theo Misch (2008)

Theo Belser (2009)

Thang Enermark

So sánh kết quả ở các thời điểm 6, 12, 15 và 18 tháng ghép xương

Kết quả ghép xương

Niêm mạc vùng nhận ghép

Lỗ rò

Tốt, trung bình, xấu

Kín, không kín

Thang Enermark

CT Cone beam

Niêm mạc sau 7 ngày cấy ghép implant

Tốt, trung bình, xấu

(6 tháng implant)

(9 tháng implant)

(12 tháng implant)

64

2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Các thông tin thu thập được mã hoá và xử lý trên phần mềm SPSS 16.0.

Sử dụng test Chi bình phương để kiểm định giả thuyết thống kê.

2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Đề cương nghiên cứu được Hội đồng tuyển sinh Bệnh viện Trung ương

Quân đội - 108 đánh giá nhằm đảm bảo tính khoa học. Đề tài nghiên cứu

được Hội đồng Khoa học Viện nghiên cứu lâm sàng 108, Bệnh viện Răng

Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, Bệnh viện Vạn Hạnh TP. HCMđồng ý cho

thực hiện nghiên cứu.

- Những can thiệp này được thông báo, giải thích cho bệnh nhân hoặc

người nhà hiểu rõ và đồng ý tham gia trong quá trình nghiên cứu.

- Những người không tham gia nghiên cứu không bị phân biệt đối xử trong

điều trị.

- Tất cả các số liệu được thu thập và kết quả đảm bảo trung thực.

Biểu đồ 3.1: Bi

Chương 3: K

3.1. Đặc điểm lâm sàng c

Qua nghiên cứu ghép xương khe h

bệnh nhân đã được phẫ

có khe hở huyệt răng toàn b

trước phẫu thuật như sau

3.1.1. Tuổi: Tổng cộ

bình là 20,2 ± 4,1

3.1.2. Giới tính

Bảng 3.1: Bảng phân b

Giới

Nam

Nữ

CỘNG:

p=0,013

Nhận xét:Bệnh nhân n

nghĩa

72%

65

3.1: Biểu đồ mô tả tỉ lệ giữa nam và nữ

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

m lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật

ghép xương khe hở huyệt răng và cấy ghép implantcho

ẫu thuật tạo hình khe hở môi vòm miệng

toàn bộ, chúng tôi nhận thấy có các đặc đi

t như sau:

ộng 32 bệnh nhân có độ tuổi từ 15 đến 29

± 4,1 tuổi.

ng phân bố bệnh nhân theo giới (n=32).

Số lượng Tỉ lệ (%)

9

23

28

72

NG: 32 100

nh nhân nữ chiếm tỉ lệ cao hơn bệnh nhân nam m

th

28%

72%

Giới tính

Nam

Nữ

y ghép implantcho 32

ng toàn bộ 1 bên,

c điểm lâm sàng

n 29, độ tuổi trung

(%)

nh nhân nam một cách có ý

thống kê (p

<0,05).

66

3.1.3. Vị trí khe hở

Tất cả các bệnh nhân đều có khe hở môi vòm miệng toàn bộ một bên và

vị trí khe hở được phân bố như trong bảng 3.2.

Bảng 3.2: Bảng phân bố vị trí khe hở (n= 32).

Vị trí khe hở Sốbệnh nhân Tỉ lệ (%)

KHM - VM bên trái

KHM - VM bên phải

23

9

72

28

Cộng 32 100

p=0,013

Nhận xét: Khe hở môi và vòm miệng bên trái chiếm tỉ lệ cao hơn bên phải

một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Biểu đồ 3.2: Biểu đồ mô tả tỉ lệ vị trí khe hở

67

3.1.4. Lỗrò miệng – mũi

Bảng 3.3: Tỉ lệtồn tại lỗ rò miệng – mũi trước ghép xương (n=32).

Lỗrò miệng – mũi Số lượng Tỉ lệ (%)

Có

Không

32

0

100

0

CỘNG 32 100

Nhận xét:Tỉ lệ bệnh nhân có lỗ rò miệng mũi trước phẫu thuật ghép xương là 100%.

3.1.5. Lệch lạc của răng quanh vùng khe hở

Bảng 3.4: Tỉ lệ lệch lạccủa răng quanh vùng khe hở (n=50).

Răng cửa giữa

Răng cửa bên

Răng nanh

Răng cối nhỏ Tổng

Tỉ lệ(%)

Xoay trục 3 2 5 10,2

Lệch gần 1 14 15 30,6

Lệch xa 12 0 12 24,5

Lệch trong 1 1 1 3 6,1

Xoay trục+lệch gần+lệch trong 2 2 4,1

Xoay trục+lệch trong 1 1 2

Xoay trục + lệch gần 1 1 2

Xoay trục + lệch xa 3 2 4,1

Lệch gần + lệch trong 4 4 8,2

Lệch xa + lệch trong 4 4 8,2

Tổng 28 0 21 1 50 100

Tỉ lệ (%) 56 0 42 2 100

p=0,000

68

Biểu đồ 3.3: Tình trạng răng mọc lệch lạc

2%

Nhận xét:

• Quan sát thấy có 50 răng bị lệch lạc quanh vùng khe hở trong tổng số 32 bệnh

nhân, trong đó răng cửa giữa có sự lệch lạc cao hơn các răng nanh và răng cối

nhỏ một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

• Các răng thường nghiêng vào vùng khe hở do mất răng cửa bên nên răng cửa

giữa nghiêng về phía xa và răng nanh, răng cối nhỏ nghiêng về phía gần so

với đường giữa.

69

Tình trạng khớp cắn

Khớp cắn Loại I Angle

Khớp cắn Loại II Angle

Khớp cắn Loại III Angle

Cắn ngược răng cửa nhưng Loại I Angle răng cốiCắn đối đầu răng cửa nhưng Loại I Angle răng cối

53,1%

28,1%

15,6%

3,1%

3.1.6. Tình trạng khớp cắn của bệnh nhân

Bảng 3.5: Tình trạng khớp cắn của bệnh nhân (n=32).

Số lượng

Khớp cắn

Số

lượng

Tỉ lệ

(%)

- Khớp cắn loại I Angle 17 53,1

- Khớp cắn loại II Angle 0 0

- Khớp cắn loại III Angle 9 28,1

- Cắn ngược răng cửa nhưngloại I Angle răng cối 5 15,6

- Cắn đối đầu răng cửa nhưng loại I Angle răng cối 1 3,1

Cộng 32 100

Nhận xét:

• Do xương hàm trên kém phát triển theo chiều trước sau nên khớp cắn hạng III

Angle chiếm 28,1%.

• Trong một số trường hợp,sự kém phát triển của xương hàm trên chỉ xảy ra ở

vùng tiền hàm nên gây ra tình trạng khớp cắn ngược, cắn đối đầu hay cắn hở

vùng răng cửa trong khi vùng răng cối vẫn là khớp cắn hạng I Angle, tình trạng

này chiếm tỉ lệ là 18,7% (15,6% + 3,1%).

Biểu đồ 3.4: Tình trạng khớp cắn

70

3.1.7. Điều trị răng miệng tổng quát trước phẫu thuật ghép xương

Bảng 3.6: Điều trị răng miệng tổng quát trước phẫu thuật ghép xương.

Điều trị răng trước phẫu thuật Số lượng Đơn vị

Răng cần trám quanh vùng khe hở 17 Răng

Răng cần trám ngoài vùng khe hở 258 Răng

Răng cần nhổ quanh vùng khe hở 10 Răng

Răng cần nhổ ngoài vùng khe hở 17 Răng

Răng dư trong vùng khe hở 12 Răng

Răng đã trám quanh khe hở 0 Răng

Răng đã trám ngoài khe hở 15 Răng

Răng đã mất ngoài khe hở 7 Răng

Sâu-Mất-Trám 336

Sâu răng trong và ngoài vùng khe hở 314 Răng

Cạo vôi răng và hướng dẫn vệ sinh răng

miệng 32 Bệnh nhân

Nhận xét:

• Số lượng răng sâu trong và ngoài vùng khe hở là 314

(17+258+10+17+12) bao gồm những răng sâu cần trám, những răng sâu

không thể giữ lại được cần nhổ trong và ngoài vùng khe hở.

• Trung bình mỗi bệnh nhân có 9,8 (314/32) răng sâu.

• Trung bình mỗi bệnh nhân có chỉ số sâu-mất-trám 10,5 (336/32).

• So sánh tỉ lệ sâu răng và tỉ lệ sâu mất trám có sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê (p=0,388>0,05), nghĩa là các đối tượng này hầu hết chưa

được chăm sóc răng miệng trước thời điểm thăm khám.

• 12 bệnh nhân có răng dư trong vùng khe hở chiếm tỉ lệ 37,5% (12/32).

• Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị răng tổng quát trước phẫu thuật

bao gồm: cạo vôi răng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng, điều trị răng sâu,

nhổ

71

răng,...

3.1.8. Yêu cầu và thời gian chỉnh nha trước khi phẫu thuật

Bảng 3.7: Tỉ lệ bệnh nhân cần chỉnh nha trước phẫu thuật (n=32).

Chỉnh nha Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

Cần chỉnh nha

Không cần chỉnh nha

32

0

100

0

CỘNG: 32 100

Nhận xét:

• 100% bệnh nhân cần được chỉnh nha tạo khoảng và làm thẳng răng trước

khi phẫu thuật vì tất cả các bệnh nhân này đều có sự lệch lạc răng quanh

vùng khe hở.

• Thời gian chỉnh nha trung bình trước phẫu thuật ghép xương là 12,5

tháng, ngắn nhất là 6 tháng, dài nhất là 33 tháng.

3.2. Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng

3.2.1. Tình trạng niêm mạc tại vùng nhận xương ghép

Bảng 3.8: Kết quả tình trạng niêm mạc tại vùng nhận xương ghép sau 7

ngày và 4 đến 6 tháng theo 3 mức độ: tốt, trung bình và xấu(n=32)

Thời gian sau ghép xương

Tình trạng niêm mạc

7 ngày 4-6 tháng

Tốt 29(90,6%) 32(100%)

Trung bình 0 0

Xấu 3(9,4%) 0

Tổng 32(100%) 32(100%)

Nhận xét:

• 7 ngày sau phẫu thuật, có 29trường hợp chiếm 90,6%bệnh nhân có tình

trạng niêm mạc tốt, có 3 trường hợp chiếm 9,4% bệnh nhân có niêm mạc

xấu do bị hở vết mổ vàlộ xương ghép nhưng không có nhiễm trùng.

0%

20%

40%

60%

80%

100%90,6 %

Tỉ

lệ b

ệnh

nh

ân

Tốt

• 4 đến 6 tháng sau phẫu thuật,

7 ngày ghép xương v

mổ sau 7 ngày được xử lý lấy một phần x

kết quả sau 4 đến 6 tháng cũng có t

bệnh nhân có niêm m

3.2.2. Kết quả đóng kín l

Bảng 3.9: Tỉ lệđóng kín

Đóng kín

Tần suất

Số lượng

Tỉ lệ (%)

Nhận xét: 100% lỗ rò

mổ, lộ xương ghép ở vùng s

3.2.3. Kết quả phục h

Biểu đồ 3.5: Tình tr

sau 7 ngày và 4 đ

72

7 ngày 4-6 tháng

90,6 %100%

0% 0%9,4%

0%

Tốt Trung bình Xấu

0%

ến 6 tháng sau phẫu thuật, 29 bệnh nhân có tình trạng niêm m

7 ngày ghép xương vẫn duy trì tình trạng niêm mạc tốt. 3 trường hợp hở

ợc xử lý lấy một phần xương ghép và đóng kín v

ết quả sau 4 đến 6 tháng cũng có tình trạng niêm mạc tốt. Do vậy, 1

êm mạc tốt sau 4 đến 6 tháng ghép xương.

đóng kín lỗ rò miệng - mũi

đóng kín lỗ rò miệng mũi sau 4-6 tháng ghép xương

óng kín lỗ rò Đóng

kín

Chưa đóng

kín Tổng s

32 0 32

100 0 100

miệng mũi được đóng kínkể cả 3 trường h

vùng sống hàm.

c hồi xương theo thang đánh giá của Enermark

3.5: Tình trạng niêm mạc tại vùng nhận ghép

sau 7 ngày và 4 đến 6 tháng sau ghép xương

Thời điểm

êm mạc tốt sau

ờng hợp hở vết

và đóng kín vết mổ,

ạc tốt. Do vậy, 100%

ghép xương (n=32).

ng số

32

100

ng hợp có hở vết

a Enermark

n ghép

73

Bảng 3.10: Kết quả phục hồi xương ở các thời điểm: 6, 12, 15 và 18 tháng sau

phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng (n=32).

Thời điểm Mức độ cầu xương Tổng

cộng I II III IV

4 - 6 tháng 29

(90,6%)

0 3

(9,4%)

0 32

12 tháng 29

(90,6%)

0 3

(9,4%)

0 32

15 tháng 29

(90,6%)

0 3

(9,4%)

0 32

18 tháng 28

(87,5%)

1

(3,1%)

0 3

(9,4%)

32

p= 0,764

Nhận xét:

• Ở thời điểm từ 4 đến 6 tháng sau ghép xương, kết quả cho thấy cầu xương

loại I chiếm 90,6%, loại III chiếm 9,4%. Kết quả này ổn định, không có

sự thay đổi sau 12 và 15 tháng.

Biểu đồ 3.6:Kết quả ph

sau ph

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

6 tháng

90,6%

09,4%

0

Tỉ

lệ b

ệnh

nh

ân

Thời điểm

Loại I

• Sau 18 tháng, 28 trư

(3,1%) có cầu xương lo

xương chuyển từ lo

implant có sự tiêu xương ti

Enermark, xương lo

hợp thành công vẫ

vùng khe hở ở thời đi

và 15 tháng nhưng s

vậy, cấy ghép implant giúp h

3.2.4. Kết quả ghép xương trên phim CT Cone Beam

Bảng 3.11: Kích thước

(n=32).

Mã

NC

a

(mm)

74

phục hồi xương ở các thời điểm: 6, 12, 15 và 18 tháng

sau phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng

12 tháng 15 tháng 18 tháng

90,6% 90,6% 87,5%

0 0 3,1%9,4% 9,4%

0 0

Loại I Loại II Loại III Loại IV

3%

Sau 18 tháng, 28 trường hợp (87,5%) có cầu xương loại I, 1 trư

u xương loại II do có 1 implant bị tiêu xương nên m

loại I sang loại II và 3 trường hợp (9,4%)

tiêu xương tiếp tục từ loại III thành loại IV

Enermark, xương loại I và II đều được cho là thành công nên t

ẫn là 29 trường hợp chiếm (90,6%). Cầu

i điểm 18 tháng có thay đổi so với các th

và 15 tháng nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p

implant giúp hạn chế sự tiêu xương.

ghép xương trên phim CT Cone Beam

c mảnh ghép theo chiều trên dưới và chiề

b

(mm)

c

(mm)

r

=(a+b+c)/3

d

(mm) ki

m: 6, 12, 15 và 18 tháng

18 tháng

3,1%0

9,4%

i I, 1 trường hợp

tiêu xương nên mức độ cầu

p (9,4%) không cấy

i IV. Nhưng theo

c cho là thành công nên tổng trường

u xương trong

i các thời điểm 6, 12

ng kê (p>0,05). Do

ều ngoài trong

Đủ điều

kiện xương

75

cấy implant

01 8.7 10.6 6.2 8.5 12.7 Cấy implant

02 3 5 3.5 3.8 4.5

Không thể

cấy implant

03 5.2 5.8 6.2 5.7 12.6 Cấy implant

04 5.8 6.2 4.9 5.6 11.8 Cấy implant

05 3 4.5 4 3.8 4.7

Không thể

cấy implant

06 5.9 6.2 6.4 6.2 11.7 Cấy implant

07 5.9 6.1 7 6.3 12 Cấy implant

08 5.4 6 6.5 6.0 12.3 Cấy implant

09 6.3 7.4 6.8 6.8 11.4 Cấy implant

10 6.1 7.3 4.6 6.0 14.8 Cấy implant

11 6.1 6.6 7.4 6.7 12.1 Cấy implant

12 5.2 6 6.2 5.8 13.7 Cấy implant

13 4.5 5 7 5.5 11.9 Cấy implant

14 4.5 5.6 4.6 4.9 12.4 Cấy implant

15 5.5 6.9 5.8 6.1 10.9 Cấy implant

16 6 6.5 5.9 6.1 12.5 Cấy implant

17 5.2 6.5 5.9 5.9 12.4 Cấy implant

18 5 6.5 6.1 5.9 11.4 Cấy implant

19 5.1 6 5.3 5.5 12.6 Cấy implant

20 5 7 6.3 6.1 11.1 Cấy implant

21 5.5 6.7 4.5 5.6 12.5 Cấy implant

22 4.9 9.1 6.3 6.8 11.5 Cấy implant

23 6 5.5 7 6.2 12.7 Cấy implant

24 6.5 6.8 8.1 7.1 11.3 Cấy implant

25 5 7 7.5 6.5 13.8 Cấy implant

26 3 4 3.8 3.6 4.1

Không thể

cấy implant

27 6 6.8 6 6.3 11.1 Cấy implant

76

28 9.1 9 7.4 8.5 11.2 Cấy implant

29 7.4 7.5 7.7 7.5 13.5 Cấy implant

30 5 6.1 6.5 5.9 11.3 Cấy implant

31 6.2 7.4 6.7 6.8 11.8 Cấy implant

32 6.5 7.7 5.5 6.6 11 Cấy implant

Trung

bình 5.5±1.3 6.6±1.3 6.1±1.2 6.1±1.0 11.4±2.4

Chú thích: (a): Chiều ngoài trong 1/3 dưới, (b): Chiều ngoài trong 1/3 giữa, (c): Chiều

ngoài trong 1/3 trên, (r): trung bình của chiều ngoài trong, (d): Chiều trên dưới.

Nhận xét:

• Phục hồi xương theo chiều trên dưới trung bình là 11,4 ± 2,4 mm.

• Phục hồi xương theo chiều ngoài trong trung bình là 6,1 ± 1,0mm.

• Có 29 bệnh nhân có kích thước xương ghép theo chiều trên dưới >10mm

và chiều ngoài trong >5mm,đây là những bệnh nhân đủ điều kiện xương

để cấy implant.

• 3 bệnh nhân có kích thước xương ghép theo chiều trên dưới <5mm và

chiều ngoài trong <4mm, đây là những bệnh nhân không đủ xương để cấy

implant.

3.2.5. Chọnlựa điều trị sau khi ghép xương

Dựa trên kết quả phục hồi xương trong bảng 3.11, chúng tôi quyết định

chọn lựa phương pháp điều trị cho 32 bệnh nhân sau phẫu thuật ghép xương

như mô tả trong bảng 3.12.

Bảng 3.12: Chọn lựa điều trị sau ghép xương(n=32).

Chiều cao

cầu xương

Phục hình

Implant

Cầu răng

Cố định

Tổng cộng

Loại I 29 0 29 (90,6%)

Loại II 0 0 0

Loại III 0 3 3 (9,4%)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Tỉ

lệ b

ệnh

nh

ân

Tình trạng xương sau ghép

Loại IV

Tổng cộng

p=0,000

Nhận xét:

• Có 29 trường hợp (chi

công theo tiêu chuẩ

kiện xương đểcấy ghép implant theo tiêu chu

[47].

• Có 3 trường hợp (chi

Enermark được đánh giá trên phim CT không đ

implant nên 3 bệnh nhân này đư

• Trường hợp đủ đi

trường hợp không đ

kê (p<0,05).

3.3. Kết quả cấy ghép implant

3.3.1. Số lượng và kích thư

Biểu đồ 3.7: Tình tr

sau ph

77

90,6%

9,4%

Tình trạng xương sau ghép

Đủ điều kiện xương cấy implant

Không đủ xương cấy implant

0 0

29 3

p (chiếm 90,6%) xương loại I được đánh giá là thành

ẩn của Enermark được đánh giá trên phim CT đ

y ghép implant theo tiêu chuẩn của Franck Renouard

p (chiếm 9,4%) xương loại III theo tiêu chu

c đánh giá trên phim CT không đủxương đ

nh nhân này được làm phục hình cầu răng c

điều kiện xương cho phép cấy ghép implant cao hơn

p không đủ xương cấy ghép implant một cách có ý ngh

y ghép implant

và kích thước implant

3.7: Tình trạng xương trong vùng khe hở

sau phẫu thuật ghép xương

Đủ điều kiện xương cấy implant

Không đủ xương cấy implant

0

32 (100%)

c đánh giá là thành

c đánh giá trên phim CT đủ điều

a Franck Renouard

i III theo tiêu chuẩn của

xương để cấy ghép

u răng cố định.

y ghép implant cao hơn

t cách có ý nghĩa thống

43,8%

Bảng 3.13: Số lư

Kích thước

Implant

Số Lượng

Tỉ lệ (%)

Nhận xét:

• Trong tổng số 29 bệnh nhân đủ

bệnh nhân được cấy 2 implant v

hở và 26 bệnh nhân cấy 1 implant n

• Trong tổng số 32 implant đ

3.8 x 10mm và 1 implant (3

• 100% implant đều có chiều d

học do tỉ lệ thân răng

3.3.2. Lực khi cấy implant

Lực khi cấy implant đư

Bảng 3.14: Lực khi

Lực cấy implant

Số implant

Tỉ lệ(%)

p= 0,044

Nhận xét:

• Có 56,2% số implant có lực tr

đạt lực ổn định ban đầu

43,8% implant đạt lực từ

• Implant

78

Lực cấy implant

>35 N/cm2

20-35 N/cm2

<20 N/cm2

43,8%43,8%

12,4%

lượng và kích thước implant (n=32).

ớc (mm) Implant

3.8 x 10

Implant

3.8 x 12 Tổng số

31 1 32

96,9 3,1 100

ổng số 29 bệnh nhân đủ điều kiện xương để cấy ghép implant, có 3

ợc cấy 2 implant vì mất 2 mầm răng vĩnh viễn trong

ệnh nhân cấy 1 implant nên tổng số implant là 32 im

ổng số 32 implant được cấy có 31 implant (96,9%) có kích thư

1 implant (3,1%) kích thước 3.8 x 12mm.

ều có chiều dài trên 10mm nên đảm bảo được tính sinh c

răng và implant cân đối.

implant

implant được mô tả trong bảng 3.17.

ực khi cấy implant (n=32).

implant >35N/cm2 20-35N/cm2 15-20N

4 14

12,4 43,8

ố implant có lực trên 20N/cm2, trong đó có 12,4% s

ực ổn định ban đầu trên 35N/cm

ạt lực từ 20-35N/cm

đạt độ ổn định ban đầu

>35 N/cm2

35 N/cm2

<20 N/cm2

ổng số

32

100

ể cấy ghép implant, có 3

ất 2 mầm răng vĩnh viễn trong vùng khe

à 32 implant.

%) có kích thước

ợc tính sinh cơ

20N/cm2

14

43,8

, trong đó có 12,4% số implant

trên 35N/cm2 và có

/cm2.

ạt độ ổn định ban đầu

79

(>35N/cm2) thấp hơn so với implant không đạt độ ổn định ban đầu

(<20N/cm2) có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Như vậy, cấy ghép implant trong

vùng xương ghép rất khó để đạt độ ổn định ban đầu.

3.3.3. Ghép xương bổ sung trong khi cấy ghép implant:

Tất cả vị trí cấy implant đều có ghép xương bổ sung và được thực hiện

với 2 kỹ thuật: ghép xương hạt và ghép xương vòng có kết hợp xương hạt.

Bảng 3.15: Kỹ thuật ghép xương bổ sung trong khi cấy ghép implant (n=32).

Kỹ thuật ghép

xương bổ sung

Xương

hạt

Xương vòng có kết hợp xương hạt

Xương hậu hàm Xương cằm

Số implant 29 2 1

Tỉ lệ(%) 90,6 6,2 3,2

9,4

p=0,000

Nhận xét: 32 implant (100%) cần ghép xương bổ sung trong khi cấy ghép

implant, trong đó có 90,6% ghép xương hạt và 9,4% ghép xương vòng có kết

hợp xương hạt với 6,2% trường hợp lấy xương hậu hàm và 3,2% trường hợp

lấy xương vùng cằm. Tỉ lệ ghép xương hạt lớn hơn tỉ lệ ghép xương vòng có

kết hợp xương hạt có ý nghĩa thống kê(p<0,05).

Biểu đồ 3.8: Lực cấy implant

Ghép bổ sung xương khi cấy ghép

3.3.4. Tình trạng niêm m

Bảng 3.16: Tình trạng niêm m

cấy implant(n=32).

Thời gian sau

Tình trạng niêm mạc

Tốt

Trung bình

Xấu

Tổng

Nhận xét:

• 7 ngày sau cấy implant, 100% vị trí cấy ghép implant có t

mạc tốt.

• Kết quả này không thay đ

thuật gắn ốc lành thương đ

Biểu đồ 3.9: Ghép b

80

Ghép bổ sung xương khi cấy ghép implant

Xương hạt

Xương vòng có kết hợp xương hạt

90,6%

9,4%

êm mạc vùng cấy implant

ng niêm mạc tại vùng nhận ghép sau 7 ngày và 6 tháng

ời gian sau ghép xương

ạc

7 ngày

ốt 32

(100%) (100%)

Trung bình 0

ấu 0

ổng 32

(100%) (100%)

ấy implant, 100% vị trí cấy ghép implant có tình tr

ày không thay đổi sau 6 tháng (thời điểm ngay tr

ành thương để chuẩn bị làm phục hình).

3.9: Ghép bổ sung xương khi cấy ghép implant

Xương vòng có kết hợp xương hạt

sau 7 ngày và 6 tháng

6 tháng

32

(100%)

0

0

32

(100%)

ình trạng niêm

ổi sau 6 tháng (thời điểm ngay trước khi phẫu

y ghép implant

81

3.3.5. Kết quả tích hợp xương của implant

Bảng 3.17: Kết quả tích hợp xương của implant ở các thời điểm: 12, 15 và 18

tháng sau phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng (n=32).

Thời điểm Kết quả tích hợp xương của implant

Tổng số

implant

Sau

ghép

xương

Sau

cấy

implant

Thành

công

Tồn tại

không

bệnh lí

Tồn tại

có

bệnh lí

Thất

bại

12 tháng 6 tháng 32

(100%)

0 0 0 32

(100%)

15 tháng 9 tháng 32

(100%)

0 0 0 32

(100%)

18 tháng 12 tháng 31

(96,9%)

1

(3,1%)

0 0 32

(100%)

p=0,999

Nhận xét:

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

12 tháng

100%

0 0

Tỉ

lệ i

mp

lan

t

Biểu đồ

ở các thời điểm: 12, 15 và 18 tháng saughép xương khe h

• Sau 12 tháng ghép xương, 100% implant thành công v

Kết quả này không thay đ

• Sau 18 tháng ghép

implant tồn tại không có b

2mm và không có implant th

bệnh lí vẫn là 100% trong th

• Tỉ lệ thành công của implant gi

18 tháng có sự khác bi

3.3.6. Kết quả thẩm m

- Kết quả thẩm mỹ theo ch

Bảng 3.18: Kết quả thẩ

12 tháng sau cấy implant

82

15 tháng 18 tháng

100%96,9%

03,1%

0 00 0 0

Kết quả tích hợp xương của implant

3%

3.10:Kết quả tích hợp xương của implant

m: 12, 15 và 18 tháng saughép xương khe hở

ghép xương, 100% implant thành công về tích h

này không thay đổi sau 15 tháng ghép xương.

Sau 18 tháng ghép xương: có 31 implant thành công chi

i không có bệnh lí chiếm 3,1% do có 1 implant b

2mm và không có implant thất bại. Do vậy, tổng tỉ lệ implant t

n là 100% trong thời gian theo dõi.

a implant giữa thời điểm 12, 15 tháng so v

khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê (p>

m mỹ của phục hình trên implant

theo chỉ số thẩm mỹ hồng và thẩm mỹ trắng c

ẩm mỹ của phục hình trên implant ở các th

y implant (n=32).

Thành công

Tồn tại

Tồn tại có bệnh lí

Thất bại

a implant

huyệt răng

tích hợp xương.

xương: có 31 implant thành công chiếm 96,9%, 1

m 3,1% do có 1 implant bị tiêu xương

implant tồn tại không

so với thời điểm

>0,05).

ng của Belser

các thời điểm 9 và

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

9 tháng

56,3%

15,6%

Tỉ

lệ p

hụ

c h

ình

trê

n i

mp

lan

t

Thời điểm

Sau

ghép

xương

Sau

cấy

implant

15 tháng 9 tháng

18 tháng 12 tháng

Nhận xét:Sau 9 tháng c

đạt thẩm mỹ, 5 phục hình (15,6%)

hình (28,1%) kém thẩm m

implant.

- Kết quả hài lòng c

Bảng 3.19: Kết quả hài lòng c

trên implant sau 9 và 12 tháng c

Biểu đồ 3.11: K

ở các th

83

9 tháng 12 tháng

56,3%

15,6% 15,6%

28,1% 28,1%

Thời điểm sau cấy implant

Kết quả thẩm mỹ của phục hình trên

implant

implant

Thẩm mỹ Ngưỡng

thẩm mỹ

Thẩm mỹ

kém

9 tháng 18

(56,3%)

5

(15,6%)

9

(28,1%)

12 tháng 18

(56,3%)

5

(15,6%)

9

(28,1%)

9 tháng cấy implant, có 18 phục hình răng trên implant (56,3%)

c hình (15,6%) ở ngưỡng chấp nhận thẩm m

m mỹ. Kết quả này không thay đổi sau

hài lòng của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ của ph

hài lòng của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ của ph

9 và 12 tháng cấy implant (n=29).

3.11: Kết quả thẩm mỹ của phục hình trên implant

các thời điểm 9 và 12 tháng sau cấy implant

Thẩm mỹ

Ngưỡng thẩm mỹ

Thẩm mỹ kém

hình trên

Tổng

cộng

32

(100%)

32

(100%)

ăng trên implant (56,3%)

m mỹ và 9 phục

i sau 12 tháng cấy

a phục hình:

a phục hình

implant

Biểu đồ 3.12: Kết quả

ở các th

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

9 tháng

72,4%

27,6%

Tỉ

lệ b

ệnh

nh

ân

Thời điểm

Sau

ghép

xương

Sau

cấy

implant

15 tháng 9 tháng

18 tháng 12 tháng

Nhận xét:Sau 9 tháng c

về phục hình trên implant, 8 b

bệnh nhân nào thất v

thay đổi sau 12 tháng c

84

ả hài lòng của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ

các thời điểm 9 và 12 tháng sau cấy implant

9 tháng 12 tháng

72,4% 72,4%

27,6% 27,6%

0 0

Thời điểm sau cấy implant

Kết quả hài lòng của bệnh nhân về

mặt thẩm mỹ của phục hình

implant

Rất hài

lòng Hài lòng

Không

hài lòng

9 tháng 21

(72,4%)

8

(27,6%) 0

12 tháng 21

(72,4%)

8

(27,6%) 0

9 tháng cấy implant, có 21 bệnh nhân (72,4%) r

c hình trên implant, 8 bệnh nhân (27,6%) hài lòng và không có

t vọng về phục hình răng của họ. Kết qu

12 tháng cấy implant.

ỹ của phục hình

Rất hài lòng

Hài lòng

Không hài lòng

Tổng

cộng

Không

hài lòng

29

(100%)

29

(100%)

nh nhân (72,4%) rất hài lòng

nh nhân (27,6%) hài lòng và không có

t quả này không

85

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm mẫu bệnh nhân nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân đều có lệch lạc răng quanh vùng khe hở, mỗi bệnh nhân

trung bình có 9,8 răng sâu và 12 bệnh nhân có răng dư trong vùng khe hở nên

cần chỉnh nha và điều trị răng miệng tổng quát trước phẫu thuật ghép xương.

4.1.1. Chỉnh nha trước phẫu thuật ghép xương

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân có sự lệch lạc răng

quanh vùng khe hở, trong đó, lệch lạc răng cửa giữa chiếm 56%, lệch lạc răng

nanh chiếm 42%, lệch lạc răng cối nhỏ chiếm 2%, khớp cắn hạng III Angle là

28,1% trong khi khớp cắn hạng III Angle ở bệnh nhân bình thường không có

dị tật trong nghiên cứu của Đổng Khắc Thẩm là 21,7% [9]. Do vậy, tỉ lệ bệnh

nhân KHM-VM có khớp cắn hạng III Angle trong nghiên cứu của chúng tôi

cao hơn so với các bệnh nhân không có dị tật một cách có ý nghĩa thống kê

(p<0,05). Điều này phù hợp với nghiên cứu của Posnick (2000) [105]. Ngoài

ra, trong một số trường hợp, sự kém phát triển chỉ xảy ra ở vùng tiền hàm nên

bệnh nhân có khớp cắn ngược và khớp cắn đối đầu vùng răng cửa nhưng vùng

răng cối vẫn là hạng I Angle, những trường hợp này chiếm tỉ lệ là 18,7%. Sự

lệch lạc răng, biến dạng cung răng và khớp cắn gây khó khăn cho tiến trình

phẫu thuật và phục hồi răng. Do vậy, điều trị chỉnh nha trước khi ghép xương

đóng một vai trò quan trọng nhằm thu hẹp hay mở rộng khe hở với mục đích

tạo phẫu trường thuận lợi để dễ dàng thao tác trong khi phẫu thuật giúp thực

hiện đường rạch tạo vạt chính xác, bóc tách vạt dễ dàng, không làm thủng vạt;

đồng thời cũng tạo khoảng cách theo chiều ngang vừa với một hay hai răng

cần thay thế để giúp phục hồi răng dễ dàng đạt thẩm mỹ sau này. Tuy nhiên,

các nhà lâm sàng lại cho rằng sự nong rộng hàm tiền phẫu thuật quá mức làm

khe hở rộng hơn, hậu quả là phẫu thuật có tiên lượng thấp (Long và cộng sự,

1995) [82]. Trong nghiên cứu này, tất cả bệnh nhân của chúng tôi được điều

86

trị chỉnh nha làm thẳng cung răng và tạo khoảng trống thích hợp theo chiều

ngang phù hợp để phục hình răng, có 29 trường hợp phục hình 1 răng và 3

trường hợp phục hình 2 răng. Ngoài ra, việc chỉnh nha làm thẳng răng và tạo

khoảng thích hợp không những tạo thuận lợi cho quá trình thiết kế đường rạch

tạo vạt, bóc tách vạt, khâu đóng vạt mà còn giúp dễ dàng đặt và cố định mảnh

ghép. Bên cạnh đó, chỉnh nha làm thẳng răng còn giúp dễ xác định thể tích

xương cần ghép cũng như tiên lượng được vị trí và hướng của implant phù

hợp với phục hình sau này.

Thêm vào đó, chúng tôi cũng duy trì dây cung chỉnh nha sau phẫu thuật

ghép xương nhằm ổn định răng và cung răng tạo môi trường thuận lợi cho quá

trình lành thương của mảnh ghép. Hơn nữa, chỉnh nha tiếp tục sau phẫu thuật

ghép xương được nhiều tác giả ủng hộ vì lực kéo tác động lên xương ghép sẽ

giúp kích thích sự phát triển của mảnh ghép (Turvey 1984 [136]). Việc duy trì

dây cung chỉnh nha cũng còn có một lợi điểm khác là giúp tinh chỉnh vị trí

hay hướng của các răng cạnh vùng khe hở sau khi gắn răng trên implant, vì

phục hình răng trên implant được thực hiện trên nguyên tắc là cố gắng làm

giống với hình dáng của răng đối bên và hài hòa với răng xung quanh nên đôi

khi vẫn còn khe hở giữa răng trên implant và các răng cạnh nó, hay tạo tam

giác đen giữa răng trên implant và răng bên cạnh khe hở do hướng của các

răng này vẫn còn nghiêng. Trong những trường hợp như vậy, điều trị chỉnh

nha tiếp tục sau khi gắn răng implant để di chuyển các răng khít lại với nhau

hay chỉnh trục của răng bên cạnh khe hở là hết sức cần thiết để có được thẩm

mỹ và ngăn ngừa sự viêm nhiễm do hở kẽ và nhồi nhét thức ăn. Quá trình tinh

chỉnh vị trí răng sau khi gắn phục hình được hoàn tất sau 3 tháng và khoảng

thời gian 3 tháng này cũng giúp cho mô nướu quanh phục hình trên implant

đạt được sự ổn định. Do vậy, nghiên cứu của chúng tôi đánh giá kết quả thẩm

mỹ của phục hình lần đầu ở thời điểm 3 tháng sau khi gắn phục hình chứ

87

không đánh giá vào thời điểm ngay sau khi gắn vì ở thời điểm này, mô nướu

quanh implant chưa ổn định; bên cạnh đó, vị trí và hướng của răng cạnh

implant chưa được hoàn tất cần phải tinh chỉnh như đã mô tả ở trên.

Thêm vào đó, dây cung chỉnh nha còn được sử dụng như là khí cụ duy trì

trong 12 tháng sau khi gắn phục hình nhằm ổn định răng và cung hàm.

4.1.2. Điều trị răng miệng tổng quát trước phẫu thuật ghép xương

Trong mẫu nghiên cứu này, trung bình mỗi bệnh nhân có 9,8 răng sâu và

chỉ số sâu-mất-trám là10,5. So sánh tỉ lệ sâu răng và tỉ lệ sâu mất trám có sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,388 >0,05), nghĩa là các đối tượng

này chưa được chăm sóc răng miệng trước thời điểm thăm khám.

Nghiên cứu củaJia (2006) [64] cho rằng vệ sinh răng miệng kém thường

dẫn đến biến chứng nhiễm trùng, hở vết mổ sau phẫu thuật ghép xương. Do

vậy, để ngăn ngừa biến chứng trên, tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu này

được điều trị sâu răng, điều trị viêm nướu, viêm nha chu và hướng dẫn vệ sinh

răng miệng trong quá trình điều trị. Bên cạnh đó, 12 bệnh nhân (chiếm

37,5%) có răng dư trong vùng khe hở, các răng nàyđược nhổ trong quá trình

chỉnh răng để dễ dàng làm thẳng răng và được nhổ ít nhất 2 tháng trước khi

tiến hành phẫu thuật để đảm bảo mô nướu ở vị trí nhổ răng được trưởng thành

hoàn toàn, điều này giúp cho quá trình khâu đóng vạt dễ dàng và thuận lợi.

4.2. Thời điểm và mục đích ghép xương khe hở huyệt răngở bệnh nhân

KHM-VM

Thời điểm ghép xương khe hở huyệt răng dựa trên cơ sở sự phát triển của

xương hàm, sự phát triển của răng và mục đích của việc ghép xương nhằm

hợp nhất cung hàm phục vụ cho tiến trình chỉnh nha đưa răng vào khe hở hay

để phục hình răng giả (phục hình cổ điển hay phục hình trên implant),…

Đặc biệt, trong trường hợp ghép xương khe hở huyệt răngđể làm phục

hình trên implant, ngoài việc chọn vậtliệu ghép, kỹ thuật đặt mảnh ghép để

88

xương ghép có đủ số lượng và chất lượng thìthời điểm ghép xương và thời

điểm cấy ghép implant sau ghép xương cũng đóng vai trò quyết định đến kết

quả ghép xương cũng như sự thành công lâu dài của implant.

Về thời điểm ghép xương khe hở huyệt răng tuy còn nhiều tranh luận

nhưng cơ bản, có thể chia thànhcác thời điểm quan trọng như sau: ghép

xương thì đầu, ghép xương thì hai sớm, ghép xương thì hai trung gian và ghép

xương thì hai muộn (còn gọi là ghép xương thì ba). Ghép xương thì đầu khi

trẻdưới 2 tuổi. Ghép xương thì hai sớm khi trẻ từ2 đến 5 tuổi. Ghép xương thì

hai trung gian ở giai đoạn hàm răng hỗn hợp khi trẻ từ 6 đến 12 tuổi. Ghép

xương thì hai muộn ở giai đoạn hàm răng vĩnh viễn sau 12 tuổi [138].

Ghép xương thì đầu: với mục tiêu chính là ngăn ngừa sự xẹp hàm trên

trầm trọng theo chiều ngang và sai lệch khớp cắn giữa răng hàm trên và hàm

dưới, đồng thời giúp rút ngắn thời gian điều trị chỉnh nha trong thời kỳ hàm

răng hỗn hợp và hàm răng vĩnh viễn cũng như tránh được phẫu thuật chỉnh

hàm sau này.

Thêm vào đó, ghép xương thì đầu loại bỏ sớm lỗ rò miệng- mũi sẽ hạn chế

sự thoát dịch mũi và cải thiện vệ sinh răng miệng trong thời kỳ trước và trong

khi trẻ đến trường. Với kỹ thuật này,tất cả các phẫu thuật bao gồm ghép xương

khe hở huyệt răng, tạo hình môi-vòm miệng được thực hiện khi trẻ dưới 2 tuổi.

Tuy nhiên, một số nghiên cứuđã chỉ ra sự hạn chế phát triển chiều cao của

xương hàm trên do ghép xương khe hở huyệt răng thì đầu [101].Ngoài ra, sau

phẫu thuật ghép xương thì đầu, khoảng 50% bệnh nhân có bất thường về

tương quan giữa hàm trên và hàm dưới theo chiều trước sau nên cần phải phẫu

thuật chỉnh hàm (Long 2011 [80], Shaw 2005 [116], Shaw 1992 [117]). Do

vậy, ngày nay các phẫu thuật viên hạn chế áp dụng ghép xương thì đầu mà chủ

yếu ghép xương khe hở huyệt răng thì haitrung gian trong giai đoạn hàm răng

hỗn hợp.

89

Ghép xương thì hai: Mục đích căn bản là hợp nhất và ổn định xương hàm

trên, tạo ra môi trường xương để hỗ trợ cho răng mọc trong cung hàm.Điển

hình của tiến trình này là thực hiện ở giai đoạn hàm răng hỗn hợp (khi răng

nanh chưa mọc hoàn toàn) kết hợp với chỉnh nha.

Với cơ sở là sự phát triển của xương hàm trên theo chiều ngang được

hoàn thành 80% khi trẻ 8 tuổi, sau đó xương hàm trên phát triển theo chiều

dọc nhờ sự thêm vào của xương huyệt răng. Cùng với lý do tuổi mọc răng cửa

bên thường vào lúc 7 đến 8 tuổi, thời điểm 9 đến 11 tuổi chân răng nanh vĩnh

viễn dài khoảng 1/4 đến 1/2 so với lúc nó đã hoàn thiện, tuổi mọc răng nanh

vào lúc 11 đến 12 tuổi nên các phẫu thuật viên ủng hộ việc ghép xương khe

hở huyệt răng thì hai trong thời kỳ răng hỗn hợp khi trẻ từ 7 đến 12 tuổi trước

khi răng nanh mọc [115]. Ghép xương tại thời điểm này nhắm đến việc cải

thiện đường viền cung răng, mặt và tạo môi trường xương để chỉnh nha di

chuyển răng cửa bên vĩnh viễn nếu có hoặc răng nanh vĩnh viễn mọc vào

trong vùng xương ghép không lâu sau đó. Nhưng theo Waite (1996), khi chân

răng nanh phát triển được 2/3 là thời điểm thích hợp để ghép xương khe hở

huyệt răng [141]. Mặc dù vậy, việc phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng

vẫn được tiến hành muộn, sau 12 tuổi ở hàm răng vĩnh viễn.

Ghép xương thì hai muộn: Theo Dempf (2002) ghép xương khe hở huyệt

răngmuộn ở hàm răng vĩnh viễn không có ích cho sự tái cấu trúc xương trong

lúc mọc răng và chiều cao mào xương thường thấp hơn so với ở những bệnh

nhân được ghép xương thì hai trung gian ở hàm răng hỗn hợp [36]. Dempf

(2002) so sánh kết quả ghép xương thì hai trung gian cho 60 bệnh nhân và

ghép xương thì hai muộn cho 25 bệnh nhân. Kết quả cho thấy tất cả bệnh

nhân trong nhóm ghép xương thì hai trung gian được điều trị đóng khoảng

bằng chỉnh nha do răng cửa bên bị thiếu bẩm sinh, nhưng trong nhóm ghép

xương thì hai muộn có 14 bệnh nhân phải điều trị phục hình implant, 9 bệnh

90

nhân phục hình cầu răng cố định. Đánh giá kết quả sau 3 năm cho thấy 85%

mảnh ghép thành công ở nhóm ghép xương thì hai trung gian trong khi ở

nhóm ghép xương thì hai muộn chỉ có 68% [36].

Nhưng vì một số lí do, bệnh nhân không được ghép xương thì hai ở hàm

răng hỗn hợpnên bệnh nhân phải ghép xương thì hai muộn. Ở thời điểm này,

việc ghép xương với mục đích làm phục hình, nhất là phục hình trên implant,

thường kết hợp với điều trị chỉnh nha làm thẳng răng và tạo khoảng để hỗ trợ

cho phẫu thuật ghép xương và phục hìnhtrên implant được thuận lợi hơn.

Nếu cấy ghép implant cho những bệnh nhân đang trong giai đoạn phát

triển thì hậu quả là răng trên implant ngắn hơn so với răng bên cạnh, ảnh

hưởng đến thẩm mỹ (Osterle 1993, [96]). Hiện tượng này được giải thích là

do sự thiếu vắng dây chằng nha chu quanh implant, implant như một răng bị

cứng khớp trong khi răng bên cạnh implant vẫn tiếp tục phát triển theo chiều

dọc làm cho cạnh cắn của răng trên implant thấp hơn so với răng bên cạnh.

Do vậy, trong những trường hợp ghép xương thì hai trong giai đoạn hàm

răng hỗn hợp mà không thể chỉnh nha để đóng khoảng do không có sự hiện

diện của răng cửa bên hay có mà không thể bảo tồn hay không thể di chuyển

răng nanh để thay thế răng cửa bên thì cần phải duy trì khoảng trống cho đến

khi bệnh nhân hết giai đoạn bùng phát tăng trưởng (trên 16 tuổi) thì mới có

thể cấy ghép implant [78]. Do vậy, thời gian chờ đợi có thể kéo dài từ 4-5

năm, trong thời gian này, sự tiêu xương có thể xảy ra nên việc ghép thêm

xương khi phục hình trên implant là cần thiết [123].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân được tiến hành ghép

xương thì hai muộn ở độ tuổi trên 16 tuổi với mục đích làm phục hình răng

implant. Nhưng theo nghiên cứu của Dempf [36], ghép xương thì hai muộn có

kết quả chiều cao mào xương thấp hơn so với khi ghép xương thì hai trung

gian. Đây là một thách thức mà chúng tôi phải đối mặt trong nghiên cứu này vì

91

thiếu chiều cao xương sẽ ảnh hưởng đến sự ổn định của implant và thẩm mỹ

của phục hình. Mặc dù vậy, phục hình nâng đỡ trên implant vẫn có kết quả tốt

hơn phục hình cầu răng cố định vì hạn chế sự tiêu xương ghép theo thời gian

cũng như không phá hủy răng khỏe mạnh bên cạnh khe hở để làm trụ cầu [36].

Do vậy, để khắc phục việc thiếu xương sau khi ghép xương thì hai muộn,

chúng tôi đã ghép xương bổ sung cho tất cả các trường hợp trong lúc cấy ghép

implant.

Thời gian chỉnh nha trung bình từ lúc bắt đầu điều trị đến lúc ghép xương

trong nghiên cứu này là 12,5 tháng trong khi đối tượng nghiên cứu của chúng

tôi là những bệnh nhân trên 15 tuổi. Do vậy, tính đến thời điểm ghép xương

và cấy ghép implant thì tất cả các bệnh nhân đều trên 16 tuổi nên răng trên

implant không bị ngắn so với răng bên cạnh như nhận định của Orterle (1993)

[96].

4.3. Kỹ thuật ghép xương khe hở huyệt răng

4.3.1.Chọn vậtliệu ghép

Việc chọn lựa vật liệu ghép ảnh hưởng đến một vài yếu tố như số lượng

xương, chất lượng xương, khả năng lành thương tại vị trí cho xương, vị trí

nhận xương và vấn đề tâm lý, xã hội, tôn giáo ở mỗi cộng đồng.

Phần lớn các nghiên cứu [10], [24], [42], [124] ghép xương khe hở

huyệt răng cho bệnh nhân KHM-VM ở giai đoạn hàm răng hỗn hợp với mục

đích chỉnh nha nên các tác giả sử dụng xương xốp mào chậu nhiều hơn sử

dụng xương vỏ. Xương xốp mào chậu giàu tế bào tiền thân tạo xương và nhiều

tế bào xương còn sống, có khả năng sinh mạch nhanh nên lành thương và tích

hợp xương nhanh với xương huyệt răng, đồng thời xương xốp có tính cơ học

thấp nên giúp răng dễ dàng di chuyển vào vùng xương ghép so với xương khối

có lớp xương vỏ vì xương vỏ có tính cơ học chắc chắn và quá trình tái cấu trúc

chậm chạp cản trở việc di chuyển răng (Albrektson 1980 [11]). Nhưng đặc

92

điểm cơ học cứng chắc của xương vỏ thì rất phù hợp với phục hồi trên

implant, giúp implant dễ đạt độ ổn định ban đầu và hạn chế tiêu xương ghép

theo thời gian.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã chọn lựa xương mào chậu làm vật liệu

ghép và cải tiến kỹ thuật ghép xương khe hở huyệt răng bằng cách sử dụng 2

mảnh xương vỏ mào chậu. Một mảnh xương vỏ có kích thước bằng với khe

hở được đặt trên vạt nền mũi, sau đó bổ sung thêm xương xốp mào chậu cho

đến khi gần đầy khe hở, sau cùng thêm một mảnh xương khối có chứa xương

vỏ và xương xốp với kích thước lớn hơn khe hở, phủ qua toàn bộ bờ khe hở

và được cố định chắc chắn bằng vít. Với phương pháp sử dụng vật liệu ghép

đặc biệt này, chúng tôi đã tận dụng được tính chất cơ học chắc chắn của

xương vỏ để làm tăng độ ổn định ban đầu của implant và hạn chế sự tiêu

xương quanh implant (đây là một yếu tố quan trọng quyết định sự thành công

lâu dài của implant). Trong khi đó, xương xốpcó nhiều tế bào tiền thân tạo

xương, nhiều mạch máu nên có tính sinh mạch, lành thương nhanh, giúp gia

tốc tiến trình tích hợp xương của implant. Bên cạnh đó, xương chậu có thể lấy

với khối lượng lớn nên ghép được cho khe hở lớn và khe hở 2 bên.

Do vậy, việc chọn lựa xương mào chậu và kỹ thuật ghép 2 mảnh xương

vỏ như chúng tôi đề nghị và áp dụng trong nghiên cứu này là giải pháp dung

hòa và đáp ứng được tất cả các yếu tố như: tính ổn định cơ học, tính lành

thương nhanh và cung cấp đủ số lượng xương để ghép khe hở lớn, kể cả khe hở

2 bên.

4.3.2.Chuẩn bị vùng nhận ghép

Kích thước khe hở, kỹ năng của phẫu thuật viên và chất lượng mô mềm

bao phủ mảnh ghép có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả ghép xương. Do vậy,

điều kiện tiên quyết để ghép xương khe hở huyệt răng thành công đòi hỏi vạt

niêm cốt mạc phải được thiết kế tốt giúp khâu đóng vạt che phủ toàn bộ mảnh

93

ghép mà không gây căng, đồng thời có niêm mạc sừng hóa trên vị trí sống

hàm (Denny 1999) [37].

Nếu thiết kế vạt không hợp lí sẽ không đóng được lỗ rò miệng - mũi,

hở vết mổ sau phẫu thuật, dẫn đến mất một phần hay toàn bộ xương ghép

cũng như có thể đưa đến nhiễm trùng hay không lành thương. Thật không

may, mỗi bệnh nhân khe hở môi vòm miệng lại có một kiểu khe hở khác nhau

cả về hình thể cũng như kích thước. Do vậy, phẫu thuật viên không những

phải nắm vững nguyên tắc thiết kế vạt mà còn phải rất thận trọng, uyển

chuyển trong giai đoạn thiết kế đường rạch tạo vạt để đảm bảo đủ vạt giúp

khâu đóng không căng.

Trong nghiên cứu này, về cơ bản, chúng tôi chuẩn bị vạt theo kỹ thuật

vạt trượt sang bên có giải phóng màng xương được trình bày trong nghiên cứu

của Peter [101] là phương pháp an toàn cho kết quả tốt đã được sử dụng rộng

rãi. Trong một số ca có khe hở rộng, đôi khi chúng tôi phải chuyển vị gai

nướu về phía khe hở và để trống phần màng xương phía xa giữa vùng răng 5

và răng 6. Bên cạnh đó, chúng tôi cũng kết hợp làm giảm căng vạt vòm miệng

theo kỹ thuật giảm căng phía sau và phía bên cũng như chú trọng đến việc

khâu đóng phục hồi vạt niêm cốt mạc phía sàn mũi để tạo nền chứa xương

ghép đảm bảo vạt nền mũi đủ kín và đủ khỏe, không cho dịch trong miệng,

thức ăn, đồ uống lọt vào vùng xương ghép.Phương pháp phối hợp các kiểu vạt

này đã giúp giảm căng vạt tối đa để che phủ toàn bộ mảnh ghép.

Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 100% lỗ rò được đóng

kín và 90,6% vạt niêm mạc lành thương tốt, tỉ lệ hở vết mổ là 9,4%. Tỉ lệ hở

vết mổ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều so với kết quả của

Peled (2005) 40% bị hở vết mổ [100], hay trong nghiên cứu của Denny (1999)

có 17% bệnh nhân hở vết mổ, lộ mảnh ghép và mất xương [37]. Nhưng tỉ lệ

hở vết mổ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của

94

Tadashi Mikoya (2010) là 6,25% (3/48) trường hợp bị hở vết mổ và 1 lỗ rò

không được đóng hoàn toàn [127].

4.3.3.Kỹ thuật đặt xương ghép

Kỹ thuật đặt mảnh ghép chưa được quan tâm đúng mức cũng như chưa có

nhiều các công trình nghiên cứu về vấn đề này khi ghép xương khe hở huyệt

răng. Hầu hết các tác giả sử dụng xương xốp mào chậu, xương xốp mào chậu

trộn với huyết tương giàu tiểu cầu [134] hay xương khối lấy từ vùng sọ, vùng

cằm được nghiền ra thành hạt đặt trực tiếp lên vạt nền mũi và vòm miệng đã

được khâu đóng. Các xương hạt này được đặt từng lớp từ dưới lên trên và

được nén nhẹ nhàng cho đến khi lấp đầy vùng khe hở, sau đó khâu đóng vạt

và không sử dụng thêm bất kỳ vật liệu nhân tạo nào khác. Kỹ thuật này cho

phép lành thương nhanh, giúp răng di chuyển vào vùng xương ghép dễ dàng

nhưng cũng xảy ra sự tiêu xương nhiều sau quá trình lành thương (Albrektson

1980) [11]. Kỹ thuật này là nền tảng cơ bản được áp dụng phổ biến bởi nhiều

tác giả [46], [72], [81] và phù hợp trong các nghiên cứu ghép xương với mục

đích di chuyển răng vào vùng khe hở bằng kỹ thuật chỉnh nha.

Một nỗ lực cải tiến của Peled (2005) [100] đã sử dụng màng collagen tự

tiêu và màng không tiêu trong ghép xương khe hở huyệt răng. Kỹ thuật này

được gọi là kỹ thuật sinh xương có hướng dẫnvà được Dahlin giới thiệu lần

đầu tiên vào năm 1988 [35] để phục hồi xương huyệt răng trong điều trị

implant nha khoa. Peled (2005) đã so sánh 3 nhóm vật liệu bao gồm: nhóm 1

chỉ sử dụng xương xốp mào chậu đặt trực tiếp lên vạt niêm mạc nền mũi-vòm

miệng đã được khâu kín, nhóm 2 sử dụng xương xốp mào chậu và màng

không tiêu (Gore-Tex), nhóm 3 sử dụng xương xốp mào chậu và màng tự tiêu

(Resolut XT). Kết quả nhóm 2 tạo xương mới nhiều hơn và kích thước khe hở

giảm đáng kể so với nhóm 1 và nhóm 3. Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng lộ màng

cao chiếm 40% (4 trên 10 bệnh nhân).

95

Một cải tiến khác của Masatoshi (2001) ghép xương khe hở huyệt răng

sử dụng 1 mảnh xương vỏ đặt vào phía vòm miệng và khâu cố định mảnh

xương này vào vạt vòm miệng [85]. Sau đó, ông cho xương xốp mào chậu lên

trên cho đến khi lấp đầy khe hở và khâu đóng vạt phía tiền đình. Kết quả 8/10

(80%) bệnh nhân có lỗ rò được đóng kín hoàn toàn, một bệnh nhân bị hoại tử

vạt và lộ mảnh ghép. Tỉ lệ còn sự hiện diện của lỗ rò là 20%, nguyên nhân là

do khe hở ở phía sau vòm miệng có kích thước lớn, đòi hỏi phải sử dụng thêm

vạt lưỡi hay vạt má nên tiên lượng sẽ thấp hơn so với khe hở ở phía trước. Kỹ

thuật này được đề nghị cho ghép xương và đóng lỗ rò phía vòm miệng, đặc

biệt là vùng phiá sau, tuy nhiên mẫu nghiên cứu nhỏ và thời gian theo dõi

ngắn.

Một cải tiến mới của Tadashi Mikoya (2010) [127] sử dụng 2 mảnh

xương vỏ lấy từ cằm để chêm vào khe hở trong 42 bệnh nhân, 48 khe hở, theo

dõi trong 37 tháng. Các mảnh xương này không được cố định bằng vít, chỉ

chêm vào vùng khe hở, sau đó khâu đóng vạt, không bổ sung xương hạt vào

giữa 2 mảnh xương ghép. Phẫu thuật lấy xương vỏ vùng cằm ở trẻ trong giai

đoạn hàm răng hỗn hợp có số lượng rất hạn chế. Do vậy, trong trường hợp

khe hở 2 bên cần số lượng xương lớn thì phải ghép 2 lần cách nhau 3 tháng.

Đây chính là bất lợi trong kỹ thuật của Tadashi Mikoya.

Dựa trên nền tảng của các kỹ thuật nêu trên, đặc biệt là kỹ thuật ghép

xương vỏ từ vùng cằm của Tadashi Mikoya (2010) [127], chúng tôi đã phát

triển kỹ thuật 2 mảnh xương vỏ mào chậu trong ghép xương khe hở huyệt

răng. Với kỹ thuật mới này, chúng tôi dùng một mảnh xương vỏ có kích thước

bằng với khe hở đặt trên vạt nền mũi, sau đó, bổ sung thêm xương xốp mào

chậu cho đến khi gần đầy vùng khe hở, sau cùng thêm một mảnh xương khối

có chứa xương vỏ và xương xốp với kích thước lớn hơn khe hở, phủ qua toàn

bộ bờ khe hở và được cố định chắc chắn bằng vít. So với kỹ thuật của Tadashi,

96

mảnh xương vỏ vùng cằm không được cố định chắc chắn do chỉ chêm vào khe

hở, trong khi đó theo Buser (2009), việc cố định chắc chắn mảnh ghép là yếu

tố quan trọng quyết định sự thành công trong các kỹ thuật ghép xương [28].

Trong kỹ thuật mới này, chúng tôi đã phối hợp tính cơ học cứng chắc của

xương vỏ giúp hạn chế tiêu xương, implant dễ đạt ổn định ban đầu, đồng thời

tận dụng được đặc điểm sinh mạch, lành thương nhanh của xương xốp giúp

implanttích hợp xương nhanh và thành công lâu dài theo thời gian. Vì xương

chậu có thể lấy với khối lượng lớn nên có thể cho phép ghép khe hở lớn, thậm

chí khe hở 2 bên nên rút ngắn thời gian chờ đợi và số lần phẫu thuật so với kỹ

thuật của Tadashi phải ghép xương 2 lần cách nhau mỗi 3 tháng cho khe hở 2

bên.

Nhờ vậy, kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi có 90,6% vạt niêm

mạc lành thương tốt, cầu xương loại I chiếm 90,6%, chỉ có 3 trường hợp hở

vết mổ (9,4%) nhưng không có dấu hiệu nhiễm trùng. Trong số 90,6% trường

hợp có cầu xương loại I đủ điều kiện xương cấy ghép implant, tỉ lệ tồn tại của

implant là 100% trong thời gian theo dõi là 18 tháng.

4.4. Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng

Những nghiên cứu trước đây đánh giá kết quả ghép xương chủ yếu dựa

vào phim 2 chiều và sử dụng các thang đánh giá của Enermark [42], Bergland

[24], Witherow [143], Kindelan [72], ….Kết quả được cho là thành công khi

có trên 50% xương ghép lấp đầy khe hở mà không quan tâm đến chiều ngoài

trong của xương. Do vậy, một số trường hợp được cho là thành công nhưng

không thể chỉnh nha di chuyển răng vào khe hở vì không đủ xương theo chiều

ngoài trong (cần 5mm xương theo chiều ngoài trong thì mới có thể chỉnh răng

vào khe hở [71]). Để khắc phục nhược điểm này, chúng tôi đã đánh giá sự

thành công của phẫu thuật ghép xương dựa vào 2 phương pháp: thứ nhất sử

dụng phim quanh chóp và thang đo Enermark để khảo sát chiều cao của cầu

97

xương trong vùng khe hở (2 chiều) vì thang đánh giá này dễ dàng áp dụng và

theo dõi kết quả theo thời gian;thứ hai sử dụng phim CT Cone Beam nhằm

khảo sát kích thước mảnh ghép theo chiều trên dưới và chiều ngoài trong để

đưa ra quyết định có đủ điều kiện xương cho phép cấy ghép implant hay

không cũng như giúp chọn kích thước implant phù hợp. Ngoài ra, CT Cone

Beam là phương pháp được sử dụng phổ biến ngày nay vì chúng cung cấp dữ

liệu chính xác và có lượng tia xạ thấp, an toàn cho bệnh nhân [59], [77],

[127], [137].

4.4.1. Đánh giá trên phim quanh chóp - Kết quả hình thành cầu xương

Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả ghép xương được đánh giá trên

thang Enermark sau 6, 12 và 15 tháng ghép xương cho thấy loại I là 90,6%

(29/32), loại II là 0%, loại III là 9,4% (3/32) và loại IV là 0%. Do đó, tỉ lệ

ghép xương thành công là 90,6%. Không có trường hợp thất bại hoàn toàn,

thất bại 1 phần là 9,4% do có 3 vị trí hở vết mổ tiêu xương ghép nhưng không

có nhiễm trùng. Sau 18 tháng, 1 trường hợp xương loại I chuyển thành loại II

do có sự tiêu xương quanh implant chiếm 3,1%, 3 trường hợp xương loại III

chuyển thành loại IV chiếm 9,4%. Do loại II vẫn được xem là thành công nên

tỉ lệ thành công chung vẫn không thay đổi là 90,6% trong 18 tháng theo dõi.

Tỉ lệ này tương tự như nghiên cứu của Abyholm (1981) trong 80 bệnh

nhân có tỉ lệ thành công chiếm 91% [10] hay trong nghiên cứu Bergland

(1986) tỉ lệ thành công 90% [24]. Mặc dù, tỉ lệ thành công trong nghiên cứu

của Abyholm và Bergland tương đương với nghiên cứu của chúng tôi nhưng

hai nghiên cứu này thực hiện ở hàm răng hỗn hợp vốn là đối tượng có điều

kiện thuận lợi hơn đối tượng có hàm răng vĩnh viễn [36], [37]. Do vậy, kết

quả của chúng tôi có thể nên được đánh giá khả quan hơn.

Ngoài ra, nghiên cứu của chúng tôi có kết quả thành công cao hơn so với

kết quả trong nghiên cứu của Collins với tỉ lệ thành công 86,86% được đánh

98

giá từ 1 đến 9 năm sau phẫu thuật [32] hay nghiên cứu của Trindate (2005) là

86% [135], nghiên cứu của Tadashi Mikoya (2010) là 83,3% [127], nghiên

cứu của Amanat và Langdon (1991) là 83% [17], nghiên cứu cuả Jackson

(1982) là 80% [62], nghiên cứu của Grant (2009) là 76% [54], nghiên cứu của

Nightingale (2003) là 71% [93], nghiên cứu của Witherow (2002) là 65%

[143]. Những nghiên cứu trên đều thực hiện trên hàm răng hỗn hợp vốn có

nhiều thuận lợi hơn hàm răng vĩnh viễn [36], [37] vì theoAbyholm (1981)

[10], Waite (1987) [140] và Paulin (1988) [99], hoạt động tăng sinh của tủy

xương mạnh hơn, thể tích xương bên cạnh vùng khe hở nhiều hơn ở bệnh

nhân trẻ (ghép xương giai đoạn hàm răng hỗn hợp) so với bệnh nhân lớn tuổi

(ghép xương ở hàm răng vĩnh viễn) vì càng lớn tuổi thì xương cạnh vùng khe

hở tiêu càng nhiều, khe hở càng rộng. Do vậy, việc ghép xương ở bệnh nhân

lớn tuổi trở nên phức tạp hơn và cho kết quả kém hơn.

Bên cạnh đó, nghiên cứu của Dempf [36] trên bệnh nhân có hàm răng

vĩnh viễn với độ tuổi trung bình là 21,3 tương tự với đối tượng trong nghiên

cứu của chúng tôi nhưng kết quả thành công là 68% thấp hơn tỉ lệ thành công

của chúng tôi (90,6%). Tỉ lệ thất bại một phần trong nghiên cứu của Dempf là

24% và thất bại hoàn toàn là 8% trong khi kết quả thất bại 1 phần của chúng

tôi là 9,4% và không có thất bại hoàn toàn.

Sự khác biệt về kết quả này có thể do chúng tôi đã sử dụng các phương

pháp sau: cải tiến kỹ thuật sử dụng vật liệu, áp dụng kỹ thuật 2 mảnh xương

vỏ mào chậu (để hạn chế sự tiêu xương ghép và nhanh lành xương); nhờ phối

hợp kỹ thuật vạt trượt sang bên, vạt vòm miệng và giải phóng màng xương để

giúp khâu đóng vạt không căng, cung cấp đủ máu nuôi cho mảnh ghép; đồng

thời, kết hợp với việc cấy ghép implant sớm (4 đến 6 tháng sau ghép xương)

nên đã duy trì được kết quả ghép xương và cũng có thể nghiên cứu của chúng

99

tôi có thời gian theo dõi ngắn hơn các nghiên cứu nêu trên nên các biến chứng

và sự tiêu xương ghép có thể chưa xảy ra.

4.4.2. Đánh giá trên phim CT Cone Beam - Phục hồi xương 3 chiều để

cấy ghép implant

Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được chỉnh nha để tạo khoảng theo

chiều gần xa phù hợp với răng đã mất. Do vậy, kết quả ghép xương đánh giá

trên phim CT Cone Beam chỉ khảo sát kích thước của xương ghép theo chiều

trên dưới và chiều ngoài trong.

Kết quả phục hồi xương theo chiều trên dưới trung bình là 11,4 ± 2,4 mm,

phục hồi xương theo chiều ngoài trong trung bình là 6,1 ± 1,0 mm. Trong số 32

bệnh nhân được ghép xương có 29 bệnh nhân phục hồixương ghép theo chiều

trên dưới >10mm và chiều ngoài trong >5mm, 3 bệnh nhân phục hồixương ghép

theo chiều trên dưới < 5mm và chiều ngoài trong <4mm. Trong khi đó,tiêu chuẩn

để cấy implant thành công theo Franck Renouard(1999)[47]xương phải có chiều

trên dưới tối thiểu là 7mm và chiều ngoài trong tối thiểu là 4mm. Do vậy, kết hợp

2 kích thước theo chiều trên dưới và chiều ngoài trong cho thấy có 29 bệnh nhân

chiếm 90,6% đủ điều kiện cấy ghép implant, Kết quả này phù hợp với nghiên

cứu của Takadashi (1999) có 90% trường hợp đủ xương để cấy implant trong

vòng 6 tháng sau ghép xương nhưng từ sau 6 đến 24 tháng tỉ lệ là 80%, sau trên

24 tháng là 44% và trên 5 năm chỉ còn khoảng 40% trường hợp [131].

Ngày nay thành công về mặt tích hợp xương của implant là hiển nhiên,

không còn tranh cãi nhưng vấn đề quan tâm là cấy implant sao cho phục hình

sau cùng đạt yêu cầu thẩm mỹ, nhất là ở vùng răng cửa. Do vậy, chúng tôi

cấyimplant đúng hướng và đúng vị trí theo 3 chiều không gian như tiêu chuẩn

của Buser cho implant trong vùng răng cửa [29] chứ không cấy implant ngang

với mào xương hiện có như trong nghiên cứu của Yoshiro [144]. Vì cấy

implant theo tiêu chuẩn thẩm mỹ nên100% bệnh nhân được cấy ghép implant

100

cần phải ghép xương bổ sung khi cấy ghép implant. Kết quả này phù hợp với

nghiên cứu của Dempf [36] vì khi ghép xương ở hàm răng vĩnh viễn,kết quả

mào xương thường thấp hơn so với khi ghép xương ở hàm răng hỗn hợp.

Ngoài ra, kết quả ghép xương còn phụ thuộc vào kích thước khuyết hổng,

khuyết hổng càng lớn thiếu xương theo chiều dọc càng nhiều [27]. Trong khi

nghiên cứu của Denny (1999), bệnh nhân cần ghép xương bổ sung chiếm 17%

[37], hay trong nghiên cứu tổng quan của Ananth (2005) trong 110 trung tâm,

tỉ lệ ghép xương bổ sung khi cấy implant là 74,42% [19]. Tỉ lệ ghép xương bổ

sung trong nghiên cứu của Denny và Ananth thấp hơn nhiều so với trong

nghiên cứu của chúng tôi không có nghĩa là kết quả ghép xương trong nghiên

cứu của chúng tôi kém hơn nghiên cứu của họ mà vì 2 tác giả này cấy implant

sát mào xương hiện có nên không cần ghép thêm xương. Đồng thời, các tác

giả này cũng thừa nhận rằng trong một số ca đầu tiên do implant đặt sai vị trí,

implant hơi lệch ngoài và implant đặt quá sâu nên gây ra những biến chứng

trên mô mềm (mô nướu) sau khi gắn phục hình và cần được điều trị bởi các

chuyên gia nha chu.

4.5. Kết quả cấy ghép implant

4.5.1. Kết quả thành công của implant về mặt tích hợp xương

Ngay từ ban đầu, người ta cho rằng implant nha khoa không hiệu quả

trong vùng xương ghép khe hở huyệt răng. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã

chứng minh khả năng tồn tại của phục hình này như Kearns (1997) [68], Cune

(2004) [34], Kramer (2005) [74]. Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 32

bệnh nhân ghép xương khe hở huyệt răng, trong đó có 29 bệnh nhân đủ điều

kiện cấy ghép implant, 3 bệnh nhân không đủ xương cấy ghép implant nên

làm phục hình cố định. Tuổi trung bình cấy implant là 20,2 tuổi, từ 16 đến 29

tuổi. Tổng số implant được cấy là 32, trong đó, 31 implant có kích thước 3.8 x

10mm và 1 implant có kích thước 3.8 x 12mm. Tất cả implant đều có chiều

101

dài trên 10mm nên đảm bảo tính sinh cơ học (tỉ lệ giữa thân răng và implant

thích hợp). Tỉ lệtồn tại của implant sau 18 tháng là 100%, không có implant

thất bại.

Kết quả của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Yoshiro Matsui

(2007)có tỉ lệ implant tồn tại là 98,6% trong 47 bệnh nhân với tổng 71

implant và thời gian theo dõi là 1-5 năm [144], hay nghiên cứu của Samuel

(2010)có tỉ lệ implant tồn tại là 98,4% trong 120 bệnh nhân với 123 implant

và thời gian theo dõi trên 1 năm [110], hay nghiên cứu tổng quan của Ananth

(2005) trong 110 trung tâm ghép xương khe hở huyệt răng, trong đó có 40

trung tâm có phục hồi răng implant có tỉ lệ thành công từ 75-100% [19].

Ngoài ra, kết quả của chúng tôi cao hơn so với các công trình khác như

nghiên cứu của Hartel (1999) vớitỉ lệimplant tồn tại là 96% trong 15 bệnh

nhân theo dõi từ 4 đến 36 tháng [57], hay như nghiên cứu của Kearn (1997)

với tỉ lệimplant tồn tại là 90% trong 14 bệnh nhân với tổng 20 implant theo

dõi trong từ 1 đến 54 tháng [68], hay nghiên cứu của Takahashi (1997) với tỉ

lệimplant tồn tại là 90,5% theo dõi từ 1-3 năm [130], hay nghiên cứu của

Kramer (2005) với tỉ lệimplant tồn tại là 82% với 10 implant thất bại trong

năm đầu tiên sau khi đặt trong tổng số 75 implant [74].

Kết quả thành công của implant trong vùng khe hở huyệt răng chịu ảnh

hưởng bởi một số yếu tố. Khi implant đặt cùng lúc với ghép xương sẽ cho kết

quả thấp hơn so với implant đặt sau khi ghép xương 4 đến 6 tháng [68], [74],

[79]. Kramer (2005) còn cho rằng chiều dài implant cũng ảnh hưởng đến kết

quả, implant có chiều dài trên 13mm có tỉ lệ thành công 93,1% cao hơn so với

implant ngắn tỉ lệ thành công 62,1%. Khi implant ngắn đặt cùng lúc với ghép

xương làm giảm sự ổn định ban đầu nên càng làm giảm tỉ lệ thành công [74].

Nhiều tác giả cho rằng sự ổn định ban đầu của implant là chìa khóa cho sự

102

thành công của implant [68], [74]. Ngoài ra Hartel (1999) cho rằng implant

trong vùng khe hở có thể bị thất bại do đặt sai vị trí [57].

Kết quả implant thành công trong nghiên cứu của chúng tôi tương

đương và cao hơn các nghiên cứu khác có thể được giải thích bởi một số lí do

sau đây: Do chúng tôi đã cải tiến kỹ thuật ghép xương, sử dụng 2 mảnh xương

vỏ mào chậu (xương vỏ có tính cơ học cứng chắc, chất lượng xương tốt, hạn

chế tiêu xương giúp implant dễ đạt ổn định ban đầu) so với các nghiên cứu

trên chỉ sử dụng xương xốp mào chậu [57], [68], [74]vì theo Albrektson

(1980) [11]xương xốp mào chậu lành thương nhanh, nhưng cũng xảy ra sự

tiêu xương nhiều sau quá trình lành thương; Đồng thời, chúng tôi áp dụng kỹ

thuật làm tăng độ ổn định ban đầu khi cấy implant như lỗ khoan xương nhỏ,

đường kính của implant lớn, nén xương, implant dạng thuôn, implant được xử

lý bề mặt và có nhiều vi ren ở vùng cổ implant nên tăng diện tích tiếp xúc ở

bề mặt implant và xương;Thời gian cấy ghép implant từ 4 đến 6 tháng sau

ghép xương nên xương ghép đã trưởng thành và cũng chưa xảy ra sự tiêu

xương ghép quá nhiều so với các nghiên cứu có khoảng thời gian từ khi ghép

xương đến khi implant kéo dài [131];Implant có chiều dài tiêu chuẩn, chiều

dài implant được xác định bởi chiều trên dưới của cầu xương sau khi ghép.

Tuy nhiên, ở bệnh nhân khe hở môi-vòm miệng, sau khi ghép xương, chiều

cao cầu xương bị thiếu, nếu sử dụng implant ngắn sẽ làm gia tăng tỉ lệ chân

răng-thân răng, không đảm bảo vấn đề sinh cơ học, dễ dẫn đến thất bại

implant đồng thời cũng làm cho phục hình răng bị dàivà kém thẩm mỹ.

Nhưng kết quả ghép xương trong nghiên cứu của chúng tôi có chiều trên dưới

của cầu xương tối thiểu vẫn trên 10mm nên cho phép cấy implant có chiều dài

tiêu chuẩn là 10mm đảm bảo ổn định sinh cơ học cho răng cửa bên [130]; Bên

cạnh đó, khi ghép xương bổ sung, chúng tôi sử dụng xương tự thân lấy từ

vùng cằm hoặc vùng hậu hàmkết hợp với vật liệu tổng hợp nên sự tích hợp

103

xương tốt hơn so với chỉ sử dụng các vật liệu tổng hợp như đề nghị của Cune

(2004) [34]. Một phần cũng có thể do thời gian theo dõi trong nghiên cứu của

chúng tôi ngắn hơn các nghiên cứu khác nên có thể thất bại chưa xảy ra.

Lực khi cấy implant

Theo Ostman (2006), độ ổn định ban đầu của implant là sự vững chắc và

kháng cự lại lực theo chiều đứng, chiều ngang và xoay của implant ngay sau

khi cấy [97]. Theo Friberg (1991) độ ổn định ban đầu này đóng một vai trò

quan trọng trong sự tích hợp xương và thành công của implant, đồng thời cũng

quyết định thời điểm tải lực cho implant: tải lực tức thì (trong vòng 48 giờ sau

khi cấy implant), tải lực sớm (6 tuần sau khi cấy implant) hay tải lực muộn (6

tháng sau khi cấy implant). Khi implant có độ ổn định ban đầu trên 35N/cm2 thì

mới có thể cho phép implant tải lực sớm hay tải lực tức thì, trong trường hợp

implant có độ ổn định ban đầu nhỏ hơn 35N/cm2thì nên cho tải lực muộn[48].

Bản thân xương mào chậu có nguồn gốc từ xương sụn nên độ cứng chắc

cơ học thấp hơn xương có nguồn gốc từ xương màng nhưng trong nghiên cứu

này, chúng tôi đã cải tiến kỹ thuật ghép sử dụnghai mảnh xương vỏ mào chậu

nhằm tăng cường độ cứng chắc so với việc chỉ sử dụng hoàn toàn xương xốp

mào chậu, đồng thời áp dụng kỹ thuật nén xương và cấy implant có đường

kính lớn hơn lỗ khoan nhằm cải thiện độ ổn định của implant trong vùng

xương ghép.Tuy vậy, có 56,2% số implant có độ ổn định ban đầu >20N/cm2

(trong đó có 12,4% số implant đạt lực ổn định ban đầu trên 35N/cm2, 43,8%

implant đạt lực ổn định ban đầu từ 20- 35N/cm2) và có 43,8% implant đạt lực

dưới 20N/cm2. Như vậy, implant rất khó để đạt độ ổn định ban đầu khi cấy

trong vùng xương ghép. Implant đạt độ ổn định ban đầu >35N/cm2 (12,4%)

thấp hơn so với implant không đạt độ ổn định ban đầu <35N/cm2 (87,6%) có

ý nghĩa thống kê (p<0,05). Nhưng theo nghiên cứu của Neugebauer (2006),

lực cấy implant trên 35N/cm2 [92] và nghiên cứu của Ottoni (2005) lực cấy

104

implant trên 32N/cm2 [98] được cho là implant có độ ổn định ban đầu tốt và

cho phép tải lực tức thì. Do vậy, chúng tôi đã áp dụng phương pháp tải lực

muộn, nghĩa là chờ 6 tháng để có sự tích hợp xương chắc chắn trước khi tải

lực phục hình nên kết quả thành công của implant đạt 100%.

Ghép xương bổ sung trong khi cấy ghép implant

Nghiên cứu của chúng tôi có 32 bệnh nhân được ghép xương khe hở

huyệt răng, kết quả có 29 bệnh nhân (90,6%) cầu xương loại I theo thang đo

Enermark nghĩa là cầu xương có chiều cao từ 75-100% chiều cao xương bình

thường nhưng hầu hết không thể đạt được 100% chiều cao xương bình thường.

Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Bragger (1985), theo Bragger cầu

xương trong vùng khe hở thường thiếu chiều cao sau khi ghép xương khe hở

huyệt răng, khe hở càng lớn thì mức độ thiếu càng trầm trọng [27]. Mặt khác,

ghép xương ở giai đoạn hàm răng vĩnh viễn cókết quả chiều cao cầu xương

ngắn hơn ghép xương ở giai đoạn hàm răng hỗn hợp [36], [37]. Ngoài ra, theo

Esper (2009) nướu của răng ở vùng khe hở thì thấp hơn răng tương đồng đối

bên từ 1-2mm [43]. Do vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi không cấyghép

implant theo chiều cao xương hiện có (nếu cấy implant theo xương hiện có thì

răng sẽ càng dài, càng mất thẩm mỹ) mà chúng tôi cấy implant theo tiêu chuẩn

implant trong vùng thẩm mỹ nên chúng tôi cần ghép xương bổ sung trong

100% trường hợp khi cấy implant, trong đó, 9,4% ghép xương bổ sung theo kỹ

thuật xương khối dạng vòng (6,2% trường hợp lấy xương hậu hàm và 3,2%

trường hợp lấy xương vùng cằm) và 90,6% ghép xương bổ sung theo kỹ thuật

sinh xương có hướng dẫn (ghép xương hạt). Tỉ lệ trường hợp ghép xương hạt

cao gấp 8,7 lần ghép xương khối dạng vòng. Trong khi đó, chỉ định ghép

xương khối dạng vòng trong trường hợp thiếu xương theo chiều dọc trên 3mm

và chỉ định ghép xương hạt trong trường hợp thiếu xương theo chiều ngang

hay theo chiều dọc ít hơn 3mm. Điều này có nghĩa là kết quả phục hồi xương

105

trong nghiên cứu của chúng tôi rất khả quan vì hầu hết sự thiếu xương này

(90,6%) không quá trầm trọng, chỉ cần ghép xương hạt là có thể giải quyết

được tình trạng này, chỉ có 3 trường hợp (9,4%) thiếu xương theo chiều dọc

trên 3mm cần phải ghép xương khối dạng vòng. Kỹ thuật ghép xương khối

dạng vòng không những khắc phục được tình trạng thiếu xương theo chiều dọc

trầm trọng mà còn có xương vỏ dạng vòng bao quanh toàn bộ vùng cổ implant

nên implant ổn định, có sự tích hợp xương tốt và hạn chế sự tiêu xương theo

thời gian.

Cùng với kết quả của những nghiên cứu nêu trên [34], [68], [74], [144],

nghiên cứu của chúng tôi một lần nữa khẳng định kết quả khả quan trong việc

điều trị implant cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệng. Đây cũng là nghiên

cứu đầu tiên tại Việt Nam áp dụng thành công phục hồi răng implant cho

bệnh nhân khe hở môi vòm miệng nên đã mở ra một hướng điều trị mới cho

những đối tượng này.

4.5.2. Kết quả thẩm mỹcủa phục hình trên implant

Thẩm mỹ của nụ cười liên quan đến một vài yếu tố như: môi, đường

cười, mức độ lộ răng trong lúc cười, cấu trúc nướu,… (Derbabian 1998) [38].

Trong đó, nướu liên quan trực tiếp đến thẩm mỹ của phục hình răng. Nụ cười

đẹp là sự hài hòa của răng, môi và nướu (Garber và Salama, 1996) [52].

Susami (1993) cho rằng sau phẫu thuật tạo hình môi-vòm miệng,môi

trên ở những bệnh nhân KHM-VMthường có sẹo, co kéo, ít đàn hồi và ngắn

hơn so với môi trên ở bệnh nhân bình thường nên ảnh hưởng đến thẩm mỹ và

chức năng [125]. Ngoài ra, sức khỏe mô nướu cũng có nhiều thay đổi như sẹo

hay tụt nướu do đã trải qua nhiều phẫu thuật trước đó cũng làm ảnh hưởng

đến sự thẩm mỹ của nụ cười [16], [67].

Nghiên cứu của Tjan 1984 [133] cho thấy ở người không có dị tật hàm

mặt, đường cười trung bình chiếm 56% trường hợp, đường cười thấp là 15%

106

và đường cười cao 29%. Do vậy, 56% trường hợp lộ gai nướu khi cười và

29% lộ toàn bộ nướu khi cười. Trong khi đó, nghiên cứu của Esper (2012)

[44] cho thấy bệnh nhân khe hở môi-vòm miệng có đường cười thấp chiếm

55,19%, đường cười trung bình chiếm 33,33%, đường cười cao chiếm

11,48%, như vậy ở bệnh nhân KHM-VM, đường cười thấp và trung bình

chiếm 88,52%, nghĩa là 88,52% bệnh nhân này cười không thấy nướu mà chỉ

thấy răng. Đây là một yếu tố thuận lợi khi phục hình răng cho bệnh nhân

KHM-VM vì phần mất thẩm mỹ ở vùng nướu (cổ răng) sẽ không nhìn thấy

khi bệnh nhân cười hay nói.

Nghiên cứu của Jemt (1997) [63] đánh giá phục hình implant trong

vùng thẩm mỹ, tiêu chuẩn chọn mẫu là những phục hình trên implant ở vùng

răng cửa trong điều trị thường qui hằng ngày (không phải trong nghiên cứu,

không được thực hiệnbởi chuyên gia implant) cho thấy có đến 42% thất bại về

mặt thẩm mỹ vì không có sự hiện diện gai nướu mặc dù có tỉ lệ thành công về

tích hợp xương là 100%. Kết quả này cho thấy phục hình implant trong vùng

thẩm mỹ ở người bình thường thật sự là một thách thức lớn, do vậy, phục

hình implant cho bệnh nhân khe hở môi (trong vùng thẩm mỹ) thách thức

càng lớn hơn gấp bội phần vì ở bệnh nhân KHM-VM xương ghép trong vùng

khe hở thường bị thiếu theo chiều dọc, thiếu mô mềm, mô mềm bị sẹo và co

kéo, răng mọc lệch lạc, biến dạng cung răng và khớp cắn,…

Theo Jovanovic, 2005 [66] có 5 yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ

implant vùng răng cửa bao gồm: thể tích xương, vị trí – thiết kế implant, loại

mô nướu, phục hình nâng đỡ mô mềm và răng sứ mỹ thuật. Trong đó thể tích

xương và vị trí implant đóng vai trò quyết định nhất. Hai yếu tố này ảnh

hưởng bởi ê kíp phẫu thuật ghép xương và phẫu thuật cấy ghép implant và

cũng ảnh hưởng đến thẩm mỹ nướu của phục hình. Nghiên cứu của chúng tôi

gồm một ê kíp ghép xương và một phẫu thuật viên implant có kinh nghiệm.

107

Kết quả thẩm mỹ được đánh giá bởi 2 bác sĩ phục hình có kinh nghiệm dùng

tiêu chuẩn thẩm mỹ hồng (mô nướu) và thẩm mỹ trắng (răng) của Belser

(2009) [23]. Theo tiêu chuẩn của Belser, điểm số cao nhất của thẩm mỹ hồng

là 10 điểm, điểm số cao nhất của thẩm mỹ trắng là 10 điểm, điểm số tối đa

cho thẩm mỹ hồng và thẩm mỹ trắng là 20 điểm.Ngưỡng lâm sàng cho thẩm

mỹ hồng và thẩm mỹ trắng là 6 điểm, theo đó, tổng điểm số thẩm mỹ hồng và

thẩm mỹ trắng trên 12 điểm là phục hình đạt thẩm mỹ, bằng 12 điểmlàthẩm

mỹ phục hình chấp nhận lâm sàng và dưới 12 điểm là phục hình thất bại về

mặt thẩm mỹ.

Trong những trường hợp điểm số có khác biệt giữa 2 người đánh giá,

kết quả cần được thảo luận và chọn theo nguyên tắc lấy chỉ số thấp hơn để

bảo đảm sự khách quan và tránh xu hướng kết quả tốt quá mức.

Sự hài lòng của bệnh nhân về thẩmmỹ của phụchình được đánh giá với

thang điểm từ 1 đến 9. Điểm số 1, 2, 3 khi bệnh nhân không hài lòng, điểm số

4, 5, 6 khi bệnh nhân hài lòng và điểm số 7, 8, 9 khi bệnh nhân rất hài lòng về

phục hình răng của họ [23].

Tiêu chuẩn của Belser toàn diện hơn các tiêu chuẩn khác như Jempt

[63] hay Furhauser [51] vì đánh giá được thẩm mỹ răng (gồm 5 tiêu chí) và

thẩm mỹ của mô nướu xung quanh răng (gồm 5 tiêu chí), dễ áp dụng và có độ

tin cậy cao. Trong khi đó, tiêu chuẩn của Jemt (1997) chỉ đánh giá chiều cao

gai nướu[63], tiêu chuẩn của Furhauser (2005) chỉ đánh giá cấu trúc của mô

mềm [51] hay tiêu chuẩn của Meijer (2005)chỉ đánh giá răng trên

implant[86]. Điều đặc biệt cần lưu ý là tất cả các tiêu chuẩn đánh giá thẩm mỹ

phục hình trên implant của các tác giả kể trên đều được xây dựng trên cơ sở

phục hình implant thay thế một răng cửaở bệnh nhân bình thường (không

có dị tật hàm mặt). Do đó, việc áp dụng tiêu chuẩn đánh giá của bệnh nhân

bình thường cho những bệnh nhân có dị tật khe hở môi vòm miệng cũng chưa

108

thật sự hoàn toàn phù hợp, nhưng vì hiện nay chưa có tiêu chuẩn đánh giá

phục hình implant dành riêng cho bệnh nhân KHM-VM nên chúng tôi phải

chọn tiêu chuẩn của Belser là tiêu chuẩn toàn diện hơn cả.

Chiếu theo tiêu chuẩn của Belser, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có

18 trường hợp chiếm 56,3% thẩm mỹ trên ngưỡng chấp nhận lâm sàng (>12

điểm), 5 trường hợp chiếm 15,6% ở ngưỡng chấp nhận lâm sàng (=12 điểm)

và 9 trường hợp chiếm 28,1% dưới ngưỡng chấp nhận lâm sàng (<12 điểm).

Do vậy, dựa trên kết quả đánh giá của bác sĩ, thẩm mỹ của phục hình chấp

nhận lâm sàng là 71,9% và phục hình thẩm mỹ kém là 28,1%. Nhưng điều

đáng ngạc nhiên là 100% bệnh nhân đều hài lòng về phục hình răng của họ,

kể cả 28,1% trường hợp được bác sĩ đánh giá là thẩm mỹ kém.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm số trung bình của thẩm mỹ hồng

là 6,1 và thẩm mỹ trắng là 6,0. Chỉ số thẩm mỹ hồng phản ánh kết quả ghép

xương phục hồi khe hở huyệt răng và ghép xương bổ sung trong lúc cấy

implant vì khi có đủ mô xương sẽ tạo sự nâng đỡ tốt cho mô nướu. Nghiên

cứu của chúng tôi có kết quả thẩm mỹ hồng trên ngưỡng chấp nhận lâm sàng,

phù hợp với kết quả ghép xương khe hở huyệt răng90,6% thuộc loại I. Ngoài

ra, theo Belser (2009), vị trí và hướng của implant được quyết định bởi kỹ

năng và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật implant, điều này cũng đóng vai

trò quan trọng trong kết quả thẩm mỹ của mô mềm. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, quá trình phẫu thuật ghép xương và cấy implant được thực hiện bởi

ê kíp bác sĩ có nhiều kinh nghiệm. Mặc dù vậy, điểm số trung bình của thẩm

mỹ hồng không cao (6,1 điểm) cũng chỉ vừa vượt qua ngưỡng lâm sàng (6,0

điểm), điều này cho thấy phẫu thuật ghép xương và điều trị implant để đạt

được thẩm mỹ ở bệnh nhân khe hở môi vòm miệng thật sự là một thách thức

rất lớn.

109

Một điều bất lợi là những bệnh nhân khe hở môi vòm miệng thường bị

thiếu chiều cao xương sau khi ghép [27], nhất là khi ghép xương khe hở huyệt

răng thì hai muộn (sau 16 tuổi) thì tình trạng này còn nghiêm trọng hơn.

Trong khi Schliephake (1994) cho rằng mất chiều cao xương ảnh hưởng đến

thẩm mỹ của phục hình trên implant [111]. Trong một số trường hợp có khe

hở rộng, chiều cao xương sau khi ghép càng bị thiếu trầm trọng nên phục hình

trên implant thiếu thẩm mỹ là điều khó tránh khỏi. Thêm vào đó, Esper (2009)

cũng cho rằng răng bên cạnh khe hở bị tụt nướu 1 đến 2mm so với răng đối

bên nên phục hình răng vùng khe hở thường dài hơn so với răng đối bên,đồng

thời, thiếu vắng gai nướu trong khoang tiếp cận giữa răng trên implant và

răng bên cạnh tạo nên tam giác đen gây mất thẩm mỹ [43]. Nhưng cũng may

mắn là hầu hết (88,52%) những bệnh nhân này có đường cười thấp đến trung

bình [44], nghĩa là cười không lộ nướu nên vùng kém thẩm mỹ ở cổ răng

thường không thấy khi cười và nói. Do vậy, bệnh nhân đánh giá kết quả thẩm

mỹ của phục hình cao hơn bác sĩ và những bệnh nhân này đều hài lòng với

phục hình răng của họ.

Để khắc phục tối đa tình trạng thiếu xương theo chiều dọc sau khi ghép

xương và tình trạng tụt nướu của răng cạnh khe hở, chúng tôi không cấy

implant ngang với mức mào xương như nghiên cứu của Yoshiro Matsui

(2007) [144] vì nếu cấy implant ngang mức mào xương thì phục hình implant

sẽ càng dài hơn so với răng đối bên, ảnh hưởng đến tính thẩm mỹ. Ngược lại,

trong nghiên cứu này, chúng tôi cố gắng cấy implant theo đúng tiêu chuẩn của

implant trong vùng thẩm mỹ với máng hướng dẫn phẫu thuật implant. Do đó,

tỉ lệ cần ghép xương bổ sung là 100% các trường hợp, cao hơn so với nghiên

cứu của Yoshiro (54,9%). Mặc dù vậy, kết quả phục hình thẩm mỹ chỉ

có56,3%, phục hình ở ngưỡng chấp nhận lâm sàng là 15,6% và phục hình

kém thẩm mỹ là 28,1%, kết quả này không cao vì 2 lí do sau đây:

110

Lí do đầu tiên là đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân

khe hở môi vòm miệng. Tình trạng lâm sàng ban đầu quá phức tạp và có

nhiều bất lợi: có khe hở huyệt răng là một tình trạng khuyết xương trầm trọng

nhất so với các dạng khuyết xương theo chiều dọc hay chiều ngang ở bệnh

nhân bình thường; những khe hở này sau khi ghép xương thường thiếu chiều

cao (nếu khe hở lớn thì mức độ thiếu xương càng nhiều), nhất là khi ghép

xương khe hở huyệt răngthì hai muộn (sau 16 tuổi); răng bên cạnh khe hở bị

tụt nướu 1 đến 2mm so với răng đối bên [43]. Vì vậy, phục hình răng trên

implant và răng cạnh vùng khe hở thường dài hơn so với phía đối bên, đồng

thời thiếu vắng gai nướu gây mất thẩm mỹ là khó tránh khỏi.

Lí do thứ hai là hiện nay không có tiêu chuẩn đánh giá thẩm mỹ phục

hình trên implant riêng cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệng. Tất cả các tiêu

chuẩn đánh giá thẩm mỹ phục hình trên implant kể cả tiêu chuẩn của Belser

đều được xây dựng trên cơ sở phục hình implant thay thế một răng cửa ở bệnh

nhân bình thường. Áp dụng tiêu chuẩn đánh giá thẩm mỹ phục hình trên

implant ở bệnh nhân bình thường, không có di tật (tình trạng đơn giản) cho

bệnh nhân có dị tật khe hở môi vòm miệng (tình trạng quá phức tạp) là điều

không phù hợp vì không có sự tương đồng giữa 2 đối tượng. Đây có lẽ là lí do

mà các tác giả chỉ đánh giá kết quả thành công về tích hợp xương chứ không

đánh giá về thẩm mỹ của phục hình trong các nghiên cứu ghép xương và phục

hình implant cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệng.

Ở bệnh nhân khe hở môi vòm miệng, tình trạng ban đầu quá phức tạp,

quá bất lợi với sự hiện diện khe hở (không có xương, không có nướu, không

có răng), hiện diện lỗ rò, răng mọc lệch lạc quanh vùng khe hở, khớp cắn xấu,

biến dạng cung răng,… Sau khi điều trị, không còn lỗ rò, không còn khe hở,

có xương, có nướu, có răng. Kết quả nàylà sự thay đổi quá lớn, dẫu rằng răng

trong vùng khe hở có dài hơn so với các răng đối bên cũng là một điều dễ

111

hiểu và dễ chấp nhận, hơn nữa phần cổ răng dài hơn này cũng không nhìn

thấy khi cười hay nói nên thật sự không ảnh hưởng đến vấn đề thẩm mỹ và

giao tiếp của bệnh nhân. Do đó, tất cả các bệnh nhân đều hài lòng với phục

hình răng của họ.

Trong khi tiêu chuẩn của Enermark hay Bergland chỉ cần có trên 50%

xương hiện diện trong vùng khe hở đã được xem là ghép xương thành công. Nên

chăng, bờ nướu (cổ răng) của răng được phục hồi trong vùng khe hở cao hơn so

với răng đối bên 2mm cũng có thể được xem là đạt thẩm mỹ cho những bệnh

nhân này! Hơn nữa, trên thực tế 100% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi

đều hài lòng về thẩm mỹ của phục hình, kể cả 9 bệnh nhân (28,1%) được đánh

giá thẩm mỹ kém, vì nụ cười của họ không lộ nướu, không lộ cổ răng và một

điều quan trọng hơn cả là bản thân bệnh nhâncũng cảm cảm nhận được sự thay

đổi quá lớn từ tình huống ban đầu khuyết tật, xấu xí đến nụ cười có răng đầy tự

tin nên việc cổ răng hơi dài một tí thì cũng chẳng có gì là quá quan trọng đối với

họ.

Từ kết quả trong nghiên cứu này và những lí do kể trên, chúng tôi đề

nghị nên xây dựng tiêu chuẩn đánh giá thẩm mỹ phục hình trên implant dành

riêng cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệngđể bổ sung cho các tiêu chuẩn

đánh giá hiện nay nhằm hoàn thiện hệ thống đánh giá một cách toàn diện, đầy

đủ, công bằng, khách quan và thực tế.

4.5.3. Chọn lựa tiêu chuẩn đánh giá thành công của implant

Implant nha khoa có tỉ lệ thành công cao trong điều trị mất răng bán phần

hay toàn phần [25], [45], [102]. Ở thời kỳ đầu phát triển của implant nha khoa,

một số tác giả đưa ra tiêu chí đánh giá thành công chủ yếu dựa trên kết quả

tích hợp xương và chức năng nhai nhưng xem ra vẫn chưa đủ. Vì yếu tố thẩm

mỹ cũng đóng vai trò quan trọng góp phần vào thành công chung của implant

và yêu cầu của bệnh nhân lúc nào cũng mong muốn được phục hồi răng đảm

112

bảo cả về chức năng và thẩm mỹ. Đã có nhiều tiêu chí ra đời, mỗi tiêu chí đều

có ưu và nhược điểm, do vậy, cần được bàn luận để chọn ra một tiêu chí đánh

giá đơn giản, dễ áp dụng và phản ánh kết quả một cách trung thực và khách

quan nhất.

Năm 1986, Albrektsson và cộng sự đưa ra một số tiêu chí đánh giá thành

công của implant về tích hợp xương và được sử dụng rộng rãi nhưng không

đề cập đến các tiêu chí thẩm mỹ của phục hình. Tiêu chuẩn của Albrektsson

bao gồm: không có dấu hiệu đau, không có nhiễm trùng, không dị cảm hay

xâm phạm thần kinh, implant không di động, không có thấu quang quanh

implant, mất xương quanh implant ít hơn 1,5mm trong năm đầu tiên và

0,2mm trong mỗi năm sau năm đầu tiên [14].

Sau đó, một số tiêu chuẩn khác cũng ra đời nhưng không có thay đổi đáng

kể so với tiêu chuẩn của Albrektsson như tiêu chuẩn của Smith và Zarb

(1989) bổ sung thêm điều kiện phục hình trên implant [120],tiêu chuẩn của

Schwartz-Arad (2005) [114] giới thiệu 4 loại mất xương quanh implant,....

Hầu hết các tiêu chuẩn này không nhấn mạnh đến sức khỏe của mô mềm, tình

trạng viêm hay mất xương quanh implant.

Proskin (2007) đưa ra khái niệm implant thành công và implant tồn tại

[107]. Một implant đang thực hiện chức năng, không có triệu chứng đau,

không di động và mất xương chưa vượt quá 50% chiều dài implant được xem

là một implant thành công, nhưng nếu mất xương vượt quá 50% chiều dài

implant vẫn được cho là tồn tại. Nghĩa là implant tồn tại khi vẫn còn trong

miệng và hoạt động chức năng, bất kể tình trạng tiêu xương quanh implant.

Ông đã áp dụng tiêu chuẩn này để đánh giá sự thành công của implant cho

bệnh nhân khe hở môi vòm miệng.

Nếu đánh giá theo tiêu chuẩn của Proskin (2007) [107] thì nghiên cứu

của chúng tôi có kết quả thành công là 100% sau 18 tháng theo dõi. Mặc dù

113

có 1 implant tiêu xương 2mm sau năm đầu tiên nhưng không quá 50% chiều

dài implant nên vẫn được xem là implant thành công. Tiêu chuẩn này xem ra

đơn giản, dễ áp dụng, dễ đạt và thực tế hơn tiêu chuẩn của Albrektsson (1986)

[14]vì trên thực tế việc dõi tình trạng tiêu xương ít hơn 0,2mm mỗi năm như

đề nghị của Albrektson là quá nhạy cảm và khó đánh giá chính xác ngay cả

trong nghiên cứu, do vậy, điều này là khó khả thi nếu áp dụng trên lâm sàng.

Ngoài ra, Kearns (1997) [68] đã giới thiệu tiêu chuẩn implant thành

công về mặt tích hợp xương như sau: implant không di động ở thời điểm kết

nối trụ phục hình và không có thấu quang quanh implant, không có các triệu

chứng khi tải lực chức năng và không có các bệnh lí liên quan tới implant ở

thời điểm đánh giá. Tiêu chuẩn này không đưa ra những con số định lượng cụ

thể nên khó đánh giá một cách chính xác. Nếu theo tiêu chuẩn của Kearns

(1997) [68] thì nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả thành công là 100%

sau 18 tháng theo dõi.

Trong khi đó, để đánh giá sự thành công của implant, các nghiên cứu

lâm sàng thường đề cập đếntỉ lệ tồn tại của implant, nghĩa là implant vẫn còn

hiện diện trong miệng. Các nhà phê bình tranh luận rằng có những implant lẽ

ra nên được loại bỏ vì đau hay có bệnh lí nhưng vẫn còn hiện diện trong

miệng lại được báo cáo là thành công hay tồn tại nên đã làm sai lệch kết quả.

Để khắc phục tình trạng trên, Misch và cộng sự(2007) tại hội nghị đồng thuận

ICOI ở Pisa, Ý đã thống nhất 3 tiêu chí căn bản: implant thành công, implant

tồn tại và implant thất bại bao gồm 4 mức độ [89]:

- Implant thành công: Implant không đau khi hoạt động chức năng, implant

không di động, mất xương quanh cổ implant ít hơn 2mm trên phim X-quang

so với thời điểm khicấy implant và không có chảy dịch.

- Implant tồn tạikhông có dấu hiệu bệnh lí:Implant không đau khi hoạt động

chức năng, implant không di động, mất xương quanh cổ implant từ 2-4mm

114

trên phim X-quang so với thời điểm khi cấy ghép implant và không có chảy

dịch.

- Implant tồn tại có dấu hiệu bệnh lí cần điều trị:Implant có thể nhạy cảm

khi hoạt động chức năng, implant không di động, mất xương quanh cổ

implant trên 4mm nhưng không quá 50% chiều dài implant, độ sâu túi nha

chu trên 7mm và có thể đi kèm với chảy dịch.

- Implant thất bại:khi implant có một trong những dấu hiệu sau: (1) đau khi

thực hiện chức năng, (2) di động theo chiều dọc và/hoặc theo chiều ngang, (3)

mất xương trên 50% chiều dài implant, (4) chảy dịch không kiểm soát hoặc

(5) không còn hiện diện trong miệng.

Tiêu chuẩn này toàn diện và chặt chẽ vì vừa đánh giá hoạt động chức

năng của implant, vừa đánh giá tình trạng tiêu xương quanh implant cũng như

tình trạng mô mềm quanh implant, đồng thời cũng phân loại chi tiết tình trạng

tồn tại của implant với 2 mức độ: tồn tại không bệnh lí không cần điều trị và

tồn tại có bệnh lí cần sự can thiệp để tránh diễn tiến xấu. Ngoài ra, tiêu chuẩn

này đưa ra những con số định lượng cụ thể, dễ dàng đánh giá và theo dõi tình

trạng sức khỏe implant theo thời gian. Do vậy, nghiên cứu của chúng tôi áp

dụng tiêu chuẩn này dù các tiêu chí rất khắt khe, sẽ hạ thấp tỉ lệ thành công so

với các tiêu chí đơn giản như của Proskin (2007) [107] hay Kearns (1997)

[68]. Theo tiêu chuẩn của Misch, kết quả nghiên cứu của chúng tôi sau 15

tháng theo dõi có tỉ lệimplant thành công là 100% và sau 18 tháng theo dõi, tỉ

lệimplant thành công là 96,9%, tỉ lệ implant tồn tại ổn định không bệnh lí là

3,1% và không có implant thất bại.

4.5.4. Thời gian từ lúc ghép xương đến khi cấy ghép implant

Ghép xương thì hai thường được can thiệp ở giai đoạn hàm răng hỗn hợp

khi trẻ từ 7 đến 12 tuổi (răng nanh chưa mọc) nhằm mục tiêu phục hồi sống

hàm, ổn định cung răng, sau đó, chỉnh nha để di chuyển răng 2 hoặc răng 3

115

vào vùng xương ghép. Nếu trong trường hợp không có răng cửa bên hay vì

một lý do nào đó không thể di chuyển răng nanh vào vùng xương ghép để

đóng khoảng thì có thể thực hiện hàm giả tháo lắp, cầu răng cố định hay răng

trên implant. Tuy nhiên, việc chỉnh nha di chuyển răng 3 vào khe hở thay thế

răng 2 đôi khi không đáp ứng được yếu tố thẩm mỹ vì có sự khác biệt về hình

thể giữa răng 2 và răng 3. Ngoài ra, khi răng 3 thay thế răng 2 thì sẽ không

còn sự hiện diện của răng 3 hướng dẫn cho hoạt động chức năng của hàm

dưới, có thể ảnh hưởng đến khớp cắn và khớp thái dương hàm. Do vậy, răng

trên implant không những đem lại lợi ích về phương diện ổn định xương ghép

mà còn có lợi về phương diện khớp cắn (Takadashi 2001 [129], Dempf 2002

[36]). Tuy nhiên, theo Lekholm (1993) chống chỉ định cấy ghép implant cho

trẻ trước và trong giai đoạn bùng phát tăng trưởng [78], nghĩa là muốn cấy

implant phải chờ trẻ hết giai đoạn bùng phát tăng trưởng (trên 16 tuổi) vì

implant như một răng bị cứng khớp, trong khi sự phát triển của răng cạnh

implant vẫn tiếp diễn theo chiều dọc làm cho cạnh cắn của răng trên implant

thấp hơn so với răng bên cạnh, gây mất thẩm mỹ [129]. Do vậy, từ khi ghép

xương ở giai đọan hàm răng hỗn hợp đến khi cấy implant ở giai đoạn kết thúc

bùng phát tăng trưởng quá dài (4-5 năm) nên dẫn đến sự tiêu xương và cần

ghép bổ sung xương khi cấy ghép implant hay thậm chí là cần ghép xương lại

trước khi cấy ghép implant.

Nghiên cứu của Takadashi (1999) [131] ghép xương cho 93 bệnh nhân

có tuổi trung bình là 11 tuổi, với 101 khe hở sử dụng xương ghép mào

chậu.Kết quả xương ghép đủ điều kiện để cấy implant trong vòng 6 tháng sau

ghép xương là 90% trường hợp, từ 6 đến 24 tháng là 80% trường hợp, trên 24

tháng là 44% trường hợp và trên 5 năm còn khoảng 40% trường hợp. 24 tháng

sau ghép xương, độ rộng xương huyệt răng trung bình nhỏ hơn 4mm, gây khó

khăn cho cấy implant. Nghiên cứu này kết luận rằng cầu xương tiêu đáng kể

116

sau 24 tháng và không nên cấy implant quá 2 năm sau khi ghép xương. Ngoài

ra, Van der Meji (1994) cũng ủng hộ quan điểm trên và cho rằng xương ghép

sẽ bị tiêu theo ba chiều không gian, nhất là giảm chiều cao sẽ ảnh hưởng đến

việc cấy ghép implant nếu kéo dài thời gian từ khi ghép xương đến khi cấy

ghép implant[137].

Chiều cao của cầu xương không những bị ảnh hưởng bởi thời gian từ

lúc ghép xương đến khi cấy implant mà còn bị ảnh hưởng bởi độ tuổi ghép

xương. Ghép xương trong giai đoạn hàm răng hỗn hợp trước khi răng nanh

mọc cho kết quả tốt hơn so với những bệnh nhân lớn tuổi hơn do hoạt động

sinh xương ở bệnh nhân trẻ tuổi tốt hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi [10],

[99], [140]. Ngoài ra, độ rộng của khe hở, sự hiện diện của mô mềm, vệ sinh

răng miệng cũng ảnh hưởng đến kết quả ghép xương và chiều cao cầu xương.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, một số trường hợp đầu tiên cấy ghép

implant ở thời điểm 6 tháng sau ghép xương, nhưng trong khi bóc tách vạt

chuẩn bị cấy implant, chúng tôi phát hiện đã có sự tiêu xương ghép. Do vậy,

chúng tôi đã điều chỉnh thời điểm cấy ghép implant là 4 tháng sau ghép

xương. Thời điểm này phù hợp với nghiên cứu của Kearns (1997) [68] là từ 4

đến 6 tháng, nếu thời gian lâu hơn sự tiêu xương sẽ xảy ra và có thể sẽ không

đủ thể tích xương để cấy ghép implant (Takadashi 1991) [131].

Mặt khác, theo một nghiên cứu mô học của Iino (2000) [60] trong 5

bệnh nhân ghép xương xốp mào chậu. Mẫu xương làm mô học được lấy từ 5

đến 10 tháng sau phẫu thuật. Ở thời điểm lấy mẫu mô học, phát hiện có sự

hình thành xương mới và không phát hiện được ranh giới giữa vùng xương

ghép và vùng nhận ghép. Kết quả sự trưởng thành của xương ghép mào chậu

khoảng 5-6 tháng sau phẫu thuật. Ngoài ra, nghiên cứu thử nghiệm mô học sau

6 tháng ghép xương xốp mào chậu trên chó của Marx (1984) cho thấy có sự

lấp đầy xương bè khoáng hóa tốt và xương tủy tạo máu trong vùng khe hở

117

[84]. Từ những nghiên cứu mô học này, nghiên cứu của Kearn (1997) [68] và

hiện tượng tiêu xương khi bóc tách vạt chuẩn bị cấy implant trong nghiên cứu

của chúng tôi, chúng tôi đã điều chỉnh thời điểmcấy implant sau phẫu thuật

ghép xương khe hở huyệt rănglà 4 tháng vì trong giai đoạn này xảy ra hoạt

động tạo xương mới, xương bè đi vào giai đoạn trưởng thành sẽ hỗ trợ cho sự

tích hợp xương của implant; đồng thời, cấy ghép implant sớm cũng giúp hạn

chế sự tiêu xương.

4.5.5. Tiêu xương ghép theo thời gian

Một khi mảnh ghép được đặt vào khe hở, sự tiêu xương ghép có thể xảy ra.

Tuy nhiên, số lượng và tốc độ tiêu xương khác nhau rất nhiều giữa các báo

cáo.

Năm 2007, Feichtinger và cộng sự [46] nghiên cứu sự thay đổi về thể tích

của 24 trường hợp ghép xương khe hở huyệt răngtheo dõi trong 3 năm. Sử

dụng phim CT để tính toán thể tích khiếm khuyết trước và sau phẫu thuật. Kết

quả mất xương trung bình 49,5% trong năm đầu tiên và mất xương 52% sau 3

năm, nhưng vẫn có 3 trong số 24 vị trí khe hở có sự tăng thể tích xương gần

8% trong 3 năm. Tác giả đưa ra một giả thuyết rằng sự tăng thể tích xương

này có thể do tác động đồng thời của việc ghép xương và sự mọc răng đang

diễn ra. Ngược lại, 2 bệnh nhân được phục hình cố định thay vì đóng khoảng

bằng chỉnh nha thì thể tích xương ghép giảm đáng kể (95,2%)sau 3 năm.

Nghiên cứu kết luận rằng thậm chí khi điều trị đóng khoảng trống bằng chỉnh

nha vẫn có một lượng xương mất trong năm đầu tiên và sự mất xương này

không đáng kể trong năm thứ 2 và thứ 3 sau phẫu thuật.

Một nghiên cứu khác bởi Honma và cộng sự (1999) [59] đánh giá thể tích

cầu xương được ghép trong 15 vị trí khe hở bằng cách sử dụng lát cắt CT ở

thời điểm 3 tháng và 1 năm sau phẫu thuật. 9 trong số 15 vị trí ghép không

thay đổi thể tích, nghĩa là phẫu thuật ghép không có hiệu quả. Thể tích tiền

118

phẫu thuật trung bình là 1,1 ± 0,3cm3 (từ 0,6 đến 1,8 cm3), trong khi thể tích

cầu xương sau 3 tháng trung bình 1,2 ± 0,6cm3 và 1 năm là 1,1 ± 0,5cm3.

Nghiên cứu cũng cho thấy sự khác biệt rất lớn về mức độ thành công của

mảnh ghép, vì thể tích xương vào thời điểm 1 năm sau ghép xương dao động

lớn từ 0,3 cm3 đến 2,0 cm3. Trong đó có 2 bệnh nhân 15 tuổi, có sự tăng thể

tích đáng kể từ 3 tháng đến 1 năm.

Nghiên cứu của Trinidade và cộng sự (2005) cũng phát hiện có sự tiêu

xương ghép trong năm đầu tiên sau phẫu thuậtghép xương khe hở huyệt

răng[135]. Trong 65 mảnh ghép, có 71% được phân loại I và 15% loại II theo

thang đánh giá của Bergland.

Trong nghiên cứu 5 năm sau phẫu thuật trong 100 bệnh nhân, Tan và cộng

sự (1996) đánh giá sự thay đổi xương ghép trên phim X-quang và so sánh túi

nha chu của răng kế bên [132]. Kết quả 5 năm sau ghép xương, chiều sâu túi

nha chu trung bình là 2,28mm ở răng kế bên khe hở, so với răng đối bên khe

hở là 2,14mm. Xương ghép được đánh giá trên phim quanh chóp bằng cách

sử dụng thang đo Bergland (1986) [24] cho thấy 88,9% bệnh nhân với khe hở

1 bên và 84,6% khe hở 2 bên có kết quả xương loại I, nghĩa là chiều cao vách

xương về cơ bản bình thường. Những phát hiện trong nghiên cứu này đề nghị

rằng số lượng xương lấp đầy vẫn thích hợp cho nâng đỡ nha chu của răng,

thậm chí sau 5 năm nếu khe hở được đóng bằng chỉnh nha và khuyến cáo

chỉnh nha cho răng kế bên mọc lên bất cứ khi nào có thể.

Nhiều dữ liệu dài hạn được tổng quan bởi Enemark và Sindet-Oederson

(1987) [42] có 95 khe hở môi- vòm miệng 1 bên và 2 bên được theo dõi sau

ghép xương thì hai ở hàm răng hỗn hợp. Trong 95 vị trí, có 76 vị trí cầu

xương ổn định, không có sự tiêu xương trong thời giantheo dõi ngắn hạn và

dài hạn (hơn 4 năm sau ghép xương), 14 vị trí có sự tiêu xương còn 75%-50%

so với bình thường và 5 vị trí còn lại tiêu xương nhiều hơn 50%. Do vậy, sự

119

tiêu xương ghép theo thời gian có biên độ dao động lớn từ mức độ ổn định

đến tiêu xương trên 50% được chứng minh bởi nhiều nghiên cứu (Enemark

1987 [42], Tan 1996 [132], Honma 1999 [59], Feichtinger2007 [46]).

Nghiên cứu của chúng tôi có 100% trường hợp xương ghép ổn định trong

thời gian theo dõi từ 6 đến 15 tháng. Ở thời điểm này, 29 trong số 32 bệnh

nhân (90,6%) có cầu xương loại I, 3 bệnh nhân (9,4%) có cầu xương loại III.

Nhưng sau 18 tháng, trong số 29 trường hợp được cấy ghép implant có 1

trường hợp cấy ghép 2 implant thì có 1 implant bị tiêu xương nên mức độ cầu

xương chuyển từ loại I sang loại II; 3 trường hợp không cấy implant có sự tiêu

xương tiếp tục từ loại III thành loại IV. Như vậy, trong 29 bệnh nhân được cấy

ghép implant, cầu xương trong vùng khe hở ở thời điểm 18 tháng có sự thay

đổi so với các thời điểm 6, 12 và 15 tháng nhưng sự khác biệt này không có ý

nghĩa thống kê (p>0,05). Điều này cho thấy cấy ghép implant giúp hạn chế sự

tiêu xương trong vùng khe hở. Vậy sau 18 tháng theo dõi, kết quả nghiên cứu

của chúng tôi có tỉ lệ tồn tại của implant là 100% (trong đó 96,9% implant

thành công và 3,1% implant tồn tại không có bệnh lí), cầu xương ổn định

không có sự thay đổi là 87,5%, cầu xương thay đổi từ loại I sang loại II là

3,1% và cầu xương thay đổi từ loại III sang loại IV là 9,4%. Kết quả này cao

hơn so với nghiên cứu của Takadashi (2001) có tỉ lệimplant tồn tại là 90,9%,

trong đó có 87,5% cầu xương ổn định không có sự thay đổi sau 6 năm cấy

implant, 6,25% cầu xương thay đổi từ loại I qua loại II và 6,25% từ loại II qua

loại III [129].

4.5.6. Biến chứng

Biến chứng có thể xảy ra ở vùng lấy xương hay vùng nhận xương ghép.

Trong đó, biến chứng tại vùng nhận xương ghép thường gặp là nhiễm trùng,

hở vết mổ và mất xương. Nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp hở vết

mổ, mất xương ghép chiếm tỉ lệ 9,4%, tỉ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của

120

Tadashi Mikoya (2010) là 6,25% (3/48)[127] hay trong nghiên cứu của

Dempf (2002) là 5% (7/140) [36].

Jia (2006) [64] cho rằng vệ sinh răng miệng kém thường dẫn đến biến

chứng nhiễm trùng hở vết mổ. Trong nghiên cứu của Steven Goudy (2009)

[124] tỉ lệ nhiễm trùng là 6% ở bệnh nhân khe hở môi 1 bên. Tuy nhiên, trong

nghiên cứu của chúng tôi không có ghi nhận về tình trạng nhiễm trùng.

Trong nghiên cứu của Enermark (2001) [41] kết quả ghép xương mào

chậu của 57 bệnh nhân có biến chứng tức thì sau phẫu thuật là 3/101 bệnh

nhân chiếm 2,9% hở vết mổ nhỏ nhưng không ảnh hưởng đến xương ghép và

không mất xương. Nghiên cứu của chúng tôi không có biến chứng xảy ra tại

vùng nhận ghép và vùng lấy xương ghép.Các bệnh nhân có cảm giác đau khi

đi lại trong tuần đầu sau phẫu thuật lấy xương mào chậu, giảm đau 50% sau 3

tuần, hết đau hoàn toàn, đi lại bình thường sau 2 tháng, không có biến chứng

ảnh hưởng đến dáng đi cũng như dị cảm ở đùi.

Thời gian nằm viện khi phẫu thuật lấy xương chậu trong nghiên cứu

của Sivarajasingam [119] trung bình là 5 ngày, trong nghiên cứu của

Enermark là 3 đến 4 ngày [41], thời gian nằm viện khi phẫu thuật lấy xương

chày trung bình là 3 ngày [119]. Trong khi nghiên cứu của chúng tôi sử dụng

máy cắt xương siêu âm ít gây chấn thương nên bệnh nhân được phẫu thuật lấy

xương chậu chỉ nằm viện 1 ngày, giống như nghiên cứu của Masatoshi [85].

121

KẾT LUẬN

Dựa trên kết quả của nghiên cứu ghép xương khe hở huyệt răngvới kỹ

thuật 2 mảnh xương vỏ mào chậu và cấy ghép implant ở 32 bệnh nhân có khe

hở huyệt răngtoàn bộ 1 bêntrong thời gian theo dõi 18 tháng, chúng tôi rút ra

một số kết luận sau:

1. Tình trạng xương hàm sau ghép xương khe hở huyệt răng

Tình trạng niêm mạc sống hàm sau phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt

răngrất tốt, tất cả lỗ rò miệng mũi được đóng kín, niêm mạc hồng khỏe mạnh

liên tục với niêm mạc xương hàm trên.

Sau khi ghép bằng kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu, kích

thước xương hàm ở vùng khe hở được phục hồi:

• Theo chiều trên dưới trung bình là: 11,4 ± 2,4 mm

• Theo chiều ngoài trong trung bình là: 6,1 ± 1,0 mm

Có 90,6% trường hợp chiều cao cầu xương trong vùng khe hở gần như

bình thường và kích thước xương trong 90,6% trường hợp này cho phép cấy

ghép được implant.

Như vậy, kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu đã đóng góp một

phương pháp mới, có kết quả tốt trong phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt

răng để cấy ghép implant cho bệnh nhân khe hở môi- vòm miệng.

2. Kết quả cấy ghép Implant

- Về tích hợp xương của implant: 100% implant tồn tại và hoạt động

chức năng tốt, không có implant thất bại, trong đó có 96,9% implant thành

công, 3,1% implant tồn tại không bệnh lí.

- Về mặt thẩm mỹ: 100% bệnh nhân hài lòng về phục hình răng của họ;

Theo tiêu chuẩn của Belser, có 71,9% thẩm mỹ từ ngưỡng chấp nhận lâm

122

sàng trở lên, trong đó có 56,3% đạt thẩm mỹ, 15,6% thẩm mỹ ở ngưỡng chấp

nhận và 28,1% thẩm mỹ kém.

Như vậy, áp dụng implant trong phục hồi răng cho bệnh nhân khe hở

môi-vòm miệng là giải pháp thiết thực và khả thi, không những đáp ứng được

yêu cầu về mặt chức năng mà còn cải thiện về mặt thẩm mỹ.

Do vậy, nghiên cứu này đã cung cấp một phương pháp điều trị mới

trong phục hồi răng cho bệnh nhân khe hở môi - vòm miệng tại Việt Nam.

123

KIẾN NGHỊ

1. Nên áp dụng kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu trong phục hồi

khe hở huyệt răng ở bệnh nhân khe hở môi vòm miệng.

2. Tiếp tục theo dõi kết quả lâu dài của implant được cấy trên xương ghép

khe hở huyệt răng và so sánh với kết quả implant ở những vị trí khác.

3. Nên xây dựng tiêu chuẩn đánh giá thẩm mỹ phục hình răng trên implant

cho bệnh nhân khe hở môi-vòm miệng.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

1. Võ Văn Nhân (2014), “Cấy ghép implant ở bệnh nhân khe hở môi vòm

miệng”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, số 2, tr.54-58.

2. Võ Văn Nhân (2014), “Kỹ thuật ghép hai mảnh xương vỏ mào chậu trong

phục hồi khe hở huyệt răng ở bệnh nhân khe hở môi và vòm miệng”, Tạp

chí Y dược lâm sàng 108, số 3, tr.95-99.

3. Tạ Anh Tuấn, Võ Văn Nhân (2013), “Ghép xương khối tự thân trên bệnh

nhân tiêu xương ổ răng hàm trên”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 2, tr.87-90.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1. Nguyễn Bạch Dương, Trần Thư Trung, Lâm Hoài Phương (2010), Đặc

điểm tình hình khe hở môi – hàm ếch tại 32 tỉnh thành phía Nam từ 2007 -

2010,Tuyển tập Công trình Nghiên cứu Khoa học, Nhà xuất bản Y học,

tr.81-89.

2. Phan Quốc Dũng (2006), Tình hình dị tật bẩm sinh khe hở môi hàm ếch tại

bệnh biện Từ Dũ và Hùng Vương, Luận văn Thạc sĩ Y học.

3. Nguyễn Hoành Đức (1993), Nhận xét về mổ khe hở hàm ếch vạt thành

hầu,Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 1975 – 1993, Viện Răng Hàm

Mặt Thành phố Hồ Chí Minh, tr.186 - 188.

4. Nguyễn Bắc Hùng (2006), “Khe hở môi vòm miệng bẩm sinh”, Phẫu thuật

tạo hình, Nhà xuất bản Y học, tr.148-154.

5. Mai Đình Hưng (1982), “Lịch sử phát triển phẫu thuật khe hở môi bẩm

sinh”, Tập san Răng Hàm mặt, Tổng Hội Y - Dược Học Việt Nam, tr 28 -

38.

6. Nguyễn Mạnh Hà (2009),Đánh giá hiệu quả phẫu thuật ghép xương ổ răng

ở bệnh nhân sau tạo hình khe hở môi và vòm miệng toàn bộ, Luận văn Bác

sĩ CKII – Đại Học Y Hà Nội.

7. Nguyễn Nguyệt Nhã (1996), “Một vài nhận xét về tình hình dị tật khe hở

môi và hàm ếch bẩm sinh tại một số tỉnh biên giới phía Bắc”, Tạp chí Y học

thực hành,tr.15-18.

8. Tạ Anh Tuấn (2007),Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật Implant để nâng cao

hiệu quả phục hình nha khoa, Đề tài cấp bộ - Bộ Quốc phòng - Viện

Nghiên cứu Y dược lâm sàng 108.

9. Đổng Khắc Thẩm (2000), Khảo sát tình trạng khớp cắn ở người Việt trong

độ tuổi 17-27, Luận văn Thạc sĩ Y học.

TÀI LIỆU NƯỚC NGOÀI

10. Abyholm F., Bergland O., Semb G. (1981), “Secondary bone grafting of

alveolar clefts”, Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive

Surgery, 15, pp.127-140.

11. Albrektsson T. (1980), “Repair of bone grafts: A vital microscopic and

histological investigation in the rabbit”, Scand J Plast Reconstr Surg,

pp.14.

12. Albrektsson T., Hansson H.A., Ivarsson B. (1985), “Interface analysis of

titanium and zirconium bone implants”, Biomaterials, 6(2), pp. 97-101.

13. Albrektsson T., Jansson T., Lekholm U. (1986), “Osseointegrated dental

implants”, Dental Clinics of North America, 30(1), pp. 151-174.

14. Albrektsson T., Zarb G., Worthington P., Eriksson A. R. (1986), “The

long-term efficacy of currently used dental implants: areview and proposed

criteria of success”, Int J Oral MaxillofacImplants, 1, pp.11–25.

15. Albrektsson, T. & Johansson, C. (2001), “Osteoinduction, osteoconduction

and osseointegration”, European Spine Journal, 10(2), pp. 96-101.

16. Almeida A.L.P.F., Esper L.A., Kaizer R.O.F. (2006), “Surgical treatment

of mucogingival alterations in cleft lip and palate patients”, Perio, 3,

pp.31–35.

17. Amanat N., Langdon J. P. (1991), “Secondary alveolar bone grafting of the

lip and palate”, Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 19, pp.7-14.

18. Amin Kazemi, Jeffrey W. Stearns, Raymond J. Fonseca

(2002),“Secondarygrafting in the alveolar cleft patient”,Oral Maxillofacial

Surg Clin N Am, 14, pp.477 – 490.

19. Ananth S. M, James A. L. Jr. (2005), “Evaluation of Alveolar Bone

Grafting: A Survey of ACPA Teams”, The Cleft Palate-Craniofacial

Journal, 42(1), pp. 99-101.

20. Antonio Jorge V. Forte, Renato Da Silva Freitas, Christopher C. Chang

(2010), “New grading system to assess secondary nasal bone grafting using

three-dimensional computed tomography reconstruction”, Rev Bras Cir

Craniomaxilofac, 12(5), pp. 87-91.

21. Baehr W., Coulon J.P. (1996), “Limits of the mandibular symphysis as a

donor site for bone grafts in early secondary cleft palate osteoplasty”, Int J

Oral Maxillofac Surg, 25, pp.389–393.

22. Baltag I., Watanabe K., Kusakari H. (2000), “Long term changes in

hydroxylapatite coated dental implant”, J Biomed Mater Res, 53, pp.76-85.

23. Belser U.C., Grütter L., Vailati F. (2009), “Outcome evaluation early

placed maxillary anterior single-tooth implants using objective esthetic

criteria: across-sectional, retrospective study in 45 patients with a 2 to 4

year follow-up using pink and white esthetic score”, J Periodontol, 80(1),

pp.140-51.

24. Bergland O., Semb G. and Abyholm F. E. (1986), “Elmination of the

Residual Alveolar Cleft by Secondary Bone Grafting and Subsequent

Orthodontic Treatment”,Cleft Palate Journal, 23, pp.175 – 205.

25. Berglundh T., Persson L., Klinge B. (2002), “A systematic review of the

incidence of biological and technical complications in implant dentistry

reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years, J Clin

Periodontol, 29(3), pp.197–212.

26. Bradrick J.P., Smith A.S., Ohman J.C.(1990), “Estimationof maxillary

alveolar cleft volume by three-dimensional CT”,J Comput Assist Tomogr,

14, pp.994-6.

27. Bragger U., Schurch E. Jr., Guberti F.A., Lang N.P. (1985), “Periodontal

conditions in adolecents with cleft lip, alveolus and palate following

treatment in co-ordinated team approach”, J Clin Periodontol, 12, pp.494-

500.

28. Buser D. (2009), “Biologic-basic of bone regeneration”, 20 Years of

Guided Bone Regeneration in Implant Dentistry, Quintessence Publishing

Co, pp. 15-46.

29. Buser D., Martin W.C, Belser U. (2007), “ITI treatment guide, Implant

theraphy in the esthetic zone single-tooth replacements”, Achiveing

optimial esthetic results, Quintessence publising Co, Ltd, 1 (4), pp.25-214.

30. Canady J.W., Zeitler D.P., Thompson S.A. (1993), “Suitability of the iliac

crest as a site for harvest of autogenous bone grafts”, Cleft Palate

Craniofac J, 6, pp.579–581.

31. Cho-Lee G.Y., García-Díez E.M., Nunes R.A. (2013), “Review of

secondary alveolar cleft repair”,Ann Maxillofac Surg, 3(1), pp.46-50.

32. Collins M., James D.R., Mars M. (1998), “Alveolar bone grafting: a review

of 115 patients”, Eur J Orthod, 20(2), pp.115-20.

33. Cranin A.N., (1990), “Glossary of implant terms”, J Oral Implant, 16,

pp.57-63.

34. Cune M.S., Meijer G.J., Koole R. (2004), “Anterior tooth replacement with

implants ingrafted alveolar cleft sites: a case series”, Clin Oral Impl Res,

15, pp.616–624.

35. Dahlin C., Linde A., Gottlow J. (1988), “Healing of bone defects by guided

tissue regeneration”, Plast Reconstr Surg, 81(5), pp.672-6.

36. Dempf R., Teltzrow T., Kramer F.J. (2002), “Alveolar bone grafting in

patients with complete clefts: a comparative study between secondary and

tertiary bone grafting”,Cleft Palate Craniofac J, 39, pp.18-25.

37. Denny A.D., Talisman R., Bonawitz S.C. (1999), “Secondary alveolar bone

grafting using milled cranial bone graft: a retrospective study of a

consecutive series of 100 patients”, Cleft Palate Craniofac J, 36(2),

pp.144-53.

38. Derbabian K., Marzola R., Arcidiacono A. (1998), “The science of

communicating the art of dentistry”, J Calif Dent Assoc, 26, pp.101–106.

39. Dickinson B.P., Ashley R.K., Wasson K.L. (2008),“Reduced morbidity and

improved healing with bone morphogenic protein-2 in older patients with

alveolar cleft defects”, Plast Reconstr Surg,121(1), pp.209-217.

40. Elsahy N.I. (1973), “The modified striped Y—a systematic classification

for cleft lip and palate”, Cleft Palate J, 10, pp.247–250.

41. Enemark H., Jensen J., Bosch C. (2001), “Mandibular bone graft material

for reconstruction of alveolar cleft defects: long-term results”, Cleft Palate

Craniofac J, 38(2), pp.155-63.

42. Enemark H., Sindent-Pedersen S., Bundgaard M. (1987), “Long-term

Results after Secondary Bone Grafting of Alveolar Clefts”,J Oral

Maxillocfac Surg, 45, pp.913-919.

43. Esper L.A., Sbrana M.C., Riberio I.W. (2009), “Esthetic Analysis of

Gingival Components of Smile and Degree of Satisfaction in Individuals

with Cleft Lip and Palate”, Cleft Palate Craniofac J, 46(4), pp.381-387.

44. Esper L.A., Sbrana M.C., Silva M.J. (2012), “Esthetic Composition of

Smile in Individuals with Cleft Lip, Alveolus and Palate: Visibility of the

Periodontium and the Esthetics of Smile”, Plastic Surgery International,

Volume 2012, pp.1-7.

45. Esposito M., Grusovin M.G., Coulthard P, (2005), “A 5-year follow-up

comparative analysis of the efficacy of various osseointegrated dental

implant systems: a systematic review of randomized controlled clinical

trials”, Int J Oral Maxillofac Implants, 20, pp.557–568.

46. Feichtinger M., Mossböck R., Kärcher H. (2007), “Assessment of bone

resorption after secondary alveolar bone grafting using three-dimensional

computed tomography: a three year study”,Cleft Palate Craniofac J, 44,

pp.142-148.

47. Franck Renouard, Bo Rangert (1999), “Treatment of the edentulous

maxilla”, Risk factors in implant dentistry, simplified clinical analysis for

predictable treatment, Quintessence Publishing Co, Inc, pp. 67-109.

48. Friberg B., Jemt T., Lekholm U. (1991), “Early failures in 4,641

consecutively placed Brånemark dental implants: a study from stage 1

surgery to the connection of completed prostheses”, Int J Oral Maxillofac

Implants, 6, pp.142-6.

49. Friedman H.I., Sayetta R.B., Coston G.N. (1991), “Symbolic representation

of cleft lip and palate”, Cleft Palate Craniofacial J, 28, pp.252-9.

50. Fukuda, M. , T. Takahashi , T. Yamaguchi (1998), “Placement of endosteal

implants combined with chin bone onlay graft for dental reconstruction in

patients with grafted alveolar clefts”, Int J Oral Maxillofac Surg, 27,

pp.440–444.

51. Furhauser R., Florescu D., Benesch T. (2005), “Evaluation of soft tissue

around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score”, Clin Oral

Imlant Res, 16(6), pp.639-44.

52. Garber D.A., Salama M.A. (2000), “The aesthetic smile: diagnosis and

treatment”, Periodontol, 11, pp.18–28.

53. Giesenhagen B., Yüksel O. (2010), “The ring technique”, Identity, pp: 8-

13.

54. Grant T. McIntyre, M. Orth., Mark F. Devlin (2010), “Secondary Alveolar

Bone Grafting (CLEFTSiS) 2000–2004”, Cleft Palate CraniofacJ, 47,

pp.66–72.

55. Hall H.D., Posnick J.C.(1983), “Early results of secondary bone grafts in

106 alveolar clefts”,J Oral Maxillofac Surg, 41, pp.289-94.

56. Hallab N.J., Skipor A., Jacobs J.J. (2003), “Interfacial kinetics of titanium-

and cobalt-based implant alloys in human serum: metal release and biofilm

formation”, Journal of Biomedical Materials Research, Part A, 65(3), pp.

311-318.

57. Hartel J., Pogl C., Henkel K.O. (1999), “Dental implants in alveolar cleft

patients: a retrospective study”, J Craniomaxillofac Surg, 27, pp.354–357.

58. Hench L.L., Wilson, J. (1984), “Surface-active biomaterials”, Science,

226(4675), pp. 630-636.

59. Honma K., Kobayashi T., Nakajima T. (1999), “Computed tomographic

evaluation of bone formation after secondarybone grafting of alveolar

clefts”, J Oral Maxillofac Surg, 57, pp.1209-1213.

60. Iino M. (2000), “Histological evaluation of autogenous iliac particulate

cancellous bone and marrow grafted to alveolar clefts--a preliminary report

of five young adult cases”, Journal Cleft Palate Craniofac J, 37(1), pp.55-

60.

61. Iino M., Kochi S., Matsui K. (1994), “Secondary bone grafting ofalveolar

clefts using autogenous particulate cancellous boneand marrow harvested

from iliac crest. Evaluation of the bone bridge by means of X-ray computed

tomography”, J Jpn Cleft Palate Assoc, 19, pp.22-31.

62. Jackson I.T., Vandervord J.G., McLennan J. (1982), “Bone grafting of the

secondary cleft lip and palate deformity”, British Journal of Plastic

Surgery, 35, pp.343-353.

63. Jemt T. (1997), “Regeneration of gingival papillae after single implant

treatment”, Int J Periodontics Restorative Dent, 17, pp.326–333.

64. Jia Y.L., Fu M.K., Ma L. (2006), “Long-term outcome of secondary

alveolar bone grafting in patients with various types of cleft”, Br J Oral

Maxillofac Surg, 44, pp.308–312.

65. Jordan R.E., Kraus B.S., Neptune C.M. (1996), “Dental abnormalities

associated with cleft lip and/or palate”,Cleft Palate J, 3, pp.22-55.

66. Jovanovic S.A. (2005), “Esthetic therapy with standard and scalloped

implant designs: the five biologic elements for success”, J Calif Dent

Assoc, 33(11), pp.873-80.

67. Kapagiannidis D., Kontonasaki P., Bikos P. (2005), “Teeth and gingival

display in the premolar area during smiling in relation to gender and age”, J

Oral Rehabil, 32, pp.830–837.

68. Kearns Gerard, David H. Perrott, Arun Sharma (1997), “Placement of

endosseous implants in grafted alveolar clefts”, The Cleft Palate-

Craniofacial Journal, 34(6), pp.520-525.

69. Kienapfel H., Sprey C., Wilke A., Griss P. (1999), “Implant fixation by

bone ingrowth”, The Journal of Arthroplasty, 14(3), pp.355-368.

70. Kilpadi K.L., Chang P.L., Bellis S.L. (2001), “Hydroxylapatite binds more

serum proteins, purified integrins, and osteoblast precursor cells than

titanium or steel”, Journal of Biomedical Materials Research, 57(2), pp.

258-267.

71. Kim J.H., Lee J.G., Han D.H. (2011), “Morphometric analysis of the

anterior region of the maxillary bone for immediate implant placement

using micro-CT”, Clin Anat, 24, pp.462-468.

72. Kindelan J.D., Nashed R.R., Bromige M.R.(1997), “Radiographic

assessment of secondary autogenous alveolar bone grafting in cleft lip and

palate patients”,Cleft Palate Craniofac J, 34, pp.195-198.

73. Kline R.M. Jr., Wolfe S.A. (1995), “Complications associated with the

harvesting of cranial bone grafts”, Plast Reconstr Surg, 95, pp.5–20.

74. Kramer F.J., Baethge C., Swennen G. (2005), “Dental implants in patients

with orofacial clefts: a long-term follow-up study”, Int J Oral Maxillofac

Surg, 34, pp.715–721.

75. Kyu-Ry Kim, Sukwha Kim (2008), “Change in grafted secondary alveolar

bone in patients with UCLP and UCLA. A three-dimensional computed

tomography study”, Angle Orthodontist, 78 (4), pp.631-640.

76. La Rossa D., Buchman S., Rothkopf D.M. (1995), “A comparison of iliac

and cranial bone in secondary grafting of alveolar clefts”, Plast Reconstr

Surg, 96, pp.789–797.

77. Lee C., Crepeau R.J., Williams H.B.(1995), “Alveolar cleft bone grafts:

results and imprecisions of the dental radiograph”, Plast Reconstr Surg,96,

pp.1534-8.

78. Lekholm U. (1993), “The use of osseointegrated implants in growing

jaws”, Int Oral Maxillofac Implants, 8(3), pp. 243-244.

79. Lilja Jan, Evtim Yontchev, Hans Friede (1998), “Use of Titanium Dental

Implants as an Integrated Part of a CLP Protocol”, Journal of Plastic and

Reconstructive Surgery and Hand Surgery, 2, pp.213 – 220.

80. Long R.E. Jr., Hathaway R., Daskalogiannakis J.(2011), “The Americleft

study: an inter-center study of treatment outcomes for patients with

unilateral cleft lip and palate. Part 1:Principles and study design”,Cleft

Palate Craniofac J, 48, pp.239-243.

81. Long R.E. Jr., Semb G., Shaw W.(2000), “Orthodontic treatment of the

patient with complete clefts of lip, alveolus, and palate: lessons of the past

60 years”,Cleft Palate Craniofac J, pp.37-533.

82. Long R.E. Jr., Spangler B.E., Yow M.(1995), “Cleft width and secondary

alveolar bone graft success”,Cleft Palate Craniofac J, 32, pp.420-427.

83. Marco, F. Milena, F. Gianluca, G. (2005). “Peri-implant osteogenesis in

health and osteoporosis”, Micron, 36(7-8), pp. 630-644.

84. Marx R., Miller R.I., Ehler W.J. (1984), “A comparison of particulate

allogenic and particulate autogenous bone grafts into maxillary alveolar

clefts in dog”, J Oral Maxillofac Surg, 42, pp.3–9.

85. Masatoshi Ishii, Yoshimasaishii, Takashimoriyama (2001), “Simultaneous

Cortex Bone Plate Graft With Particulate Marrow and Cancellous Bone for

Reliable Closure of Palatal Fistulae Associated WithCleft Deformities”,

Cleft Palate–Craniofacial Journal, 39(3), pp.364-369.

86. Meijer H.J., Stellingsma K., Meijndert L. (2005), “A new index for rating

aesthetics of implant-supported singlecrowns and adjacent soft tissues – the

Implant Crown Aesthetic Index”, Clin Oral Implants Res, 16, pp.645-649.

87. Misch C.E. (2008), “Generic root form component terminology”,

Contemporary Implant Dentistry, Chapter 2, pp.26-37.

88. Misch C.E. (2008), “Prosthetic option in implant dentistry”, Contemporary

Implant Dentistry, Chapter 5, pp.92-104.

89. Misch E., Sammartino G., Rebaudi A. (2008), “Implant Success, Survival,

and Failure: The International Congress of OralImplantologists (ICOI) Pisa

Consensus Conference”, Implant Dentistry, 17(1), pp.5-15.

90. Morton D. Bornstein M.M., Wittneben J.G. (2010), “Early loading after 21

days ofhealing of nonsubmerged titanium implants with a chemically

modified sandblasted and acid-etched surface: two-year results of a

prospective two-center study”, Clinical Implant Dentistry and Related

Research, 12(1), pp. 9-17.

91. Mustafa Ramazanoglu, Yoshiki Oshida (2011), “Osseointegration and

Bioscience of Implant Surfaces - Current Concepts at Bone-Implant

Interface”, Implant Dentistry - A Rapidly Evolving Practice, 3, pp.57-82.

92. Neugebauer J., Traini T., Thams U. (2006), “Peri-implant bone

organization under immediate loading state. Circularly polarized light

analyses: a minipig study”, J Periodontol, 77(2), pp.152-60.

93. Nightingale C., Witherow H., Reid F.D. (2003), “Comparative

reproducibility of three methods of radiographic assessment of alveolar

bonegrafting”, Eur J Orthod, 25, pp.35–41.

94. Norifumi Nakamura (2011),“Surgical Strategy for Secondary Correction of

Unilateral and Bilateral Cleft Lip-Nose Deformities”,Rhinoplasty, Ed.

Michael Brenner, Intech, 5, pp.57-70.

95. Ochs M.W. (1996), “Alveolar cleft bone grafting (part II): secondary bone

grafting”, J Oral Maxillofac Surg, 54, pp.83–88.

96. Osterle L., Cronin R., Ranly D. (1993), “Maxillary implant and the

growing patient”, Int J Oral Max Fac Impl, 8, pp.377-387.

97. Ostman P.O., Hellman M., Wendelhag I. (2006), “Resonance frequency

analysis measurements of implants at placement surgery”, Int J

Prosthodont, 19(1), pp.77-8.

98. Ottoni J.M., Oliveira Z.F., Mansini R. (2005), “Correlation between

placement torque and survival of single-tooth implants”, Int J Oral

Maxillofac Implants, 20(5), pp.769-76.

99. Paulin G., Astrand P., Rosenquist J.B. (1988), “Intermediate bone grafting

of alveolar clefts”, J Cranio-Maxillo-Fac Surg, 16, pp.2–7.

100. Peled M., Aizenbud D., Horwitz J., Machtei E.E. (2005), “Treatment of

Osseous Cleft Palate Defects: A Preliminary Evaluation of Novel

Treatment Modalities”, Cleft Palate Craniofac J, 42(4), pp.344-8.

101. Peter E. Larsen (2004), “Reconstruction of the alveolar cleft”, Peterson’s

Principles of Oral and Maxillofacial surgery, 2nd ed., 43, pp.859-870.

102. Pjetursson B.E., Tan K., Lang N.P. (2004), “A systematic review of the

survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an

observation period of at least 5 years”, Clin Oral Implants Res, 15, pp.667–

676.

103. Posadas M.R., Alvarado L.V., Behar J.M. (2001), “A new approach to

classify cleft lip and palate”, Cleft Palate Craniofac J, 38(6), pp.545-50.

104. Posnick J. C. (2000), “Cleft - Orthognathic Surgery: The Bilateral Cleft Lip

and Palate Deformity”, Orthognathic Surgery: Principles Practice, Ed.

Posnick J. C., WP Saunder Co, 33, pp.1371-1440.

105. Posnick J. C. (2000), “Cleft - Orthognathic Surgery: The Unilateral Cleft

Lip and Palate Deformity”, Orthognathic Surgery: Principles Practice, Ed.

Posnick J. C., WP Saunder Co, 32, pp.1297-1370.

106. Posnick J.C., Ruiz R.L. (2002), “Staging of cleft lip and palate

reconstruction: infancy through adolescence”,Cleft Lip and Palate:From

Origin To Treatment, New York: Oxford University Press, pp.319-353.

107. Proskin H.M., Jeffcoat R.L., Catlin A. (2007), “A meta-analytic approach

to determine the state of thescience on implant dentistry”, Int J Oral

Maxillofac Implants, 22, pp.11–18.

108. Rosenstein S.W., Long R.E., Dado D.V. (1997), “Comparison of 2-D

calculations from periapical and occlusalradiographs versus 3-D

calculations from CAT scans indetermining bone support for cleft-adjacent

teeth followingearly alveolar bone grafts”, Cleft Palate Craniofac J, 34,

pp.199-205.

109. Ruiter, A.P. (2012), “Micro structured Calcium Phosphate ceramic for

donor site repair after harvesting chin bone for grafting alveolar clefts in

children. Chapter 7: Micro-structured β-TCP for repair of the alveolar cleft

in CLP patients: a pilot study”,Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery,

pp.115-124.

110. Samuel B.F., Luis A.E., Michyele C.S. (2010), “Survival Of Dental

Implants In The Cleft Area- A Retrospective Stdy”, Cleft Palate Craniofac

J, 47 (6), pp.566-590.

111. Schliephake H., Kroly C., Wu stenfeld H. (1994), “Experimental study by

fluorescence microscopy and microangiography of remodeling and

regeneration of bone inside alloplastic contour augmentations”, Int J Oral

Maxillofac Surg, 23, pp.300–305.

112. Schultze-Mosgau S., Nkenke E., Schlegel A.K. (2003), “Analysis of Bone

Resorption After Secondary Alveolar Cleft Bone Grafts Before and After

Canine Eruption in Connection With Orthodontic Gap Closure or

Prosthodontic Treatment”,J Oral Maxillofac Surg, 61, pp.1245-1248.

113. Schwartz S., Kapala J.T., Rajchgot H. (1993), “Accurate and systematic

numerical recording system for the identification of various types of lip and

maxillary clefts”, Cleft Palate Craniofac J, 30, pp.330-2.

114. Schwartz-Arad D., Herzberg R., Levin L. (2005), “Evaluation of longterm

implant success”, J Periodontol, 76, pp.1623–1628.

115. Semb G. (1988), “Effect of Alveolar Bone Grafting on Maxillary Growth

in Unillateral Cleft Lip and Palate Patients”,Cleft Palate Journal,

25(3),pp.288 - 294.

116. Shaw W.C., Brattstrom V., Molsted K. (2005), “The Eurocleft study:

intercenter study of the treatment outcome in patients with complete cleft

lip and palate. Part 5: discussion and conclusions”,Cleft Palate Craniofac J,

42, pp.93-98.

117. Shaw W.C., Dahl E., Asher-McDade C. (1992), “A six-center international

study of treatment outcome in patients with clefts of the lip and palate: part

5. General discussion and conclusions”,Cleft Palate Craniofac J, 29,

pp.413-418.

118. Sindet-Pedersen S., Enemark H. (1988), “Mandibular bone grafts for

reconstruction of alveolar clefts”, J Oral Maxillofac Surg., 46, pp.533–537.

119. Sivarajasingam V., Pell G., Morse M., Shepherd J.P. (2001), “Secondary

bone grafting of alveolar clefts: A densitometric comparison of iliac crest

and tibial bone grafts”, Cleft Palate Craniofac J, 38(1), pp.11-4.

120. Smith D.E., Zarb G.A. (1989), “Criteria for success of

osseointegratedendosseous implants”, J Prosthet Dent, 62, pp.567–572.

121. Sowmya S., Shadakshari S., Ravi M.B. (2013), “Prosthodontic Care for

Patients with Cleft Palate”, J Orofac Res, 3(1), pp.22-27.

122. Stanford C.M., Keller, J.C. (1991). “The concept of osseointegration and

bone matrix expression”, Critical Reviews in Oral Biology and Medicine

2(1), pp.83-101.

123. Steinberg B., Padwa B.L., Boyne P., Kaban L. (1999), “State of the art in

oral and maxillofacial surgery: treatment of maxillary hypoplasia and

anterior palatal and alveolar clefts”, Cleft Palate Craniofac J, 36, pp.283–

291.

124. Steven Goudy, David Lott, Richard Burton (2009), “Secondary Alveolar

Bone Grafting: Outcomes, Revisions, and New Applications”, The Cleft

Palate-Craniofacial Journal, 46(6), pp.610-612.

125. Susami T., Kamiyama R., Uji M. (1993). “Quantitative evaluation of the

shape and the elasticity of repaired cleft lip”, Cleft Palate-Craniofacial

Journal, 30(3), pp.309–312.

126. Syed Nasir Shah, Mariya Khalid, Muhammad Sartaj Khan (2012), “A

review of classification systems for cleftlip and palate patients.

Embryological classifications”, JKCD, 2(2), pp.86-91.

127. Tadashi Mikoya., Nobuo Inoue, Yusuke Matsuzawa (2010), “Monocortical

mandibular Bone Grafting for Reconstruction of Alveolar Cleft”, Cleft

Palate–Craniofacial Journal, 47(5), pp.453-468.

128. Tai C.E., Sutherland I.S., McFadden L. (2000), “Prospective analysis

ofsecondary alveolar bone grafting using computed tomography”, J Oral

Maxillofac Surg, 58, pp.1241-1249.

129. Takahashi T. (2011), “Dental rescontruction using secondary bone graft

followed by implant placement in alveolar cleft of patients with cleft lip

and/or palate”, Implant Dentistry - The Most Promising Discipline of

Dentistry, Ed. Prof. Ilser Turkyilmaz, InTech, pp.109-128.

130. Takahashi T., Fukuda M., Yamaguchi T, Kochi S. (1997), “Use of

endosseous implants for dental reconstruction of patients with grafted

alveolar clefts”, J Oral Maxillofac Surg, 55, pp.576–583.

131. Takahashi Tetsu, Masayuki Fukuda, Tai Yamaguchi (1999), “Placement of

Endosseous Implants Into Bone-Grafted Alveolar Clefts: Assessment of

Bone Bridge after Autogenous Particulate Cancellous Bone and Marrow

Graft”, Int J Oralmaxillofacimplants, 14, pp.86–93.

132. Tan A.E.S., Brogan W.F., McComb H.K. (1996), “Secondary alveolar bone

grafting-fiveyear periodontal and radiographic evaluation in 100

consecutive cases”,Cleft Palate Craniofac J,33, pp.513-518.

133. Tjan A. H. L., Miller G. D. (1984). “Some esthetic factors in a smile”. The

Journal of Prosthetic Dentistry, 51(1), pp. 24–28.

134. Tomoki Oyama, Soh Nishimoto, Tomoe Tsugawa (2004), “Efficacy of

Platelet-Rich Plasma in Alveolar Bone Grafting”, J Oral Maxillofac Surg,

62, pp.555-558.

135. Trindade I.K., Mazzottini R., Silva Filho O.G.(2005), “Long-term

radiographic assessment of secondary alveolar bone grafting outcomes in

patients with alveolar clefts”,Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod, 100, pp.271-277.

136. Turvey T.A., Vig K., Moriarty J., Hoke J. (1984), “Delayed bone grafting

in the cleft maxilla and palate: a retrospective multidisciplinary analysis”,

Am J Orthod, 86, pp.244-256.

137. Van der Meij A.J.W., Baart J.A., Prahl-Andersen B. (1994), “Computed

tomography in evaluation of early secondary bone grafting”, Int J

OralMaxillofac Surg, 23, pp.132-6.

138. Varghese Mani (2010),“Sugical Correction of Facial Deformities”,

Alveolar bone graft, Jaypee, 15,pp.165-172.

139. Verdi F.J., Landi G.L., Cohen S.G. (1991), “Use of the Branemark implant

in the cleft palate patient”. Cleft Palate Craniofacial Journal, 28, pp.301.

140. Wait D. (1987), “Discussion on long-term results after secondary bone

grafting in alveolar clefts”, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 45,

pp.919.

141. Waite P.D., Waite D.E. (1996), “Bone grafting for the alveolar cleft

defect”, Semin Orthod, 2(3), pp.192-6.

142. Wenz H.J., Bartsch J., Wolfart S. (2008), “Osseointegration and clinical

success of zirconia dental implants: a systematic review”, International

Journal of Prosthodontics, 21(1), pp.27-36.

143. Witherow H., Cox S., Jones E., Carr R. (2002), “A new scale to assess

radiographic success of secondary alveolar bone grafts”, Cleft Palate

Craniofac J, 39, pp.255–260.

144. Yoshiro Matsui, Kohsuke Ohno, Akiko Nishimura (2007),“Long term

study of dental implants places into alveolar clefts sites”, The Cleft Palate-

Craniofacial Journal, 44(4), pp.444-447.

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN

GHÉP XƯƠNG KHE HỞ HUYỆT RĂNGVÀ CẤY GHÉP IMPLANT

Họ và tên bệnh nhân:.…………………...……………Nam Nữ Tuổi: ……..

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………….

Chẩn đoán: …………………………………………………………………………………

Điện thoại: ………………………………………………………………………………….

Ngày phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng: ………………………………………….

Ngày phẫu thuật cấy implant: ………………………………………………………………

Ngày phục hình răng trên implant: …………………………………………………………

I. Tiền sử:

- Gia đình: ………………………………………………………………………………….

- Bản thân: ………………………………………………………………………….………

………………………………………………………………………………………………

II. Toàn thân

III. Tại chỗ

A. Triệu chứng lâm sàng:

1. Dấu hiệu cơ năng:

Ăn, uống sặc Có Không

Nói ngọng Có Không

Ngạt mũi Có Không

2. Triệu chứng thực thể:

Lỗ ròmiệng mũi Có Không

3. Loại khe hở:

Khe hở 1 bên Phải Trái

Khe hở 2 bên

Mã NC: …...

Các răng mọc lệch lạc trên vùng khe hở:

RĂNG XOAY

TRỤC

LỆCH

GẦN XA NGOÀI TRONG

R11

R12

R13

R21

R22

R23

R24

Tình trạng khớp cắn theo Angle:

Loại I Loại II Loại III

Cắn ngược răng cửa nhưng loại I Angle răngcối

Cắn đối đầu răng cửa nhưng loại I Angle răngcối

Cắn hở răng cửa nhưng loại I Angle răngcối

Tình trạng viêm nhiễm niêm mạc miệng:

Có Không

Các răng bệnh lí trong miệng chưa điều trị:

18 17 16 15 14 13 12 11

55 54 53 53 51

21 22 23 24 25 26 27 28

61 62 63 64 65

48 47 46 45 44 43 42 41

85 84 83 82 81

31 32 33 34 35 36 37 38

71 72 73 74 75

B. Phim X - quang

Thiếu mầm răng trong vùng khe hở

13 12 11 || 21 22 23

Mầm răng chưa mọc trong vùng khe hở:

13 12 11 || 21 22 23

Răng dư

18 17 16 15 14 13 12 11

55 54 53 53 51

21 22 23 24 25 26 27 28

61 62 63 64 65

48 47 46 45 44 43 42 41

85 84 83 82 81

31 32 33 34 35 36 37 38

71 72 73 74 75

IV. Điều trị:

1. Chỉnh nha trước phẫu thuật

Có Không

2. Phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng

Sử dụng xương khối + xương xốp

Sử dụng vít

3. Phẫu thuật cấy ghép implant

Số lượng implant:..................... Vị trí implant: ..........................

Kích thước implant:..................

Ghép xương bổ sung: Xương hạt Xương vòng

4. Thuốc

5. Chăm sóc tại chỗ

6. Chế độ ăn lỏng

V. Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng:

1. Thời điểm 7 ngày sau phẫu thuật ghép xương

Niêm mạc vùng nhận xương ghép: Tốt Trung bình Xấu

2. Thời điểm 4 đến 6 tháng sau phẫu thuật ghép xương

2.1. Niêm mạc vùng nhận xương ghép: Tốt Trung bình Xấu

2.2.Lỗ ròmiệng - mũi Đóng kín Không

2.3. Đánh giá xương ghép

Kết quả ghép xương khe hở huyệt răngtrên phim quanh chóp:

Loại I Loại II Loại III Loại IV

Kết quả ghép xương khe hở huyệt răngtrên phim CT:

Mã

NC a b c

r

=(a+b+c)/3 d

Đủ điều kiện xương cấy implant

hay không?

Có Không

Chú thích: (a): Chiều ngoài trong 1/3 dưới, (b): Chiều ngoài trong 1/3 giữa, (c): Chiều

ngoài trong 1/3 trên, (r): trung bình của chiều ngoài trong, (d): Chiều trên dưới.

Lựa chọn điều trị: Phục hình implant Phục hình răng sứ

VI. Kết quả cấy ghép implant

1. Thời điểm 7 ngày sau phẫu thuật implant (sau 4-6 tháng ghép xương)

Niêm mạc vùng cấy implant: Tốt Trung bình Xấu

2. Thời điểm 12 tháng sau ghép xương (6 tháng sau phẫu thuật implant )

2.1. Niêm mạc vùng cấy implant: Tốt Trung bình Xấu

2.2. Kết quả cấy ghép implant:

- Kết quả về sự tích hợp xương:

+ Đau Có Không

+ Di động Có Không

+ Tiết dịch Có Không

+ Mất xương <2mm 2-4mm >4mm

+ Chiều sâu túi <7mm >7mm

Kết luận:

Thành công Tồn tại không bệnh lí Tồn tại có bệnh lí Thất bại

2.3. Đánh giá ổn định cầu xương sau phẫu thuật ghép xương 12 tháng

Loại I Loại II Loại III Loại IV

3. Thời điểm15 tháng sau ghép xương (9 tháng sau phẫu thuật implant )

3.1.Kết quả cấy ghép implant

- Kết quả tích hợp xương:

+ Đau Có Không

+ Di động Có Không

+ Tiết dịch Có Không

+ Mất xương <2mm 2-4mm >4mm

+ Chiều sâu túi <7mm >7mm

Kết luận:

Thành công Tồn tại không bệnh lí Tồn tại có bệnh lí Thất bại

- Kết quả thẩm mỹ răng trên implant (đánh giá của bác sĩ phục hình)

Thẩm mỹ hồng (PES) Điểm

số Thẩm mỹ trắng (WES)

Điểm

số

Gai nướu phía gần Hình dáng răng so với răng đối

bên

Gai nướu phía xa Thể tích/ đường viền răng so

với răng đối bên

Độ cong của nướu mặt ngoài so với

răng đối bên Màu sắc so với răng đối bên

Chiều cao của viền nướu mặt ngoài

so với răng đối bên

Cấu trúc bề mặt so với răng đối

bên

Màu sắc và cấu trúc mô nướu so

với răng đối bên

Độ trong mờ/ các đặc điểm

khác so với răng đối bên

Tổng Tổng

Tổng điểm (PES + WES):

Kết luận: Thẩm mỹ (Trên ngưỡng lâm sàng)

Ngang ngưỡng chấp nhận lâm sàng

Thẩm mỹ kém

- Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ của phục hình răng: Sử dụng

thang đánh giá từ 1- 9 điểm:

+ Điểm 1, 2 hay 3 (Không hài lòng)

+ Điểm 4, 5 hay 6 (Hài lòng)

+ Điểm 7, 8 hay 9 (Rất hài lòng)

3.2. Đánh giá ổn định cầu xương sau phẫu thuật ghép xương 15 tháng:

Loại I LoạiII Loại III Loại IV

4. Thời điểm 18 tháng sau ghép xương (12 tháng sau phẫu thuật implant )

4.1. Kết quả cấy ghép implant

- Kết quả tích hợp xương:

+ Đau Có Không

+ Di động Có Không

+ Tiết dịch Có Không

+ Mất xương <2mm 2-4mm >4mm

+ Chiều sâu túi <7mm >7mm

Kết luận:

Thành công Tồn tại không bệnh lí Tồn tại có bệnh lí Thất bại

- Kết quả thẩm mỹ răng trên implant (đánh giá của bác sĩ phục hình)

Thẩm mỹ hồng (PES) Điểm

số Thẩm mỹ trắng (WES)

Điểm

số

Gai nướu phía gần Hình dáng răng so với răng đối

bên

Gai nướu phía xa Thể tích/ đường viền răng so

với răng đối bên

Độ cong của nướu mặt ngoài so với

răng đối bên Màu sắc so với răng đối bên

Chiều cao của viền nướu mặt ngoài

so với răng đối bên

Cấu trúc bề mặt so với răng đối

bên

Màu sắc và cấu trúc mô nướu so

với răng đối bên

Độ trong mờ/ các đặc điểm

khác so với răng đối bên

Tổng Tổng

Tổng điểm (PES + WES):

Kết luận: Thẩm mỹ (Trên ngưỡng lâm sàng)

Ngang ngưỡng chấp nhận lâm sàng

Thẩm mỹ kém

- Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ của phục hình răng: Sử dụng

thang đánh giá từ 1- 9 điểm:

+ Điểm 1, 2 hay 3 (Không hài lòng)

+ Điểm 4, 5 hay 6 (Hài lòng)

+ Điểm 7, 8 hay 9 (Rất hài lòng)

4.2. Đánh giá ổn định cầu xương sau phẫu thuật ghép xương 18 tháng:

Loại I LoạiII Loại III Loại IV

PHỤ LỤC 3: ĐIỂM SỐ THẨM MỸ CỦA BỆNH NHÂN

Bệnh

nhân

Vị

trí

impl

ant

Thẩm mỹ hồng (PES) Thẩm mỹ trắng (WES)

Tổng

PES

+

WES

Gai

nướu

phía

gần

Gai

nướu

phía

xa

Độ

cong

của

nướu

mặt

ngoài

Chiều

cao của

nướu

mặt

ngoài

Màu

sắc và

cấu

trúc

mô

nướu

Tổng

điểm

Hình

dáng

răng

Thể

tích

răng

Màu

sắc

Cấu

trúc

bề

mặt

Độ

trong

suốt/

đặc

điểm

khác

Tổng

điểm

1 22 1 2 1 1 2 7 1 1 1 2 1 6 13

3 22 2 1 1 1 2 7 1 1 1 1 1 5 12

4 22 0 2 1 1 1 5 1 1 1 1 1 5 10

6 21 1 0 0 0 2 3 1 0 1 1 1 4 7

22 1 0 0 0 2 3 1 0 1 1 1 4 7

7 22 2 2 1 1 1 7 1 1 2 1 1 6 13

8 22 1 0 2 1 2 6 2 1 0 1 1 5 11

9 22 2 2 1 1 0 6 1 1 2 1 2 7 13

10 22 1 1 2 1 1 6 2 2 1 2 1 8 14

23 1 2 2 1 1 7 2 2 1 2 1 8 15

11 21 2 1 1 1 1 6 1 1 2 1 2 7 13

12 22 1 1 2 2 1 7 1 1 1 2 1 6 13

13 21 2 2 1 1 2 8 1 1 2 1 2 7 15

14 22 2 2 1 1 2 8 1 1 1 1 1 5 13

15 22 0 1 1 0 1 3 1 1 1 1 2 6 9

16 12 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 5 10

17 22 1 1 1 2 1 6 1 1 2 1 1 6 12

18 22 2 1 1 1 2 7 1 0 1 2 2 6 13

19 22 2 2 2 2 0 8 1 2 2 1 2 8 16

20 12 2 2 1 1 1 7 1 1 1 1 1 5 12

21 12 2 2 1 1 1 7 1 1 1 2 1 6 13

22 22 1 1 1 1 1 5 1 1 2 2 2 8 13

23 22 1 2 1 0 1 5 1 1 0 1 1 4 9

23 1 2 1 0 1 5 1 1 0 1 1 4 9

24 21 2 2 1 1 0 6 1 1 2 1 2 7 13

25 22 2 2 1 1 0 6 1 1 1 1 1 5 11

27 22 2 2 1 1 1 7 1 1 1 1 2 6 13

28 22 1 1 2 1 2 7 1 1 1 1 2 6 13

29 21 2 1 1 1 1 6 1 1 2 1 2 7 13

30 12 2 2 1 0 1 6 1 1 2 1 1 6 12

31 21 2 2 1 1 2 8 1 1 1 1 2 6 14

32 12 1 1 1 1 2 6 1 1 1 1 2 6 12

Trung

bình

1.4

±0.6

1.5

±0.7

1.1

±0.5

0.9

±0.6

1.2

±0.7

6.1

±1.4

1.1

±0.3

1.0

±0.4

1.2

±0.6

1.2

±0.4

1.4

±0.6

6.0

±1.2

12.1

±2.1

PHỤ LỤC 4: Sơ đồ chữ Y cải tiến của Millar

PHỤ LỤC 5:

Qui trình điều trị implant cho bệnh nhân KHM-VM trên 16 tuổi

Bệnh nhân khe hở môi-vòm miệng

trên 16 tuổi

Chỉnh nha để làm thẳng răng, tạo khoảng,

điều trị răng miệng tổng quát

Ghép xương khe hở huyệt răngbằng kỹ

thuật 2mảnh xương vỏ mào chậu

Phục hình răng trên implant

Theo dõi

Cấy ghép implant 4 tháng

10 tháng

Thời điểm

0

PHỤ LỤC 6: BỆNH ÁN ĐIỂN HÌNH 1

GHÉP XƯƠNG KHE HỞ HUYỆT RĂNG VÀ CẤY GHÉP IMPLANT

Họ và tên bệnh nhân: Lê Thị Hồng N. Nam Nữ Tuổi: 23

Địa chỉ: 113 Phúc Nam, Phúc Thành, TP Ninh Bình

Chẩn đoán: KHM-VM toàn bộ và khe hở huyệt răng R22

Điện thoại: 0303883632

Ngày phẫu thuật ghép xương huyệt răng: 05/03/2010

Ngày phẫu thuật cấy impalnt: 10/09/2010

Ngày phục hình răng trên implant: 16/03/2011

I. Tiền sử:

- Gia đình: Không phát hiện bệnh

- Bản thân: Có KHM-VM toàn bộ bẩm sinh đã phẫu thuật từ nhỏ, nắn chỉnh răng được 1 năm nay, hiện còn lép xương huyệt răng

Hình ảnh lâm sàng và X-quang trước điều trị.

II. Toàn thân: Không phát hiện gì lạ

III. Tại chỗ

A. Triệu chứng lâm sàng:

1. Dấu hiệu cơ năng:

Ăn, uống sặc Có Không

Nói ngọng Có Không

Ngạt mũi Có Không

2. Triệu chứng thực thể:

Lỗ rò mũi miệng Có Không

3. Loại khe hở:

Khe hở 1 bên Phải Trái

Mã NC: 01

√

√

√

√

√

√

Các răng mọc lệch lạc trên vùng khe hở:

RĂNG XOAY

TRỤC

LỆCH

GẦN XA NGOÀI TRONG

R11

R12

R13

R21 √

R22

R23

R24

Tình trạng khớp cắn theo Angle:

Loại I Loại II Loại III

Cắn ngược răng cửa nhưng loại I Angle răngcối

Cắn đối đầu răng cửa nhưng loại I Angle răngcối

Cắn hở răng cửa nhưng loại I Angle răngcối

Tình trạng viêm nhiễm niêm mạc miệng:

Có Không

Các răng bệnh lí trong miệng chưa điều trị:

18 17 16 15 14 13 12 11

55 54 53 53 51

21 22 23 24 25 26 27 28

61 62 63 64 65

48 47 46 45 44 43 42 41

85 84 83 82 81

31 32 33 34 35 36 37 38

71 72 73 74 75

B. Phim X - quang

Thiếu mầm răng trong vùng khe hở

13 12 11 || 21 22 23

Mầm răng chưa mọc trong vùng khe hở:

13 12 11 || 21 22 23

√

√

Răng dư

18 17 16 15 14 13 12 11

55 54 53 53 51

21 22 23 24 25 26 27 28

61 62 63 64 65

48 47 46 45 44 43 42 41

85 84 83 82 81

31 32 33 34 35 36 37 38

71 72 73 74 75

IV. Điều trị:

1. Chỉnh nha trước phẫu thuật

Có Không

2. Phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng:

Sử dụng xương khối + xương xốp

Sử dụng vít

3. Phẫu thuật cấy ghép implant

Số lượng implant: 1 Vị trí implant: R22

Kích thước implant: 3.8 x 10mm

Ghép xương bổ sung: Xương hạt Xương vòng

4. Thuốc

5. Chăm sóc tại chỗ

6. Chế độ ăn lỏng

V. Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng:

1. Thời điểm 7 ngày sau phẫu thuật ghép xương

Niêm mạc vùng nhận xương ghép: Tốt Trung bình Xấu

2. Thời điểm 4 đến 6 tháng sau phẫu thuật ghép xương

2.1. Niêm mạc vùng nhận xương ghép: Tốt Trung bình Xấu

2.2. Lỗ rò miệng - mũi Đóng kín Không

2.3. Đánh giá xương ghép

Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng trên phim quanh chóp:

Loại I Loại II Loại III Loại IV

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng trên phim CT:

Mã

NC a B c

r

=(a+b+c)/3 d

Đủ điều kiện xương cấy implant

hay không?

01 8,7 10,6 6,2 8,5 12,7 Có Không

Chú thích: (a): Chiều ngoài trong 1/3 dưới, (b): Chiều ngoài trong 1/3 giữa, (c): Chiều

ngoài trong 1/3 trên, (r): trung binh của chiều ngoài trong, (d): Chiều trên dưới.

Lựa chọn điều trị: Phục hình implant Phục hình răng sứ

VI. Kết quả cấy ghép implant

1. Thời điểm 7 ngày sau phẫu thuật implant (4-6 tháng sau ghép xương)

Niêm mạc vùng cấy implant: Tốt Trung bình Xấu

2. Thời điểm 12 tháng sau ghép xương (6 tháng sau phẫu thuật implant)

2.1. Niêm mạc vùng cấy implant: Tốt Trung bình Xấu

2.2. Kết quả cấy ghép implant:

- Kết quả về sự tích hợp xương:

+ Đau Có Không

+ Di động Có Không

+ Tiết dịch Có Không

+ Mất xương <2mm 2-4mm >4mm

+ Chiều sâu túi <7mm >7mm

Kết luận:

Thành công Tồn tại không bệnh lí Tồn tại có bệnh lí Thất bại

2.3. Đánh giá ổn định cầu xương sau phẫu thuật ghép xương 12 tháng

Loại I Loại II Loại III Loại IV

3. Thời điểm 15 tháng sau ghép xương (9 tháng sau phẫu thuật implant)

3.1. Kết quả cấy ghép implant

- Kết quả tích hợp xương:

+ Đau Có Không

+ Di động Có Không

+ Tiết dịch Có Không

+ Mất xương <2mm 2-4mm >4mm

+ Chiều sâu túi <7mm >7mm

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

Kết luận:

Thành công Tồn tại không bệnh lí Tồn tại có bệnh lí Thất bại

- Kết quả thẩm mỹ răng trên implant (đánh giá của bác sĩ phục hình)

Thẩm mỹ hồng (PES) Điểm

số Thẩm mỹ trắng (WES)

Điểm

số

Gai nướu phía gần 1 Hình dáng răng so với răng đối

bên 1

Gai nướu phía xa 2 Thể tích/ đường viền răng so

với răng đối bên 1

Độ cong của nướu mặt ngoài so với

răng đối bên 1 Màu sắc so với răng đối bên 1

Chiều cao của viền nướu mặt ngoài

so với răng đối bên 1

Cấu trúc bề mặt so với răng đối

bên 2

Màu sắc và cấu trúc mô nướu so

với răng đối bên 2

Độ trong mờ/ các đặc điểm

khác so với răng đối bên 2

Tổng 7 Tổng 7

Tổng điểm (PES + WES): 14

Kết luận: Thẩm mỹ (Trên ngưỡng lâm sàng)

Ngang ngưỡng chấp nhận lâm sàng

Thẩm mỹ kém

- Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ của phục hình răng: Sử dụng thang đánh giá từ 1- 9 điểm:

+ Điểm 1, 2 hay 3 (Không hài lòng)

+ Điểm 4, 5 hay 6 (Hài lòng)

+ Điểm 7, 8 hay 9 (Rất hài lòng)

3.2. Đánh giá ổn định cầu xương sau phẫu thuật ghép xương 15 tháng:

Loại I Loại II Loại III Loại IV

√

√

√

√

4. Thời điểm 18 tháng sau ghép xương (12 tháng sau phẫu thuật implant)

4.1. Kết quả cấy ghép implant

- Kết quả tích hợp xương: + Đau Có Không

+ Di động Có Không

+ Tiết dịch Có Không

+ Mất xương <2mm 2-4mm >4mm

+ Chiều sâu túi <7mm >7mm

Kết luận:

Thành công Tồn tại không bệnh lí Tồn tại có bệnh lí Thất bại

- Kết quả thẩm mỹ răng trên implant (đánh giá của bác sĩ phục hình)

Thẩm mỹ hồng (PES) Điểm

số Thẩm mỹ trắng (WES)

Điểm

số

Gai nướu phía gần 1 Hình dáng răng so với răng đối

bên 1

Gai nướu phía xa 2 Thể tích/ đường viền răng so

với răng đối bên 1

Độ cong của nướu mặt ngoài so với

răng đối bên 1 Màu sắc so với răng đối bên 1

Chiều cao của viền nướu mặt ngoài

so với răng đối bên 1

Cấu trúc bề mặt so với răng đối

bên 2

Màu sắc và cấu trúc mô nướu so

với răng đối bên 2

Độ trong mờ/ các đặc điểm

khác so với răng đối bên 2

Tổng 7 Tổng 7

Tổng điểm (PES + WES): 14

Kết luận: Thẩm mỹ (Trên ngưỡng lâm sàng)

Ngang ngưỡng chấp nhận lâm sàng

Thẩm mỹ kém

- Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ của phục hình răng: Sử dụng thang đánh giá từ 1- 9 điểm:

√

√

√ √

√

√

√

+ Điểm 1, 2 hay 3 (Không hài lòng)

+ Điểm 4, 5 hay 6 (Hài lòng)

+ Điểm 7, 8 hay 9 (Rất hài lòng)

4.2. Đánh giá ổn định cầu xương sau phẫu thuật ghép xương 18 tháng:

Loại I Loại II Loại III Loại IV

Hình 8: Khớp cắn nhìn từ

phía trước trên mẫu hàm

Hình 7: Khớp cắn bên phải

trên mẫu hàm

Hình 9: Khớp cắn bên trái

trên mẫu hàm

+ Hình ảnh mẫu hàm:

Hình 1: Khớp cắn bên phải Hình 2: Khớp cắn phía trước Hình 3: Khớp cắn bên trái

Hình 4: Mặt nhai hàm trên Hình 5: Hình mặt

Hình 6: Mặt nhai hàm dưới

+ Hình ảnh lâm sàng:

√

√

+ Phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng:

Hình 13: Chỉnh nha trước phẫu thuật Hình 14: Phẫu thuật lấy xương mào chậu

Hình 15: Khâu đóng vạt phía nền mũi

Hình 16: Ghép mảnh

xương vỏ mào chậu phía nền mũi

Hình 17: Đặt xương xốp mào chậu trên mảnh xương vỏ mào chậu

Hình 18: Ghép mảnh xương vỏ mào chậu phía tiền đình và cố định bằng

vít

Hình 10: Phim panorex Hình 11:

Phim quanh chóp Hình 12: Phim CT

+ Hình ảnh trên phim X-quang:

Hình 23: Phim CT sau

ghép xương Hình 24: Phim quanh chóp

sau ghép xương Hình 25: Cấy implant và ghép

bổ sung xương vòng

Hình 21: Thử răng giả tháo lắp Hình 22: Chụp phim với máng hướng dẫn phẫu thuật implant

+ Phẫu thuật cấy ghép implant:

Hình 19: Khâu đóng vạt

phía tiền đình Hình 20: Sau 6 tháng, lỗ rò đóng

kín, lành thương niêm mạc tốt

Hình 26: Che màng collagen tự tiêu

Hình 27: Khâu đóng vết thương

Hình 28: Lành thương sau 6 tháng implant

Hình 32: Hình ảnh trong miệng và phim quanh chóp

+ Phục hình trên implant

Hình 29:

Đặt ốc lành thương Hình 30: Đặt ốc lấy dấu Hình 31: Đặt trụ phục hình

+ So sánh kết quả trước và sau điều trị:

Hình ảnh trước điều trị

Hình ảnh sau điều trị

Khe hở và lỗ dò Biến dạng cung răng

Phục hình trên implant Cung răng hài hòa Phim Panorex sau điều trị

Phim Panorex trước điều trị

PHỤ LỤC 7: BỆNH ÁN ĐIỂN HÌNH 2

GHÉP XƯƠNG KHE HỞ HUYỆT RĂNG VÀ CẤY GHÉP IMPLANT

Họ và tên bệnh nhân: Vũ Việt T. Nam Nữ Tuổi: 23

Địa chỉ: Xóm 2, Hùng Tiến, Kim Sơn, Ninh Bình

Chẩn đoán: KHM-VM toàn bộ và khe hở huyệt răng 22

Họ và tên cha, mẹ (hoặc người nuôi dưỡng): Nguyễn Thị Dung

Điện thoại: 01235372191

Phẫu thuật ghép xương huyệt răng: 13/6/2013

Ngày phẫu thuật cấy implant: 2/9/2013

Ngày phục hình răng trên implant:4/2/2014

I. Tiền sử:

- Gia đình: Không phát hiện bệnh

- Bản thân: có KHM-VM toàn bộ đã phẫu thuật từ nhỏ, đang nắn chỉnh răng được 2 năm,

hiện còn lép xương huyệt răng.

II. Toàn thân

III. Tại chỗ

A. Triệu chứng lâm sàng:

1. Dấu hiệu cơ năng:

Ăn, uống sặc Có Không

Nói ngọng Có Không

Ngạt mũi Có Không

2. Triệu chứng thực thể:

Lỗ rò miệng mũi Có Không

3. Loại khe hở:

Khe hở 1 bên Phải Trái

Khe hở 2 bên

Mã NC: 28

Các răng mọc lệch lạc trên vùng khe hở:

RĂNG XOAY

TRỤC

LỆCH

GẦN XA NGOÀI TRONG

R11

R12

R13

R21

R22

R23

R24

Tình trạng khớp cắn theo Angle:

Loại I Loại II Loại III

Cắn ngược răng cửa nhưng loại I Angle răngcối

Cắn đối đầu răng cửa nhưng loại I Angle răngcối

Cắn hở răng cửa nhưng loại I Angle răngcối

Tình trạng viêm nhiễm niêm mạc miệng:

Có Không

Các răng bệnh lý trong miệng chưa điều trị:

18 17 16 15 14 13 12 11

55 54 53 53 51

21 22 23 24 25 26 27 28

61 62 63 64 65

48 47 46 45 44 43 42 41

85 84 83 82 81

31 32 33 34 35 36 37 38

71 72 73 74 75

B. Phim X - quang

Thiếu mầm răng trong vùng khe hở

13 12 11 || 21 22 23

Mầm răng chưa mọc trong vùng khe hở:

13 12 11 || 21 22 23

v

Răng dư

18 17 16 15 14 13 12 11

55 54 53 53 51

21 22 23 24 25 26 27 28

61 62 63 64 65

48 47 46 45 44 43 42 41

85 84 83 82 81

31 32 33 34 35 36 37 38

71 72 73 74 75

IV. Điều trị:

1. Chỉnh nha trước phẫu thuật

Có Không

2. Phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng:

Sử dụng xương khối + xương xốp

Sử dụng vít

3. Phẫu thuật cấy ghép implant

Số lượng implant: 1 Vị trí implant: R22

Kích thước implant: 3.8 x 12mm

Ghép xương bổ sung: Xương hạt Xương vòng

4. Thuốc

5. Chăm sóc tại chỗ

6. Chế độ ăn lỏng

V. Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng:

1. Thời điểm 7 ngày sau phẫu thuật ghép xương

Niêm mạc vùng nhận xương ghép: Tốt Trung bình Xấu

2. Thời điểm 4 đến 6 tháng sau phẫu thuật ghép xương

2.1. Niêm mạc vùng nhận xương ghép: Tốt Trung bình Xấu

2.2. Lỗ rò miệng - mũi Đóng kín Không

2.3. Đánh giá xương ghép

Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng trên phim quanh chóp:

Loại I Loại II Loại III Loại IV

Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng trên phim CT:

Mã

NC a B c

r

=(a+b+c)/3 d

Đủ điều kiện xương cấy implant

hay không?

28 9,1 9,0 7,4 6,5 11,6 Có Không

Chú thích: (a): Chiều ngoài trong 1/3 dưới, (b): Chiều ngoài trong 1/3 giữa, (c): Chiều

ngoài trong 1/3 trên, (r): trung binh của chiều ngoài trong, (d): Chiều trên dưới.

Lựa chọn điều trị: Phục hình implant Phục hình răng sứ

VI. Kết quả cấy ghép implant

1. Thời điểm 7 ngày sau phẫu thuật implant (4-6 tháng sau ghép xương)

Niêm mạc vùng cấy implant: Tốt Trung bình Xấu

2. Thời điểm 12 tháng sau ghép xương (6 tháng sau phẫu thuật implant)

2.1. Niêm mạc vùng cấy implant: Tốt Trung bình Xấu

2.2. Kết quả cấy ghép implant:

- Kết quả về sự tích hợp xương:

+ Đau Có Không

+ Di động Có Không

+ Tiết dịch Có Không

+ Mất xương <2mm 2-4mm >4mm

+ Chiều sâu túi <7mm >7mm

Kết luận:

Thành công Tồn tại không bệnh lí Tồn tại có bệnh lí Thất bại

2.3. Đánh giá ổn định cầu xương sau phẫu thuật ghép xương 12 tháng

Loại I Loại II Loại III Loại IV

3. Thời điểm 15 tháng sau ghép xương (9 tháng sau phẫu thuật implant)

3.1. Kết quả cấy ghép implant

- Kết quả tích hợp xương:

+ Đau Có Không

+ Di động Có Không

+ Tiết dịch Có Không

+ Mất xương <2mm 2-4mm >4mm

+ Chiều sâu túi <7mm >7mm

Kết luận:

Thành công Tồn tại không bệnh lí Tồn tại có bệnh lí Thất bại

- Kết quả thẩm mỹ răng trên implant (đánh giá của bác sĩ phục hình)

Thẩm mỹ hồng (PES) Điểm

số Thẩm mỹ trắng (WES)

Điểm

số

Gai nướu phía gần 1 Hình dáng răng so với răng đối

bên

1

Gai nướu phía xa 1 Thể tích/ đường viền răng so

với răng đối bên

1

Độ cong của nướu mặt ngoài so với

răng đối bên 2 Màu sắc so với răng đối bên

1

Chiều cao của viền nướu mặt ngoài

so với răng đối bên 1

Cấu trúc bề mặt so với răng đối

bên

1

Màu sắc và cấu trúc mô nướu so

với răng đối bên 2

Độ trong mờ/ các đặc điểm

khác so với răng đối bên

2

Tổng 7 Tổng 6

Tổng điểm (PES + WES): 13

Kết luận: Thẩm mỹ (Trên ngưỡng lâm sàng)

Ngang ngưỡng chấp nhận lâm sàng

Thẩm mỹ kém

- Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ của phục hình răng: Sử dụng

thang đánh giá từ 1- 9 điểm:

+ Điểm 1, 2 hay 3 (Không hài lòng)

+ Điểm 4, 5 hay 6 (Hài lòng)

+ Điểm 7, 8 hay 9 (Rất hài lòng)

3.2. Đánh giá ổn định cầu xương sau phẫu thuật ghép xương 15 tháng:

Loại I Loại II Loại III Loại IV

4. Thời điểm 18 tháng sau ghép xương (12 tháng sau phẫu thuật implant)

4.1. Kết quả cấy ghép implant

- Kết quả tích hợp xương:

+ Đau Có Không

+ Di động Có Không

+ Tiết dịch Có Không

+ Mất xương <2mm 2-4mm >4mm

+ Chiều sâu túi <7mm >7mm

Kết luận:

Thành công Tồn tại không bệnh lí Tồn tại có bệnh lí Thất bại

- Kết quả thẩm mỹ răng trên implant (đánh giá của bác sĩ phục hình)

Thẩm mỹ hồng (PES) Điểm

số Thẩm mỹ trắng (WES)

Điểm

số

Gai nướu phía gần 1 Hình dáng răng so với răng đối

bên

1

Gai nướu phía xa 1 Thể tích/ đường viền răng so

với răng đối bên

1

Độ cong của nướu mặt ngoài so với

răng đối bên 2 Màu sắc so với răng đối bên

1

Chiều cao của viền nướu mặt ngoài

so với răng đối bên 1

Cấu trúc bề mặt so với răng đối

bên

1

Màu sắc và cấu trúc mô nướu so

với răng đối bên 2

Độ trong mờ/ các đặc điểm

khác so với răng đối bên

2

Tổng 7 Tổng 6

Tổng điểm (PES + WES): 13

Kết luận: Thẩm mỹ (Trên ngưỡng lâm sàng)

Ngang ngưỡng chấp nhận lâm sàng

Thẩm mỹ kém

- Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ của phục hình răng: Sử dụng

thang đánh giá từ 1- 9 điểm:

+ Điểm 1, 2 hay 3 (Không hài lòng)

+ Điểm 4, 5 hay 6 (Hài lòng)

+ Điểm 7, 8 hay 9 (Rất hài lòng)

4.2. Đánh giá ổn định cầu xương sau phẫu thuật ghép xương 18 tháng:

Loại I Loại II Loại III Loại IV

Hình 8: Khớp cắn phía

trước trên mẫu hàm

Hình 7: Khớp cắn bên trái

trên mẫu hàm

Hình 9: Khớp cắn bên phải

trên mẫu hàm

+ Hình ảnh mẫu hàm:

Hình 3: Khớp cắn bên phải Hình 2: Khớp cắn phía

trước

Hình 1: Khớp cắn bên trái

Hình 4: Mặt nhai hàm trên Hình 5: Hình mặt

Hình 6: Mặt nhai hàm dưới

+ Hình ảnh lâm sàng:

Hình 10: Phim panorex Hình 11:

Phim quanh chóp

Hình 12: Phim CT

+ Hình ảnh trên phim X-quang:

Hình 19: Khâu đóng vạt phía tiền đình

Hình 20: Sau 6 tháng, lỗ rò đóng kín và lành thương niêm mạc tốt

+ Phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng:

Hình 13: Chỉnh nha

trước phẫu thuật Hình 14: Phẫu thuật lấy

xương mào chậu Hình 15: Khâu đóng vạt

phía nền mũi

Hình 16: Ghép mảnh xương vỏ mào chậu phía

nền mũi

Hình 17: Đặt xương xốp lên trên xương vỏ phía

nền mũi

Hình 18: Ghép mảnh xương vỏ mào chậu phái tiền đình

và cố định bằng vít

Hình 24: Phim quanh chóp sau ghép xương

Hình 25: Cấy ghép implant Hình 26: Ghép bổ sung xương hạt

Hình 21: Thử răng tháo lắp Hình 22: Chụp phim với máng hướng dẫn phẫu thuật implant

+ Phẫu thuật cấy ghép implant:

Hình 23: Phim CT sau

ghép xương

Hình 27: Che màng collagen tự tiêu

Hình 28: Khâu đóng vết thương

Hình 29: Lành thương sau 6 tháng cấy implant

Hình 33: Phục hình sau cùng và phim quanh chóp

+ So sánh kết quả trước và sau điều trị:

Hình ảnh trước điều trị

Hình ảnh sau điều trị

Khe hở và lỗ dò Biến dạng cung răng

Phục hình trên implant Cung răng hài hòa Phim Panorex sau điều trị

Phim Panorex trước điều trị

Hình 30: Đặt ốc lành thương Hình 31: Đặt ốc lấy dấu Hình 32: Đặt trụ phục hình

+ Phục hình trên implant:

PHỤ LỤC 8: BỆNH ÁN ĐIỂN HÌNH 3

GHÉP XƯƠNG KHE HỞ HUYỆT RĂNG VÀ CẤY GHÉP IMPLANT

Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Thị H. Nam Nữ Tuổi: 21

Địa chỉ: 27/12 Đường số 6, KP 3, P. Hiệp Bình Chánh, Q. Thủ Đức

Chẩn đoán: KHM-VM toàn bộ và khe hở huyệt răng 22

Họ và tên cha, mẹ (hoặc người nuôi dưỡng): Nguyễn Thị Thanh

Điện thoại: 01686123156

Phẫu thuật ghép xương huyệt răng: 22/03/2013

Ngày phẫu thuật cấy implant: 8/7/2013

Ngày phục hình răng trên implant: 10/1/2014

I. Tiền sử:

- Gia đình: Không phát hiện bệnh

- Bản thân: có KHM-VM toàn bộ đã phẫu thuật từ nhỏ

II. Toàn thân

III. Tại chỗ

A. Triệu chứng lâm sàng:

1. Dấu hiệu cơ năng:

Ăn, uống sặc Có Không

Nói ngọng Có Không

Ngạt mũi Có Không

2. Triệu chứng thực thể:

Lỗ dò miệng mũi Có Không

3. Loại khe hở:

Khe hở 1 bên Phải Trái

Khe hở 2 bên

Mã NC: 29

Các răng mọc lệch lạc trên vùng khe hở:

RĂNG XOAY

TRỤC

LỆCH

GẦN XA NGOÀI TRONG

R11

R12

R13

R21

R22

R23

R24

Tình trạng khớp cắn theo Angle:

Loại I Loại II Loại III

Cắn ngược răng cửa nhưng loại I Angle răngcối

Cắn đối đầu răng cửa nhưng loại I Angle răngcối

Cắn hở răng cửa nhưng loại I Angle răngcối

Tình trạng viêm nhiễm niêm mạc miệng:

Có Không

Các răng bệnh lý trong miệng chưa điều trị:

18 17 16 15 14 13 12 11

55 54 53 53 51

21 22 23 24 25 26 27 28

61 62 63 64 65

48 47 46 45 44 43 42 41

85 84 83 82 81

31 32 33 34 35 36 37 38

71 72 73 74 75

B. Phim X - quang

Thiếu mầm răng trong vùng khe hở

13 12 11 || 21 22 23

Mầm răng chưa mọc trong vùng khe hở:

13 12 11 || 21 22 23

Al

Răng dư

18 17 16 15 14 13 12 11

55 54 53 53 51

21 22 23 24 25 26 27 28

61 62 63 64 65

48 47 46 45 44 43 42 41

85 84 83 82 81

31 32 33 34 35 36 37 38

71 72 73 74 75

IV. Điều trị:

1. Chỉnh nha trước phẫu thuật

Có Không

2. Phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng:

Sử dụng xương khối + xương xốp

Sử dụng vít

3. Phẫu thuật cấy ghép implant

Số lượng implant:1 Vị trí implant: R22

Kích thước implant: 3.8 x 10mm

Ghép xương bổ sung: Xương hạt Xương vòng

4. Thuốc

5. Chăm sóc tại chỗ

6. Chế độ ăn lỏng

V. Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng:

1. Thời điểm 7 ngày sau phẫu thuật ghép xương

Niêm mạc vùng nhận xương ghép: Tốt Trung bình Xấu

2. Thời điểm 4 đến 6 tháng sau phẫu thuật ghép xương

2.1. Niêm mạc vùng nhận xương ghép: Tốt Trung bình Xấu

2.2. Lỗ rò miệng - mũi Đóng kín Không

2.3. Đánh giá xương ghép

Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng trên phim quanh chóp:

Loại I Loại II Loại III Loại IV

Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng trên phim CT:

Mã

NC a B c

r

=(a+b+c)/3 d

Đủ điều kiện xương cấy implant

hay không?

29 6,4 5,6 5,9 6,1 11,4 Có Không

Chú thích: (a): Chiều ngoài trong 1/3 dưới, (b): Chiều ngoài trong 1/3 giữa, (c): Chiều

ngoài trong 1/3 trên, (r): trung binh của chiều ngoài trong, (d): Chiều trên dưới.

Lựa chọn điều trị: Phục hình implant Phục hình răng sứ

VI. Kết quả cấy ghép implant

1. Thời điểm 7 ngày sau phẫu thuật implant (4-6 tháng sau ghép xương)

Niêm mạc vùng cấy implant: Tốt Trung bình Xấu

2. Thời điểm 12 tháng sau ghép xương (6 tháng sau phẫu thuật implant )

2.1. Niêm mạc vùng cấy implant: Tốt Trung bình Xấu

2.2. Kết quả cấy ghép implant:

- Kết quả về sự tích hợp xương:

+ Đau Có Không

+ Di động Có Không

+ Tiết dịch Có Không

+ Mất xương <2mm 2-4mm >4mm

+ Chiều sâu túi <7mm >7mm

Thành công Tồn tại không bệnh lí Tồn tại có bệnh lí Thất bại

2.3. Đánh giá ổn định cầu xương sau phẫu thuật ghép xương 12 tháng

Loại I Loại II Loại III Loại IV

3. Thời điểm 15 tháng sau ghép xương (9 tháng sau phẫu thuật implant)

3.1. Kết quả cấy ghép implant

- Kết quả tích hợp xương:

+ Đau Có Không

+ Di động Có Không

+ Tiết dịch Có Không

+ Mất xương <2mm 2-4mm >4mm

+ Chiều sâu túi <7mm >7mm

Kết luận:

Thành công Tồn tại không bệnh lí Tồn tại có bệnh lí Thất bại

- Kết quả thẩm mỹ răng trên implant (đánh giá của bác sĩ phục hình)

Thẩm mỹ hồng (PES) Điểm

số Thẩm mỹ trắng (WES)

Điểm

số

Gai nướu phía gần 2 Hình dáng răng so với răng đối

bên

1

Gai nướu phía xa 1 Thể tích/ đường viền răng so

với răng đối bên

1

Độ cong của nướu mặt ngoài so với

răng đối bên 1 Màu sắc so với răng đối bên

2

Chiều cao của viền nướu mặt ngoài

so với răng đối bên 1

Cấu trúc bề mặt so với răng đối

bên

1

Màu sắc và cấu trúc mô nướu so

với răng đối bên 1

Độ trong mờ/ các đặc điểm

khác so với răng đối bên

2

Tổng 6 Tổng 7

Tổng điểm (PES + WES): 13

Kết luận: Thẩm mỹ (Trên ngưỡng lâm sàng)

Ngang ngưỡng chấp nhận lâm sàng

Thẩm mỹ kém

- Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ của phục hình răng: Sử dụng

thang đánh giá từ 1- 9 điểm:

+ Điểm 1, 2 hay 3 (Không hài lòng)

+ Điểm 4, 5 hay 6 (Hài lòng)

+ Điểm 7, 8 hay 9 (Rất hài lòng)

3.2. Đánh giá ổn định cầu xương sau phẫu thuật ghép xương 15 tháng:

Loại I Loại II Loại III Loại IV

4. Thời điểm 18 tháng sau ghép xương (12 tháng sau phẫu thuật implant )

4.1. Kết quả cấy ghép implant

- Kết quả tích hợp xương:

+ Đau Có Không

+ Di động Có Không

+ Tiết dịch Có Không

+ Mất xương <2mm 2-4mm >4mm

+ Chiều sâu túi <7mm >7mm

Kết luận:

Thành công Tồn tại không bệnh lí Tồn tại có bệnh lí Thất bại

- Kết quả thẩm mỹ răng trên implant (đánh giá của bác sĩ phục hình)

Thẩm mỹ hồng (PES) Điểm

số Thẩm mỹ trắng (WES)

Điểm

số

Gai nướu phía gần 2 Hình dáng răng so với răng đối

bên

1

Gai nướu phía xa 1 Thể tích/ đường viền răng so

với răng đối bên

1

Độ cong của nướu mặt ngoài so với

răng đối bên 1 Màu sắc so với răng đối bên

2

Chiều cao của viền nướu mặt ngoài

so với răng đối bên 1

Cấu trúc bề mặt so với răng đối

bên

1

Màu sắc và cấu trúc mô nướu so

với răng đối bên 1

Độ trong mờ/ các đặc điểm

khác so với răng đối bên

2

Tổng 6 Tổng 7

Tổng điểm (PES + WES): 13

Kết luận: Thẩm mỹ (Trên ngưỡng lâm sàng)

Ngang ngưỡng chấp nhận lâm sàng

Thẩm mỹ kém

- Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ của phục hình răng: Sử dụng

thang đánh giá từ 1- 9 điểm:

+ Điểm 1, 2 hay 3 (Không hài lòng)

+ Điểm 4, 5 hay 6 (Hài lòng)

+ Điểm 7, 8 hay 9 (Rất hài lòng)

4.2. Đánh giá ổn định cầu xương sau phẫu thuật ghép xương 18 tháng:

Loại I Loại II Loại III Loại IV

Hình 8: Khớp cắn phía

trước trên mẫu hàm

Hình 7: Khớp cắn bên

trái trên mẫu hàm

Hình 9: Khớp cắn bên trái

trên mẫu hàm

+ Hình ảnh mẫu hàm:

Hình 4:

Mặt nhai hàm trên Hình 5: Hình mặt

Hình 6: Mặt nhai hàm dưới

Hình 1: Khớp cắn bên phải Hình 2: Khớp cắn nhìn từ

phía trước

Hình 3: Khớp cắn bên trái

+ Hình ảnh lâm sàng:

Hình 19:

Khâu đóng vết thương Hình 20: Sau 6 tháng, lỗ rò đóng

kín, lành thương niêm mạc tốt

+ Phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng:

Hình 13: Chỉnh nha

trước phẫu thuật

Hình 14: Phẫu thuật lấy xương mào chậu

Hình 15: Khâu vạt phía

nền mũi

Hình 16: Ghép mảnh

xương vỏ phía nền mũi

Hình 17: Đặt xương xốp trên mảnh xương vỏ

nền mũi

Hình 18: Ghép mảnh xương vỏ phía tiền đình

và cố định bằng vít

Hình 10: Phim panorex Hình 11:

Phim quanh chóp

Hình 12: Phim CT

+ Hình ảnh trên phim X-quang:

Hình 23: Phim CT sau ghép xương

Hình 24: Phim quanh chóp sau ghép xương

Hình 25: Cấy ghép implant

Hình 21: Thử răng giả tháo lắp Hình 22: Chụp phim với máng hướng dẫn phẫu thuật implant

+ Phẫu thuật cấy ghép implant:

Hình 26: Ghép bổ sung xương hạt và che màng

collagen tự tiêu

Hình 27: Khâu đóng vết thương

Hình 28: Lành thương sau 6 tháng implant

Hình 29:

Đặt ốc lành thương Hình 30: Đặt ốc lấy dấu Hình 31: Đặt trụ phục hình

Hình 32: Phục hình sau cùng và phim quanh chóp

+ Phục hình trên implant:

+ So sánh kết quả trước và sau điều trị:

Hình ảnh trước điều trị

Hình ảnh sau điều trị

Khe hở và lỗ dò Biến dạng cung răng

Phục hình trên implant Cung răng hài hòa Phim Panorex sau điều trị

Phim Panorex trước điều trị