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Diviso de Fsica Mdica
NEWSLETTER Rita Malveiro . Rui Travasso . Mrio Secca . Vnia
Batista
N6 Abril 2012
http://dfm.spf.pt [email protected]
Contedos
Noticias
Divulgao Cientifica
Abordagem hbrida PET/MR na determinao do consumo cerebral
metabolizado de glucose (Nuno Andr da Silva e Pedro Almeida)
A concretizao da participao Portuguesa no projecto europeu Dose
Datamed 2 (Maria Carmem de Sousa)
Testemunhos de Formao
Radioterapia (Vera Batel)
Braquiterapia e Radioproteco (Vnia Batista)
Este nmero de Primavera da Newsletter da Diviso de Fsica Mdica o
primeiro aps a tomada de posse da nova Direo. Na seo de notcias
damos palavra nova Direo que descreve quais a suas prioridades para
esta nova etapa na vida da Diviso de Fsica Mdica. Neste nmero
apresentamos a colaborao existente entre o Instituto de
Neurocincias e Medicina do Centro de Investigao de Juelich e o
Instituto de Biofsica e Engenharia Biomdi-ca da Universidade de
Lisboa com o objectivo de investigar a utilizao da informao
anat-mica da MRI para delinear volumes de interes-se, que so
posteriormente transferidos para os dados dinmicos de PET, e assim
estimar a funo de entrada de modelos farmacocinti-cos. Este um
exemplo de uma nova aborda-gem hbrida PET/MRI que abre novos
horizon-tes para imagiologia cerebral. Referimos tambm a participao
nacional no projecto europeu Dose Datamed 2 que teve como objectivo
a estimativa da exposio da populao portuguesa radiao ionizante
devido a exames mdicos de radiodiagnstico e de medicina nuclear.
Foi a primeira vez que que um estudo desta envergadura foi
realizado em Portugal, tendo os resultados sido apresen-tados no
ITN no passado dia 15 de Maro. Na j habitual seco de testemunhos de
for-mao, divulgamos a experincia de um est-gio no Hospital
Universitrio de Erlangen, acer-ca de modalidades especiais em
radioterapia, e o relato da European School of Medical Physics nas
semanas relativas a "Braquiterapia e Radioproteco" . Terminamos
como sempre com as Flash News respeitantes aos primeiros meses de
2012.
Comisso Editorial
Editorial
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Nova Coordenao da Diviso de Fsica Mdica
Diviso de Fsica Mdica NEWSLETTER
M antem-se uma ausncia de resposta por parte da ACSS aos pedidos
de reconhecimentos como Especialistas em Fsica Mdica, previstos no
Decreto-Lei n. 72/2011 e recen-
te publicao da Portaria n. 35/2012, que aprova a lista de
profisses regulamentadas com impacto na sade e onde se
verificou estar ausente a profisso de Fsica Mdica.
Por estes motivos, a Comisso dos Assuntos Profissionais da
DFM solicitou mais uma vez uma audincia ao Conselho Dire-
tivo da ACSS, a fim de dar conta da nossa preocupao quanto
ao estado atual da profisso e de nos inteirarmos dos
progres-
sos destes assuntos. Aguardamos ainda resposta a este pedi-
do.
Ana Rita Figueira Coordenao da DFM
Situao Profissional
NotciasNotciasNotciasNotcias
F oi com honra e determinao que assumimos a Coordenao da Diviso
de Fsica Mdica no trinio 2012-2015. Foram muitos os progressos dos
ltimos anos e a DFM hoje vista como legtima representante dos
Fsicos Mdicos junto das autori-dades nacionais e das organizaes
internacionais como a EFOMP e a IOMP. O nmero crescente de membros
da DFM (somos j mais de 135 espalhados por escolas, hospitais,
universidades, centros de investigao e empresas) demonstra o
interesse nesta rea e refora a nossa responsabilidade. Cabe-nos
assim a misso de continuar e alargar o trabalho j iniciado e as
nossas prioridades para este perodo sero:
Manter um papel ativo na ligao entre as vrias reas da Fsica
Mdica, acadmica/formao, mdico/hospitalar e de
investigao/desenvolvimento, incentivando a criao de redes de
colaborao;
Divulgar esta rea da Fsica junto de outras entidades e
assumir-se como intermedirio nos assuntos relacionados com a formao
em Fsica Mdica;
Promover ligaes a outras sociedades e/ou associaes, nacionais e
internacionais, na rea da Fsica Mdica.
Manter ativos grupos de trabalho para reas ou temas mais
especficos;
Manter a Newsletter e a pgina Web como instrumentos de divulgao
da Fsica Mdica em Portugal.
Manter e reforar a presena portuguesa nas organizaes
internacionais como a EFOMP e IOMP;
Continuar o esforo dos ltimos anos de repetir junto das
autoridades a necessidade imperiosa do reconhecimento da profisso e
da existncia de um sistema de registo e certificao dos
profissionais de Fsica Mdica, sob risco de acidentes graves, como
os que periodi-camente ocorrem em pases to ou mais desenvolvidos
que Portugal. Para tudo isto esperamos contar com o esforo de todos
os membros, pois queremos certamente que os prximos 3 anos sejam de
evo-luo e crescimento da Fsica Mdica em Portugal!
A equipa Coordenadora da DFM,
Ana Rita Figueira
Joana Lencart
Joo Santos
Comercializao de produtos
N o passado dia 22 de Marco, foi licenciada a comercializao de
18F-FDG, produzido no ciclotro
do ICNAS em Coimbra (mencionado
na nossa ltima Newsletter).
A sesso de lanamento no mercado
contou com a presena
dos ministros da Sade, Paulo Mace-
do, e da Educao e Cincia, Nuno
Crato.
O diretor do ICNAS, Miguel Castelo-
Branco, referiu que este aconteci-
mento uma prova de que parcerias slidas e construtivas
entre a indstria e as universidades podem ser extremamente
benficas para o avano da cincia e da tecnologia.
A produo de 18F-FDG numa localizao no centro de Portugal permite
uma rpida entrega deste radio-frmaco a vrios hospi-tais do pas, sem
a necessidade da sua importao de Espanha, o que implica uma menor
dose para o doente.
Rui Travasso Comisso Editorial
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Abordagem hbrida PET/MR na determinao do consumo
cerebral metabolizado de glucose
N os nossos dias existe um interesse acrescido na conjugao de
imagens anatmicas e funcionais do crebro. Recentemente, a introduo
dos scanners hbridos de tomografia por emisso de positres (PET,
acrnimo ingls de Positron Emission Tomography) e ressonncia
magntica nuclear (MRI, acrnimo ingls de Magne-tic Resonance
Imaging) permitiu a aquisio em simultneo destas modalidades de
imagem mdica, o que um excelente pr-requisito para o estudo da
funcionalidade cerebral. O radiofrmaco mais utilizado em PET o
fluorodesoxiglucose (FDG), um anlogo da glucose, que pode ser
utilizado para quantifi-car o consumo cerebral de glucose
metabolizada (CCMglu). Para tal, existem dois pr-requisitos: i)
modelo farmacocintico e ii) fun-o de entrada (FE) para o modelo.
Tendo em conta que o modelo utilizado para o FDG se encontra
definido na literatura, o grande desafio a obteno da FE. O
procedimento standard para estimar a FE consiste na recolha de
amostras de sangue arterial, obtidas na artria radial, o que tem
riscos associados canulizao arterial e desconfortvel para o
paciente. Assim, alguns autores propuseram a utilizao de exames
dinmicos de PET para extrair curvas atividade-tempo referentes s
artrias cartidas atravs da utilizao de informao anatmica
proveniente de MRI. Esta FE denominada de funo de entrada obtida a
partir da imagem (IDIF, acrnimo ingls para Image Deri-ved Input
Function). Contudo, uma aquisio no simultnea de PET e MRI introduz
erros no co-registo entre as imagens, em parti-cular na zona das
artrias cartidas, o que deteriora a estimativa da IDIF. A combinao
de um scanner PET de alta resoluo (BrainPET) com uma MRI 3TMAGENTOM
Trio permite a aquisio em simultneo de PET/MRI e um excelente
pr-requisito para se obter uma IDIF (figura 1 A). O Instituto de
Neurocincias e Medicina do Centro de Investigao de Juelich em
parceria com o Instituto de Biofsica e Engenharia Biomdica da
Universidade de Lisboa encontram-se a investigar a utilizao da
informao anatmica da MRI para delinear volumes de interesse, que so
posteriormente transferidos para os dados dinmicos de PET de forma
a estimar a IDIF. Neste mbito, foram adquiridos dados de exames
dinmicos de PET com FDG de trs pacientes sem patologias cerebrais.
Aps a sua aquisio em list mode, os dados foram subdivididos em 23
frames de tamanho varivel (8 x 5; 4 x 10; 1 x 45; 2 x 90; 1 x 180;
4 x 300 e 3 x 600 s). Estes foram reconstruidos com o algoritmo
atte-nuation weighted Poisson ordered subsets expectation
maximiza-
tion (AW-Poisson-OSEM) com 16 subsets e 4 iteraes e filtrados
posteriormente com um filtro Gaussiano 3D com o desvio padro de 2
mm. Todas as correes foram includas na reconstruo. Nos primeiros
seis minutos do exame uma imagem de MRI foi adquirida com a
sequncia MPRAGE. Uma vez que o dimetro das artrias cartidas medido
na imagem de MPRAGE apresenta uma mdia de 5,65+/-0.39 mm e que o
BrainPET scanner tem uma resoluo de aproximadamente 3 mm, os dados
de IDIF estimados diretamente (IDIF-A) so influenciados pelo efeito
do volume parcial (EVP). Tal efeito deve ser tido em conta na
anlise quantitativa. Um outro efeito que tambm deve ser tido em
conta o spillover (SP) da atividade cerebral, conse-quncia do seu
elevado consumo de glucose, para a zona das art-rias cartidas.
Desta forma, ambos os efeitos foram modelados e a IDIF-A foi
corrigida para os mesmos, originando a IDIF-C. Ambas as curvas
foram utilizadas no clculo do CCMglu atravs do mtodo de PATLAK.
Os resultados obtidos indicam que a no correo do EVP induz uma
subestimao da IDIF-A, consequncia da dimenso das mes-mas e da
resoluo limitada do scanner. Tal efeito tem impacto no CCMglu. Por
um lado, a curva no corrigida (IDIF-A) resulta num CCMglu de 25.7
+/- 2.1 mol/min/100g e por outro lado a curva corrigida (IDIF-C)
resulta num CCMglu de 21.4 +/- 0.3 mol/min/100g (figura 1 C e B).
Desta forma, uma subestimao da fun-o de entrada resulta numa
sobrestimao do CCMglu calculado pelo mtodo de PATLAK. Estes
resultados mostram que a integrao do PET de alta resolu-o num
scanner de MRI permite obter uma IDIF atravs da delimi-tao de
volumes de interesse com base no detalhe anatmico das imagens de
MRI. De forma a obter uma estimativa precisa do CCM-glu a IDIF deve
ser corrigida para o EVP. Em suma, as novas abordagens hbridas
PET/MRI abrem novos
horizontes para imagiologia cerebral, onde as mais valias de
cada
modalidade convergem num maior conhecimento da funcionalida-
de cerebral.
Figura 1. Imagens PET/MRI. (A) Co-registo PET/MRI em diferentes
planos anatmicos para a soma dos primeiros trinta segundos dos
dados de PET com uma imagem de MRI obtida com a sequncia MPRAGE.
(B) Imagem paramtricas do CCMglu com IDIF-C. (C) Ima-gem
paramtricas do CCMglu com IDIF-A.
Nuno Andr da Silva Pedro Almeida
Universidade de Lisboa, Faculdade de Cincias, Instituto de
Biofsica e Engenharia Biomdica
Diviso de Fsica Mdica NEWSLETTER
ImagiologiaImagiologiaImagiologiaImagiologia
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A concretizao da participao portuguesa no projeto
europeu Dose Datamed 2
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A s exposies mdicas so a maior fonte de exposio da populao s
radiaes ionizantes de ori-gem artificial nos pases desenvolvidos.
Os desenvol-vimentos recentes nas vrias modalidades de imagiologia,
em particular na tomografia computo-rizada, conduziram a uma
aumento exponencial do nmero de exa-mes de raios X ditos
irradiantes porque contribuem de forma significativa para a dose
para o paciente individual e para a dose coletiva para a populao no
seu conjunto. portanto importante para as autoridades de sade e as
entidades competentes na rea da proteo contra radiaes de cada pas
realizar avaliaes peri-dicas da magnitude da exposio da populao
devido a esta fonte de exposio e da distribuio das doses
individuais pelos grupos populacionais de referncia pertinentes
(por exemplo, por faixa etria). Esta , ainda, uma obrigao legal em
Portugal que consta do Decreto-Lei n. 165/2002 e decorre da
transposio da Diretiva Europeia 97/43/Euratom. As estimativas de
doses para a populao reportadas nos pases europeus com nveis de
cuidados de sade similares variam consi-deravelmente. As diferenas
na metodologia adotada para avaliar as doses para a populao e a
ausncia de quantificao das incer-tezas associadas podem estar na
origem destas variaes. Em 2004, foi lanado o projeto europeu
designado por Dose Datamed envolvendo dez pases europeus com longa
experincia na condu-o de inquritos nacionais sobre a exposio da
populao devido a exames radiolgicos mdicos, com o objetivo de
definir uma metodologia comum para esta avaliao. O relatrio RP 154
publi-cado pela Comisso Europeia apresenta essa metodologia. No
final de 2010, a Comisso Europeia lanou o projeto Dose Data-med 2
(DDM2) com o objetivo de recolher os dados das estimativas de doses
devido a procedimentos mdicos de radiodiagnstico (raios X e
medicina nuclear) realizadas na Unio Europeia de acor-do com as
recomendaes do RP 154. Portugal foi convidado a participar neste
projeto. Sendo o Instituto Tecnolgico e Nuclear (ITN) a entidade
legalmente competente em Portugal para avaliar o contributo das
prticas radiolgicas mdicas para a exposio da populao, o ITN nomeou
um dos seus investigadores, o Doutor Pedro Teles, como contacto
nacional do projeto europeu e coorde-nador do projeto em Portugal.
Em finais de Junho de 2011, foi criado um Grupo de Trabalho (GT)
multidisciplinar para assegurar a participao portuguesa no proje-to
e refletir sobre a implementao do projeto em Portugal. Dado o curto
prazo para apresentao de resultados definido pelo consr-cio europeu
do projeto DDM2 (data limite de 30 de Novembro!) e devido ausncia
de dados sistematizados em Portugal, o GT resol-veu desenvolver o
estudo em trs frentes: 1) Avaliao da frequn-cia dos exames e da
dose efetiva tpica por tipo de exame em medi-cina nuclear; 2)
Avaliao da frequncia dos exames de raios X para os exames do
chamado TOP 20 (os 20 exames de raios X que mais contribuem para a
dose efetiva coletiva total na Europa); 3) Avaliao da dose efetiva
tpica para cada tipo de exame do TOP 20. Para alcanar os objetivos
propostos, foram realizadas reunies
mensais de ponto de situao para as quais foram sendo convida-dos
diversos stakeholders conforme o avano dos trabalhos e foi criado o
website do projeto DDM2 Portugal
http://www.itn.pt/projs/ddm2-portugal/index.html para divulgar o
projecto e servir de plataforma para a recolha dos dados de
inqurito. O GT, com a colaborao dos vrios parceiros (representantes
das entidades competentes de sade, sociedades cientificas e
profissio-nais relevantes, acadmicos/investigadores, profissionais
de sa-de), concluiu com sucesso todas as tarefas que se predisps a
reali-zar dentro do prazo estabelecido. Foi assim possvel
caracterizar o sistema de sade portugus em termos do nmero de
mdicos que utilizam radiaes ionizantes nas suas prticas, do parque
de equi-pamentos radiolgicos usados em medicina nuclear e
radiodiag-nstico e da distribuio do nmero de utilizadores pelos
diferen-tes subsistemas de sade portugueses. A dose efectiva mdia
anual total foi estimada em 0,08 mSv per caput (i.e. dose mdia por
indi-vduo) devido aos exames de medicina nuclear e 0,9 mSv per
caput devido aos exames de raios X do TOP 20, o que conduz a um
valor aproximado de 1 mSv per caput de dose efectiva mdia anual
total para a populao portuguesa para o ano de 2010 e coloca
Portugal nos pases europeus de nvel mdio de exposio da populao
devido a exposies mdicas de radiodiagnstico. Estes valores
constituem um indicador de referncia (baseline) importante para
intercomparaes futuras. O ITN organizou uma workshop no passado dia
15 de Maro para divulgar os resultados e debater sobre a continuao
do projecto. Os resultados obtidos em Portugal vo ainda ser
apresentados sob a forma de uma comunicao oral na workshop do
projecto DDM2 a decorrer em Atenas em Abril de 2012. Esto tambm em
fase de redao um relatrio do ITN e um artigo a publicar na revista
Radiation Protection Dosimetry. a primeira vez que se realizou um
estudo desta envergadura em Portugal. Para o sucesso do estudo foi
crucial a dinmica criada com o envolvimento dos vrios stakeholders.
Os participantes da workshop portuguesa mostraram interesse em
continuar a colabo-rar com a recolha de dados. Seguramente que a
DFM da SPF, como sociedade cientfica e profissional e os
profissionais da Fsica Mdi-ca a exercer nas reas da medicina
nuclear e da radiologia vo ser chamados a colaborar na continuao
deste trabalho. Convido desde j os interessados neste tema a estar
atentos aos desenvolvimentos deste projeto e a visitar regularmente
o website do projeto.
Maria Carmen de Sousa
Servio de Fsica Mdica do IPOCFG, EPE
Membro do GT do projeto DDM2 Portugal
RadioprotecoRadioprotecoRadioprotecoRadioproteco
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European School of Medical Physics
- Braquiterapia e Radioproteco
Berliner e algo mais no
Hospital Universitrio de Erlangen
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A melhor forma de descrever a minha experincia utilizar a
pala-vra: NICA. Porque no mesmo curso foi possvel encontrar: amigos
nicos, pro-fessores nicos e um ambiente singular. Tive a
oportunidade de frequentar a semana 5 (Braquiterapia) e a semana 6
(Radioproteco), de 10 a 23 Novembro de 2011. Esta escola decorre
anualmente na pequena vila de Archamps, na fronteira Frana-Suia.
Relativamente semana da Braquiterapia, uma excelente estruturao
permitiu a compreenso dos alunos de diferentes nveis. Comemos a
semana com os princpios bsi-cos, modalidades teraputicas,
introduzindo os tpicos do con-trolo de qualidade e radiobiologia.
Realizamos uma visita ao Hos-pital Universitrio de Genebra, o que
possibilitou aos inexperien-tes na rea um contacto com o material e
a tcnica. Continumos com captulos relacionados com detetores de
estado slido, con-trolo de qualidade a sistemas de planeamento,
apresentao de guidelines internacionais, princpios de imagem guiada
e alguns resultados com clculos de Monte Carlo. Quanto semana de
Radioproteco, foi muito intensa devido abrangncia do tema. O
programa incluiu a otimizao de doses em radiologia e medicina
nuclear, clculos de blindagens em radioterapia, criao de protocolos
de radioproteco em instala-es mdicas e a educao dos profissionais
expostos. A todas as reas estiveram associadas aulas prticas em que
se utilizaram softwares de clculo de doses e realizaram-se simulaes
de pro-blemas reais. Aos sbados a Escola organiza visitas ao CERN.
Na semana 5 tive-mos a oportunidade de efetuar uma visita
experincia ALICE e Sala de Controlo, enquanto que na ultima semana
estivemos na seco de Radioproteco do CERN. No nico dia livre da
Escola (domingo), so organizadas visitas tursticas, numa das
semanas ao Mont Blanc e na outra a Lyon. Ocasies que tambm serviram
para aumentar a interao entre os vrios participantes da Escola, o
que leva a destacar como a principal assinatura da Escola a
excelente interao entre alunos, professores e o diretor Yves
Lemoigne, cujo o excelente papel no funcionamento da Escola tem
sido essencial para torn-la numa referncia na formao em Fsica
Mdica.
Vnia Batista
Servio de Radioterapia do Centro Hospitalar Barreiro Montijo
E ntre 13 e 25 de Fevereiro fiz um peque-no estgio voluntrio no
Servio de Radioterapia no Hospital Universitrio de Erlangen,
Alemanha, sobe a orientao do Doutor Michael Lotter. Neste, tive a
oportu-nidade de abordar vrios e muito diferentes assuntos, no
entanto, para este meu testemunho vou-me focar s nos que, para mim,
so diferentes da realidade no nosso pas. O Servio possui quatro
aceleradores, onde um dedicado a radioci-rurgia e estereotaxia, uma
braquiterapia com quatro PDR e um HDR. No primeiro e no ltimo dia
tive a oportunidade de assistir a uma auditoria a dois dos PDR.
Neste pas so obrigatrias auditorias anuais a estes equipamentos e
tambm aos aceleradores lineares, pagas s autoridades pelos
hospitais. Estas so realizadas por espe-cialistas independentes,
reconhecidos pelas autoridades e tm como objetivo principal
verificar as condies de proteo radiolgi-ca segundo um protocolo
estabelecido. Durante a auditoria so rea-lizadas medidas de taxas
de dose nas vrias barreiras, mas tambm testes de segurana. No
Servio realizam a tcnica de hipertermia como terapia coadju-vante
com a radioterapia para tumores de recto, prstata, bexiga e
ginecolgicos. Possuem dois equipamentos, sendo que um deles se
encontra numa sala com uma ressonncia. Esta particularidade no se
prende com o tratamento em si, mas com um estudo que esto a fazer
para correlacionar as diferentes imagens obtidas durante o
tratamento e a respetiva temperatura no tumor. Neste momento s so
realizados tratamentos nos quais possvel monitorizar a tem-peratura
com uma sonda. No acelerador dedicado a radioterapia estereotxica
tive a possibili-dade de assistir a duas radiocirurgias com
diferentes sistemas de imobilizao, arco estereotxico e mscara e
ainda a outros trata-mentos estereotxicos, alguns com marcadores
fiduciais. Em todos, para a verificao do posicionamento utilizam o
sistema ExacTrac que lhes permite uma preciso muito elevada. Tive
ainda a oportunidade de visitar o novo Servio de Medicina Nuclear e
uma nova radiofarmcia com condies muito especiais, exigidas
legalmente, para investigao de novos rdiofrmacos. Por ser tempo de
Carnaval, deliciei-me a provar diferentes receitas de, para ns
bolas de berlim, para eles berliner ou faschingskrapfen (termo s
usado na Francnia). Ao contrrio de c, no so rechea-das de doce de
ovo, mas de compota e por isso a partida que se faz haver uma
recheada com ketchup, a mim felizmente nunca me calhou! Vera
Pimentel Batel
Servio de Radioterapia do Centro Hospitalar de S.Joo
TestemunhosTestemunhosTestemunhosTestemunhos
Eventos
Ocorreu a 19 de Janeiro no INSA (Instituto Nacional de Sade Dr.
Ricardo
Jorge) a sesso do Gabinete de Promoo do 7Programa Quadro de
I&DT
(GPPQ) de Oportunidades de financiamento do 7PQ na temtica da
Fisso
Nuclear, Segurana e Proteco Radiolgica.
Decorre a 9 de Maio o 2 Workshop sobre Biomodelao para
aplicaes
mdicas, informao em www.distrim.pt.
Deadline at 9 de Maio para a inscrio na Summer School da
AAPM
Medical Imaging Using Ionizing Radiation: Optimization of Dose
and Image
Quality
Publicaes
EFOMP: lanou a primeira newsletter.
IAEA: Proceedings do simpsio internacional Standards,
Applications and
Quality Assurance in Medical Radiation Dosimetry e a publicao
sobre dosimetria
de CBCT Status of Computed tomography dosimetry for wide cone
Beam sacan-
ners.
AAPM: Disponibilizou as apresentaes do encontro de 2011 CT Dose
Summit,
cujo objetivo foi identificar os compromissos entre qualidade de
imagem CT e dose
associada , assim como reconhecer erros tcnicos e clnicos
comuns.
ESTRO: The updated ESTRO core curricula 2011 for clinicians,
medical physicists
and RTTs in radiotherapy/radiation oncology
Breves
Estudo europeu que vai avaliar a aplicao da Diretiva Comunitria
sobre a expo-
sio radiao ionizante para fins mdicos, ficar concludo em Maro de
2013,
pelo portugus Graciano Paulo.
Diviso de Fsica Mdica NEWSLETTER