NEW STUDENT REGISTRATION PACKET Boulder Ridge Harvest Valley Ethan A. Chase (Grades TK – 5) (Grades TK - 5) (Grades 6 - 8) 27327 Junipero Road 29955 Watson Road 28100 Calm Horizon Dr. Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585 Phone: (951) 723-8931 Phone: (951) 928-2915 Phone: (951) 566-4400 Fax: (951) 723-8929 Fax: (951) 928-2920 Fax: (951) 639-5943 Mesa View Romoland School (Grades TK - 5) (Grades TK - 5) 27227 Heritage Lake Dr. 25890 Antelope Road Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585 Phone: (951) 723-1284 Phone: (951) 928-2910 Fax: (951) 723-1325 Fax: (951) 928-2918 It is the parent’s/guardian’s responsibility to obtain all records. Transitional Kindergarten / Kindergarten Requirements: Completed New Student Registration packet (this packet) Student Birth Certificate, Baptismal Record, Passport, or Hospital Birth Record Copy of parent/guardian identification Proof of Residency (Current utility [water, gas, or electric] bill, rental contract [home visit may be required to verify residency], or statement of residence with utility bill) [NO telephone bills--home or cell] Copy of Report of Health Examination for School Entry form dated up to 1 year prior to TK/K entry. Dental health form dated up to 1 year prior to TK/K entry. Updated Immunization Record: 5 DPT’s (4 meet requirement if 1 given after age 4) 4 Polio (3 meet requirement if 1 given after age 4) 2 MMR 3 doses Hepatitis B Series 1 dose of Varicella (chickenpox) vaccine (2 doses if first dose given after the age of 13) Grades 1-8: Completed New Student Registration packet (this packet) Student Birth Certificate, Baptismal Record, Passport, or Hospital Birth Record Copy of parent/guardian identification Copy of Report of Health Examination for School Entry form (1 st graders only--must be dated up to18 months prior to entering 1 st grade) Proof of Residency (Current utility bill, rental contract [home visit may be required to verify residency], or statement of residence with utility bill) [NO telephone bills--home or cell] Last report card indicating grade placement Updated Immunization Record (per requirements noted above) Romoland School District will only accept the following immunization verification: Yellow Immunization Card Copy of Blue California CSIR Card (to be verified and signed by school health office staff) Physicians Statement or out of state Immunization Print-out Grades 7 and 8: Updated Immunization Record (per requirements noted above and INCLUDING Proof of Tdap Immunization booster administered AFTER the 10th birthday) NOTE: Each immunization must be signed and dated by a physician. All immunization records need to be reviewed and approved by Health Office Staff before enrollment is complete. Effective July 1, 2016, students who have a personal belief exemption on file before January 1, 2016 and who attend public or private school in California can no longer be exempted from vaccinations because of the beliefs of their parents/guardians when students are at a mandated grade level checkpoint for ensuring immunizations: kindergarten and seventh grade. Transitional Kindergarten students must turn 5 years of age September 2 – December 2. Kindergarten students must turn 5 years of age on or before September 1. ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170
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NEW STUDENT REGISTRATION PACKET
Boulder Ridge Harvest Valley Ethan A. Chase
(Grades TK – 5) (Grades TK - 5) (Grades 6 - 8)
27327 Junipero Road 29955 Watson Road 28100 Calm Horizon Dr.
Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585
It is the parent’s/guardian’s responsibility to obtain all records. Transitional Kindergarten / Kindergarten Requirements:
Completed New Student Registration packet (this packet)
Student Birth Certificate, Baptismal Record, Passport, or Hospital Birth Record
Copy of parent/guardian identification
Proof of Residency (Current utility [water, gas, or electric] bill, rental contract [home visit may be required to verify
residency], or statement of residence with utility bill) [NO telephone bills--home or cell]
Copy of Report of Health Examination for School Entry form dated up to 1 year prior to TK/K entry.
Dental health form dated up to 1 year prior to TK/K entry.
Updated Immunization Record:
5 DPT’s (4 meet requirement if 1 given after age 4)
4 Polio (3 meet requirement if 1 given after age 4)
2 MMR
3 doses Hepatitis B Series
1 dose of Varicella (chickenpox) vaccine (2 doses if first dose given after the age of 13)
Grades 1-8:
Completed New Student Registration packet (this packet)
Student Birth Certificate, Baptismal Record, Passport, or Hospital Birth Record
Copy of parent/guardian identification
Copy of Report of Health Examination for School Entry form (1st graders only--must be dated up to18 months prior to
entering 1st grade)
Proof of Residency (Current utility bill, rental contract [home visit may be required to verify residency], or statement of
residence with utility bill) [NO telephone bills--home or cell]
Last report card indicating grade placement
Updated Immunization Record (per requirements noted above)
Romoland School District will only accept the following immunization verification:
Yellow Immunization Card
Copy of Blue California CSIR Card (to be verified and signed by school health office staff)
Physicians Statement or out of state Immunization Print-out
Grades 7 and 8:
Updated Immunization Record (per requirements noted above and INCLUDING Proof of Tdap Immunization booster
administered AFTER the 10th birthday) NOTE: Each immunization must be signed and dated by a physician. All immunization records need to be reviewed and approved by Health Office Staff before enrollment is complete. Effective July 1, 2016, students who have a personal belief exemption on file before January 1, 2016 and who attend public or private school in California can no longer be exempted from vaccinations because of the beliefs of their parents/guardians when students are at a mandated grade level checkpoint for ensuring immunizations: kindergarten and seventh grade.
Transitional Kindergarten students must turn 5 years of age September 2 – December 2.
Kindergarten students must turn 5 years of age on or before September 1.
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170
PAQUETE DE INSCRIPCIÓN PARA ESTUDIANTES NUEVOS
Boulder Ridge Harvest Valley Ethan A. Chase
(Kínder de transición al 5.º) (Kínder de transición al 5.º) (6.º al 8.º)
27327 Junipero Road 29955 Watson Road 28100 Calm Horizon Dr.
Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585
(Kínder de transición al 5.º) (Kínder de transición al 5.º)
27227 Heritage Lake Dr. 25890 Antelope Road
Menifee, CA 92585 Menifee, CA 92585
Teléfono: (951) 723-1284 Teléfono: (951) 928-2910
Fax: (951) 723-1325 Fax: (951) 928-2918
Los padres/tutores tienen la responsabilidad de obtener todos los registros. Requisitos del kínder de transición/kínder:
Paquete de inscripción para estudiantes nuevos (este paquete) completado.
Certificado de nacimiento, registro del bautismo, pasaporte o registro del nacimiento en el hospital.
Copia de la identificación de los padres/tutores.
Comprobante de residencia: facturas actuales de servicios, contrato de alquiler (es posible que hagamos una visita a su casa para
verificar la residencia) o declaración de residencia con servicios actuales. NO traer facturas de teléfono de su casa o su celular.
Copia del informe del examen médico para el formulario de ingreso en la escuela fechado hasta 1 año antes de entrar a TK/K.
Formulario de salud dental fechado hasta un año antes de entrar a TK/K.
Registro actualizado de inmunizaciones:
5 dosis de la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (DPT) (4 son suficientes si 1 de las dosis fue aplicada
después de los 4 años de edad).
4 dosis de la vacuna contra la poliomielitis (3 son suficientes si 1 de las dosis fue aplicada después de los 4 años de edad).
2 dosis de la vacuna contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis (MMR).
3 dosis de la serie de vacunas contra la hepatitis B.
1 dosis de la vacuna contra la varicela (2 dosis si la primera fue dada después de los 13 años de edad).
1.º al 8.º
Paquete de inscripción para estudiantes nuevos (este paquete) completado.
Certificado de nacimiento, registro del bautismo, pasaporte o registro del nacimiento en el hospital.
Copia de la identificación de los padres/tutores.
Copia del informe del examen médico para el formulario de ingreso en la escuela (1er grado solamente--debe ser fechado hasta 18
meses antes de entrar al primer grado)
Comprobante de residencia: facturas actuales de servicios, contrato de alquiler (es posible que hagamos una visita a su casa para
verificar la residencia) o declaración de residencia con servicios actuales. NO traer facturas de teléfono de su casa o su celular.
Última libreta de calificaciones donde aparezca el grado en que estaba el niño.
Registro actualizado de inmunizaciones (por los requisitos anotados arriba) El Distrito Escolar Romoland sólo aceptará los siguientes comprobantes de inmunización:
Tarjeta amarilla de vacunación.
Una copia de la tarjeta azul de vacunación de California (sujeta a la verificación y la firma del personal de la Oficina de Salud
de la escuela).
Certificado médico o copia de las inmunizaciones aplicadas en otros estados.
7.º y 8.º
Record de Inmunizaciones Actualizado (por los requisitos anotados arriba incluyendo un comprobante de un refuerzo de la
inmunización Tdap administrada DESPUÉS del décimo cumpleaños. NOTA: Cada inmunización debe estar firmada y fechada por un
médico. Todos los registros de inmunización tienen que ser vistos y aprobados por el personal de la Oficina de Salud antes de que la inscripción esté completada. Efectivo el primero de julio del, 2016, estudiantes que tengan una eximición de creencia personal antes del 1ero de enero, 2016, y quiere asistir una escuela pública o privada en California ya no se les permitirá eximir vacunas por creencias de los padres/guardianes cuando los estudiantes están en un puesto de control obligatorio de asegurar inmunizaciones de kindergarten al séptimo grado.
Los estudiantes del kínder de transición deberán cumplir 5 años de edad del 2 de septiembre al 2 de diciembre.
Los estudiantes del kínder deberán cumplir 5 años de edad el 1 de septiembre o antes.
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244 FAX (951) 926-2170
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road Homeland, CA 92548
(951) 926-9244 FAX (951) 926-2170 (please print)
GRADE TK-8 REGISTRATION
Student Last Name
Student First Name Student Middle Name HEALTH INFORMATION
(Check all that apply)
Medicine _________________________ __
Allergies _________________________
Other____________________________
PROGRAMS/SPECIAL NEEDS
(Check all that apply)
IEP-Speech
IEP-SAI/RSP (Resource Specialist
Program)
IEP-SAI/SDC (Special Day Class)
Adaptive PE
504 Plan
ELD (English Language Development)
GATE (Gifted/Talented Education)
Behavior Management
Hearing Impairment
Vision Impairment
Other __________________________
STUDENT’S ETHNICITY Hispanic or Latino
Not Hispanic or Latino
STUDENT’S RACE (Check all that apply) 1
American Indian Other Pacific
Asian/Other Asian Islander
Hawaiian Guamanian
Chinese Samoan
Japanese Tahitian
Korean African
Vietnamese American or Black
Asian Indian White (not of
Laotian Hispanic origin)
Hmong Alaskan Native
Cambodian
Filipino / Filipino American
LAST SCHOOL ATTENDED
School Name:
Address:
Phone:
Reason for leaving:
Moved Expelled Other
-SCHOOL OFFICE STAFF TO
COMPLETE THIS SECTION-
SCHOOL
Boulder Ridge Elem.
Mesa View Elem.
Harvest Valley Elem.
Romoland Elem.
Ethan A. Chase Middle
Student ID #: __________________
Grade: _______
Teacher:_______________________
Room #:_______
Caregiver affidavit needed, Yes No
Student Legal Name (if different)
Address
City Zip
Mailing Address (if different)
Student Birthdate Verification Gender
Student Birthplace, City State
Pupil lives with: Father Mother Stepfather Stepmother
Guardian Foster Family Other _________________
EMERGENCY CONTACTS (other than parents/guardians)
Name:
Relationship to Student:
Phone Number:
Name:
Relationship to Student:
Phone Number:
DATE STUDENT FIRST ATTENDED
SCHOOL IN U.S. Month________ Date_______ Year____
DATE STUDENT FIRST ATTENDED
SCHOOL IN CALIFORNIA
Month________ Date_______ Year____
PARENT EDUCATION (most educated)
Not a High School Graduate
High School Graduate
Some College or Associate’s Degree
4-year University Degree
Graduate/Post-secondary Degree
PARENT/GUARDIAN INFORMATION
Parent/Guardian Name:
Relationship:
Address:
Home Phone:
Cell:
Email:
Employer:
Work Phone:
Parent/Guardian Name:
Relationship:
Address:
Home Phone:
Cell:
Email:
Employer:
Work Phone:
OTHER CHILDREN CURRENTLY LIVING IN HOME (In school or not)
Name Birthdate Gender Grade/Age/School My signature certifies that all information
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FORMULARIO SOBRE LAS ESCUELAS A LAS QUE EL NIÑO ASISTIÓ ANTERIORMENTE ~Por favor, escriba y enumere todas las escuelas a las que el niño asistió anteriormente.~
Nombre del estudiante: _________________________________________________________
FECHA(S) DE
INSCRIPCIÓN
GRADO NOMBRE DE LA ESCUELA NOMBRE DEL
DISTRITO
CIUDAD ESTADO
O CONDADO
Preescolar
Kínder de
transición
Kínder
1.º grado
2.º grado
3.º grado
4.º grado
5.º grado
6.º grado
7.º grado
8.º grado
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Forestación/madera Ejemplos: plantar, hacer crecer,
cultivar, cosechar árboles; quitar
y controlar la vegetación, etc.
Importante: Para recibir los servicios, NO es necesario presentar comprobante de ingresos familiares ni de
estad o migratorio.
Si usted respondió “Sí” a las preguntas de arriba y le interesaría recibir más información sobre estos servicios, por favor
complete este formulario y devuélvalo a la oficina de la escuela.
Nombre de los padres/ tutor: ___________________________________________________________________________________
Dirección:
Teléfono:
¿Qué horario es el mejor para llamarlo? 8am-12pm 12pm-6pm 6pm-8pm
Por favor, escriba la información de cada uno de los niños de su familia.
Nombre del (de los) estud iante(s) Edad Escuela Grado
Para obtener más información sobre estos servicios, llame la Oficina de Educación para Migrantes del RCOE: 951-415-8115.
Romoland School District Office Staff: If form is completed by parent/guardian, please send this form to the Director of Educational Services.
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STUDENT NEEDS QUESTIONNAIRE
Student’s Name: Grade:
We would like to meet your student’s needs. The following information from you will help the staff schedule
your student’s classes. Thank you for your assistance.
1. Has your student ever been retained? If yes, what grade? ________ Yes No
2. Is your student on a School Attendance Review Board (SARB) Contract? Yes No
3. Has your student ever been expelled from a public/private school or
district?*
Yes No
4. Is your student currently being referred for expulsion from a public/private
school or district?*
Yes No
5. Has your student been suspended from a public/private school?* Yes No
*Parents are required by law to divulge this information (EC 48918).
6. Does your student currently receive any of the Special Education services listed below?
A. Speech Yes No
B. Resource Specialist Program (RSP) Yes No
C. Special Day Class (SDC) Yes No
D. Specialized Academic Instruction (SAI) Yes No
E. Physically/Orthopedically Handicapped Services (PH/OH) Yes No
7. Does your student have an active 504 Plan? Yes No
8. Is your student an identified Gifted and Talented Education (GATE)
student?
Yes No
9. Is your student currently enrolled in any special class? Yes No
If yes, please explain:
10. Has your student ever received any type of counseling? Yes No
11. Does your student have any other issues or needs you would like to share? Yes No
If yes, please explain:
12. If your student did not attend a school in the Romoland School District last year, please bring his/her most
recent report card.
13. If your student is an English learner, please bring his/her most recent CELDT scores, if possible.
Parent/Guardian Signature Date
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CUESTIONARIO SOBRE LAS NECESIDADES DEL ESTUDIANTE
Nombre del estudiante: Grado:
Quisiéramos saber cuáles son las necesidades de su hijo. Al darnos la información que está abajo, usted
ayudará al personal a preparar las clases para su hijo. Gracias pos su ayuda.
1. ¿Alguna vez su estudiante repitió de grado? Si responde “Sí”, ¿qué grado? _____ Sí No
2. ¿Su estudiante ha firmado un contrato con el Comité Revisor de la Asistencia
Escolar (SARB)?
Sí No
3. ¿Alguna vez su estudiante fue expulsado de una escuela pública/privada o de un
distrito?*
Sí No
4. ¿Actualmente se ha solicitado la expulsión de su estudiante de una escuela
pública/privada o de un distrito?*
Sí No
5. ¿Alguna vez su estudiante fue suspendido de una escuela pública/privada?* Sí No
*Según la ley, los padres deben dar a conocer esta información (Código de Educación 48918).
6. ¿Actualmente su estudiante recibe alguno de los servicios de Educación Especial enumerados abajo?
A. Habla/lenguaje Sí No
B. Programa de Especialista en Recursos (RSP) Sí No
C. Clases especiales (SDC) Sí No
D. Instrucción Académica Especializada (SAI) Sí No
E. Servicios para personas con discapacidades físicas u ortopédicas
(PH/OH)
Sí No
7. ¿ Su estudiante tiene un Plan 504 activo? Sí No
8. ¿ Su estudiante ha sido identificado como “estudiante talentoso y dotado de
inteligencia excepcional" (GATE)?
Sí No
9. ¿Actualmente su estudiante está inscripto en alguna clase especial? Sí No
Si responde “sí”, por favor explique:
10. ¿Alguna vez su estudiante recibió algún tipo de consejería? Sí No
11. ¿Quisiera compartir con nosotros algún otro asunto u otras necesidades
relacionados con su estudiante?
Sí No
Si responde “sí”, por favor explique:
12. Si el año pasado su estudiante no asistió a una escuela del Distrito Escolar Romoland, por favor traiga su libreta
de calificaciones más reciente, si es posible.
13. Si su estudiante es aprendiz del inglés, por favor traiga las calificaciones que obtuvo en el examen CELDT más
reciente, si es posible.
Firma de los padres/tutores Fecha
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
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STUDENT HEALTH HISTORY
Student Name: Grade: Date of Birth:
Please check the appropriate box(es) for any of the following conditions that apply to the student and give a brief explanation in the space provided below. List all health conditions, including those from previous years. Please notify the Health Office Staff at your student’s school of any changes in your student’s health condition or change of medication. Allergy – SEVERE Bee Sting (requires EPI-PEN/medication[s] at school) Heart Disease/Defect (explain below) Allergy – Bee Sting (list symptoms below) Hemophilia Allergy – Food (list symptoms below) Hypoglycemia (physician diagnosed) Allergy – Medication (list symptoms below) Kidney Disorder/Disease (explain below) Allergy – Pollen/Dust/Hay Fever (list symptoms below) Medication Taken at Home (explain below) Allergy – Other (list symptoms below) Medication Prescribed (explain below) Anemia Medication Needed at School (doctor’s order required) Arthritis (Rheumatoid) Menstrual Problems (severe) Asthma – mild or seasonal Migraine Headaches (list medication[s] below) Asthma – moderate or severe (requires inhaler/medication[s] at school) Muscular Dystrophy Attention Disorder (ADD or ADHD) (requires medication[s] at school) Nose Bleeds (severe) Autism Spectrum Disorder Osgood-Schlatter Disease Birth Defect/Chromosome Disorder (list below) Physical Activity Limitations (doctor’s order required) Blood Disorder (explain below) Rheumatic Fever history Blood/Blood Products (not to be given) Scoliosis (physician diagnosed) Cancer/Leukemia Sickle Cell Anemia Cerebral Palsy Speech Impairment Colitis/Crohn’s Disease Tuberculosis/or history of positive skin tests (list medication[s] below) Color Blindness Ulcer (list medication[s] below) Cystic Fibrosis Vision (wears glasses/contacts) Diabetes (requires medication[s] at school) Vision (color blind) Eating Disorder (physician diagnosed) Vision Impairment (blind) Endocrine Disorder Other health concerns not listed (explain below) Epilepsy/Seizures (list symptoms and medication[s] below) Growth Disorder (explain below) NO KNOWN HEALTH PROBLEMS
All medications given at school (prescribed or over the counter medications) require a physician’s note. Students carrying inhalers require a physician’s note. If the student uses an inhaler at home, it is recommended that an inhaler be provided for the school site in case of emergency. (Required forms are available in the School Health Office.)
Explanation:
Does your family require assistance in obtaining health insurance? Yes No
Does your student have a doctor? Yes, Doctor’s name: _______________________________________ Phone:________________________
No
Does your student have a dentist? Yes, Dentist’s name: _______________________________________ Phone:________________________
No
I give the District Nurse permission to contact my student’s doctor or dentist should it become medically necessary. Yes No
Medical Transport: I authorize emergency personnel (medical, dental, paramedic, and ambulance) to transfer and treat said minor in the event that the minor’s parent/legal guardian cannot be contacted. I further understand that all costs of paramedic transportation, hospitalization, and any examination, x-ray or treatment provided in relation to this authorization shall be the responsibility of the parent/guardian. I understand that Romoland School District, its officers, and employees assume no liability of any nature in relation to the transportation or treatment of the said minor.
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HISTORIA MÉDICA DEL ESTUDIANTE
Nombre del estudiante: Grado: Fecha de nacimiento:
Por favor, marque todas las casillas que correspondan a alguna de las siguientes enfermedades o los trastornos que tuvo/tiene su hijo. Explique brevemente en el espacio dado abajo. Enumere todas las enfermedades o los trastornos médicos, incluso los ocurridos en años anteriores. Por favor, notifique al personal de la Oficina de Salud de la escuela de su hijo si ocurrieran cambios en la salud de su hijo o las medicinas que pudiera estar tomando.
Alergia – GRAVE a la picadura de la abeja (requiere EPI-PEN/otras medicinas
Alergia – A la picadura de la abeja (enumere los síntomas abajo) Hemofilia Alergia – A ciertos alimentos (enumere los síntomas abajo) Hipoglucemia (diagnosticada por un médico) Alergia – A ciertas medicinas (enumere los síntomas abajo) Trastornos renales/enfermedad renal (explique abajo) Alergia – Al polen/al polvo/rinitis alérgica (enumere los síntomas abajo) Medicinas que toma en su casa (explique abajo) Alergia – Otras (enumere los síntomas abajo) Medicina recetada (explique abajo) Anemia Medicina que tiene que administrarse en la escuela (presentar la orden del médico) Artritis (reumatoide) Problemas menstruales (graves) Asma – Leve o de estación Dolores de cabeza/migrañas (enumere las medicinas abajo) Asma – Moderado o grave (requiere usar inhalador/administrar medicinas en la
escuela) Distrofia muscular
Trastornos de atención (trastorno por déficit de atención [ADD] o trastorno por déficit de atención con hiperactividad [ADHD]) (requiere administrar medicinas en la escuela)
Sangrados nasales (graves)
Trastornos del espectro autista Enfermedad de Osgood-Schlatte Defectos congénitos/trastornos de los cromosomas (enumere abajo) Limitaciones en la actividad física (presentar la orden del médico) Trastornos sanguíneos (explique abajo) Antecedentes de fiebre reumática Sangre/hemoderivados (no se administrarán) Escoliosis (diagnosticada por un médico) Cáncer/leucemia Anemia falciforme Parálisis cerebral Deficiencias en el habla Colitis/enfermedad de Crohn Tuberculosis o antecedentes de pruebas cutáneas con resultado positivo (enumere las
medicinas abajo) Daltonismo Úlceras (enumere las medicinas abajo) Fibrosis cística Trastornos en la visión (usa anteojos/lentes de contacto) Diabetes (requiere administrar medicinas en la escuela) Trastornos en la visión (daltonismo) Trastornos alimentarios (diagnosticados por un médico) Deficiencias en la visión (ceguera) Trastornos endócrinos Otros problemas de salud no mencionados aquí (explique abajo) Epilepsia/ataques (enumere los síntomas y las medicinas abajo) Trastornos del desarrollo (explique abajo) NO TIENE PROBLEMAS DE SALUD CONOCIDOS
Todas las medicinas que se administren en la escuela (recetadas o sin receta) requieren la orden del médico. Los estudiantes que tengan inhaladores también deberán presentar la orden del médico. Si el estudiante usa el inhalador en su casa, recomendamos que entregue un inhalador a la escuela por si lo necesitara en caso de emergencia. (Los formularios requeridos están en la Oficina de Salud de la escuela). Explicación:
¿Su familia necesita ayuda para obtener un seguro médico? Sí No
¿Su hijo tiene un médico que lo atiende habitualmente? Sí. Nombre del médico: __________________________ Teléfono:__________________
No
¿Su hijo tiene un dentista que lo atiende habitualmente? Sí. Nombre del dentista: _________________________ Teléfono:__________________
No
Autorizo a la enfermera del distrito a contactar al médico o al dentista de mi hijo por asuntos médicos. Sí No
Transporte médico: Autorizo al personal de emergencias (médicos, dentistas, paramédicos y ambulancias) a transferir y a tratar al menor mencionado arriba si los padres/tutores legales del menor no pueden ser contactados. Además entiendo que todos los costos del transporte paramédico, de la hospitalización, de los exámenes, de las radiografías o de los tratamientos hechos en relación con esta autorización serán responsabilidad de los padres/tutores. Entiendo que el Distrito Escolar Romoland, sus funcionarios y empleados, no asumen ningún tipo de responsabilidad en relación con el transporte o el tratamiento del menor mencionado arriba. ___________________________________________________________ ________________________
Firma de los padres/tutores Fecha
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
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STUDENT ORAL HEALTH ASSESSMENT FORM – Grades TK, K, and 1 ONLY
Your student must have a dental check-up within one year of starting his/her first year in public school. A California licensed dental professional operating within his scope of practice must perform the check-up and fill out Section 2 of this form. (If your student had a recent dental check-up [prior to starting this registration process], ask your dentist to fill out Section 2.)
Section 1: Child’s Information (To be completed by parent or guardian) Student’s Last Name:
Student’s First Name: Middle Initial: Date of Birth:
Address: Apt. No.:
City: Zip Code:
Parent/Guardian Name:
Student’s Race/Ethnicity: White Black/African American Hispanic/Latino
Asian Native American Native Hawaiian/Pacific Islander
Unknown Other
Section 2: Oral Health Data Collection
(To be completed by a California licensed dental professional)
Important Note: Consider each box separately. Mark each box.
Licensed Dental Professional Signature CA License Number Date
The law states schools must keep student health information private. Your student’s name will not be part of any report as a result of this law. This information may only be used for purposes related to your student’s health. If you have any questions, please call the school.
Original form to be kept in student’s school record.
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
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FORMULARIO DE EXAMEN DENTAL DEL ESTUDIANTE – para los niños del kínder de transición,
kínder y 1.º ÚNICAMENTE
Durante el año en que empieza su primer año en una escuela pública, su estudiante deberá hacer un chequeo dental. Un dentista matriculado en California y especializado deberá realizar el chequeo y completar la Sección 2 de este formulario. (Si su estudiante hizo el chequeo dental recientemente, es decir, antes de empezar este proceso de inscripción, pida al dentista que complete la Sección 2).
Sección 1: Información sobre el niño (para que completen los padres o tutores)
Apellido del estudiante:
Primer nombre del
estudiante:
Inicial del segundo
nombre:
Fecha de nacimiento:
Dirección: Número de apartamento:
Ciudad: Código postal:
Nombre de los padres/tutores:
Raza o etnia del estudiante: Blanco Negro/afroamericano Hispano/Latino
Asiático Indígena nativo de EE.UU.
Nativo de Hawaii/Islas del Pacífico
No se conoce Otro
Sección 2: Obtención de datos odontológicos
(para que lo complete un dentista matriculado en California)
Importante: Considere cada casilla por separado. Marque la opción corresponda.
Firma del dentista matriculado Número de licencia de CA Fecha
La ley establece que las escuelas deben mantener la información médica del estudiante en forma privada. Como resultado de esta ley, el nombre de su estudiante no formará parte de ninguno de los informes. Esta información puede usarse únicamente con propósitos relacionados con la salud del estudiante. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a la escuela.
El formulario original quedará en los registros escolares del estudiante.
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
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TRANSITIONAL KINDERGARTEN / KINDERGARTEN and GRADE 1 ONLY
KINDER DE TRANSICION / KINDERGARTEN Y GRADO 1 SOLAMENTE
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
GRADE TK – 8 REGISTRATION CHECKLIST
~ FOR OFFICE STAFF USE ONLY ~
Boulder Ridge Elementary
Harvest Valley Elementary
Mesa View Elementary
Romoland Elementary
Ethan A. Chase Middle
Student Name & ID Number: ID Number:
ENTER Date: EXIT Date:
CSIS Number:
CLASS ASSIGNMENT
Grade: Year:
Teacher: Room Number:
RECORDS REQUESTED
Date(s) Requested: Cumulative file Special Education IEP
CELDT Scores 504 Plan Other
Date(s) Received: Cumulative file Special Education IEP
CELDT Scores 504 Plan Other
FORMS COMPLETED, SIGNED, AND DATED
Registration Form:
Signature of Parent/Guardian
Copy of Parent/Guardian Identification
Proof of Birth
Proof of Residency Utility Other
Declaration of Residency & Responsibility (if applicable)
Previous Schools Attended Form
Student Needs Questionnaire
Home Language Survey ( TBD English Learner)
McKinney-Vento/Foster Youth Form
Migrant Education Program Family Work Questionnaire
Last Report Card or Grades (Grades 1-8 only)
Emergency Card
Student Health History Form (______ Reviewed, approved, & initialed by Health Office Staff)
Immunizations (______ Reviewed, approved, & initialed by Health Office Staff)
Physical (Grades TK, K & 1 only) (______ Reviewed, approved, & initialed by Health Office Staff)
Student Oral Health Assessment Form (______ Reviewed, approved, & initialed by Health Office Staff)