EMBRIOLOGIA APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULARmpartirea in trei
portiuni a segmentului periferic al analizatorului
acustico-vestibular nu constituie numai o schematizare
anatomo-fiziologica sau clinica, ci si una embriologica.Din punct
de vedere embriologic urechea externa, urechea mijlocie si urechea
interna au, fiecare in parte, o origine diferita.Urechea
externaderiva din primul si din cel de-al doilea arc branhial, care
cuprind intre ele prima fanta branhiala. Din aceasta din urma
deriva conductul auditiv extern.La embrionul de 48 ore intre prima
fanta branhiala externa si prima fanta branhiala interna se gaseste
doar un perete despartitor subtire, format din epiteliul de invelis
in contact cu endoteliul fantei branhiale interne. Cu timpul insa,
prin cresterea tesutului mezenchimal, epiteliul ectodermal este
departat de epiteliul endodermal. n saptamana a 8-a se reia treptat
cresterea in adancime a primei fante branhiale externe, care capata
o forma de fund de sac ce se dezvolta progresiv pana in luna a 7-a.
Din acest moment cresterea se opreste si in fundul conductului
auditiv mai ramane o placa groasa de celule embrionare, ce nu
dispare decat in primele ore de la nastere.Pavilionul se dezvolta
din marginea externa a primului si celui de-al doilea arc branhial,
care se arcuiesc unul fata de celalalt, dand un aspect inelar in
jurul primei fante branhiale externe. La sfarsitul celei de a 6-a
saptamani apar cei 6 corniculi branhiali descrisi de His: 3 pe
primul arc-tragusul, radacina helixului si helixul si 3 pe cel
de-al doilea arc-antehelixul, antitragusul si lobulul. ntre acesti
corniculi branhiali se gaseste foseta angulara His si care va forma
conca. Nucleii cartilaginosi a acestor corniculi apar in luna a
3-a.Ansamblul cavitatilorurechii mediise formeaza prin invaginarea
primei pungi endobranhiale intre capsula otica situata posterior si
viitorul conduct auditiv extern situata anterior. Ectodermul
acesteia va forma epiteliul casei timpanului, al trompei lui
Eustachio si al cavitatilor mastoidiene. El va incorpora lantul
osicular format in mezodermul interpus intre capsula otica si
conductul auditiv extern si prin acolarea la conductul auditiv
extern,va forma membrana timpanica.ncepand cu luna a 2-a pana in
luna a 4-a prima fanta branhiala interna se adanceste capatand un
aspect trebulat, fiind numita de Klliter canal tubotimpanic.
Capatul intern al acestui canal este in comunicare cu punga
faringiana, dand nastere mai tarziu orificiului faringian al tubei
Eustache. Capatul lateral al canalului tubo-timpanic incepe in luna
a 3-a intrauterina sa se dilate si disloca mezenchimul Aici
intalneste formatiuni mezenchimale, produse prin condensarea
acestuia, pe care le inglobeaza in parte. Astfel, osisoarele
auzului deriva din tesutul mezenchimal al primului arc branhial,
cartilajul Meckel din care apare ciocanul, cartilajul Reichert din
care deriva nicovala, facand parte din cel de-al doilea arc
branhial si cartilajul propriu al scaritei. Nucleul cartilaginos al
scaritei fiind traversat de artera stapediana capata forma unui
inel. n luna a 3-a artera dispare, insa forma scaritei poarta
amprenta existentei arterei disparute. n luna a 8-a intrauterina in
jurul osisoarelor apare un tesut spongios care incetul cu incetul
se resoarbe si pana la nastere, intreaga cavitate a urechii
mijlocii este plina cu aer. n aceeasi perioada apar, prin acelasi
mecanism, formatiunile anexe ale urechii mijlocii:aditusul, antrul
si in parte sistemul celular mastoidian si temporal.Din primul arc
branhial deriva muschiul ciocanului, inervat de nervul trigemen,
nervul primului arc branhial. Muschiul scaritei, ce deriva din cel
de-al doilea arc branhial este inervat de nervul celui de-al doilea
arc branhial, nervul facial.Peretii ososi ai cavitatilor urechii
medii se formeaza prin osificarea directa(de membrana) sau
encondrala a schitelor mezenchimale ale viitorului os temporal.
Acesta se formeaza prin fuzionare in copilarie sau adolescenta a
trei elemente osoase: osul petros sau periotic, osul scuamos sau
solzul temporalului si osul timpanal.Osul petros rezulta din
osificarea capsulei cartilaginoase care inveleste vezicula
otica(capsula otica). El va forma stanca osului temporal. O
expansiune laterala a capsulei otice va forma tegmen timpani sau
peretele superior al casei. Apifiza mastoida face parte din stanca.
Ea este absenta la nastere si se va dezvolta in legatura directa cu
dezvoltarea muschiului sterno-cleido-mastoidian in primul an de la
nastere. Pneumatizarea sa, care se continua pana la pubertate, ii
determina volumul definitiv.Osul scuamos sau solzultemporalului
face parte din bolta craniana si este un os de membrane ce va forma
peretele extern al aticii si partea externa a peretelui superior al
casei.Osul timpanal rezulta din osificarea membranara a patru
centrii aparuti in saptamana a 9-a de viata in tesutul cartilaginos
din dreptul membranei timpanice.Are forma unui inel incomplet
deschis superior, incizura timpanica a lui Rivinus, iar prin
fixarea lui la celelalte parti ale osului temporal iau nastere
fisura petro-timpanica si scuamo-timpanica.Urechea interna apare la
embrionul de 3 saptamani sub forma unei adancituri, numita placa
auditiva, pe fata laterala a celui de-al patrulea sau al cincilea
neuromer. n acelasi timp, din ectomerul dorsal ce s-a invaginat
spre a da nastere santului in mezenchim doua mase celulare
ectodermice, ce vor deveni cu vremea nuclei nervilor acustic si
facial. Placa acustica se deprima si cu timpul formeaza o foseta
acustica ce se inchide la sfarsitul primei luni intrauterine,
trnsformandu-se in vezicula otica numita si otochist.Paralel cu
inchiderea veziculei, dar inainte cu aceasta sa se fi terminat, tot
in prima luna, apare o invaginare in locul in care otochistul vine
in contact cu ectodermul si care este inceputul viitorului canal
endolimfatic. Crescand in lungime aceasta invaginare devine un tub
care in acelasi timp descrie o miscare de rotatie in jurul
veziculei otice, capatand o directie mediala. n saptamana a 5-a
chistul otic se turteste, capatand o forma ovoida cu axul lung
asezat dorso-ventral. Din partea dorsala apare primul canal
semicircular, din partea ventrala iau nastere doua vezicule care
reprezinta utricula si sacula. n saptamana a 6-a apar toate 3
canalele semicirculare, cel posterior si superior din segmentul
dorsal al otochistului, iar cel lateral dintr-o invaginare
orizontala a utriculei. Canalele semicirculare embrionare sunt
turtite. Deschiderile lor in utricula sunt inegale, cea mai mare
devenind extremitatea ampulara. Canalul semicircular posterior si
cel superior au inca de la aceasta varsta o deschidere neampulara
comuna.Tot in saptamana a 6-a intrauterina apare o evaginare
stramta la inceput, care are forma literei Jla aceasta varsta,
devenind mai tarziu canalul cohlear. n saptamana a 7-a intrauterina
incepe resorbtia tesutului ce ocupa inca lumenul acestui labirint
membranos, capetele fiind inca inchise. n saptamana a 8-a
labirintul are aspectul exterior aproape ca la adult: utricula si
sacula sunt complet despartite, iar cele 3 canale au forma si
directia lor definitiva. Canalul cohlear creste inca in lungime
pana in luna a 3-a, cand are 2 spire si jumatate, ca cel adult.
Acum apare diferentierea epiteliului sau,care va da nastere
organului Corti. Fibrele nervului acustic patrund in anumite
regiuni, intre celulele ectodermale unde apar mici umflaturi.
Organul spiral Corti se dezvolta treptat, incepand de la baza
cohlei catre varf, intai ca o ingrosare a epiteliului, mai mare
spre columeta si mai mica spre periferie.Celulele interne mai
inalte vor da nastere limbului, pe marginea caruia in exterior vor
apare celulele Corti. Tunelul spiral apare prin autoliza unora din
celulele de sustinere. Membrana tectoria apare inaintea organului
Corti, derivand din celulele de sustinere.La inceputul lunii a 3-a
apar crestele ampulare in interiorul ampulelor canalelor
semicirculare, precum si maculele in utricula si sacula. Substanta
gelatinoasa ce formeaza cupula, precedand diferentierea elementului
nervos, apare ca o secretie a celulelor ectodermale inca
nediferentiate catre sfarsitul saptamanii a 7-a.n a 5-a luna
intrauterina, labirintul membranos incepe sa fie acoperit de os ce
deriva dintr-un precartilaj, transformat intre timp intr-un reticul
sincitial.La mijlocul perioadei de gestatie, urechea-organ complex
ca structura si functie, ajunge in dezvoltarea sa la forma
finala.Anatomia topograficaaurechiiUrechea este plasata pe
extremitatea cefalica, la jonctiunea
cervico-neuro-splanhno-craniana. Este un organ pereche, plasat
lateral-in craniobasis-continut in osul temporal si cu o proiectie
superficiala prin doua regiuni(auriculara si mastoidiana) in
portiunea inferioara a regiunii temporale(neurocraniul-calvaria),
posterior fata de regiunea parotideo-maseteriana(splanhnocraniul)
si superior fata de regiunea sterno-cleido-mastoidiana(cervix).
Regiunile superficiale ale urechii sunt:auriculara, meatala
externa si mastoidiana.
Regiunile profunde ale urechii, continute in stanca osului
temporal-in craniobasis ,sunt reprezentate de regiunea tubara,
regiunea cavotimpanica, regiunea audito-antro-mastoidiana-acestea
alcatuind urechea medie, cohleea, regiunea
vestibulo-semicirculara(inglobate de unii anatomisti intr-o singura
regiune-regiunea pietroasa).Regiunile profunde sunt plasate intre
regiunile superficiale(urechea externa), neurocraniu(regiunea
cerebrala medie sau meningo-encefalica temporala, regiunea
cerebeloasa cu tentorium cerebelli, unghiul pontocerebelos cu
cisterna magna), craniobasis(apofiza bazilara a occipitalului si
corpului sfenoidal) si cervix(epifaringe, regiunea
retrostiliana).Osul temporaleste un os pereche, complex, ce
contribuie la constituirea cutiei craniene in lateral(calota) si
inferior(craniobasis). Este un os cavitar plasat intre malar,
sfenoid, parietal si occipital.Componentele osului temporal sunt
scuama, osul timpanal, stanca si stiloida.Scuama prezinta o
circumferinta libera articulara cu aripa mare a sfenoidului,
parietalul si malarul, si adera la stanca(scizura Glasser) si
mastoida(scizura scuamo-mastoidiana). Fata externa prezinta santul
arterei temporale medii, apofiza zigomatica, tuberculul zigomatic,
linia temporala, procesul retroarticular, cavitatea glenoida, spina
suprameatum Henle. Fata interna prezinta impresiuni digitale,
eminente mamilare, santul arterei meningee medii, fisura
petroscuamoasa interna.Osul timpanalare forma de semiinel, cu corn
anterior, corn posterior si apofiza vaginala si prezinta: fata
postero-superioara cu santul timpanic, ce ofera insertie
ligamentului Gerlach; fata antero-inferioara care corespunde
cavitatii glenoide, marginea anterioara care formeaza scizura
Glasser, marginea posterioara sudata de stanca, extremitatea
externa groasa care da apofiza vaginala, extremitatea interna care
da apofiza tubara.Stanca(osul pietros,stanca temporalului) are
forma de piramida patrunghiulara cu baza externa si varful intern,
cu patru fete si patru margini.Fata antero-superioarafata
cerebrala) prezinta foseta ganglionului Gasser (impresiunea
trigeminala), hiatusurile lui Fallope, principal si accesorii,
santurile nervilor petrosi-medial principal si lateral-accesor,
eminenta arcuata, tegmen tympani cu fisura
petroscuamoasa(dehiscenta lui Hirtz).Fata postero-superioara(fata
cerebeloasa) cu porul acustic intern, foseta subarcuata, foseta
ungveala, santul sigmoid.Fata anterioara(fata timpanica) prezinta
canalul musculo-tubar cu septum canalis care il divide in
semicanalul superior pentru muschiul tensor tympani si semicanalul
inferior al tubei Eustachio.Fata postero-inferioarasau cervicala
are trei zone:1.Zona externa cuprinde apofiza stiloida cu
buchetului Riolan; gaura stilomastoidiana sau orificiul inferior al
apeductului Fallopio cu nervul facial si artera stilomastoidiana in
peretele ei anterior se vede orificiul canalului nervului coarda
timpanului; fata jugulara a temporalului este zona rugoasa aderenta
la occipital; varful apofizei mastoide; santul arterei auriculare
posterioare, santul muschiului digastric posterior.2.Zona mijlocie
prezinta fosa jugulara pentru golful venei jugulare interne, iar la
nivelul peretelui intern al fosei se gaseste un mic
orificiu(canalul mastoid) in care intra ramura auriculara a
vagului.3.Zona interna cuprinde orificiul extern sau inferior al
canalului carotidian. n peretele ei extern exista un mic orificiu
al canalului carotico-timpanic cu nervul carotico-timpanic
Schmiedel.Creasta ce separa orificiul carotic de fosa jugulara are
o depresiune-foseta petroasa-cu orificiul inferior al canalului
timpanic-cu nervul timpanic Jacobson din glosofaringian. Zona
interna mai prezinta o zona rugoasa pentru insertia muschiului
peristafilin intern.Marginea superioarasau creasta piramidala cu
santul sinusului venos petros superior, iar intern cu santul
Grber(pentru nervul trigemen) si santul lui Donatello (pentru
nervul abducens).Marginea inferioarase confunda cu creasta
timpanica(alcatuita atat de stanca, cat si de osul timpanal)
formand peretele anterior al fosei jugulare si canalului carotic si
extern apofiza vaginala invelind stiloida.Marginea posterioara,
corespunde marginii inferioare a occipitalului si prezinta gaura
rupta posterioara (foramen jugulare), santul petros inferior,
fisura petrooccipitala, o foseta piramidala cu canalul apeductului
melcului, spina jugulara, incizura jugulara a temporalului.Marginea
anterioaraprezinta gaura rupta anterioara si orificiul
musculo-tubar.Varfulcorespunde unghiului format de corpul si aripa
mare a sfenoiduluicu orificiul intern sau anterior al canalului
carotidian.Bazaeste formata de portiuneamastoidiana care nu trebuie
confundata cu apofiza mastoidiana. Fata externa a bazei de la linia
temporala, spina suprameatum Henle-prezinta procesul mastoid-cu
zona criblata Chipault. Zidulinsertiilor musculare Mouret pentru
muschii cefalogiri(sterno-cleido-mastoidian, plenus, mic complex
occipital); canalul venei emisare mastoidiene; santul arterei
occipitale; santul digastric. Fata interna-cerebrala cu santul
lateral sau sigmoidian pentru portiunea verticala sau sigmoida a
sinusului lateral.Circumferinta se articuleaza cu parietelulsi
occipitalul (sutura occipito-mastoidiana), iar restul se sudeaza cu
portiunea timpanica (fisura timpano-mastoidiana sau
timpano-scuamoasa).Rezistenta stancii a fost studiata de Drer, care
a calculat ca pentru a obtine o fractura longitudinala a stancii
este necesara o forta de 5,59 J, iar pentru o fractura
transversala-6,8J.Stiloidaapartine functional si embriologic
sistemului hioidian, dar este sudata si de stanca. De ea se insera
(asa numitul buchetal lui Riolan) ligamentul stilomandibular si cel
stilohioidian, muschiul stiloglos si muschiul stilofaringeu
inervati de glosofaringiansi stilohioidianul inervat de nervul
facial.Stiloglosul si stilofaringeul, pe de o parte si
stilohioidianul pe de alta, cuprind in spatiul dintre ei artera
carotida externa, iar stiloglosul si stilofaringeul trec printre
artera carotida interna si cea externa.Sistemul celular pneumatic
al osului temporal.Sistemul celular antro-mastoidian(celule
intersinuso-faciale) este sistematizat in:-superficial-grup
periantral (celulele lui Lenoir)-grup subantral-grup
apical-profund-antrum mastoideum-grup subantral(celulele lui
Lombard)-grupul unghiului sino-dural Trautmann-Citelli)Sistemul
celular paramastoidian:-grup zigomatic(Kirschner)-grup
peritubar-grup hipotimpanic-grup scuamos-grup retrosinusal-grup
occipital-grup petros sistematizat in:-grup
anterior-supralabirintic-antecohlear-sublabirintic-grup
posterior-supralabirintic-translabirintic-sublabirintic-grup
petroapical(Portmann,Ramadier)Regiunea mastoidiana superficialaEste
o regiune superficiala de forma triunghiulara, ce se suprapune
peste procesul mastoidian.Tegumentul este fara par in trei patrimi
anterioare si cu par in o patrime posterioara.Tesutul subcutanat
prezinta tractusuri fibroase.Aponevroza acopera muschiul auricular
posterior, muschiul zidului insertiilor musculare Mouret ,muschiul
sternocleidomastoidian, muschiul splenius, occipital si mic
complex. Periostul este gros si aderent la planul osos.Exista un
grup ganglionar limfatic(limfonodulii mastoidieni), mastoidian sau
retroauricular(2-4 ganglioni).Regiunea corespunde fetei externe a
apofizei mastoide (cu spina Henle, foseta supraretromeatala, linia
temporala, zona ciuruita Chipault, zidul insertiilor musculare.Este
irigata de ramuri din artera auriculara posterioara, artera
occipitala si artera stilomastoidiana. Sangele venos este drenat in
zona emisara mastoidiana, vena auriculara posterioara si vena
stilomastoidiana. Vascularizatia limfatica dreneaza in
ganglioniimastoidieni, carotici inferiori si jugulo-carotici
superiori.Inervatia este data de nervul auricular din plexul
cervical superficial, ramul senzitiv din nervul facial si ramul din
nervul auriculo-temporal.URECHEA MEDIEUrechea medieeste alcatuita
dintr-o cavitate scobita in grosimea osului temporal , care poarta
numele de casa timpanului, precum si din anexele acesteia-celulele
mastoidiene si trompa Eustache.Casa timpanuluisituata la baza
piramidei osoase, a fost comparata cu o lentila biconcava de catre
Poirier, Gulbe si Testut, cu un cilindru orizontal cu doua baze
concave de Bonneir, cu un hexaedru neregulat de catre Troeltsch.
Dupa Poirier inaltimea casei timpanice este de 15mm in jumatatea
posterioara si de 7mm in portiunea anterioara. Diametrul
antero-posterior masurat de la orificiul tubar pana la aditus este
de 13mm. Largimea maxima la nivelul aticei in portiunea superioara
este de 5-6mm, iar la nivelul promontoriului de 1-2mm.Se deosebesc
sase pereti ai casei timpanice si anume: un perete lateral sau
timpanic; un perete intern sau labirintic; un perete superior sau
cranian; un perete inferior sau jugular; un perete posterior sau
mastoidian si un perete anterior sau tubar.
Peretele lateralprezinta in portiunea sa mijlocie un orificiu
mare, aproape circular, in care ca o sticla de ceasornic este
asezat timpanul. Acesta poate fi format din os compact de grosime
variabila sau poate avea o constitutie spongioasa cu celule mici ce
depind tot de masivul mastoidian. Portiunea anterioara a peretelui
lateral osos al casei timpanului este formata de cornul anterior al
osului timpanal, care se uneste cu prelungirea verticala a zidului
atical si care astfel da nastere scizurii Glasser pe unde iese
nervul coarda timpanului insotit de ligamentul maleolar anterior si
pe unde intra artera timpanica.
Membrana timpanicainchide complet orificiul profund al
conductului auditiv extern. Diametrul sau orizontal este la adult
de circa 10mm, cel vertical fiind insa de regula cu 0,5-1mm mai
mare. Grosimea este de aproximativ 0,1mm. Pozitia membranei
timpanice este diferita la omul adult si la sugar si de la un
individ la altul. Este oblica de sus in jos si din afara inauntru,
astfel incat peretele inferior al conductului auditiv extern este
la adult mai lung cu circa 6mm decat peretele superior. nclinarea
sa fata de verticala, care la nou nascut este foarte mare (aproape
orizontala), atinge la adult 45 grade.
Membrana timpanica este fixata de cadrul sau osos printr-o banda
de tesut conjunctiv, ligamentul Gerlach. La partea superioara
exista o intrerupere in cercul timpanal de circa 1/6 din lungimea
cercului si care se numeste segmentul Rivinus. Inelul timpanal, de
forma unei semilune deschise in sus si anterior, se continua prin
bandafibroasa Gerlach, care se rasfrange spre gatul ciocanului,
formand ligamentul timpanomaleolar anterior si ligamentul
timpanomaleolar posterior.Membrana timpanica trece peste aceste
ligamente si se insera sus, direct pe periostul superior al
conductului.Membrana timpanica este formata din trei straturi: un
strat intermediar constituit dintr-o lama fibroasa, un strat extern
in continuare cu pielea conductului si un strat intern in
continuare cu mucoasa casei. Stratul fibros este scheletul
membranei timpanice asigurand rezistenta si tensiunea acesteia.
Este format din trei straturi de fibre, unul radiar, in centru si
doua circulare, dispuse unul intern si altul extern.
La otoscopiemembrana timpanica prezinta o coloratie
alba-cenusie. Culoarea sa nu este uniforma, fiind mai alba la
periferie, iar portiunea superioara, descrisa de Shrapnell sub
numele demembrana flaccida, este roz deschis. Membrana flaccida are
forma triunghiulara, baza continuandu-se cu zidul aticei, laturile
cu cele doua ligamente maleolare si cu varful situat la nivelul
unei mici proeminente albe, care este scurta apofiza a ciocanului.
Din varful acestui triunghi porneste, in jos si inapoi, pana in
centrul membranei timpanice, care poarta numele de ombilic sau
umbo, o portiune alba ce reprezinta uneori un fin desen vascular
longitudinal, manerul ciocanului.Luciul membranei timpanice normale
se constata prin prezenta unui triunghi luminos dupa Wilde sau con
luminos dupa Politzer, cu varful in centrul membranei timpanului si
cu baza pe marginea antero-inferioara a membranei
timpanului.Formarea acestui reflex luminos prin oglindirea razei de
lumina proiectata pe timpan in scop de examinare se datoreaza pe de
o parte oblicitatii timpanului, pe de alta parte excavarii
centrale.
Vascularizatia membranei timpaniceeste extrem de bogata, fiind
formata din doua retele ce acopera fiecare o fata a ei. Astfel, pe
fata externa se gaseste o retea radiara ce porneste de la periferie
spre centru, mai densa in jurul manerului ciocanului si care este
tributara arterelor auriculare profunde, in timp ce reteaua
interna, de asemenea radiara insa mult mai putin dezvoltata, este
tributara arterei timpanice si unui ram arterial ce provine din
artera stilomastoidiana.Venele se varsa, cele externe in jugulara
externa, iar cele interne in plexul pterigoidian unde ajung prin
intermediul plexului peritubar.Reteaua vaselor limfatice, de
asemenea extrem de dezvoltata, se varsa pe de o parte in
limfaticele conductului auditiv, pe de alta parte in spatiile
perimeningiene sau in ganglionii retrofaringieni. Dupa Kesser,
vasele limfatice ale timpanului sunt in stransa legatura cu
formatiunile dendritice Grber, care se deschid la suprafata interna
a timpanului.Inervatiape fata profunda este data de nervul casei
timpanului(nervul Jacobson), iar pe fata sa externa sau laterala
este impartita intre nervul auriculo-temporal si ramura auriculara
a vagului. Se pare ca nervul intermediar Wrisberg ce imprumuta
calea coardei timpanului este de asemenea, interesat in inervatia
senzitiva a membranei timpanice.Peretele internsau labirintic este
constituit integral din baza stancii, pe suprafata sa gasindu-se
accidente osoase de importanta majora. n centrul sau, corespunzator
ombilicului timpanal, se gaseste o ridicatura circulara, care
poarta numele de promontoriu. Acesta desparte casa timpanului in
doua portiuni: anterioara si posterioara si reprezinta relieful
osos pe care il face in casa primul tur de spira a melcului.Pe fata
sa externa si inferioara se poate deosebi sapat in os relieful pe
care il face nervul Jacobson, ce lasa un sant mai gros, vertical
pentru nervul propriu-zis, apoi doua santuri mai mici posterioare,
pentru nervii celor doua ferestre, doua santuri cu directie
anterioara pentru filetele tubar si carotico-timpanic si doua
santuri superioare pentru micul si marele nerv pietros profund.
Deasupra si posterior promontoriului se gaseste fereastra ovala sau
vestibulara, lunga de 3mm si larga de 1,5mm, inconjurata de pereti
ce transforma locul ei intr-o nisa ce poarta numele ferestrei.
Fereastra rotunda, situata pe versantul posterior si inferior al
promontoriului, este gazduita de asemenea intr-o nisa mai profunda
si orientata postero-inferior, are dimensiunea in diametru de 2
maxim 3mm. Prin raportul ei labirintic poarta numele de fereastra
timpanala punand in contact rampa timpanica cu casa.Deasupra
ferestrei ovale, urmand un traiect de circa 11-12mm dinainte inapoi
si usor oblic de sus in jos, se afla canalul Fallope, ce gazduieste
nervul facial. Uneori, el este foarte aproape de marginea
superioara a ferestrei ovale si formeaza peretele ei superior.
Dedesubtul lui si anterior, venind uneori in contact cu marginea
anterioara a ferestrei ovale, se gaseste o proeminenta osoasa din
care iese muschiul ciocanului.
Peretele superior(tegmen aticii) sau perete cranian al casei,
are o pozitie oblica in jos si inafara. De o extrema finete, uneori
chiar dehiscent poate prezenta celule legate de celulele sistemului
mastoidian. Uneori e traversat de mici ramuri arteriale ale arterei
meningee mijlocii ce iriga casa timpanului si care prin prezenta
lor pot constitui drumulinfectiei din casa in endocraniu.
Peretele anteriorsau tubar este cel mai mic din toti peretii
casei. El este format in jumatatea sa superioara de orificiul tubar
iar in jumatatea sa inferioara de blocul osos ce acopera carotida
interna,canalul carotidian.Peretele posteriorsau mastoidian este de
doua ori mai mare ca cel anterior. n unghiul sau superior se
deschide aditus ad antrum, canal osos ce leaga sistemul celular
mastoidian de casa timpanului si care se prezinta sub forma unei
deschideri triunghiulare orientate cu varful in jos.Imediat
inferior acestei deschideri, chiar pe buza sa inferioara se gaseste
o suprafata mica, articulara pentru scurta apofiza a nicovalei.
Alaturi de aceasta si pe un plan putin intern se afla eminenta
piramidala, prin varful careia iese muschiul scaritei.n grosimea
peretelui posterior al casei se gaseste nervul facial, gazduit in
cea mai compacta regiune osoasa pe care o traverseaza masivul osos
Gell. Traiectul descendent al acestui nerv, situat la circa 1,5mm
inapoia casei timpanului, este oblic de sus in jos si dinauntru in
afara,mergand pe sub aditus(cotul sau superior) catre gaura
stilo-mastoidiana(emergenta sa din craniu).Traiectul descendent al
acestui nerv incruciseaza in X marginea posteriora a membranei
timpanice cam la jumatatea sa. n canalul sau osos, nervul facial
este intovarasit de artera stilo-mastoidiana. Tot de aici porneste
nervul muschiului scaritei, precum si cea mai importanta ramura
intracraniana a facialului, coarda timpanului.
Continutul casei timpanuluieste format din lantul de osisoare,
muschi si ligamente. Cel mai mare dintre osisoare este ciocanul.
Acesta se sprijina cu manerul in grosimea timpanului, vizibil la
otoscopie si cu capul situat in atica pe nicovala. Legatura intre
cap si maner este asigurata de prezenta unui segment osos
intermediar numit gat, inferior si extern fata de apofiza
ciocanului, prin analogie cu lunga apofiza sau manerul
ciocanului.Nicovala,formata dintr-un corp pe care se gaseste
suprafata articulara pentru capul ciocanului, prezinta o apofiza
scurta, indreptata inapoi si fixata pe suprafata articulara din
peretele posterior al casei sub buza inferioara a aditusului ad
antrum si o apofiza lunga indreptata in jos si curbata in unghi
drept spre profunzime pentru a se articula cu scarita.Aceasta din
urma are forma unei scari de cavalerie, asezata orizontal,
prezentand o mica apofiza lenticulara pe care se gaseste suprafata
articularapentru nicovala si de la care pleaca cele doua ramuri,
una anterioara, mai subtire si alta posterioara, mai groasa. Aceste
doua ramuri se sudeaza de placa osoasa ce poarta numele de platina
scaritei si care este inclavata in fereastra ovala.Cei doi muschiai
casei timpanului sunt: muschiul ciocanului si muschiul scaritei.
Muschiul ciocanului de aspect fusiform, se insera pe peretii
conductului ciocanului situat superior canalului osos al trompei
Eustache, de unde dupa un traiect de circa 2cm, patrunde in casa pe
peretele profund, iar la nivelul unghiului anterior al ferestrei
ovale se cudeaza in unghi drept, parasind canalul sau osos si
devenind tendinos si se insera pe manerul ciocanului.Actiunea sa
este de a trage inauntru manerul ciocanului prin intermediul
ganglionului otic.Muschiul scaritei patrunde in casa prin varful
apofizei piramidale, situat pe peretele posterior sau mastoidian si
se insera pe apofiza lenticulara(sau capitulum) a scaritei.Actiunea
sa este de a scoate scarita in afara din fereastra ovala. Este
inervat de o ramura colaterala intrapietroasa a nervului
facial.
Ligamentele ce sustin in pozitie osisoarele de auz impart casa
timpanului in compartimente, ce au o o importanta deosebita in
patologie. Cel mai mare si mai important este ligamentul suspensor
al ciocanului. Acesta se detaseaza de pe plafonul aticii si se
insera pe capul ciocanului determinand formarea unui mezou de
mucoasa, ce imparte atica in doua compartimente inegale: unul
posterior mai mare, punga Troeltsch si unul anterior si mai mic,
punga Prussat. Aceasta din urma este limitata extern de membrana
Shrapnell, care oglindeste toate modificarile ei patologice. n
grosimea timpanului, vizibila prin otoscopie, se gasesc cele doua
ligamente maleolare, anterior si posterior ce se prind pe gatul
ciocanului. Pe langa aceste ligamente principale si constante in
casa timpanului se gasesc si alte ligamente ce determina plici de
mucoase, adevarate mezouri, ce inchid uneori complet etajul
superior de cel inferior.
Casa timpanicaeste irigata de doua sisteme arteriale: carotida
externa prin ramura timpanica a maxilarei interne, artera
stilo-mastoidiana, faringiana ascendenta si arterele osiculare ce
vin din artera meningee mijlocie si carotida interna, ce trimite un
ram carotico-timpanic.Venele merg paralel cu arterele si se varsa
in spatiile perimeningeale si in ganglionii retrofaringieni.Nervul
motor este facialul pentru muschii scaritei si trigemenul pentru
muschiul ciocanului. Inervatia senzitiva este asigurata de nervul
Jacobson, ram din glosofaringian.
Ca anexe ale casei timpanului descriem tuba Eustache, conduct
osteocartilaginos ce face legatura dintre rinofaringe si blocul
celulelor mastoidiene, prin intermediul urechii medii.Sistemul
meningo-osicular-este un sistem poliarticular sau de lant
articular-format din membrane timpanice, cele trei osisoare, doi
muschi, cinci articulatii si mai multe ligamente-care are rolul de
a recupera 30dB, pierdere ce ar rezulta din trecerea undei sonore
din aer in lichidele labirintice(dintre acestia, 28 dB recupereaza
lantul osicular si 2 dB membrana miringiana).
Trompa Eustacheeste un conduct osteo-membranos de circa 4,5cm
lungime la adult, ce se deschide cu un orificiu larg in rinofaringe
si cu unul mai stramt in casa timpanului. Ca forma se prezinta ca
doua trunchiuri de con unite prin baza cea mica. Partea interna
fibro-cartilaginoasa masoara circa 30mm, fiind si mai larga, partea
externa osoasa, masoara circa 15mm, fiind mai ingusta.Unirea intre
aceste doua portiuni are loc la nivelul unei stramtori ce masoara
circa 1mm in diametru si poarta numele de istm.Trompa se deschide
odata cu contractia muschiului peristafilin extern in timpul
deglutitiei.Aditus ad antrumsau canalul adital este un canal scurt
de 1-3mm care realizeaza comunicarea intre cavotimpan(atica
posterioara) si sistemul celular pneumatic
antromastoidian(antrum).Peretele superior este separat de fosa
cerebrala medie(duralobul temporal) tegmenul adital.Peretele intern
osos contine in portiunea sa inferioara bucla canalului
semicircular extern.Peretele inferior corespunde in portiunea
interna segmentului piramidal al apeductului fallopian, iar in
portiunea externa se gaseste foseta incudis si orificiul chordal
(aceste trei repere alcatuind triunghiul lui Wullstein).Peretele
extern osos, compact, plasat in spatele zidului atical si in fata
celulelor periantrale.Inconstant poate exista un grup celular in
peretele inferior(grup celular subadital Bellin).Regiunea
antro-mastoidiana(procesul mastoidian sau blocul mastoidian) este
continuta in apofiza mastoida a osului temporal, apofiza care are
forma piramidala si a carei dezvoltare este intim legata de
bipedism si de dezvoltarea muschiului sternocleidomastoidian.
Reperele corticalei externe:a)segmentul scuamos (lama
scuamo-mastoidiana Mouret) cuprins intre scizura petro-scuamoasa,
scizura timpano-petroasa posterioara(reper pentru portiunea
mastoidiana a apeductului fallopian) si linia temporala(corespunde
in profunzime fosei cerebrale medii) cu spina Henle si foseta
supraspinoasa, zona ciuruita sau criblata Chipault a carei
extindere este direct proportionala cu pneumatizarea
mastoidei.b)segmentul petros(lama petromastoidiana Mouret) este o
zona rugoasa ce corespunde cu proiectia sinusului lateral si in
care se insera muschii: orificiul si canalul mastoidian pentru vena
emisara mastoidiana, incizura mastoidiana(santul digastricului si
arterei auriculare posterioare), apesoul mastoidian.Elementele
profunde ale acestei regiuni sunt marcate:-anterior de aditus ad
antrum, regiunea cavotimpanica, peretele meatal posterior(masivul
Gell), santul timpanic, sutura timpano-scuamoasa posterioara (reper
pentru nervul facial-facialul se gaseste intotdeauna sau in dreptul
sau inaintea, dar niciodata inapoia ei), apeductul fallopian-partea
mastoidiana(cu nervul facial, artera stilomastoidiana si venele
satelite), canalul nervului si muschiului stapedian, canalul
chordal timpanic.-Superior ,de corticala endobazei cu tegmen aditi
si antri, creasta petroasa, dura mater-fosa cerebrala medie cu
lobul temporal, apeduct Verga cu vena sigmoida antrala
Elsworth(inconstanta la adult, dar prezenta la fat);-posterior, de
sinusul lateral portiunea sigmoida, triunghiul Trautman(sino-
dural), foseta ungveala cu apeductul endolimfatic;-inferior,de
aspectul mastoidian, trigonul digastric Mouret, santul arterei
occipitale, creasta muschiului digastric, cu gaura
stilo-mastoidiana (in portiunea anterioara a crestei
digastrice);-intern sau in profunzime, de canalul semicircular
posterior, sistemul celular pneumatic petros posterior(supra-, sub-
si translabirintic).
Sistemul celular pneumatic antromastoidian este cuprins intre
trei repere foarte importante: nervul facial, sinusul lateral si
dura(de aceea mai este numit si grupul
inter-sinuso-facial).Pneumatizarea difera individual (mastoida
pneumatica, diploica si scleroasa).Grupul superficial
cuprinde:-celule periantrale(celule Lenoir)-celule
subantrale-celule apicaleiar in grupul profound:-antrum mastoid
deum-celule subantrale-celule sino-durale
Trautmann-Citelli(separateuneori de un sept vestigial-peretele
Schwartze
si Ezssel sau sept Korner).Vascularizatia arteriala a acestei
regiuni cuprinde artera petroasa superficiala (din artera meningee
medie), artera fosei subarcuate Nager(artera auditiva interna),
artere perforate posterioare(din artera stilomastoidiana), artera
auriculara posterioara, artera occipitala.Sangele venos este drenat
in sinusul venos petros superior, sinusul lateral (vena
sigmoido-antrala), vena emisara mastoidiana, vena auriculara
posterioara, vena occipitala.Vascularizatia limfatica: dreneaza in
limfo-ganglionii nucali, mastoidieni si jugulocarotici
superiori.Inervatia senzitiva este asigurata de plexul cervical
superficial(nervul mare auricular, nervul mare si mic occipital
Arnold) si nervul facial-ramul pentru zona Ransez-Hunt(anastomozat
cu un ram din glosofaringian si vag). Inervatia vegetativa este
data de filete din nervi faciali, glosofaringian si vag.FIZIOLOGIA
AUZULUI
Urechea este un organ de simt, fiind special construita pentru a
fi excitata de energia vibratorie care se propaga prin aer. Ea
apartine astfel clasei generale a mecano-receptorilor in care se
mai afla simtul tactil, presoreceptorii si organele
echilibrului.Urechea externasi urechea medie au ca rol fiziologic
asigurarea transmiterii mesajului sonor spre structurile urechii
interne. Este un proces pur mecanic spre deosebirede mecanismele
neurofiziologice ale urechii interne.Pavilionul are rolul de
localizare a surselor sonore si de amplificareselectiva a unor
frecvente, iar conductul auditiv extern protejeazastructurile
urechii medii si contribuie la amplificarea selectiva a unor
frecvente.Vibratiile aeriene transmise de urechea externa pun in
miscare timpanul si lantul osicular.n conditii normale, transmisia
undelor sonore spre urechea interna se efectueaza prin sistemul
timpano-osicular. Celelalte cai de transmisie(prin mediul aerian al
cavumului timpanic sau prin conducerea osoasa) nu joaca, in
conditii normale, un rol deosebit.Urechea medieasigura trei
functii:-permite transmisia undelor sonore la urechea
interna(acesta este rolul lantului timpano-osicular care transforma
vibratiile aeriene in variatii de presiune in lichidele urechii
interne), transmisia variatiilor de presiune este posibila prin
jocul ferestrelor ovala si rotunda carevibreazain opozitie de faza,
compensand astfel incompresibilitatea lichidelor
labirintice.-permite o adaptare a impedantei intre mediul aerian(cu
impedanta mica) si mediul lichidian(de impedanta mare) al urechii
interne.-poate limita, datorita refluxului stapedian, energia
sonora transmisa spre urechea interna.Urechea medie activeaza ca
sistem adaptator de impedanta datorata a doua mecanisme de
amplificare: o amplificare de forta care rezulta din efectul de
parghie a lantului osicular si o amplificare de presiune datorita
raportului intre suprafetele membranei timpanice si platinei
scaritei(55/3,2=17/1).Calculele arata ca scarita exercita asupra
lichidelor endolabirintice o presiune de 17x1,3=22 ori mai mare ca
presiunea acustica de la nivelul timpanului. Aceasta amplificare a
presiunii corespunde unui castig de 27dB. Deci, sistemul de
amplificare al lantului timpano-osicular permite compensarea
pierderii datorate existentei unei interferente aer/lichide urechii
interne. Totusi euplajul intre timpan si cohlee nu este perfect. La
om, coeficientul de transmitere sonora se modifica datorita
lantului timpano-osicular de la 0,1% la aproximativ 46%.Absenta
completa a membranei timpanice si a lantului osicular determina o
hipoacuzie de aproximativ 39dB, din cauza pierderii raportului
suprafetelor si efectului de parghie(27dB), precum si a pierderii
de 12dB ce survine prin anularea energiei la nivelul ferestrei
rotunde.Dezarticularea membranei timpanice si a lantului osicular
impreuna ingreuneaza si limiteaza transmiterea energiei cu inca
12dB. n final, piederea auditiva totala va fi de aproximativ 54dB.O
stimulare auditiva de intensitate mare declanseaza o contractie
reflexa a muschilor din urechea medie: acesta este reflexul
acustic(la om este dat numai demuschiul scaritei). La om acest
reflex se desemneaza sub termenul de reflex stapedian. Acesta poate
fi obtinut si dupa stimulari neacustice(indeosebi prin stimulare
tactila sau electrica) ale regiunii periauriculare.Rolul functional
al reflexului stapedian este triplu: creste campul dinamic al
auzului, diminuarea efectului de mascare a frecventelor grave
asupra celor avute si modifica adaptarea auditiva.Campul dinamic al
auzului reprezinta cantitatea de energie sonora tolerata de
sistemul auditiv, deci cea care permite o discriminare sonora
satisfacatoare fara oboseala si fara lezarea structurilor
nervoase.Contractia muschiului stapedian in timpul unei stimulari
sonore intense are un efect de atenuare in asa fel incat o crestere
a stimulului cu 10dB deasupra pragului reflexului stapedian nu
creste decat cu 3dB intensitatea semnalului la intrarea in cohlee.
Aceasta atenuare protejeaza cohlea si permite evitarea producerii
leziunilor organice a receptorilor cohleari. Astfel, deficitul
auditiv temporal obtinut dupa expunerea prelungita la o stimulare
sonora intensa este net mai important la subiectii al caror muschi
stapedian este paralizat. Reflexul stapedian este mai ales eficace
pentru sunete de durata mai lunga si de frecventa mai mica de 2KHz
si putin eficace pentru sunete tranzitorii si sunete acute.
Cresterea campului dinamic al auzului amelioreaza capacitatea de
discriminare auditiva pentru sunetele de intensitate mare diminuand
distorsiunile sonore.Se stie ca sunetele de frecventa joasa
exercita un efect de mascare asupra sunetelor de frecventa acuta.
Contractia reflexa a muschiului atenueaza in principal sunetele de
frecventa joasa. n consecinta, reflexul stapedian diminua efectul
de masa exercitat de componentele grave ale unui sunet complex
asupra componentelor acute(2-8 KHz). Acest efect se adauga la
cresterea dinamicii auzului pentru a permite o mai buna
discriminare auditiva la intensitate mare.Reflexul stapedian ar
putea de asemeni interveni in timpul fonatiei, pentru a limita
efectul de masca datorat componentelor grave ale propriei voci a
subiectului.Reflexul stapedian introduce o adaptare auditiva, adica
este capabil sa diminue raspunsul sistemului auditiv la o stimulare
sonora repetata. Avand in vedere latenta si timpul de instalare a
reflexului stapedian, atenuarea sonora nu apare decat dupa 100
milisecunde.Adaptarea este mai eficace daca emisia unui sunet
intens este precedata de un sunet scurt sau daca variatiile de
intensitate ale sunetului sunt foarte rapide.Urechea
internaprimeste undele de presiune prin fereastra ovala. Aceste
unde se transmit prin rampa vestibulara, apoi prin cea timpanica
pana la membrana care inchide fereastra rotunda, care fiind
elastica, permite deplasarile lichidului. Miscarile se transmit si
canalului cohlear si organului Corti, unde celulele auditive
ciliare transforma energia mecanica in impuls nervos, prin
mecanisme bio-electrice. Impulsul strabate nervul cohlear si este
condos pana la aria auditiva corticala. Celulele ciliate interne
care asigura traducerea mecano-bioelectrica a vibratiilor sonore
sunt conectate exclusiv pe neuroniiganglionari de tip I care
reprezinta 95% din neuronii nervului auditiv.Celulele ciliate
externe au o inervatie aferenta foarte putin abundenta (5% din
neuronii ganglionului cohlear) si in plus, nemielinizata: acestia
sunt neuronii de tip II.Celulele ciliate si inervatia lor aferenta
sunt controlate de catre o inervatie eferenta care provine din
complexul olivar bulbar. Fibrele sistemului eferent lateral
stabilesc sinapse axo-dendritice cu fibrele aferente(de tip I)
legate cu celulele ciliate interne. Fibrele sistemului eferent
median formeaza sinapse axo-somatice la baza celulelor ciliate
externe.Atat in cohlee cat si la nivelul scoartei exista o
specializare pe frecvente a celulelor.Fiziologia celulelor ciliate
externeCelulele ciliate externe sunt sediul fenomenelor de
traducere mecano-electrica, ele nu au functia de receptor
sensorial. Membrana tectoria joaca un mare rol in excitarea
mecanica a celulelor ciliate externe. S-a demonstrat ca sistemul
aferent special legat de celulele ciliate externe nu contribuie,
cel putin in conditii de stimulare normala, la trimiterea vreunui
mesaj auditiv spre sistemul nervos central, deoarece celula ciliata
externa este incapabila sa codeze acest fel de mesaj. n ceea ce
priveste rolul celulelor ciliate externe s-au mai emis doua
ipoteze: rol de a informa centrii auditivi despre activitatea lor
mecanica; ar putea fi activate de stimuli sonori de intensitate
mare si sa reprezinte un fel de sistem de alarma in fata unei
situatii traumatice.Rolul efector al celulelor ciliate externeS-a
demonstrat ca celulele ciliate externe se contracta, contractii
induse de diferiti stimuli:depolarizarea cu K+, adaugarea de la
Ca++ si ATP, fosfoinozitide, variatii ale presiunii osmotice. Se
poate afirma ca exista doua tipuri de mecanisme: o contractie
rapida care poate urma identic(pana la mai multe zeci de KHz)
frecventa de stimulare si o contractie lenta a carei constanta de
timp nu ar fi compatibila decat cu frecvente mai mici de KHz.
Suporturile anatomice ale celor doua tipuri de contractii sunt
total diferite,ca si consecintele lor fiziologice.Contractia rapida
isi gaseste suportul in organizarea specifica a membranei laterale
a celulei ciliate externe. Acesteia i se adauga complexul
cisternelor lamelate.Implicatiile fiziologice ale acestor mecanisme
de contractie rapida sunt considerabile, deoarece stau probabil la
baza mecanismelor active susceptibile, la intensitati slabe ale
stimularii, sa amplifice puternic vibratia si sa ingusteze
considerabil acordul in frecventa (selectivitate,foarte
performante). Totodata, se poate aprecia ca aceste contractii
rapide ale celulelor ciliate externe sunt suportul otoemisiunilor
acustice.Contractia lenta este un fenomen similar unei contractii
musculare, existand toate suporturile morfologice: proteine
contractile, reserve de Ca++, calmodulin si chiar un
aranjament(cisternele lamelate) asemanator cu asocierea dintre
tubii transversi si reticulul endoplasmic din muschi. Este posibil
ca una din functiile mecanismelor lente sa fie cea de a modifica
vibratia canalului cohlear printr-o contractie intermitenta,
contractie care sa fie mai curand in legatura cu anvelopa sunetului
stimulator decat cu frecventa sa, oricare ar fi participarea sau
neparticiparea la amplificatorul cohlear, contractile lente sunt
sigur la baza altor mecanisme active extrinseci comandate sau
modulate de sistemul eferent median.Controlul eferent(sistemul
eferent median) ia nastere din neuronii situati intr-o regiune
mediana a complexului olivar superior, in principal din nucleul
ventro-median al corpului trapezoid. Fibrele mielinizate ale
acestor neuroni ajung la cohleea contra-laterala(70%) sau
ipsi-laterala(30%). Ele isi pierd teaca de mielina inainte de a
patrunde in organul Corti, formeaza sinapse axo-somatice cu polul
bazal al celulelor ciliate externe, o fibra putand sa se ramifice
pe o duzina de celule ciliate externe din toate cele 3 randuri.
Majoritatea sinapselor pot fi colinergice, ceea ce face sa se
intareasca analogia cu muschiul(analogie relevata mai sus) in
legatura cu contractia lenta a celulelor ciliate externe.Sistemul
eferent median initiaza sau regularizeaza o contractie lenta, a
celulelor ciliate externe. Aceasta contractie lenta si sustinerea
celulelor ciliate externe determina o crestere a rigiditatii
structurilor mecanice cohleare si diminueaza rolul de amplificator
al celulelor ciliate externe asupra excitarii celulelor ciliate
intern.Acest mod de functionare tine cont de proprietati ca
adaptarea, detectia semnalului in zgomot, protectia contra
suprastimularii. El este, de asemenea comparabil cu majoritatea
rezultatelor obtinute fie dupa sectionare, fie dupa stimulare
electrica la nivelul planseului ventriculului IV(pe unde trec 70%
din fibrele incrucisate).Sinteza functionarii cohleareVom analiza
cazul unei cohlei sanatoase, apoi cazul uneia in care celulele
ciliate externe sunt afectate pentru a evidentia diferitele
evenimente care trebuie sa intervina in momentul sosirii unui
stimul sonor in cohlee.Cohleea sanatoasa:1.Vibratia lichidiana se
transmite la membrana bazilara care se deplaseaza in sus(spre rampa
vestibulara) si in jos(spre rampa timpanica) determinand aparitia
unei tonotipii grosiere legate de proprietatile elastice ale
canalului cohlear (mecanisme pasive tip Bekesy), maximul de
rezonanta se deplaseaza de la baza spre apexul cohleii pe masura ce
reduce frecventa sunetului stimulat.2.Cand membrana bazilara se
curbeaza spre in sus(spre rampa vestibulara), membrana tectoria
face o miscare de alunecare relativa spre exterior, antrenand
forecarea cililor lungi ai celulelor ciliate externe si deplasarea
lor in directie excitatorie: celulele ciliate externe sunt
bio-electric activate(variatia potentialului lor de
membrana).3.Celulele ciliate externe excitate se
contracta(mecanisme rapide) in faza cu frecventa stimulului.
Cuplajul pe care acestea il realizeaza intre membrana bazilara si
membrana tectoria antreneaza o amplificare a vibratiei intr-o
regiune foarte restransa a canalului cohlear.4.n zona stramta in
care se focalizeaza energia eliberata de mecanismul activ, un mic
numar de celule ciliate interne (posibil chiar una singura) este
excitat cu maximum de sensibilitate.5.Celula sau celulele ciliate
interne depolarizate elibereaza neurotransmitatorul lor si mesajul
este transmis sitemului nervos central prin fibrele aferente
radiale cu care ele fac sinapsa.La limita, doua frecvente foarte
apropiate pot excita selectiv doua celule ciliate interne, care vor
trimite(datorita cablajului propriu) un mesaj usor diferit
sistemului nervos central, aceasta este la baza discriminarii
frecventiale.Celulele ciliate interne sunt receptori senzoriali
pasivi care transforma energia vibratorie care le este transmisa
prin vibratia membranei bazilare amplificata de contractia activa a
celulelor ciliate externe. Mecanismele active declansate de
celulele ciliate externe sunt responsabile de extraordinara
sensibilitate si selectivitate in frecventa, proprietati regasite
la nivelul membranei bazilare, a celulelor ciliate interne si a
fibrelor nervului auditiv. Ele sunt la originea varfuluicurbei de
selectivitate in frecventa.Lichidele labirinticeau rolul de a
mentine suspendat labirintul membranos in cochilia osoasa, de a
asigura transmiterea stimulilor mecanici la organele senzoriale fie
prin cuplul lichid labirintic/membrana bazilara (in cohlee), fie
prin cuplul lichid/cupula sau macula(in vestibul). Lichidele
labirintice participa la traducerea mecano-bioelectrica prin care
celulele senzoriale transforma stimulul mecanic intr-un mesaj
nervos. Ele aduc elemente nutritive, oxigenul si glucoza, esentiale
functionarii celulelor senzoriale cohleo-vestibulare care nu au o
vascularizatie capilara proprie.Nervul auditivPotentialele de
actiune generate de catre fibrele nervoase sunt de tipul totul sau
nimic. Atunci cand fibrele din nerv se activeaza, ele se activeaza
totdeauna in acelasi grad, atingand amplitudinea de 100%.
Potentialele de actiune sunt evenimente cu viata scurta, deobicei
necesitand mai putin de 1-2 ms pentru a creste in amplitudine intre
valoarea maxima si cea de repaus, fiind denumite si varfuri.
Acestea pot fi inregistrate prin inserarea unor micro-electrozi
foarte subtiri in fibrele nervului. Varfurile pot fi observate
chiar in afara oricarei prezentari a unui stimul acustic. Deci,
fibrele nervoase au o activitate spontana care consta in activarea
intamplatoare a fibrelor nervoase. Intensitatea cea mai mica a
sunetului ce determina cresterea ratei descarcarii nervoase in nerv
la 20% este numita pragul acelei frecvente de stimulare pe masura
ce intensitatea stimulului creste peste prag, amplitudinea
varfurilor nu se schimba(se activeaza totdeauna la maxim). Totusi,
rata la care raspund fibrele nervului creste cu nivelul
stimulului.Se observa ca rata de descarcare (rata varfurilor)
creste constant pe masura ce nivelul de intrare creste peste rata
spontana, pana cand se atinge un maxim al acestei rate (la
aproximativ 30-40dB peste prag).Se stie ca pentru fiecare fibra din
nervul auditiv exista o frecventa privilegiata care necesita cea
mai mica cantitate de intensitate sonora pentru a provoca un
raspuns din partea fibrei auditive respective. Aceasta frecventa se
numeste cea mai buna frecventa sau frecventa caracteristica a
fibrei nervoase.Proprietatea fibrei nervoase auditive de a fi
sensibila la maximum pentru o singura frecventa permite
analizatorului auditiv sa fie atat de fin acordat incat sa poata
receptiona cat mai fidel semnalele sonore din mediu, calitate care
este mai utila in comunicarea interumana.Aceasta finite nu se poate
realiza decat in cazul unei functionari perfecte a celulelor
ciliare externe care, prin rolul lor activ asigura o amplificare
cohleara care este determinata in declansarea impulsurilor nervoase
in nervul auditiv.Atunci cand celulele ciliate externe dispar ca
urmare a expunerii urechii interne la agresiuni externe
(medicamente ototoxice, sunete puternice), la modificari ale
homeostazei(hipo-sau anostie) sau in urma unor procese
fiziologice(presbiacuzie), acordul fibrei nervoase auditive sufera
o dubla transformare: aria de raspuns se largeste(ceea ce face ca
sunetul clar definit sa fie perceput ca un fasait) si intensitatea
sonora necesara declansarii activitatii in nerv
creste.Fiziopatologia si semiologia aparatului acusticAuditia este
functia urechii de a percepe sunetele de anumite frecvente si
intensitate. Pragul minim al unui auz normal-pentru conducerea
aeriana-este situat audiometric intre 0 si 30dB.Scaderea acuitatii
auditive si implicit micsorarea campului auditiv se numeste
hipoacuzie sau surditate. Surditatea poate fi monoaurala(si atunci
urechea contralaterala compenseaza, fiind numai o stereohipoacuzie)
sau bilaterala. Surditatea bilaterala poate fi egala la ambele
urechi sau inegala.Surditatea poate avea in evaluare audiometrica
pe conductul auditiv, grade diferite: usoara(intre 30 si 50dB),
moderata(intre 50 si 70dB), accentuata sau profunda(intre 70 si
90dB), resturi auditive, cofoza (inexcitabilitatea cohleara
totala).Un sunet poate fi receptat pe cale otica
fiziologica(meato-meningo-osiculo-cohleara) numita sicalea
aerianadar poate fi receptat si pe alte cai, cum ar ficaleaotica
osoasa(mastoida-cohlee), cale parafiziologica la omul normal,
numita si conducere osoasa. Aceasta cale devine fiziopatologica
atunci cand este blocat complet sistemul de transmitere(de exemplu,
in ageneziile meato-cavo-timpanice). Mai exista si o posibilitate
deconducere cartilaginoasape cartilajul tragal(fiind asemanatoare
cu conducerea osoasa). Sunetele mai pot fi receptate si tactil,
palpator(in special cele grave-la 16Hz, de exemplu), dar si
palestezic(sensibilitatea vibratorie osoasa). Aceasta receptare nu
este insa in mod normal transcohleara.Surditatea se poate datora
afectarii sistemului de transmisie a undei sonore sau afectarii
neurosenzoriale cohleare(surditate de tip perceptie cohleara) sau
neuronale(tip perceptie retro-cohleara sau supracohleara). n
practica exista uneori si o asociere intre aceste doua situatii,
dand surditatea mixta.Surditatea de transmisie este un factor de
atenuare a acuitatii auditive, in timp ce surditatea de perceptie
sau neurosenzoriala este in acelasi timp un factor de atenuare cat
si de distorsiune a auditiei.Surditatea de transmisieAfectarea
sistemului de transmisie poate fi: indirecta prin orice leziune
care impiedica accesul undei sonore la sistemul miringo-osicular(de
exemplu: leziunile meatale-agenezia, stenoza, tumori) si directa
prin lezarea sistemului miringo-osicular sau disturbarea
functionalitatii sale, desi sistemul miringo-osicular este intact,
prin cauze tubare, endocavo-timpanice sau fenestrale.Lezarea
sistemului miringo-osicular se poate manifesta prin leziuni de tip
distructiv(sindrom de intrerupere) sau hiperplastic(sindrom de
blocare). n practica exista si forme intricate.Sidromul de
intrerupere a sistemului miringo-osicularLipsa de substanta
miringiana(perforatie sau ruptura miringiana) are repercursiuni
functionale in functie de dimensiunea sa(fapt demonstrat in clinica
de rupturile de timpan).Rupturile de timpan post traumatice,
indiferent de localizare, sub 1/8 din suprafata pars tensa nu
determina nici o pierdere auditiva, intre 1/8 si una de circa
5-19dB. O perforatie larga da o pierdere mare de 40dB cu mult peste
valoarea functionala a timpanului, pentru ca este afectata
functionalitatea intregului sistem miringo-osicular.
Sindromul de intrerupere a lantului osicular realizeaza un Rinn
audiometric de 40dB.Sindromul de disfunctie a lantului osicular se
poate datora: absentei capului martelar(post otic,post
traumatic),absenta nicovalei(post otic,post traumatic), fracturii
manerului ciocanului,luxatia nicovalei,fracturii apofizei
descendente, absentei apofizei descendente
post-otica,post-traumatica,fracturii arcului stapedian, disfunctiei
incudostapediana(sindomul de laxitate articulara incudo-stapediana)
post-traumatica,post-otica,osteomalaciei arcului
stapedian(osteogenesis imperfecta), fracturii platinare,rupturii
membranei fenestrale rotunde,sindromul beantei tubare.Sindromul de
blocare miringiana si/sau osicularase poate produce prin mai multe
mecanisme. Nu exista insa o proportionalitate intre dimensiunea
leziunii de blocaj si gradul de pierdere auditiva-exista leziuni
mici cu pierderea mare de auz si invers.S-a constatat ca ablatia
completa a lantului osicular,daca sunetul este emis direct in
fereastra ovala,pierderea este de 28dB,iar daca este emis la porul
meatal este de 35-40dB. Pierderea auditiva va fi mai importanta
pana la 60dB daca aparatul miringo-osicular interrupt ramane la
locul lui(datorita efectului de ecranare).
n clinica,intre absenta completa a lantului osicular si blocarea
sa nu este audiometric nici o deosebire-ca pierdere auditiva,pentru
ca la ambele,Rinne-ul audiometric se ridica la 40-50dB.Nu exista o
corelare intre audiometria tonala si tipul anatomo-patologic
intalnit intraoperator,asa ca pretentia de a diagnostica
audiometric tonal diverse leziuni este o exagerare.Afectarea
sistemului de transmisie se poate manifesta si prin impiedicarea
functionalitatii lui(el nefiind lezat). Aceasta se intalneste in
afectiunile tubare, blocajul miringian,otita fibroadeziva,lamela
osoasa retro-timpanala malformativa, blocajul fenestral rotund(in
agenezii sau obliterari prin tesut patologic).Dimensiunile regiunii
cavo-timpanice au importanta pentru functionalitatea sistemului de
transmisie miringo-osicular.Supradimensionarea(spre deosebire de
bula timpanica de la alte animale)are defectul paucivascularizarii
cu atrofia miringiana(care devine flasca)si a mucoperiostului
cavo-timpanic cu repercusiuni asupra sistemului osicular
(degenerari,osteonevroze aseptice). De aceea,reconstructia
cavitatii de evidare trebuie sa respecte revenirea la conditiile
anatomice normale pentru a avea o eficienta functionala.Blocajul
tubar(in otita seroasa,hemotimpan,otita adeziva,otita fibroadeziva)
are o influenta directa asupra functionalitatii
miringo-osiculare-cu un Rinne audiometric de 40dB. Obstructia
tubara(in otita seroasa)se manifesta clinic prin sindromul de
surditate de tip transmisie,exista totusi rare cazuri in care se
manifesta audiometric prin surditate tip perceptie-neavand inca o
explicatie satisfacatoare.Beanta tubara nu are repercusiuni
auditive importante(o discreta voalare a auditiei,care se mentine
insa in limite normale,balansul respirator sau o oscilatie a
membranei timpanice si este demonstrabila impedansmetric).Prezenta
lichidului in urechea medie,in situatia unui timpan
intact,blocheaza complet transmisia miringo-osiculara,dar in
situatia unui timpan perforat sau a absentei acestuia amelioreaza
auditia(fapt dovedit experimental prin celebra picatura de mercur a
lui Barany).Ruptura ferestrei ovale se manifesta de regula
printr-un sindrom vestibular si, mai rar,prin surditate tip
perceptie,iar ruptura timpanului secundar Scarpa se manifesta
clinic,de obicei,printr-o surditate tip perceptie brusc
instalata(uneori si cu acuze vestibulare).Drumul vibratiei sonore
din aerul inconjurator pana la organul Corti trece printr-un sistem
de transmisie,care este supus legilor fizice ale oricarui asemenea
sistem,indiferent de suportul anatomic.Vibratia acustica trecand
prin sistemul de transmisie(conductul auditiv extern, timpanul,casa
timpanului cu lantul de osisoare,inclusiv fereastra ovala in care
se gaseste talpa scaritei si fereastra rotunda cu membrana ce o
acopera)este oprita sau pierde din intensitate datorita unei forte
de opunere a mediilor prin care trece. Aceasta forta se numeste
impedanta si este in functie de parametrii sistemului:
frecare,masa,rigiditate precum si frecventa
sunetului.Matematic,impedanta unui sistem de transmisie este
exprimata prin ecuatia:I = r+(mf+s/f)in care:I=impedanta,
r=frecare, m=masa, s=rigiditate, f=frecventa.Cu cat impedanta este
mai mare cu atat sunetul ajunge la cohlee cu o intensitate mai
mica,deci pragul auditiv este mai ridicat. n leziunile aparatului
de transmisie impadanta creste datorita modificarii parametrilor
sistemului. De exemplu, frecarea este marita in orice leziune a
urechii medii;masa mai importanta pentru sunete inalte (mf) este
crescuta in dopul de cerumen,otitele medii;rigiditatea,mai
importanta pentru sunetele joase(s/f)este crescuta in
otospongioza,hipertensiune endolimfatica. Practic,toti acesti trei
factori sunt modificati mai mult sau mai putin in toate leziunile
aparatului de transmisie.Hipoacuzia de transmisie si respectiv
sediul leziunilor in aceasta zona a analizatorului auditiv este
precizata prin probele acumetric si audiometrice.-Acumetria
fonica:auzul mult diminuat pentru vocea soptita si proportional mai
putin diminuat pentru vocea de conversatie.-Acumetria
instrumenta:a)Campul tonal luat cu scara diapazoanelor arata o
scadere mai mare a auzului la tonurile joase;b)Proba Weber este
lateralizata in urechea bolnava sau in urechea cea mai bolnava,cu
cele mai mari leziuni ale aparatului de transmisie,in cazul in care
leziunile sunt bilaterale(respectiv in urechea cu proba Rinn cea
mai negativa);c)Proba Rinn este negativa;d)Proba Schwabach este
prelungita;e)n cazul unei anchiloze otopedo-vestibulare,proba Gell
pune in evidenta aceasta anchiloza;f)Celelalte
probe:Bonnier,Bing,etc,arata de asemenea deficiente in transmisia
aeriana a sunetului.Audiometria tonala arata o ridicare a
pragurilor in transmisia pe cale aeriana aproximativ egala pentru
toate frecventele sau mai accentuata pentru frecventele joase,in
timp ce curba pragurilor transmise pe cale osoasa este
normala.Pentru ca sa se poata afirma o hipoacuzie de tip transmisie
este necesar ca cele doua curbe,aeriana si osoasa,sa fie distantate
cu cel putin 20dB. Aceasta diferenta corespunde probei Rinn
negative din acumetrie.Probele Weber si Bonnier transpuse in
audiometrie au aceleasi rezultate.Proba Bing,transpusa in
audiometrie arata o ridicare a pragului,curba ramanand paralela cu
cea normala.Surditatea de perceptieAceasta surditate este
determinata de leziuni ale analizatorului auditiv situate de la
cohlee pana la scoarta cerebrala.Se mai numeste surditate de
perceptie sau receptie,deoarece inglobeaza in acest grup nu numai
surditatile corticale(sediul perceptiei sunetelor)ci si pe cele
cohleare(sediul receptiei sunetelor),precum si cele cauzate de
leziuni in neuronii ce servesc in transmisia impulsului nervos de
la cohlee la scoarta auditiva. Acest tipde surditate poate sa
cuprinda hipoacuzii de diverse grade si poate merge pana la
cofoza.Surditatea de perceptie poate fi:-senzoriala,cohleara sau
endocohleara(caracterizata prin prezenta recruitmentului-acesta
fiind distorsiunea de intensitate sau frecventa)-neurala sau
retrocohleara-neurosenzorialaOrganul lui Corti are un bogat
echipament enzimatic cu multiple roluriin metabolismul celular,in
pompa ionica,dar are in acelasi timp si un efect protector,
neutralizant pentru substantele ototoxice. Aceasta dotare
enzimatica este dobandita ereditar,genetic. Astfel,se explica
rezistenta individuala la ototoxice a persoanelor cu un bogat
echipament enzimatic,in timp ce la cei cu un echipament enzimatic
sarac, ototoxicele au un efect devastator.Efectul ototoxic al
salicilatilor consta in paralizia toxica a celulelor ciliate
externe cu o surditate la frecventele acute,intr-un mod asemanator
actionand si trauma acustica. Hipoxia afecteaza de asemenea
echipamentul enzimatic al cohleei.Indiferent insa de agentul
vulnerant,locul leziunii si severitatea lezarii sunt cele care dau
aspectul si magnitudinea afectarii clinice. Lezarea turului apical
da o surditate de tip perceptie la frecventele grave,proportional
cu severitatea si locul lezarii.Lezarea turului bazal al cohleii da
o surditate de tip perceptie la frecventele acute.Lezarea cu sunete
intense se face la punctele de maxima mobilizare a membranei
bazilare.Absenta totala a celulelor ciliate da o surditate totala
sau cofoza,chiar daca fibrele nervului cohlear sunt intacte.Atrofia
striei vascularis da o alterare a pragului egala pe toate
frecventele si direct proportionala cu gradul lezarii tesutului
strial.Alterarea fizica a membranei bazilare(in
labirintoscleroza,invazie cicatriceala intralabirintica)afecteaza
functionalitatea cohleii(desi aceasta este indemna de
leziune).Celulele ciliate externe sunt mult mai susceptibile decat
celulele ciliate interne la toate tipurile de
afectare(inflamatorie,trauma acustica ototoxica).Recruitmentul este
caracteristic leziunii cohleare si consta in cresterea anormal de
rapida a senzatiei de intensitate sonora.Degenerarea fibrelor
cohleare apare numai ca efect retrograd dupa lezarea celulelor de
sustinere,a pilierilor interni si a celulelor dentate interne.De
obicei,o surditate senzoriala se transforma dupa 2 ani intr-o
surditate neurosenzoriala prin hipofunctionalitate.Diplacuzia
monoaurala sau biaurala(auditia a doua tonuri diferite)
caracterizeaza de asemenea,lezarea cohleara,fiind observabila in
special la frecventele joase.Leziunea retrocohleara se
caracterizeaza prin scaderea disproportionat de mare a indicelui de
inteligibilitate,in comparatie cu leziunea cohleara,absenta
recruitmentului,fatigabilitate anormala auditiva.Sectionarea
partiala a nervului cohlear afecteaza intensitatea.Lezarea
unilaterala a unui lob temporal nu da surditate,ci numai
dificultati in localizarea sunetelor in campul auditiv
controlateral si o deteriorare a discriminarii sunetelor in urechea
controlaterala. n leziunile bilaterale ale lobilor temporali se
mentioneaza surditatea.Deficitul total auditivdintr-o cauza
central-corticala este anacuzia sau cecitatea auditiva,iar de cauza
periferica sau neurala este cofoza.Surditatea de tip perceptie
senzoriala poate fi generata de afectiuni genetice sau congenitale
cum ar fi:aplazia Michel(lipsa completa a dezvoltarii urechii
interne), aplazia Scheibe(sacula si ductul cohlear sunt
hipoplazici),boala Refsum(retinita
pigmentara,ihtioza,polineuropatie,ataxie si surditate),boala
Alstram(retinita pigmentara,diabet zaharat,obezitate si surditate
progresiva),neurofibromatoza Recklinghausen,boala
Crouzon(exoftalimie,nas in cioc de papagal,buza superioara
scurta,surditate si tulburari psihice),boala
Alport(glomerulonefrita, nistagmus,cataracta,surditate),sindromul
Kllipel-Feil,sindromul Waardenburg,etcAlte cauze de surditate
senzoriala pot fi traumatice(comotia cohleara,fractura de
stanca,fractura de craniobasis,trauma sonora,impuscatura
urechii),inflamatorii (cohlearizarea,complicatie in supuratiile
urechii medii,labirintice),ototoxicele
(streptomicina,neomicina,gentamicina, kanamicina), idiopatica
(surditatea de perceptie brusc instalata
idiopatic-spasm,embolie,tromboza,hemoragie), genopatii (otoscleroza
cohleara P.Mannase).Surditatea de perceptie neurala poate avea
cauze:-inflamatorii (nevrita gripala de cohlear,varicelica
cohleara,nevrita zosteriana
cohleara,rujeolica,urliana,variolica,luetica,poliomielitica).-tumorale:schwannomul
de vestibular,schwannomul de
cohlear;-toxice;-metabolice;-idiopatice:degenerative,neuropatia
demielinizanta.Surditatea mixtaeste determinata de leziuni ale
urechii medii asociate cu leziuni cohleare,putand exista si o
asociere a leziunilor urechii medii cu cele radiculare sau
antrale.Iluzia auditiva,paraacuzia Willis(senzatia de auz mai bun
in mediul zgomotos) este specifica pentru surditatea de transmisie
iar paraacuzia Weber(senzatia de auz mai bun in mediul
silentios)este specifica pentru surditatea de tip
perceptiv.Ecoacuzia este auditia cu ecou a sunetelor(situatie ce se
intalneste in cursul stapedectomiei si in primele zile
postoperator). Autofonia este auzirea propriei vociin ureche in
timpul fonatiei si se intalneste in obturarea meatala,obstructia
tubara, in anchiloza stapedovestibulara si,de aceea,acesti pacienti
vorbesc incet,soptit.Labirintizarea inseamna scaderea pragului
conducerii osoase ce poate fi datorata evolutiei bolii,a socului
operator sau accidentelor si a complicatiilor
postoperatorii.Scotomul sau hiatusul auditivconsta in scaderea
acuitatii auditive pe o anumita frecventa(exemple tipice sunt
ancosa Carhardt pe conducerea osoasa si trauma sonora pe conducerea
aeriana).Acufenele sau tinnitusul sunt perceptii auditive care nu
au o sursa sonora. Ele sunt semnale auditive aberante,sunt numai
subiective(halucinatii auditive).Acufenele pot fi in legatura cu o
afectare a urechii(acufene entotice), a cailor sau nucleilor
analizatorului auditiv. Tinnitus aurium pot fi legate de o
surditate de transmisie(otoscleroza,otita seroasa medie,sechelele
postotice,etc)sau de o surditate senzoriala sau neurosenzoriala sau
chiar fara nici o cauza evidenta(acufenele idiopatice).Exista,de
asemenea,tinnitus cranii sive cerebri(acufene cefalice sau
periotice) in hipertensiunea arteriala,ateroscleroza,insuficienta
vertebrobazilara,neurastenie,etc..Somato-sunetele(eronat denumite
acufene obiective)sunt sunete corelate cu o cauza
vasculara(anevrism,ectazii vasculare,tumori vasculare,vase
aberante), musculatura (mioclonii velopalatine) sau articulara
(cracmente articulare temporomandibulare).Senzatia de plenitudine
aurala se intalneste in clinica in otita seroasa,otoscleroza uneori
si in sindromul Meniere.Durerea otica are mai multe variante
clinice:otodinia,otalgia si otonevralgia.Otodiniaeste durerea otica
cauzata de orice boala traumatica,inflamatorie, tumorala sau
operatorie a urechii.Otalgiaeste o durere reflexa a urechii(cu o
cauza exclusiv otica)care se transmite prin urmatorii nervi:-ramul
auriculo-temporal al mandibularului(V3)in caria dentara,eruptia
molarului de minte,artralgia temporomandibulara(sindromul Costen),
disfunctia temporomandibulara;-ramul timpanic al glosofaringianului
in amigdalita palatina,status postamigdalectomie,abcesul
periamigdalian palatin,stilalgia,etc.-ramul senzorial al nervului
facial in herpes zoster;-ramul auricular al vagului in cancerul de
vestibul laringian,cancerul de sinus piriform;-nervul mare
auricular(C2-3)si nervul mic occipital in spondiloza
cervicala.Otonevralgia(otoneurodinia)este o durere reflexa cauzata
de o excitatie anormala a unui nerv:-forma otica a nevralgiei
glosofaringianului (IX);-nevralgia de occipital Arnold
(C2).Otolicvoreea- scurgerea de LCR
malformativ,posttraumatica,postoperatorie- se poate diagnostica
prin dozarea glucozei(care este jumatate din glicemie).Otoragia
transmeatalain traumatisme,postoperator(dar si in granulom,tumori)
;otoragia oculta-transtubara-se evidentiaza prin rinoscopie
posterioara.Otoreea scurgerea de secretii prin meat-poate fi
seroasa(otoreea tubara,
otolicvoreea),seromucoasa,purulenta,piosangvinolenta,sangvinolenta.Otoreea
purulenta poate fi intalnita in urmatoarele circumstante
clinice:otita externa supurata,parotidita supurata sau adenita
parotica fistulizata in conductul auditiv extern,adenita
retroauriculara fistulizata in conductul auditiv extern,otita medie
supurata acuta,otoreea tubara,otita medie supurata
cronica,otomastoidita supurata acuta si cronica,otomastoidita
fistulizata in conductul auditiv extern( fistula Gell),fistula Luc
in otomastoidita cervicala Bezold,petrozita,otita TBC, otita
luetica,boli de sistem cu manifestari otice,sarcoidoza (boala
Besnier-Boeck-Schaumann),granulomul eozinofilic Loeffler,etc