Neurotrauma Guideline

PEDOMAN

TATALAKSANA CEDERA OTAK

(Guideline for Management of Traumatic Brain Injur y)

Editor : Joni Wahyuhadi Wihasto Suryaningtyas Rahadian Indarto Susilo

Tim Neurotrauma RSU Dr. Soetomo – Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

Surabaya, 2007

Tim Neurotrauma dan Kontributor

DR, dr, Abdul Hafid Bajamal, SpBS Prof. DR, dr, Nancy Margarita Rehatta SpAn. KIC

Prof.DR,dr, Eddy Rahardjo, SpAn.KIC

dr. Hamzah, SpAn DR, dr, M. Arifin Parenrengi, SpBS

dr. Agus Turchan SpBS

dr. Joni Wahyuhadi, SpBS dr. Eko Agus Subagio, SpBS dr. Edward Kusuma, SpAn

dr. Achmad Zuhro Ma’ruf, SpBS

dr. Agus Chairul Anab, SpBS dr. Gigih Pramono, SpBS

dr. Khamim Thohari, SpBS

dr. Yoppie Prim Avidar dr. Wihasto Suryaningtyas dr. Khairul Ihsan Nasution

dr. Yusuf Asmunandar dr. Andre Kusuma

dr. M. Ihsan Z. Tala dr. Rahadian Indarto Susilo

dr. Yahya Ari Pramono dr. Made Agus M. Inggas

dr. Bambang Priyanto dr. Nyoman Gde Wahyudana

dr. M. Faris dr. Nadjullah Budi Setiawan

dr. Yudi Cahyono dr. M. Ainul Huda

Nyoman Suparna, Amd-Kep. Nunuk, Amd-Kep.

Ni Luh Widiasih,S.Kepnes. Endang, Amd-Kep.

Bambang Sugiarto, Amd-Kep

Sekretariat Neurotrauma:

SMF/ Departemen Ilmu Bedah Saraf RSU dr. Soetomo – FK Universitas Airlangga

Jl. Mayjen Prof. Drg. Moestopo 6 – 8 Surabaya

Telp: 031-5501325/ 5501304 Fax: 031-5025188

e-mail: [email protected]

SAMBUTAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DR. SOETOMO, SURABAYA

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa,dan atas berkat rahmat Nya Tim Neurotrauma RSU dr. Soetomo – Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya dapat menerbitkan buku “Pedoman Tatalaksana Cidera Otak”.

Penyusunan buku pedoman ini adalah langkah maju untuk menjawab tantangan di bidang pelayanan, pendidikan, penelitian dan pengembangan. Di bidang pelayanan, pedoman ini dapat dimanfaatkan di setiap institusi yang berhubungan

dengan penanganan neurotrauma, sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanan dan menurunkan angka keacatan dan kematian akibat cedea otak.

Rumah sakit dr. Soetomo selain memberikan pelayanan kepada masyarakat luas, juga merupakan tempat pendidikan baik bagi tenaga medis maupun paramedis, mulai dari jenjang diploma hingga spesialisasi. Besar harapan kami bagi seluruh peserta didik untuk dapat memanfaatkan pedoman ini dengan baik sehingga proses pendidikan dapat berjalan sinergis dengan pelayanan yang prima.

Pedoman ini berdasar evidence base medicine dan disusun sedemikian rupa sehingga memberi peluang besar untuk pengembangan dan penelitian lebih lanjut. Beberapa fenomena kasus neurotrauma masih mengundang pertanyaan yang saat ini belum semuanya terjawab dengan jelas.

Mudah-mudahan hasil kerja kerja keras ini dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya bagi para klinisi yang memberi pelayanan, para konsultan, dan peserta didik dokter spesialis, dokter muda serta paramedis. Semoga apa yang telah diraih saat ini menjadi bibit untuk perkembangan dan kemajuan di masa mendatang.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Direktur

Rumah Sakit Umum dr. Soetomo, Surabaya

H. Slamet R. Yuwono, dr, DTMH. MARS

SAMBUTAN DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA, SURABAYA

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat rahmat-Nya Tim Neurotrauma RSU dr. Soetomo – Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya dapat menerbitkan buku “Pedoman Tatalaksana Cedera Otak”, yang disusun berdasarkan evidence base medicine.

Mengingat kemajuan ilmu dan tehnologi yang tak dapat dibendung, adalah hal yang wajar bahwa perubahan-perubahan dapat terjadi terutama di bidang ilmu kedokteran yang selalu dinamis. Neurotrauma adalah kasus emergency terbanyak di RSU dr. Soetomo yang membutuhkan penanganan yang cepat, tepat, dan

akurat. Banyak hal baru yang muncul ke permukaan dan telah dibuktikan melalui suatu proses penelusuran evidence based medicine yang memberikan arah dalam proses penanganan pasien cedera otak.

Pelayanan yang bermutu dan proses pendidikan yang didukung dengan pedoman baku akan sangat bermanfaat bukan hanya bagi pasien tetapi bagi peserta didik dan penyedia pelayanan baik medis maupun paramedis. Dalam sinergisme sistim pelayanan dan pendidikan yang terpadu ini kelak akan muncul hal-hal baru yang memberi lahan bagi pengembangan dan penelitian terutama di bidang neurotrauma.

Besar harapan Saya bahwa buku pedoman ini dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya oleh mahasiswa kedokteran, dokter, peserta didik pendidikan spesialis, dokter spesialis, perawat, peserta didik keperawatan dan semua pihak yang terkait dalam proses pelayanan dan pendidikan. Pengembangan dan penyempurnaan ilmu yang telah ada selalu Saya harapkan dan Saya dukung untuk memperluas khazanah dan wawasan keilmuan.

Kepada semua pihak yang telah bekerja keras menyiapkan dan menerbitkan buku pedoman ini, Saya sampaikan penghargaan dan terima kasih. Semoga dapat bermanfaat dan dapat terus mengembangkan keilmuan yang dimiliki demi kemanusiaan. Terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya

Muhammad Amin

KATA PENGANTAR

Cedera otak sampai saat ini masih menjadi masalah yang perlu mendapat perhatian para dokter, kususnya yang berkecimpung dalam bidang trauma dan perawatan gawat darurat.

Problem pada cedera otak adalah menimbulkan kecacatan yang berat dan bahkan sampai kematian .Angka kematian di RSU,Dr.soetomo tahun 2002 s/d 2006 berkisar antara 6 % sampai 12 % keadaan ini lebih tinggi dibanding dibeberapa senter di luar negeri yaitu antara 3-8 %. Disamping itu cedera otak juga sering terjadi pada usia-usia produktif yang tentu akan sangat mempengaruhi produktfitas dan sangat berpangaruh pada kemajuan bangsa.

Dalam upanya memberikan pelayanan yang prima dan meningkatkan pengetahuan serta ketrampilan pada para klinisi, sejawat dokter bedah saraf di pusat –pusat pelayanan kesehatan di daerah-daerah dan para peserta didik program spesialis bedah,bedah saraf,saraf dan aneatesia serta para dokter muda dan tenaga para medis, maka kami susun buku pedoman in dengan sistematika yang mudah dipahami.Dan semoga dapat sebagai acuan dalam mengambil keputusan yang cepat dan tepat pada saat yang tepat pula dalam menghadapi penderita nurotrauma. Kecepatan dan ketepatan adalah faktor utama untuk menurunkan angka kecacatan dan kematian akiba cidera pada susunan saraf.

Semoga ALLAH SWT memberikan hidayah dan rahmadNYA sehingga tujuan mulya penyusunan pedoman ini dapat tercapai dan dapat memberikan manfaat demi kemanusiaan.

Ketua tim neurotrauma

RSU.Dr.Soetomo-FK.Unair Surabaya.

DR.dr. Adbul Hafid Bajamal, dr., SpBS

DAFTAR ISI

SUSUNAN TIM NEUROTRAUMA SAMBUTAN

Direktur RSU. Dr Soetomo Surabaya Dekan Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya

KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR SINGKATAN I. PENDAHULUAN 1 II. PROSES PEMBUATAN PEDOMAN III. ACUAN PENATALAKSANAAN UMUM 4

(GENERAL MEASURES) III.1. Tatalaksana Cedera Otak di Triage 4 III.2. Tatalaksana Awal Cedera Otak di Ruang Gawat Darurat 4 III.3. Anamnesis 6 III.4. Pemeriksaan Fisik Umum 6 III.5. Pemeriksaan Neurologis 7 III.6. Observasi 8 III.7. Pemeriksaan Foto Polos Kepala 8 III.8. Pemeriksaan CT Scan 9 III.9. Kriteria Masuk Rumah Sakit 9 III.10. Kriteria Pulang Pasien Cedera Kepala 9 III.11. Lembar Pesanan Saat Pulang 9 III.12. Kriteria Masuk Ruang Observasi Intensif ( ROI) 10 III.13. Kriteria Masuk Ruang High Care Unit ( HCU ) / Ruang F1 10

IV. ALGORITMA PENATALAKSANAAN PASIEN CEDERA KEPALA 11 IV.1. Algoritma Tatalaksana Cedera Otak Ringan 11 IV.2. Algoritma Tatalaksana Cedera Otak Sedang 12 IV.3. Algoritma Tatalaksana Cedera Otak Berat 13

V. REKOMENDASI TATALAKSANA TANPA INTERVENSI PEMBEDAHAN 14 (GUIDELINE FOR NON-SURGICAL MEASURES) V.1. Rekomendasi Penggunaan Obat Anti Kejang 14 V.2. Rekomendasi Penggunaan Manitol 16 V.3. Rekomendasi Penggunaan Antibiotik 16 V.4. Rekomendasi Penggunaan Analgetik 17 V.5. Rekomendasi Penggunaan Kortikosteroid 18 V.6. Rekomendasi Penggunaan Sedatif / Tranquilizer 19 V.7. Rekomendasi Pemberian Nutrisi 21 V.8. Rekomendasi Penggunaan Acid Suppresor Agent dan Gastric Mucosal Protector 22 V.9. Rekomendasi Penggunaan Citicoline 23 V.10. Rekomendasi Penggunaan Piracetam 24

VI. REKOMENDASI TATALAKSANA INTERVENSI PEMBEDAHAN 26 (GUIDELINE FOR SURGICAL TREATMENT) VI.1. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Epidural (EDH) 26 VI.2. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Subdural (SDH) 27 VI.3. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Parenkim Otak 29 VI.4. Rekomendasi Pembedahan Pada Lesi Massa di Fosa Posterior 30 VI.5. Rekomendasi Pembedahan Pada Patah Tulang Kepala Depresi 31

VII. REKOMENDASI PENGENDALIAN TEKANAN INTRAKRANIAL 33 (GUIDELINE FOR INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING AND TREATMENT)

VII.1. Indikasi Pemasangan Alat Pantau Tekanan Intrakranial – ventrikulostomi 33 VII.2. Manajemen Tekanan Intra Kranial 33

VIII. REKOMENDASI TATALAKSANA CEDERA OTAK PADA ANAK 38 VIII.1. Resusitasi Tekanan Darah dan Oksigenasi 38 VIII.2. Indikasi Pemasangan Alat Monitor Tekanan Intrakranial 39 VIII.3. Ambang Terapi Tekanan Intrakranial yang Meningkat 40 VIII.4. Penggunaan Terapi Hyperosmolar untuk Mengendalikan Tekanan Intrakranial 41 VIII.5. Peran Pengeluaran Cairan Serebrospinal pada Pengendalian TIK 43 VIII.6. Peran Hiperventilasi pada Tatalaksana Akut Pasien Pediatrik dengan COB 43 VIII.7. Pembedahan untuk Hipertensi Intrakranial pada Pediatri 45

IX. PENUTUP 49 X. KEPUSTAKAAN 50

Cover dalam : Operasi Kepala. Dikutip dari Wilkins RH dan Rengachary SS (Eds). Neurosurgery. 2nd edition. McGraw-Hill. New York, 1996

DAFTAR SINGKATAN

CBF Cerebral Blood Flow CMRO2 Cerebral Metabolic Rate of O2 COB Cedera Otak Berat COR Cedera Otak Ringan COS Cedera Otak Sedang CPP Cerebral Perfusion Pressure CSF Cerebro Spinal Fluid CSS Cairan Serebro Spinal CT Scan Computed Tomography Scan EDH Epidural Hematoma EVD Extra Ventricular Drainage GCS Glasgow Coma Scale HCU High Care Unit ICP Intra Cranial Pressure IRD Instalasi Rawat Darurat KRS Keluar Rumah Sakit LCT Long Chain Triglycerides LCU Low Care Unit MAP Main Arterial Pressure MCT Medium Chain Triglycerides MRS Masuk Rumah Sakit NSAID Non Steroidal Anti Inflamatory Drugs PPI Proton Pump Inhibitor RCT Randomized Control Trial ROI Ruang Observasi Intensif SDH Sub Dural Hematoma SRMD Stress Related Mucosa Damage TBI Traumatic Brain Injury TIK Tekanan Intra Kranial

1

ne

ur

ot

ra

um

a

PENDAHULUAN

Neurotrauma masih merupakan problem yang banyak dihadapi oleh ahli bedah saraf. Neurotrauma di Indonesia masih menjadi penyebab utama dari kecacatan, kematian dan memerlukan biaya yang tinggi dalam penanganannya. Perkembangan pengetahuan mengenai patofisiologi dan tatalaksana neurotrauma terlihat pesat pada dekade terakhir. Salah satu konsep sentral yang didasarkan pada penelitian laboratoris dan klinis serta biomolekuler dan genetika, bahwa kerusakan neurologis tidak hanya terjadi pada saat terjadinya impak melainkan berkembang pada jam-jam dan hari-hari berikutnya dan dipengaruhi juga oleh kerentanan pasien terhadap trauma. Karenanya berkembang dengan cepat pula metode penanganan yang komprehensif, cepat, tepat,dan monitoring yang benar serta penemuan obat-obat baru, metode neurorestorasi dan rehabilitasi dalam rangka meningkatkan outcome dari pasien neurotrauma.

Di Indonesia khususnya di rumah sakit Dr. Soetomo, neurotrauma masih merupakan masalah yang cukup serius. Dari data pasien cedera otak yang datang ke RSUD Dr. Sutomo sejak tahun Januari 2002 hingga Desember 2006, didapatkan data sebagai berikut:

Tahun S Penderita CO S Penderita COB Total Kematian % Kematian COB %2002 2005 455 225 11.22 169 37.142003 1910 467 210 10.99 127 27.192004 1621 275 134 8.267 81 29.452005 1670 199 103 6.168 65 32.662006 1588 195 98 6.171 49 25.13

Data Penderita Cedera Otak RSU Dr. SoetomoTh. 2002 - 2006

Angka kematian pada semua tingkat keparahan cedera otak berkisar antara 6,171 % hingga 11,22 %. Angka ini lebih tinggi dibandingkan dengan standar literatur internasional, yaitu berkisar antara 3-8 %.

Berdasarkan tingkat keparahannya, mortalitas pasien cedera otak berat masih tinggi, berkisar antara 25,13% hingga 37,14%, dengan kecenderungan menurun. Angka ini relatif tinggi dibanding dengan literatur yaitu sekitar 22 %.

Angka operasi berkisar antara 18,87% sampai 25,27% dari seluruh pasien cedera otak yang datang ke IRD. Tingginya morbiditas dan mortalitas pada pasien-pasien dengan cedera otak di RSU

dr.Soetomo menunjukkan bahwa neurotrauma memerlukan penanganan yang terpadu, meliputi prehospital care dan hospital care yang merupakan faktor penting untuk dibenahi dan ditingkatkan dalam rangka menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Pembenahan hospital care meliputi:

1. Pembenahan tatalaksana, dengan cara: a. Pembuatan guideline atau pedoman yang berisi algoritma dan rekomendasi b. Peningkatan kemampuan sumber daya manusia (provider)

Data Penderita Cedera Otak RSU Dr. Soetomo, Surabaya Tahun 2002 - 2006

2

ne

ur

ot

ra

um

a

c. Pemenuhan sarana dan prasarana gawat darurat d. Pemenuhan sarana dan prasarana perawatan high care unit (HCU) e. Penelitian dan pengembangan klinis dan laboratoris

2. Pembenahan tatalaksana Pre-Hospital care, dengan cara: a. Sosialisasi guideline atau pedoman yang berisi algoritma dan rekomendasi

pada rumah sakit daerah. b. Peningkatan sistem rujukan c. Peningkatan kemampuan sumber daya manusia dengan cara pendidikan

berkelanjutan. 3. Kerjasama dengan pusat neurotrauma lain 4. Evaluasi berkala

Target pencapaian adalah menurunnya mortalitas dan morbiditas sebesar 1% per tahun di RSU Dr. Sutomo, sehingga pada lima tahun pertama tercapai angka morbiditas dan mortalitas yang sama dengan pusat-pusat neurotrauma internasional, oleh karena itu pedoman tatalaksana cedera otak adalah merupakan langkah awal yang sangat penting dan strategis dalam rangka memberikan pelayanan, proses pendidikan dan penelitian dalam upaya menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien cedera otak.

3

ne

ur

ot

ra

um

a

PROSES PEMBUATAN PEDOMAN

Proses pembuatan guideline atau pedoman diawali pada tahun 2004 di SMF/ Departemen Bedah Saraf RSU Dr. Soetomo – FK Universitas Airlangga dengan membentuk tim kecil neurotrauma yang terdiri dari komponen para ahli bedah saraf, anestesi, peserta didik spesialis bedah saraf dan anestesi serta paramedis di Instalasi Rawat Darurat dan Instalasi Rawat Inap Bedah. Pada diskusi-diskusi tim neurotrauma dilakukan pengumpulan data, identifikasi masalah, opini-opini, pengalaman praktis dan studi literatur serta penelitian yang berkaitan dengan neurotrauma.

Pada pedoman ini terdapat dua bagian besar yaitu berupa algoritma tatalaksana cedera otak yang merupakan alur penanganan pasien trauma kepala di RSU dr. Soetomo. Bagian kedua adalah rekomendasi untuk perawatan dan terapi baik dengan intervensi pembedahan maupun tanpa pembedahan.

Pembuatan pedoman ini berdasarkan evidence based medicine dengan membagi tingkat terapi maupun intervensi menjadi tiga kategori (class), yaitu:

A. Klas I : adalah metode terapi atau intervensi / pembedahan yang didapat dari penelitian yang bersifat prospektif randomized controlled trial (RCT) atau meta analisis dari penelitian yang bersifat RCT. Metode ini merupakan gold standard atau standard (high degree of clinical certainty).

B. Klas II: adalah metode terapi atau intervensi / pembedahan yang didapat dari penelitian yang bersifat analisis baik prospektif maupun retrospektif (studi observasional, kohort, kasus-kontrol, dan studi prevalensi). Metode yang didapat adalah berupa guideline (moderate clinical certainty).

C. Klas III: adalah metode terapi atau intervensi / pembedahan yang didapat dari peneliitian retrospektif, serial case, data registrasi pasien, laporan kasus, review kasus, dan pendapat ahli. Metode yang didapat adalah berupa option (unclear clinical certainty).

Pemilihan tehnologi operasi selalu dievaluasi berdasarkan akurasi, tingkat kepercayaan, potential therapy, efektifitas biaya, dan ketersediaan alat.

Sistematika penulisan dan isi dari pedoman ini adalah sedemikian rupa sehingga sesuai dengan kondisi di RSU. Dr. Soetomo sebagai rumah sakit pendidikan. Diharapkan secara mudah para klinisi, konsultan, peserta didik program dokter spesialis dan mahasiswa kedokteran serta paramedis dapat menggunakannya. Acuan dan rekomendasi-rekomendasi yang disarankan, diperoleh dari penelitian – penelitian klinis dan laboratoris sehingga sangat mungkin berkembang sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan.

Secara berkala pedoman ini akan dilakukan evaluasi dan dilakukan penelitian – penelitian pendukung sehingga dihasilkan acuan-acuan dan rekomendasi-rekomendasi dengan tingkat kepercayaan klinis ( clinical certainty) yang lebih tinggi.

4

ne

ur

ot

ra

um

a

ACUAN PENATALAKSANAAN UMUM ( GENERAL MEASURES )

III. 1. Tatalaksana Cedera Otak di Triage IRD Triage bertugas memeriksa tanda vital dan memberi label sesuai kegawatan dan semua pasien cedera otak segera dikonsultasikankan pada dokter jaga bedah.

III.2. Langkah-langkah Tatalaksana Cedera Otak di Ruang Gawat Darurat 1. General precaution 2. Stabilisasi Airway, Breathing, Circulation 3. Survey sekunder (pemeriksaan status general terdiri dari anamnesa dan

pemeriksaan fisik seluruh organ) 4. Pemeriksaan neurologis 5. Menentukan diagnosis klinis dan pemeriksaan tambahan 6. Menentukan tahapan tatalaksana selanjutnya sesuai buku Pedoman

5

ne

ur

ot

ra

um

a

III.2.1. Perlindungan Umum (General precaution ) No Jenis Perlindungan

1. Mencuci tangan dengan antiseptik - setelah terkena darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi atau benda yang

terkontaminasi - segera setelah melepas sarung tangan - diantara pemeriksaan 2 pasien yang berbeda

2. Pemakaian sarung tangan - jika akan menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi atau benda –

benda yang terkontaminasi - jika bersentuhan dengan mukosa atau kulit yang tidak intak

3. Pemakaian Masker, dan goggles - untuk melindungi mukosa mata, hidung dan mulut ketika akan berhadapan

dengan darah atau cairan tubuh 4. Pemakaian Jubah Pelindung ( gowns)

- untuk melindungi kulit dari darah atau cairan tubuh - mencegah pakaian terkena kotoran selama prosedur pemeriksaan yang

melibatkan kontak dengan darah dan cairan tubuh 5. Linen

- hindari kontak kulit dan mukosa dengan linen kotor yang terkontaminasi - jangan mencuci linen kotor di daerah perawatan pasien

6. Alat - alat perawatan pasien - hindari kontak kulit dan mukosa dengan alat – alat yang telah

terkontaminasi dan jangan sampai mengenai baju yang dipakai serta lingkungan sekitarnya

- alat yang telah dipakai harus dicuci sebelum digunakan kembali 7. Kebersihan lingkungan

- area perawatan pasien harus dibersihkan secara rutin dengan menggunakan desinfektan

8. Benda – benda tajam - jangan menutup ulang jarum suntik yang telah digunakan - jangan melepas jarum suntik bekas dari syringnya - jangan membengkokkan, mematahkan atau memanipulasi jarum bekas

dengan tangan - buang benda – benda tajam di dalam kontainer anti tembus.

10. Resusitasi pasien - hindari resusitasi dari mulut ke mulut. Gunakan mouthpiece, resusitation

bags, atau alat bantu ventilasi lain.

11. Penempatan pasien - pasien yang dapat menimbulkan kontaminasi pada lingkungan

ditempatkan pada ruangan khusus

Tabel 3.1 Perlindungan Umum (General Precaution) ( Dikutip dari Guidelines for Healthcare Facilities with Limited Resources )

6

ne

ur

ot

ra

um

a

III.2.1 Stabilisasi ABC Pemeriksaan Evaluasi Perhatikan, catat, dan perbaiki A Airway Patensi ?

Suara tambahan ? Obstruksi

B Breathing Efektif ? Frekuensi dan kedalaman Gerakan dada Air entry Sianosis

C Circulation Adekuat ? Nadi dan pengisian Warna kulit Capilary refilling time Perdarahan Tekanan darah

D Disability ( status neurologis )

Normal ? Tingkat kesadaran (AVPU atau GCS) Reflek pupil

E Exposure ( buka seluruh pakaian )

Cedera lain ? Gerakan ekstremitas. Evaluasi respon terhadap perintah atau rangsang nyeri

Tabel 3.2 Survei Primer Pasien cedera otak (Dikutip dari: Reilly P.Head Injury.1997) III.3. Anamnesis Informasi yang diperlukan adalah:

– Identitas pasien: Nama, Umur, Sex, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat – Mekanisma trauma – Waktu trauma – Pernah pingsan atau sadar setelah trauma – Amnesia retrograde atau antegrade – Keluhan : Nyeri kepala seberapa berat, kejang, vertigo – Riwayat mabuk, alkohol, narkotika – Penyakit penyerta : epilepsi, jantung, asma, riwayat operasi kepala, hipertensi

dan diabetes melitus, serta gangguan faal pembekuan darah III.4. Pemeriksaan fisik Umum

Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi untuk menentukan kelainan:

– Dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki – Per sistem B1 – B6 (Breath, Blood, Brain, Bowel, Bladder, Bone)

Pemeriksaan fisik yang berkaitan erat dengan trauma otak adalah: 1. Pemeriksaan kepala

Mencari tanda tanda : a. Jejas di kepala meliputi: hematoma sub kutan,sub galeal, luka terbuka, luka

tembus dan benda asing. b. Tanda tanda patah dasar tengkorak, meliputi; ekimosis periorbita, ekimosis

post auricular, rhinorhoe, dan otorhoe serta perdarahan di membrane timpani atau leserasi kanalis auditorius.

7

ne

ur

ot

ra

um

a

c. Tanda - tanda patah tulang wajah meliputi; fraktur maxilla (Le Fort), fraktur rima orbita dan fraktur mandibula

d. Tanda tanda trauma pada mata meliputi; perdarahan konjungtiva, perdarahan bilik mata depan, kerusakan pupil dan jejas lain di mata.

e. Auskultasi pada arteri karotis untuk menentukan adanya bruit yang berhubungan dengan diseksi karotis

2. Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang. Mencari tanda tanda adanya cedera pada tulang belakang (terutama cedera servikal) dan cedera pada medula spinalis. Meliputi jejas,deformitas dan status motorik, sensorik dan autonomik.

III.5. Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan status neurologis terdiri dari : a. Tingkat kesadaran : berdasarkan skala Glasgow Coma Scale (GCS) b. Saraf kranial

• Saraf II-III, yaitu pemeriksaan pupil : besar & bentuk, reflek cahaya, reflek konsensuil, bandingkan kanan-kiri

• Tanda-tanda lesi saraf VII perifer (wajah asimetris) c. Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, perdarahan pre retina, retinal

detachment. d. Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah mencari tanda-

tanda lateralisasi. e. Autonomis: refleks bulbocavernous, refleks kremaster, refleks spingter, refleks

tendon, refleks patologis dan tonus spingter ani. .

8

ne

ur

ot

ra

um

a

III.6. Observasi Menggunakan lembar observasi umum ( tanda vital: tensi, nadi, pernafasan, dan suhu) dan lembar observasi neurologis khusus bedah saraf. Contoh lembar observasi neurologis sebagai berikut:

Gambar 3.1 Lembar observasi status neurologis. Data menunjukkan penurunan tingkat kesadaran disertai dilatasi pupil dan hemiparesis. GCS menurun dari 15 menjadi 5 menunjukkan bahwa telah terjadi keterlambatan penanganan. Data ini menggambarkan penanganan yang kurang tepat

III.7. Pemeriksaan Foto Polos Kepala

Indikasi pemeriksaan foto polos kepala : 1. Kehilangan kesadaran, amnesia 2. Nyeri kepala menetap 3. Gejala neurologis fokal 4. Jejas pada kulit kepala 5. Kecurigaan luka tembus 6. Keluar cairan cerebrospinal atau darah dari hidung atau telinga 7. Deformitas tulang kepala, yang terlihat atau teraba

9

ne

ur

ot

ra

um

a

8. Kesulitan dalam penilaian klinis : mabuk, intoksikasi obat, epilepsi, pasien anak 9. Pasien dengan GCS 15, tanpa keluhan dan gejala tetapi mempunyai resiko :

benturan langsung atau jatuh pada permukaan yang keras, pasien usia > 50 tahun.

III.8. Pemeriksaan CT Scan Indikasi pemeriksaan CT kepala pada pasien cedera otak :

1. GCS < 13 setelah resusitasi. 2. Deteorisasi neurologis : penurunan GCS 2 poin atau lebih, hemiparesis, kejang. 3. Nyeri kepala, muntah yang menetap 4. Terdapat tanda fokal neurologis 5. Terdapat tanda Fraktur, atau kecurigaan fraktur 6. Trauma tembus, atau kecurigaan trauma tembus 7. Evaluasi pasca operasi 8. Pasien multitrauma ( trauma signifikan lebih dari 1 organ ) 9. Indikasi sosial

III.9. Kriteria Masuk Rumah Sakit

Pasien cedera otak akan dirawat di rumah sakit dengan kriteria sebagai berikut: 1. Kebingungan atau riwayat pingsan / penurunan kesadaran 2. Keluhan dan gejala neurologik, termasuk nyeri kepala menetap dan muntah 3. Kesulitan dalam penilaian klinis, misalnya pada alkohol, epilepsi 4. Kondisi medik lain : gangguan koagulasi, diabetes mellitus 5. Fraktur tengkorak 6. CT scan kepala abnormal 7. Tak ada yang dapat bertanggung jawab untuk observasi di luar rumah sakit 8. Umur pasien diatas 50 tahun 9. Anak-anak (usia < 18 tahun) 10. Indikasi sosial

III.10. Kriteria Pulang Pasien Cedera otak

Kriteria pasien cedera otak dapat dipulangkan dengan pesan : - Sadar dan orientasi baik, tidak pernah pingsan - Tidak ada gejala neurologis - Keluhan berkurang, muntah atau nyeri kepala hilang - Tak ada fraktur kepala atau basis kranii - Ada yang mengawasi di rumah - Tempat tinggal dalam kota

III.11. Lembar Pesanan saat Pulang

Pasien cedera otak yang pulang diberi lembar peringatan. Harap segera dibawa ke IRD bila :

- Muntah makin sering - Nyeri kepala atau vertigo memberat - Gelisah atau kesadaran menurun - Kejang - Kelumpuhan anggota gerak

10

ne

ur

ot

ra

um

a

III.12. Kriteria Masuk Ruang Observasi Intensif (ROI) Kriteria pasien cedera otak yang memerlukan perawatan di ROI :

- GCS < 8 - GCS < 13 dg tanda TIK tinggi - GCS < 15 dengan lateralisasi - GCS < 15 dengan Hemodinamik tidak stabil. - Cedera otak dengan defisit neurologis progresif menurun belum indikasi

operasi. - Pasien pasca operasi

Kriteria pasien pindah dari ROI ke Ruang HCU / F1 - Pasien cedera otak yang tidak memerlukan ventilator dan layak transport. - Telah dilakukan koordinasi dengan ruang HCU / F1

III. 13 Kriteria masuk Ruang High Care Unit (HCU) / Ruang F1

- Pasien dengan CT scan kepala abnormal yang belum indikasi operasi - Pasien Cedera Otak Ringan (COR) dan Cedera Otak Sedang (COS) yang

tidak memenuhi kriteria masuk ROI dan memerlukan observasi ketat.

11

ne

ur

ot

ra

um

a

ALGORITMA PENATALAKSANAAN PASIEN CEDERA OTAK

IV.1 Algoritma Penatalaksanaan Pasien Cedera Otak Ringan

Pasien

IRD

Cepatmemburuk

OPERASI MRS di ruangHCU - F

1. Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC)2. Anamnesis, fisik diagnostik3. Pemeriksaan radiologis, sesuai indikasi4. Pemeriksaan lab : DL dan GDA + Lab lain sesuai indikasi5. Tx. Simtomatik + Antibiotik sesuai indikasi6. Lapor jaga bedah saraf

Resusitasi + Rediagnosis

• Infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam (anak < 2 tahun: D5 0.25 NS; 80-100 cc/KgBB/ 24 jam)

• Puasa 6 jam• Obat simptomatik IV atau supp• Observasi ketat• Catat keadaan vital dan neurologis bila

akan dikirim ke ruangan perawatan• Serah terima penderita serta informasi

lengkap keadaan penderitaICU/ ROI-1

R. Perawatan ( LCU )

KRSICU/ ROI - 1 Operasi

VS. StabilNeurologis Stabil

12

ne

ur

ot

ra

um

a

IV.2 Algoritma Penatalaksanaan Pasien Cedera Otak Sedang

Penderita

IRD

Operatif MRS di ruang HCU - F

• Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC), pasangcollar brace

• Lapor jaga bedah saraf• Atasi hipotensi dengan cairan isotonis, cari penyebabnya• Pemeriksaan darah (DL, BGA, GDA, cross match)• Bila tensi stabil, infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam• Anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis• Obat simptomatik IV atau supp• Bila telah stabil CT scan kepala, foto leher lat, thorak

foto AP Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi• Pasang kateter, evaluasi produksi urine

Membaik Memburuk

RuangPerawatan (LCU)

• Stabilisasi + Resusitasi• Rediagnosis cito

VS. StabilNeurologis Stabil

ICU/ ROI-1

ICU/ ROI-1 Operasi

13

ne

ur

ot

ra

um

a

IV.3. Algoritma Penatalaksanaan Pasien Cedera Otak Berat

Penderita

IRD

Lapor jaga bedah saraf

Operasi

MRS di ICU –ROI-1

• Bila keadaan fungsi vital telah stabil• Catat keadaan terakhir sebelum dikirim ke ruangan ICU• Lakukan serah terima secara lengkap ( keadaan penderita,

obat-obatan yang diberikan dan rencana perawatan)

• Resusitasi airway, breathing dan sirkulasi• Bersihkan lendir, benda asing, jawthrust bila perlu, kepala tidak

boleh hiperextensi, hiperflexi atau rotasi, pasang orofaring ataunasofaring tube bila perlu. Bila ada sumbatan jalan nafas akutdilakukan cricothyrotomi dan persiapan intubasi atau tracheostomi

• Intubasi + kontrol ventilasi ( PCO2 35 – 40 mmhg,, PaO2 : 80 – 200mmHg atau Spo2 >97 % ), pasang pipa lambung (dianjurkanmelalui oral)

• Pasang collar brace• Lihat gerakan nafas, auskultasi, palpasi, perkusi dada. Cari tanda-

tanda pneumothorak, hematothorak, flail chest atau fraktur costa..• Bila shock, berikan cairan isotonis (RL, NaCl, atau koloid atau

darah). Cari penyebab, atasi, pertahankan tensi > 90 mmHg.• Ada tanda-tanda TIK meningkat dan tidak ada hipotensi atau gagal

ginjal dan atau gagal jantung, manitol 20% 200 ml bolus dalam20 menit atau 5 ml/kgBB, dilanjutkan 2 ml/ kgBB dalam 20 menitsetiap 6 jam, jaga osmolalitas darah < 320 mOsm.

• Bila kejang : Diazepam 10 mg iv pelan, dapat ditambah hinggakejang berhenti. Awasi depresi nafas, dilanjutkan phenitoinbolus15-20 mg/kgBB encerkan dengan aqua steril 100 ml NaCl0,9% iv pelan, dilanjutkan 8 mg/kgBB

• Bila telah stabil Infus cairan isotonis (NaCl 0,9 %)1,5 ml/kgBB/jam pertahankan euvolume,pemasangan CVP atasindikasi.

. Pemeriksaan lab DL, BGA, GDA, cross match• Anamnesis pemakaian obat-obatan, sedasi, narkotika, intake

terakhir, alergi• Pemeriksaan fisik umum dan neurologis• Obat simptomatik IV atau supp dan antibiotika sesuai indikasi• Pasang kateter, catat keadaan dan produksi urine• Tanda vital stabil CT scan kepala, foto leher lat, thorak fot AP,• Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi• Pemeriksaan refleks batang otak. Hati-hati pada pemeriksaan reflek

oculocephalik• Pasang ICP monitor, pertahankan tekanan <15 mmhg.atau<22 cm

H2O pada pasien yang tidak ada indikasi operasi lesi intrakranial.Bila ada lesi intrakranial indikasi operasi, ICP monitor dipasangbersamaan saat operasi emergensi

R. Perawatan (LCU)R. HCU - F

14

ne

ur

ot

ra

um

a

REKOMENDASI TATALAKSANA PERAWATAN TANPA INTERVENSI PEMBEDAHAN

V.1 Rekomendasi Penggunaan Obat Anti Kejang Standard : Pemberian fenitoin dimulai dengan Loading Dose segera setelah trauma

efektif sebagai profilaksis terjadinya kejang dini pasca trauma kepala Guideline :

1. Pengobatan profilaksis dengan fenitoin, carbamazepin atau valproat sebaiknya tidak rutin dilakukan setelah 7 hari pasca trauma karena tidak menurunkan resiko kejang fase lanjut pasca trauma.

2. Pemberian profilaksis fenitoin efektif untuk mencegah kejang fase dini pasca trauma.

Option : - Penjelasan rekomendasi : Penggunaan obat anti kejang tidak direkomendasikan untuk pencegahan kejang pasca trauma tipe lanjut (late type) karena sudah terbentuk fokus epilepsi. Diperbolehkan untuk menggunakan obat anti kejang sebagai profilaksis terhadap terjadinya kejang pasca trauma tipe dini yang terjadi dalam 7 hari paska trauma (early type) pada pasien yang mempunyai risiko tinggi untuk terjadi kejang pasca trauma. Fenitoin atau karbamazepin terbukti efektif untuk kejang pasca trauma tipe dini oleh karena pada fase ini belum terbentuk fokus epilepsi. Kriteria pasien risiko tinggi kejang pasca trauma:

1. Cedera Otak Berat 2. Amnesia ≥ 24 jam 3. Fraktur depresi 4. Hematom intrakranial 5. Subdural Hematom 6. Kontusio Serebri 7. Fraktur tulang tengkorak 8. Defisit neurologis fokal 9. usia ≥ 65 tahun atau ≤ 15 tahun

Dosis dan cara pemberian : Pengobatan profilaksis dengan fenitoin untuk menurunkan resiko kejang pasca trauma tipe awal dimulai dengan dosis loading segera setelah trauma. Dosis loading untuk dewasa 15-20 mg/kg dalam 100 cc NaCl 0,9% dengan kecepatan infus maksimum 50 mg/min. Pada pasien pediatri dosis loading yang direkomendasi 10-20 mg/kg, diikuti dosis rumatan 5 mg/kg/hari dibagi dalam 2-3 dosis. Dosis rumatan dapat ditingkatkan hingga 10 mg/kg/hari untuk mencapai konsentrasi serum antara 10-20 mcg/ml.

15

ne

ur

ot

ra

um

a

Tabel Tingkat Pembuktian ( Evidence ) No Penulis Deskripsi penelitian Kelas Kesimpulan 1 Golden,

1996 Penelitian retrospektif dengan rancangan case control study untuk mengetahui pengaruh faktor resiko terhadap angka kejadian epilepsi pasca trauma dini

II Faktor resiko terjadinya epilepsi pasca trauma dini : - usia ≤ 15 tahun - fraktur depress - lesi intrakranial - defisit neurologis fokal

2 Temkin et all, 1990

Penelitian randomized double blind untuk mengetahui efektifitas pemberian fenitoin untuk mencegah kejang pasca trauma

II Fenitoin hanya efektif untuk mencegah kejang dini pasca trauma

3 Annegers et all, 1998

Penelitian retrospektif untuk mengetahui karakteristik cedera otak yang berhubungan dengan timbulnya kejang pasca trauma

II Faktor resiko yang signifikan : - subdural hematom - skull fractures - amnesia lebih dari satu hari - usia ≥ 65 tahun

4 Chang SB, Lowenstein DH, 2003

Meta analisis beberapa penelitian level I,II untuk mengetahui peranan profilaksis obat anti epilepsi pada penderita cedera otak berat

I Pengobatan profilaksis dengan Fenitoin, dimulai dengan dosis loading segera setelah trauma efektif menurunkan resiko kejang dini pasca trauma. Profilaksis tidak efektif untuk kejang fase lanjut. Faktor resiko terjadinya kejang : cedera otak berat, amnesia atau tidak sadar berkepanjangan, hematom intrakranial atau kontusio serebri, dan fraktur depress.

Referensi Golden N. Pengaruh Faktor Resiko terhadap Angka Kejadian Epilepsi Pasca Trauma Dini di

RSUD Dr Soetomo. Karya Tulis Akhir PPDS I Ilmu Bedah Saraf, Lab/UPF Bedah Saraf FK Unair/RSUD Dr Soetomo. 1996

Temkin et all. A randomized double blind study of phenytoin for prevention of post traumatic seizures. The NEJM 1990; 323 : 497-502.

Annegers JF et all. A Population Based Study of Seizure After Traumatic Brain Injuries. The NEJM 1998

Chang S, Bernard and Lowenstein H Daniel. Practice parameter : Antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic brain injury : Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2003; 60:10-6.

V.2. Rekomendasi Penggunaan Manitol Standard : Belum ada data yang mendukung Guideline : mannitol membantu menurunkan TIK pada pasien cidera otak berat. Pemberian

secara bolus dengan dosis 0,25 sampai 1 gram / kgBB lebih dianjurkan dibandingkan pemberian secara kontinyu.

16

ne

ur

ot

ra

um

a

Option : pemberian manitol dapat dilakukan sebelum pemasangan monitor TIK jika didapatkan tanda – tanda herniasi transtentorial atau terjadi penurunan kesadaran yang progresif. Serum osmolaritas harus dibawah 320 mmol /l untuk mencegah terjadi gagal ginjal. Pasien harus dipertahankan dalam kondisi euvolumia dan dipasang urin kateter untuk memonitor produksi urin

Penjelasan rekomendasi Manitol sangat bermanfaat dalam terapi TIK yang meningkat. Manitol dapat menurunkan TIK dengan cara menarik cairan ke dalam ruang intravaskuler. Ketika menggunakan manitol harus dilakukan observasi ketat untuk menjaga supaya pasien tetap euvolumia dan osmolaritas serum kurang dari 320 mmol/L. Euvolumia dipertahankan dengan penggantian volume cairan yang isotonis dan harus dicegah terjadinya hipotensi (tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg). ( Balafif, 1999. Gemma, 1997., Mendelow, 1985 ) Tabel tingkat pembuktian ( evidence) No Penulis Deskripsi Kelas Kesimpulan 1 Balafif,

1999 Studi case control membandingkan antara pasien COB tipe “ non surgical mass lession” yang mendapat manitol secara empiris dengan tanpa manitol.

II Manitol secara bermakna menurunkan mortalitas COB tipe “non surgical mass lession” bila tidak ada episode hypotension atau hypoksia selama perawatan pada GCS 3-5 atau CY scan menunjukkan kontusio grade III

2 Gemma, 1997

Prospective randomized clinical study membandingkan efek hypertonic saline 7,5% dengan manitol 20%

II Hypertonic saline sama efektifnya dengan manitol dalam menurunkan edema otak selama proses operasi bedah saraf

3 Mendelow, 1985

Penilaian pengaruh pemberian manitol 20 dengan dosis 0,25 – 0,5 g/kg intravena terhadap TIK, CPP dan CBF

III Terjadi penurunan TIK, dan peningkatan CBF dan CPP

Referensi

Balafif F. Pengaruh Pemberian Mannitol secara empiris pada penderita cdera otak berat tipe “ Non Surgical Mass Lession” di RS dr. Soetomo Surabaya. 1999

Gemma M, Cozzi S, Tommasino C, Mungo M, Calvi MR, Cipriani A, Garancini MP., 7.5% hypertonic saline versus 20% mannitol during elective neurosurgical supratentorial procedures., J Neurosurg Anesthesiol. 1997;9(4):329-34.

Mendelow AD, et al. Effect of mannitol on cerebral blood flow and cerebral perfusion pressure in human head injury. J Neurosurg 1985; 63:43-8.

V.3 Rekomendasi Penggunaan Antibiotik Profilaksis Standard : Belum ada data yang mendukung Guideline : Belum ada data yang mendukung Options : Pemberian antibiotik pada pemasangan dan penggantian kateter

ventrikuler tidak mengurangi resiko infeksi.

17

ne

ur

ot

ra

um

a

Penjelasan Rekomendasi Pada cedera otak berat oleh karena trauma, angka kejadian infeksi dapat meningkat pada tindakan pemasangan monitor TIK, tindakan ventilasi mekanik dsb. Infeksi memberi pengaruh signifikan terhadap,morbiditas,mortalitas dan lama rawat inap dari penderita. Dan pada pemasangan monitor TIK jangka panjang terjadi kenaikan tingkat infeksi sampai dengan 27%. Penggunaan monitor TIK jangka pendek belum terbukti menaikkan risiko morbiditas,mortalitas.

Tabel Tingkat Pembuktian (evidence) No Penulis Deskripsi Kelas Kesimpulan

1 Arabi et all, 2005

Analisa terhadap insidens infeksi ventrokulostomy dan evaluasi terhadap factor resikonya.

III Penggunaan antibiotic lokal ataupu sistemik tidak menurunkan resiko infeksi pada pemasangan kateter ventrikel.

2 Sunbarg et all., 1996

Analisa rertrospektif dari 648 pasien yang memakai TIK monitor. 142-nya adalah COB. Tidak ada yang mendapat antibiotik profilaksis.

III Dari seluruh pasien COB tidak ada insiden definitive terhadap infeksi CSF.

3 Holloway et all.,1996

Analisa retrospektif dari 584 pasien cedera otak berat.

III Pada 61 pasien dengan venticulostomy ditemukan infeksi. Pada umumnya infeksi ditemukan pada 10 hari pertama setelah pemasangan ventriculostomy. Tidak ada pengaruh antara kateter yang diganti setiap 5 hari atau tidak.

Referensi Arabi Y, Memish ZA, Balkhy HH, Ventriculostomy-associated infections: Insidence and risk

factors. ,Amj Infect Control 2005;33:137-43. Sundbarg G, Nordstrom C-H, Soderstrom S. Complication due to prolonged ventricular fluid

pressure recording. Br. J Neurosurg 1988;2:485–95. Holloway KL, Barnes T, Choi S. Ventriculostomy infections: the effect of monitoring duration and

catheter exchange in 584 patients. J Neurosurg 1996;85:419–24.

V.4 Rekomendasi Penggunaan Analgetik Standard : Belum ada data pendukung Guideline : Non-Steroidal Anti-Inflamatory Drugs (NSAID) dan Acetaminophen dapat

digunakan pada pasien trauma kepala. Ketorolak hanya boleh diberikan maksimal lima hari. Obat-obatn NSAID lainnya seperti ibuprofen dan naproxen bisa diberikan per-oral.

18

ne

ur

ot

ra

um

a

Option : Ketoprofen supositoria dan Acetaminophen supositoria bermanfaat mengurangi nyeri pada cedera otak ringan. Belum ada data yang tidak memperbolehkan metamizol diberikan pada pasien trauma kepala.

Penjelasan rekomendasi : Rangsangan nyeri dapat memicu peningkatan tekanan intra kranial dan harus ditangani. NSAID seperti ketorolak, metamizole, dan ketoprofen bermanfaat mengurangi nyeri dengan menghambat sintesa prostaglandin melalui blokade enzim Cyclooxigenase. Acetaminophen bukan termasuk NSAID namun memiliki mekanisme yang sama dalam menghambat sintesa prostaglandin melalui blokade enzim Cyclooxigenase. Peningkatan kadar prostaglandin terjadi pada pasien cedera otak. Namun pemakaian obat NSAID dapat pula menyebabkan perdarahan saluran cerna dan gangguan fungsi ginjal. Tabel Tingkat Pembuktian (evidence)

No Penulis Deskripsi penelitian Kelas Kesimpulan 1 Jacobi J et

all., 2002 Membahas literatur pada Medline search 1994-2001 untuk penyusunan guideline dengan review dari metaanalisis dan tabel evidence

II Ketorolak dan acetaminophen boleh digunakan pada pasien trauma kepala

2 Hedenmalm K et all., 2002

Secara retrospektif membahas laporan kasus agranulocytosis akibat pemakaian metamizole

III Insiden agranulocytosis 92% terjadi pada 2 bulan pertama pemakaian metamizole

3 Prasetya H, 2005

Penelitian eksperimental semu pada pemakaian ketoprofen dan acetaminophen pada COR

II Ketoprofen dan acetaminophen bermanfaat mengurangi nyeri pada COR

Referensi

Jacobi J et all. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Am J Health Syst Pharm 2002;59(2):150-78

Hedenmalm K et all. Agranulocytosis and other blood dyscrasias associated with dipyrone (metamizole). Eur J Clin Pharmacol 2002;58(4):265-74.

Prasetya H. Perbandingan Efek Analgetika antara Pemberian Paracetamol 650 mg Suppositoria dengan Ketoprofen 100 mg Suppositoria terhadap Nyeri Kepala pada Penderita Cedera Otak Ringan. Karya Akhir, 2005.

V.5. Rekomendasi Penggunaan Kortikosteroid Standard : Penggunaan glukokortikoid tidak direkomendasikan untuk pasien dengan

cedera otak berat. Glukokortikoid tidak meningkatkan keluaran dan menurunkan TIK pada pasien dengan cedera otak berat

Guideline : Kortikosteroid tidak dianjurkan untuk diberikan pada penderita cedera otak sebagai cara untuk menurunkan TIK yang tinggi.

Option : -

19

ne

ur

ot

ra

um

a

Penjelasan rekomendasi : Cedera otak dapat menyebabkan kematian sebagian sel otak dan kerusakan reseptor kortikosteroid. Cedera otak juga menyebabkan kenaikan kadar kortikosteroid atau meningkatkan pemakaian reseptor protein dan karenanya penggunaan kortikosteroid tidak efektif karena terbatasnya jumlah reseptor protein yang masih ada dan sebagian reseptor kortikosteroid mengalami kerusakan sehingga pembentukan lipokortin juga terbatas. Hal ini juga menyebabkan toleransi kortikosteroid terganggu. Pada beberapa kasus dilaporkan efek samping penggunaan kortikosteroid yang terjadi bisa timbul perdarahan gastrointestinal dan infeksi. Karena adanya peningkatan mortalitas dan manfaat yang kurang pada penggunaan kortikosteroid di beberapa penelitian menjadi pertimbangan untuk tidak memberikan kortikosteroid pada pasien dengan cedera otak.

Tabel Tingkat Pembuktian (evidence) No Penulis Deskripsi Kelas Kesimpulan 1 Alderson P,

2005 Penelitian Randomised Controlled Trials untuk menilai kuantitas efektifitas dan keamanan tentang penggunaan kortikosteroid pada trauma kepala

I Penelitian yang terbesar menyimpulkan mortalitas dengan steroid pada penelitian ini menyarankan steroid tidak lagi digunakan rutin pada cedera otak

2 Philip Aiderson, 1997

Penelitian Randomised Controlled Trials untuk menilai kuantitas efektifitas dan keamanan tentang penggunaan kortikosteroid pada trauma kepala

I Review sistemik pada RCT untuk kortikosteroid pada cedera otak akut menunjukkan efek yang tidak jelas.

3 Umar Kasan, 1994

Penelitian prospektif komparatif penggunaan dengan dan tanpa kortikosteroid pada pasien cedera otak

II Terapi dengan dan tanpa kortikosteroid pada pasien memar otak secara statistik tidak berbeda secara bermakna

Referensi Alderson P, Roberts I. corticosteroid for acute traunatic brain injury, 2005 Philip Aiderson. Corticosteroids in acute traumatic brain injury: systemic review of randomised

controlled trials, BMJ 1997. Umar Kasan. Penatalaksanaan Penderita Memar Otak Penelitian Prospektif Komparatif dengan

dan tanpa Penggunaan Kortikosteoid, disertasi 1994.

V.6. Rekomendasi Penggunaan Sedatif / Tranquilizer Standard : Propofol loading dose diberikan 1-2 mg/kgBB dan diberi dosis rumatan 1-3

mg/kgBB/jam. Midazolam loading dose diberikan 0,03-0,3mg/kg diberikan dalam 20 menit;

dan dosis rumatan 0,03-0,2mg/kg/jam Penthotal loading dose diberikan 5-10mg/kg BB diberikan dalam 10 menit,

dan di beri dosis rumatan 2-4mg/kgBB/jam. Guideline : -

20

ne

ur

ot

ra

um

a

Option : - Penjelasan rekomendasi : Sedasi adalah komponen penting dalam penanganan pasien dengan cedera otak, dapat memfasilitasi intervensi terapi, memperbaiki kenaikan TIK, dan memastikan pasien dalam keadaan yang nyaman. Dapat dilihat dalam table di bawah ini, pilihan yang sesuai GCS dan ada tidaknya tunjangan ventilasi mekanik.

Agent sedasi yang ideal haruslah (i) menurunkan CMRO2 sekaligus mempertahankan suplai oksigen ke otak. (ii) menurunkan TIK tanpa menurunkan CPP (iii) memelihara autoregulasi otak dan reaktifitas vascular terhadap CO2 (iv) memiliki onset yang cepat (v) mudah dalam pengendalian kedalaman dan durasi sedasinya (vi) memiliki therapeutic window untuk evaluasi status neurologis dan deteksi komplikasi neurologis. Pemberian sedatif dapat digunakan sebagai tertiary management kontrol TIK.

Tabel Tingkat Pembuktian (Evidence) No Penulis Deskripsi Penelitian Class Kesimpulanon 1 Sanchez et al Meneliti safety dan efficacy

penggunaan propofol; midazolam araupun kombinasi propofol dan midazolam pada pasien trauma kepala

I Baik propofol, midazolam, ataupun kombinasi keduanya dinyatakan aman untuk pasien dengan trauma kepala.

2 Karabinis et al Meneliti safety dan efficacy sedasi berbasis analgesia menggunakan rami fentanil, kombinasi dengan midazolam dan propofol dibandingkan dengsn fentanil, morphin kombinasi dengan midazolam dan propofol di unit perawatan neuro-intensif.

I Waktu pemeriksaan neurologis lebih cepat dan lebih mudah diprediksi dengan menggunakan ramifentanil dibandingkan dengan penggunaan fentanil ataupun morphin.

21

ne

ur

ot

ra

um

a

Referensi:

Rivier MC, Cholero R, and Ravussin P. Sedation and Analgesia for the Brain-Failure Patient. In: Sedation and Analgesia in the Critically Ill. Ed. By Park GR and Sladen RN. Blackwell Science 1995. pp 130-144

Sanchez-Izquierdo-Riera JA et all. Propofol versus Midazolam: safety and efficacy for sedating the severe trauma patient. Anesth Analg. 1998;86(6):1219-24.

Karabinis A et al. Safety and efficacy of Analgesia-based regimens in intensive care unit patients with brain injuries: a randomised, controlled trial. Crit Care.2004;8(4):R268 -80.

Ederoth P et al. Blood-brain barrier transport of morphine in patients with severe brain trauma. Br J Clin Pharmacol.2004;57(4):427-35

V.7. Rekomendasi Pemberian Nutrisi Standard : Pemberian nutrisi dini Guideline : Pemberian nutrisi diberikan secara bertahap dan kebutuhan total harus

tercapai dalam waktu 7 hari setelah trauma. Kebutuhan nutrisi pasien cedera otak sebesar 140% dari kebutuhan basal pada pasien yang tidak di lumpuhkan dan 100% pada pasien yang di lumpuhkan. Nutrisi dapat diberikan secara enteral dan parenteral. Sedikitnya 15% dari asupan energi harus mengandung protein. Pemberian lemak sebaiknya yang merupakan kombinasi LCT (Long-Chain Triglyserides) dan MCT (Medium- Chain Triglyserides).

Option : Pemberian melalui gastrojejunostomy untuk menghindari masalah pengosongan lambung dan memudahkan pemberian

Penjelasan rekomendasi : Cedera otak meningkatkan respon metabolik dan katabolik tubuh sehingga membutuhkan nutrisi yang cukup. Pemberian asupan nutrisi yang adekuat dapat memperbaiki outcome pasien dengan cedera otak. Dari penelitian diketahui bahwa pemberian kombinasi LCT (Long-Chain Triglyserides) dan MCT (Medium- Chain Triglyserides) mungkin dapat memberikan efek yang menguntungkan pada metabolisme protein di viscera pasca trauma. Disarankan pemberian early feeding karena memberikan outcome lebih baik. Belum ada penelitian yang menunjukkan metode pemberian mana yang paling baik. Tetapi penelitian menunjukkan pemberian late feeding ( lebih dari 1 minggu setelah trauma ) berhubungan dengan nitrogen loss yang besar disertai penurunan berat badan sebesar 15% per minggu. Untuk mencapai pemenuhan kebutuhan nutrisi pada hari ke 7, maka pemberian nutrisi harus dimulai paling lambat 72 jam setelah trauma. Diperlukan komunikasi yang baik antara dokter, farmasi, dan ahli gizi untuk menjamin asupan nutrisi. Salah satu keuntungan pemberian makanan melalui pipa gastrojejunostomi adalah letaknya jauh dari wajah pasien dan terhindar dari tercabut pasien saat gelisah ( Borzotta, 1994, Grahm, 1989., Taylor 1987)

22

ne

ur

ot

ra

um

a

Tabel Tingkat Pembuktian (Evidence) No Penulis Deskripsi Penelitian Klass Kesimpulan 1 Sarafzadeh et al Mengukur perubahan

metabolik pada penderita impending atau manifest hypoxia pada pasien cedera otak. Meneliti safety dan efficacy penggunaan propofol; midazolam araupun kombinasi propofol dan midazolam pada pasien trauma kepala

II Hiperventilasi memiliki potensi terjadinya efek samping metabolisme cerebral. keadaan metabolisme cerebral anaerobitergantung dari derajat dan lamanya episode hipoksik .

2 Parel P et al Review article dukungan nutrisi pada penderita cedera otak.

I Early feeding memberikan survival dan disability outcome yang lebih baik

3 Krakau K et al Systematic review mengenai status metabolik dan terapi nutrisi pada penderita cedera otak sedang-berat

I Hasil review menunjukkan peningkatan metabolic rate, hiperkatabolisme, dan intoleransi gastrointestinal sampai 2 minggu pasca trauma. Kecenderungan morbiditas dan mortalitas yang lebih rendah pada penderita yang mendapat early feeding .

4 Calon B et al Meneliti nilai metabolik MCT dan LCT pada penderita trauma kepala

II MCT memiliki efek menguntungkan pada metabolisme protein viseral pasca trauma

Referensi: Sarrafzadeh AS et al. Metabolic changes during impending and manifest cerebral hypoxia in

traumatic brain injury. Br J Neurosurg.2003;17(4):340-6 Krakau K;Omne-Ponten M;Karlson T;Borg j. Metabolism and nutrition in patients with moderate

and severe traumatic brain injury:A systemic review. Brain Inj.2006;20(4):345-67. Calon B et al. Long-chain versus medium and long-chain triglyceride-based fat emulsion in

parental nutrition of severe head trauma patients. Infusiontherapie.1990;17(5):246 -8.

V.8. Rekomendasi Penggunaan Gastric Mucosal Protector dan Acid Supressor Agent Standard :Pemberian terapi farmakologis profilaksis acid suppressive agent dengan

H2 blocker, Proton Pump Inhibitor (PPI), dan gastric mucosal protector dapat membantu penurunan insiden perdarahan gastrointestinal dan stress related mucosal damage (SRMD). Proton pump Inhibitor (PPI) lebih dianjurkan karena memiliki karakteristik cara kerja dan durasi kerja yang lebih baik dibandingkan H2 Blocker dan gastric mucosal protector.

Guideline - Option : - Penjelasan rekomendasi Pemberian regimen profilaksis Acid suppressor agent dapat menurunkan insiden perdarahan gastrointestinal yang disebabkan oleh stress ulcer dengan pengaturan PH

23

ne

ur

ot

ra

um

a

asam lambung. PPI mempunyai keunggulan dibandingkan regimen lainnya karena site of action memblokade jalur akhir produksi asam lambung dan durasi kerja yang lebih lama. Dosis anjuran omeprazole 40mg/12 jam iv atau 40mg/hari peroral atau personde (Messori et all, 2000., Michelle et all, 2004., David C. Metz, 2005.)

Tabel Tingkat Pembuktian (evidence) No Penulis Deskripsi penelitian Kelas Kesimpulan 1 David C.

Metz, 2005 Meta analisis dari RCT tentang penggunaan acid suppressive agent untuk pencegahan SRMD dan stress ulcer

I Pemberian regimen acid suppressive agent dapat mencegah terjadinya SRMD dan stress ulcer dengan menjaga keasaman lambung.

2 Michelle E. Allen, 2004

Meta analisis dari RCT tentang profilaksis terapi terhadap stress ulcer

I Pemberian obat propilaksis untuk pencegahan perdarahan gastrointestinal yang disebabkan oleh stess ulcer memberikan hasil yang sedikit significan dalam menurunkan insiden perdarahan gastrointestinal

3 S Trippoli, et all, 2000

Meta analisis dari penelitian tentang penggunaan ranitidine versus sucralfat dalam pencegahan stress ulcer

I Pemberian ranitidine dan sucralfat kurang efektif dalam pencegahan perdarahan gastrointestinal yang disebabkan oleh stess ulcer

Referensi

David C. Metz. Preventing the Gastrointestinal Consequences of Stress-Related Mucosal Disease. Medscape. 2005

Michelle E. Allen; Brian J. Kopp; Brian L. Erstad. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP therapeutic guidelines on stress ulcer prophylaxis. Am J Health-Syst Pharm. 1999; 56:347-79.

S Trippoli, M Valani, M Govini, A Corrado. Bleeding and pneumonia in intensive care patients given ranitidine and sucralfate for prevention of stress ulcer: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2000;321:1103-07

V.9. Rekomendasi Penggunaan Citicoline

Standar :Belum ada data pendukung Guideline :Pemberian citicoline pada pasien sindroma post concussio,

ditemukan perbaikan memori dan pengurangan gejala-gejala pasca commotio. Penilaian dengan Glasgow Outcome Scale 3 bulan pasca trauma menunjukkan perbaikan yang bermakna.

Option :Pemberian Citicoline pada jangka waktu lama setelah cedera otak dapat memberikan peningkatan kemampuan kognitif.

Penjelasan Rekomendasi: Citicoline (Cytidine 5' - diphosphocholine or CDP-choline) berfungsi mengaktifasi bio-sintesis struktur fosfolipid membran sel neuron, meningkatkan metabolisme otak dan menambah level neurotransmitter termasuk acetylcolin dan dopamin. Citicoline juga mempunyai fungsi memperbaiki aktifitas enzim mitochondria ATPase dan Na/K ATPase serta menghambat enzim phospholipase A2. Citicoline dapat diberikan pada pasien cedera otak saat setelah kejadian maupun jangka lama dan hasilnya

24

ne

ur

ot

ra

um

a

menunjukkan perbaikan dalam pengurangan gejala sindroma post concussion, perbaikan Glasgow Outcome Scale dan fungsi kognisinya. Pemberian dapat diberikan dengan dosis 1 gram perhari baik oral maupun injeksi.

Tabel Tingkat Pembuktian ( Evidence )

No Penulis Deskripsi penelitian Kelas Kesimpulan 1 Levin HS.

1991

Penelitian double blind placebo-control untuk menilai efikasi citicoline dengan pemberian 1 gram tablet selama 1 bulan pada 14 orang untuk pengobatan tanda dan gejala sindroma post concussional setelah cedera otak ringan dan sedang.

II Hasil: adanya perbaikan dalam fungsi memori pada pasien dengan pemberian citicoline dibanding dengan tanpa pemberian obat tersebut (P < 0.02)

2 Calatayud MV, Perez JB, Aso Escario J.1991

Penelitian single blind randomized pada 216 pasien cedera otak sedang dan berat yang menerima pengobatan citicoline.

II Hasil: adanya perbaikan dalam fungsi motor, kognisi dan psikis serta didapatkan adanya pemendekan masa waktu rawat inap pada pasien dengan pemberian citicoline.

3 Spiers PA, Hochanadel G, 1999

Case report: 2 pasien dengan pemberian citicoline selama 1,5 sampai 4 tahun setelah cedera otak.

III Citicoline memberikan hasil perbaikan fungsi kognisi setelah cedera otak sedang dan berat.

Referensi: Levin HS. Treatment of postconcussional symptoms with CDP-coline. J Neurology Science.

103: S39-42, 1991 Maldonado VC et al. Effects of CDP-coline on the recovery of patients with head injury. J

Neurology Science. 103: S15-18, 1991 Spiers PA, Hochanadel G: Citicoline for traumatic brain injury: report of two cases, including

my own. J Int Neuropsychol Soc. 5:260-264, 1999

V.10. Rekomendasi Penggunaan Piracetam

Standar :Belum ada data pendukung Guideline :Pemberian piracetam dengan dosis 24-30mg/hari secara bermakna

dapat memberikan efek memperbaiki gejala neurologis pada pasien cedera otak.

Option :Piracetam juga dapat memberikan pengaruh mengurangi tingkat keparahan dan gejala-gejala sindroma post concussion, dan memperbaiki tingkat kesadaran pasien cedera otak dalam kondisi koma dalam.

25

ne

ur

ot

ra

um

a

Penjelasan Rekomendasi: Piracetam memperbaiki metabolisme otak dengan cara memacu katabolisme oksidatif,

meningkatkan pemecahan ATP, meningkatkan level cAMP, memperbaiki metabolisme phospholipid dan bio-sintesis protein. Piracetam juga memperbaiki fungsi penggunaan oksigen dan glukosa oleh otak serta peningkatkan perfusi lokal. Pemakaian piracetam dapat diberikan pada pasien cedera otak maupun pasca cedera dengan gejala sindroma post concussion dengan efek memperbaiki gejala neurologis dan kesadaran. Dosis yang diberikan pada saat setelah cedera otak adalah 24-30 mg/hari baik injeksi maupun oral, dan untuk pemeliharaan diberikan per oral dengan dosis 4,800 gram/hari.

Tabel Tingkat Pembuktian ( Evidence )

No Penulis Deskripsi penelitian Kelas Kesimpulan 1 Goscinski I, et

al, 1998 Penelitian prospektif kasus-kontrol untuk mengetahui efektifitas pemberian piracetam pada 100 pasien cedera otak sedang dan berat.

II Hasil: Dosis 24-30 g/hari memberikan hasil yang positif untuk memperbaiki kondisi pasien yang dapat dilihat pada parameter: partial oxygen pressure (oxygen therapy) dan kadar gula darah.

2 Goscinski I, et al, 1999

Penelitian observasional yang dilakukan pada tahun 1995-1996 dengan jumlah pasien 100 orang untuk mengetahui pengaruh piracetam pada cedera otak.

III Hasil: dosis tinggi piracetam (24-30 g/hari) memperbaiki kondisi pasien jika pengobatan dimulai segera setelah cedera.

3 Hakkarainen H dan Hakamies L. 1978

Penelitian double-blind dengan 60 pasien dengan sindroma post concussional yang diberikan selama 2-12 bulan, dengan dosis 4,800 mg perhari.

II Hasil: setelah 8 minggu pengobatan, ditemukan pengurangan tanda dan gejala sindroma post concussional seperti vertigo, sakit kepala, kelelahan, gangguan kesadaran, peningkatan keringat dan gejala lain.

Referensi:

Goscinski I, Sliwonik S, Sondej T, Kwiatkowski S, Moskala M, Cichonski J, Wegrzyn D, Uhl H, Piracetam in severe cranio-cerebral injuries. Neurol Neurochir Pol Sep-Oct;32(5):1189-97, 1998

Hakkrainen, H. & Hakamies, L. Piracetam in the treatment of post-concussional syndrome. Eur Neurol 17, 50-55, 1978

Goscinski I, Moskala M, Cichonski J, Polak J, Krupa M, Sliwonik S, Sondej T, Clinical observations concerning piracetam treatment of patients after craniocerebral injury, Przegl Lek;56(2):119-20, 1999

26

ne

ur

ot

ra

um

a

REKOMENDASI ACUAN TATALAKSANA PEMBEDAHAN VI.1. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Epidural (EDH)

Standard : Belum ada data yang mendukung Guideline : Belum ada data yang mendukung Option : Indikasi, waktu, dan metode pembedahan

Indikasi pembedahan - Pasien epidural hematoma dengan volume >30 cc, tanpa melihat GCS - Perdarahan epidural dengan volume <30 cc dan ketebalan <15 mm dan

pergeseran struktur midline <5mm dengan GCS >8 tanpa defisit fokal dapat dilakukan penatalaksanaan nonoperatif dengan CT scan kepala serial dan observasi neurologis secara ketat di pusat perawatan neurologis.

Waktu Pasien perdarahan epidural akut dengan koma (GCS<9) dan anisocoria secepat mungkin dilakukan evakuasi.

Metode Belum ada data yang cukup untuk mendukung satu metode pembedahan, bagaimanapun juga craniotomi memberikan kemungkinan evakuasi yang lebih lengkap.

Penjelasan Rekomendasi Ketebalan, volume hematoma, dan pergeseran midline struktur pada CT scan kepala awal mempengaruhi outcome. CT scan kepala evaluasi pada pasien non operatif dilakukan 6-8 jam setelah trauma. Tidak ada data penelitian tentang perbandingan tata laksana pembedahan dan non pembedahan pada pasien koma. Literatur mendukung bahwa pasien dengan EDH > 30 cc dan GCS < 9 sebaiknya dilakukan pembedahan. Juga pasien dengan EDH > 30 cc, tanpa melihat GCS, sebaiknya dilakukan pembedahan karena efek masa yang signifikan. Pasien dengan EDH < 30 cc perlu dipertimbangkan tindakan pembedahan, tapi mungkin saja tanpa tindakan pembedahan pada beberapa kasus.

Tabel Tingkat Pembuktian ( evidence ) No Penulis Deskripsi Kelas Kesimpulan 1 Bullock et

all., 2006 Manajemen pembedahan Hematome epidural, analisis retrospektif

III Guideline disusun berdasar data yang mendukung evakuasi masa bila ada efek masa dan penurunan fungsi neurologi secara progresif

2 Mitesh V, 1998

Analisis Retrospektif terhadap 221 pasien EDH

III Pengambilan keputusan operatif atau non operatif berdasarkan radiologis dan keadaan klinis penderita

27

ne

ur

ot

ra

um

a

Referensi Bullock et all. Surgical management of Acute Epidural Hematomas. Neurosurgery 2006;58:7–

15. Mitesh V. American Journal of Neuroradiology 1998;20:115-6.

VI.2. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Subdural (SDH) Standard : Belum ada data yang mendukung. Guideline : Menurunkan TIK dengan drainase CSS transventrikel dan monitoring TIK

lebih penting daripada operasi dekompresi pada SDH tipis (tebal ≤ 10 mm). Option : Indikasi pembedahan pada SDH akut sesuai penjelasan rekomendasi.

Indikasi Pembedahan

1. Pasien subdural hematoma, tanpa melihat GCS - dengan ketebalan >10mm - atau pergeseran struktur midline > 5mm pada CT scan

2. Semua pasien subdural hematoma dengan GCS < 9 harus dilakukan monitoring tekanan intrakranial.

3. Pasien subdural hematoma dengan GCS < 9, - ketebalan subdural hematoma < 10mm dan pergeseran struktur midline, jika

mengalami penurunan GCS lebih dari 2 poin atau lebih antara saat kejadian dengan saat masuk ke rumah sakit

- dan/atau jika didapatkan pupil yang dilatasi asimetris atau fixed - dan/atau TIK > 20mmHg.

Waktu

Pada pasien subdural hematoma akut dengan indikasi pembedahan, pembedahan dilakukan secepat mungkin. Kemampuan untuk mengontrol TIK lebih penting daripada evakuasi hematom.

Metode

Metode penanganan pasien dengan subdural hematoma akut tipis traumatik dengan drainase CSF transventrikel juga untuk monitor TIK. Metode operasi craniotomy dekompressi dan pemasangan drainase CSF transventrikel dilakukan pada penderita dengan indikasi tertentu. Penjelasan Rekomendasi Penderita cedera otak berat dengan komplikasi subdural hematom akut merupakan penyebab utama kematian pada cedera otak berat dengan lesi massa intrakranial. Angka kematian mencapai 42% - 90%. Kerusakan otak yang terjadi lebih berat karena mekanisme trauma yang hebat, kerusakan parenkim otak yang luas dan edema serebral.

Secara patofisiologi, pengaruh cedera otak primer yang terjadi terhadap hasil akhir lebih penting dari efek hematom subdural itu sendiri. Kemampuan untuk mengontrol TIK lebih penting daripada waktu pelaksanaan evakuasi hematom.

28

ne

ur

ot

ra

um

a

Tabel Tingkat Pembuktian ( Evidence ) No Penulis Deskripsi penelitian Kelas Kesimpulan 1 Widodo,

1999 Penelitian prospektif eksperimental untuk mengetahui perbedaan hasil akhir antara tindakan operasi dan konservatif pada penderita cedera otak berat dengan hematom subdural akut traumatika tipis.

II Tidak ada perbedaan bermakna secara statitistik antara tindakan operasi dan konservatif pada penderita cedera otak berat dengan hematom subdural akut traumatika tipis.

2 Hartanto, 2003

Penelitian prospektif analitik untuk mengetahui perbedaan hasil akhir antara tindakan pembedahan (evakuasi hematom dan dekompressi) dengan penanganan secara konservatif pada penderita dengan cedera otak berat dengan komplikasi hematom subdural kurang dari 1 cm dan efek massa lebih dari 5 mm.

II Tindakan pembedahan (evakuasi hematom dan dekompresi) lebih baik daripada penanganan secara konservatif.

3 Thohari, 2006

Studi prospektif observasional untuk mengetahui perbedaan hasil akhir antara tindakan pembedahan evakuasi hematom dan dekompresi dengan drainase CSF transventrikel pada penderita dengan cedera otak berat dengan komplikasi hematom subdural kurang dari 1 cm dan efek massa lebih dari 5 mm.

II Tindakan drainase CSF transventrikel lebih baik dibandingkan dengan pembedahan evakuasi hematom dan dekompresi.

4 Wilberger et all, 1991

Penelitian retrospektif analitik untuk mengetahui apakah operasi yang dilakukan kurang dari 4 jam setelah trauma memberi hasil akhir yang lebih baik

Class II

Kemampuan untuk mengontrol TIK lebih berpengaruh terhadap hasil akhir dibandingkan waktu pelaksanaan evakuasi hematom

Referensi Widodo J. Perbandingan tindakan operasi dan konservatif penderita dengan komplikasi

hematoma subdural akut traumatika tipis pada cedera otak berat. Karya Tulis Akhir PPDS I Ilmu Bedah Saraf, Lab/UPF Bedah Saraf FK Unair/RSUD Dr Soetomo. 1999

Hartanto RA. Operasi Dekompresi dan Evakuasi hematom subdural akut tipis pada cedera otak berat. Karya Tulis Akhir PPDS I Ilmu Bedah Saraf, Lab/UPF Bedah Saraf FK Unair/RSUD Dr Soetomo. 2003

29

ne

ur

ot

ra

um

a

Thohari K. Penatalaksanaan Perdarahan Subdural Akut Tipis pada Penderita Cedera otak Berat. Karya Tulis Akhir PPDS I Ilmu Bedah Saraf, Lab/UPF Bedah Saraf FK Unair/RSU Dr Soetomo. 2006

Wilberger JE Jr, Harris M, Diamond DL: Acute subdural hematoma: Morbidity, mortality, and operative timing. J Neurosurg 1991;74:212-8.

VI.3. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Parenkim Otak

Standard : Belum ada data yang mendukung Guideline : Belum ada data yang mendukung Option : Indikasi, waktu, dan metode pembedahan

Indikasi pembedahan 1. Pasien dengan lesi masa parenkimal

- tanda-tanda deteorisasi neurologis yang progresif dan sesuai dengan lesi, - hipertensi intrakranial yang refrakter dengan pengobatan - atau ada anda-tanda efek masa pada CT kepala.

2. Pasien dengan GCS 6-8 - dengan kontusio frontal atau temporal volume >20 ml, dengan pergeseran

struktur - midline ≥ 5mm - dan atau kompresi sisterna pada CT - lesi ≥ 50ml..

3. Pasien dengan intra cerebral hematoma yang tidak menunjukkan tanda-tanda neurologis yang menjelek, dan telah dilakukan kontrol terhadap TIK, dan tidak menunjukkan efek massa yang bermakna pada CT, dapat dilakukan penatalaksanaan non operatif dengan monitor yang intensif dan foto serial

Waktu dan Metode

- Kraniotomi dan evakuai lesi massa direkomendasikan pada pasien dengan lesi fokal dan dengan indikasi pembedahan di atas.

- Kraniektomi dekompresi bifrontal dalam 48 jam sejak trauma merupakan pilihan penanganan untuk pasien dengan cerebral edema diffusa dan hipertensi intrakranial membandel yang dengan pengobatan.

- Prosedur dekompresi, termasuk dekompresi subtemporal, lobektomi temporal dan kraniektomi dekompresi hemisfer, merupakan pilihan penanganan untuk pasien dengan hipertensi intrakranial yang membandel dan trauma parenkimal difus dengan klinis dan radiologis adanya impending herniasi transtentorial.

Tabel Tingkat Pembuktian ( Evidence ) No Penulis Deskripsi Kelas Kesimpulan 1 Bullock et

all., 2006 Manajemen bedah pada perdarahan parenkim otak

III Evakuasi masa yang segera bila ada efek masa dan penurunan fungsi neurologi progresif

2 De Luca et all, 2000

Pengalaman pengarang terhadap penanganan pasien dengan peningkatan tekanan intracranial.

III Operasi dekompresi untuk peningkatan TIK harus dilakukan sesegera mungkin, sebelum keadaan yang irrversibel terjadi.

3 Soloniuk et all, 1986

Manajemen dan indikasi operasi ICH trauma

III Indikasi operasi dibuat berdasarkan data dari yang ada dan waktu kapan untuk dilakuan evakuasi.

30

ne

ur

ot

ra

um

a

Referensi Bullock et all. Surgical management of posterior fossa mass lesions. Neurosurgery 2006;58:47–

55. De Luca GP, Volpin L, Fornezza U, et al: The role of decompressive craniectomy in the treatment

of uncontrollable post-traumatic intracranial hypertension. Acta Neurochir Suppl 2000;76:401-4.

Soloniuk D, Pitts LH, Lovely M, et al: Traumatic intracerebral hematomas: timing of appearance and indications for operative removal. J Trauma 1986; 26:787-94.

VI.4. Rekomendasi Pembedahan Pada Lesi Masa di Fosa Posterior Standard : Belum ada data yang mendukung Guideline : Belum ada data yang mendukung Option : Indikasi, waktu, dan metode pembedahan

Indikasi pembedahan - Pasien dengan efek massa pada CT scan kepala. Efek massa ditandai dengan

distorsi, dislokasi atau obliterasi ventrikel IV, kompresi atau hilangnya sisterna basalis atau adanya hidrosefalus obstruktif.

- Pasien dengan disfungsi neurologis - Pasien dengan deteriorisasi yang sesuai dengan lesi - Pasien dengan lesi tanpa efek massa yang bermakna pada CT dan tanpa tanda-

tanda disfungsi neurologis dapat dilakukan penatalaksanaan non operatiif dengan observasi yang ketat dan foto serial

Waktu

Pasien dengan indikasi untuk dilakukan pembedahan, evakuasi harus dilakukan secepat mungkin sejak pasien mengalami deteriorisasi dengan cepat dan penderita dengan GCS > 8 memiliki prognosa yang lebih baik.

Metode

Kraniektomi suboccipital merupakan metode yang banyak dipakai dan direkomendasikan untuk evakuasi lesi massa fossa posterior. Penjelasan Rekomendasi Trauma yang berakibat lesi masa pada fossa posterior hanya berkisar 3 % dari seluruh cedera otak. Meski demikian sebagian besar pasien dengan lesi masa fosa posterior didapati dengan penurunan kesadaran yang progresif dikarenakan ruang fosa posterior yang terbatas dan penekanan langsung pada batang otak. Tindakan bedah yang tepat dan segera dapat memberikan outcome yang baik.

Tabel Tingkat Pembuktian ( Evidence ) No Penulis Deskripsi Kelas Kesimpulan

1 Bullock et all., 2006

Manajemen bedah lesi masa fosa posterior dari analisa 24 dokumen medline secara review sistematis

III Guideline disusun berdasar data yang mendukung evakuasi masa yang segera bila ada efek masa dan penurunan fungsi neurologi progresif

31

ne

ur

ot

ra

um

a

2 Avella et all., 2003

Laporan kasus 24 pasien SDH trauma fosa posterior

III Pada pasien dengan GCS > 8 yang segera dilakukan operasi memiliki outcome yang lebih baik

3 Kizilkilc et all., 2003

Laporan kasus pasien SDH trauma fosa posterior dengan kista arakhnoid

III Terapi konservatif dapat dilkukan secara selektif pada kasus SDH fosa posterior

Referensi Bullock et all. Surgical management of posterior fossa mass lesions. Neurosurgery 2006;58:47–

55. Avella et all. Traumatic Subdural Hematomas of posterior fossa : Clinicoradiological analysis of 24

patients. 2003. Kizilkilc et all. Traumatic Posterior Fossa Subdural Hemorraghe Associated with an Arachnoid

Cyst in a Pediatric Patient. Eur J of Trauma 2003;29:242-6.

VI.5. Rekomendasi Pembedahan Pada Patah Tulang Kepala Depresi Standard : Belum ada data yang mendukung

Guideline : Pemberian obat antibiotik propilaksis untuk pencegahan meningitis pada fraktur dasar tengkorak tidak bermakna dibandingkan placebo

Option :Penatalaksanaan fraktur dasar tengkorak terdiri dari perawatan konservatif dan atau tindakan pembedahan

Penjelasan rekomendasi Perawatan konservatif Dilaksanakan bila tidak didapatkan kebocoran dura yang persisten, fraktur tulang temporal, kelumpuhan otot – otot wajah, kehilangan pendengaran, atau kebutaan. Terapi konservatif meliputi pemberian antibiotik empirik intravenous selama lima hari untuk memberikan kesempatan penyembuhan robekan dura. Data terakhir menganjurkan pemberian 1 sampai 2 juta unit penicillin perhari pada kasus kebocoran likuor. Kultur nasal dan tenggorokan segera diambil, dan antibiotik yang dipilih sesuai dengan kultur. Pasien dipertahankan dalam posisi tirah baring total dengan elevasi posisi the head of bed , untuk mengurang aliran CSF. Bila kebocoran tidak berkurang dalam waktu 72 jam dengan terapi konservatif. Pemasangan lumbar drain dilakukan untuk mengalirkan 150 ml CSF per hari selama 3 sampai 4 hari. Diversi CSF dari kebocoran dura dapat membantu penutupan secara spontan.

Indikasi pembedahan

1. Kebocoran likuor serebrospinal pos trauma yang disertai dengan meningitis. 2. Fraktur transversal os petrosus yang melibatkan otic capsule 3. Fraktur tulang temporal disertai kelumpuhan komplit otot – otot wajah 4. Trauma balistik pada tulang temporal yang menyebabkan kerusakan vaskular 5. Defek yang luas dengan herniasi otak kedalam sinus paranasal, pneumocephalus

atau kebocoran CSF lebih dari lima hari

Waktu

32

ne

ur

ot

ra

um

a

Tidak ada konsensus mengenai Waktu pelaksanaan operasi. Rekomendasi terakhir menyebutkan diharapkan operasi sudah dilaksanakan dalam waktu lima hari semenjak CSF fistula diisolasi. Pembedahan secepatnya direkomendasikan untuk mengurangi insiden infeksi.

Metode 1. Subtotal petrosectomy yang terdiri dari eksenterasi total dari temporal bone air cell

tracts dan obliterasi dari tuba Eustachian. Setelah struktur yang cidera diperbaiki atau dibebaskan (nervus fasialis, arteri karotis atau otic capsule), kavitas yang terbentuk diobliterasi dengan graft lemak endogen dan flaps otot temporal.

2. Tindakan operasi untuk otorrhea meliputi craniotomy fossa media atau fossa posterior, menelusuri tulang untuk melihat paparan dura yang menutupi tulang petrosus. Diusahakan melakukan penutupan primer, namun bila tidak memungkinkan dapat dilakukan graft fascia lata atau graft lemak atau otot untuk menutup defek.

3. Tindakan operasi untuk rhinorrhea disesuaikan dengan lokasi kebocoran yang diketahui dengan tindakan diagnostik radiologis.

Tabel Tingkat Pembuktian (evidence) No Penulis Deskripsi penelitian Kelas Kesimpulan

1 Katzen T. et al, 2007

Review beberapa penelitian tentang fraktur dasar tengkorak

III Penanganan fraktur dasar tengkorak dapat dilakukan dengan konservatif bila tidak didapatkan indikasi pembedahan.

2 Turchan A. 1995

Prospektif case control insiden meningitis pada pemberian antibiotik pada fraktur dasar tengkorak.

II Pemberian obat antibiotik propilaksis untuk pencegahan meningitis pada fraktur dasar tengkorak tidak bermakna dibandingkan placebo.

Referensi

Katzen T., Jarrahy R, Eby JB, Mathiasen RA., Margulies DM, Shahinian HK. Craniofacial and Skull Base Trauma. 2007. Available at: WWW. Skull Base Institute.

Turchan A, Kasan U. Penggunaan Kloksasilin Dibandingkan Plasebo Dalam Hal Mencegah Komplikasi Meningitis Bakteri Pada Penderita Patah Tulang Dasar Tengkorak. Laboratorium Ilmu Bedah RSUD Dr Soetomo. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. 1995

33

ne

ur

ot

ra

um

a

REKOMENDASI PENGENDALIAN TEKANAN INTRAKRANIAL

VII.1. Indikasi pemasangan alat pantau tekanan intrakranial – ventrikulostomi Standard : Belum ada data yang mendukung Guideline : pemasangan Monitor TIK perlu dilakukan pada pasien cedera otak berat

(GCS 3-8 setelah proses resusitasi) dengan CT Scan kepala abnormal (hematoma, contusio, edema atau penyempitan sisterna basalis ). Monitor TIK juga perlu dipasang pada pasien Cedera Otak Berat (COB) dengan CT scan kepala normal jika didapatkan dua atau lebih dari hal berikut :

a. Usia > 40 tahun b. Tekanan darah sistolik < 90 c. Postural bilateral atau unilateral

Option : Indikasi pemasangan monitor TIK Penjelasan Rekomendasi Banyak data dilaporkan sejak tahun 1970 - an penurunan angka mortalitas dan morbiditas pada pasien COB dengan penerapan protokol penanganan yang intensif (Intensif Menagement Protokol). Tujuan utama penanganan secara intensif ini adalah memelihara perfusi dan oksigenasi otak secara adekuat untuk menghindari cedera otak sekunder. Perfusi otak yang menurun dan outcome yang buruk berhubungan dengan hipotensi sistemik dan hipertensi intrakranial. Satu – satunya jalan untuk menentukan Cerebral Perfusion Pressure dan Cerebral Hypoperfusion adalah dengan memonitor TIK dan tekanan darah secara kontinyu Metode

Metode monitoring tekanan intra kranial adalah melakukan pemasangan drainase intraventrikuler, dengan lokasi insersi pada titik Kocher.

VII.2 Manajemen Tekanan Intra Kranial

Standard : belum ada data yang mendukung Guideline : belum ada data yang mendukung Option : Beberapa option dalam penanganan TIK Penjelasan rekomendasi : Pada beberapa jurnal sudah disusun guideline penanganan peningkatan TIK beserta Beberapa pilihan yang didapatkan dari penelitian.: Pemasangan TIK Monitor Menjaga CPP 60 - 70 mmHg Drainase Cairan Serebrospinal(CSF) Manitol 0,25 - 1,0 gr/KgBB Hiperventilasi PaCO2 30-35 mmHg (pada kasus impending herniasi) Terapi tersier: barbiturat dosis tinggi, hyperventilation PaCO2 <30mmHg,

Hypothermia, Decompressive Craniectomy.

34

ne

ur

ot

ra

um

a

Algoritma Tatalaksana Peningkatan TIK Pilihan I

Dikutip dari Guidelines For the Management of Severe Head Injury (Journal of

Neurotrauma November 1996)

Pemasangan Monitor TIK

Menjaga CPP 60-70mmHg

Hipertensi TIK

Manitol 0.25-1.0 g/KgBB

CT Scan ulang

Pertahankan terapi TIK

Hipertensi TIK?

Hiperventilasi sampai PaCO2 30-35mmHg

Hipertensi Intrakranial?

Terapi tersier penanganan TIK

tidakj

yaa

ya tidak

35

ne

ur

ot

ra

um

a

Algoritma Tatalaksana Peningkatan TIK Pilihan II

Dikutip dari Valadka AB, Andrews BT. Neurotrauma Evidence-Based Answer to Common Questions. 2004

Sedasi dan analgesik

Penggunaan Ventilator

(PaCO2 30-35 mmHg, PEEP sampai 10 cmH2O)

Head Up 30° dengan leher yang lurus

Manitol

Cairan hipertonik THAM

Drainase CSF

Decompressive Craniectomy

Koma dengan barbiturat

Terapi Dasar

Terapi Lanjutan

36

ne

ur

ot

ra

um

a

Algoritma Tatalaksana Peningkatan TIK Pilihan III

Dikutip dari Head Injury Pathofiology and management of Severe Closed Injury,Peter Reilly 1997

Sedasi

Drainase CSF

Manitol

Mild Hiperventilasi- hipothermi 32oC

Hiperventilasi agresif

Barbiturat

37

ne

ur

ot

ra

um

a

Tabel Tingkat Pembuktian ( evidence) No Pengarang Diskripsi Kelas Kesimpulan 1 Bullock et al. Jalur kritis penanganan TIK III Sesuai skema I,

drainase CSF setelah itu manitol

2 Valadka et al Algoritma penanganan TIK III Sesuai skema II, pemberian manitol setelah itu drainase CSF

3 Peter Reilly Algoritma penanganan TIK III Skema III,drainase CSF dulu baru pemberian manitol

Referensi

Bullock RM, Povlishock JT. Guidelines for the management of Severe Head Injury,Journal of Neurotrauma,November 1996.

Reilly P,Head Injury : Pathophysiology and management of Severe Closed Injury,1997 Valadka,Neurotrauma Evidence-Based Answer to Common Question,2004

38

ne

ur

ot

ra

um

a

ACUAN TATALAKSANA CEDERA OTAK TRAUMATIK PADA ANAK

VIII.1. Resusitasi Tekanan Darah dan Oksigenasi Standard : Belum ada yang cukup untuk mendukung terapi standar. Guidelines : Hipotensi harus segera diatasi dengan cairan resusitasi. Option : Kontrol terhadap jalan nafas harus dilakukan pada anak dengan GCS

sama atau kurang dari 8.

Penjelasan Rekomendasi : Pada anak, hipotensi didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah di bawah 5

persentil sesuai usia atau menunjukkan tanda-tanda syok. Batas bawah tekanan sistolik (persentil kelima) sesuai usia dapat diperkirakan dengan formula: 70 mmHg + (2 x usia dalam tahun).

Oksigenasi dan ventilasi diawasi ketat dengan pulse oxymetri dan end-tidal CO2 monitoring atau pemeriksaan Gas Darah (BGA) secara berkala. Hipoksia didefinisikan sebagai apnea, cyanosis, PaO2 <60-65 mmHg, atau saturasi oksigen 90%. Cyanosis sentral bukan indikator yang awal dan tepat adanya hipoksia pada anak-anak.

Hipoventilasi didefinisikan sebagai pernapasan yang tidak adekuat sesuai usianya, pernapasan yang tak teratur dan dangkal, periode apnea yang sering, atau didapatkan tanda hiperkarbia. Hipoventilasi adalah indikasi untuk dilakukan kontrol jalan nafas dan assisted ventilation dengan oksigen 100%.

Pada anak, resusitasi cairan merupakan indikasi bila didapatkan tanda-tanda penurunan perfusi meskipun tekanan darah sudah adekuat. Syok biasanya tidak disebabkan oleh cedera otak itu sendiri, evaluasi adanya cedera spinal atau cedera lainnya harus dilakukan. Restriksi cairan untuk membatasi edema otak merupakan kontraindikasi pada penanganan cedera otak. Jika akses vaskular perifer sulit didapatkan, infus intraosseus dan obat-obatan harus dilakukan.

Tabel Tingkat Pembuktian (Evidence) : No Penulis Deskripsi Penelitian Kelas Kesimpulan 1 Luerssen et al, 1988 Penelitian prospektif serial

membandingkan cedera otak pada anak dengan dewasa

II Mortalitas pada anak-anak lebih rendah dibandingkan dengan dewasa. Pada anak hanya hipotensi yang berhubungan dengan angka kematian yang lebih tinggi, sedangkan pada dewasa faktor hipotensi dan hipertensi.

2 Michaud et al, 1992 Studi retrospektif untuk mengetahui faktor-faktor prediktif terhadap survival dan/atau kecacatan dan GOS saat keluar dari Rumah Sakit.

II Angka Mortalitas meningkat bila ada hipotensi atau abnormalitas pupil

3 Ong et al, 1996 Penelitian prospektif kohort II Hasil akhir yang jelek

39

ne

ur

ot

ra

um

a

untuk mencari faktor-faktor prediktif penentu hasil akhir yang jelek.

berhubungan dengan : GCS < 8, pupil abnormal, defisit motorik, hipoksia, hipotensi, dan cedera ekstrakranial

4 Pigula et al, 1993 Penelitian prospektif kohort membandingkan kelompok penderita anak-anak dan dewasa dengan tekanan darah dan PaO2 yang normal dengan kelompok penderita hipotensi atau hipoksia atau kedua-duanya.

II Hipotensi dengan dan tanpa hipoksia meningkatkan angka mortalitas secara signifikan.

Referensi :

Pigula FA, Wald SL, Shackford SR, et al : The effect of hypotension and hypoxia on children with severe head injuries. J Pediatr Surg 1993; 28 : 310-314

Michaud LJ, Rivara FP, Grady MS et al : Predictors of survival and severity of disability after severe brain injury in children. Neurosurgery 1992; 31 :254-264

Ong L. Selladurai BM, Dhillon MK, et al : The prognostic value of the Glasgow Coma Scale, hypoxia and computerized tomography in outcome prediction of pediatric head injury. Peditr Neurosurg 1996; 24 : 285-291

Luerssen TG, Klauber MR, Marshall LF : Outcome from head injury related to patient’s age. J Neurosurg 1988; 68: 409-416

VIII.2. Indikasi Pemasangan Alat Monitor Tekanan Intrakranial

Standard : Belum ada yang cukup untuk mendukung terapi standar. Guidelines : Belum ada yang cukup untuk mendukung guideline terapi. Option : Monitor Tekanan Intrakranial (TIK) dapat dilakukan pada bayi dan anak

dengan cidera otak berat. Penjelasan Rekomendasi :

TIK monitor diindikasikan pada penderita cedera otak berat dengan CT scan abnormal. Penderita cedera otak berat dengan CT scan normal dipasang TIK bila didapatkan dua atau lebih keadaan berikut : motor posturing, hipotensi sistemik, usia > 40 tahun. Fontanela mayor dan atau sutura yang masih terbuka pada bayi tidak dapat menyingkirkan kemungkinan terjadinya TIK yang tinggi atau menyingkirkan penggunaan alat monitor TIK. Monitor TIK tidak dianjurkan rutin pada cidera otak sedang dan ringan.

Belum ada penelitian RCT (Randomized Clinical Trial) untuk mengevaluasi pengaruh penanganan cedera otak berat terhadap hasil akhir dengan atau tanpa pemasangan TIK monitor.

Tabel Tingkat Pembuktian (Evidence) : No Penulis Deskripsi Penelitian Kelas Kesimpulan 1 Chambers et al, 2000 Penelitian observational

pada pada anak-anak dan dewasa yang dilakukan TIK dan CPP monitor.

III TIK > 35 mm dan CPP < 55 mm (dewasa) dan 45 mm (anak) merupakan prediktif faktor untuk hasil akhir yang jelek.

2 Eder et al, 2000 Studi retrospektif pada anak dengan cedera otak berat. Membandingkan beberapa

III Anak-anak dengan cedera pada batang otak dan TIK > 40 mm berhubungan

40

ne

ur

ot

ra

um

a

faktor dan TIK monitor terhadap outcome.

dengan kematian dan kondisi vegetatif yang tinggi.

3 Peterson et al, 2000 Penelitian retrospektif untuk mengetahui efek cairan hipertonis Saline 3% dalam menurunkan TIK.

III Cairan hipertonis Saline 3% efektif dalam menurunkan TIK.

4 Downard et al, 2000 Penelitian retrospektif pada anak yang dilakukan pemasangan TIK

III TIK > 20 mmHg berhubungan dengan peningkatan resiko kematian.

Referensi :

Chambers IR, Treadwell L, Mendelow AD : Determination of treshold levels of cerebral perfusion pressure and intracranial pressure in severe brain injury by using receiver operating characteristic curves : An observational study in 291 patients. J Neurosurg 2000; 94 : 412-416

Elder HG, Legat JA, gruber W : Traumatic brain stem lesion in children. Childs Nerv Syst 2000; 16: 21-24

Downard C, Hulka F, Mullins R, et al : Relationship of cerebral perfusion pressure and survival in pediatric brain-injured patients. J Trauma 2000; 49: 654-659

Peterson B, Kanna S, Fisher B, et al : Prolonged hypernatremia controls elevated intracranial pressure in head injured pediatric patients. Crit Care Med 2000; 28 : 1136-1143

VIII.3. Ambang Terapi Tekanan Intrakranial yang Meningkat Standard : Belum ada yang cukup untuk mendukung terapi standar. Guidelines : Belum ada yang cukup untuk mendukung guideline terapi. Option :.Hipertensi intrakranial didefinisikan sebagai peningkatan patologis pada

TIK. Tatalaksana segera dimulai bila TIK > 20 mmHg. Interpretasi dan terapi hipertensi intrakranial didasarkan pada titik kritis TIK yang dikaitkan dengan pemeriksaan klinis, pemantauan variabel fisiologis (misal tekanan perfusi serebral) dan foto serial.

Penjelasan Rekomendasi : Pengaruh hipertensi intrakranial atau peningkatan TIK yang patologis terhadap outcome cedera otak berat pada anak-anak berkaitan dengan nilai puncak TIK dan durasi peningkatan tersebut. Batas tertentu TIK untuk memulai pengobatan pada anak-anak dengan cedera otak berat belum dapat ditegakkan.

Tabel Tingkat Pembuktian (Evidence) : No Penulis Deskripsi Penelitian Kelas Kesimpulan 1 Cho et al, 1995 Penelitian retrospektif pada

shaken baby syndrome pada pasien < 2 tahun, yang dipasang TIK / operasi.

III Outcome yang jelek bila TIK > 30 mmHg dibandingkan TIK < 20 mmHg.

2 Shapiro and Marmarou , 1982

Studi prospektif non random menentukan huungan antara TIK dan PVI (Pressure Volume Index).

III Peningkatan TIK >20 mmHg berbanding terbalik dengan PVI (Pressure Volume Index)

3 Sharples et al, 1995 Penelitian prospektif. Mengetahui hubungan antara CBF dengan TIK.

III CBF berbanding terbalik dengan TIK.

41

ne

ur

ot

ra

um

a

Referensi :

Cho D, Wang Y, Chi C : Decompressive craniotomy for acute shaken/impact baby syndrome. Pediatr Neurosurg 1995; 23: 192-198

Sharples PM, Stuart AG, Matthews Ds, et al : Cerebral blood flow and metabolism in children with severe head injury. Part I : Relation to age, Glasgow Coma Score, outcome, intracranial pressure, and time after injury. JNNP 1995; 58 : 145 -152

Shapiro K, Marmarou A : Clinical applications of the pressure-volume index on treatment of pediatric head injuries. J Neurosurg 1982; 56 : 819-825

VIII.4. Penggunaan Terapi Hiperosmolar Untuk Mengendalikan Tekanan Intra Kranial Standard : Belum ada yang cukup untuk mendukung terapi standar. Guidelines : Belum ada yang cukup untuk mendukung guideline terapi. Option : Cairan hipertonis Salin 3% dan manitol dapat digunakan untuk

mengendalikan TIK. Penjelasan Rekomendasi : Manitol merupakan pilihan dalam manajemen peningkatan TIK dan cedera otak. Pada survey sebelumnya termasuk pada 70 % pasien anak yang dirawat di ruang intensif di Inggris, manitol digunakan pada cedera otak di semua unit. Kebanyakan dari studi sebelumnya penggunaan manitol lebih banyak pada orang dewasa dibandingkan dengan anak-anak. Manitol semakin diminati untuk penggunaan sebagai hiperosmolar untuk mengendalikan tekanan tinggi intrakranial. Manitol dapat menurunkan TIK melalui dua mekanisme. Manitol secara cepat menurunkan TIK dengan menaikkan viskositas darah dengan mengurangi resultante diameter pembuluh darah. Hal ini juga berdampak pada CBF autoregulasi. Tingkat CBF dapat dikendalikan, walaupun adanya reduksi viskositas darah disertai refleks vasokonstriksi. Ini menimbulkan penurunan volume darah otak dan TIK. Mekanisme ini tergantung dari autoregulasi viskositas yang intak dari CBF, yang mana berhubungan dengan autoregulasi tekanan darah dari CBF. Manitol menimbulkan efek yang cepat pada viskositas darah namun bersifat sementara (<75 menit). Penggunaan manitol juga dapat menurunkan TIK melalui efek osmotik, yang mana berkembang secara perlahan (lebih dari 15-30 menit), mengikuti pergerakan air secara graduil dari parenkim ke sirkulasi. Efek timbul sekitar lebih dari 6 jam dan memerlukan sawar darah otak yang intak. Manitol mungkin dapat menumpuk pada area otak yang mengalami trauma yang mana osmotik berbalik dapat terjadi dengan pergerakan cairan dari kompartemen intravaskuler ke parenkim otak. Dosis efektif dalam infus kontinyu salin 3% adalah antara 0,1 dan 1,0 mL/ Kg BB per jam. Efektivitasnya dan sifat toksisitasnya masih perlu penyesuaian di beberapa pusat penelitian. Manitol efektif dalam dosis bolus antara 0,25 g/ KgBB hingga 1 g/KgBB. Euvolemia harus dipertahankan dengan terapi cairan. Pemasangan kateter Folley diwajibkan untuk mencegah ruptur buli. Osmolalitas serum dipertahankan di bawah 320 mOsm/L pada penggunaan manitol, dan pada 320 mOsm/L untuk penggunaan salin hipertonis.

42

ne

ur

ot

ra

um

a

Tabel Tingkat Pembuktian (Evidence) : No Penulis Deskripsi Penelitian Kelas Kesimpulan 1 Fisher et al, 1992 Penelitian double-blind

crossover membandingkan penggunaan cairan saline 3% (1025 mOsm/L) dan 0,9% (308 mOsm/L) pada anak dengan cedera otak berat.

III Cairan hipertonis saline 3% dapat menurunkan TIK dan mengurangi intervensi yang lain ( thiopental dan hiperventilasi). Kadar Serum sodium meningkat sekitar 7 mEq/L setelah pemberian saline 3%

2 Khanna et al, 2000 Studi prospektif tentang penggunaan cairan hipertonis saline 3% (1025 mOsm/L)

III Terjadi penurunan yang signifikan pada TIK dan peningkatan CPP selama pemberian cairan saline 3% Timbulnya hipernatremi dan hiperosmoler dapat ditoleransi secara aman pada pasien anak-anak.

3 Peterson et al, 2000 Penelitian retrospektif untuk mengetahui efek cairan hipertonis Saline 3% dalam menurunkan TIK.

III Cairan hipertonis Saline 3% efektif dalam menurunkan TIK.

4 Simma et al, 2000 Penelitian prospektif random terbuka membandingkan penggunaan saline hipertonis (598 mOsm/L) dengan ringer laktat yang diberikan lebih dari 3 hari pada 35 anak dengan cedera otak berat

III Pasien yang diterapi dengan salin hipertonis memerlukan intervensi tambahan yang lebih sedikit dibandingkan dengan pemberian dengan ringer laktat dalam mengatur TIK. Group dengan pemberian salin hipertonis memiliki waktu tinggal di ICU lebih singkat, penggunaan ventilasi mekanik lebih singkat, lebih sedikit komplikasi dibandingkan dengan penggunaan ringer laktat

Referensi :

Fisher B, Thomas D, Peterson B ; Hypertonic saline lowers raised intracranial pressure in children after head trauma. J Neurosurg Anesthesiol 1992; 4 : 4-10

Khanna S, Davis D, Peterson B, et al : Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain injury. Crit Care Med 2000; 28 : 1144-1151

Peterson B, Kanna S, Fisher B, et al : Prolonged hypernatremia controls elevated intracranial pressure in head injured pediatric patients. Crit Care Med 2000; 28 : 1136-1143

Simma B, Burger R, Falk M, et al : A prospective, randomized and controlled study of fluid management in children with severe head injury : Lactated Ringer’s solution versus hypertonic saline. Crit Care Med 1998; 26 : 1265-1270

43

ne

ur

ot

ra

um

a

VIII.5. Peran Pengeluaran Cairan Serebrospinal (CSS) Pada Pengendalian Tekanan Intrakranial Standard : Belum ada yang cukup untuk mendukung terapi standar. Guidelines : Belum ada yang cukup untuk mendukung guideline terapi. Opsi : Pengeluaran atau drainase dapat dilakukan melalui kateter

ventrikulostomi atau dikombinasi dengan drainase lumbal.

Penjelasan Rekomendasi : Ditemukan studi kelas III pada anak dengan penggunaan drainase ventrikuler

pada TBI. Shapiro and Marmarou melakukan studi retrospektif pada 22 anak dengan TBI berat, didapat score ≤ 8 pada glasgow Coma Scale (GCS), yang mana semuanya dilakukan ventrikel drainase. Variabel terukur termasuk TIK, pressure-volume index, dan angka kematian. Ditemukannya pengaliran CSF meningkatkan Pressure-volume index dan penurunan TIK, hanya terjadi 2 kematian neurologis pada pasien dengan hipertensi intrakranial refrakter.

Drainase CSF tidak terbatas dari rute ventrikel. Drainase lumbal sebagai kombinasi perlu dipertimbangkan pada kasus hipertensi intrakranial yang membandel setelah pemasangan kateter ventrikulostomi yang berfungsi baik, sisterna basal yang terbuka, dan tak ada gambaran lesi massa yang besar atau pergeseran kompartemen pada foto.

Tabel Tingkat Pembuktian (Evidence) : No Penulis Deskripsi Penelitian Kelas Kesimpulan 1 Shapiro and

Marmaron, 1982 Penelitian retrospektif , 22 pasien dengan EVD, ditentukan TIK / PVI

III Drainase meningkatkan PVI, menurunkan TIK, kematian hanya pada pasien dengan TIK tak terkendali

2 Baldwin and Rekate, 1991-1992

Laporan Serial klinis, lima pasien dengan drain lumbar.

III Tiga dari lima selamat setelah penurunan TIK

3 Levy et al, 1995 Penelitian retrospektif, 16 pasien dengan lumbar drain

III TIK menurun pada 14 penderita dari 16 orang, kematian pada dua pasien dengan TIK tak terkendali

Referensi :

Shapiro K, Marmarou A : Clinical applications of the pressure-volume index on treatment of pediatric head injuries. J Neurosurg 1982; 56 : 819-825

Baldwin HZ, Rekate HL : Preliminary experience with controlled external lumbar drainage in diffuse pediatric head injury. Pediatr Neurosurg 1991-2; 17: 115-120

Levy DI, Rekate HL, Cherny WB, et al : Controlled lumbar drainage in pediatric head injury J Neurosurg 1995; 83 : 452-460

VIII.6. Peran Hiperventilasi pada Tatalaksana Akut Pasien Pediatrik dengan Cidera Otak Berat Standard : Belum ada yang cukup untuk mendukung terapi standar. Guidelines : Belum ada yang cukup untuk mendukung guideline terapi. Option : Hiperventilasi ringan atau profilaksis (PaCO2 < 35 mmHg) harus dihindari

pada anak.

44

ne

ur

ot

ra

um

a

Penjelasan Rekomendasi : Hiperventilasi ringan (PaCO2 30 – 35 mmHg) dapat dipertimbangkan pada kondisi

hipertensi intrakranial yang tidak turun dengan sedasi dan analgesia, blokade neuromuskular, pengeluaran CSS, dan terapi hiperosmolar. Hiperventilasi agresif (PaCO2 < 30 mmHg) dapat dipertimbangkan sebagai terapi tingkat kedua pada hipertensi membandel. Aliran darah serebral (Cerebral Blood Flow), saturasi oksigen vena jugularis, atau monitor oksigen jaringan otak dianjurkan untuk membantu mengidentifikasi terjadinya iskemia pada kondisi ini. Hiperventilasi agresif dalam waktu singkat dapat dipertimbangkan pada kasus herniasi otak atau penurunan kondisi neurologis.

Terapi hiperventilasi secara agresif telah digunakan dalam penanganan TBI berat pada anak untuk penurunan yang cepat dari TIK sejak 1970. Pada studi tak terkontrol, Bruce et al menggunakan protokol yang menggunakan hiperventilasi agresif dan dilaporkan hasil yang sangat baik. Keadaan ini berdasarkan pada asumsi bahwa hiperemi biasa setelah TBI anak-anak. Terapi hiperventilasi juga menunjukkan keuntungan pada cedera otak dengan berbagai mekanisme termasuk penurunan asidosis otak, peningkatan metabolisme otak, perbaikan tekanan darah dari tekanan darah dari aliran darah otak, dan peningkatan perfusi pada area otak yang iskhemi. Hiperventilasi menurunkan TIK dengan meningkatkan hipocapnia. Ini menuntun ke vasokostriksi otak dan penurunan CBF. Hal ini diikuti denngan penurunan volume darah otak, menghasilkan pada penurunan TIK. Bagaimanapun juga, hiperventilasi dihubungkan dengan resiko iskhemi iatrogenik. Pada model eksperimental, Muizelaar et al melaporkan bahwa vasokonstiktor berefek pada hiperventilasi tertahan dalam periode < 24 jam. Hiperventilation kronis menurunkan buffer bikarbonat interstisial jaringan otak dan menyebabkan sirkulasi otak menjadi hiper responsive menjadi peningkatan PaCO2. Alkalosis respiratoris menimbulkan pergeseran kekiri dari kurva dissosiasi hemoglobin-oksigen yang mana mengganggu pembawaan oksigen ke jaringan.

Tabel Tingkat Pembuktian (Evidence) : No Penulis Deskripsi Penelitian Kelas Kesimpulan

1 Skippen et al, 1997 Penelitian kohort prospektif, 23 anak dengan cedera otak berat, GCS < 8. Umur 3 hingga 16 thn, rata-rata 11 tahun. PaCO2 dipertahankan pada > 35, 25-35 dan < 25 torr

II Bila PaCO2 turun, TIK akan turun dan CPP meningkat

2 Stringer et al, 1993 Penelitian serial non random untuk pengukuran CBF. Diukur TIK, CPP, MAP, ETCO2, XeCT, CBF

II Iskemia karena hiperventilasi terjadi dan mempengaruhijaringan otak yang cedera dan masih intak.

Referensi :

Skippen P, Seear M, Poskitt K, et al : Effect of hyperventilation on regional cerebral blood flow in head-injured children. Crit Care Med 1997; 25: 1402-1409

Stringer WA, Hasso AN, Thompson JR, et al: Hyperventialtion-induced cerebral ischemia in patients with acute brain lesions : Demonstration by Xenon-enhanced CT.AJNR 1993; 14: 475-484

45

ne

ur

ot

ra

um

a

VIII.7. Pembedahan Untuk Hipertensi Intrakranial Pada Pediatri Standard : Belum ada yang cukup untuk mendukung terapi standar. Guidelines : Belum ada yang cukup untuk mendukung guideline terapi. Option : Kraniektomi dekompresi perlu dipertimbangkan pada pasien pediatri

dengan cidera otak berat, pembengkakan otak (brain swelling), dan hipertensi intrakranial yang membandel terhadap terapi medis intensif. Kraniektomi dekompresi dapat dipertimbangkan juga untuk anak dengan cidera otak berat dan hipertensi intrakranial yang tampaknya akan mengalami perbaikan dari cidera otaknya. Kraniektomi dekompresi tampaknya kurang efektif pada pasien dengan cidera sekunder yang berat. Keluaran yang baik dapat diharapkan pada kasus penurunan GCS sekunder dan atau sindrom herniasi otak yang masih dalam proses dalam waktu 48 jam pertama setelah cidera. Pasien dengan GCS 3 dan tidak membaik adalah kelompok yang keluarannya tidak baik.

Penjelasan Rekomendasi : Nilai pengukuran TIK kemungkinan sesuai dengan defek kranium pada pasien

dengan dekomperesive kraniektomi. Bagaimanapun juga, dilakukannya pembedahan secara umum untuk mencapai tujuan control dari intrakranial hipertensi berat, ini berefek pada TIK. Taylor dan colleagues melaporkan penurunan signifikan rata-2 TIK setelah dekompresi craniektomi untuk TBI berat pada anak-anak (rata-rata penurunan 9 mmHg). Hieu dan teman menggambarkan intraoperative dan postoperative segera TIK pada waktunya dekompresi kraniektomi pada dua pasien anak. Penurunan TIK terlihat pada poin dari kraniektomi dan duraplasty pada immediate periode postoperative.

Tabel Tingkat Pembuktian (Evidence) : No Penulis Deskripsi Penelitian Kelas Kesimpulan 1 Polin et al, 1997 Penelitian case control, 35

pasien cedera otak berat yang dilakukan dekompresi kraniektomi dengan pre dan post operatif TIK monitor dan terapi medis

III Outcome yang baik didapatkan pada usia muda, operasi lebih awal dan TIK tidak pernah >40 mmHg

2 Cho et al, 1995 Penelitian retrospektif pada pada anak-anak dengan shaken baby syndrome yang dilakukan operasi dekompresi atau terapi medis

III Pasien yang dioperasi survivalnya lebih baik dibandingkan yang hanya mendapat terapi medis

3 Taylor et al, 2001 Single center PRCT, 27 cedera otak berat pada anak dengan hipertensi intrakranial yang membandel dengan terapi medis dan drainase ventrikel yang dirandom antara bitemporal dekompresi kraniotomi vs tanpa pembedahan

III Kraniotomi dekompresi secara nyata menurunkan TIK dalam 48 jam setelah dirandomisasi dan hasilnya tidak terlalu bermakna terhadap perbaikan klinis.

46

ne

ur

ot

ra

um

a

Referensi : Polin RS, Shaffrey ME, Bogaev CA, et al: Decompressive bifrontal craniectomy in the treatment

of severe refractory posttraumatic cerebral edema. Neurosurgery 1997; 41:84–94 Taylor A, Warwick B, Rosenfeld J, et al: A randomized trial of very early decompressive

craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension.Childs Nerv Syst 2001; 17:154–162

Cho DY, Wang YC, Chi CS: Decompressive craniotomy for acute shaken/impact syndrome.Pediatr Neurosurg 1995; 23:192–198

Tinjauan: Perbandingan antara trauma pada anak dan dewasa menurut “National Pediatric Trauma Registry” menunjukkan bahwa proporsi anak yang mengalami cidera otak traumatik lebih besar dibandingkan orang dewasa. Tetapi karena sulitnya untuk menilai terapi pada anak dengan rentang kelompok umur yang lebar dan perbedaan tingkat perkembangan pada tiap fase mengakibatkan masih belum banyak penelitian yang memenuhi syarat untuk dijadikan standard penanganan pada masa akut hingga rehabilitasi. Karena tidak benar anggapan bahwa “ anak adalah miniatur orang dewasa”, maka tidaklah tepat untuk menyamakan dan mengaplikasikan begitu saja literatur penelitian pada orang dewasa atau guideline yang ada untuk orang dewasa pada anak. Usaha-usaha untuk mengenali aspek khusus pada anak dikaji dan guideline yang disusun adalah sebagai pendamping guideline yang ada untuk orang dewasa. Guideline yang disusun sebagian besar adalah hasil konsensus bersama. Pediatrik atau anak didefinisikan sebagai mereka yang berusia kurang dari 18 tahun. Cidera otak traumatik, yang selanjutnya disebut sebagai “cidera otak” saja, adalah perlukaan primer atau sekunder akibat kejadian trauma pada otak. Cidera otak akibat penganiayaan (abusive head injury) termasuk didalamnya penganiyaan, penyiksaan, penelantaran dan shaken baby syndrome dimasukkan juga dalam kategori cidera otak ini. Cidera akibat trauma kelahiran, tenggelam, dan gangguan pembuluh darah otak tidak dimasukkan dalam kelompok ini. Secara epidemiologi, cidera otak pada anak menyebabkan kematian pada 40% kasus anak usia 1 hingga 4 tahun dan 70% kematian pada anak usia 5 hingga 19 tahun. Pola dan prinsip manajemen cedera otak pada anak hampir sama dengan pada orang dewasa tetapi ada perbedaan penting. Ini berhubungan dengan tingkat perkembangan anak, variasi anatomi terhadap kepala dan pada umumnya dan respon otak anak terhadap cidera traumatik. Hal-hal yang terkait adalah : pada anak kecil tidak mungkin melakukan pemeriksaan GCS seperti orang dewasa. Modifikasi skala yang diadopsi untuk anak kecil dan bayi. Fluktuasi respon lebih banyak pada anak dan dicatat secara terpisah pada kartu monitoring seringkali menyesatkan. Seringkali sulit memutuskan apakah ada penurunan kesadaran pada waktu benturan. Gegar otak bisa sangat singkat dan tidak bisa dinilai dengan observasi Trauma tumpul pada kepala anak dapat terjadi dalam waktu singkat dengan perkembangan edema otak akut. Kondisi ini bisa terjadi pada trauma kepala yang nampaknya terlihat ringan dan diindikasikan dengan penurunan status kesadaran yang cepat dan dalam. Kondisi ini dapat di diagnosa hanya setelah lesi masa disingkirkan dengan pemeriksaan CT scan. Penurunan kesadaran mendadak diikuti kondisi seperti episode bingung menandai beratnya cedera otak. Pasien seperti ini harus menjalani CT scan untuk memastikan tidak ada perdarahan intrakranial. Kejang dini dalam satu jam sejak trauma tidak sama resikonya

47

ne

ur

ot

ra

um

a

dengan epilepsi pasca trauma lanjut pada orang dewasa. Pada umumnya anak anak membaik dan sembuh total setelah serangan, tidak ada indikasi pemberian anti konvulsan. Tipisnya scalp dan kalvaria pada anak kecil meningkatkan resiko kerusakan otak oleh penetrasi objek dimana pada orang dewasa tidak bisa tembus. Beberapa luka tusuk pada kepala anak harus diterapi seolah-olah telah terjadi trauma langsung pada otak. Luka masuk harus diperiksa dengan teliti untuk mencari tanda fraktur, keluarnya CSS atau jaringan otak. Jika masih ragu-ragu, CT scan dapat digunakan untuk menilai luasnya kerusakan pada sisi itu. Rujukan ke ahli bedah saraf diperlukan untuk memperbaiki kerusakan tersebut. Fraktur impresi, baik yang sederhana maupun yang komplikata umumnya berkaitan dengan kerusakan lokal terhadap otak dibawahnya. Energi benturan secara substansial dapat diserap pada sisi trauma dan efek akselerasi pada otak diminimalisir. Tidak adanya riwayat hilangnya kesadaran tidak menghilangkan adanya cedera fokal yang berat. Foto polos kepala, khususnya tangensial view, bisa menyatakan luasnya cedera tulang walupun CT scan dapat menunjukkan lebih jelas aspek yang sama, dan ditambah dapat menunjukkan apakah ada atau tidak cedera otak dibawahnya. Karena elastisitasnya, kalvaria anak kecil dapat mengalami perubahan bentuk setelah benturan tanpa ada fraktur. Deformitas ini bisa berhubungan dengan trauma lokal terhadap otak atau trauma pada meningen yang menghasilkan timbulnya hematom ekstradural. Tidak adanya fraktur tidak menghilangkan suatu perdarahan tipe ini pada anak. Kehilangan darah adalah pertimbangan penting sebagai perhatian untuk menilai cedera otak pada anak termasuk bayi. Penurunan mendadak volume darah sirkulasi bisa dihasilkan dari perdarahan dari luka, hematom scalp (sub galeal) dan atau hematom intrakranial. Pada bayi kecil karena mekanisme kompensasi intrakranial hematom bisa sangat besar. Khususnya penting untuk menyatakan bahwa tekanan darah bisa dipertahankan sebagai refleksi peningkatan tekanan intrakranial dan distorsi. Pada pembedahan, tekanan darah bisa turun dengan cepat. Ini penting pada anak-anak jika merencanakan untuk melakukan pembedahan sebagai pertimbangan pemberian transfusi darah segera. Pada kondisi emergensi darah O negatif dapat diberikan. Otak anak kecil kemungkinan besar mengalami edema setelah trauma tumpul dan ini penting sekali untuk tidak memasukkan cairan berlebihan pada pasien seperti ini. Sebagaimana pada orang dewasa cairan intravena tidak diperlukan kecuali untuk mengganti perkiraan kehilangan sesuai indikasi. Edema otak lambat dapat menyebabkan perubahan yang tidak diduga dan observasi pada anak kecil di rumah sakit selama 24 jam setelah cedera ringan dianjurkan. Pada bayi, fontanela paling bermanfaat dalam menilai ada atau tidaknya peningkatan tekanan intrakranial. Keadaan fontanela memberikan informasi dimana perlunya bantuan ahli bedah saraf. Di populasi anak ada tingkat kejadian yang bermakna dari cedera non kecelakaan. Ini penting untuk difahami bahwa riwayat yang ada bisa tidak benar dan menyesatkan penilainan ahli bedah dalam mempertimbangkan beratnya atau ringannya cedera intrakranial. Adanya perdarahan retina, skull fraktur bilateral menunjukkan suatu trauma non kecelakaan. Gelisah pada cedera otak anak kecil bisa menyulitkan saat CT scan. Pembiusan atau sedasi dapat diberikan pada kondisi akut. Rekomendasi atau guideline penatalaksanaan cidera otak berat pada anak sesuai dengan Guidelines For The Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescent (Pediatric Critical Care Medicine, 4(3), 2003.

48

ne

ur

ot

ra

um

a

(Rainer Gedeit.Head Injury. Pediatrics in Review Vol.22 No.4 April 2001)

49

ne

ur

ot

ra

um

a

PENUTUP

Pedoman ini akan selalu dilakukan evaluasi dan secara sisitematis dilakukan penelitian -penelitian yang mendukung, sehingga dapat sebagai acuan atau rekomendasi baik untuk tatalaksana yang bersifat medik maupun intervensi pembedahan di bidang cidera otak. Besar harapan kami untuk menyempurnakan perdoman ini dengan mendapatkan saran dan kritik yang datang dari manapun dan siapapun terutama yang berkecimpung pada pelayanan dan pendidikan serta penelitian dibidang neurotrauma. Rasanya tak ada gading yang tak retak. Kesempurnaan selalu menjadi harapan kami namun ketebatasan kami jualah yang membatasi, sehingga kekurangan dan ketidak sesuaian selalu ada pada buku ini.

50

ne

ur

ot

ra

um

a

KEPUSTAKAAN

Adelson et al, 2003, Guidelines For The Acute Medical Management Of Severe Traumatic Brain Injury In Infants, Children, And Adolescents., Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)

Erard AC, Walder B, Ravussin P.,2003. Effects Of Equiosmolar Load Of 20% Mannitol, 7.5% Saline And 0.9% Saline On Plasma Osmolarity, Haemodynamics And Plasma Concentrations Of Electrolytes., Ann Fr Anesth Reanim. 2003 Jan;22(1):18-24.

Balafif F, 1999., Pengaruh Pemberian Manitol Secara Empiris pada Penderita Cedera Otak Berat Tipe “ Non Surgical Mass Lession” di RS. Dr. Soetomo Surabaya. Penelitian case control study – analisis komparatif dengan dan tanpa pemberian manitol. SMF Bedah Saraf / Lab Ilmu Bedah FK UNAIR Surabaya

Gemma M, Cozzi S, Tommasino C, Mungo M, Calvi MR, Cipriani A, Garancini MP, 1997., 7.5% Hypertonic Saline Versus 20% Mannitol During Elective Neurosurgical Supratentorial Procedures. J Neurosurg Anesthesiol. 1997 Oct;9(4):329-34.

Guidelines for Healthcare Facilities with Limited Resources, Johns Hopkins University

Mendelow AD,Teasdale GM, Russell T, Flood J, Petterson J, Murray GD, 1985, Effect of Mannitol on Cerebral Blood Flow and Cerebral Perfusion Pressure in Human Head Injury. J Neurosurg, 63(1) : 43-8

Ravussin P, Abou-Madi M, Acher D, et al, 1988, Changes in CSF Pressure sfter Mannitol in Patients with and without Elevated CSF Pressure, J Neurosurg ec:69(6): 869-76