Neurotrauma Guideline RSU dr Soetomo.pdf

8/20/2019 Neurotrauma Guideline RSU dr Soetomo.pdf

1/59


2/59

PEDOMAN

TATALAKSANA CEDERA OTAK

Guideline for M anagement of Traum atic Brain Injur y)

Editor : Joni Wahyuhadi

Wihasto Suryaningtyas

Rahadian Indarto Susilo

Tim NeurotraumaRSU Dr. Soetomo – Fakultas Kedokteran Universitas AirlanggaSurabaya, 2007


3/59

Tim Neurotrauma dan Kontributor

DR, dr, Abdul Hafid Bajamal, SpBSProf. DR, dr, Nancy Margarita Rehatta SpAn. KIC

Prof.DR,dr, Eddy Rahardjo, SpAn.KIC

dr. Hamzah, SpAnDR, dr, M. Arifin Parenrengi, SpBS

dr. Agus Turchan SpBSdr. Joni Wahyuhadi, SpBS

dr. Eko Agus Subagio, SpBSdr. Edward Kusuma, SpAn

dr. Achmad Zuhro Ma’ruf, SpBSdr. Agus Chairul Anab, SpBS

dr. Gigih Pramono, SpBSdr. Khamim Thohari, SpBS

dr. Yoppie Prim Avidar

dr. Wihasto Suryaningtyasdr. Khairul Ihsan Nasutiondr. Yusuf Asmunandar

dr. Andre Kusumadr. M. Ihsan Z. Tala

dr. Rahadian Indarto Susilodr. Yahya Ari Pramono

dr. Made Agus M. Inggasdr. Bambang Priyanto

dr. Nyoman Gde Wahyudanadr. M. Faris

dr. Nadjullah Budi Setiawan

dr. Yudi Cahyonodr. M. Ainul Huda

Nyoman Suparna, Amd-Kep.Nunuk, Amd-Kep.

Ni Luh Widiasih,S.Kepnes.Endang, Amd-Kep.

Bambang Sugiarto, Amd-Kep

Sekretariat Neurotrauma:SMF/ Departemen Ilmu Bedah SarafRSU dr. Soetomo – FK Un iversitas Airlangga

Jl. Mayjen Prof. Drg. Moestopo 6 – 8Surabaya

Telp: 031-5501325/ 5501304Fax: 031-5025188

e-mail: [email protected]


4/59

SAMBUTAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DR. SOETOMO, SURABAYA

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa,dan atas

berkat rahmat Nya Tim Neurotrauma RSU dr. Soetomo – Fakultas Kedokteran

Universitas Airlangga, Surabaya dapat menerbitkan buku “Pedoman Tatalaksana

Cidera Otak”.

Penyusunan buku pedoman ini adalah langkah maju untuk menjawab tantangan

di bidang pelayanan, pendidikan, penelitian dan pengembangan. Di bidangpelayanan, pedoman ini dapat dimanfaatkan di setiap institusi yang berhubungan

dengan penanganan neurotrauma, sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanan dan

menurunkan angka keacatan dan kematian akibat cedea otak.

Rumah sakit dr. Soetomo selain memberikan pelayanan kepada masyarakat luas, juga merupakan

tempat pendidikan baik bagi tenaga medis maupun paramedis, mulai dari jenjang diploma hingga

spesialisasi. Besar harapan kami bagi seluruh peserta didik untuk dapat memanfaatkan pedoman ini

dengan baik sehingga proses pendidikan dapat berjalan sinergis dengan pelayanan yang prima.

Pedoman ini berdasar evidence base medicine dan disusun sedemikian rupa sehingga memberi

peluang besar untuk pengembangan dan penelitian lebih lanjut. Beberapa fenomena kasusneurotrauma masih mengundang pertanyaan yang saat ini belum semuanya terjawab dengan jelas.

Mudah-mudahan hasil kerja kerja keras ini dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya bagi para klinisi yang

memberi pelayanan, para konsultan, dan peserta didik dokter spesialis, dokter muda serta paramedis.

Semoga apa yang telah diraih saat ini menjadi bibit untuk perkembangan dan kemajuan di masa

mendatang.

Wassalamualaikum Wr. W b

Direktur

Rumah Sakit Umum dr. Soetomo, Surabaya

H. Slamet R. Yuwono, dr, DTMH. MARS


5/59

SAMBUTAN DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA, SURABAYA

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat rahmat-Nya Tim Neurotrauma RSU dr.

Soetomo – Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya dapat

menerbitkan buku “Pedoman Tatalaksana Cedera Otak”, yang disusun

berdasarkan evidence base medicine.

Mengingat kemajuan ilmu dan tehnologi yang tak dapat dibendung, adalah halyang wajar bahwa perubahan-perubahan dapat terjadi terutama di bidang ilmukedokteran yang selalu dinamis. Neurotrauma adalah kasus emergency terbanyakdi RSU dr. Soetomo yang membutuhkan penanganan yang cepat, tepat, dan

akurat. Banyak hal baru yang muncul ke permukaan dan telah dibuktikan melalui suatu prosespenelusuran evidence based medicine yang memberikan arah dalam proses penanganan pasiencedera otak.

Pelayanan yang bermutu dan proses pendidikan yang didukung dengan pedoman baku akan sangatbermanfaat bukan hanya bagi pasien tetapi bagi peserta didik dan penyedia pelayanan baik medismaupun paramedis. Dalam sinergisme sistim pelayanan dan pendidikan yang terpadu ini kelak akanmuncul hal-hal baru yang memberi lahan bagi pengembangan dan penelitian terutama di bidangneurotrauma.

Besar harapan Saya bahwa buku pedoman ini dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya oleh mahasiswakedokteran, dokter, peserta didik pendidikan spesialis, dokter spesialis, perawat, peserta didikkeperawatan dan semua pihak yang terkait dalam proses pelayanan dan pendidikan. Pengembangandan penyempurnaan ilmu yang telah ada selalu Saya harapkan dan Saya dukung untuk memperluaskhazanah dan wawasan keilmuan.

Kepada semua pihak yang telah bekerja keras menyiapkan dan menerbitkan buku pedoman ini, Sayasampaikan penghargaan dan terima kasih. Semoga dapat bermanfaat dan dapat terusmengembangkan keilmuan yang dimiliki demi kemanusiaan. Terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. W b

DekanFakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya

Muhammad Amin


6/59

KATA PENGANTAR

Cedera otak sampai saat ini masih menjadi masalah yang perlu mendapat perhatian para dokter,

kususnya yang berkecimpung dalam bidang trauma dan perawatan gawat darurat.

Problem pada cedera otak adalah menimbulkan kecacatan yang berat dan bahkan sampai kematian

.Angka kematian di RSU,Dr.soetomo tahun 2002 s/d 2006 berkisar antara 6 % sampai 12 % keadaan

ini lebih tinggi dibanding dibeberapa senter di luar negeri yaitu antara 3-8 %. Disamping itu cedera

otak juga sering terjadi pada usia-usia produktif yang tentu akan sangat mempengaruhi produktfitas

dan sangat berpangaruh pada kemajuan bangsa.

Dalam upanya memberikan pelayanan yang prima dan meningkatkan pengetahuan serta ketrampilan

pada para klinisi, sejawat dokter bedah saraf di pusat –pusat pelayanan kesehatan di daerah-daerah

dan para peserta didik program spesialis bedah,bedah saraf,saraf dan aneatesia serta para dokter

muda dan tenaga para medis, maka kami susun buku pedoman in dengan sistematika yang mudah

dipahami.Dan semoga dapat sebagai acuan dalam mengambil keputusan yang cepat dan tepat pada

saat yang tepat pula dalam menghadapi penderita nurotrauma. Kecepatan dan ketepatan adalah

faktor utama untuk menurunkan angka kecacatan dan kematian akiba cidera pada susunan saraf.

Semoga ALLAH SWT memberikan hidayah dan rahmadNYA sehingga tujuan mulya penyusunan

pedoman ini dapat tercapai dan dapat memberikan manfaat demi kemanusiaan.

Ketua tim neurotrauma

RSU.Dr.Soetomo-FK.Unair Surabaya.

DR.dr. Adbul Hafid Bajamal, dr., SpBS


7/59

DAFTAR ISI

SUSUNAN TIM NEUROTRAUMA

SAMBUTAN

Direktur RSU. Dr Soetomo Surabaya

Dekan Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR SINGKATAN

I. PENDAHULUAN 1

II. PROSES PEMBUATAN PEDOMAN

III. ACUAN PENATALAKSANAAN UMUM 4

(GENERAL MEASURES)III.1. Tatalaksana Cedera Otak di Triage 4

III.2. Tatalaksana Awal Cedera Otak di Ruang Gawat Darurat 4

III.3. Anamnesis 6

III.4. Pemeriksaan Fisik Umum 6

III.5. Pemeriksaan Neurologis 7

III.6. Observasi 8

III.7. Pemeriksaan Foto Polos Kepala 8

III.8. Pemeriksaan CT Scan 9

III.9. Kriteria Masuk Rumah Sakit 9

III.10. Kriteria Pulang Pasien Cedera Kepala 9

III.11. Lembar Pesanan Saat Pulang 9III.12. Kriteria Masuk Ruang Observasi Intensif ( ROI) 10

III.13. Kriteria Masuk Ruang High Care Unit ( HCU ) / Ruang F1 10

IV. ALGORITMA PENATALAKSANAAN PASIEN CEDERA KEPALA 11

IV.1. Algoritma Tatalaksana Cedera Otak Ringan 11

IV.2. Algoritma Tatalaksana Cedera Otak Sedang 12

IV.3. Algoritma Tatalaksana Cedera Otak Berat 13

V. REKOMENDASI TATALAKSANA TANPA INTERVENSI PEMBEDAHAN 14

(GUIDELINE FOR NON-SURGICAL MEASURES)

V.1. Rekomendasi Penggunaan Obat Anti Kejang 14

V.2. Rekomendasi Penggunaan Manitol 16

V.3. Rekomendasi Penggunaan Antibiotik 16V.4. Rekomendasi Penggunaan Analgetik 17

V.5. Rekomendasi Penggunaan Kortikosteroid 18

V.6. Rekomendasi Penggunaan Sedatif / Tranquilizer 19

V.7. Rekomendasi Pemberian Nutrisi 21

V.8. Rekomendasi Penggunaan Acid Suppresor Agent dan Gastric Mucosal Protector 22

V.9. Rekomendasi Penggunaan Citicoline 23

V.10. Rekomendasi Penggunaan Piracetam 24

VI. REKOMENDASI TATALAKSANA INTERVENSI PEMBEDAHAN 26

(GUIDELINE FOR SURGICAL TREATMENT )

VI.1. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Epidural (EDH) 26

VI.2. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Subdural (SDH) 27

VI.3. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Parenkim Otak 29

VI.4. Rekomendasi Pembedahan Pada Lesi Massa di Fosa Posterior 30

VI.5. Rekomendasi Pembedahan Pada Patah Tulang Kepala Depresi 31


8/59

VII. REKOMENDASI PENGENDALIAN TEKANAN INTRAKRANIAL 33

(GUIDELINE FOR INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING AND TREATMENT )

VII.1. Indikasi Pemasangan Alat Pantau Tekanan Intrakranial – ventrikulostomi 33

VII.2. Manajemen Tekanan Intra Kranial 33

VIII. REKOMENDASI TATALAKSANA CEDERA OTAK PADA ANAK 38

VIII.1. Resusitasi Tekanan Darah dan Oksigenasi 38VIII.2. Indikasi Pemasangan Alat Monitor Tekanan Intrakranial 39

VIII.3. Ambang Terapi Tekanan Intrakranial yang Meningkat 40

VIII.4. Penggunaan Terapi Hyperosmolar untuk Mengendalikan Tekanan Intrakranial 41

VIII.5. Peran Pengeluaran Cairan Serebrospinal pada Pengendalian TIK 43

VIII.6. Peran Hiperventilasi pada Tatalaksana Akut Pasien Pediatrik dengan COB 43

VIII.7. Pembedahan untuk Hipertensi Intrakranial pada Pediatri 45

IX. PENUTUP 49

X. KEPUSTAKAAN 50

C over dalam : Operasi Kepala. Dikutip dari Wilkins RH dan Rengachary SS (Eds). Neurosurgery. 2nd edition.

McGraw-Hill. New York, 1996


9/59

DAFTAR SINGKATAN

CBF Cerebral Blood Flow

CMRO2 Cerebral Metabolic Rate of O2

COB Cedera Otak Berat

COR Cedera Otak Ringan

COS Cedera Otak Sedang

CPP Cerebral Perfusion Pressure

CSF Cerebro Spinal Fluid

CSS Cairan Serebro Spinal

CT Scan Computed Tomography Scan

EDH Epidural Hematoma

EVD Extra Ventricular Drainage

GCS Glasgow Coma Scale

HCU High Care Unit

ICP Intra Cranial Pressure

IRD Instalasi Rawat Darurat

KRS Keluar Rumah Sakit

LCT Long Chain Triglycerides

LCU Low Care Unit

MAP Main Arterial Pressure

MCT Medium Chain Triglycerides

MRS Masuk Rumah SakitNSAID Non Steroidal Anti Inflamatory Drugs

PPI Proton Pump Inhibitor

RCT Randomized Control Trial

ROI Ruang Observasi Intensif

SDH Sub Dural Hematoma

SRMD Stress Related Mucosa Damage

TBI Traumatic Brain Injury

TIK Tekanan Intra Kranial


10/59

1

n e u r o t r a u m

a

PENDAHULUAN

Neurotrauma masih merupakan problem yang banyak dihadapi oleh ahli bedah

saraf. Neurotrauma di Indonesia masih menjadi penyebab utama dari kecacatan, kematian

dan memerlukan biaya yang tinggi dalam penanganannya. Perkembangan pengetahuan

mengenai patofisiologi dan tatalaksana neurotrauma terlihat pesat pada dekade terakhir.

Salah satu konsep sentral yang didasarkan pada penelitian laboratoris dan klinis serta

biomolekuler dan genetika, bahwa kerusakan neurologis tidak hanya terjadi pada saat

terjadinya impak melainkan berkembang pada jam-jam dan hari-hari berikutnya dan

dipengaruhi juga oleh kerentanan pasien terhadap trauma. Karenanya berkembang dengan

cepat pula metode penanganan yang komprehensif, cepat, tepat,dan monitoring yangbenar serta penemuan obat-obat baru, metode neurorestorasi dan rehabilitasi dalam rangka

meningkatkan outcome dari pasien neurotrauma.

Di Indonesia khususnya di rumah sakit Dr. Soetomo, neurotrauma masih merupakan

masalah yang cukup serius. Dari data pasien cedera otak yang datang ke RSUD Dr. Sutomo

sejak tahun Januari 2002 hingga Desember 2006, didapatkan data sebagai berikut:

Tahun S Penderita CO S Penderita COB Total Kematian % Kematian COB %

2002 2005 455 225 11.22 169 37.142003 1910 467 210 10.99 127 27.19

2004 1621 275 134 8.267 81 29.45

2005 1670 199 103 6.168 65 32.66

2006 1588 195 98 6.171 49 25.13

Data Penderita Cedera Otak RSU Dr. Soetomo

Th. 2002 - 2006

Angka kematian pada semua tingkat keparahan cedera otak berkisar antara 6,171 %

hingga 11,22 %. Angka ini lebih tinggi dibandingkan dengan standar literatur

internasional, yaitu berkisar antara 3-8 %.

Berdasarkan tingkat keparahannya, mortalitas pasien cedera otak berat masih tinggi,

berkisar antara 25,13% hingga 37,14%, dengan kecenderungan menurun. Angka ini

relatif tinggi dibanding dengan literatur yaitu sekitar 22 %.

Angka operasi berkisar antara 18,87% sampai 25,27% dari seluruh pasien cedera

otak yang datang ke IRD.

Tingginya morbiditas dan mortalitas pada pasien-pasien dengan cedera otak di RSU

dr.Soetomo menunjukkan bahwa neurotrauma memerlukan penanganan yang terpadu,

meliputi prehospital care dan hospital care yang merupakan faktor penting untuk dibenahi

dan ditingkatkan dalam rangka menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.

Pembenahan hospital care meliputi:

1. Pembenahan tatalaksana, dengan cara:

a. Pembuatan guideline atau pedoman yang berisi algoritma dan rekomendasi

b. Peningkatan kemampuan sumber daya manusia ( provider )

Data Penderita Cedera Otak RSU Dr. Soetomo, Surabaya

Tahun 2002 - 2006


11/59

2

n e u

r o t r a u m

a

c. Pemenuhan sarana dan prasarana gawat darurat

d. Pemenuhan sarana dan prasarana perawatan high care unit (HCU)

e. Penelitian dan pengembangan klinis dan laboratoris

2. Pembenahan tatalaksana Pre-Hospital care, dengan cara:

a. Sosialisasi guideline atau pedoman yang berisi algoritma dan rekomendasi

pada rumah sakit daerah.b. Peningkatan sistem rujukan

c. Peningkatan kemampuan sumber daya manusia dengan cara pendidikan

berkelanjutan.

3. Kerjasama dengan pusat neurotrauma lain

4. Evaluasi berkala

Target pencapaian adalah menurunnya mortalitas dan morbiditas sebesar 1% per tahun di

RSU Dr. Sutomo, sehingga pada lima tahun pertama tercapai angka morbiditas dan

mortalitas yang sama dengan pusat-pusat neurotrauma internasional, oleh karena itu

pedoman tatalaksana cedera otak adalah merupakan langkah awal yang sangat penting dan

strategis dalam rangka memberikan pelayanan, proses pendidikan dan penelitian dalamupaya menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien cedera otak.


12/59

3

n e u r o t r a u m

a

PROSES PEMBUATAN PEDOMAN

Proses pembuatan guideline atau pedoman diawali pada tahun 2004 di SMF/Departemen Bedah Saraf RSU Dr. Soetomo – FK Universitas Airlangga dengan membentuk

tim kecil neurotrauma yang terdiri dari komponen para ahli bedah saraf, anestesi, peserta

didik spesialis bedah saraf dan anestesi serta paramedis di Instalasi Rawat Darurat dan

Instalasi Rawat Inap Bedah. Pada diskusi-diskusi tim neurotrauma dilakukan pengumpulan

data, identifikasi masalah, opini-opini, pengalaman praktis dan studi literatur serta penelitian

yang berkaitan dengan neurotrauma.

Pada pedoman ini terdapat dua bagian besar yaitu berupa algoritma tatalaksana cedera

otak yang merupakan alur penanganan pasien trauma kepala di RSU dr. Soetomo. Bagian

kedua adalah rekomendasi untuk perawatan dan terapi baik dengan intervensi pembedahan

maupun tanpa pembedahan.

Pembuatan pedoman ini berdasarkan evidence based medicine dengan membagi

tingkat terapi maupun intervensi menjadi tiga kategori (class), yaitu:

A. Klas I : adalah metode terapi atau intervensi / pembedahan yang didapat

dari penelitian yang bersifat prospektif randomized controlled trial (RCT)

atau meta analisis dari penelitian yang bersifat RCT. Metode ini merupakan

gold standard atau standard (high degree of clinical certainty).

B. Klas II: adalah metode terapi atau intervensi / pembedahan yang didapat

dari penelitian yang bersifat analisis baik prospektif maupun retrospektif(studi observasional, kohort, kasus-kontrol, dan studi prevalensi). Metode

yang didapat adalah berupa guideline (moderate clinical certainty).

C. Klas III: adalah metode terapi atau intervensi / pembedahan yang didapat

dari peneliitian retrospektif, serial case, data registrasi pasien, laporan

kasus, review kasus, dan pendapat ahli. Metode yang didapat adalah

berupa option (unclear clinical certainty) .

Pemilihan tehnologi operasi selalu dievaluasi berdasarkan akurasi, tingkat kepercayaan,

potential therapy , efektifitas biaya, dan ketersediaan alat.

Sistematika penulisan dan isi dari pedoman ini adalah sedemikian rupa sehingga sesuai

dengan kondisi di RSU. Dr. Soetomo sebagai rumah sakit pendidikan. Diharapkan secara

mudah para klinisi, konsultan, peserta didik program dokter spesialis dan mahasiswa

kedokteran serta paramedis dapat menggunakannya. Acuan dan rekomendasi-rekomendasi

yang disarankan, diperoleh dari penelitian – penelitian klinis dan laboratoris sehingga

sangat mungkin berkembang sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan.

Secara berkala pedoman ini akan dilakukan evaluasi dan dilakukan penelitian –

penelitian pendukung sehingga dihasilkan acuan-acuan dan rekomendasi-rekomendasi

dengan tingkat kepercayaan klinis ( clinical certainty ) yang lebih tinggi.


13/59

4

n e u

r o t r a u m

a

ACUAN PENATALAKSANAAN UMUM( GENERAL MEASURES )

III. 1. Tatalaksana Cedera Otak di Triage IRD

Triage bertugas memeriksa tanda vital dan memberi label sesuai kegawatan dan

semua pasien cedera otak segera dikonsultasikankan pada dokter jaga bedah.

III.2. Langkah-langkah Tatalaksana Cedera Otak di Ruang Gawat Darurat

1. General precaution

2. Stabilisasi Airway, Breathing, Circulation

3. Survey sekunder (pemeriksaan status general terdiri dari anamnesa dan

pemeriksaan fisik seluruh organ)

4. Pemeriksaan neurologis

5. Menentukan diagnosis klinis dan pemeriksaan tambahan

6. Menentukan tahapan tatalaksana selanjutnya sesuai buku Pedoman


14/59

5

n e u r o t r a u m

a

III.2.1. Perlindungan Umum (General precaution )

No Jenis Perlindungan

1. Mencuci tangan dengan antiseptik

- setelah terkena darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi atau benda yang

terkontaminasi

- segera setelah melepas sarung tangan

- diantara pemeriksaan 2 pasien yang berbeda

2. Pemakaian sarung tangan

- jika akan menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi atau benda –

benda yang terkontaminasi

- jika bersentuhan dengan mukosa atau kulit yang tidak intak

3. Pemakaian Masker, dan goggles

- untuk melindungi mukosa mata, hidung dan mulut ketika akan berhadapan

dengan darah atau cairan tubuh

4. Pemakaian Jubah Pelindung ( gowns)- untuk melindungi kulit dari darah atau cairan tubuh

- mencegah pakaian terkena kotoran selama prosedur pemeriksaan yang

melibatkan kontak dengan darah dan cairan tubuh

5. Linen

- hindari kontak kulit dan mukosa dengan linen kotor yang terkontaminasi

- jangan mencuci linen kotor di daerah perawatan pasien

6. Alat - alat perawatan pasien

- hindari kontak kulit dan mukosa dengan alat – alat yang telah

terkontaminasi dan jangan sampai mengenai baju yang dipakai serta

lingkungan sekitarnya- alat yang telah dipakai harus dicuci sebelum digunakan kembali

7. Kebersihan lingkungan

- area perawatan pasien harus dibersihkan secara rutin dengan

menggunakan desinfektan

8. Benda – benda tajam

- jangan menutup ulang jarum suntik yang telah digunakan

- jangan melepas jarum suntik bekas dari syringnya

- jangan membengkokkan, mematahkan atau memanipulasi jarum bekas

dengan tangan- buang benda – benda tajam di dalam kontainer anti tembus.

10. Resusitasi pasien

- hindari resusitasi dari mulut ke mulut. Gunakan mouthpiece, resusitation

bags, atau alat bantu ventilasi lain.

11. Penempatan pasien

- pasien yang dapat menimbulkan kontaminasi pada lingkungan

ditempatkan pada ruangan khusus

Tabel 3.1 Perlindungan Umum (General Precaution) ( D ikutip dari Guidelines for Hea lthcare Facilities

with Limited Resources )


15/59

6

n e u

r o t r a u m

a

III.2.1 Stabilisasi ABC

Pemeriksaan Evaluasi Perhatikan, catat, dan perbaiki

A Airway Patensi ?

Suara tambahan ?

Obstruksi

B Breathing Efektif ? Frekuensi dan kedalamanGerakan dada

Air entry

Sianosis

C Circulation Adekuat ? Nadi dan pengis ian

Warna kulit

Capilary refilling time

Perdarahan

Tekanan darah

D Disability

( status neurologis )

Normal ? Tingkat kesadaran (AVPU

atau GCS)

Reflek pupilE Exposure ( buka seluruh

pakaian )

Cedera lain ? Gerakan ekstremitas. Evaluasi

respon terhadap perintah atau

rangsang nyeri

Tabel 3.2 Survei Primer Pasien cedera otak (Dikutip dari: Reilly P.Head Injury.1997)

III.3. Anamnesis

Informasi yang diperlukan adalah:

– Identitas pasien: Nama, Umur, Sex, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat

– Mekanisma trauma

– Waktu trauma

– Pernah pingsan atau sadar setelah trauma

– Amnesia retrograde atau antegrade

– Keluhan : Nyeri kepala seberapa berat, kejang, vertigo

– Riwayat mabuk, alkohol, narkotika

– Penyakit penyerta : epilepsi, jantung, asma, riwayat operasi kepala, hipertensi

dan diabetes melitus, serta gangguan faal pembekuan darah

III.4. Pemeriksaan fisik Umum

Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi untuk menentukan

kelainan:

– Dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki – Per sistem B1 – B6 (Breath, Blood, Brain, Bowel, Bladder, Bone)

Pemeriksaan fisik yang berkaitan erat dengan trauma otak adalah:

1. Pemeriksaan kepala

Mencari tanda tanda :

a. Jejas di kepala meliputi: hematoma sub kutan,sub galeal, luka terbuka, luka

tembus dan benda asing.

b. Tanda tanda patah dasar tengkorak, meliputi; ekimosis periorbita, ekimosis

post auricular, rhinorhoe, dan otorhoe serta perdarahan di membrane timpani

atau leserasi kanalis auditorius.


16/59

7

n e u r o t r a u m

a

c. Tanda - tanda patah tulang wajah meliputi; fraktur maxilla (Le Fort), fraktur

rima orbita dan fraktur mandibula

d. Tanda tanda trauma pada mata meliputi; perdarahan konjungtiva, perdarahan

bilik mata depan, kerusakan pupil dan jejas lain di mata.

e. Auskultasi pada arteri karotis untuk menentukan adanya bruit yang

berhubungan dengan diseksi karotis2. Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang.

Mencari tanda tanda adanya cedera pada tulang belakang (terutama cedera servikal)

dan cedera pada medula spinalis. Meliputi jejas,deformitas dan status motorik,

sensorik dan autonomik.

III.5. Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan status neurologis terdiri dari :

a. Tingkat kesadaran : berdasarkan skala Glasgow Coma Scale (GCS)

b. Saraf kranial

• Saraf II-III, yaitu pemeriksaan pupil : besar & bentuk, reflek cahaya, reflekkonsensuil, bandingkan kanan-kiri

• Tanda-tanda lesi saraf VII perifer (wajah asimetris)

c. Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, perdarahan pre retina, retinal

detachment.

d. Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah mencari tanda-

tanda lateralisasi.

e. Autonomis: refleks bulbocavernous, refleks kremaster, refleks spingter, refleks

tendon, refleks patologis dan tonus spingter ani.

.


17/59

8

n e u

r o t r a u m

a

III.6. Observasi

Menggunakan lembar observasi umum ( tanda vital: tensi, nadi, pernafasan, dan suhu)

dan lembar observasi neurologis khusus bedah saraf. Contoh lembar observasi

neurologis sebagai berikut:

Gambar 3.1 Lembar observasi status neurologis. Data menunjukkan penurunan tingkat

kesadaran disertai dilatasi pupil dan hemiparesis. GCS menurun dari 15 menjadi 5

menunjukkan bahwa telah terjadi keterlambatan penanganan. Data ini menggambarkan

penanganan yang kurang tepat

III.7. Pemeriksaan Foto Polos Kepala

Indikasi pemeriksaan foto polos kepala :

1. Kehilangan kesadaran, amnesia

2. Nyeri kepala menetap

3. Gejala neurologis fokal

4. Jejas pada kulit kepala

5. Kecurigaan luka tembus

6. Keluar cairan cerebrospinal atau darah dari hidung atau telinga

7. Deformitas tulang kepala, yang terlihat atau teraba


18/59

9

n e u r o t r a u m

a

8. Kesulitan dalam penilaian klinis : mabuk, intoksikasi obat, epilepsi, pasien anak

9. Pasien dengan GCS 15, tanpa keluhan dan gejala tetapi mempunyai resiko :

benturan langsung atau jatuh pada permukaan yang keras, pasien usia > 50 tahun.

III.8. Pemeriksaan CT Scan

Indikasi pemeriksaan CT kepala pada pasien cedera otak : 1. GCS < 13 setelah resusitasi.

2. Deteorisasi neurologis : penurunan GCS 2 poin atau lebih, hemiparesis, kejang.

3. Nyeri kepala, muntah yang menetap

4. Terdapat tanda fokal neurologis

5. Terdapat tanda Fraktur, atau kecurigaan fraktur

6. Trauma tembus, atau kecurigaan trauma tembus

7. Evaluasi pasca operasi

8. Pasien multitrauma ( trauma signifikan lebih dari 1 organ )

9. Indikasi sosial

III.9. Kriteria Masuk Rumah Sakit

Pasien cedera otak akan dirawat di rumah sakit dengan kriteria sebagai berikut:

1. Kebingungan atau riwayat pingsan / penurunan kesadaran

2. Keluhan dan gejala neurologik, termasuk nyeri kepala menetap dan muntah

3. Kesulitan dalam penilaian klinis, misalnya pada alkohol, epilepsi

4. Kondisi medik lain : gangguan koagulasi, diabetes mellitus

5. Fraktur tengkorak

6. CT scan kepala abnormal

7. Tak ada yang dapat bertanggung jawab untuk observasi di luar rumah sakit

8. Umur pasien diatas 50 tahun9. Anak-anak (usia < 18 tahun)

10. Indikasi sosial

III.10. Kriteria Pulang Pasien Cedera otak

Kriteria pasien cedera otak dapat dipulangkan dengan pesan :

- Sadar dan orientasi baik, tidak pernah pingsan

- Tidak ada gejala neurologis

- Keluhan berkurang, muntah atau nyeri kepala hilang

- Tak ada fraktur kepala atau basis kranii

- Ada yang mengawasi di rumah

- Tempat tinggal dalam kota

III.11. Lembar Pesanan saat Pulang

Pasien cedera otak yang pulang diberi lembar peringatan. Harap segera dibawa ke

IRD bila :

- Muntah makin sering

- Nyeri kepala atau vertigo memberat

- Gelisah atau kesadaran menurun

- Kejang

- Kelumpuhan anggota gerak


19/59

10

n e u

r o t r a u m

a

III.12. Kriteria Masuk Ruang Observasi Intensif (ROI)

Kriteria pasien cedera otak yang memerlukan perawatan di ROI :

- GCS < 8

- GCS < 13 dg tanda TIK tinggi

- GCS < 15 dengan lateralisasi

- GCS < 15 dengan Hemodinamik tidak stabil.- Cedera otak dengan defisit neurologis progresif menurun belum indikasi

operasi.

- Pasien pasca operasi

Kriteria pasien pindah dari ROI ke Ruang HCU / F1

- Pasien cedera otak yang tidak memerlukan ventilator dan layak transport.

- Telah dilakukan koordinasi dengan ruang HCU / F1

III. 13 Kriteria masuk Ruang High Care Unit (HCU) / Ruang F1

- Pasien dengan CT scan kepala abnormal yang belum indikasi operasi

- Pasien Cedera Otak Ringan (COR) dan Cedera Otak Sedang (COS) yangtidak memenuhi kriteria masuk ROI dan memerlukan observasi ketat.


20/59

11

n e u r o t r a u m

a

ALGORITMA PENATALAKSANAAN

PASIEN CEDERA OTAK

IV.1 Algoritma Penatalaksanaan Pasien Cedera Otak Ringan

Pasien

IRD

Cepat

memburuk

OPERASI MRS di ruang

HCU - F

1. Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC)

2. Anamnesis, fisik diagnostik

3. Pemeriksaan radiologis, sesuai indikasi

4. Pemeriksaan lab : DL dan GDA + Lab lain sesuai indikasi5. Tx. Simtomatik + Antibiotik sesuai indikasi

6. Lapor jaga bedah saraf

Resusitasi + Rediagnosis

• Infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam

(anak < 2 tahun: D5 0.25 NS; 80-100

cc/KgBB/ 24 jam)

• Puasa 6 jam

• Obat simptomatik IV atau supp

• Observasi ketat

• Catat keadaan vital dan neurologis bila

akan dikirim ke ruangan perawatan

• Serah terima penderita serta informasi

lengkap keadaan penderita

ICU/ ROI-1

R. Perawatan ( LCU )

KRS

ICU/ ROI - 1 Operasi

VS. Stabil

Neurologis Stabil


21/59

12

n e u

r o t r a u m

a

IV.2 Algoritma Penatalaksanaan Pasien Cedera Otak Sedang

Penderita

IRD

Operatif MRS di ruang HCU - F

• Stabil isasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC), pasang

collar brace

• Lapor jagabedah saraf

• Atasi hipotensi dengan cairan isotonis, cari penyebabnya

• Pemeriksaan darah (DL, BGA, GDA, cross match)

• Bila tensi stabil , infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam

• Anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis

• Obat simptomatik IV atau supp

• B ila telah stab il CT scan kepala, foto leher lat, thorak

fotoAP Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi

• Pasang kateter,evaluasi produksi urine

Membaik Memburuk

RuangPerawatan (LCU)

• Stabilisasi + Resusitasi

• Rediagnosis citoVS. Stabil

Neurologis Stabil

ICU/ ROI-1

ICU/ ROI-1 Operasi


22/59

13

n e u r o t r a u m

a

IV.3. Algoritma Penatalaksanaan Pasien Cedera Otak Berat

Penderita

IRD

Lapor jaga bedah saraf

Operasi

MRS di ICU –ROI-1

• Bila keadaan fungsi vital telah stabil

• Catat keadaan terakhir sebelum dikirim ke ruangan ICU

• Lakukan serah terima secara lengkap ( keadaan penderita,

obat-obatan yang diberikan dan rencana perawatan)

• Resusitasi airway, breathing dan sirkulasi

• Bersihkan lendir, benda asing, jawthrust bila perlu, kepala tidak

boleh hiperextensi, hiperflexi atau rotasi, pasang orofaring atau

nasofaring tube bila perlu. Bila ada sumbatan jalan nafas akut

dilakukan cricothyrotomi danpersiapan intubasi atau tracheostomi

• Intubasi + kontrol ventilasi ( PCO2 35 – 40 mmhg,, PaO2 : 80 – 200

mmHg atau Spo2 >97 % ), pasang pipa lambung (dianjurkan

melalui oral)

• Pasang collar brace

• Lihat gerakan nafas, auskultasi, palpasi, perkusi dada. Cari tanda-

tandapneumothorak, hematothorak, flail chest atau fraktur costa..

• Bila shock, berikan cairan isotonis (RL, NaCl, atau koloid atau

darah). Cari penyebab, atasi, pertahankan tensi > 90 mmHg.

• Ada tanda-tanda TIK meningkat dan tidak ada hipotensi atau gagal

ginjal dan atau gagal jantung, manitol 20% 200 ml bolus dalam20 menit atau 5 ml/kgBB, dilanjutkan 2 ml/ kgBB dalam 20 menitsetiap 6 jam, jaga osmolalitas darah < 320 mOsm.

• Bila kejang : Diazepam 10 mg iv pelan, dapat ditambah hingga

kejang berhenti. Awasi depresi nafas, dilanjutkan phenitoin

bolus15-20 mg/kgBB encerkan dengan aqua steril 100 ml NaCl0,9%iv pelan, dilanjutkan 8 mg/kgBB

• Bilatelahstabil Infus cairan isotonis (NaCl0,9 %)

1,5 ml/kgBB/jam pertahankan euvolume,pemasangan CVP atas

indikasi.. Pemeriksaan lab DL, BGA, GDA, crossmatch

• Anamnesis pemakaian obat-obatan, sedasi, narkotika, intake

terakhir, alergi

• Pemeriksaanfisik umumdan neurologis

• Obat simptomatik IV atau supp dan antibiotikasesuai indikasi

• Pasang kateter, catat keadaan dan produksi urine• Tandavital stabil CT scan kepala, foto leher lat, thorak fotAP,

• Pemeriksaan radiologis lainatas indikasi

• Pemeriksaan refleks batang otak. Hati-hati pada pemeriksaanreflek

oculocephalik

• Pasang ICP monitor, pertahankan tekanan


23/59

14

n e u

r o t r a u m

a

REKOMENDASI TATALAKSANA

PERAWATAN TANPA INTERVENSI

PEMBEDAHAN

V.1 Rekomendasi Penggunaan Obat Anti Kejang

Standard : Pemberian fenitoin dimulai dengan Loading Dose segera setelah trauma

efektif sebagai profilaksis terjadinya kejang dini pasca trauma kepala

Guideline :

1. Pengobatan profilaksis dengan fenitoin, carbamazepin atau valproat

sebaiknya tidak rutin dilakukan setelah 7 hari pasca trauma karena tidak

menurunkan resiko kejang fase lanjut pasca trauma.2. Pemberian profilaksis fenitoin efektif untuk mencegah kejang fase dini

pasca trauma.

Option : -

Penjelasan rekomendasi :

Penggunaan obat anti kejang tidak direkomendasikan untuk pencegahan kejang pasca

trauma tipe lanjut (late type) karena sudah terbentuk fokus epilepsi. Diperbolehkan untuk

menggunakan obat anti kejang sebagai profilaksis terhadap terjadinya kejang pasca

trauma tipe dini yang terjadi dalam 7 hari paska trauma (early type) pada pasien yang

mempunyai risiko tinggi untuk terjadi kejang pasca trauma. Fenitoin atau karbamazepinterbukti efektif untuk kejang pasca trauma tipe dini oleh karena pada fase ini belum

terbentuk fokus epilepsi.

Kriteria pasien risiko tinggi kejang pasca trauma:

1. Cedera Otak Berat

2. Amnesia ≥ 24 jam

3. Fraktur depresi

4. Hematom intrakranial

5. Subdural Hematom

6. Kontusio Serebri

7. Fraktur tulang tengkorak8. Defisit neurologis fokal

9. usia ≥ 65 tahun atau ≤ 15 tahun

Dosis dan cara pemberian : Pengobatan profilaksis dengan fenitoin untuk

menurunkan resiko kejang pasca trauma tipe awal dimulai dengan dosis loading segera

setelah trauma. Dosis loading untuk dewasa 15-20 mg/kg dalam 100 cc NaCl 0,9% dengan

kecepatan infus maksimum 50 mg/min.

Pada pasien pediatri dosis loading yang direkomendasi 10-20 mg/kg, diikuti dosis

rumatan 5 mg/kg/hari dibagi dalam 2-3 dosis. Dosis rumatan dapat ditingkatkan hingga 10

mg/kg/hari untuk mencapai konsentrasi serum antara 10-20 mcg/ml.


24/59

15

n e u r o t r a u m

a

Tabel Tingkat Pembuktian ( Evidence )

No Penulis Deskripsi penelitian Kelas Kesimpulan

1 Golden,1996

Penelitian retrospektifdengan rancangan casecontrol study untuk

mengetahui pengaruhfaktor resiko terhadapangka kejadian epilepsipasca trauma dini

II Faktor resiko terjadinya epilepsipasca trauma dini :- usia ≤ 15 tahun-

fraktur depress- lesi intrakranial- defisit neurologis fokal

2 Temkin etal l, 1990

Penelitian randomizeddouble blind untukmengetahui efektifitaspemberian fenitoin untukmencegah kejang pascatrauma

II Fenitoin hanya efektif untukmencegah kejang dini pasca trauma

3 Annegers etal l, 1998

Penelitian retrospektifuntuk mengetahuikarakteristik cedera otak

yang berhubungandengan timbulnya kejangpasca trauma

II Faktor resiko yang signifikan :- subdural hematom- skull fractures-

amnesia lebih dari satu hari- usia ≥ 65 tahun

4 Chang SB,LowensteinDH, 2003

Meta analisis beberapapenelitian level I,II untukmengetahui perananprofilaksis obat antiepilepsi pada penderitacedera otak berat

I Pengobatan profilaksis denganFenitoin, dimulai dengan dosisloading segera setelah trauma efektifmenurunkan resiko kejang dini pascatrauma.Profilaksis tidak efektif untuk kejangfase lanjut.Faktor resiko terjadinya kejang :cedera otak berat, amnesia atautidak sadar berkepanjangan,

hematom intrakranial atau kontusioserebri, dan fraktur depress.

Referensi

Golden N. Pengaruh Faktor Resiko terhadap Angka Kejadian Epilepsi Pasca Trauma Dini di

RSUD Dr Soetomo. Karya Tulis Akhir PPDS I Ilmu Bedah Saraf, Lab/UPF Bedah Saraf

FK Unair/RSUD Dr Soetomo. 1996

Temkin et al l. A randomized double blind study of phenytoin for prevention of post traumatic

seizures. The NEJM 1990; 323 : 497-502.

Annegers JF et al l. A Population Based Study of Seizure After Traumatic Brain Injuries. The

NEJM 1998

Chang S, Bernard and Lowenstein H Daniel. Practice parameter : Antiepileptic drug prophylaxis insevere traumatic brain injury : Report of the Quality Standards Subcommittee of the

American Academy of Neurology. Neuro logy 2003; 60 :10 -6.

V.2. Rekomendasi Penggunaan Manitol

Standard : Belum ada data yang mendukung

Guideline : mannitol membantu menurunkan TIK pada pasien cidera otak berat. Pemberian

secara bolus dengan dosis 0,25 sampai 1 gram / kgBB lebih dianjurkan

dibandingkan pemberian secara kontinyu.


25/59

16

n e u

r o t r a u m

a

Option : pemberian manitol dapat dilakukan sebelum pemasangan monitor TIK jika

didapatkan tanda – tanda herniasi transtentorial atau terjadi penurunan

kesadaran yang progresif. Serum osmolaritas harus dibawah 320 mmol /l untuk

mencegah terjadi gagal ginjal. Pasien harus dipertahankan dalam kondisi

euvolumia dan dipasang urin kateter untuk memonitor produksi urin

Penjelasan rekomendasi

Manitol sangat bermanfaat dalam terapi TIK yang meningkat. Manitol dapat menurunkan TIK

dengan cara menarik cairan ke dalam ruang intravaskuler. Ketika menggunakan manitol

harus dilakukan observasi ketat untuk menjaga supaya pasien tetap euvolumia dan

osmolaritas serum kurang dari 320 mmol/L. Euvolumia dipertahankan dengan penggantian

volume cairan yang isotonis dan harus dicegah terjadinya hipotensi (tekanan darah sistolik

kurang dari 90 mmHg). ( Balafif, 1999. Gemma, 1997., Mendelow, 1985 )

Tabel tingkat pembuktian ( evidence)

No Penulis Deskripsi Kelas Kesimpulan1 Balafif,

1999Studi case controlmembandingkan antarapasien COB tipe “ nonsurgical mass lession”yang mendapat manitolsecara empiris dengantanpa manitol.

II Manitol secara bermaknamenurunkan mortalitas COB tipe“non surgical mass lession” bilatidak ada episode hypotensionatau hypoksia selama perawatanpada GCS 3-5 atau CY scanmenunjukkan kontusio grade III

2 Gemma,1997

Prospective randomizedclinical studymembandingkan efekhypertonic saline 7,5%dengan manitol 20%

II Hypertonic saline sama efektifnyadengan manitol dalammenurunkan edema otak selamaproses operasi bedah saraf

3 Mendelow,1985

Penilaian pengaruhpemberian manitol 20dengan dosis 0,25 – 0,5g/kg intravena terhadapTIK, CPP dan CBF

III Terjadi penurunan TIK, danpeningkatan CBF dan CPP

Referensi

Balafif F. Pengaruh Pemberian Mannitol secara empiris pada penderita cdera otak berat tipe “

Non Surgical Mass Lession” di RS dr. Soetomo Surabaya. 1999

Gemma M, Cozzi S, Tommasino C, Mungo M, Calvi MR, Cipriani A, Garancini MP., 7.5%

hypertonic saline versus 20% mannitol during elective neurosurgical supratentorial

procedures., J Neurosurg Anesthesiol. 1997;9(4):329-34.

Mendelow AD, et al. Effect of mannitol on cerebral blood flow and cerebral perfusion pressure in

human head injury. J Neurosurg 1985; 63:43-8.

V.3 Rekomendasi Penggunaan Antibiotik Profilaksis


Guideline : Belum ada data yang mendukung

Options : Pemberian antibiotik pada pemasangan dan penggantian kateter

ventrikuler tidak mengurangi resiko infeksi.


26/59

17

n e u r o t r a u m

a

Penjelasan Rekomendasi

Pada cedera otak berat oleh karena trauma, angka kejadian infeksi dapat meningkat

pada tindakan pemasangan monitor TIK, tindakan ventilasi mekanik dsb. Infeksi

memberi pengaruh signifikan terhadap,morbiditas,mortalitas dan lama rawat inap dari

penderita.

Dan pada pemasangan monitor TIK jangka panjang terjadi kenaikan tingkat infeksisampai dengan 27%. Penggunaan monitor TIK jangka pendek belum terbukti menaikkan

risiko morbiditas,mortalitas.

Tabel Tingkat Pembuktian (evidence)

No Penulis Deskripsi Kelas Kesimpulan

1 Arabi et al l,

2005 Ana lisa terhadap insidensinfeksi ventrokulostomy danevaluasi terhadap factor

resikonya.

III Penggunaan antibiotic lokal ataupusistemik tidak menurunkan resikoinfeksi pada pemasangan kateter

ventrikel.

2 Sunbarg et

al l., 1996 Ana lisa rertrospektif dari648 pasien yang memakaiTIK monitor. 142-nyaadalah COB. Tidak adayang mendapat antibiotikprofilaksis.

III Dari seluruh pasien COB tidak adainsiden definitive terhadap infeksiCSF.

3 Holloway etal l.,1996

Ana lisa retrospektif dari 584pasien cedera otak berat.

III Pada 61 pasien denganventiculostomy ditemukan infeksi.Pada umumnya infeksi ditemukanpada 10 hari pertama setelahpemasangan ventriculostomy. Tidakada pengaruh antara kateter yangdiganti setiap 5 hari atau tidak.

Referensi

Arabi Y, Memish ZA, Balkhy HH, Ventriculostomy-associated infections: Insidence and risk

factors. ,Amj Infect Control 2005;33:137-43.

Sundbarg G, Nordstrom C-H, Soderstrom S. Complication due to prolonged ventricular fluid

pressure recording. Br. J Neurosurg 1988;2:485–95.

Holloway KL, Barnes T, Choi S. Ventriculostomy infections: the effect of monitoring duration and

catheter exchange in 584 patients. J Neurosurg 1996;85:419–24.

V.4 Rekomendasi Penggunaan Analgetik

Standard : Belum ada data pendukung

Guideline : Non-Steroidal Anti-Inflamatory Drugs (NSAID) dan Acetaminophen dapat

digunakan pada pasien trauma kepala. Ketorolak hanya boleh diberikan

maksimal lima hari. Obat-obatn NSAID lainnya seperti ibuprofen dan

naproxen bisa diberikan per-oral.


27/59

18

n e u

r o t r a u m

a

Option : Ketoprofen supositoria dan Acetaminophen supositoria bermanfaat

mengurangi nyeri pada cedera otak ringan. Belum ada data yang tidak

memperbolehkan metamizol diberikan pada pasien trauma kepala.


Rangsangan nyeri dapat memicu peningkatan tekanan intra kranial dan harus ditangani.NSAID seperti ketorolak, metamizole, dan ketoprofen bermanfaat mengurangi nyeri

dengan menghambat sintesa prostaglandin melalui blokade enzim Cyclooxigenase.

Acetaminophen bukan termasuk NSAID namun memilik i mekanisme yang sama dalam

menghambat sintesa prostaglandin melalui blokade enzim Cyclooxigenase. Peningkatan

kadar prostaglandin terjadi pada pasien cedera otak. Namun pemakaian obat NSAID

dapat pula menyebabkan perdarahan saluran cerna dan gangguan fungsi ginjal.



1 Jacobi J etal l., 2002

Membahas literatur padaMedline search 1994-

2001 untuk penyusunan

guideline dengan review

dari metaanalisis dan

tabel evidence

II Ketorolak dan acetaminophen bolehdigunakan pada pasien trauma

kepala

2 Hedenmalm

K et al l.,

2002

Secara retrospektif

membahas laporan kasus

agranulocytosis akibat

pemakaian metamizole

III Insiden agranulocytosis 92% terjadi

pada 2 bulan pertama pemakaian

metamizole

3 Prasetya H,

2005

Penelitian eksperimental

semu pada pemakaianketoprofen dan

acetaminophen pada

COR

II Ketoprofen dan acetaminophen

bermanfaat mengurangi nyeri padaCOR

Referensi

Jacobi J et al l. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the

critically ill adult. Am J Health Syst Pharm 2002;59(2):150-78

Hedenmalm K et al l. Agranulocytosis and other blood dyscrasias associated with dipyrone

(metamizole). Eur J Clin Pharmacol 2002;58(4):265-74.

Prasetya H. Perbandingan Efek Analgetika antara Pemberian Paracetamol 650 mg Suppositoria

dengan Ketoprofen 100 mg Suppositoria terhadap Nyeri Kepala pada Penderita Cedera

Otak Ringan. Karya Akhir, 2005.

V.5. Rekomendasi Penggunaan Kortikosteroid

Standard : Penggunaan glukokortikoid tidak direkomendasikan untuk pasien dengan

cedera otak berat. Glukokortikoid tidak meningkatkan keluaran dan

menurunkan TIK pada pasien dengan cedera otak berat

Guideline : Kortikosteroid tidak dianjurkan untuk diberikan pada penderita cedera otak

sebagai cara untuk menurunkan TIK yang tinggi. Option : -


28/59

19

n e u r o t r a u m

a


Cedera otak dapat menyebabkan kematian sebagian sel otak dan kerusakan reseptor

kortikosteroid. Cedera otak juga menyebabkan kenaikan kadar kortikosteroid atau

meningkatkan pemakaian reseptor protein dan karenanya penggunaan kortikosteroid

tidak efektif karena terbatasnya jumlah reseptor protein yang masih ada dan sebagianreseptor kortikosteroid mengalami kerusakan sehingga pembentukan lipokortin juga

terbatas. Hal ini juga menyebabkan toleransi kortikosteroid terganggu. Pada beberapa

kasus dilaporkan efek samping penggunaan kortikosteroid yang terjadi bisa timbul

perdarahan gastrointestinal dan infeksi. Karena adanya peningkatan mortalitas dan

manfaat yang kurang pada penggunaan kortikosteroid di beberapa penelitian menjadi

pertimbangan untuk tidak memberikan kortikosteroid pada pasien dengan cedera otak.



1 Alderson P,2005 Penelitian RandomisedControlled Trials untuk menilaikuantitas efektifitas dankeamanan tentang penggunaankortikosteroid pada traumakepala

I Penelitian yang terbesarmenyimpulkan mortalitasdengan steroid pada penelitianini menyarankan steroid tidaklagi digunakan rutin padacedera otak

2 Philip Aiderson,1997

Penelitian RandomisedControlled Trials untuk menilai

kuantitas efektifitas dankeamanan tentang penggunaankortikosteroid pada traumakepala

I Review sistemik pada RCTuntuk kortikosteroid padacedera otak akut menunjukkanefek yang tidak jelas.

3 Umar Kasan,

1994

Penelitian prospektif komparatif

penggunaan dengan dan tanpakortikosteroid pada pasiencedera otak

II Terapi dengan dan tanpa

kortikosteroid pada pasienmemar otak secara statistiktidak berbeda secarabermakna

Referensi

Alderson P, Roberts I. corticosteroid for acute traunatic brain injury, 2005

Philip Aiderson. Corticosteroids in acute traumatic brain injury: systemic review of randomised

controlled trials, BMJ 1997.

Umar Kasan. Penatalaksanaan Penderita Memar Otak Penelitian Prospektif Komparatif dengan

dan tanpa Penggunaan Kortikosteoid, disertasi 1994.

V.6. Rekomendasi Penggunaan Sedatif / Tranquilizer

Standard : Propofol loading dose diberikan 1-2 mg/kgBB dan diberi dosis rumatan 1-3

mg/kgBB/jam.

Midazolam loading dose diberikan 0,03-0,3mg/kg diberikan dalam 20 menit;

dan dosis rumatan 0,03-0,2mg/kg/jam

Penthotal loading dose diberikan 5-10mg/kg BB diberikan dalam 10 menit,

dan di beri dosis rumatan 2-4mg/kgBB/jam.

Guideline : -


29/59

20

n e u

r o t r a u m

a

Option : -


Sedasi adalah komponen penting dalam penanganan pasien dengan cedera otak,

dapat memfasilitasi intervensi terapi, memperbaiki kenaikan TIK, dan memastikan

pasien dalam keadaan yang nyaman. Dapat d ilihat dalam table di bawah ini, pilihanyang sesuai GCS dan ada tidaknya tunjangan ventilasi mekanik.

Agent sedasi yang ideal haruslah (i) menurunkan CMRO2 sekaligus mempertahankan

suplai oksigen ke otak. (ii) menurunkan TIK tanpa menurunkan CPP (iii) memelihara

autoregulasi otak dan reaktifitas vascular terhadap CO2 (iv) memiliki onset yang cepat

(v) mudah dalam pengendalian kedalaman dan durasi sedasinya (vi) memiliki

therapeutic window untuk evaluasi status neurologis dan deteksi komplikasi neurologis.

Pemberian sedatif dapat digunakan sebagai tertiary management kontrol TIK.

Tabel Tingkat Pembuktian (Evidence)

No Penulis Deskripsi Penelitian Class Kesimpulanon

1 Sanchez et al Meneliti safety dan efficacypenggunaan propofol;midazolam araupunkombinasi propofol danmidazolam pada pasientrauma kepala

I Baik propofol, midazolam,ataupun kombinasikeduanya dinyatakan amanuntuk pasien dengan traumakepala.

2 Karabinis et al Meneliti safety dan efficacysedasi berbasis analgesiamenggunakan ramifentanil, kombinasi denganmidazolam dan propofoldibandingkan dengsnfentanil, morphin kombinasidengan midazolam danpropofol di unit perawatanneuro-intensif.

I Waktu pemeriksaanneurologis lebih cepat danlebih mudah diprediksidengan menggunakanramifentanil dibandingkandengan penggunaan fentanilataupun morphin.


30/59

21

n e u r o t r a u m

a

Referensi:

Rivier MC, Cholero R, and Ravussin P. Sedation and Analgesia for the Brain-Failure Patient.In: Sedation and Analgesia in the Critically Ill. Ed. By Park GR and Sladen RN.Blackwell Science 1995. pp 130-144

Sanchez-Izquierdo-Riera JA et al l. Propofol versus Midazolam: safety and efficacy for sedating

the severe trauma patient. Anesth Analg. 1998;86(6):1219-24.Karabinis A et al . Safety and efficacy of Ana lgesia-based regimens in intensive care unit

patients with brain injuries: a randomised, controlled trial. Crit Care.2004;8(4):R268 -80.

Ederoth P et al . Blood-brain barrier transport of morphine in patients with severe brain trauma.Br J Clin Pharmacol.2004;57(4):427-35

V.7. Rekomendasi Pemberian Nutrisi

Standard : Pemberian nutrisi dini

Guideline : Pemberian nutrisi diberikan secara bertahap dan kebutuhan total harus

tercapai dalam waktu 7 hari setelah trauma. Kebutuhan nutrisi pasien

cedera otak sebesar 140% dari kebutuhan basal pada pasien yang tidak

di lumpuhkan dan 100% pada pasien yang di lumpuhkan. Nutrisi dapat

diberikan secara enteral dan parenteral. Sedikitnya 15% dari asupan

energi harus mengandung protein. Pemberian lemak sebaiknya yang

merupakan kombinasi LCT (Long-Chain Triglyserides) dan MCT (Medium-

Chain Triglyserides).

Option : Pemberian melalui gastrojejunostomy untuk menghindari masalah

pengosongan lambung dan memudahkan pemberian


Cedera otak meningkatkan respon metabolik dan katabolik tubuh sehingga

membutuhkan nutrisi yang cukup. Pemberian asupan nutrisi yang adekuat dapat

memperbaiki outcome pasien dengan cedera otak. Dari penelitian diketahui bahwa

pemberian kombinasi LCT (Long-Chain Triglyserides) dan MCT (Medium- Chain

Triglyserides) mungkin dapat memberikan efek yang menguntungkan pada metabolisme

protein di viscera pasca trauma. Disarankan pemberian early feeding karena

memberikan outcome lebih baik. Belum ada penelitian yang menunjukkan metode

pemberian mana yang paling baik. Tetapi penelitian menunjukkan pemberian late

feeding ( lebih dari 1 minggu setelah trauma ) berhubungan dengan nitrogen loss yang

besar disertai penurunan berat badan sebesar 15% per minggu. Untuk mencapai

pemenuhan kebutuhan nutrisi pada hari ke 7, maka pemberian nutrisi harus dimulaipaling lambat 72 jam setelah trauma. Diperlukan komunikasi yang baik antara dokter,

farmasi, dan ahli gizi untuk menjamin asupan nutrisi. Salah satu keuntungan pemberian

makanan melalui pipa gastrojejunostomi adalah letaknya jauh dari wajah pasien dan

terhindar dari tercabut pasien saat gelisah ( Borzotta, 1994, Grahm, 1989., Taylor 1987)


31/59

22

n e u

r o t r a u m

a

Tabel Tingkat Pembuktian (Evidence)

No Penulis Deskripsi Penelitian Klass Kesimpulan

1 Sarafzadeh et al Mengukur perubahanmetabolik pada penderitaimpending atau manifesthypoxia pada pasien

cedera otak. Meneliti safetydan efficacy penggunaanpropofol; midazolamaraupun kombinasipropofol dan midazolampada pasien trauma kepala

II Hiperventilasi memilikipotensi terjadinya efeksamping metabolismecerebral. keadaan

metabolisme cerebralanaerobitergantung dariderajat dan lamanya episodehipoksik .

2 Parel P et al Review article dukungannutrisi pada penderitacedera otak.

I Early feeding memberikansurvival dan disabilityoutcome yang lebih baik

3 Krakau K et al Systematic reviewmengenai status metabolikdan terapi nutrisi padapenderita cedera otak

sedang-berat

I Hasil review menunjukkanpeningkatan metabolic rate,hiperkatabolisme, danintoleransi gastrointestinal

sampai 2 minggu pascatrauma.Kecenderungan morbiditasdan mortalitas yang lebihrendah pada penderita yangmendapat early feeding .

4 Calon B et al Meneliti nilai metabolikMCT dan LCT padapenderita trauma kepala

II MCT memiliki efekmenguntungkan padametabolisme protein viseralpasca trauma

Referensi:

Sarrafzadeh AS et al . Metabolic changes during impending and manifest cerebral hypoxia in

traumatic brain injury. Br J Neurosurg.2003;17(4):340-6

Krakau K;Omne-Ponten M;Karlson T;Borg j. Metabolism and nutrition in patients with moderate

and severe traumatic brain injury:A systemic review. Brain Inj.2006;20(4):345-67.

Calon B et al . Long-chain versus medium and long-chain triglyceride-based fat emulsion in

parental nutrition of severe head trauma patients. Infusiontherapie.1990;17(5):246 -8.

V.8. Rekomendasi Penggunaan Gastric Mucosal Protector dan Acid Supressor Agent

Standard :Pemberian terapi farmakologis profilaksis acid suppressive agent denganH2 blocker, Proton Pump Inhibitor (PPI), dan gastric mucosal protector

dapat membantu penurunan insiden perdarahan gastrointestinal dan stress

related mucosal damage (SRMD). Proton pump Inhibitor (PPI) lebih

dianjurkan karena memiliki karakteristik cara kerja dan durasi kerja yang

lebih baik dibandingkan H2 Blocker dan gastric mucosal protector.

Guideline -

Option : -


Pemberian regimen profilaksis Acid suppressor agent dapat menurunkan insiden

perdarahan gastrointestinal yang disebabkan oleh stress ulcer dengan pengaturan PH


32/59

23

n e u r o t r a u m

a

asam lambung. PPI mempunyai keunggulan dibandingkan regimen lainnya karena site

of action memblokade jalur akhir produksi asam lambung dan durasi kerja yang lebih

lama. Dosis anjuran omeprazole 40mg/12 jam iv atau 40mg/hari peroral atau personde

(Messori et al l, 2000., Michelle et al l, 2004., David C. Metz, 2005.)

Tabel Tingkat Pembuktian (evidence)No Penulis Deskripsi penelitian Kelas Kesimpulan

1 David C.Metz, 2005

Meta analisis dari RCTtentang penggunaan acidsuppressive agent untukpencegahan SRMD danstress ulcer

I Pemberian regimen acidsuppressive agent dapatmencegah terjadinya SRMD danstress ulcer dengan menjagakeasaman lambung.

2 Michelle E. Allen, 2004

Meta analisis dari RCTtentang profilaksis terapiterhadap stress ulcer

I Pemberian obat propilaksis untukpencegahan perdarahangastrointestinal yang disebabkanoleh stess ulcer memberikan hasilyang sedikit significan dalam

menurunkan insiden perdarahangastrointestinal3 S Trippoli, et

al l, 2000Meta analisis daripenelitian tentangpenggunaan ranitidineversus sucralfat dalampencegahan stress ulcer

I Pemberian ranitidine dan sucralfatkurang efektif dalam pencegahanperdarahan gastrointestinal yangdisebabkan oleh stess ulcer

Referensi

David C. Metz. Preventing the Gastrointestinal Consequences of Stress-Related Mucosal

Disease. Medscape. 2005

Michelle E. Allen; Brian J. Kopp; Brian L. Erstad. American Society of Health-System

Pharmacists. ASHP therapeutic guidelines on stress ulcer prophylaxis. Am J Health-Syst

Pharm. 1999; 56:347-79.

S Trippoli, M Valani, M Govini, A Corrado. Bleeding and pneumonia in intensive care patients

given ranitidine and sucralfate for prevention of stress ulcer: meta-analysis of randomised

controlled trials. BMJ 2000;321:1103-07

V.9. Rekomendasi Penggunaan Citicoline

Standar :Belum ada data pendukung

Guideline :Pemberian citicoline pada pasien sindroma post concussio,

ditemukan perbaikan memori dan pengurangan gejala-gejala pasca

commotio. Penilaian dengan Glasgow Outcome Scale 3 bulan pascatrauma menunjukkan perbaikan yang bermakna.

Option :Pemberian Citicoline pada jangka waktu lama setelah cedera otak

dapat memberikan peningkatan kemampuan kognitif.

Penjelasan Rekomendasi:

Citicoline (Cytidine 5' - diphosphocholine or CDP-choline) berfungsi mengaktifasi bio-

sintesis struktur fosfolipid membran sel neuron, meningkatkan metabolisme otak dan

menambah level neurotransmitter termasuk acetylcolin dan dopamin. Citicoline juga

mempunyai fungsi memperbaiki aktifitas enzim mitochondria ATPase dan Na/K

ATPase serta menghambat enzim phospholipase A2. Citicoline dapat diberikan padapasien cedera otak saat setelah kejadian maupun jangka lama dan hasilnya


33/59

24

n e u

r o t r a u m

a

menunjukkan perbaikan dalam pengurangan gejala sindroma post concussion,

perbaikan Glasgow Outcome Scale dan fungsi kognisinya. Pemberian dapat diberikan

dengan dosis 1 gram perhari baik oral maupun injeksi.


No Penulis Deskripsi penelitian Kelas Kesimpulan1 Levin HS.

1991Penelitian double blindplacebo-control untukmenilai efikasi citicolinedengan pemberian 1gram tablet selama 1bulan pada 14 oranguntuk pengobatan tandadan gejala sindromapost concussionalsetelah cedera otakringan dan sedang.

II Hasil: adanya perbaikan dalamfungsi memori pada pasien denganpemberian citicoline dibandingdengan tanpa pemberian obattersebut (P < 0.02)

2 CalatayudMV, PerezJB, AsoEscarioJ.1991

Penelitian single blindrandomized pada 216pasien cedera otaksedang dan berat yangmenerima pengobatanciticoline.

II Hasil: adanya perbaikan dalam fungsimotor, kognisi dan psikis sertadidapatkan adanya pemendekanmasa waktu rawat inap pada pasiendengan pemberian citicoline.

3 Spiers PA,HochanadelG, 1999

Case report: 2 pasiendengan pemberianciticoline selama 1,5sampai 4 tahun setelahcedera otak.

III Citicoline memberikan hasilperbaikan fungsi kognisi setelahcedera otak sedang dan berat.

Referensi:Levin HS. Treatment of postconcussional symptoms with CDP-coline. J Neurology Science.

103: S39-42, 1991

Maldonado VC et al . Effects of CDP-coline on the recovery of patients with head injury. J

Neurology Science. 103: S15-18, 1991

Spiers PA, Hochanadel G: Citicoline for traumatic brain injury: report of two cases, including

my own. J Int Neuropsychol Soc. 5:260-264, 1999

V.10. Rekomendasi Penggunaan Piracetam

Standar :Belum ada data pendukung

Guideline :Pemberian piracetam dengan dosis 24-30mg/hari secara bermakna

dapat memberikan efek memperbaiki gejala neurologis pada pasien

cedera otak.

Option :Piracetam juga dapat memberikan pengaruh mengurangi tingkat

keparahan dan gejala-gejala sindroma post concussion , dan

memperbaiki tingkat kesadaran pasien cedera otak dalam kondisi

koma dalam.


34/59

25

n e u r o t r a u m

a

Penjelasan Rekomendasi:

Piracetam memperbaiki metabolisme otak dengan cara memacu katabolisme oksidatif,

meningkatkan pemecahan ATP, meningkatkan level cAMP, memperbaiki metabolisme

phospholipid dan bio-sintesis protein. Piracetam juga memperbaiki fungsi penggunaan

oksigen dan glukosa oleh otak serta peningkatkan perfusi lokal. Pemakaian piracetam

dapat diberikan pada pasien cedera otak maupun pasca cedera dengan gejalasindroma post concussion dengan efek memperbaiki gejala neurologis dan kesadaran.

Dosis yang diberikan pada saat setelah cedera otak adalah 24-30 mg/hari baik injeksi

maupun oral, dan untuk pemeliharaan diberikan per oral dengan dosis 4,800

gram/hari.



1 Goscinski I, etal , 1998

Penelitian prospektifkasus-kontrol untukmengetahui efektifitas

pemberian piracetampada 100 pasien cederaotak sedang dan berat.

II Hasil: Dosis 24-30 g/harimemberikan hasil yang positif untukmemperbaiki kondisi pasien yang

dapat dilihat pada parameter: partia l oxygen pressure (oxygentherapy) dan kadar gula darah.

2 Goscinski I, etal , 1999

Penelitian observasionalyang dilakukan padatahun 1995-1996dengan jumlah pasien100 orang untukmengetahui pengaruhpiracetam pada cederaotak.

III Hasil: dosis tinggi piracetam (24-30g/hari) memperbaiki kondisi pasien

jika pengobatan dimulai segerasetelah cedera.

3 HakkarainenH dan

Hakamies L.1978

Penelitian double-blinddengan 60 pasien

dengan sindroma postconcussional yangdiberikan selama 2-12bulan, dengan dosis4,800 mg perhari.

II Hasil: setelah 8 minggupengobatan, ditemukan

pengurangan tanda dan gejalasindroma post concussional sepertivertigo, sakit kepala, kelelahan,gangguan kesadaran, peningkatankeringat dan gejala lain.

Referensi:

Goscinski I, Sliwonik S, Sondej T, Kwiatkowski S, Moskala M, Cichonski J, Wegrzyn D, Uhl H,

Piracetam in severe cranio-cerebral injuries. Neurol Neurochir Pol Sep-

Oct;32(5):1189-97, 1998

Hakkrainen, H. & Hakamies, L. Piracetam in the treatment of post-concussional syndrome.

Eur Neurol 17, 50-55, 1978

Goscinski I, Moskala M, Cichonski J, Polak J, Krupa M, Sliwonik S, Sondej T, Clinical

observations concerning piracetam treatment of patients after craniocerebral

injury, Przegl Lek;56(2):119-20, 1999


35/59

26

n e u

r o t r a u m

a

REKOMENDASI ACUAN TATALAKSANA

PEMBEDAHAN

VI.1. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Epidural (EDH)



Option : Indikasi, waktu, dan metode pembedahan

Indikasi pembedahan

- Pasien epidural hematoma dengan volume >30 cc, tanpa melihat GCS

- Perdarahan epidural dengan volume


36/59

27

n e u r o t r a u m

a

Referensi

Bullock et al l. Surgical management of Acute Epidural Hematomas. Neurosurgery 2006;58:7–

15.

Mitesh V. American Journal of Neuroradiology 1998;20:115-6.

VI.2. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Subdural (SDH)

Standard : Belum ada data yang mendukung.

Guideline : Menurunkan TIK dengan drainase CSS transventrikel dan monitoring TIK

lebih penting daripada operasi dekompresi pada SDH tipis (tebal ≤ 10 mm).

Option : Indikasi pembedahan pada SDH akut sesuai penjelasan rekomendasi.

Indikasi Pembedahan

1. Pasien subdural hematoma, tanpa melihat GCS

- dengan ketebalan >10mm

- atau pergeseran struktur midline > 5mm pada CT scan

2. Semua pasien subdural hematoma dengan GCS < 9 harus dilakukan monitoring

tekanan intrakranial.

3. Pasien subdural hematoma dengan GCS < 9,

- ketebalan subdural hematoma < 10mm dan pergeseran struktur midline, jika

mengalami penurunan GCS lebih dari 2 poin atau lebih antara saat kejadian

dengan saat masuk ke rumah sakit

- dan/atau jika didapatkan pupil yang dilatasi asimetris atau fixed

- dan/atau TIK > 20mmHg.

Waktu

Pada pasien subdural hematoma akut dengan indikasi pembedahan, pembedahan

dilakukan secepat mungkin. Kemampuan untuk mengontrol TIK lebih penting daripadaevakuasi hematom.

Metode

Metode penanganan pasien dengan subdural hematoma akut tipis traumatik dengan

drainase CSF transventrikel juga untuk monitor TIK. Metode operasi craniotomy

dekompressi dan pemasangan drainase CSF transventrikel dilakukan pada penderita

dengan indikasi tertentu.


Penderita cedera otak berat dengan komplikasi subdural hematom akut merupakanpenyebab utama kematian pada cedera otak berat dengan lesi massa intrakranial.

Angka kematian mencapai 42% - 90%. Kerusakan otak yang terjadi lebih berat karena

mekanisme trauma yang hebat, kerusakan parenkim otak yang luas dan edema

serebral.

Secara patofisiologi, pengaruh cedera otak primer yang terjadi terhadap hasil akhir lebih

penting dari efek hematom subdural itu sendiri. Kemampuan untuk mengontrol TIK lebih

penting daripada waktu pelaksanaan evakuasi hematom.


37/59

28

n e u

r o t r a u m

a



1 Widodo,1999

Penelitian prospektifeksperimental untukmengetahui perbedaanhasil akhir antara

tindakan operasi dankonservatif padapenderita cedera otakberat dengan hematomsubdural akut traumatikatipis.

II Tidak ada perbedaan bermaknasecara statitistik antara tindakanoperasi dan konservatif padapenderita cedera otak berat dengan

hematom subdural akut traumatikatipis.

2 Hartanto,2003

Penelitian prospektifanalitik untuk mengetahuiperbedaan hasil akhirantara tindakanpembedahan (evakuasihematom dandekompressi) dengan

penanganan secarakonservatif padapenderita dengan cederaotak berat dengankomplikasi hematomsubdural kurang dari 1cm dan efek massa lebihdari 5 mm.

II Tindakan pembedahan (evakuasihematom dan dekompresi) lebih baikdaripada penanganan secarakonservatif.

3 Thohari,2006

Studi prospektifobservasional untukmengetahui perbedaanhasil akhir antaratindakan pembedahanevakuasi hematom dandekompresi dengandrainase CSFtransventrikel padapenderita dengan cederaotak berat dengankomplikasi hematomsubdural kurang dari 1cm dan efek massa lebihdari 5 mm.

II Tindakan drainase CSFtransventrikel lebih baik dibandingkandengan pembedahan evakuasihematom dan dekompresi.

4 Wilbergeret al l, 1991

Penelitian retrospektifanalitik untuk mengetahuiapakah operasi yangdilakukan kurang dari 4

jam setelah traumamemberi hasil akhir yanglebih baik

ClassII

Kemampuan untuk mengontrol TIKlebih berpengaruh terhadap hasilakhir dibandingkan waktupelaksanaan evakuasi hematom

Referensi

Widodo J. Perbandingan tindakan operasi dan konservatif penderita dengan komplikasi

hematoma subdural akut traumatika tipis pada cedera otak berat. Karya Tulis Akhir PPDS I

Ilmu Bedah Saraf, Lab/UPF Bedah Saraf FK Unair/RSUD Dr Soetomo. 1999

Hartanto RA. Operasi Dekompresi dan Evakuasi hematom subdural akut tipis pada cedera otak

berat. Karya Tulis Akhir PPDS I Ilmu Bedah Saraf, Lab/UPF Bedah Saraf FK Unair/RSUD

Dr Soetomo. 2003


38/59

29

n e u r o t r a u m

a

Thohari K. Penatalaksanaan Perdarahan Subdural Akut Tipis pada Penderita Cedera otak Berat.

Karya Tulis Akhir PPDS I Ilmu Bedah Saraf, Lab/UPF Bedah Saraf FK Unair/RSU Dr

Soetomo. 2006

Wilberger JE Jr, Harris M, Diamond DL: Acute subdural hematoma: Morbidity, mortality, and

operative timing. J Neurosurg 1991;74:212-8.

VI.3. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Parenkim Otak




Indikasi pembedahan

1. Pasien dengan lesi masa parenkimal

- tanda-tanda deteorisasi neurologis yang progresif dan sesuai dengan lesi,

- hipertensi intrakranial yang refrakter dengan pengobatan

- atau ada anda-tanda efek masa pada CT kepala.

2. Pasien dengan GCS 6-8- dengan kontusio frontal atau temporal volume >20 ml, dengan pergeseran

struktur

- midline ≥ 5mm

- dan atau kompresi sisterna pada CT

- lesi ≥ 50ml..

3. Pasien dengan intra cerebral hematoma yang tidak menunjukkan tanda-tanda

neurologis yang menjelek, dan telah dilakukan kontrol terhadap TIK, dan tidak

menunjukkan efek massa yang bermakna pada CT, dapat dilakukan

penatalaksanaan non operatif dengan monitor yang intensif dan foto serial

Waktu dan Metode

- Kraniotomi dan evakuai lesi massa direkomendasikan pada pasien dengan lesi

fokal dan dengan indikasi pembedahan di atas.

- Kraniektomi dekompresi bifrontal dalam 48 jam sejak trauma merupakan pilihan

penanganan untuk pasien dengan cerebral edema diffusa dan hipertensi

intrakranial membandel yang dengan pengobatan.

- Prosedur dekompresi, termasuk dekompresi subtemporal, lobektomi temporal

dan kraniektomi dekompresi hemisfer, merupakan pilihan penanganan untuk

pasien dengan hipertensi intrakranial yang membandel dan trauma parenkimal

difus dengan klinis dan radiologis adanya impending herniasi transtentorial.



1 Bullock etal l., 2006

Manajemen bedah padaperdarahan parenkim otak

III Evakuasi masa yang segera bila adaefek masa dan penurunan fungsineurologi progresif

2 De Luca etal l, 2000

Pengalaman pengarangterhadap penangananpasien dengan peningkatantekanan intracranial.

III Operasi dekompresi untukpeningkatan TIK harus dilakukansesegera mungkin, sebelumkeadaan yang irrversibel terjadi.

3 Soloniuk etal l, 1986

Manajemen dan indikasioperasi ICH trauma

III Indikasi operasi dibuat berdasarkandata dari yang ada dan waktu kapan

untuk dilakuan evakuasi.


39/59

30

n e u

r o t r a u m

a

Referensi

Bullock et al l. Surgical management of posterior fossa mass lesions. Neurosurgery 2006;58:47–

55.

De Luca GP, Volpin L, Fornezza U, et al : The role of decompressive craniectomy in the treatment

of uncontrollable post-traumatic intracranial hypertension. Acta Neurochir Suppl

2000;76:401-4.Soloniuk D, Pitts LH, Lovely M, et al : Traumatic intracerebral hematomas: timing of appearance

and indications for operative removal. J Trauma 1986; 26:787-94.

VI.4. Rekomendasi Pembedahan Pada Lesi Masa di Fosa Posterior




Indikasi pembedahan

- Pasien dengan efek massa pada CT scan kepala. Efek massa ditandai dengan

distorsi, dislokasi atau obliterasi ventrikel IV, kompresi atau hilangnya sisterna

basalis atau adanya hidrosefalus obstruktif.

- Pasien dengan disfungsi neurologis

- Pasien dengan deteriorisasi yang sesuai dengan lesi

- Pasien dengan lesi tanpa efek massa yang bermakna pada CT dan tanpa tanda-

tanda disfungsi neurologis dapat dilakukan penatalaksanaan non operatiif

dengan observasi yang ketat dan foto serial

Waktu

Pasien dengan indikasi untuk dilakukan pembedahan, evakuasi harus dilakukansecepat mungkin sejak pasien mengalami deteriorisasi dengan cepat dan penderita

dengan GCS > 8 memiliki prognosa yang lebih baik.

Metode

Kraniektomi suboccipital merupakan metode yang banyak dipakai dan

direkomendasikan untuk evakuasi lesi massa fossa posterior.


Trauma yang berakibat lesi masa pada fossa posterior hanya berkisar 3 %

dari seluruh cedera otak. Meski demikian sebagian besar pasien dengan lesi masafosa posterior didapati dengan penurunan kesadaran yang progresif dikarenakan

ruang fosa posterior yang terbatas dan penekanan langsung pada batang otak.

Tindakan bedah yang tepat dan segera dapat memberikan outcome yang baik.



1 Bullock et

al l., 2006

Manajemen bedah lesi

masa fosa posterior dari

analisa 24 dokumen

medline secara review

sistematis

III Guideline disusun berdasar data

yang mendukung evakuasi masa

yang segera bila ada efek masa

dan penurunan fungsi neurologi

progresif


40/59

31

n e u r o t r a u m

a

2 Avella et al l.,

2003

Laporan kasus 24 pasien

SDH trauma fosa

posterior

III Pada pasien dengan GCS > 8

yang segera dilakukan operasi

memiliki outcome yang lebih baik

3 Kizilkilc et

al l., 2003

Laporan kasus pasien

SDH trauma fosa

posterior dengan kista

arakhnoid

III Terapi konservatif dapat dilkukan

secara selektif pada kasus SDH

fosa posterior

Referensi

Bullock et al l. Surgical management of posterior fossa mass lesions. Neurosurgery 2006;58:47–

55.

Avella et al l. Traumatic Subdural Hematomas of posterior fossa : Clinicoradiological analysis of 24

patients. 2003.

Kizilkilc et al l. Traumatic Posterior Fossa Subdural Hemorraghe Associated with an Arachnoid

Cyst in a Pediatric Patient. Eur J of Trauma 2003;29:242 -6.

VI.5. Rekomendasi Pembedahan Pada Patah Tulang Kepala Depresi


Guideline : Pemberian obat antibiotik propilaksis untuk pencegahan meningitis pada

fraktur dasar tengkorak tidak bermakna dibandingkan placebo

Option :Penatalaksanaan fraktur dasar tengkorak terdiri dari perawatan konservatif

dan atau tindakan pembedahan


Perawatan konservatif

Dilaksanakan bila tidak didapatkan kebocoran dura yang persisten, fraktur tulang

temporal, kelumpuhan otot – otot wajah, kehilangan pendengaran, atau kebutaan. Terapi

konservatif meliputi pemberian antibiotik empirik intravenous selama lima hari untuk

memberikan kesempatan penyembuhan robekan dura. Data terakhir menganjurkan

pemberian 1 sampai 2 juta unit penicillin perhari pada kasus kebocoran likuor. Kultur

nasal dan tenggorokan segera diambil, dan antibiotik yang dipilih sesuai dengan kultur.

Pasien dipertahankan dalam posisi tirah baring total dengan elevasi posisi the head of

bed , untuk mengurang aliran CSF. Bila kebocoran tidak berkurang dalam waktu 72 jam

dengan terapi konservatif. Pemasangan lumbar drain dilakukan untuk mengalirkan 150

ml CSF per hari selama 3 sampai 4 hari. Diversi CSF dari kebocoran dura dapatmembantu penutupan secara spontan.

Indikasi pembedahan

1. Kebocoran likuor serebrospinal pos trauma yang disertai dengan meningitis.

2. Fraktur transversal os petrosus yang melibatkan otic capsule

3. Fraktur tulang temporal disertai kelumpuhan komplit otot – otot wajah

4. Trauma balistik pada tulang temporal yang menyebabkan kerusakan vaskular

5. Defek yang luas dengan herniasi otak kedalam sinus paranasal, pneumocephalus

atau kebocoran CSF lebih dari lima hari

Waktu


41/59

32

n e u

r o t r a u m

a

Tidak ada konsensus mengenai Waktu pelaksanaan operasi. Rekomendasi terakhir

menyebutkan diharapkan operasi sudah dilaksanakan dalam waktu lima hari semenjak CSF

fistula diisolasi. Pembedahan secepatnya direkomendasikan untuk mengurangi insiden

infeksi.

Metode1. Subtotal petrosectomy yang terdiri dari eksenterasi total dari temporal bone air cell

tracts dan obliterasi dari tuba Eustachian. Setelah struktur yang cidera diperbaiki

atau dibebaskan (nervus fasialis, arteri karotis atau otic capsule), kavitas yang

terbentuk diobliterasi dengan graft lemak endogen dan flaps otot temporal.

2. Tindakan operasi untuk otorrhea meliputi craniotomy fossa media atau fossa

posterior, menelusuri tulang untuk melihat paparan dura yang menutupi tulang

petrosus. Diusahakan melakukan penutupan primer, namun bila tidak

memungkinkan dapat dilakukan graft fascia lata atau graft lemak atau otot untuk

menutup defek.

3. Tindakan operasi untuk rhinorrhea disesuaikan dengan lokasi kebocoran yangdiketahui dengan tindakan diagnostik radiologis.



1 Katzen T. et

al , 2007

Review beberapa

penelitian tentang fraktur

dasar tengkorak

III Penanganan fraktur dasar

tengkorak dapat dilakukan dengan

konservatif bila tidak didapatkan

indikasi pembedahan.

2 Turchan A.1995

Prospektif case controlinsiden meningitis pada

pemberian antibiotik pada

fraktur dasar tengkorak.

II Pemberian obat antibiotikpropilaksis untuk pencegahan

meningitis pada fraktur dasar

tengkorak tidak bermakna

dibandingkan placebo.

Referensi

Katzen T., Jarrahy R, Eby JB, Mathiasen RA., Margulies DM, Shahinian HK . Craniofacial and

Skull Base Trauma. 2007. Available at: WWW . Skull Base Institute.

Turchan A, Kasan U. Penggunaan Kloksasilin Dibandingkan Plasebo Dalam Hal Mencegah

Komplikasi Meningitis Bakteri Pada Penderita Patah Tulang Dasar Tengkorak.

Laboratorium Ilmu Bedah RSUD Dr Soetomo. Fakultas Kedokteran Universitas

Airlangga. 1995


42/59

33

n e u r o t r a u m

a

REKOMENDASI PENGENDALIAN

TEKANAN INTRAKRANIAL

VII.1. Indikasi pemasangan alat pantau tekanan intrakranial – ventrikulostomi


Guideline : pemasangan Monitor TIK perlu dilakukan pada pasien cedera otak berat

(GCS 3-8 setelah proses resusitasi) dengan CT Scan kepala abnormal

(hematoma, contusio, edema atau penyempitan sisterna basalis ). Monitor

TIK juga perlu dipasang pada pasien Cedera Otak Berat (COB) dengan CT

scan kepala normal jika didapatkan dua atau lebih dari hal berikut :

a. Usia > 40 tahun

b. Tekanan darah sistolik < 90c. Postural bilateral atau unilateral

Option : Indikasi pemasangan monitor TIK


Banyak data dilaporkan sejak tahun 1970 - an penurunan angka mortalitas dan

morbiditas pada pasien COB dengan penerapan protokol penanganan yang intensif

(Intensif Menagement Protokol ). Tujuan utama penanganan secara intensif ini adalah

memelihara perfusi dan oksigenasi otak secara adekuat untuk menghindari cedera otak

sekunder. Perfusi otak yang menurun dan outcome yang buruk berhubungan dengan

hipotensi sistemik dan hipertensi intrakranial. Satu – satunya jalan untuk menentukan

Cerebral Perfusion Pressure dan Cerebral Hypoperfusion adalah dengan memonitor TIKdan tekanan darah secara kontinyu

Metode

Metode monitoring tekanan intra kranial adalah melakukan pemasangan drainase

intraventrikuler, dengan lokasi insersi pada titik Kocher.

VII.2 Manajemen Tekanan Intra Kranial

Standard : belum ada data yang mendukung

Guideline : belum ada data yang mendukung

Option : Beberapa option dalam penanganan TIK


Pada beberapa jurnal sudah disusun guideline penanganan peningkatan TIK beserta

Beberapa pilihan yang didapatkan dari penelitian.:

Pemasangan TIK Monitor

Menjaga CPP 60 - 70 mmHg

Drainase Cairan Serebrospinal(CSF)

Manitol 0,25 - 1,0 gr/KgBB

Hiperventilasi PaCO2 30-35 mmHg (pada kasus impending herniasi)

Terapi tersier: barbiturat dosis tinggi, hyperventilation PaCO2


43/59

34

n e u

r o t r a u m

a

Algoritma Tatalaksana Peningkatan TIK Pilihan I

Dikutip dari Guidelines For the Management of Severe Head Injury (Journal of

Neurotrauma November 1996)

PemasanganMonitor TIK

Menjaga CPP

60-70mmHg

Hipertensi TIK

Manitol

0.25-1.0 g/KgBB

CT Scan

ulang

Pertahankan

terapi TIK

Hipertensi TIK?

Hiperventilasi sampai

PaCO2 30-35mmHg

Hipertensi

Intrakranial?

Terapi tersier

penanganan TIK

tidak

ya

ya tidak


44/59

35

n e u r o t r a u m

a

Algoritma Tatalaksana Peningkatan TIK Pilihan II

Dikutip dari Valadka AB, Andrews BT. Neurotrauma Evidence-Based Answer to Common

Questions. 2004

Sedasi dan analgesik

Penggunaan Ventilator

Head Up 30° dengan leher

an lurus

Manitol

Cairan hipertonik THAM

Drainase CSF

Decompressive Craniectomy

Koma dengan barbiturat

Terapi Dasar

Terapi Lanjutan


45/59

36

n e u

r o t r a u m

a

Algoritma Tatalaksana Peningkatan TIK Pilihan III

Dikutip dari Head Injury Pathofiology and management of Severe Closed Injury,Peter Reilly

1997

Sedasi

Drainase CSF

Manitol

Mild Hiperventilasi-

hipothermi 32oC

Hiperventilasi agresif

Barbiturat


46/59

37

n e u r o t r a u m

a

Tabel Tingkat Pembuktian ( evidence)

No Pengarang Diskripsi Kelas Kesimpulan

1 Bullock et al . Jalur kritis penanganan TIK III Sesuai skema I,drainase CSF setelahitu manitol

2 Valadka et al Algoritma penanganan T IK III Sesuai skema II,

pemberian manitolsetelah itu drainaseCSF

3 Peter Reilly Algoritma penanganan TIK III Skema III,drainase CSFdulu baru pemberianmanitol

Referensi

Bullock RM, Povlishock JT. Guidelines for the management of Severe Head Injury,Journal of

Neurotrauma,November 1996.

Reilly P,Head Injury : Pathophysiology and man

Neurotrauma Guideline RSU dr Soetomo.pdf

Documents