Neuropatisk smärta ”Smärta initierad eller orsakad av primär lesion eller dysfunktion i nervsystemet” Neuropatisk smärta (nervsmärta) har ersatt begreppet ´neurogen smärta´ Prevalens i befolkningen ca 2-4 %? Andelen remisspatienter till specialiserad smärtklinik 25-40% MS-patienter neuropatisk smärta hos 25-30%, hos diabetiker 15-20%
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Neuropatisk smärta
”Smärta initierad eller orsakad av primär lesion eller dysfunktion i nervsystemet”
Neuropatisk smärta (nervsmärta) har ersatt begreppet ´neurogen smärta´
Prevalens i befolkningen ca 2-4 %?
Andelen remisspatienter till specialiserad smärtklinik 25-40%
MS-patienter neuropatisk smärta hos 25-30%, hos diabetiker 15-20%
Orsaker till neuropatisk
smärta –perifera
nervsystemet
Polyneuropatier
Diabetes mellitus
Läkemedel (cytostatika, antibiotika)
Paramalign neuropati
Rizopati, Borrelios
Plexopati (t ex Pancoast-syndrom)
Postherpetisk neuralgi
Karpaltunnelsyndrom
Trigeminusneuralgi
Amyloidos
Traumatiska eller postoperativa mononeuropatier (t ex fantomsmärta, postthorakotomi / -mastektomisyndrom)
Ischemi, vaskulit mm
Orsaker till neuropatisk
smärta – centrala
nervsystemet
MS
Stroke
Ryggmärgsskada
Syringomyeli
Cancer
Neuropatisk smärta
Vedertagen klinisk klassifikation saknas
All smärtupplevelse subjektiv
Neurogena smärtkomponenter kan finnas
tillsammans med andra smärttillstånd
Diagnostik av neurogen smärta
indiciebaserad, sannolikhetsdiagnos
Neuropatisk smärta -
diagnostik
Integrerad bedömning av anamnes och
kliniskt status med särskild vikt vid
nervstatus inkl sensorisk undersökning
Ev. tillägg av riktad neuroradiologi,
neurofysiologi och kliniskt-kemiska
undersökningar
Anamnes
Tidigare/övriga sjukdomar, trauman, kirurgiska ingrepp, ev psykosocial problematik
Spontan eller stimulusutlöst smärta (t ex kyla, mekanisk retning)?
”Symtomkvalitet”: traditionellt ´brännande, stickande, svidande, skärande, huggande, isande´- patognomon deskriptor finns dock förmodligen inte…
Utbredning: ev kompletterande ”smärtteckning”
Associerade symtom: t ex depression, ångest, sömnstörning
Undersökning
Neurologiskt status med sensoriska, motoriska och ev autonoma funktioner i relevanta områden, reflexer, tonus, kranialnerver – tecken till lesion i centrala eller perifera nervsystemet?
Sensorisk undersökning av huden : vaddpinne (hypoestesi, beröringsallodyni) nål (hypo-/hyperalgesi) metall (köldallodyni)
Smärtterminologi
Allodyni – smärta framkallad av sensorisk stimulation som normalt ej medför smärta
Dysestesi – obehaglig sensorisk upplevelse spontant eller genom sensorisk stimulering
Parestesi – abnorm sensorisk upplevelse spontant eller genom sensorisk stimulering
Hyper-, hypo-, analgesi – ökad/ minskad/upphävd smärtupplevelse jämfört med kontrollsidan på stimulering som normalt är smärtsam
Hyper- hypoestesi – ökad/minskad känslighet oavsett typ av sensorisk stimulation
Hyperpati – symtomkomplex med ökad tröskel för sensorisk stimulering och ett ökat, ofta långdraget svar på stimuleringen
Neuropatisk smärta-
patofysiologi
Ofullständigt kända mekanismer
Symtom eller statusfynd kan ej kopplas till specifika patofysiologiska mekanismer
Mekanismer av betydelse:
- förändrat uttryck av Na-kanaler
- uppreglering av Ca-kanaler
- aktivering av NMDA-receptorer
- ökad facilitering eller försvagad hämning i
smärtsignalerande banor
Neuropatisk smärta -
läkemedelsbehandling
Evidensen för behandling av neuropatiska smärttillstånd baseras i stor utsträckning på tillstånd med säkerställda eller högst sannolika lesioner i nervsystemet som;
- diabetespolyneuropati
- postherpetisk neuralgi
- postamputationssmärta
- post-strokesmärta
Neuropatisk smärta -
läkemedelsbehandling
TRIGEMINUSNEURALGI
Karbamazepin (alt oxcarbazepin) !
Majoriteten svarar på detta – dosfråga
Vid intolerans kan gabapentin eller
lamotrigin prövas
Fos(fenytoin) iv kan vara effektivt i ”akuta” situationer
Neurologremiss! Neurokirurgisk beh kan
vara botande
Neuropatisk smärta -
läkemedelsbehandling
PERIFER NEUROPATISK SMÄRTA
1:a hand Gabapentin® eller Amitriptylin Tryptizol® Saroten®
Vid behandlingssvikt prova det alternativa förstahandsvalet
2:a hand Pregabalin (Lyrica®)– bäst dokumentation i studier men ännu begränsad
klinisk erfarenhet,´in vitro´ effektivare än gabapentin men jämförande studier saknas
3:e hand SNRI-preparat (t ex duloxetin Cymbalta® venlafaxin Efexor®)
4:e hand Tramadol® - cave beroendeutveckling mm
5:e hand Opioider (Morfin, Oxycodon) – cave beroendeproblematik och
biverkningar – kräver organisation som innebär kontinuitet och kontroll
Ev lidokainplåster vid lokal allodyni
Neuropatisk smärta -
läkemedelsbehandling
CENTRAL NEUROPATISK SMÄRTA EFTER STROKE 1:a hand Amitriptylin 2:a hand Lamotrigin CENTRAL NEUROPATISK SMÄRTA EFTER RYGGMÄRGSSKADA Gabapentin eller Pregabalin CENTRAL NEUROPATISK SMÄRTA VID MS 1:a hand Amitriptylin 2:a hand Gabapentin/Pregabalin 3:e hand Cannabinoider (licens) Ev. opioider i sista hand vid samtliga ovanstående tillstånd
Neuropatisk smärta -
läkemedelsbehandling
”low and slow”
utvärdering av effekt och biverkningar
om ej effekt, sätt ut!
ev utsättningsförsök vid effekt, 6 mån?
Neuropatisk smärta -
läkemedelsbehandling
KOMBINATIONSBEHANDLINGAR för
ökad effekt?
- TCA+gabapentin
- Morfin+gabapentin
Neuropatisk smärta
Icke-farmakologiska
behandlingsalternativ
Invasiva neurokirurgiska metoder
*Mikrovaskulär dekompression mm vid trigeminusneuralgi
*Ryggmärgsstimulator(DCS)
*Intracerebral stimulering (DBS)
*Motorcortexstimulering
Intradural anestesi i extremt svåra fall
TENS – evidensbaserad rekommendation saknas, undvik vid beröringsallodyni