NEUROPATIA DIABÈTICA Dra. Júlia Saura Salvadó Servei Neurologia Hospital Sant Joan de Déu. Althaia ABBEL 2018 1
NEUROPATIA DIABÈTICA
Dra. Júlia Saura Salvadó
Servei Neurologia
Hospital Sant Joan de Déu. Althaia
ABBEL 2018
1
• Dubtes més freqüents des de l’AP :
• Cribatge retinopatia, complicacions agudes a derivar de forma preferent
• Control de la nefropatia incipient , HTA resistent, quan derivar.
• Fàrmacs amb la IRC
• Manifestacions poc habituals en la neuropatia DM
• Control de la neuropatia (parestèsies distals) : després dels “triptizols
o duloxetines... “ Altres possibilitats pel control ?
• Diagnòstic i tractaments de la neuropatia autonòmica
2
• Dubtes més freqüents des de l’AP :
• Cribatge retinopatia, complicacions agudes a derivar de forma preferent
• Control de la nefropatia incipient , HTA resistent, quan derivar.
• Fàrmacs amb la IRC
• Manifestacions poc habituals en la neuropatia DM
• Control de la neuropatia (parestèsies distals) : després dels “triptizols
o duloxetines... “ Altres possibilitats pel control ?
• Diagnòstic i tractaments de la neuropatia autonòmica
3
• NEUROPATIA DIABÈTICA, diagnòstic i tipus
• AMIOTRÒFIA DIABÈTICA, NEUROPATIA TRUNCAL, N. CRANIAL
• NEUROPATIA AUTONÒMICA
TRACTAMENT DE LA NEUROPATIA DIABÈTICA
4
Terme descriptiu, alteració demostrable, clínica o subclínica en el curs de la
DIABETIS MELLITUS sense altres causes de Polineuropatia Perifèrica
L’alteració neuropàtica inclou manifestacions en el sistema perifèric nerviós
somàtic i / o autònom
Consensus St. Antonio 1988
DEFINICIÓ NEUROPATIA DIABÈTICA
5
Diabetic Neuropathy: Prevalence, Definition, Mechanism Presented by
Moderator: Richard S. Beaser, MD; Faculty: Vivian Fonseca, MD; Roy
Freeman, MDMEDSCAPE EDUCATION
7
TIPUS FIBRES NERVIOSES
NEUROPATIA AXONAL
Reducció del potencial d’acció
evocat amb relativa preservació
de la velocitat de conducció
nerviosa
Axons Llargs >>> inici clínica
EEII I DISTAL: fibres mielíniques
grans, petites mielíniques,
amielíniques
10
Neuropatia difusa
Polineuropatia Simètrica Distal Sensorimotora
• Fibra petita
• Fibra gran
• Mixta
Neuropatia autonòmica
• Pupil·lar, sudomotora, genitourinària, gastrointestinal,cardiovascular,
• Hipoglucèmia asimptomàtica
Neuropatia focal
• Mononeuropatia
• Mononeuropatia múltiple
• Plexopatia
• Poliradiculopatia
• Mononeuropatia cranial
TIPUS NEUROPATIA DIABÈTICA
13
POLINEUROPATIA DISTAL DIFUSA SIMÈTRICA DIABÈTICA
10-18% evidència de lesió nerviosa en el moment del diagnòstic de DM 2
PNP dolorosa 26.4% prevalença en DM t.2 de 8 a. evolució
Prevalença PNP difusa: 8.3 al 41.9 % en 10 anys
COMPLICACIONS
• Pèrdua de sensibilitat >> formació nafres: agudes o cròniques
• Atròfia musculatura intrínseca del peu, amb deformitats
• Canvis artropàtics , subluxacions, fractures estres ( articulació Charcot)
SOSPITAR
• DM tipus 1 > 5 anys evolució
• DM tipus 2 diagnòstic
• Polineuropatia dolorosa
MONITORITZACIÓ (ADA)
• DM tipus 1 5 a.
• DM tipus 2 al diagnòstic
• ANUALMENT: sensibilitat dolor, temperatura, vibratòria, pressió; reflexes,
història i exploració
• CADA VISITA: observació peu, pacient inspecció diària, educació cures
14
SENSIBILITAT TIPUS FIBRA INSTRUMENT MESURA
Vibratòria Ab (gran) Diapasó 128Hz
Dolor ( punxada) C ( petita) Neuro-tips
Presió Ab, Aa (gran) Monofilament de 1 i 10
gr.
Tacte superficial Ab, Aa (gran) Cotó fluix
Fred Ad (petita) Diapasó fred
TIPUS FIBRA NERVIOSA
15
Dolor, dolor lancinant, cremor, alodinia
Hiperestèsia, hiperalgèsia, parestèsies,
afectació funció neurovascular
Després hipoestèsia i hipoalgesia
alteració del dintell del dolor, i temperatura
Autonòmica: Disminució de la sudoració
Nafres peus
Pèrdua de dolor visceral
Força, reflexes i EMG normals
Diagnòstic biòpsia cutània
Relacionada amb la morbi / mortalitat
FIBRA PETITA
16
Inici insidiós Relació amb temps evolució
Formigors, punxades, atàxia, alteració
sensibilitat tàctil
Afectació de la sensibilitat vibratòria
Pèrdua del sentit posicional (propioceptiva)
Pèrdua reflexes (distal, EI)
Debilitat i atròfia
Diagnòstic test Michigan, història, exploració
ENG disminució amplitud potencials
Interfereix amb la vida normal
Risc de caigudes i fractures
POLINEUROPATIA FIBRA GRAN - GRUIXUDA
17
TEST CRIBATGE MICHIGAN
aspecte
peu
dret
esquerre
normal anormal:
deformat,
pell seca,
callositat,
infecció,
fissura
ulceració dret
esquerre
absent present
reflex
aquil.lià
dret
esquerre
present amb reforç absent
sensibilitat
vibratòria
dret
esquerre
present reduïda absent
MÀXIM 8 PUNTS
18
Pacient amb clínica de
- més de 5 anys Diabetis Mellitus
- símptomes sensitius
- signes alteració sensibilitat vibratòria i pressió
- afectació distal
- asimètrica ??
- millora amb tractament antidepresiu
Dona de 67 anys, DM de 13 a. evolució IMC 31.
Des de fa 1 a amb monofilament i sensibilitat vibratòria alterades i manifestació clínica
de parestèsies nocturnes a dits peus D>E que milloren amb duloxetina /nit.
POLINEUROPATIA
DISTAL ( AXONAL PROBABLEMENT)
SENSITIVA
RESPON TRACTAMENT DOLOR NEUROPATIC
DIABETIS MELLITUS LLARGA EVOLUCIÓ, TIPUS 2
19
NEUROPATIA DIABÈTICA CLÍNICA ATÍPICA
ALERTA !!!
• Asimètrica
• No relacionada amb la longitud del nervi
• Predomini motor
• Inici agut
• Predomini afectació autonòmica
• Símptomes severs
• Simptomatologia ràpidament progressiva
22
AMIOTRÒFIA DIABÈTICA.
NEUROPATIA DIABÈTICA LUMBOSACRA RADICULOPLEXULAR
Arrels nervioses lumbosacres, plexe i
nervi perifèric
Microvasculitis no sistèmica
(inflamatori + isquèmic)
• DM recent diagnòstic (21%) o ben
controlada
• 1 % DM prevalença (Rochester)
• Edat mitja 65
• LCR proteïnes elevades
23
• Neuropatia proximal asimètrica motora
• Dolor esquena, maluc i genoll
• Debilitat i atròfia flexors maluc, adductors i quàdriceps
• Areflèxia rotuliana ( quàdriceps)
• Anomalies sensitives lleus
• Pèrdua de pes
AMIOTRÒFIA DIABÈTICA.
NEUROPATIA DIABÈTICA LUMBOSACRA RADICULOPLEXULAR
http://images.slideplayer.com/32/9
967219/slides/slide_28.jpg
• Dolor agut (82%), unilateral (88%) progressiu (esquena, maluc i genoll)
• Seguit de parèsia, localitzat a EI proximal (64%) (atròfia flexors maluc,
adductors i quàdriceps)
• Areflèxia rotuliana ( quàdriceps)
• Anomalies sensitives lleus
• Pèrdua de pes (85%)
• Afectació posterior autonòmica (33%)
• Pot fer-se bilateral
• Dèficit sensitiu proximal i distal
• Coexisteix sovint amb PND
• Poden precisar cadira de rodes en el curs de la malaltia
• Millora clínica en mesos
• Seqüeles moderades ( dolor o motor), greus (9%) , recuperació completa
(6%)
• Pot haver recurrència
24
DIAGNÒSTIC: CLÍNICA + EMG+RNM
Laboratori:
hemograma, coagulació, glucèmia, Hb A1, VSG
Neurofisiologia:
ENG: neuropatia axonal ( reducció amplitud potencials) sensitiu i motor
EMG: signes de denervació
Inici unilateral, progressió a bilateral
Neuroimatge:
RNM per visualitzar el plexe
Descartar altres causes estructurals
Lleu increment senyal T2, captació Gadolini, o engruiximent arrels, plexe
i nervis perifèrics
TRACTAMENT:
• Immunoteràpia no ha demostrat efectivitat
• Simptomàtic: del dolor neuropàtic i fisioteràpia.
AMIOTRÒFIA DIABÈTICA
25
PARÀLISI III PARELL CRANIAL:
• Diplopia
• Paràlisi III: ull desviat enfora
• Ptosi
• Dolor
• Respecta la pupil.la
http://images.slideplayer.com/32/9967219/slides/slide_44.jpg
NEUROPATIA CRANIAL
Pot afectar també IV o VI p. c.
26
NEUROPATIA DIABÈTICA TRUNCAL I NEUROPATIA PER ATRAPAMENT
NEUROPATIA TRUNCAL
• Edat mitja o avançada
• Predomini homes
• Dolor distribució cintura, toràcica o abdominal, uni o bilateral
• Rarament debilitat
• Resolució en 4-6 mesos
NEUROPATIA PER ATRAPAMENT
• Edat avançada
• Inici sobtat
• Dolor
• Resolució espontània en 6-8 setmanes
• Medià, cubital, radial, CPE
Sd. canal carpià
Tractament: repòs, AINEs, si fallen cirurgia
Gent gran amb molts anys d’evolució.
ENG positiva
Diabetic Neuropathies ENDOTEXT Aaron Vinik, MD, PhD, FCP, MACP, FACE, Carolina Casellini, M.D., and
Marie-Laure Nevoret, M.D. Last Update: August 23, 2015.
27
Test electrodiagnòstic anormal
• Disminució velocitat conducció nerviosa
• Disminució amplitud dels potencial d’acció nerviós o muscular
Estudi sensorial quantitatiu anormal
• Vibratòria / tàctil
• Tèrmica ( fred, calor)
Estudis funció autonòmica anormals
• Disminució de l’arítmia sinusal (variació R-R)
• Disminució de la funció sudomotora
• Increment de la latència pupil.lar
Important a la de petita fibra i l’autonòmica.
Biòpsia cutània
• Reducció nombre de fibres nervioses
NEUROPATIA SUBCLÍNICA
AAN 2008 GUIDELINNESS ESTUDI POLINEUROPATIA
29
NEUROPATIA AUTONÒMICA
• Poc diagnosticada
• Inici insidiós
• Progressió lenta
• Irreversible
• Apareix tardanament
• Indicador pronòstic de
mortalitat (als 8 a. 23%
vs 3% no diabètics)
(Neurology, Merritt )
NEUROPATIA AUTONÒMICA
30
CLÍNICA
• Canvis freqüència cardíaca:
1. taquicàrdia postural, en repos o bradicàrdia, FC fixa.
• Hipotensió ortostàtica (amb hipertensió supina, nocturna)
• Isquèmia silent
• Pèrdua del ritme circadià
• Intolerància a l’exercici
• Increment risc trans i perioperatori
DIAGNÒSTIC
• Canvis FC, interval RR i ECG en relació bipedestació, Valsalva i
respiració profunda
• Taquicàrdia en repòs i ortostatisme
• Althaia, Cardiologia: taula basculant; Neurofisiologia: R-R interval i
la resposta simpàtica reflexa ( SSR). Temps exploració 30’-1 h
• gammagrafia MIBG meta-iode-benzil-guanidina
TRACTAMENT
• Mesures no farmacològiques, correcta hidratació, evitar bipedestació
prolongada, canvis posturals sobtats
• Midodrina l’únic fàrmac aprovat Medscape, UptoDate
CARDIOPATIA AUTONÒMICA
32
CLÍNICA:
• Dismotilitat esofàgica
• Gastroparèsia diabètica
• Estrenyiment
• Diarrea
• Incontinència fecal
DIAGNÒSTIC:
• Estudi buidament gàstric amb radioisòtops
• Si +, fer FGS per descartar altres causes.
TRACTAMENT:
• Dieta: poc greix, poca quantitat i sovint
• Procinètics: metoclopramida, eritromicina…
MEDSCAPE
NEUROPATIA AUTONÒMICA GASTROINTESTINAL
33
TIPUS EXPLORACIÓ TRACTAMENT
PERIFÈRIQUES
• disfunció sudomotora
• alteració reflex pupil.lar
• alteracions reflex
neurovascular
• augment /disminució
sudoració
• pupil-lometria
• pell seca
• edema perifèric
• palpitacions
• pruïja
• elevació cames al
sedestar
• diurètics si edemes
METABÒLIQUES
• sd. de la hipoglucèmia
inadvertida
• disfunció sistema
simpàtic adrenèrgic
• Test de Clarke
http://www.acdiabetis.org/docs/consens/Cuestion
arioClarkehipoglucemias.pdf
GENITOURINARI
• disfunció vesical
• disfunció erèctil
• ejaculació retrògrada
• infeccions orina de
repetició
• disfunció erèctil
• enviar a Urologia
• maniobra de Credé,
betanecol, doxazosina,
autocateterisme
NEUROPATIA AUTONÒMICA ST. PERIFÈRICS I METABÒLICS
34
TRACTAMENT NEUROPATIA DIABÈTICA
1/ CONTROL GLUCÈMIC
millora marcadors electrofisiològics
millora la PNP dolorosa posterior a una descompensació
No reverteix la Neuropatia establerta
2/ INSPECCIÓ I CURES PEU
Inspecció i prevenció
3 TRACTAMENT DOLOR
Neuropatia diabètica dolorosa:
dolor neuropàtic sever
disfunció autonòmica
curs reversible en mesos
Amiotròfia diabètica
Tipus fàrmac:
Antidepressius
Anticomicials
Locals: capsaïcina, lidocaïna, dinitrat isosorbide, TENS
TRACTAMENT AAN GUIDELINESS 2011
35
L’efecte placebo varia entre 0 i 50 % de reducció del dolor en els estudis
Els agents analgèsics adjuvants son fàrmacs primàriament aprovats per altres indicacions en els que s’ha observat que redueixen el dolor. Son habituals en el
tt. del dolor de la neuropatia diabètica.
No tenim dades del tt crònic, la majoria d’assajos tenen una durada de 2-20 set.
Evidència limitada, grau d’efectivitat pot ser baix, els efectes secundaris poden ser intolerables, l’impacte en millora de la funció física és limitat i el cost alt, sobretot
per fàrmacs nous.
1ª opció:
Antidepressius tricíclics
Gabapentina / Pregabalina
VIGILAR CARDIÒPATES
2ª opció
Duloxetina
Venlafaxina
EFICÀCIA MODERADA
3ª opció
Opioides
Lamotrigina
37
TRACTAMENT UP-TO DATE 2017
1ª opció
Amitriptilina (2B) 25-100 mg / nit
Venlafaxina (2C) 75-225 mg /dia
Duloxetina (2A) 60-100 mg / dia
Pregabalina (2A) 300-600 mg / dia
2ª opció
combinar 2 fàrmacs de diferent classe (2C)
3ª opció
crema Capsaïcina (0.075% 4 cops)
pegat Lidocaïna
Àcid Alfa-lipoic 600 mg / dia
Dinitrat Isosorbida esprai
TENS
No recomana opioides
Tractament per control glicèmic
38
CONCLUSIONS
La més freqüent de les neuropaties perifèriques
Fisiopatologia no establerta, relació amb microangiopatia i inflamació
Pot ser asimptomàtica, diagnosticar-se abans que la DM o durant el
seguiment
Tipus: difusa (fibra gran, fibra petita, autonòmica) o localitzada (amiotròfia
diabètica, mononeuropatia)
Afecta sistema nerviós perifèric somàtic i sistema nerviós autònom
La neurofisiologia ajuda en el diagnòstic però no és indispensable en tots els
cassos, a l’igual que la neuroimatge
El tractament es basa en control glucèmic, prevenció complicacions i
tractament del dolor neuropàtic
El tractament del dolor neuropàtic es resumeix en antidepressius o
anticomicials, sols o en combinació i en tercer lloc fàrmacs d’aplicació local