1 STATUS KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA STATUS PASIEN Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit Nomor Rekam Medis : 12/13488 DATA ADMINISTRASI Tanggal 6 Agustus 2015 Diisi oleh :Stasya Zephora Lintuuran NIM: 1161050198 Pasien Keterangan Nama Ny. Muswaroh Umur 62 tahun Alamat Jalan Cipinang Muara I RT 02 RW 03, Jakarta Timur. Jenis Kelamin Wanita Agama Islam Pendidikan SMP Status Perkawinan Menikah Mempunyai 5 orang anak Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Alergi obat Tidak Sistem pembayaran BPJS Data pelayanan KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015 STASYA ZEPHORA LINTUURAN 1161050198
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
STATUS KEDOKTERAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
STATUS PASIEN
Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
Nomor Rekam Medis : 12/13488
DATA ADMINISTRASI
Tanggal 6 Agustus 2015 Diisi oleh :Stasya Zephora Lintuuran NIM: 1161050198
Pasien Keterangan
Nama Ny. Muswaroh
Umur 62 tahun
Alamat Jalan Cipinang Muara I RT
02 RW 03, Jakarta Timur.
Jenis Kelamin Wanita
Agama Islam
Pendidikan SMP
Status Perkawinan Menikah Mempunyai 5 orang anak
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Alergi obat Tidak
Sistem pembayaran BPJS
Data pelayanan
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
2
Anamnesis ( dilakukan secara auto anamnesis )
A. Keluhan Utama
Kesemutan pada kedua telapak kakinya
B. Keluhan Tambahan
Tenggorokan kering dan sering haus
C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kesemutan pada kedua telapak kakinya sudah
sejak 7 hari yang lalu. Pasien merasakan keluhan awalnya hilang timbul ketika
bangun pada pagi hari, semakin hari semakin menetap rasa kesemutannya. Pasien
mengaku belum pernah berobat ke dokter sebelumnya dan belum juga diobati
keluhannya, hanya saja pasien berusaha memijat telapak kakinya sendiri untuk
mengurangi keluhannya, namun ternyata tidak memiliki pengaruh. Keadaan yang
memperparah keluhan disangkal. Selama pasien mengalami keluhan seperti ini,
demam disangkal, mual dan muntah disangkal. Belakangan ini, pasien juga mengaku
tenggorokannya kering dan sering haus. Dalam sehari dapat meminum kurang lebih
11 kali dalam sehari dan pasien juga mengeluhkan sering buang air kecil kurang lebih
6 sampai 7 kali dalam satu hari. Napsu makan yang meningkat disangkal. Berat badan
pasien saat ini adalah 60 kg. Keadaan berat badannya cenderung turun dan menetap,
tidak pernah naik.
D. Riwayat penyakit dahulu
Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien juga mengaku saat
ini sedang menderita penyakit seperti kencing manis tidak terkontrol sejak kurang
lebih 1 tahun yang lalu.
E. Riwayat penyakit keluarga
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
3
Di dalam anggota keluarga pasien, tidak ada yang mengalami keluhan yang
sama dengan pasien.
F. Riwayat perilaku dan kebiasaan pribadi dan lingkungan
Pasien mengaku ia memiliki kebiasaan suka makan kue-kue kering sejak kecil.
Sehari-hari pasien mengkonsumsi nasi dan lauk pauk hanyalah satu kali, tetapi lebih
sering untuk mengkonsumsi kue dan makanan ringan lainnya. Pasien termasuk jarang
minum air mineral, lebih sering meminum teh manis sehari-harinya. Pasien
mengatakan bahwa iatidak memiliki kebiasaan merokok.Pasien termasuk sering
berolahraga hamper setiap pagi jogging di wilayah BKT Jakarta Timur.
G. Riwayat sosial ekonomi
Pasien tinggal bersama suaminya dan 1 orang anak perempuannya yang paling
bungsu. Saat ini .pasien sedang tidak bekerja, begitupun suaminya. 4 orang anaknya
sudah tidak tinggal bersama pasien dan suami, karena sudah ada yang menikah dan
sedang bekerja.Anak pertamanya sudah menikah dan berpenghasilan dari pekerjaan
suaminya yang usaha properti. Anaknya yang kedua bekerja di sebuah showroom
mobil. Anaknya yang ketiga sudah menikah dan bekerja sebagai pedagang kerupuk.
Anaknya yang keempat bekerja sebagai karya wan swasta. Anaknya yang kelima
masih melanjutkan pendidikannya. Bulan September tahun ini, anaknya berencana
meleanjutkan sekolahnya di jenjang yang lebih tinggi yaitu Perguruan Tinggi Negeri
UNJ di daerah Jakarta Timur. Pasien sendiri adalah anak pertamadari 5 bersaudara
dan suaminya adalah anak kedua dari 4 bersaudara. Kebutuhan kehidupan pasien,
suami beserta anak bungsunya dicukupkan oleh empat orang anaknya yang sudah
berpenghasilan.
Pasien tinggal di sebuah rumah di daerah Cipinang Muara, Jakarta Timur.
Rumah pasien berada tidak jauh dari rumah orang tuanya, kurang lebih sekitar 4
rumah dari rumahnya. Rumah pasien berderet-deret bersebelahan dengan beberapa
kontrakan, lebar jalan pada depan kontrakan pasien tidak dapat dilewati oleh mobil,
tetapi bisa untuk motor dan pejalan kaki. Rumahnyaberukuran kurang lebih 8 meter x
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
4
12 meter. Dengan 1 ruang tamu, 3 kamar tidur, 1 dapur kecil, 1 toilet, dan teras
rumah. Ventilasi rumah pasien sudah cukup baik,terdapat 1 jendela besar pada depan
ruang tamu pasien, 1 jendela kecil pada masing-masing kamar tidurdan jendela di
dapur serta kamar mandi pasien. Pencahayaan matahari di rumah pasien baik.Tanpa
sinar lampu, pada siang hari masih dapat membaca .Langit-langit rumah pasien
terbuat dari triplek dan pada langit-langit dapurnya pun demikian. Lantai rumah
pasien adalah keramik, lantainya bersih , kuat, tidak licin dan mudah di bersihkan.
Dinding rumah pasien tegak, lurus dan kuat serta tidak lembab. Jarak septic tank lebih
dari 10 meter dari sumber air. Setiap hari pasien membuang sampah ke pembuangan
sampah yang berjarak20 meter dari rumah pasien. Kamar tidur pasien dengan
anaknya tidak terpisah. Pintu terbuat dari bahan kayu.Pasien mengatakan bahwa
pasien menggunakan air PAM untuk kebutuhan mandi, dan mencuci. Jamban di
rumah pasien adalah jamban jongkok, jamban tidak berbau, tidak kotor dan tidak
terdapat lalat atau binatang lainnya.
Penerimaan pasien selama 1 bulan adalah kurang lebih Rp Rp 2.000.000 ,
pasien mengaku menggunakannya untuk membayar listrik, air, memenuhi kebutuhan
sehari-hari, dan sisanya di tabung untuk sekolah anak dan bila ada keperluan
mendadak. Sehari-hari untuk makan, pasien memasak nasi, sedangkan untuk lauk-
pauknyayaitu ikan ataupun ayam. Jarang sekali memakan sayur dan buah-buahan.
Untuk minum di rumah, pasien memiliki dispenser kecil , dengan air galon
aqua.Selama ini pasien sering malas minum obat diabetes dan hipertensinya, anaknya
pasien sering mengingatkan pasien bila pasien belum minum obat namun terkadang
pasien tidak menurut.Hubungan sosial pasien dengan keluarga harmonis dan baik,
pasien sangat memperhatikan suami dan anak-anaknya. Begitu juga hubungan pasien
dengan tetangga sekitar juga baik, dan harmonis.
GENOGRAM
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
5
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH
No Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Riwayat
Penyakit
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
6
1. Abdullah 67 tahun Laki-laki Tidak Bekerja Sehat
2. Muswaroh 62 tahun Perempuan Ibu rumah
tangga
DM &
Hipertensi
3. Jamaludin 43 tahun Laki-laki Buruh Kasar Sehat
4. Aji Rohmat 40 tahun Laki-laki Karyawan
Showroom
Mobil
Sehat
5. Sumiati 35 tahun Wanita Ibu Rumah
Tangga
Sehat
6. Siti 33 tahun Wanita Ibu Rumah
Tangga
Sehat
7. Sarah 18 tahun Wanita Pelajar Sehat
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran : kompos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Tinggi badan : 149 cm
Berat badan : 50 kg
IMT : BB/(TB)2 = 50 / (1,49)2 = 22,5
Status gizi : Normal
Kriteria :
Kurang : < 18,5
Normal : 18,5-22,9
Lebih : > 23
Pra obes : 23-24,9
Obese Kelas I : 25-29,9
Obese Kelas II: >30
Tanda vital
o Tekanan darah : 120/90 mmhg
o Nadi : 82x/menit
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
7
o Pernapasan : 21x/menit
o Suhu : 36.80c
B. Status Generalis
Kepala :Normochepali, rambut hitam , distribusi merata,
rambut kuat dan tidak rapuh
Mata :Sklera ikterik (-/-) , konjungtiva anemis (-/-) , refleks
cahayalangsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung
(+/+), ukuran pupil 3mm/3mm ,isokor, lensa jernih
(+/+), kornea jernih, iris utuh, bentuk mata normal
( tidak ada strabismus, tidak ada kelainan kelopak