Neurologic examination Neurologic examination of the child of the child Tami Steinberg Tami Steinberg Pediatric Pediatric neurologist neurologist Schneider CMCI Schneider CMCI
Mar 27, 2015
Neurologic examination of Neurologic examination of the childthe child
Tami SteinbergTami Steinberg
Pediatric neurologistPediatric neurologist
Schneider CMCISchneider CMCI
AimsAims
From a symptom From a symptom
LocalizationLocalization
DDDD
EvaluationEvaluation
DiagnosisDiagnosis
Main partsMain parts
General appearanceGeneral appearanceDysmorphic featuresDysmorphic featuresNeurocutaneous featuresNeurocutaneous features
Main partsMain parts
ConsciousnessConsciousnessHead Head Cranial nervesCranial nervesMotor systemMotor systemCerebellar examinationCerebellar examinationSensorySensoryDevelopmental assessmentDevelopmental assessmentBehaviorBehavior
ObservationObservation
Start while interviewingStart while interviewing
Curiosity, playingCuriosity, playing..
Language, dysarthriaLanguage, dysarthria..
Facial expression, tics, Facial expression, tics, movementsmovements
Behavior, attention, relation Behavior, attention, relation with parentswith parents
ObservationObservation
Dysmorphic featuresDysmorphic features
ObservationObservation
Weight, length – FTT, IUGR, ObesityWeight, length – FTT, IUGR, ObesityClues to hormonal abnormalitiesClues to hormonal abnormalitiesAbnormalities of midline – clues to spinal Abnormalities of midline – clues to spinal dysraphismdysraphism
SkinSkin
Skin and nervous system originate Skin and nervous system originate from ectodermfrom ectoderm
Neurocutaneous syndromesNeurocutaneous syndromes
HemangiomataHemangiomata
Café au lait spotsCafé au lait spots
Hypopigmented patchesHypopigmented patches
General PEGeneral PE
Cardiac: murmurs, bradycardiaCardiac: murmurs, bradycardia
Organomegaly – Lysosomal, Organomegaly – Lysosomal, peroxisomalperoxisomal
Head and skullHead and skull
General appearance, Symmetry, dysmorphismGeneral appearance, Symmetry, dysmorphismSutures – ridging, craniosynostosisSutures – ridging, craniosynostosisFontanellesFontanellesHydrocephalus – Fontanelle,Frontal bossing, Hydrocephalus – Fontanelle,Frontal bossing, veins, Sunset eyesveins, Sunset eyesHead circumference- micro, macro, curveHead circumference- micro, macro, curveHead murmurs - AVMHead murmurs - AVM
Sutures and fontanellesSutures and fontanelles
Meningeal signsMeningeal signs
Cranial nervesCranial nerves
Cranial nerve I Cranial nerve I
Cranial nerve IICranial nerve II
visual acuity visual acuity
visual field visual field
colour vision colour vision
optic disc appearance optic disc appearance
Normal fundusNormal fundus
PapilledemaPapilledema
Cranial nervesCranial nerves
Cranial nerve III, IV, VI Cranial nerve III, IV, VI
eye movement eye movement ptosis (III nerve), and pupil reaction to light (II ptosis (III nerve), and pupil reaction to light (II & III nerve) & III nerve)
Cranial nerve VCranial nerve V jaw power jaw power sensation of face sensation of face corneal and jaw reflexes corneal and jaw reflexes
Lateral rectus palsyLateral rectus palsy
Can be caused by Can be caused by increased ICP.increased ICP.
CRANIAL NERVESCRANIAL NERVES
VII - FACIALVII - FACIAL– OBSERVE FOR FACIAL ASYMMETRYOBSERVE FOR FACIAL ASYMMETRY– FOREHEAD WRINKLING, EYELID FOREHEAD WRINKLING, EYELID
CLOSURE, WHISTLE/PUCKERCLOSURE, WHISTLE/PUCKER
VIII - VESTIBULOCOCHLEARVIII - VESTIBULOCOCHLEAR– ACUITYACUITY
Facial nerve palsyFacial nerve palsy
The patient can not move the forehead The patient can not move the forehead upward,close the eye forcefully,or elevate upward,close the eye forcefully,or elevate the corner of the mouth.the corner of the mouth.
Taste sensation is lost over the anterior Taste sensation is lost over the anterior two thirds of the tongue.two thirds of the tongue.
Facial nerve palsyFacial nerve palsy
Cranial nervesCranial nerves
Cranial nerve IXCranial nerve IX
gag reflex gag reflex
Cranial nerve XCranial nerve X
soft palate elevation and deviation soft palate elevation and deviation gag reflex gag reflex
Cranial nerve XICranial nerve XI shoulder elevation (trapezius and sternomastoid) shoulder elevation (trapezius and sternomastoid)
Cranial nerve XIICranial nerve XII tongue function; wasting / fasciculation tongue function; wasting / fasciculation
Spinal accessory nerveSpinal accessory nerve..
Provides innervation for the trapezius and Provides innervation for the trapezius and SCM muscles.SCM muscles.
Comprises some fibers from C1 and C2, Comprises some fibers from C1 and C2, lesions in the area of the foramen lesions in the area of the foramen magnum most commonly cause difficulties magnum most commonly cause difficulties of cranial nerve XI. of cranial nerve XI.
Gross motor functionGross motor function
Most children above 4 Most children above 4 ys usually cooperateys usually cooperate
Walk, jump, tiptoe, Walk, jump, tiptoe, heelwalk, tandem heelwalk, tandem walkwalk
RombergRomberg
CerebellarCerebellar
Muscle bulkMuscle bulkMuscle strengthMuscle strengthMuscle toneMuscle tonePosturePostureWalkingWalkingDeep tendon reflexesDeep tendon reflexesPrimitive reflexesPrimitive reflexesAbnormal reflexesAbnormal reflexes
Motor examinationMotor examination
Muscle powerMuscle power
00 no contraction no contraction11 flicker or trace of contraction flicker or trace of contraction22 active movement,with gravity eliminated active movement,with gravity eliminated3 3 active movement against gravityactive movement against gravity4 4 active movement against gravity and active movement against gravity and resistanceresistance55 normal power normal power
STRENGTH EXAMSTRENGTH EXAM
UPPER AND LOWER EXTREMITIESUPPER AND LOWER EXTREMITIES
DISTAL AND PROXIMAL MUSCLESDISTAL AND PROXIMAL MUSCLES
SUBTLE WEAKNESSSUBTLE WEAKNESS–TOE WALK, HEEL WALKTOE WALK, HEEL WALK–OUT OF CHAIROUT OF CHAIR
Special attention to functional assymetrySpecial attention to functional assymetry
Muscle ToneMuscle Tone
Do not confuse tone and strengthDo not confuse tone and strength
Tone = resistance to passive movementTone = resistance to passive movement
Shoulder girdle hypotonia – baby falls Shoulder girdle hypotonia – baby falls when you put your hands under his when you put your hands under his armpitsarmpits
Normal tone changes with age – eg Normal tone changes with age – eg premiespremies
SpasticitySpasticity
Upper motor neuronUpper motor neuronנגרם ע"י פגיעה ב- נגרם ע"י פגיעה ב- clasp claspהתנגדות ראשונית עם שחרור פתאומי – "סכין קופצת" – התנגדות ראשונית עם שחרור פתאומי – "סכין קופצת" –
knifeknifeבולט בפלקסורים של גפיים עליונות ואקסטנסורים של תחתונותבולט בפלקסורים של גפיים עליונות ואקסטנסורים של תחתונות
בד"כ עם רפלקסים↑, בבינסקי+, תנועות מועטות, אטרופיה מאוחרת בד"כ עם רפלקסים↑, בבינסקי+, תנועות מועטות, אטרופיה מאוחרת ((disuse atrophydisuse atrophyעקב חסר שימוש )עקב חסר שימוש ) LMNLMN לעומת לעומת
ClonusClonus תנועות הינן תקינות תנועות הינן תקינות5-105-10 – בגפיים תחתונות. בתינוקות – בגפיים תחתונות. בתינוקות אם בגפיים תחתונות – "זחילת קומנדו"אם בגפיים תחתונות – "זחילת קומנדו"
אופיסטוטונוסאופיסטוטונוס
Babinski reflexBabinski reflex
גירוי החלק הלטרלי של כף הרגלגירוי החלק הלטרלי של כף הרגל"חיובי" "חיובי"
אקסטנצית הבוהןאקסטנצית הבוהן––fanningfanningשל שאר האצבעות של שאר האצבעות
מצביע על נזק פירמידלי – למערכת המוטורית מצביע על נזק פירמידלי – למערכת המוטורית ח' ח'10-1210-12"חיובי" באופן נורמלי בתינוקות עד גיל "חיובי" באופן נורמלי בתינוקות עד גיל
HypotoniaHypotoniaטונוס לא תקין - טונוס לא תקין -
טונוס ירודטונוס ירודהשכיח ביותר בפגים ויילודיםהשכיח ביותר בפגים ויילודים
עלולה להצביע על נזק בצרברום, צרבלום, ע"ש, עצבים עלולה להצביע על נזק בצרברום, צרבלום, ע"ש, עצבים פריפריים או שרירפריפריים או שריר
Floppy infantFloppy infant אינו מרים ראש, רפוי, אינו מיישר גב – אינו מרים ראש, רפוי, אינו מיישר גב – בישיבהבישיבה
Frog positionFrog positionעל הגב – על הגב – טונוס נהיה פלקסורי עם הגיל טונוס נהיה פלקסורי עם הגיל
–28wk28wk ,32 – רפוי, – רפויwk32wk .יש כבר פלקציה. - יש כבר פלקציה - TermTerm כולו – כולו – פלקסוריפלקסורי
רפלקסים גידיים בגפיים עליונותרפלקסים גידיים בגפיים עליונות
Biceps C5-C6Biceps C5-C6
Brachioradialis C5-C6Brachioradialis C5-C6
Triceps C7-C8Triceps C7-C8
רפלקסים גידיים ופלנטרייםרפלקסים גידיים ופלנטריים
PatellarPatellar 4-5 4-5LL
AchillesAchilles 1-2 1-2SS
תמיד להשוות לצד השני !תמיד להשוות לצד השני !
החזרים התפתחותייםהחזרים התפתחותיים
רפלקסרפלקסמתי מתחיל?מתי מתחיל?רפלקס מלארפלקס מלאממשיך עד...ממשיך עד...
2-32-3 momo3232 wkwk2828 wkwkPalmar Palmar graspgrasp
יורד אחרי יורד אחרי חודשחודש
3636 wkwk3232 wkwkRootingRooting
5-65-6 momo3737 wkwk28-3228-32 wkwkMoroMoro
66 momo11 momo3535 wkwkTonic neckTonic neck
momo7-87-8 momoParachuteParachute 10-1110-11לכל החייםלכל החיים
Moro reflexMoro reflex
Tonic neck reflexTonic neck reflex
LMNLMN מול מול UMNUMNנזק נזק
UMNUMNLMNLMN
↑↑↓↓DTRDTR
כוח שריריםכוח שרירים↓↓↓↓
טונוס שריריםטונוס שרירים↓↓↑↑
מצב הכרהמצב הכרהתקיןתקין↓↓
פסציקולציותפסציקולציות++--
אטרופית שריריםאטרופית שרירים++--
Cerebellar functionsCerebellar functions
הפרעה בקואורדינצית התנועה או הפרעה בשיווי המשקלהפרעה בקואורדינצית התנועה או הפרעה בשיווי המשקל
Trunca ataxialTrunca ataxial בעיקר בגו, בזמן ישיבה או עמידה בעיקר בגו, בזמן ישיבה או עמידה–cerebellar vermiscerebellar vermisנובע מפגיעה ב נובע מפגיעה ב –
Limb ataxiaLimb ataxiaintention tremorintention tremorהפרעה בתנועת גפיים – הפרעה בתנועת גפיים – – cerebellar hemispherescerebellar hemispheresפגיעה ב פגיעה ב –
tandem walkingtandem walkingבדיקה ע"י אצבע-אף, בדיקה ע"י אצבע-אף,
Cerebellar functionsCerebellar functions
Cerebellar dysfunctionCerebellar dysfunction..
Ataxia .Ataxia .
Hypotonia.Hypotonia.
Action tremor (intention).Action tremor (intention).
Dysdiadochokinesis.Dysdiadochokinesis.
DysmetriaDysmetria
DysarthriaDysarthria
בדיקת המערכת הסנסוריתבדיקת המערכת הסנסורית
מגע - מברשתמגע - מברשת
כאב – ע"י סיכה )לא חדה!(כאב – ע"י סיכה )לא חדה!(
חום וקורחום וקור
וויברציה – ע"י קולןוויברציה – ע"י קולן
- דורש שיתוף פעולה - דורש שיתוף פעולהproprioceptionproprioceptionתנוחה – תנוחה –
דרמטומיםדרמטומיםעצב סנסורי לכל איזור על פני הגוףעצב סנסורי לכל איזור על פני הגוף
חלוקה על פי גובה הכניסה בעמוד השדרהחלוקה על פי גובה הכניסה בעמוד השדרה
)טריגמינלי( )טריגמינלי(VVהפנים – עצב קרניאלי הפנים – עצב קרניאלי
Cerebellar signsCerebellar signs
intention tremor intention tremor past-pointing (dysmetria, limb ataxia)- pointing beyond past-pointing (dysmetria, limb ataxia)- pointing beyond the finger in the finger-nose test the finger in the finger-nose test dysdiadochokinesis - this feature is shown when the dysdiadochokinesis - this feature is shown when the patient is slow and uneven in attempting fast hand patient is slow and uneven in attempting fast hand movements, e.g. tapping the right hand fast on the back movements, e.g. tapping the right hand fast on the back of the left hand of the left hand nystagmus - coarse and slow; worst on looking to the nystagmus - coarse and slow; worst on looking to the side of the lesion side of the lesion Ataxia Ataxia rhombergism rhombergism hypotonia and pendular reflexeshypotonia and pendular reflexes