NEUROIMAGEN DEL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO Servicio de Neurología Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Manuel Moquillaza Valle
NEUROIMAGEN DEL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO
Servicio de Neurología
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
Manuel Moquillaza Valle
Ocurrencias con el uso de Alteplase
Año 2003: Se realiza la primera trombolisis en el Perú con dosis estándar 0.9mg/kilo en un paciente de 83 años. con NIHSS 5 y en
3.10 horas.
ICTUS ATEROTROMBOTICO
ICTUS LACUNAR
ICTUS EMBOLICO
ICTUS POR HIPOPERFUSION
DIAGNOSTICO
Escala de Cincinnati (Class I; Level of Evidence B)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
MALA DIF. CORTICO/ SUB CORTICAL BORRAMIENTO DE LAS CISURAS CORTICALES
SIGNOS TOMOGRAFICOS TEMPRANOS
ACM HIPERDENSA HIPODENSIDAD DEL N.LENTICULAR
SIGNOS TOMOGRAFICOS TEMPRANOS
Alberta Stroke Program Early CT score (ASPECTS)
ACM dividida en 10 regiones:
• 3 subcorticales: Caudado, lenticular y capsula interna.
• 7 corticales: M1,M2,M3,M4,M5,M6 e ínsula.
• Se valora con TEMC sc (pre y post trombolisis).
• Puntaje < 7 se asocia fuertemente a dependencia funcional, transformación hemorrágica y muerte a los 3 meses.
• La fiabilidad inter e intra-observador es excelente.
ASPECTS Score
ASPECTS-pc Score
ACM hiperdensa (Signo de la cuerda): S (52%) E(95%)Éxito de recanalización con rTPA si longitud < 8 mm (Cortes de 2,5 mm)
ACM Hiperdensa
Angio-TEM (CTA)
• Detección de estenosis/oclusión arterial intracraneal
• Sensibilidad 92-100 % y Especificidad 82-100%
• CTA es más sensible que la TEMC sc, para la detección de ictus isquémico agudo.
• CTA se ha convertido en la prueba estándar para derivar pacientes que serán tratados con terapia endovascular.
• También es útil en el diagnóstico del stroke like.
• Evalúa el grado de colateralidad (reducción de la expansión del infarto, mayor reperfusión a las 24 hrs, menor grado de dependencia funcional a los 3 meses)
Grado de colateralidad 3D
Clasificación de MiteffGrado 1 (Pobre): Se aprecia ligeramente las ramas superficiales-distales.Grado 2 (Moderado): Se aprecia contraste hasta la cisura Silviana.Grado 3 (Bueno) : Se aprecia Vasos mayores distal a la oclusión.
PERFUSION CT
• Flujo sanguineo cerebral (CBF) , volume sanguineo cerebral (CBV) y tiempo promedio de tránsito (MTT).
• MTT - CBV : Mismatch (isquemia reversible ).
• Bajos Valores de CBV (> 50%) se correlaciona fuertemente con la probabilidad de transformación hemorrágica.
Resonancia Magnética Nuclear
• Difusión (DWI) detecta restricción del area isquémica a los 03 - 30 min de iniciado el ictus, incluso cuando la TCsc parece normal.
• Coeficiente de Difusión Aparente (ADC): Detecta Infarto.
• FLAIR detecta restricción del area isquémica a los 4,5 Hrs de iniciado el ictus.
DIFUSION / FLAIR MISMATCH
TENER EN CUENTA
• Déficits potencialmente discapacitantes:
• Hemianopsia completa : ≥2 en NIHSS (pregunta 3)
• Debilidad en MMSS/MMII : ≥2 en NIHSS (pregunta 5/6)
• Afasia severa : ≥2 en NIHSS (pregunta 9)
• Extinción visual o sensorial : ≥1 en NIHSS (pregunta 11)
• Cualquier déficit que sume NIHSS > 5
• Cualquier déficit restante considerado potencialmente incapacitante para el juicio clínico del médico tratante.
NO RECANALIZACIÓN
RECANALIZACION
DISPOSITIVOS ENDOVASCULARES DEL ICTUS
Trombectomía mecánica
Dispositivos endovasculares• Catéter supra aórtico SIM2 5Fr o
Vert 5 Fr
• Guía M Standard 0,035 “
• Catéter guía Balón 8Fr:
• Jeringa de aspiración 20 ml
• Microcateter 18 2.4 Fr
• Microguía 0.014 “
• Stent Retriever 6 x 30 mm
Criterios Tratamiento Endovascular (TE)(Clase I; nivel de evidencia A)
1. MRS Pre ictus ≤ 1
2. Ictus con indicación de r-tPA (<4,5 hrs)
3. Oclusión de ICA o ACM proximal (M1)
4. Edad ≥ 18 años
5. NIHSS ≥6
6. ASPECTS de ≥ 6.
7. Inicio de los síntomas ≤ 6 horas.
1. Se podría usar TE ( síntomas ≤ 6 horas): M2, A1, V4, B y P1 (IIb; C)
2. TE < 18 años (IIb; C)
3. Uso de Catéter-guía-balón en TE (IIa ; C)
4. Angioplastia/ Stenting carotideo proximal + TE (II b; C)
5. Sedación conciente >> Anestesia general (II b; C)
Criterios Tratamiento Endovascular (TE) Adicionales
Gracias