NEUROGERIATRIA - mutuam.cat · 2-AIT recurrentsen pacienttractatamb antiagregant 3-Infartcerebral progressiudel territori vertebro-basilar o ambsintomatologia oscil lant 4-Infartcerebral

NEUROGERIATRIA

� CANVIS NEUROLÒGICS I ENVELLIMENT.

� MALALTIES NEUROLÒGIQUES I ENVELLIMENT

PREVALENÇA MALALTIES NEUROLÒGIQUES

0 5 10 15

DEMENCIA

ICTUS

PARKINSON

TREMOLOR

> 75 a

65-75 a

The Glasgow-Kilsyth Study, 1973

ICTUS

�Dèficit neurològic focal de causa vascular.

�3ª causa de mort. �1ª causa de discapacitat.�És una SINDROME�NO ÉS un DIAGNÒSTIC.

ICTUS

�Edat-depenent�homes>dones� incidència aprox. 230 / 100.000�Factors de risc

Factors de risc

HTA 2,5-6,3DM 2,5-4DISLIPEMIA 3,4-4,1TABAC 1,9-4,5OBESITAT 1,5SEDENTARISME 1,5ACXFA 6 (2-17)

ICTUS: mecanismes

� HEMORRAGIC (15%)� ISQUÈMIC (85%)

*Trombòtic: estenosi/oclusió intra/extra

arteriosclerosi(alt.coagulacio…)

*Embòlic: arteria-arteria/cardiac /paradòxic

*Hemodinàmic: hipoperfusió global

CIRCULACIÓ CEREBRAL

�Fluxe 800 ml/min ( 660 + 140)�15 % del fluxe corporal total �18 % del consum de glucosa�Autoregulació si TA mitja 50-

160 mm Hg

Fisiopatologia

� Fluxe < 30ml/100g/min� Fallada elèctrica (alt.bomba Na- K,

despolarització…)� ALTERACIÓNS FUNCIONALS� Reversible < 3 hores.� PENUMBRA ISQUÈMICA

Fisiopatologia

� Durada > 3h. Fluxe<10ml/100mg/min

� Proteolisi, alt.citoesquelet� ALTERACIONS ESTRUCTURALS� Mort neuronal� Infart cerebral

Ictus Isquèmics

�Atac isquèmic transitori (< 24h)� Infart cerebral (>24h)

lesió cerebral per isquèmia

(TAC -RM-Necro)

Perfil temporal

� Infart establert >24h. Carotidis>72h. V-B

� Infart progressiu : dèficit/extensió infart� Infart deteriorant : causes sistèmiques� Infart regressiu : >80% milloria >21

dies

Categories ClíniquesNINCDS-90, LSR-97,SEN-98

� INFART ATEROTROMBÒTICmig o grancortical o subcorticalarteriosclerosis amb estenosis extra/intra: >50% ó <50% + 2 F.R.

25%-30%

Categories ClíniquesNINCDS-90, LSR-97,SEN-98

� INFART CARDIOEMBÒLICmig o grancorticalcardiopatia embolígena20%

Categories ClíniquesNINCDS-90, LSR-97,SEN-98

� INFART LLACUNARPetit (< 15mm)Territori art. PerforantsClinica = sindrome llacunar15-20%

Categories ClíniquesNINCDS-90, LSR-97,SEN-98

� INFART DE CAUSA INHABITUALdissecció arterial, vasculitis, alt.coagulació...10-15%

� INFART CAUSA NO DETERMINADA15-35%

Categories ClíniquesNINCDS-90, LSR-97,SEN-98

30%

20%20%

15%

15%

ATEROTROMBÒTIC

CARDIOEMBÒLIC

LLACUNAR

C.INHABITUAL

C.INDETERMINADA

Perfil infart aterotrombòtic

� Dèficit sobtat� Presentació en repòs, hipoTA, sòn� Curs progressiu / oscil.lacions� Gent gran� Història de TIAs� Arteriopatia perifèrica o coronària� Factors de risc

Perfil infart cardioembòlic

� Presentació durant la vigilia.� Instauració brusca , dèficit màxim (80%)� Crisis de debut (15%)� Co-existència d’embolies perifèriques.� Cardiopatia embolígena. � AITs previs: llargs(>60’),diferents

topogr.

Cardiopaties Embolígenes

RISC ALT� Pròtesi valvulars� EM - FA� FA no aïllada� Trombus AI/VI� IAM recent� Mixoma/Endocarditis� Malatia sí� Miocardiopatia dilatada� Acinèsia VI

RISC MIG� FA aillada� EM -rs� Prolapse Mitral� Calcificació anell Mitral� Protesi biològica� Foramen oval� IAM 4-6 mesos� Endoc. abacteriana� Hipocinèsia VI

T. Vertebro-basilar

� Paràlisis creuades� Tetraparesia, paraparesia, diplejia� Hemianopsia, cuadrantanopsia,

ceguessa cortical.� Vertigen + altres dèficits� Ataxia� Nistagmus + via llarga

T.Vertebro-basilar:sintomes inespecifics

DisartriaVertigenAcúfensCefaleaMareig

Alt.nivell conciència

Perfil Infart llacunar

� CLINICA = Sindromes llacunarshemiparesia motora purasindrome sensitiva puradisartria-mà feixugahemiparesia-ataxiahemicorea-hemibalismehemidistonia

DIAGNÒSTIC = ICTUS

� 70% amb hemiparesia� 20% amb afasia� Infra Dx: infarts occipitals i afasies

sensitives� Sobre Dx: quadres confusionals +

TAC amb infart silent

ICTUS ISQUICTUS ISQUÈÈMICMIC

TRACTAMENT EN FASE AGUDATRACTAMENT EN FASE AGUDA

L’ictus és una emergència

neurològica.

Una actuació adequada en les

primeres hores és fonamental

per salvar teixit cerebral.

Mort cel� lular

RegiRegióó oligoholigohèèmicamica(hipoperfusió lleugera)

Penumbra Penumbra isquisquèèmicamica(perfusió de misèria)

Fluxe cerebral normal

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Fluxe sanguini cerebral(mL / 100 g / min)

1 - ANTIAGREGANT

2 - ANTICOAGULANT

3 - FIBRINOLÍTIC

4 - NEUROPROTECTOR

TRACTAMENT DE LTRACTAMENT DE L’’ICTUS EN FASE AGUDAICTUS EN FASE AGUDA

TRACTAMENT ANTIAGREGANTTRACTAMENT ANTIAGREGANT

1- AIT sense evidència de cardiopatiaembolígena

2- Infart cerebral isquèmic estable senseevidència de cardiopatia embolígena

3- Infart cerebral progressiu del territoricarotidi

TRACTAMENT ANTIAGREGANTTRACTAMENT ANTIAGREGANT

AAS 100, 150, 300 mg/día

Triflusal 600 mg/día (Disgren ® 300 mg)

Dipiridamol 400 mg/día (Persantin ® 100 mg)

Ticlopidina 250 mg/12 h (Tiklid ®, Ticlodone ®)

Clopidogrel 75 mg/día (Plavix ®, Iscover ®)

1 - ANTIAGREGANT

2 - ANTICOAGULANT

3 - FIBRINOLÍTIC

4 - NEUROPROTECTOR

TRACTAMENT DE LTRACTAMENT DE L’’ICTUS EN FASE AGUDAICTUS EN FASE AGUDA

TRACTAMENT ANTICOAGULANTTRACTAMENT ANTICOAGULANT

1- AIT amb font cardíaca d’èmbols

2- AIT recurrents en pacient tractat ambantiagregant

3- Infart cerebral progressiu del territorivertebro-basilar o amb sintomatologiaoscil� lant

4- Infart cerebral per trombosi de sinus venósintracraneal

5- Infart cerebral per dissecció carotídia o vertebral

1 - ANTIAGREGANT

2 - ANTICOAGULANT

3 - FIBRINOLÍTIC

4 - NEUROPROTECTOR

TRACTAMENT DE LTRACTAMENT DE L’’ICTUS EN FASE AGUDAICTUS EN FASE AGUDA

TRACTAMENT FIBRINOLTRACTAMENT FIBRINOLÍÍTICTIC

1- Edat 18 - 80 anys

2- Diagnòstic clínic d’ictus isquèmic

3- Administració dins de les tres primeres hores

4- Gravetat d’ictus moderada-severa (NIHSS: 5-24)

5- Centre acreditat pel SITS-MOST

TRACTAMENT FIBRINOLTRACTAMENT FIBRINOLÍÍTICTIC

• No recomanable quan l’infart és extens

• Fibrinolisi intraarterial:

pacients molt seleccionats i ambictus < 6 hores

pacients joves amb trombosiaguda del tronc basilar < 12 hores

• S’està evaluant en pacients seleccionats amb ictus entre les 3 i les 6 hores

TRACTAMENT FIBRINOLTRACTAMENT FIBRINOLÍÍTICTIC

Procediment per l’administració de rtPA

Dosi total: 0,9 mg/Kg (màxim 90 mg)

10 % bolus ev durant 1’

90 % infusió ev continua durant 60’

Plasminògen

Plasmina

Coàgulde fibrina

D-polímers i D-dímers

FIBRINOLISIFIBRINOLISI

tPA (+)

Productes de degradació de la fibrina

PAI-1(-)

(-)Alfa2-antiplasmina

1 - ANTIAGREGANT

2 - ANTICOAGULANT

3 - FIBRINOLÍTIC

4 - NEUROPROTECTOR

TRACTAMENT DE LTRACTAMENT DE L’’ICTUS EN FASE AGUDAICTUS EN FASE AGUDA

56,967,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

Citicoline Placebo

COCHRANE REVIEWCOCHRANE REVIEWSaverSaver & & WilterdinkWilterdinkMortalitatMortalitat / / incapacitatincapacitat

27th ISC (2002)P = 0.00001

TRACTAMENT NEUROPROTECTORTRACTAMENT NEUROPROTECTOR

Estudi SAINT-1

NXY-059

AstraZeneca

NEJM-06

ICTUS A CATALUNYA 2002

� >15.000 ingressos hospitalaris

� 1ª causa de mort en dones > 65 a.

� 1ª causa de mort en homes> 75 a.

� 1ª causa d’invalidesa

� 2ª causa de demència

ICTUS A SANT CAMIL

ALTES 2002

497

204 198 195161 147 138 137

83 79

244

0

100

200

300

400

500

600

PA

RT

VA

GIN

AL

PR

OT

ES

ISC

OT A

VC

AN

GO

R

ICT

US

TR

AN

SIT

OR

IS

PA

T.

VA

SC

ULA

RC

ER

EB

RA

L

ICTUS A SANT CAMIL

ESTADES 2002

15891819

3099

1732 17721558

943775 830

662

2602

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

PA

RT

VA

GIN

AL

PR

OT

ES

ISC

OT A

VC

AN

GO

R

ICT

US

TR

AN

SIT

OR

IS

PA

T.

VA

SC

ULA

RC

ER

EB

RA

L

Pla d’Atenció a la Malaltia Vascular Cerebral a Catalunya 2003

� Reduir la incidència i la mortalitat

� Millorar supervivència i qualitat de vida

� Fomentar le coneixement i les mesures preventives

� Millorar l’accès de la població a mitjans diagnòstics i terapeutics adequats

� Ajustar l’oferta assistencial a les necessitats de la població

Direcció General de Planificació i Avaluació 2004

� PLA DIRECTOR DE LES MALALTIES DEL APARELL CIRCULATORI

*Pla d’atenció a la Malaltia Cardiovascular

*Pla d’atenció a la Malaltia Vasc. Cerebral

Línees d’actuació 2004-2005

� Coneixer la realitat de l’atenció a l’ictus a tot Catalunya.

� Implementar mesures bàsiquesd’atenció.

� Elaborar una guía clínica.

� Auditar periòdicament seguiment de la guia i indicadors més rellevants

Mesures d’actuació a cada regió sanitària (assolit Octubre-05)

� Crear un grup operatiu a cada regió

� Definir un responsable de l’atenció a la MVC a cada institució (x direcció)

� Posar en funcionament CODI ICTUS

� Formalitzar la constitució d’EQUIPS D’ICTUS a cada institució

� Fomentar la constitució d’UNITATS D’ICTUS adequades a cada Hospital

INNOVACIONS ASSISTENCIALS

� Eficàcia demostrada del tractamentfibrinolitic. CODI ICTUS. “Time is brain”

� Benefici demostrat de rebre una atencióorganitzada. UNITATS D’ICTUS I EQUIPS D’ICTUS.

UNITATS I EQUIPS D’ICTUS

� “L’existència d’un equip multidisciplinar entrenat en el maneig de l’ictus, que tuteli el procés del pacient amb un responsable definit, i d’una unitat geogràficament delimitada i estructurada segons el tamany de l`hospital, i de protocols escrits i acomplerts ... incideixen en la mortalitat, independència i nivell definitiu d’internament d’aquests pacients”

Unitats d’ictus vs planta de MI

� MORT : -15%

� Mort o dependència: -30% (3m)

� Mort o dependència: -21% (12m)

� Mort o institucionalització: -25%

*Atribuible a combinació de tractament mèdic, cures d’infermeria especialitzada i fisioteràpia precoç

Cochrane Library, 2001 (10 estudis , 1586 pacients)

CODI ICTUS

Trasllat directament a Hospital de referència si :

� < 80 a.

� Quadre focal brusc

� No comorbiditats importants

� < 6 hores d’evolució

Codi ictus a Urgències

� Trucar al 061

� Trucar a Bellvitge/ Neuròleg de guardia

� Registre, constants, glucèmia ... I si hi ha temps, ECG

GUIA: professionals

� Neuròlegs

� Rehabilitadors

� Infermers

� Fisioterapeutes

� M.Familia

� Internistes

� Tecnics sanitàris

� Planificadors

� Metges d’Urgències

� Logopedes

� Terap. Ocupacionals

� Neurocirurgians

� Neuroradiòlegs

� Cirurgians Vasculars

� Neuropsicòlegs

� Treballadors Socials

GUIA: pacients

� “Superar l’ictus” :

pacients, familiars i cuidadors

Audit Clínic Octubre -2005

� Tots els Hospitals de la XHUP

� Revisió de 30-50 històries clíniquesconsecutives

� 40-60 items de la guiía

� indicadors: mortalitat, discapacitat, estada hospitalària, qualitat de vida, nivell final d’internalizació