Neurofisiologa y farmacologa de los anestsicos locales
Neurofisiologa y farmacologa de los anestsicos localesProf. Dr.
y Lic. Jos Roberto Moreno HernndezProfesor UniversitarioDoctor en
Ciruga DentalLicenciado en Anestesiologa e InhaloterapiaDiplomado
de Educacin y Docencia Superior en saludCirujano Bucal y
Maxilofacial
UNIVERSIDAD DE EL SALVADORFACULTAD DE ODONTOLOGIADIRECCION DE
EDUCACION ODONTOLOGICATRATAMIENTOS V
ndiceObjetivoDefinicinPropiedades idealesConducciones del
impulso nerviosoModos y sitios de accinEstructura
qumicaFarmacocinticaBibliografia
ObjetivoConocer la neurofisiologa y farmacologa de los
anestsicos locales.
Definicin de AL.la prdida de la sensacin en un rea circunscrita
del cuerpo, sin presentar prdida de la conciencia.
Anestesia localEs la perdida de la sensibilidad en un territorio
determinado del organismo, por inhibicin del proceso de conduccin
de un nervio perifrico, sin la alteracin de la
conciencia.Constituye un bloqueo reversible de la conduccin
nerviosa en cualquier parte del Sistema Nervioso donde se
aplica.
Propiedades ideales de un anestsico local son:Producir anestesia
local, en forma reversible.No producir dao al nervio ni a los
tejidos adyacentes.El efecto debe ser rpido y suficiente.Ser
soluble, isotnico y compatible con los otros elementos de la
solucin.Su PH debe de ser neutro.No crear dependenciaNo estar
vencido.
Conduccin del impulso nerviosoFase de Reposo:
Todo nervio posee un potencial de reposo, elctricamente negativo
(- 70 mV) a lo largo de su membrana.Este potencial de reposo es
producido por una diferencia de concentracin inica a nivel de la
membrana, la cual es ligeramente permeable a los iones Na+ y poco
permeable a los iones K+ y Cl-.El interior de la membrana es
negativo y el exterior es positivo.
Fase de conduccinLa conduccin del impulso nervioso se basa en un
cambio extremadamente corto del potencial de membrana, en el cual
ocurren tres fenmenos fundamentales:
DespolarizacinRe polarizacinPeriodo refractario
a) despolarizacinLa despolarizacin es la consecuencia de un
incremento de la permeabilidad de los iones (Na+) del liquido
extracelular al plasma a travs de los canales de calcio y
disminucin de la permeabilidad de los iones (K+), del axoplasma al
exterior.Esto determina un cambio extremadamente corto y localizado
del potencial de membrana de 70mV a + 40 mV. El potencial elctrico
se hace positivo ( el proceso dura 0,3 seg)
b) RepolarizacinInmediatamente despus de la entrada de los iones
sodio, este fenmeno se detiene, el potencial de membrana
gradualmente se vuelve negativo.De forma que se restablece el
potencial de reposo, tambin se incrementa la permeabilidad d los
iones potasio del axoplasma al exterior, lo que permite una
repolarizacin ms rpida y un retorno del estado de reposo (el
proceso dura 0,7 seg).
c) Periodo refractarioSigue a la fase de repolarizacin, durante
este periodo no puede ser conducido nuevos estmulos, por el aumento
del potencial de umbral.La velocidad de transmisin del impulso
nervioso es mayor en las fibras mielinizadas, hasta 50 veces ms
rpida, que en fibras no mielinizadas.Los potenciales de accin se
ponen en marcha en los puntos descubiertos de la vaina de Schwann
en los ndulos de Ranvier, constituyendo una conduccin saltatoria,
lo que le da rapidez a la conduccin.
-70 mV0 mV+30 mV
0 1 mseg Canal de sodioabiertoMas Canal de sodioabiertoCanal de
sodiocerradoCanal de potasioabiertoCanal de potasiocerrado
DepolarizacinRepolarizacinReposo
extracelularintracelularCanal cerrado(Em reposo) Canal abierto(
depolarizacin) Canal inactivo( repolarizacin) Canal de sodio
AL
Teora del receptor modulo
DespolarizacionRepolarizacion
A.L.Consiste en que los anestsicos locales se unen a un receptor
(canal de Ca-) localizado en el canal de sodio (Na+) rechazando la
entrada de los iones Na+.
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Modo y sitio de accin de los anestsicos locales
Alterando el potencial de reposo de la membrana
nerviosaAlterando el umbralDisminuyendo el grado de
despolarizacinProlongando el grado de repolarizacin
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Donde actan?La membrana del nervio es el sitio donde los
anestsicos locales exhiben sus propiedades.
Cmo actan los anestsicos?El sitio de accin primario de los
anestsicos locales en la produccin del bloqueo nervioso es:
Disminuyendo la permeabilidad de los canales de iones sodio.
Evitan la DESPOLARIZACIN
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Canal de sodio
Na+
Intracelularextracelular
AL+ H+ ALH+
ALALFraccin no cargada liposoluble
ALH++ H+
ALH+Fraccin cargada hidrosolubleBloqueo del canal !Los AL de uso
clnico deben atravesar la membrana para actuarLos AL combinan
propiedades fsico qumicas que les permiten atravesar las membranas
neuronales con una especificidad estructural. Ambas propiedades son
fundamentales: una les permite llegar al sitio de accin, mientras
que la otra reconocer un sitio dentro del canal de sodio
voltaje-dependiente, que es el receptor de estas drogas.
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Estructura qumica de los anestsicos locales
ANILLO LIPOFILICO CADENA INTERMEDIAAMINA HIDRFILA
Tres componentes bsicos:
Una porcin aromtica lipfilica,Una cadena intermedia yUna porcin
amina hidrfila.
El enlace en la cadena de carbohidratos intermedios determina si
el compuesto anestsico es un ster o una amina.
La porcin aromtica Lipfilica: proporciona la propiedad anestsica
que permite el potencial para penetrar en el nervio seleccionado
abundante en lpidos.
La porcin amina hidrfila: produce el potencial de difusibilidad
a travs del lquido intersticial para llegar al nervio.Los mejores
anestsicos tienen un equilibrio entre sus propiedades lipfilas,
hidrfilas, de potencia y toxicidad de tal modo que se logra una
anestsia local eficaz sin riesgo.
Ejemplo de lo anterior: los agentes anestsicos que carecen de la
porcin hidrfila no pueden inyectarse y su uso se vuelve
exclusivamente tpico.
Efecto anestsicoLos anestsicos locales son sustancias sintticas,
base libres, liposolubles e inestables.Para hacerlos estables e
hidrosolubles se hace reaccionar con el HCL, obteniendo una cal de
clorhidrato (compuesto de adisin levemente acido)Esta solucin
existe en dos estados: como base libre o como forma cationica.La
porcin que reacciona con el HCL es la amina terciaria, en PH
fisiolgico (7,4)
Cuando predomina la forma cationica (no hay efecto anestsico),
por otro lado a mayor predominio de la base libre (mayor ser el
efecto anestsico).La direccin de la reaccin depende de la constante
de disociacin de la solucin anestsica (pK) y de la acidez del medio
(pH).Todos los anestsicos locales son bases dbiles con un pK de
entre 7,6 y 8,9.
LatenciaEs el tiempo que demora en hacer efecto el anestsico
local, esta en intima relacin con la constante de disociacin del
anestsico o pK
Duracin del efecto anestsicoDepende de la estructura qumica de
la propiedad vasoconstrictora de la solucin y de la cantidad de
anestsico inyectada.Los anestsicos tipo amida, por metabolizarse en
el hgado, demoran en metabolizarse e inactivarse ( al tener
vasoconstrictores incorporados duran mas en la zona inyectada).
PotenciaLa liposolubilidad del anestsico local determina su
potencia (anillo aromtico), se expresa en coeficiente de particin
agua-aceite
FARMACOCINETICA DE LOS ANESTESICOS LOCALES
absorcin:
la mejor forma de administrar los anestsicos locales (va
parenteral).Se busca mantener en el lugar inyectado en mayor tiempo
posible el anestsico local (para tener un mejor y prolongado
efecto).En la medida que se reabsorbe el anestsico local este
pierde su efecto
Absorcin, distribucin, metabolicin y excrecin.
Distribucin:
Al pasar a la circulacin, los anestsicos locales se distribuyen
en todo el organismo.
Cuando alcanzan altas concentraciones en el SNC y en el SCV, se
corre el riesgo de desencadenar una reaccin no deseada
(toxicidad).
Metabolismo:
La biotransformacin de los anestsicos locales tipo ster, se
produce por hidrlisis en el plasma, por accin de la enzima
pseudocolinesterasa, (entre ms lento es su metabolismo mayor es su
toxicidad).
La biotransformacin de los anestsicos locales tipo amidas se
efecta en al hgado por oxidacin microsomal (en insuficiencia
heptica, se incrementa su potencial de toxicidad)
Excrecin:Son los riones los rganos excretores tanto del
anestsico, como de sus metabolitos.
Los anestsicos locales tipo Ester se excretan en un porcentaje
muy bajo por los riones (normalmente se hidrolizan totalmente en el
plasma)
Toxicidad sobre el SCVLos efectos sobre el sistema
cardiovascular se producen tanto de forma directa (por accin del AL
sobre el corazn y vasculatura perifrica) como indirecta (como
consecuencia de su accin a nivel del SNC).El cuadro clnico se puede
diferenciar en:
FASE INICIAL: se caracteriza por estimulacin central simptica
con taquicardia e hipertensin
2) FASE INTERMEDIA: se produce una disminucin del gasto cardiaco
por depresin miocrdica, hipotensin moderada, bradicardia sinusal,
bloqueo AV moderado, alteracin de la conduccin
intraventricular.
3) FASE FINAL: Aparece una hipotensin importante, con gran
vasodilatacin. Bloqueo AV importante con trastornos severos de la
conduccin intraventricular, bradicardia sinusal severa que puede
llegar a paro sinusal y shock.
Toxicidad sobre el SNCEsta es generalmente la forma de
presentacin inicial de la toxicidad por anestsicos locales, ya que
se produce con niveles plasmticos menores de anestsicos
locales.
Pueden diferenciarse tres fases clnicas:
1) PRODROMOS: se caracteriza por inquietud, ansiedad, confusin,
entumecimiento lingual y perioral, sabor metlico, transtornos
visuales , transtornos auditivos (tinnitus), temblores,
fasciculaciones (msculos faciales y de extremidades)
2) EXCITACIN: aparecen convulsiones tnico-clnicas
generalizadas
3) DEPRESION: disminucin del nivel de conciencia, depresin
respiratoria y paro respiratorio. Este cuadro clnico se puede ver
modificado por el uso concomitante de depresores del SNC
(benzodiacepinas, hipnticos, opioides, etc), por la velocidad de
aumento de las concentraciones plasmticas (cuanto ms rpido aumenten
menor es el umbral de convulsiones), etc. El lugar principal donde
produce la toxicida a nivel del SNC es la amgdala, lo que produce
una inhibicin de las vas inhibitorias y por lo tanto se produce una
funcin neuronal excitatoria sin contrarrestar, y a nivel del tronco
cerebral, donde se controlan importantes reflejos
cardio-respiratorios , que explican el agravamiento de la toxicidad
cardioavascular por la toxicidad producida a nivel del SNC.
bibliografaSinopsis de anestesia local en odontologa, Pizarro
Ferreira, Carlos, Cap. I. Neurofisiologia, Pag 4 a 10, Universidad
de antofagasta, Chile, ao 2007.