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ESPECIALIDADES I
NEUROCIRUGIA
TEMAS DE TEORIA: Resumen Escala de Glasgow
Apertura ocular Espontnea: 4 puntos A la orden: 3 puntos Ante un
estmulo doloroso: 2 puntos Ausencia de apertura ocular: 1 punto
Respuesta verbal Orientado correctamente: 5 Paciente confuso: 4
Lenguaje inapropiado (p. ej. interjecciones): 3 Lenguaje
incomprensible (p. ej. gruidos, suspiros, etc.): 2 Carencia de
actividad verbal: 1 Respuesta motora
FACULTAD DE FACULTAD DE MEDIC INA HUMANAMEDIC INA HUMANAFACULTAD
DE FACULTAD DE MEDIC INA HUMANAMEDIC INA HUMANA
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Obedece rdenes correctamente: 6 Localiza estmulos dolorosos (p.
ej. presin sobre el lecho ungeal): 5 Evita estmulos dolorosos
retirando el segmento corporal explorado: 4 Respuesta con flexin
anormal de los miembros: 3 Respuesta con extensin anormal de los
miembros: 2 Ausencia de respuesta motora: 1 Sndromes de
Herniacin
Es una condicin del cerebro en la cual una porcin se desplaza
debido a un aumento de presin dentro del crneo, este aumento
produce daos progresivos al tejido cerebral, mismo que puede
incluir dao al tronco del encfalo, que puede ser mortal. Diferentes
partes del cerebro se pueden herniar hacia abajo sobre los pliegues
durales o a travs del agujero del agujero occipital. Esto ocurre
cuando la presin dentro del crneo aumenta. Esta presin se conoce
comnmente como la presin intracraneal. La presin intracraneal puede
ser aumentado por un gran nmero de cosas. Por lo general, el
aumento de la presin intracraneal debido a lesiones que ocupan
espacio en el cerebro que causa un efecto de masa . Estos pueden
incluir los tumores cerebrales, hematomas y abscesos, etc. Hay
cuatro tipos principales de sndromes de hernia cerebral. Estos
incluyen la corteza cingulada, herniacin amigdalina uncal y
cerebelosa. Se describen a continuacin: 1. hernia Subfalcial: Una
seccin del cerebro se hernia bajo la hoz del cerebro. Eso puede
causar compresin de la arteria cerebral anterior. 2. hernia
transtentorial (o central):
Esunacondicindelcerebroenlacualunaporcinsedesplazadebidoaunaumentode
presindentrodelcrneo,esteaumentoproducedaosprogresivosaltejidocerebral,mismo
quepuedeincluirdaoaltroncodelencfalo,quepuedesermortal.
aumentodelapresinintracranealdebidoalesionesqueocupanespacioenelcerebroque
causaunefectodemasa
herniaSubfalcial
herniatranstentorial(ocentral)
compresindelaarteriacerebralanterior
bajolahozdelcerebro
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El rea del tlamo se hernia hacia abajo sobre la incisura del
tentorio. Esto puede conducir a posturas de decorticacion. 3.
hernia transtentorial o uncal: La parte medial del lbulo temporal
se hernia hacia abajo sobre la incisura del tentorio. Esto puede
conducir a la presin sobre el tronco cerebral y decerebracin.
Ademas tambin puede presentarse pupilas dilatadas desde el mismo
lado que la lesin. Esto es debido al estiramiento del nervio
craneal III. 4. herniacin de la amigdala Cerebelosa: Parte del
cerebelo se hernia a travs del foramen magnum. Respiracin irregular
puede conducir rpidamente al paro respiratorio, debido a la
compression del tronco cerebral.
Anomalas del Desarrollo Del Sistema Nervioso Central (Disrrafias
Craneales y Vertebrales). 1. Alteraciones en la formacin del tubo
neural: anomalas de la induccin dorsal Cuando se produce un defecto
en el cierre del tubo neural (craneal o caudal), se origina un
DISRAFISMO (comunicacin persistente entre el neuroectodermo
posterior y el ectodermo cutneo).
El tubo neural se fusiona entre el da 18 y 26 tras la ovulacin.
Alteraciones en la formacin del tubo neural pueden provocar
anencefalia, encefaloceles y espina bfida abierta y oculta. En
relacin con la etiologa de estas malformaciones, se habla de un
origen multifactorial. Se trata del
herniatranstentorialouncal
herniacindelaamigdalaCerebelosa
posturasdedecorticacion
Elreadeltlamoseherniahaciaabajosobrelaincisuradeltentorio
presinsobreeltroncocerebralydecerebracin
nerviocranealIII
pupilasdilatadasdesdeelmismoladoquela lesin
Lapartemedialdellbulotemporalseherniahaciaabajosobrelaincisuradel
tentorio
Partedelcerebeloseherniaatravsdelforamenmagnum
parorespiratorio
compressiondeltronco cerebral
defecto en el cierre del tubo neural
DISRAFISMO
comunicacin persistente entre el neuroectodermo posterior y el
ectodermo cutneo
El tubo neural se fusiona entre el da 18 y 26
anencefalia, encefaloceles y espina bfida abierta y oculta
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grupo de malformaciones ms frecuentes del SNC y su prevalencia
vara entre las diferentes poblaciones, con cifras entre 0,8 y 1
cada 1.000 nacidos vivos. Entre los factores asociados comunes a
estas lesiones, tanto genticos como medioambientales, se incluyen
el dficit de folatos, madres adolescentes, bajo nivel
socioeconmico, ingesta de cido valproico o exposicin a radiaciones
y antagonistas del folato, como el trimetoprim, la carbamacepina,
la fenitona y el fenobarbital. El riesgo de recurrencia para
gestantes que tuvieron un hijo con defecto del cierre del tubo
neural es del 1,5-5%, y puede llegar hasta un 10% en las
anencefalias. Actualmente, muchos pases, en sus programas de
prevencin, incluyen la ingesta de polivitamnicos que contengan cido
flico para reducir la incidencia de estos defectos. Una ingesta
mnima de 400 g/da antes de la concepcin y durante las primeras 12
semanas del embarazo previene muchos de los defectos de cierre del
tubo neural.
El diagnstico prenatal de los defectos de cierre del tubo neural
puede realizarse midiendo los nive- les de -fetoprotena en el suero
materno y en el lquido amnitico mediante amniocentesis las pri-
meras 18 semanas del embarazo. Un nivel alto de -fetoprotena impone
realizar ultrasonido de alta resolucin, que puede detectar estos
defectos precozmente antes de las 20 semanas y permitir as el
control de la patologa.
a. Disrafismo Craneal
Cuando existe fallo global del cierre ceflico del tubo neural,
se produce la ANENCEFALIA, condicin letal, afortunadamente
infrecuente por el rpido diagnstico prenatal. Existe degeneracin de
las clulas neurales, ausencia de tejido mesodrmico dorsal y
ausencia del hueso craneal, y slo estn presentes restos distales
del SNC, como el tallo y la mdula espinal, asociados a raquisquisis
cervical y exencefalia (herniacin del tejido cerebral). Algunos
neonatos pueden tener automatismos de succin, reflejo de Moro y
crisis que remedan los espasmos infantiles. Su sobrevida es de das
o semanas. La ATELENCEFALIA consiste en un defecto en el que existe
el hueso craneal, pero no se desarrollan las estructuras por encima
del diencfalo; por tanto, no existe corteza cerebral. En el grupo
de los ENCEFALOCELES, en los que existe un defecto mesenquimal con
herniacin de estructuras cerebrales y sus cubiertas a travs de l,
estn descritos el crneo bfido, el encefalomeningocele donde slo hay
protrusin de las meninges a travs de un defecto, generalmente de la
lnea media, los encefaloceles anteriores (etmoidales, esfenoidales,
nasoetmoida- les y frontonasales) que se asocian a hipertelorismo,
anomalas pticas, alteraciones endocrinas y asociacin a fstulas de
lquido cefalorraqudeo. Este grupo de entidades son susceptibles de
co- rreccin quirrgica.
b. Disrafismo Medular
Se originan por un cierre defectuoso del neuroporo posterior y
comprenden una amplia variedad de malformaciones, desde las ms
benignas, como la espina bfida oculta sin lesin neurolgica, hasta
las ms complejas, como el mielomeningocele. En la ESPINA BFIDA
OCULTA hay un defecto en el cierre del arco posterior, generalmente
de L5, asintomtico la mayora de las veces. Se detecta por alguna
exploracin radiolgica en la que se observa la falta de cierre. La
espina bfida tiene dos variantes: el MENINGOCELE, donde slo hay
meninges en el saco disrfico; y el MIELOMENINGOCELE, donde hay
mdula espinal, races y meninges, generalmente en ubicacin
dorsolumbar, lumbar o lumbosacra. Esta ubicacin est directamente
relacionada con el dficit neurolgico asociado.
La etiologa de la espina bfida se corresponde con un defecto
primario del cierre posterior del tubo neural, presente ya en la
cuarta semana tras la concepcin, que involucra factores genticos y
ambientales. La espina bfida y la anencefalia son las dos
malformaciones ms frecuentes del tubo neural y afectan a 1-2 de
cada 1.000 nacidos vivos. Raramente se asocian alteraciones
cromosmicas en los pacientes con espina bfida. El factor teratgeno
ms frecuente es el dficit de cido flico en las primeras semanas de
gestacin, que, correlacionado con malnutricin, nivel socioeconmico
bajo, diabetes o consumo de alcohol o de cido valproico por la
madre, produce un aumento de incidencia de malformaciones del tubo
neural. El 80-90% de las disrafias espinales qusticas corresponden
a mielomeningoceles, que son lumbosacros en el 80% de los
malformaciones ms frecuentes del SNC
factores asociados
dficit de folatos, madres adolescentes, bajo nivel
socioeconmico, ingesta de cido valproico o exposicin a radiaciones
y antagonistas del folato, como el trimetoprim, la carbamacepina,
la fenitona y el fenobarbital
cido flico
ingesta mnima de 400 g/da antes de la concepcin y durante las
primeras 12 semanas del embarazo
El diagnstico prenatal de los defectos de cierre del tubo neural
puede realizarse midiendo los nive- les de -fetoprotena en el suero
materno y en el lquido amnitico mediante amniocentesis las pri-
meras 18 semanas del embarazo. Un nivel alto de -fetoprotena impone
realizar ultrasonido de alta resolucin, que puede detectar estos
defectos precozmente antes de las 20 semanas y permitir as el
control de la patologa.
infrecuente por el rpido diagnstico prenatal
ATELENCEFALIA
existe el hueso craneal
no existe corteza cerebral
ANENCEFALIA
ENCEFALOCELES
cierre defectuoso del neuroporo posterior
ESPINA BFIDA OCULTA
defecto en el cierre del arco posterior, generalmente de L5,
asintomtico la mayora de las veces
dos variantes
MENINGOCELE
MIELOMENINGOCELE
La espina bfida y la anencefalia son las dos malformaciones ms
frecuentes del tubo neural y afectan a 1-2 de cada 1.000 nacidos
vivos
El 80-90% de las disrafias espinales qusticas corresponden a
mielomeningoceles, que son lumbosacros en el 80% de los
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casos. Existe dficit sensitivo y motor, dependiendo del nivel
lesional, que involucra el control esfinteriano. El 5% de este
grupo corresponde a meningoceles, mucho ms benignos, sin tejido
nervioso dentro del quiste menngeo. No se asocian a hidrocefalia y
el examen neurolgico es normal. Cuando existen anomalas medulares
asociadas o mdula anclada (tethered cord syndrome), puede aparecer
incontinencia de esfnteres, trastornos locomotores o alteracin
refleja.
La hidrocefalia es la complicacin ms importante de los
mielomeningoceles lumbosacros. Se presenta en un 90% de los casos y
se asocia a la malformacin de Chiari II en un 70% de los casos, en
los que se produce un descenso de las tonsilas cerebelosas y de la
mdula oblonga debajo del foramen magno hasta C2. Esta distorsin de
las estructuras de la fosa posterior asociada al mielomeningocele
puede causar alteracin de los pares craneales bajos y apneas
(muchas veces confundidas con crisis epilpticas).
Los mielomeningoceles se complican frecuentemente con
meningitis, bien ascendente por infeccin del quiste, bien
secundaria al tratamiento de la hidrocefalia. Se diagnostican
frecuentemente en la poca prenatal. Si el diagnstico se hace
tardamente en el tercer trimestre, los pacientes precisan
tratamiento quirrgico; si es precoz, se realiza por imgenes,
ecografa o resonancia magntica (RM), y con niveles de -fetoprotena.
El abordaje debe ser lo ms precoz posible antes de la ruptura del
saco menngeo malformado.
Finalmente, algunas disrafias espinales ocultas se asocian a
estigmas drmicos, como nevos, lunares vellosos, senos dermales o
masas subcutneas, donde, si existe dficit neurolgico, se impone la
realizacin de una RM; en ella podemos encontrar comunicacin a
lipomeningoceles o senos drmicos que se asocian a lipomas
intramedulares. stos pueden producir meningitis recurrentes. En
algunos casos, una banda sea divide el canal medular en dos
mitades, la diastomatomielia, que resulta difcil de manejar, ya que
su resolucin quirrgica es delicada y controvertida. Sndrome de
Arnold-Chiari Malformacin de la fosa posterior, donde hay descenso
de las tonsilas cerebelosas a travs del foramen magno, y las
clasific en cuatro tipos segn su gravedad. Puede describirse como
una anomala en la posicin del cerebelo, aislada o asociada a otras
estructuras del neuroeje. Se asocia a siringomielia en un 25-75% de
casos. La forma ms frecuente en el nio es la de tipo II, que se
asocia a mielomeningocele. Experimentalmente, se han reproducido
modelos de la malformacin al generar hipoplasia de la fosa
posterior, lo que conlleva la obstruccin del sistema de drenaje de
la fosa y la aparicin del descenso de las tonsilas y la
hidromielia. Estos trabajos fueron cruciales para plantear la
correccin quirrgica a travs de una ampliacin de la fosa posterior
con plastia de la duramadre occipital.
Malformacin de Chiari de tipo I
Es ms frecuente en el adulto entre la tercera y cuarta dcadas de
la vida. Consiste en un descenso de las amgdalas cerebelosas a
travs del agujero occipital, con ocasional descenso del bulbo
raqudeo. Este descenso puede ser asintomtico. Se considera que un
descenso de hasta 5 mm por debajo de la lnea del agujero magno es
normal. Cuando el descenso es mayor, produce, generalmente,
siringo- mielia, y all se asocian los sntomas mixtos de la lesin de
la unin craneocervical y los generados por la siringomielia en s.
Los pacientes presentan alteraciones de la sensibilidad
termoalgsica en los miembros, con disociacin siringomilica (falta
de sensibilidad al calor, con quemaduras frecuentes, ataxia, dolor
nucal intenso y asociacin a hidrocefalia). La correccin quirrgica
se realiza mediante craniectoma de la fosa posterior, reseccin del
arco posterior del atlas y duroplastia. Eso conlleva una nueva
circulacin del lquido cefalorraqudeo y una fosa posterior ms
grande, que acomoda mejor los elementos que estaban estrechos
dentro de una fosa posterior hipoplsica, que genera la malformacin
y la mala circulacin del lquido cefalorraqudeo y produce la
hidrosiringomielia.
Malformacin de Chiari de tipo II
casos
El 5% de este grupo corresponde a meningoceles, mucho ms
benignos, sin tejido nervioso dentro del quiste menngeo. No se
asocian a hidrocefalia y el examen neurolgico es normal. Cuando
existen anomalas medulares asociadas o mdula anclada (tethered cord
syndrome), puede aparecer incontinencia de esfnteres, trastornos
locomotores o alteracin refleja.
La hidrocefalia es la complicacin ms importante de los
mielomeningoceles lumbosacros. Se presenta en un 90% de los casos y
se asocia a la malformacin de Chiari II en un 70% de los casos, en
los que se produce un descenso de las tonsilas cerebelosas y de la
mdula oblonga debajo del foramen magno hasta C2
Los mielomeningoceles se complican frecuentemente con
meningitis
diastomatomielia
banda sea divide el canal medular en dos mitades
Malformacin de la fosa posterior, donde hay descenso de las
tonsilas cerebelosas a travs del foramen magno
Se asocia a siringomielia en un 25-75% de casos. La forma ms
frecuente en el nio es la de tipo II, que se asocia a
mielomeningocele.
correccin quirrgica a travs de una ampliacin de la fosa
posterior con plastia de la duramadre occipital
Es ms frecuente en el adulto entre la tercera y cuarta dcadas de
la vida
hidrosiringomielia
descenso de las amgdalas cerebelosas a travs del agujero
occipital, con ocasional descenso del bulbo raqudeo
Este descenso puede ser asintomtico. Se considera que un
descenso de hasta 5 mm por debajo de la lnea del agujero magno es
normal. Cuando el descenso es mayor, produce, generalmente,
siringo- mielia
La correccin quirrgica se realiza mediante craniectoma de la
fosa posterior, reseccin del arco posterior del atlas y
duroplastia. Eso conlleva una nueva circulacin del lquido
cefalorraqudeo y una fosa posterior ms grande
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Se denominada tambin malformacin de Arnold- Chiari y es la ms
frecuente en nios. Consiste en un desplazamiento axial descendente
de las estructuras de la fosa posterior, vermis, amgdalas, bulbo
raqudeo, protuberancia y IV ventrculo por debajo del agujero magno.
La asociacin con mielomengocele lumbar e hidrocefalia es la norma.
Las manifestaciones clnicas en el neonato son variables, con
deterioro neurolgico troncoenceflico, estridor respiratorio y
apnea, disfagia, opistotonos y tetraparesis. En edades mayores
predominan la ataxia, nistagmos y afeccin de pares craneales bajos.
La correccin quirrgica se impone en este tipo de casos con un
trabajo ms complejo, que implica shunt ventriculoperitoneal (no son
buenos candidatos para neuroendoscopia ventricular), correccin del
mielomeningocele y correccin de la fosa posterior con duroplastia.
Los resultados quirrgicos son satisfactorios.
Malformacin de Chiari de tipo III
Es la combinacin de un encefalocele occipitocervical con una
fosa posterior pequea, lo que condi- ciona un desplazamiento
completo de los elementos del tallo cerebral y, ocasionalmente, del
cerebe- lo. Se asocia con otras anomalas cerebrales, como displasia
tentorial, agenesia parcial o total del cuerpo calloso y agenesia
del septo pelcido. Es la forma menos frecuente, pero ms grave, de
la malformacin, muchas veces incompatible con la vida.
Malformacin de Chiari de tipo IV
Consiste en una hipoplasia cerebelosa grave asociada a
hipoplasia de las estructuras del tallo cerebral. Tambin puede
asociarse a mielomeningocele, pero se considera independiente de
las otras tres formas de la malformacin Sndrome de Dandy Walker
Hay agenesia total o parcial vermiana, dilatacin del IV
ventrculo y alargamiento de las estructuras de la fosa posterior.
Aqu se produce una atresia de los formenes de Luschka y Magendie,
con persistencia de la estructura membranosa anterior, que obstruye
el IV ventrculo, aislndolo. Existe una dilatacin qustica del IV
ventrculo, que comunica con una megacisterna magna o hidrocefalia
evolutiva de tipo obstructivo. Se asocia a otras anomalas en un
68%, y en un 25% existen malformaciones no neurolgicas asociadas,
como defectos de la lnea media facial y cardiopatas congnitas. Se
trata de un evento no familiar. Existen variantes de la malformacin
de Dandy-Walker que incluyen agenesia vermiana incompleta, con
ausencia de quiste grande en el IV ventrculo, que puede solaparse
como un quiste aracnoideo de la fosa posterior o una megacisterna
magna; en algunos casos se asocia a errores innatos del
metabolismo.
Puede existir atresia completa de las foraminas del IV
ventrculo, que es una situacin diferente a la malformacin de
Dandy-Walker, aunque es infrecuente. Se desarrolla una hidrocefalia
rpidamente progresiva, y existe una membrana fibrtica y una reaccin
glitica que bloquean los formenes de la fosa posterior. Quistes
Aracnoideos y Porenceflicos. Quiste Aracnoideo El quiste aracnoideo
es una acumulacin de lquido cerebro espinal entra las meninges.
Representa el 1% de todas las lesiones qusticas intracraneales en
el feto. El aspecto ecogrfico es el de una lesin anecoica bien
definida que desplaza las estructuras circundantes y est asociada
ocasionalmente con ventriculomegalia. En la mayora de las ocasiones
su diagnstico es en el tercer trimestre.
ms frecuente en nios
desplazamiento axial descendente de las estructuras de la fosa
posterior, vermis, amgdalas, bulbo raqudeo, protuberancia y IV
ventrculo por debajo del agujero magno. La asociacin con
mielomengocele lumbar e hidrocefalia es la norma
shunt ventriculoperitoneal
correccin del mielomeningocele y correccin de la fosa posterior
con duroplastia
forma menos frecuente, pero ms grave
muchas veces incompatible con la vida
hipoplasia cerebelosa grave asociada a hipoplasia de las
estructuras del tallo cerebral
atresia de los formenes de Luschka y Magendie
Hay agenesia total o parcial vermiana, dilatacin del IV
ventrculo y alargamiento de las estructuras de la fosa
posterior
dilatacin qustica del IV ventrculo, que comunica con una
megacisterna magna o hidrocefalia evolutiva de tipo obstructivo
Se asocia a otras anomalas en un 68%, y en un 25% existen
malformaciones no neurolgicas asociadas, como defectos de la lnea
media facial y cardiopatas congnitas
acumulacindelquidocerebroespinalentralasmeninges.
Representael1%detodaslaslesionesqusticasintracranealesenelfeto
lesinanecoicabiendefinidaquedesplazalasestructuras
circundantes
asociadaocasionalmenteconventriculomegalia
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No suelen asociarse a otras anomalas cerebrales aunque se han
diagnosticado casos de ausencia del cuerpo calloso y del septum
pellucidum, malformacin de Arnold-Chiari y anomalas en la lobulacin
cerebelar que podran ser debidas en parte a la compresin mecnica.
Otras anomalas fetales incluyen tetraloga de Fallot, tumor
sacrocoxgeo y neurofibromatosis. En la mayora de los casos el
quiste aracnoideo es asintomtico aunque puede presentarse
epilepsia, anomalas motoras o sensoriales o hidrocefalia.
Posteriormen- te, en perodo neonatal puede desarrollarse el sndrome
de la lnea media con cefale- as, vmitos, papiledema bilateral,
hiperreflexia y ataxia. En funcin de la localizacin el quiste
aracnoideo puede tratarse mediante derivacin cistoperitoneal o
fenestra- cin del quiste a cisternas basales. El pronstico en
general es bueno y as debe informarse a los padres. No parece que
sea necesaria la realizacin de un cariotipo fetal dada la muy rara
asociacin con anomalas cromosmicas. Por otro lado, no parece
justificado el tratamiento in- tratero dado el buen pronstico que
presentan con el tratamiento postnatal aunque en algunos casos ha
sido necesaria la realizacin de una cefalocentesis por el gran
tamao de la lesin. Si el tamao de la cabeza es normal no hay porqu
modificar el momento y la va del parto. Porencefalia El trmino
porencefalia incluye una serie de grandes lesiones corticales que
comunican con el sistema ventricular. A diferencia de la
esquizencefalia el envoltorio de la cavidad suele contener
sustancia blanca. Tiene una incidencia muy baja presen- tando las
gestaciones multifetales una incidencia mayor. Se cree que es
debida a una oclusin e infarto posterior de la arteria cerebral
media. Casi siempre se trata de una lesin lateralizada. La imagen
ecogrfica tpica es de una cavidad qustica en el cerebro que
comunica con el ventrculo ipsilateral y habitualmente no existe
efecto masa. Con la excepcin de la ventriculomegalia, es rara su
asociacin con otras anomalas. Hay que realizar un diagnstico
diferencial con la esquizencefalia unilateral que es difcil pero no
importante en la prctica, con el quiste aracnoideo que es habi-
tualmente asimtrico, de paredes mejor dibujadas, no comunican con
los ventrculos laterales y tienen efecto masa, con la hidrocefalia
unilateral de la que es fcilmente diferenciable y con algunos
tumores qusticos aunque stos presentan efecto masa y suelen tener
un contenido slido-qustico. La mayora de los casos diagnosticados
intratero tienen un mal pronstico con convulsiones, trastornos del
desarrollo, hemiparesias y retraso mental aunque algunos casos de
pequeo tamao pueden presentar un desarrollo normal. El pro- blema
aadido de manejo de esta lesin es que la mayora se diagnostican en
tercer trimestre. Hidrocefalia Congnita Se produce por
malformaciones cerebrales durante la gestacin, que impiden la
circulacin del lquido cefalorraqudeo. Es una enfermedad
relativamente frecuente, ya que afecta aproximadamente a 5 nios de
cada 10.000 nacidos.
Nosuelenasociarseaotrasanomalascerebrales
Elpronsticoengeneralesbueno
grandeslesionescorticalesquecomunicanconel
sistemaventricular
Secreequeesdebidaaunaoclusineinfartoposteriordelaarteriacerebralmedia.Casi
siempresetratadeunalesinlateralizada
Lamayoradeloscasosdiagnosticadosintraterotienenunmalpronsticoconconvulsiones,
trastornosdeldesarrollo,hemiparesiasyretrasomentalaunquealgunoscasosdepequeo
tamaopuedenpresentarundesarrollonormal
Seproducepormalformacionescerebralesdurantelagestacin,queimpidenlacirculacindellquido
cefalorraqudeo.Esunaenfermedadrelativamentefrecuente,yaqueafectaaproximadamentea5nios
decada10.000nacidos.
Enlamayoradeloscasoselquistearacnoideoesasintomticoaunquepuedepresentarse
epilepsia,anomalasmotorasosensorialesohidrocefalia
incidenciamuybaja
gestaciones multifetalesunaincidenciamayor
cavidad
qusticaenelcerebroquecomunicaconelventrculoipsilateralyhabitualmentenoexiste
efectomasa
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Etiologia: Las causas de hidrocefalia no son todas bien
comprendidas. La hidrocefalia puede resultar de herencia gentica
(estenosis acuaductal) o de trastornos de desarrollo tales como los
asociados con defectos en el tubo neural, incluida la espina bfida
y el encefalocele. Otras causas posibles son complicaciones del
nacimiento prematuro, tales como una hemorragia intraventricular,
enfermedades como la meningitis, tumores, lesin traumtica a la
cabeza o hemorragia subaracnoide que bloquea la salida de los
ventrculos a las cisternas y elimina las propias cisternas. Los
sntomas de la hidrocefalia varan con la edad, la progresin de la
enfermedad y las diferencias individuales en la tolerancia del
lquido cerebroespinal. Por ejemplo, la capacidad de un nio de
tolerar la presin del lquido cerebroespinal difiere de la de un
adulto. El crneo del nio puede expandirse para alojar el aumento
del lquido cerebroespinal debido a que las suturas (las juntas
fibrosas que conectan los huesos del crneo) no se han cerrado
todava. En la infancia, la indicacin ms evidente de la hidrocefalia
es tpicamente el rpido aumento de la circunferencia de la cabeza o
un tamao de la cabeza extraordinariamente grande. Otros sntomas
pueden incluir vmitos, sueo, irritabilidad, desvo de los ojos hacia
abajo (llamado tambin "puesta de sol") y convulsiones. Se
diagnostica mediante una evaluacin neurolgica clnica y mediante el
uso de tcnicas de imgenes craneales tales como la Ecografia, la
tomografa computarizada (CT), las imgenes de resonancia magntica
(MRI) o tcnicas de vigilancia de la presin. Un mdico selecciona la
herramienta diagnstica apropiada tomando como base la edad, la
presentacin clnica del paciente, y la presencia de otras
anormalidades conocidas o sospechadas del cerebro o la mdula
espinal. La hidrocefalia se trata con ms frecuencia mediante la
colocacin quirrgica de un sistema de derivacin. Este sistema desva
el flujo del lquido cerebroespinal de un lugar dentro del sistema
nervioso central a otra zona del cuerpo donde pueda ser absorbido
como parte del proceso circulatorio TRAUMATISMO
ENCEFALOCRANEANO
! Primera causa de muerte en pases industrializados. ! Causa
principal de muerte en adultos jvenes. Edad 15 -35a ! 250-600 casos
cada 100 000 hab/ao. ! Es el diagnstico de ingreso en el 18% de los
pacientes de un servicio de urgencias. ! 25% de las muertes en
politraumatizados. ! H/M- 3/1 50% alcohol ! 10% TEC graves y 80%
TEC leves ! Mortalidad TEC grave 16-36%
herenciagentica
estenosisacuaductal
Otrascausasposiblesson
complicacionesdelnacimientoprematuro,talescomounahemorragiaintraventricular,enfermedades
comolameningitis,tumores,lesintraumticaalacabezaohemorragiasubaracnoidequebloqueala
salidadelosventrculosalascisternasyeliminalaspropiascisternas.
Primeracausademuerteenpasesindustrializados
25%delasmuertesenpolitraumatizados
10%TECgravesy80%TECleves
MortalidadTECgrave16-36%
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Lesion primaria: Conjunto de lesiones vasculares y nerviosas que
aparecen inmediatamente como consecuencia de la agresin mecnica.
Carecen de tratamiento Tejidos epicraneales: Excoriacin, contusin,
laceracin Crneo: fracturas Duramadre: Desgarros Parnquima cerebral:
Lesion parenquimal Vasos sanguneos cerebrales: Hematomas,
contusiones cerebrales. Lesion secundaria: Conjunto de lesiones
vasculares y nerviosas que aparecen inmediatamente como
consecuencia de la agresin mecnica. Carecen de tratamiento
Clasificacion: Segn gravedad * Leve: Glasgow 14-15 * Moderado: 9-13
* Severo: 8 Manejo Inicial:
! MANEJO PREHOSPITALARIO: Tiempo desde la recogida y asistencia
del paciente en la escena del accidente, hasta su llegada a Hosp.
que disponga de Neurocirujano, UCI y TAC disponible las 24 horas
del da. 18% de Pac. con TEC Grave Ptan. una hipoxia en este perodo
(pO2 < 60 mm Hg), 2 a trastornos del ritmo y/o de la Frec.
Resp., a Obstr.de vas areas u otras anomalas. La frecuencia de
hipotensin (PA Sist. < 90 mm Hg) en pacientes con un TEC Grave,
llega hasta el 31% Traumatic Coma Data Bank (TCDB): Hipotension e
hipoxia son Factores independientes de mal Pronostico, provocando
un incremento de la mortalidad en un 150% .
! Anamnesis " Tiempo transcurrido desde el traumatismo "
Circunstancias en que ocurri el traumatismo " Grado de alteracin de
conciencia " Duracin de alteracin de conciencia " Evolucin
cronolgica de la alteracin de conciencia
18%dePac.conTECGravePtan.unahipoxiaenesteperodo(pO2 hombres "
Factores genticos (subunidad del factor XIII, presencia de los
alelos 2 y 4 de la apolipoprotena E (triplica el riesgo de
hemorragia recurrente en hemorragia intracerebral por angiopata
amiloide) Modificables: " Hipertensin arterial " Uso de
anticoagulantes " Abuso de drogas " Discrasias sanguneas " Consumo
de alcohol " Tabaquismo " Niveles bajos de colesterol (
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Signos menngeos No Escalas para monitoreo neurolgico Glasgow,
HIC, Barthel, Rankin modificado Examenes Auxiliares TEM cerebral:
Hiperdensidad intraparenquimal, con/sin invasin ventricular y/o
espacio subaracnoideo (raro). Permite ver el tamao, localizacin,
anormalidades estructurales, tumores y complicaciones (herniacin,
invasin ventricular, hidrocefalia).
Sin invasin ventricular Con invasin ventricular Para hallar el
volumen del hematoma: Volumen del hematoma = A x B X C / 2
A: Dimetro mayor B: Dimetro perpendicular a 90 C: N de cortes en
la TAC (de hemorragia) x anchura del corte. MANEJO Segn el volumen
del HIC: Menor de 20 CC: Tto medico Entre 30 y 100 CC: Tto
quirurgico Mayor de 100CC: Tto medico